DOSSIER THÉMATIQUE / THEMATIC FILE

L’apport de l’endoscopie interventionnelle dans la confectionet l’administration des lavements coliques antérogrades

Contribution of interventional endoscopy in the delivery of antegrade colonic enemas

E. Duchalais

© Lavoisier SAS 2014

Résumé Les lavements coliques antérogrades sont proposésà des patients sélectionnés dans le traitement de l’inconti-nence anale et de la constipation en cas d’échec du traitementmédical. L’administration de LCA se fait par le patient lui-même en cathéterisant un abord caecal confectionné classique-ment par voie chirurgicale selon le procédé chirurgical deMalone (PCM). Bien que le PCM améliore significative-ment les scores fonctionnels et de qualité de vie des patients,

il occasionne des complications mineures mais invalidantesà type de fuites de liquide digestif et de sténose de l’abordcaecal. Récemment, l’utilisation de l’endoscopie interven-tionnelle a permis de mettre au point une alternative moinsinvasive au PCM limitant ses complications habituelles: lacaecostomie percutanée endoscopique (CPE). Les résultatsfonctionnels de la CPE semblent satisfaisants à court termemais son utilisation à plus long terme est limitée par descomplications mineures (douleurs pariétales chroniques etgranulations hypertrophiques). Une étude comparative per-mettrait de définir si la CPE apporte un réel bénéfice aupatient pour la réalisation des LCA.

Mots clés Irrigations coliques antérogrades · Caecostomie

Les quatre points essentiels

Les lavements coliques antérogrades (LCA) sont proposés à des

patients sélectionnés en échec de traitement médical dans le trai-

tement de l’incontinence fécale et/ou la constipation chronique

Les LCA sont réalisés après cathéterisation d’un abord caecal clas-

siquement confectionné par voie chirurgicale selon la technique de

Malone. Bien que les résultats fonctionnels de cette technique

soient satisfaisants, des sténoses et des fuites de liquide digestif

par l’appendicostomie peuvent rendre inutilisable l’abord colique.

La technique de caecostomie percutanée endoscopique (CPE) est

une alternative moins invasive au procédé chirurgical de Malone

visant à limiter la survenue de fuites et de sténoses. Les résultats

fonctionnels de la CPE sont satisfaisants mais elle occasionne des

douleurs chroniques autour de la caecostomie.

Une étude comparative entre les deux techniques permettrait de

définir si la CPE apporte un réel bénéfice au patient pour la réa-

lisation des LCA.

Les cinq références essentielles

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antegrade continence enema. Lancet 336:1217-8.

Chéreau N, Lefèvre JH, Shields C, et al (2011) Antegrade colonic

enema for faecal incontinence in adults: long-term results of

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Duchalais E, Meurette G, Mantoo SK, et al (2014) Percutaneous

endoscopic caecostomy for severe constipation in adults: feasibi-

lity, durability, functional and quality of life results at 1 year

follow-up. SurgEndosc [Epubahead of print]

Ce que dit l’EBM

Aucune étude ne compare la nouvelle technique de caecostomie

percutanée endoscopique au classique procédé chirurgical de

Malone.

E. Duchalais (*)Institut des maladies de l’appareil digestif,INSERM UMR 913, CHU de Nantes, Hôtel-Dieu,1, Place Alexis Ricordeau, 44093 Nantes cedex 1e-mail : Emilie.duchalais@gmail.com

Colon Rectum (2014) 8:212-216DOI 10.1007/s11725-014-0550-6

Abstract Antegrade colonic enemas (ACE) are proposed toselected patients with fecal incontinence and/or chronicconstipation when conservative medical treatment has failed.ACE is delivered by the patient himself through a caecalaccess surgically performed according to the Malone’s pro-cedure (MP). Although MP achieves satisfying functionaland quality of life results, it causes minor complications suchas fecal leakage and stenosis of the caecal access. Recentlywith improvement in interventional endoscopy, a novel andless invasive alternative to MP has been described in order toprevent fecal leakage and stenosis: the percutaneous endo-scopic caecostomy (PEC). PEC short-term functional resultsare satisfying but its long-term use is threatened by minorcomplications (chronic wound pain and hypertrophic granu-lations). A comparative study of the two procedures mightdetermine the real benefice of PEC in constipated and/orfecal incontinent patients.

Keywords Antegrade colonic enemas · Caecostomy

Les progrès de l’endoscopie interventionnelle permettentaujourd’hui de proposer cette approche pour la réalisationde certaines interventions autrefois uniquement réaliséespar voie chirurgicale. La gastrostomie percutanée endosco-pique mise au point dans les années 80 est devenue aujour-d’hui la technique de choix pour la confection d’une gastros-tomie. Selon le même principe, Chait et al ont décritune alternative moins invasive à l’intervention chirurgicalede Malone pour la réalisation des lavements coliques antéro-grades (LCA) : la caecostomie percutanée endoscopique(CPE). Depuis 1997, les deux techniques peuvent être utili-sées pour confectionner un abord colique facilement acces-sible et les indications préférentielles de l’une et de l’autrene sont pas clairement définies.

Les lavements coliques antérogrades

Les lavements coliques antérogrades (LCA) sont actuelle-ment proposés aux patients présentant une incontinenceanale et/ou une constipation réfractaire à un traitement médi-cal conservateur. Les irrigations coliques ont pour but devidanger le côlon diminuant ainsi les épisodes de fuites chezles patients incontinents et facilitant les exonérations chezles patients constipés. Les irrigations coliques classiquementréalisées par voie rétrograde ont l’inconvénient d’être maltolérées lorsqu’elles sont réalisées fréquemment. Par ail-leurs, l’efficacité des lavements coliques rétrogrades est par-fois limitée par l’absence de vidange colique complète. Ainsien cas d’intolérance ou d’inefficacité des lavements coliquesrétrogrades, les LCA peuvent être proposés. Les LCA repré-sentent la dernière alternative thérapeutique avant d’envisa-ger des traitements plus morbides comme la colostomie ter-

minale dans le cas de l’incontinence anale ou la colectomiesubtotale dans le cas de la constipation chronique.

Le procédé de Malone et ses dérivés

Le procédé de Malone et les techniques qui en sont dérivéesconsistent à confectionner un abord colique, le plus souventcaecal, pour la réalisation de LCA.

La technique du procédé chirurgical de Malone

Dans la technique initialement décrite chez l’enfant [1],l’appendice était réimplanté au niveau du caecum et anasto-mosé à la peau en fosse iliaque droite afin de constituer unemini-stomie colique continente. Aujourd’hui, la réalisationde l’appendicostomie a été simplifiée et consiste à mobiliserle caecum et anastomoser l’appendice à la peau sans le réim-planter au niveau du caecum (Fig. 1A) [2]. Chez les patientsappendicectomisés ou en cas d’appendice hypotrophique,l’iléon terminal est utilisé pour la confection d’une iléo-néoappendicostomie (Fig. 1B) [3]. De façon plus anecdo-tique, d’autres auteurs ont décrit des caecostomies confec-tionnées à partir d’un tube caecal anti-reflux peu utiliséaujourd’hui. Plus récemment, des techniques d’appendicos-tomie ou de caecostomies ont été décrites par voie coelios-copique et offrent des résultats similaires aux techniquesclassiques [4].

Quelle que soit la procédure chirurgicale, un cathéter estlaissé en place dans la stomie pendant 2 à 3 semaines et lespremiers LCA ne sont pas débutés avant les 15 premiersjours postopératoires. Le premier LCA est supervisé parune infirmière stomathérapeute et réalisé au sein de la struc-ture de soin.

Les résultats du procédé de Malone

Les études évaluant l’efficacité du procédé de Malone chezl’adulte sont rares et le plus souvent de faible effectif. Eneffet, qu’il s’agisse d’incontinence anale ou de constipationsévère, les patients réfractaires à un traitement médical etacceptant de s’auto-administrer des LCA sont rares.

Néanmoins dans le traitement de l’incontinence fécale,certaines études d’effectif suffisant rapportent des résultatssatisfaisants avec des taux de succès de l’ordre de 80 à 90%[2,5]. Ces résultats semblent également se confirmer à longterme. En effet d’après Chéreau et al, sur 75 patients incon-tinents traités par LCA selon le procédé de Malone, 91%utilisaient toujours le dispositif après 4 ans de suivi moyen.Les patients interrogés rapportaient une amélioration signifi-cative des scores d’incontinence et de qualité de vie [2].

Dans le traitement de la constipation réfractaire, le taux desuccès du procédé de Malone est plus faible variant entre

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50 et 75% selon les études [6-8]. Les LCA réalisés après lePCM améliorent significativement les scores de constipationet notamment certains symptômes associés à la constipationfonctionnelle comme les ballonnements abdominaux, lesdyschésies et les douleurs rectales. L’avantage des LCA estd’être efficace à la fois dans le traitement de l’incontinencefécale et de la constipation sévère. Les patients combinantces deux troubles fonctionnels ne sont pas rares et semblenttirer un bénéfice de cette technique chirurgicale en termes dequalité de vie à long terme [8,9].

Les complications graves de l’intervention de Malonesont rares et marquées par des péritonites sur perforationdigestive lors de l’implantation du dispositif ou lors de mani-pulations traumatiques. Les autres complications sontmineures mais responsables d’une majorité d’échecs de latechnique. Les complications les plus invalidantes sont lesfuites de liquide digestif par la mini-stomie atteignant jus-qu’à 70% des patients [7] et les sténoses de la stomie rendantles cathéterisations difficiles voire impossibles. Les sténosesde l’abord caecal concernent une minorité de patientscomprise entre 10 à 20% mais est responsable de repriseschirurgicales parfois répétées [2,7]. Enfin pour certainspatients, la présence d’une « mini-stomie » représente unealtération à l’image corporelle parfois mal tolérée.

Finalement, la technique de Malone et dérivées offrentdes résultats satisfaisants au prix de complications mineuresfréquentes. Dans le but de s’approcher d’une voie d’abordidéale pour la réalisation de LCA, certains auteurs ont pro-posé de nouvelles procédures mini-invasives visant à dimi-nuer le taux de fuites et de sténoses postopératoires.

La caecostomie percutanée endoscopique

La caecostomie percutanée endoscopique (CPE) a initiale-ment été décrite dans la prise en charge des pseudo-obstructions coliques aigues afin d’exsuffler un caecum dis-tendu. La technique a ensuite été proposée pour la réalisationde LCA chez l’enfant atteint d’incontinence fécale ou deconstipation réfractaire. Elle consiste à confectionner parvoie percutanée sous contrôle coloscopique une caecostomiedans laquelle un cathéter permanent est mis en place.

La technique de la caecostomie percutanéeendoscopique

La technique de CPE a été empruntée à la procédure de gas-trostomie percutanée [10]. Le cathéter permanent mis en placeest le plus souvent de type ChaitTrapdoorTM, dont la partieextérieure a l’avantage d’être plate et discrète. La partie intra-caecale de ce cathéter est un tube en queue de cochon sansballonnet, ne risquant pas de se perforer (Fig. 2A).

Pour la mise en place du cathéter, le site de la caecostomieen fosse iliaque droite est repéré à l’aide du coloscope partransillumination. Trois à quatre plots d’ancrage métalliquessont mis en place par voie percutanée sous contrôle endo-scopique et sertis sur bourdonnais afin de maintenir le cae-cum au contact de la paroi abdominale. Au centre du péri-mètre délimité par les ancres métalliques, le cathéter estintroduit sur fil guide après dilatation du trajet d’introduction(Fig. 2B). Une fois déployée, le cathéter de ChaitTrap-doorTM est maintenu en position intra-caecale par son

Fig. 1 Techniques dérivées du procédé chirurgical de Malone. L’appendicostomie(A) consiste à mobiliser le caecum et anastomoser

la partie distale de l’appendice à la peau. La néo-appendicostomie iléale (B) utilise la dernière anse iléale pour confectionner un néo-

appendice. La partie proximale de la dernière anse iléale est anastomosée à la peau. Une anastomose iléo-caecale est réalisée afin d’assu-

rer la continuité digestive

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extrémité en queue de cochon (Fig. 2C). Les ancres métalli-ques sont coupées au moment du premier LCA, entre 3 et6 semaines après l’intervention. Afin de réaliser leurs LCA,les patients branchent la tubulure d’irrigation sur le cathéterde ChaitTrapdoorTM (Fig. 2D).

Les résultats de la caecostomie percutanée endoscopique

La technique de CPE étant relativement récente, son évalua-tion chez l’adulte consiste majoritairement en études de fai-sabilité [10]. Alors que l’utilisation de la CPE améliore lessymptômes d’incontinence anale chez l’enfant, aucune étuden’a à ce jour évalué les résultats fonctionnels de la CPE chezl’adulte atteint d’incontinence fécale. Néanmoins chez lespatients adultes constipés chroniques réfractaires, l’utilisa-tion de la CPE améliore significativement les symptômesde constipation et la qualité de vie [11].

Plusieurs avantages de la CPE comparé au procédé deMalone peuvent être cités. Le cathéter de CPE étant en placede façon permanente, le patient n’a pas besoin de manipulersa mini-stomie. Contrairement au procédé de Malone,aucune fuite de liquide digestif et aucune sténose n’est rap-portée après CPE. En cas d’échec, le retrait du cathéter deCPE est réalisé en consultation et ne nécessite pas de ferme-ture chirurgicale. De plus, la forme du cathéter le rend parti-

culièrement discret sous les vêtements, moins stigmatisantpour les patients.

Néanmoins tout comme pour le PCM, l’utilisation pro-longée de la CPE peut être limitée par la survenue de compli-cations mineures mais invalidantes. Il s’agit principalementde douleurs chroniques autour du cathéter et de granulationshypertrophiques responsables de suintements. Quelques casd’extériorisations accidentelles du cathéter ont égalementoccasionné une fermeture définitive spontanée de la CPE.Ces complications peuvent mener au retrait définitif du dis-positif de CPE. Ainsi dans notre série, 25% des patientsavaient demandé le retrait du cathéter de CPE en raison dedouleurs persistantes. La technique de CPE est récente etnécessite probablement quelques ajustements, notammentdans la prévention de la douleur.

Conclusion

Quelle que soit la technique utilisée pour la réalisation deLCA, les résultats fonctionnels et de qualité de vie sontsatisfaisants dans le traitement de l’incontinence anale etde la constipation chez des patients sélectionnés réfractairesau traitement conservateur. Dans la technique chirurgicalede Malone comme dans la CPE, l’abord colique est réver-sible et ne limite pas le recours à d’autres alternatives

Fig. 2 Technique de la caecostomie percutanée endoscopique (CPE). La technique de CPE consiste à mettre en place un cathéter perma-

nent de type ChaitTrapdoorTM (A). Le cathéter est mis en place par voie percutanée sous contrôle endoscopique après avoir fixé le caecum

à la paroi abdominale (B). Le cathéter est maintenu en position intra-caecale par son extrémité en queue de cochon (C). Le dispositif

de ChaitTrapdoorTM permet au patient de réaliser des lavements coliques antérogrades en connectant la tubulure d’irrigation au cathéter (D)

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thérapeutiques. La différence entre les deux techniquessemble résider dans les complications qu’elles occasionnent.Une étude comparative entre la technique chirurgicale et latechnique endoscopique, bien que difficile à mettre enplace, permettrait de définir si la CPE apporte un réel béné-fice au patient pour la réalisation des LCA.

Liens d’intérêts : l’auteur déclare ne pas avoir de liensd’intérêts.

Références

1. Malone PS, Ransley PG, Kiely EM (1990) Preliminary report:the antegrade continence enema. Lancet 336:1217–8.

2. Chéreau N, Lefèvre JH, Shields C, et al (2011) Antegrade colonicenema for faecal incontinence in adults: long-term results of75 patients. Colorectal Dis 13:e238–42

3. Christensen P, Buntzen S, Krogh K, et al (2001) Ilealneoappendi-costomy for antegrade colonic irrigation. Br J Surg 88:1637–8.

4. Rongen MJ, van der Hoop AG, Baeten CG (2001) Cecal accessfor antegrade colon enemas in medically refractory slow-transitconstipation: a prospective study.Dis Colon Rectum 44):1644-9.

5. Bani-Hani AH, Cain MP, Kaefer M, et al (2008) The Maloneantegrade continence enema: single institutionalreview. J Urol180:1106–10.

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