BAB IPRESENTASI KASUSBENIGN PROSTATE HYPERPLASIA

I.1IdentitasNama : Tn. SUmur: 62 tahunJenis kelamin: Laki-lakiAlamat: Jl.Nusantara KM 18Pekerjaan : Wiraswasta Tanggal masuk: 27 April 2015No. CM: 151901

I.2AnamnesisAutoanamnesisA. Keluhan utama: Sulit buang air kecil (BAK)

B. Keluhan tambahan: Buang air kecil harus mengedan, sering tidak tuntas, menetes dan terasa sakit, buang air kecil menjadi lebih sering, dan tampak benjolan pada daerah pubis.

C. Riwayat penyakit sekarang :Pasien datang ke RSAL dr.Midiyato Suratani Tanjung pinang dengan keluhan sulit buang air kecil. Pasien menyatakan pertama kali dirasakan sejak 1 bulan yang lalu. Pasien mengeluh harus mengedan agar air kencingnya keluar, selain itu pasien merasakan buang air kecil tidak tuntas atau tidak puas. Pasien menyatakan gejala yang dirasakan menjadi bertambah, pasien merasa BAK menjadi lebih sering dan air kencing yang keluar menetes dan terasa sakit. Pada daerah pubis tampak benjolan dan tidak nyeri apabila di tekan. Gejala ini tanpa disertai dengan demam.

D. Riwayat penyakit dahulu : Pasien tidak pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya Riwayat pernah kencing mengeluarkan batu disangkal Riwayat pernah nyeri buang air kecil disertai buang air kecil berwarna kemerahan disangkal Riwayat hipertensi disangkal Riwayat DM dan jantung disangkal Riwayat alergi obat disangkal

E. Riwayat penyakit keluarga : Pasien menyangkal bahwa dalam keluarganya ada yang pernah mengalami keluhan seperti dia.

I.3 Pemeriksaan FisikA. Keadaan umum: tampak sakit sedangB. Kesadaran: compos mentisC. Vital sign Tekanan darah: 130/90 mmHg Nadi: 84 x/menit Pernafasan: 20 x/menit Suhu: 36,5 CD. Status Generalisata Kepala: normocephal Mata: conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor, reflek cahaya (+/+) Hidung: Tidak ada pernafasan cuping hidung, mukosa tidak hiperemis, sekret tidak ada, tidak ada deviasi septum Telinga: Simetris, tidak ada kelainan Mulut: Bibir tidak sianosis, gusi tidak ada perdarahan, lidah tidak kotor,faring tidak hiperemis Leher: Tidak ada deviasi trakhea, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan getah bening, JVP tidak meningkat Thorax

Paru : Inspeksi: Bentuk dan pergerakan pernafasan kanan-kiri simetrisPalpasi: Fremitus taktil simetris kanan-kiriPerkusi: Sonor pada kedua lapang paruAuskultasi: Suara nafas vesikuler pada seluruh lapangan paru, wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

Jantung :Inspeksi: Ictus cordis tidak terlihatPalpasi: Ictus cordis tidak teraba.Perkusi: Batas atas sela iga III garis mid klavikula kiri Batas kanan sela iga V garis sternal kanan Batas kiri sela iga V garis midklavikula kiriAuskultasi: Bunyi jantung I II murni, murmur (-)

Abdomen :Inspeksi: Perut datar simetris.Palpasi: Hepar dan Lien tidak membesar, nyeri tekan epigastrium (+), nyeri Lepas (-), defans muskuler (-)Perkusi: TimpaniAuskultasi: Bising usus (+) normal

EkstremitasSuperior: Sianosis (-), oedem (-), ikterik (-)Inferior: Sianosis (-), oedem (-), ikterik (-)

E. Status Lokalis

Regio Supra Pubis- Inspkesi :Tampak rambut pubis, tidak ada benjolan- Palpasi:Nyeri tekan (-), Nyeri lepas (-), Defance Muskular (-)- Perkusi :Timpani- Auskultasi :Bising Usus (+) Normal

Regio Genetalia Eksterna- Inspeksi: Terpasang kateter (+), Orifisium uretra eksterna baik - Palpasi: Testis teraba dua buah, kanan dan kiri. Konsistensi Kenyal.

Regio Anal- Inspeksi: Bentuk Normal, benjolan(-)- Rectal Toucher: Sfingter Ani MenjepitPada mukosa teraba massa yang konsistensinya kenyal, permukaan sedikit tidak rata, batas tegas, puncak agak sulit dicapai. Tidak teraba nodul- Handscoon: Darah, lendir dan feses tidak ada

F. Pemeriksaan penunjangLaboratorium ( tanggal 27 April 2015 )Hb: 13,3 g/dlHt: 39 %Leukosit: 12.800/ulTrombosit: 361.000/ulMasa pendarahan: 2Masa pembekuan: 8Glukosa darah sewaktu: 117 mg/dlSGOT: 11 U/LSGPT: 10 U/LUreum: 36 mg/dlKreatinin: 1,0 mg/dlHIV: non-reaktif

I.4ResumeA. Anamnesis Pasien laki-laki berumur 62 tahun datang dengan keluhan : Sulit buang air kecil Keluhan dirasakan sudah 1 bulan yang lalu Pasien harus mengedan agar air kencingnya keluar Pasien merasakan buang air kecil tidak tuntas atau tidak puas Pasien merasa BAK menjadi lebih sering dan air kencing yang keluar menetes dan terasa sakit Pada daerah pubis tampak benjolan dan tidak nyeri apabila di tekan Tanpa disertai dengan demam

B. Pemeriksaan fisikStatus generalisata: dalam batas normal

Status lokalisRegio Supra Pubis- Inspkesi:Tampak rambut pubis, tidak ada benjolan- Palpasi:Nyeri tekan (-), Nyeri lepas (-), Defance Muskular (-)- Perkusi:Timpani- Auskultasi:Bising Usus (+) Normal

Regio Genetalia Eksterna- Inspeksi: Terpasang kateter (+), Orifisium uretra eksterna baik - Palpasi: Testis teraba dua buah, kanan dan kiri. Konsistensi Kenyal.

Regio Anal- Inspeksi: Bentuk Normal, benjolan(-)- Rectal Toucher: Sfingter Ani MenjepitPada mukosa teraba massa yang konsistensinya kenyal, permukaan sedikit tidak rata, batas tegas, puncak agak sulit dicapai. Tidak teraba nodul- Handscoon: Darah, lendir dan feses tidak ada

I.5Diagnosis KlinisRetensi urine

I.6Diagnosis PrimerBenign Prostate Hyperplasia (BPH)

1.7Diagnosis Sekunder-1.8Diagnosis Komplikasi- Hematuri- Sistisis

I.9TerapiOperatif -TUR-Prostat

Medikamentosa IVFD RL 12tpm Ceftriaxone 2x1gr Tranexid 3x500mg Tramadol 3x50mg Ranitidin 2x50mg Ondansentron 2x4mg

2.0PrognosisQuo ad vitam: Dubia ad bonamQuo ad functionam: Dubia ad bonam

BAB IPENDAHULUANPembesaran prostat benigna atau lebih dikenal sebagai BPH sering ditemukan pada pria yang memasuki usia lanjut. Istilah BPH atau benign prostatic hyperplasia sebenarnya merupakan istilah histopatologis, yaitu terdapat hiperplasia sel-sel stroma dan sel-sel epitel kelenjar prostat1,2,3Suatu penelitian menyebutkan bahwa prevalensi Benigna Prostat Hiperplasia (BPH) yang bergejala pada pria berusia 4049 tahun mencapai hampir 15%. Angka ini meningkat dengan bertambahnya usia, sehingga pada usia 5059 tahun prevalensinya mencapai hampir 5% dan pada usia 60 tahun mencapai angka sekitar 43%. Angka kejadian BPH di Indonesia sebagai gambaran hospital prevalensi di dua Rumah Sakit besar di Jakarta yaitu RSCM dan Sumberwaras selama 3 tahun (19941999) terdapat 1040 kasus.1Meskipun jarang mengancam jiwa, BPH memberikan keluhan yang menjengkelkan dan mengganggu aktivitas sehari-hari. Keadaan ini akibat dari pembesaran kelenjar prostat yang menyebabkan terjadinya obstruksi pada leher buli-buli dan uretra atau dikenal sebagai bladder outlet obstruction (BOO). Obstruksi yang khusus disebabkan oleh pembesaran kelenjar prostat disebut sebagai benign prostate obstruction (BPO)1,5. Obstruksi ini lama kelamaan dapat menimbulkan perubahan struktur buli-buli maupun ginjal sehingga menyebabkan komplikasi pada saluran kemih atas maupun bawah.Adanya BPH ini akan menyebabkan terjadinya obstruksi saluran kemih dan untuk mengatasi obstruksi ini dapat dilakukan dengan berbagai cara mulai dari tindakan yang paling ringan yaitu secara konservatif (non operatif) sampai tindakan yang paling berat yaitu pembedahan.1Colok dubur atau digital rectal examina-tion (DRE) merupakan pemeriksaan yang penting pada pasien BPH, disamping pemeriksaan fisik pada regio suprapubik untuk mencari kemungkinan adanya distensi buli-buli. Dari pemeriksaan colok dubur ini dapat diperkirakan adanya pembesaran prostat, konsistensi prostat, dan adanya nodul yang merupakan salah satu tanda dari keganasan prostat5. Kecurigaan suatu keganasan pada pemeriksaan colok dubur, ternyata hanya 26-34% yang positif kanker prostat pada pemeriksaan biopsi. Sensitifitas pemeriksaan ini dalam menentukan adanya karsinoma prostat sebesar 33%.

BAB IIPEMBAHASAN1. ANATOMI PROSTATKelenjar prostat adalah salah satu organ genitalia pria yang terletak di sebelahinferior buli-buli dan membungkus uretra posterior. Prostat berbentuk seperti pyramid terbalik dan merupakan organ kelenjar fibromuskuler yang mengelilingi uretra pars prostatica. Bila mengalami pembesaran organ ini menekan uretra pars prostatika dan menyebabkan terhambatnya aliran urin keluar dari buli-buli. Prostat merupakan kelenjar aksesori terbesar pada pria; tebalnya 2 cm dan panjangnya 3 cm dengan lebarnya 4 cm, dan berat 20 gram.

Gambar 1. Alat Reproduksi PriaKelenjar prostat terbagi atas 5 lobus : 30. Lobus medius0. Lobus lateralis (2 lobus)0. Lobus anterior0. Lobus posterior

Pada kelenjar prostat juga dibagi dalam 5 zona : 31. Zona Anterior atau Ventral . Sesuai dengan lobus anterior, tidak punya kelenjar, terdiri atas stroma fibromuskular. Zona ini meliputi sepertiga kelenjar prostat.

1. Zona Perifer Sesuai dengan lobus lateral dan posterior, meliputi 70% massa kelenjar prostat. Zona ini rentan terhadap inflamasi dan merupakan tempat asal karsinoma terbanyak.1. Zona Sentralis. Lokasi terletak antara kedua duktus ejakulatorius, sesuai dengan lobus tengah meliputi 25% massa glandular prostat.Zona ini resisten terhadap inflamasi.1. Zona Transisional. Zona ini bersama-sama dengan kelenjar periuretra disebut juga sebagai kelenjar preprostatik. Merupakan bagian terkecil dari prostat, yaitu kurang lebih 5% tetapi dapat melebar bersama jaringan stroma fibromuskular anterior menjadi benign prostatic hyperpiasia (BPH). 1. Kelenjar-Kelenjar Periuretra Bagian ini terdiri dari duktus-duktus kecil dan susunan sel-sel asinar abortif tersebar sepanjang segmen uretra proksimal.

Gambar 2. Zona Kelenjar Prostat

1. FISIOLOGI PROSTATSekret kelenjar prostat adalah cairan seperti susu yang bersama-sama sekret dari vesikula seminalis merupakan komponen utama dari cairan semen. Semen berisi sejumlah asam sitrat sehingga pH nya agak asam (6,5). Selain itu dapat ditemukan enzim yang bekerja sebagai fibrinolisin yang kuat, fosfatase asam, enzim-enzim lain dan lipid. Sekret prostat dikeluarkan selama ejakulasi melalui kontraksi otot polos. kelenjar prostat juga menghasilkan cairan dan plasma seminalis, dengan perbandingan cairan prostat 13-32% dan cairan vesikula seminalis 46-80% pada waktu ejakulasi. Kelenjar prostat dibawah pengaruh Androgen Bodies dan dapat dihentikan dengan pemberian Stilbestrol. 3

1. DEFINISIHiperplasia Prostat Benigna sebenarnya adalah suatu keadaan dimana kelenjar periuretral prostat mengalami hiperplasia yang akan mendesak jaringan prostat yang asli ke perifer. Selain itu, BPH merupakan pembesaran kelenjar prostat yang bersifat jinak yang hanya timbul pada laki-laki yang biasanya pada usia pertengahan atau lanjut. 4

Gambar 3. Benign Prostat Hyperplasia

1. ETIOLOGIHingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab terjadinya hiperplasia prostat; tetapi beberapa hipotesis menyebutkan bahwa hiperplasia prostat erat kaitannya dengan peningkatan kadar dihidrotestosteron (DHT) dan proses aging (menjadi tua) . Beberapa hipotesis yang diduga sebagai penyebab timbulnya hiperplasia prostat jinak adalah : (1) Teori Dihidrotestosteron, (2) Adanya ketidakseimbangan antara estrogen-testosteron, (3) Interaksi antara sel stroma dan sel epitel prostat, (4) Berkurangnya kematian sel (apoptosis), dan (5) Teori Stem sel.50. Teori Dihidrotestosteron (DHT)Dihidrotestosteron atau DHT adalah metabolit androgen yang sangat penting pada pertumbuhan sel- sel kelenjar prostat. Dibentuk dari testosteron di dalam sel prostat oleh enzim 5-reduktase dengan bantuan koenzim NADPH. DHT yang telah terbentuk berikatan dengan reseptor androgen (RA) membentuk kompleks DHT-RA pada inti dan sel selanjutnya terjadi sintesis protein growth factor yang menstimulasi pertumbuhan sel prostat.Pada berbagai penelitian dikatakan bahwa kadar DHT pada BPH tidak jauh berbeda dengan kadarnya pada prostat normal, hanya saja pada BPH, aktivitas enzim 5-reduktase dan jumlah reseptor androgen lebih banyak pada BPH. Hal ini menyebabkan pada BPH lebih sensitif terhadap DHT sehingga replikasi sel lebih banyak terjadi dibandingkan dengan prostat normal. 5

0. Ketidakseimbangan estrogen dan testosteronPada usia yang semakin tua, kadar testosterone menurun, sedangkan kadar estrogen relatif tetap sehingga perbandingan antara estrogen : testosterone relatif meningkat. Telah diketahui bahwa estrogen di dalam prostat berperan dalam terjadinya proliferasi sel- sel kelenjar prostat dengan cara meningkatkan sensitifitas sel- sel prostat terhadap rangsangan hormon androgen, meningkatkan jumlah reseptor androgen, dan menurunkan jumlah kematian sel- sel prostat (apoptosis). Hasil akhir dari semua keadaan ini adalah, meskipun rangsangan terbentuknya sel- sel baru akibat rangsangan testosterone menurun, tetapi sel sel prostat yang telah ada mempunyai umur yang lebih panjang sehingga massa prostat jadi lebih besar. 5

0. Interaksi stroma epitelCunha (1973) membuktikan bahwa diferensiasi dan pertumbuhan sel epitel prostat secara tidak langsung dikontrol oleh sel- sel stroma melalui suatu mediator (growth factor) tertentu. Setelah sel- sel stroma mendapatkan stimulasi dari DHT dan estradiol, sel- sel stroma mensintesis suatu growth factor yang selanjutnya mempengaruhi sel- sel stroma itu sendiri secara intrakin dan autokrin, serta mempengaruhi sel- sel epitel secara parakrin. Stimulasi itu menyebabkan terjadinya proliferasi sel- sel epitel maupun stroma. 5

0. Berkurangnya kematian sel prostat (Apoptosis)Apoptosis sel pada sel prostat adalah mekanisme fisiologik homeostatis kelenjar prostat. Pada jaringan nomal, terdapat keseimbangan antara laju proliferasi sel dengan kematian sel. Berkurangnya jumlah sel-sel prostat yang apoptosis menyebabkan jumlah sel-sel prostat secara keseluruhan makin meningkat sehingga mengakibatkan pertambahan massa prostat. Diduga hormon androgen berperan dalam menghambat proses kematian sel karena setelah dilakukan kastrasi, terjadi peningkatan aktivitas kematian sel kelenjar prostat.1

0. Teori stem cellIsaac dan Coffey mengajukan teori ini berdasarkan asumsi bahwa pada kelenjar prostat, selain ada hubungannya dengan stroma dan epitel, juga ada hubungan antara jenis-jenis sel epitel yang ada di dalam jaringan prostat. Stem sel akan berkembang menjadi sel aplifying, yang keduanya tidak tergantung pada androgen. Sel aplifying akan berkembang menjadi sel transit yang tergantung secara mutlak pada androgen, sehingga dengan adanya androgen sel ini akan berproliferasi dan menghasilkan pertumbuhan prostat yang normal.

1. PATOFISIOLOGISebagian besar hiperplasia prostat terdapat pada zona transisional, sedangkan pertumbuhan karsinoma prostat berasal dari zona perifer. Pertumbuhan kelenjar ini sangat bergantung pada hormon testosteron, yang di dalam sel- sel kelenjar prostat hormon akan dirubah menjadi metabolit aktif dihidrotestosteron (DHT) dengan bantuan enzim 5 reduktase. Dihidrotestosteron inilah yang secara langsung memacu m-RNA di dalam sel- sel kelenjar prostat untuk mensintesis protein growth factor yang memacu pertumbuhan kelenjar prostat. 5Pembesaran prostat menyebabkan penyempitan lumen uretra prostatika dan menghambat aliran urine. Keadaan ini menyebabkan peningkatan tekanan intravesikal. Untuk dapat mengeluarkan urine, buli- buli harus berkontraksi lebih kuat guna melawan tahanan itu. Kontraksi yang terus menerus ini menyebabkan perubahan anatomik buli- buli berupa hipertrofi otot detrusor, trabekulasi, terbentuknya selula, sakula, dan divertikel buli- buli. Perubahan struktur pada buli- buli tersebut, oleh pasien dirasakan sebagai keluhan pada saluran kemih sebelah bawah atau lower urinary tract symptom (LUTS) yang dahulu dikenal dengan gejala prostatimus. 5Tekanan intravesika yang tinggi diteruskan ke seluruh bagian buli- buli tidak terkecuali pada kedua muara ureter. Tekanan pada kedua muara ureter ini dapat menimbulkan aliran balik urine dari buli- buli ke ureter atau terjadi refluks vesiko-ureter. Keadaan ini jika berlangsung terus akan mengakibatkan hidroureter, hidronefrosis, bahkan akhirnya dapat jatuh ke dalam gagal ginjal. 5

1. MANIFESTAS KLINIK1. Keluhan pada saluran kemih bagian bawah (LUTS)5Terdiri atas gejala obstruksi dan iritasi :Obstruksi Iritasi

1. Hesistansi1. Pancaran miksi lemah1. Intermitensi1. Miksi tidak puas1. Distensi abdomen1. Terminal dribbling (menetes)1. Volume urine menurun1. Mengejan saat berkemih1. Frekuensi1. Nokturi1. Urgensi1. Disuria Urgensi dan disuria jarang terjadi, jika ada disebabkan oleh ketidakstabilan detrusor sehingga terjadi kontraksi involunter.

Tabel 1. Gejala Obstruksi dan Iritasi Benigna Prostat HiperplasiaManifestasi klinis berupa obstruksi pada penderita hipeplasia prostat masih tergantung tiga faktor, yaitu:1. Volume kelenjar periuretral1. Elastisitas leher vesika, otot polos prostat dan kapsul prostat1. Kekuatan kontraksi otot detrusorTimbulnya gejala LUTS merupakan manifestasi kompensasi otot buli-buli untuk mengeluarkan urine. Pada suatu saat, otot buli-buli mengalami kepayahan (fatigue) sehingga jatuh ke dalam fase dekompensasi yang diwujudkan dalam bentuk retensi urin akut. Timbulnya dekompensasi buli-buli ini didahului oleh factor pencetus antara lain :1. Volume buli-buli tiba-tiba penuh (cuaca dingin, konsumsi obat-obatan yang mengandung diuretikum, minum tertalu banyak)1. Massa prostat tiba-tiba membesar (setelah melakukan aktivitas seksual/ infeksi prostat)1. Setelah mengkonsumsi obat-obat yang dapat menurunkan kontraksi otot detrusor (golongan antikolinergik atau adrenergic-)Untuk menentukan derajat beratnya penyakit yang berhubungan dengan penentuan jenis pengobatan BPH dan untuk menilai keberhasilan pengobatan BPH, dibuatlah suatu skoring yangvaliddanreliable. Terdapat beberapa sistem skoring, di antaranya skor International Prostate Skoring System(IPSS) yang diambil berdasarkan skor American Urological Association(AUA). Skor AUA terdiri dari 7 pertanyaan. Pasien diminta untuk menilai sendiri derajat keluhan obstruksi dan iritatif mereka dengan skala 0-5. Total skor dapat berkisar antara 0-35. Skor 0-7 ringan, 8-19 sedang, dan 20-35 berat.

1. Gejala pada saluran kemih bagian atas5Merupakan penyulit dari hiperplasi prostat, berupa gejala obstruksi antara lain nyeri pinggang, benjolan di pinggang (hidronefrosis), demam (infeksi/ urosepsis).1. Gejala di luar saluran kemihKeluhan pada penyakit hernia/ hemoroid sering mengikuti penyakit hipertropi prostat. Timbulnya kedua penyakit ini karena sering mengejan pada saat miksi sehingga mengakibatkan peningkatan tekanan intra abdominal.Gejalageneralisata juga mungkin tampak, termasuk keletihan, anoreksia, mual dan muntah, dan rasa tidak nyaman pada epigastrik (Brunner & Suddarth, 2001). Secara klinik derajat berat, dibagi menjadi 4 gradiasi, yaitu:1. Derajat 1 : Apabila ditemukan keluhan prostatismus, pada DRE (colok dubur) ditemukan penonjolan prostat dan sisa urine kurang dari 50 ml.1. Derajat 2 : Ditemukan tanda dan gejala seperti pada derajat 1, prostat lebih menonjol, batas atas masih teraba dan sisa urine lebih dari 50 ml tetapi kurang dari 100 ml.1. Derajat 3 : Seperti derajat 2, hanya batas atas prostat tidak teraba lagi dan sisa urin lebih dari 100 ml.1. Derajat 4 : Apabila sudah terjadi retensi total.1. PEMERIKSAAN FISIKBuli-buli yang terisi penuh dan teraba massa kistus di daerah supra simfisis akibat retensi urine. Kadang-kadang didapatkan urine yang selalu menetes yang merupakan pertanda dari inkontinensia paradoksa.1. Pemeriksaan colok dubur / digital rectal examination ( DRE )Merupakan pemeriksaan yang sangat penting, DRE dapat memberikangambaran tonus sfingter ani, mukosa rektum, adanya kelainan lain sepertibenjolan di dalam rektum dan tentu saja meraba prostat. Pada perabaan prostat harus diperhatikan :1. Konsistensi pada pembesaran prostat kenyal1. Adakah asimetri1. Adakah nodul pada prostat1. Apakah batas atas dapat diraba dan apabila batas atas masih dapat diraba biasanya besar prostat diperkirakan 500ml, pancaran lemah, buli teraba, tidak nyeri1. Infeksi traktus urinaria1. Batu buli1. Hematuri1. Inkontinensia-urgensi1. Hidroureter1. Hidronefrosis - gangguan pada fungsi ginjal

Hiperplasia ProstatPenyempitan lumen uretra posteriorTekanan intravesika meningkat Buli-buli: Ginjal dan ureter:1. Hipertrofi otot detrusor Refluks VU1. Trabekulasi Hidroureter1. Selula Hidronefrosis1. Divertikel buli-buli Gagal ginjalHidronefrosis Hidroureter Hipertofi otot detrusorBenigna prostat hiperplasi

1. PENATALAKSANAAN

Tidak semua pasien hiperplasia prostat perlu menjalami tindakan medik. Kadang-kadang mereka yang mengeluh LUTS ringan dapat sembuh sendiri tanpa mendapatkan terapi apapun atau hanya dengan nasehat saja. Namun adapula yang membutuhkan terapi medikamentosa atau tindakan medik yang lain karena keluhannya semakin parah.Tujuan terapi hyperplasia prostat adalah (1) memperbaiki keluhan miksi, (2) meningkatkan kualitas hidup, (3) mengurangi obstruksi intravesika, (4) mengembalikan fungsi ginjal jika terjadi gagal ginjal, (5) mengurangi volume residu urine setelah miksi dan (6) mencegah progrefitas penyakit. Hal ini dapat dicegah dengan medikamentosa, pembedahan atau tindakan endourologi yang kurang invasif.ObservasiMedikamentosaOperasiInvasive minimal

Watchful waiting Penghambat adrenergik Prostatektomi terbuka1. TUMT1. TUBD1. Stent uretra1. TUNA

Penghambat reduktese Endourologi

Fisioterapi 1. TURP1. TUIP1. TULPElektovaporasi

Hormonal

Tabel 3. Pilihan Terapi pada Hiperplasia Prostat Benigna

Terapi minimal invasif Operasi RiwayatPemeriksaan fisik & DREUrinalisaPSA (meningkat/tidak)Indeks gejala AUA Gejala ringan (AUA7)/tdk ada gejala Gejala sedang/berat (AUA8)Retensi urinaria+gejala yang berhubungan dg BPHHematuria persistentBatu buliInfeksi saluran urinaria berulangInsufisiensi renal

Operasi Tes diagnosticUroflowResidu urin postvoid Pilihan terapi Terapi non-invasif Terapi invasif Tes diagnosticPressure flowUretrosistoskopiUSG prostat Watchful waiting Terapi medis

Bagan 2. Penatalaksanaan Benigna Prostat Hiperplasia14

Penatalaksanaan Nilai indeks gejala BPHEfek samping

Wactfull waitingGejala hilang/timbulRisiko kecil , dapat terjadi retensi urinaria

Penatalaksanaan medis

Alpha-blockersSedang 6-8Gaster/usus halus-11%Hidung berair-11%Sakit kepala-12%Menggigil-15%

5 alpha-reductase inhibitorsRingan 3-4Masalah ereksi-8%Kehilangan hasrat sex-5%Berkurangnya semen-4%

Terapi kombinasiSedang 6-7kombinasi

Terapi invasi minimal

Transuretral microwave heatSedang-berat 9-11Urgensi/frekuensi-28-74%Infeksi-9%Prosedur kedua dibutuhkan-10-16%

TUNASedang 9Urgensi/frekuensi-31%Infeksi-17%Prosedur kedua dibutuhkan-23%

Operasi

TURP, laser & operasi sejenisBerat 14-20Retensi urinaria-1-21%Urgensi&frekuensi-6-99%Gangguan ereksi-3-13%

Operasi terbukaBerat Inkontinensia 6%

Tabel 4. Penatalaksaan Berdasarkan Nilai Indeks Gejala Benigna Prostat Hiperplasia15

1. Watchful waiting 5Pilihan tanpa terapi ini ditujukan untuk pasien BPH dengan skor IPSS dibawah 7, yaitu keluhan ringan yang tidak mengganggu aktivitas sehari-hari. Pasien tidak mendapat terapi namun hanya diberi penjelasan mengenai sesuatu hal yang mungkin dapat memperburuk keluhannya, misalnya (1) jangan mengkonsumsi kopi atau alcohol setelah makan malam, (2) kurangi konsumsi makanan atau minuman yang mengiritasi buli-buli (kopi/cokelat), (3) batasi penggunaan obat-obat influenza yang mengandung fenilpropanolamin, (4) kurangi makanan pedasadan asin, dan (5) jangan menahan kencing terlalu lama. Secara periodik pasien diminta untuk datang control dengan ditanya keluhannya apakah menjadi lebih baik (sebaiknya memakai skor yang baku), disamping itu dilakukan pemeriksaan laboratorium, residu urin, atau uroflometri. Jika keluhan miksi bertambah jelek daripada sebelumnya, mungkin perlu dipikirkan terapi yang lain.

1. Medikamentosa Tujuan terapi medikamentosa adalah berusaha untuk : (1) mengurangi resistansi otot polos prostat sebagai komponen dinamik penyebab obstruksi infravesika dengan obat-obatan penghambat adrenergic alfa (adrenergic alfa blocker dan (2) mengurangi volume prostat sebagai komponen static dengan cara menurunkan kadar hormone testosterone/dihidrotestosteron (DHT) melalui penghambat 5-reduktase.

1. Penghambat reseptor adrenergik . 5,Mengendurkan otot polos prostat dan leher kandung kemih, yang membantu untuk meringankan obstruksi kemih disebabkan oleh pembesaran prostat di BPH. Efek samping dapat termasuk sakit kepala, kelelahan, atau ringan. Umumnya digunakan alpha blocker BPH termasuk tamsulosin (Flomax), alfuzosin (Uroxatral), dan obat-obatan yang lebih tua seperti terazosin (Hytrin) atau doxazosin (Cardura). Obat-obatan ini akan meningkatkan pancaran urin dan mengakibatkan perbaikan gejala dalam beberapa minggu dan tidak berpengaruh pada ukuran prostat.

Gambar 14. Lokasi Reseptor 1-Adrenergik (1-ARs)

1. Penghambat 5 reduktase 5Obat ini bekerja dengan cara menghambat pembentukan dihidrotestosteron (DHT) dari testosterone yang dikatalisis oleh enzim 5 reduktase di dalam sel prostat. Menurunnya kadar DHT menyebabkan sintesis protein dan replikasi sel-sel prostat menurun. Pembesaran prostat di BPH secara langsung tergantung pada DHT, sehingga obat ini menyebabkan pengurangan 25% perkiraan ukuran prostat lebih dari 6 sampai 12 bulan. 1. Terapi Invasif Minimal Diperuntukan untuk pasien yang mempunyai risiko tinggi terhadap pembedahan 1. Microwave transurethral. Pada tahun 1996, FDA menyetujui perangkat yang menggunakan gelombang mikro untuk memanaskan dan menghancurkan jaringan prostat yang berlebih. Dalam prosedur yang disebut microwave thermotherapy transurethral (TUMT), perangkat mengirim gelombang mikro melalui kateter untuk memanaskan bagian prostat dipilih untuk setidaknya 111 derajat Fahrenheit. Sebuah sistem pendingin melindungi saluran kemih selama prosedur. Prosedur ini memakan waktu sekitar 1 jam dan dapat dilakukan secara rawat jalan tanpa anestesi umum. TUMT belum dilaporkan menyebabkan disfungsi ereksi atau inkontinensia. Meskipun terapi microwave tidak menyembuhkan BPH, tapi mengurangi gejala frekuensi kencing, urgensi, tegang, dan intermitensi.

Gambar 11. Microwave Transurethral

1. Transurethral jarum ablasi. Juga pada tahun 1996, FDA menyetujui transurethral jarum ablasi invasif minimal (TUNA) sistem untuk pengobatan BPH. Sistem TUNA memberikan energy radiofrekuensi tingkat rendah melalui jarum kembar untuk region prostat yang membesar. Shields melindungi uretra dari kerusakan akibat panas. Sistem TUNA meningkatkan aliran urin dan mengurangi gejala dengan efek samping yang lebih sedikit jika dibandingkan dengan reseksi transurethral dari prostat (TURP). Gambar 12. Transurethral Jarum Ablasi Invasif Minimal

1. Thermotherapy dengan air. Terapi ini menggunakan air panas untuk menghancurkan jaringan kelebihan dalam prostat. Sebuah kateter mengandung beberapa lubang diposisikan dalam uretra sehingga balon pengobatan terletak di tengah prostat. Sebuah komputer mengontrol suhu air, yang mengalir ke balon dan memanaskan jaringan prostat sekitarnya. Sistem ini memfokuskan panas di wilayah yang tepat prostat. Sekitar jaringan dalam uretra dan kandung kemih dilindungi. Jaringan yang hancur keluar melalui urin

Gambar 13. Thermotherapy dengan Air

1. Bedah

1. Operasi transurethral. 5,11,13,16,17Pada jenis operasi, sayatan eksternal tidak diperlukan. Setelah memberikan anestesi, ahli bedah mencapai prostat dengan memasukkan instrumen melalui uretra. Prosedur yang disebut reseksi transurethral dari prostat (TURP) digunakan untuk 90 persen dari semua operasi prostat dilakukan untuk BPH. Dengan TURP, alat yang disebut resectoscope dimasukkan melalui penis. The resectoscope, yaitu panjang sekitar 12 inci dan diameter 1 / 2 inci, berisi lampu, katup untuk mengendalikan cairan irigasi, dan loop listrik yang memotong jaringan dan segel pembuluh darah. Cairan irigan yang dipakai adalah aquades . kerugian dari aquades adalah sifatnya yang hipotonis sehingga dapat masuk melalui sirkulasi sistemik dan menyebabkan hipotermia relative atau gejala intoksikasi air yang dikenal dengan sindrom TURP. Ditandai dengan pasien yang mulai gelisah, somnolen dan tekanan darah meningkat dan terdapat bradikardi. Jika tidak segera diatasi, pasien akan mengalami edema otak dan jatuh ke dalam koma. Untuk mengurangi risiko timbulnya sindroma TURP operator harus membatasi diri untuk tidak melakukan reseksi lebih dari 1 jam dan baru memasang sistostomi terlebih dauhlu sebelum reseksi diharapkan dapat mengurangi penyerapan air ke sistemik. Selama operasi 90-menit, ahli bedah menggunakan loop kawat resectoscope untuk menghilangkan jaringan obstruksi satu bagian pada suatu waktu. Potongan-potongan jaringan dibawa oleh cairan ke kandung kemih dan kemudian dibuang keluar pada akhir operasi. Prosedur transurethral kurang traumatis daripada bentuk operasi terbuka dan memerlukan waktu pemulihan lebih pendek. Salah satu efek samping yang mungkin TURP adalah ejakulasi retrograde, atau ke belakang. Dalam kondisi ini, semen mengalir mundur ke dalam kandung kemih selama klimaks bukannya keluar uretra. Selama operasiPasca bedah diniPasca bedah lanjut

PerdarahanPerdarahanInkontinensi

Sindrom TURPInfeksi lokal/sistemikDinsfungsi ereksi

PerforasiEjakulasi retrograde

Striktur uretra

Berbagai Penyulit TURP, Selama maupun Setelah Pembedahan(a)(b)(c)

Gambar 14. (a) alat TURP, (b) cara melakukan TURP, (c) uretra prostatika pasca TURPProsedur bedah yang disebut insisi transurethral dari prostat (TUIP), prosedur ini melebar urethra dengan membuat beberapa potongan kecil di leher kandung kemih, di mana terdapat kelenjar prostat. Prosedur ini digunakan pada hiperplasi prostat yang tidak tartalu besar, tanpa ada pembesaran lobus medius dan pada pasen yang umurnya masih muda.

1. Open surgery. 5,12Dalam beberapa kasus ketika sebuah prosedur transurethral tidak dapat digunakan, operasi terbuka, yang memerlukan insisi eksternal, dapat digunakan. Open surgery sering dilakukan ketika kelenjar sangat membesar (>100 gram), ketika ada komplikasi, atau ketika kandung kemih telah rusak dan perlu diperbaiki. Prostateksomi terbuka dilakukan melalui pendekatan suprarubik transvesikal (Freyer) atau retropubik infravesikal (Millin). Penyulit yang dapat terjadi adalah inkontinensia uirn (3%), impotensia (5-10%), ejakulasi retrograde (60-80%) dan kontraktur leher buli-buli (305%). Perbaikan gejala klinis 85-100%. 1. Operasi laser 5, 7,11Kelenjar prostat pada suhu 60-65oC akan mengalami koagulasi dan pada suhu yang lebih dari 100oC mengalami vaporasi. Teknik laser menimbulkan lebih sedikit komplikasi sayangnya terapi ini membutuhkan terapi ulang 2% setiap tahun. Kekurangannya adalah : tidak dapat diperoleh jaringan untuk pemeriksaan patologi (kecuali paad Ho:YAG coagulation), sering banyak menimbulkan disuri pasca bedah yang dapat berlangsung sampai 2 bulan, tidak langsung dapat miksi spontan setelah operasi dan peak flow rate lebih rendah daripada pasca TURP. Serat laser melalui uretra ke dalam prostat menggunakan cystoscope dan kemudian memberikan beberapa semburan energi yang berlangsung 30 sampai 60 detik. Energi laser menghancurkan jaringan prostat dan menyebabkan penyusutan.

Gambar 16. Operasi Laser pada Prostat

4. Interstitial laser coagulation. Tidak seperti prosedur laser lain, koagulasi laser interstisial tempat ujung probe serat optik langsung ke jaringan prostat untuk menghancurkannya.

Gambar 17. Interstitial laser coagulation4. Potoselectif vaporisasi prostat (PVP). PVT a-energi laser tinggi untuk menghancurkan jaringan prostat. Cara sama dengan TURP, hanya saja teknik ini memakai roller ball yang spesifik dengan mesin diatermi yang cukup kuat, sehingga mampu membuat vaporasi kelenjar prostat. Teknik ini cukup aman tidak menimbulkan perdarahan pada saat operasi. Namun teknik ini hanya diperuntukan pada prostat yang tidak terlalu besar (