13
LAPORAN KASUS 1 “Obstruktif jaundice ec koledokolitiasis” OLEH : Meylinda Komala Wardhani H1A009037 Pembimbing : dr. H. Sigit Jatmika, Sp.B DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA BAGIAN/SMF ILMU BEDAH RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NTB

Lapsus 2 (Cbd) - Linda

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Lapsus 2 (Cbd) - Linda

LAPORAN KASUS 1

“Obstruktif jaundice ec koledokolitiasis”

OLEH :

Meylinda Komala Wardhani

H1A009037

Pembimbing : dr. H. Sigit Jatmika, Sp.B

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

BAGIAN/SMF ILMU BEDAH

RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NTB

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM

2014

Page 2: Lapsus 2 (Cbd) - Linda

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. D

Jenis kelamin : Wanita

Umur : 50 tahun

Agama : Islam

Alamat : Semoyang - Praya, Lombok Tengah

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Nomor RM : 53 80 71

Tanggal MRS : 05 Mei 2014

Tanggal periksa : 06 Mei 2014

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama

Nyeri perut kanan atas

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien rujukan dari RSUD Praya dengan diagnosis ikterik obstruksi ec batu CBD. Pasien

mengeluh nyeri perut kanan atas sejak 1 minggu SMRS, nyeri dirasakan hilang timbul dan

berlangsung sekitar 10-20 menit, nyeri dirasakan menjalar sampai ke punggung, nyeri

muncul biasanya setelah pasien makan, terutama makan makanan yang berlemak. Pasien

juga mengeluh seluruh badan kuning sejak 2 minggu SMRS. Awalnya, pasien merasakan

kuning di kedua mata, lalu dirasakan di seluruh tubuh. Kadang mual dan muntah, sebanyak

1-2 kali/hari, memuntahkan makanan. Terdapat demam sejak 4 hari SMRS yang dirasakan

hilang timbul, muncul tidak menentu dan tidak sampai menggigil. Pasien juga mengeluhkan

badan terasa lemas, tidak ada nafsu makan semenjak sakit, frekuensi makan sehari 1-2

sendok tiap makan. Pasien juga mengaku berat badan menurun sejak 2 bulan terakhir.

BAK dirasakan berwarna seperti teh sejak 1 minggu SMRS, frekuensi BAK 2-3 kali/hari,

nyeri (-), kencing berpasir (-), darah (-). BAB dengan frekuensi 1 kali/hari berwarna seperti

dempul sejak 1 minggu terakhir, konsistensi lunak, nyeri saat BAB (-), lendir (-), darah (-).

Page 3: Lapsus 2 (Cbd) - Linda

Riwayat Obstetri dan Ginekologi

Pasien sudah memiliki 3 orang anak dan pasien berhenti haid saat berusia 49 tahun.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Keluhan nyeri perut hilang timbul sejak kurang lebih 2 bulan yll

- Hepatitis (-), hipertensi (-), diabetes melitus (-), penyakit jantung (-), penyakit ginjal (-),

penyakit paru (-).

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan serupa, hipertensi (-), hepatitis (-),

diabetes mellitus (-), penyakit jantung (-), penyakit ginjal (-).

Riwayat Pengobatan

Pasien sempat memeriksaan diri ke Puskesmas Mujur- Lombok Tengah, namun hanya

diberi obat penghilang rasa nyeri dan pasien diperbolehkan pulang dan keluhan tidak

membaik kemudian pasien pergi ke RSUD Praya kemudian dirujuk ke RSUP NTB.

Riwayat Alergi

Pasien menyangkal adanya alergi terhadap makanan atau obat-obatan tertentu.

Riwayat Sosial

Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga. Pasien memiliki kebiasaan sering makan makanan

berlemak. Riwayat merokok (-), minum alkohol (-), minum jamu (-).

Page 4: Lapsus 2 (Cbd) - Linda

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Keadaan Umum : Sedang

Kesadaran / GCS : CM / E4V5M6

Tekanan darah : 110/80 mmHg

Denyut Nadi : 82 kali/menit, teratur, kuat angkat

Pernafasan : 16 kali/ menit, teratur

Suhu aksila : 36.5‘C

Tinggi Badan : 150 cm

Berat Badan : 45 kg

Status Gizi : cukup (IMT = 20 )

Kepala / Leher

- Kepala : normochepali, bentuk simetris

- Mata : konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (+/+), RP (+/+) isokor ukuran

3mm/3mm

- THT : bentuk normal, simetris

- Leher : tidak tampak luka maupun benjolan, deviasi trakea (-), pembesaran KGB

(-), SCM tidak aktif , hipertrofi SCM (-)

Thoraks

- Inspeksi

ikterik (+)

Bentuk dan ukuran dinding dada simetris

Permukaan dada : massa (-), jaringan sikatrik (-), dan jejas (-)

Fossa jugularis : tidak tampak deviasi trakea

Pulsasi iktus kordis tidak terlihat

- Palpasi

Pergerakan dinding dada simetris

Vocal fremitus simetris

Iktus kordis teraba di ICS 5 linea midklavikula sinistra, kuat angkat.

Nyeri tekan (-), benjolan (-), edema (-), krepitasi (-)

Page 5: Lapsus 2 (Cbd) - Linda

- Perkusi

Pada lapang paru sonor +/+

Batas Paru – Hepar anterior dextra:

Inspirasi : ICS VI

Ekspirasi : ICS V

BatasJantung:

Dextra anterior: ICS II parasetrnal line dextra

Sinistra anterior: ICS V midklavikula line sinistra

- Auskultasi

pulmo: vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-.

cor : S1dan S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-).

Abdomen

- Inspeksi : ikterik (+), massa (-), distensi (-), sikatrik/scar (-)

- Auskultasi : bising usus (+) normal, frekuensi 15 kali dalam semenit

- Perkusi : timpani pada seluruh lapang abdomen, nyeri ketok (-)

- Palpasi : distensi abdomen (-), nyeri tekan kuadran kanan atas (+), massa (-),

murphy sign (-), defans muskular (-), Hepar/Lien/Renal tidak teraba

Extremitas atas

Ikterik +/+, akral hangat +/+, edema -/-, deformitas -/-

Extremitas bawah

Ikterik +/+, Akral hangat +/+, edema -/-, deformitas -/-

Page 6: Lapsus 2 (Cbd) - Linda

IV. RESUME

Wanita, 50 tahun rujukan dari RSUD Praya dengan diagnosis ikterik obstruksi ec batu

CBD, mengeluh nyeri perut kanan atas sejak 1 minggu SMRS, nyeri hilang timbul durasi 10-

20 menit, nyeri biasanya setelah makan-makanan berlemak. Keluhan lain, seluruh badan

kuning sejak 2 minggu SMRS. Demam hilang timbul sejak 4 hari SMRS. Badan terasa

lemas, nafsu makan menurun, berat badan dirasakan menurun sejak 2 bulan terakhir. BAK

berwarna seperti teh frek.2-3 kali/hari dan BAB 1 kali/hari warna seperti dempul, konsistensi

lunak, sejak 1 minggu terakhir. Riwayat Obstetri dan Ginekologi : Memiliki 3 orang anak

dan berhenti haid usia 49 tahun. Riwayat Penyakit Dahulu : Keluhan serupa (+) sejak

kurang lebih 2 bulan yll. Pada pemeriksaan fisik : KU: sedang, kesadaran kompos mentis,

GCS: E4V5M6, TD 110/80 mmHg, nadi 82 x/m, respirasi 16 x/m, suhu 36,5oC.

Pemeriksaan Mata : sclera ikterik +/+. Pemeriksaan Abdomen: Ikterus (+/+), nyeri tekan

kuadran kanan atas (+). Ektremitas atas dan bawah ikterik +/+/+/+.

V. DIAGNOSIS KERJA

Obs. Abdominal pain et causa suspect koledokolitiasis

VI. DIAGNOSIS BANDING

- Kolelitiasis

- Kolangitis

- Tumor kaput pancreas

Page 7: Lapsus 2 (Cbd) - Linda

VII. PLANNING

Diagnostik :

Laboratorium

- DL

- LFT : ALP, Gamma GT, SGOT, SGPT, Bilirubin total dan direk

Urinalisis

USG Abdomen

CT Scan Abdomen

PTC (Percutaneus Transhepatic Cholesistografi) atau ERCP (Endoscopic

Retrograde Cholangiopancreaticography)

VIII. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium (05 Mei 2014)

Darah lengkap Hasil Nilai Normal

HGB 9,4 P: 11,5 – 16,5 g/dL

RBC 3,27 P: 4,0 – 5,0 (10^6/uL)

HCT 41,7 P: 37,0 – 45,0 (%)

MCV 81,3 82,0 – 92,0 (fL)

MCH 28,7 27,0 – 31,0 (pg)

MCHC 35,3 32,0 – 37,0 (g/dL)

WBC 7,79 4,0 – 11,0 (10^3/uL)

PLT 414 150 – 400 (%)

Kimia Klinik

Hasil Nilai Normal

GDS 106 < 160 mg%

Ureum 31 10 – 50 mg %

Kreatinin 0,8 P : 0,6 – 1,1 mg%

Page 8: Lapsus 2 (Cbd) - Linda

SGOT 58 < 40 U/L

SGPT 48 < 41 U/L

Billirubin Total 19,17 < 1,0

Billirubin Direct 15,06 < 0,2

Seroimunologi

HBsAg: Non reaktif (-)

Elektrolit dan Analisa

Gas Darah

Nilai Normal

Na+ : 138 135 – 146 mmo/l

Ka+ : 2,8 (-) 3,4 – 5,4 mmo/l

Cl- : 105 95 – 108 mmo/l

2. Pemeriksaan Rontgen

Kesan : Cor dan Pulmo normal.

Page 9: Lapsus 2 (Cbd) - Linda

3. Pemeriksaan CT-scan

Hasil : Pelebaran IHBD dan EHBD et causa batu CBD distal ukuran 1,3 cm.

Page 10: Lapsus 2 (Cbd) - Linda

IX. TERAPI

- Perbaikan keadaan umum:

o IVFD RL 30 tpm

o Inj Ketorolac 3% 1A/8jam (K/P)

o Inj Ranitidin 1 A/ 12 jam (K/P)

o Inj Ceftriaxon 2 x 1 gr/12 jam

- Terapi Definitif :

o Penanganan nonbedah litolitiasis

Lisis

Disolusi dengan sediaan kolelitolitik

Lisis kontak dengan kateter perkutan

Litotripsi dengan ESWL

Sfingterotomi Endoskopik

o Koledokotomi

o Koledokoduodenostomi

X. DIAGNOSIS AKHIR

Obstruktif jaundice ec koledokolitiasis

XI. PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

Quo ad sanationam : dubia ad bonam