Skenario C

Mr. B, a man 83 yo, came to ENT policlinic at Muhammad Hoesin Hospital with chief

complaint was hearing decrease on both ears since a year ago and become worse in the

last three months. This complaint werw followed by noise sounds inside the ears. He has

no history about ears ache and otorrhea. He had no history of cough, cold, fever,

odinophagia, sneezing nose obstruction and running nose. He had been treatment for

hypertension.

From physical examination:

Otoscopy:

Left ear : auricular : within normal limit

EAC : within normal limit

Tympanic membrane : dullness

Right ear : auricular : within normal limit

EAC : within normal limit

Tympanic membrane : dullness

Rhinoscopy

Anterior : within normal limit

Posterior : within normal limit

Oropharynk

Granular (+) at posterior pharyngeal wall

Post nasal drip (-)

Tonsil : T1-T1

Indirect laryngoscopy : within normal limit.

Tympanometri examination : A type of tympanogram

When we perform audiometric examination, we find :

1

I. Klarifikasi Istilah

1. Hearing decrease : penurunan tajam pendengaran.

2. Noise sound : sensasi/persepsi subjektif suara berdenging dalam telinga tanpa

adanya sumber suara diluar tubuh (tinnitus).

3. Ear ache : nyeri telinga.

4. Otorrhea : keluarnya secret dari dalam telinga yang disebabkan oleh berbagai

kelainan.

5. Odinophagia : nyeri pada waktu menelan makanan.

6. Sneezing : bersin; ekspirasi spasmodic mendadak dari hidung dan mulut sebagai

reflex untuk mengeluarkan bahan iritatif pada membrane mukosa hidung dan

saluran pernafasan atas.

7. Running nose : secret yang berlebihan pada hidung.

8. Hypertension : tekanan arterial diatas normal yang menetap, dapat tidak

diketahui penyebabnya maupun disebabkan oleh penyakit lain.

2

9. Otoscopy : instrument yang dilengkapi dengan pencahayaan dan lensa yang

digunakan untuk mengadakan pemeriksaan visual terhadap auditory kanal dan

membrane timpani.

10. Rhinoscopy : instrument yang digunkan untuk pemeriksaan rongga hidung yang

dapat dilakukan dari dua arah, dari nares anterior maupun nasofaring.

11. Laryngoscopy : instrument yang digunakan untuk pemeriksaan interior larynk.

12. Granula : partikel kecil atau butir.

13. Tympanometri : pemeriksaan yang digunakan untuk melihat kondisi auditori

kanal, telinga tengah dan mobilitas membrane timpani.

14. Audiometric : pemeriksaan dan pengukuran kemampuan pendengaran untuk

berbagai intensitas suara dan pitch dan untuk nada murni.

II. Identifikasi Masalah

1. Tn. B, laki-laki, 83 tahun, datang dengan keluhan penurunan ketajaman

pendengaran pada kedua telinganya sejak 1 tahun yang lalu yang bertambah

buruk dalam 3 bulan terakhir.

2. Keluhan diikuti suara berdenging didalam telinga/tinnitus.

3. Ia menjalani pengobatan untuk hipertensi.

4. Pemeriksaan fisik:

Otoskopi: membran timpani kanan dan kiri suram

Orofaring: granula (+) di dinding posterior faring.

Timpanometri: timpanogram tipe A

Audiometri

3

III. Analisis Masalah

1. Bagaimana anatomi dan fisiologi telinga?

2. Mengapa pendengaran Tn. B berkurang sejak 1 tahun yang lalu dan memburuk 3

bulan yang lalu?

3. Mengapa terdengar suara bising di telinga?

4. Bagaimana korelasi antara keluhan utama dan tambahan ?

5. Bagaimana korelasi antara riwayat pengobatan dan penyakit dengan keluhan?

6. Bagaimana interpretasi hasil pemeriksaan fisik?

7. Apa dignosis banding untuk kasus ini?

8. Bagaimana penegakan diagnosis dan apa diagnosis kerjanya?

9. Bagaimana epidemiologi, etiologi, dan faktor resiko dari kasus ini?

10. Bagaimana patogenesis dan manifestasi klinis dari penyakit Tn. B?

11. Bagaimana penatalaksanaan, pencegahan, dan follow up?

12. Bagaimana prognosis, komplikasi, dan KDU?

IV. Hipotesis

Tn. B mengeluh mengalami penurunan pendengaran karena mengalammenderitai

Presbikusis.

4

V. Sintesis

1. Anatomi Telinga Manusia

Telinga terbagi menjadi 3 bagian :

telinga luar

telinga tengah

telinga dalam

a. Telinga Luar

terdiri dari : (2)

1.daun telinga : terdiri dari tulang rawan elastin dan kulit

2.liang telinga : panjang 2,5 – 3 cm

- 1/3 bagian luar :

terdiri dari tulang rawan dan banyak terdapat kelenjar serumen ( modifikasi

kelenjar keringat )dan rambut

- 2/3 bagian dalam :

terdiri dari tulang dan ditemukan sedikit kelenjar serumen

telinga luar berfungsi :

mengumpulkan suara dan mengubanya menjadi energi getar sampai ke gendang telinga

b. Telinga Tengah

b.1 Membran Timpani

Jika dilihat dari arah liang telinga berbentuk bundar cekung ,dan terlihat oblik terhadap

sumbu liang telinga, dengan luas permukaan + 55 milimeter kuadrat .terdiri dari :

5

- Pars flasid (membran sharpnell): dibagian atas

terdiri dari 2 lapis : Bagian luar : epitel kulit liang telinga

Bagian dalam : dilapisi oleh sel kubus bersilia ( mirip epitel saluran nafas)

- Pars tensa: dibagian bawah

terdiri dari 3 lapis : lapisan luar dan dalam mirip pada pars flasid , bagian tengah

teridiri dari serat kolagen dan sedikit serat elastin .yang berjalan radier( dibagian

luar ) dan sirkuler ( dibagian dalam )

Penonjolan bagian bawah maleus pada membaran timpani disebut umbo . Dari umbo

inilah bermula suatu reflek cahaya ( cone of light ) kearah bawah :

pukul 7 untuk membran timpani kiri

pukul 5 untuk sebelah kanan

Reflek cahaya ini di timbulkan oreh serat radier dan sirkuler yang terdapat pada

membran timpani .Membran timpani terbagi menjadi 4 kuadran:

b. 2 Tulang-Tulang Pendengaran

Kesesuaian impedansi oleh sistem osikuler

setiap gerakan tulang , Amplitudo gerakan wajah stapes adalah ¾ tangkai maleus

hal ini menjelaskan mengapa sistem pengungkit osikular mengurangi jarak

pergerakan stapes tapi justru meningkatkan tenaga pergerakan sampai 1, 3 X

luas daerah permukaan timpani adalah 55 mm2sedangkan wajah stapes + 3,2 mm 2

rasio perbandingan 17 X lipat ini dibandingkan 1,3 X dari sistem pengungkit

sebabkan penekanan 22 kali cairan pada cokhlea

karena inersia cairan lebih besar dari udara maka dibutuhkan peningkatan jumlah

tekanan untuk menimbulkan getaran pada cairan dicohlea .

6

Kerja M.tensor timpani dan M.stapedius

M.tensor timpani berkerja menarik tangkai maleus kearah dalam , sedangkan

M.stapedius menarik stapes kearah luar

kerja dua muskulus yang berlawanan ini berfungsi : (3,5)

1. untuk melindungi koklea dari getaran yang merusak yang disebabkan oleh

suara yang sangat keras.karena otot – otot yang berlawanan kerjanya ini

akan berkerja meredam getaran membran timpani yang berlebih akibat suara

yang keras .keterangan :

kelumpuhan m.stapedius ( misal karena kerusakan Nervus fasialis ) akan

menyebabkan pendengaran yang sangat tajam ( hiperakusis ) .hal ini terjadi

akibat gerakan stapes yang tidak terkendali.

2. untuk menutupi suara berfrekusensi rendah pada lingkaran suara yang keras

dan Menurunkan sensitivitas pendengaran seseorang sehingga seseorang

dapat berkosentrasi pada suara – suara tertentu .kedua otot memperkecil

aplitudo pendengaran .

b. 3. Tuba Auditiva

saluran yang menghubungkan telinga tengah dengan udara luar melalui muaranya di

nasofaring. Normalnya saluran ini selalu tertutup dan terbuka jika mengunyah atau

menelan sebagai kontraksi otot tensor veli palatini .

Fungsi tuba :

7

1. ventilasi

menjaga agar tekanan udara dalam telinga tengah sama dengan tekanan udara luar

2. drainase sekret

3. menghalaing masuknya sekret dari nasofaring ke telinga tengah

c. Telinga Dalam

Labirin ( telinga dalam ) mengandung organ pendengaran dan keseimbangan, terletak pada

pars petrosa os temporal. Labirin terdiri dari :

1.Labirin bagian tulang, terdiri dari : kanalis semisirkularis, vestibulum dan koklea.

2.Labirin bagian membran, yang terletak didalam labirin bagian tulang, terdiri dari : kanalis

semisirkularis, utrikulus, sakulus, sakus dan duktus endolimfatikus serta koklea.

Antara labirin bagian tulang dan membran terdapat suatu ruangan yang berisi cairan

perilimfe yang berasal dari cairan serebrospinalis dan filtrasi dari darah.Didalam labirin

bagian membran terdapat cairan endolimfe yang diproduksi oleh stria vaskularis dan

diresorbsi pada sakkus endolimfatikus.

labirin membranosa didalam labirin ossea

8

c 1.Vestibulum

Vestibulum adalah suatu ruangan kecil yang berbentuk oval, berukuran ± 5 x 3 mm

dan memisahkan koklea dari kanalis semisirkularis. Pada dinding lateral terdapat

foramen ovale ( fenestra vestibuli ) dimana footplate dari stapes melekat disana.

Sedangkan foramen rotundum terdapat pada lateral bawah. Pada dinding medial bagian

anterior terdapat lekukan berbentuk spheris yang berisi makula sakuli dan terdapat

lubang kecil yang berisi serabut saraf vestibular inferior. Makula utrikuli terletak

disebelah belakang atas daerah ini. Pada dinding posterior terdapat muara dari kanalis

semisirkularis dan bagian anterior berhubungan dengan skala vestibuli koklea.

Sakulus dan utrikulus

Terletak didalam vestibulum yang dilapisi oleh perilimfe kecuali tempat

masuknya saraf didaerah makula. Sakulus jauh lebih kecil dari utrikulus tetapi

strukturnya sama. Sakulus dan utrikulus ini berhubungan satu sama lain dengan

perantaraan duktus utrikulo-sakkularis yang bercabang menjadi duktus

endolimfatikus dan berakhir pada suatu lipatan dari duramater pada bagian

belakang os piramidalis yang disebut sakkus endolimfatikus. Saluran ini buntu.

Sel-sel persepsi disini sebagai sel-sel rambut yang dikelilingi oleh sel-sel

penunjang yang terletak pada makula. Pada sakulus terdapat makula sakuli dan

pada utrikulus terdapat makula utrikuli.

9

c 2.Kanalis Semisirkularis

Terdapat 3 buah kanalis semisirkularis : superior, posterior dan lateral yang membentuk

sudut 90° satu sama lain. Masing-masing kanal membentuk 2/3 lingkaran, berdiameter

antara 0,8 – 1,0 mm dan membesar hampir dua kali lipat pada bagian ampula. Pada

vestibulum terdapat 5 muara kanalis semisirkularis dimana kanalis superior dan posterior

bersatu membentuk krus kommune sebelum memasuki vestibulum.

c 3.Cochlea

Di depan labirin terdapat koklea. Penampang melintang koklea terdiri atas tiga bagian

yaitu skala vestibuli, skala media, dan skala timpani. Bagian dasar dari skala vestibuli

berhubungan dengan tulang stapes melalui jendela berselaput yang disebut tingkap oval,

sedangkan skala timpani berhubungan dengan telinga tengah melalui tingkap bulat.

Bagian atas skala media dibatasi oleh membran vestibularis atau membran Reissner

dan sebelah bawah dibatasi oleh membran basilaris. Di atas membran basilaris terdapat

organ corti yang berfungsi mengubah getaran suara menjadi impuls. Organ corti terdiri dari

sel rambut dan sel penyokong. Di atas sel rambut terdapat membran tektorial yang terdiri

dari gelatin yang lentur, sedangkan sel rambut akan dihubungkan dengan bagian otak

dengan N.vestibulokoklearis.

d. Persarafan telinga

10

Daun telinga dan liang telinga luar menerima cabang – cabang sensoris dari cabang

aurikulotemporal saraf ke – 5 (N. Mandibularis ) dibagian depan , dibagian posterior dari

Nervus aurikuler mayor dan minor , dan cabang – cabang Nervus Glofaringeus dan Vagus

Cabang Nervus Vagus dikenal sebaai Nervus Arnold .Stimulasi saraf ini menyebabkan

reflek batuk bila teliga luar dibersihkan .Liang telinga bagian tulang sebelah posterior

superior dipersarafi oleh cabang sensorik Nervus Fasial .

Tuba auditiva menerima serabut saraf dari ganglion pterygopalatinum dan saraf –

saraf yang berasal dari pleksus timpanicus yang dibentuk oleh Nervus Cranialis VII dan IX.

M.tensor timpani dipersarafi oleh Nervus Mandibularis ( Nervus Cranial V3

).sedangkan M.Stapedius dipersarafi oleh Nervus Fasialis .

Korda timpani memasuki telinga tengah tepat dibawah pinggir posterosuperior sulkus

timpani dan berjalan kearah depan lateral ke prosesus longus inkus dan kemudian kebagain

bawah leher maleus tepat diatas perlekatan tendon tensor timpani .setelah berjalan kearah

medial menuju ligamen maleus anterior , saraf ini keluar melalui fisura petrotimpani .

e. Vaskularisasi Telinga

Perdarahan telinga terdiri dari 2 macam sirkulasi yang masing – masing secara

keseluruhan berdiri satu – satu memperdarahi telinga luar dan tengah , dan satu lagi

memperdarahi telinga dalam tampa ada satu pun anastomosis diantara keduanya (3)

telinga luar terutama diperdarahi oleh cabang aurikulo temporal a.temporalis

superficial di bagian anterior , dan dibagian posterior diperdarahi oleh cabang

aurikuloposterior a.karotis externa.

Telinga tengah dan mastiod diperdarahi oleh sirkulasi arteri yang mempunyai

banyak sekali anastomosis . Cabang timpani anterior a.maxila externa masuk melalui fisura

retrotimpani . Melalui dinding anterior mesotimpanum juga berjalan aa.karotikotimpanik

yang merupakan cabang a.karotis ke tympanum .dibagian superior ,a meningia media

memberikan cabang timpanik superior yang masuk ketelinga tengah melalui fisura

petroskuamosa .A.meningea media juga memberikan percabangan a. petrosa superficial

yang berjalan bersama Nervus petrosa mayor memasuki kanalis fasial pada hiatus yang

berisi ganglion genikulatum . Pembuluh – pembuluh ini beranastomose dengan suatu

cabang a.auricula posterior yaitu a.stilomastoid , yang memasuki kanalis fasial dibagian

inferior melalui foramen stilomastoid .satu cabang dari arteri yang terakhir ini , a.timpani

posterior berjalan melalui kanalikuli korda timpani .Satu arteri yang penting masuk

11

dibagian inferior cabang dari a.faringeal asendenc.arteri ini adalah perdarahan utama pada

tumor glomus jugular pada telinga tengah .

Tulang – tulang pendengaran menerima pendarahan anastomosis dari arteri

timpani anterior , a.timpani posterior , suatu arteri yang berjalan dengan tendon stapedius ,

dan cabang – cabang dari pleksus pembuluh darah pada promontorium .pembuluh darah ini

berjalan didalam mukosa yang melapisi tulang – tulang pendengaran , memberi bahan

makanan kedalam tulang .proses longus incus mempunyai perdarahan yang paling sedikit

sehingga kalau terjadi peradangan atau gangguan mekanis terhadap sirkulasinya biasanya

mengalami necrosis

Telinga dalam memperoleh perdarahan dari a. auditori interna (a. labirintin) yang

berasal dari a. serebelli inferior anterior atau langsung dari a. basilaris yang merupakan

suatu end arteri dan tidak mempunyai pembuluh darah anastomosis.

Setelah memasuki meatus akustikus internus, arteri ini bercabang 3 yaitu : (3)

Arteri vestibularis anterior yang mendarahi makula utrikuli, sebagian makula

sakuli, krista ampularis, kanalis semisirkularis superior dan lateral serta sebagian

dari utrikulus dan sakulus.

Arteri vestibulokoklearis, mendarahi makula sakuli, kanalis

semisirkularisposterior, bagian inferior utrikulus dan sakulus serta putaran basal

darikoklea.

Arteri koklearis yang memasuki modiolus dan menjadi pembuluh-pembuluh

arteri spiral yang mendarahi organ Corti, skala vestibuli, skala timpani sebelum

berakhir pada stria vaskularis. Aliran vena pada telinga dalam melalui 3 jalur

utama. Vena auditori interna mendarahi putaran tengah dan apikal koklea. Vena

akuaduktus koklearis mendarahi putaran basiler koklea, sakulus dan utrikulus dan

berakhir pada sinus petrosus inferior. Vena akuaduktus vestibularis mendarahi

kanalis semisirkularis sampai utrikulus. Vena ini mengikuti duktus

endolimfatikus dan masuk ke sinus sigmoid.

Aliran vena telinga luar dan tengah dilakukan oleh pembuluh – pembuluh darah

yang menyertai arteri v. emisari mastoid yang menghubungkan kortek keluar mastoid dan

sinus lateral.Aliran vena telinga dalam dilakukan melalui 3 jalur aliran .dari koklea putaran

tengah dan apical dilakukan oleh v.auditori interna.Untuk putaran basiler koklea dan

vestibulum anterior dilakukan oleh v.kokhlear melalui suatu saluran yang berjalan sejajar

dengan akuadutus kokhlea dan masuk kedalam sinus petrosa inferior .Suatu aliran vena

12

ketiga mengikuti duktus endolimfa dan masuk ke sinus sigmoid .pleksus ini mengalirkan

darah dari labirin posterior

2. Fisiologi Pendengaran Manusia

daun telinga menangkap energi bunyi , lalu dihantarkan menuju membran timpani , getaran

suara dari membran timpani diteruskan ketangkai maleus yang melekat pada pusat

membran timpani , setiap pergerakan maleus selalu diikuti oleh pergerakan incus sebab

maleus dan incus dihubungkan oleh ligamen.

Ujung dari incus berartikulasi dengan stapes, dan bagian lain( permukaan wajah ) dari

stapes berhubangan dengan fenestra ovalis pada cohlea melalui lig. anularis yang relatif

longgar .

Sehingga setiap pergerakan maleus diikuti oleh incus yang menyebabkan stapes terdorong

kedepan pada ciaran cohlea, lalu getaran suara memasuki skala vestibuli dari permukaan

wajah stapes pada fenestra ovalis, dan diteruskan ke skala media melalui membran Reisner

( membran ini begitu halus dan mudah bergerak sehingga sama sekali tidak menghalangi

jalannya getaran suara dari skala vesibuli ke skala media . Oleh karena itu begitu konduksi

suara terjadi skala vestibuli dan skala media dianggap sebagai ruang tunggal )

getaran pada skala media menyebabkan getaran pada membran basilar yang diikuti dengan

depolarisasi sel rambut, lalu impuls berjalan menuju ke ganglion spiralis corti .

mekanisme pendengaran sentral

implus berjalan dari ganglion spiral corti, menuju ke nukleus kokhlaris ventral dan dorsal

lalu menuju nukleus olivarius superior pada salah satu sisi, lalu menuju lemnikus lateral

ke kolikulus inferior lalu ke nukleus genikulatum medial , tempat semua serabut

bersinaps . Lalu menuju berlanjut melalui radiasio auditorius ke kortek auditorius yang

terletak pada girus superior lobus temporalis .

13

14

3. Penurunan Pendengaran

a. Perubahan Anatomi Telinga Pada Geriatri

1. Perubahan telinga luar pada geriatri:a.Kulit daun telinga maupun liang telinga menjadi kering dan mudah trauma

sebab:- Berkurangnya elastisitas jaringan daun telinga dan liang telinga

- Kelenjar-kelenjar sebasea dan seruminosa mengalami gangguan fungsi sehingga produksinya berkurang

- Penyusutan jaringan lemak yang seharusnya berperan sebagai bantalan di sekitar liang telinga

b. Bagian 2/3 dalam liang telinga (yang dikelilingi jaringan tulang) berpotensi mengalami perlukaan pada upaya mengeluarkan kotoran telinga yang keras karena kulit yang melapisinya menjadi lebih tipis

c. Serumen cenderung mengumpul, mengeras, dan menempel dengan jaringan kulit telinga sebab:- Meningkatnya produksi serumen dari bagian 1/3 luar liang telinga

- Bertambah banyaknya rambut liang telinga yang tampak lebih tebal dan panjang

- Produk serumen yang lebih keras

2. Perubahan pada telinga tengah:a. Membrane timpani menipis dan lebih kaku

b. Arthritis sering terjadi pada persendian antar tulang-tulang pendengaran

c. Atrofi dan degenerasi serabut-serabut otot pendengaran

d. Proses penulangan dan pengapuran di sekitar Tuba Eustachius

Perubahan-perubahan yang terjadi di atas tidak berpengaruh besar terhadap

ambang pendengaran.

3. Perubahan pada telinga dalam:a. Terjadi degenerasi pada bagian sensoris, saraf pembuluh darah, jaringan

penunjang maupun sinaps sarafb. Organ corti paling rentan terhadap perubahan degenerative. Proses

degenerasi yang terjadi pada sel-sel rambut luar di bagian basal koklea sangat berpengaruh pada penurunan ambang pendengaran

15

b. Mekanisme Penurunan Pendengaran pada Kasus

Degenerasi / atrofi organ korti degenerasi sel rambut (menjadi <20 ribu sel rambut) pada

daerah basiler perubahan pada middle olivocochlear pathway yang menghubungkan sel-

sel di superior olivary complex dengan sel rambut luar pendengaran menurun

Umur bertambah tua diameter serabut saraf auditorius melebar melebarnya distribusi

kecepatan konduksi dari serabut saraf auditorius menurunkan koherensi temporal dari

impuls saraf auditorius yang sampai di nucleus kokhlea. pendengaran menurun

Penurunan perfusi kokhlea dengan bertambahnya umur mengakibatkan formasi dari

metabolit oksigen reaktif efek pada struktur neural telinga dalam kerusakan DNA

mitokondrial penurunan fosforilasi oksidatif pada fungsi neural dan perubahan anatomi

telinga dalam penyempitan vaso nervosum meatus auditorius interna dan apoptosis sel

saraf di telinga dalam pendengaran menurun.

16

Faktor resiko

- usia

- riwayat penyakit dan

pengobatan

N VIII (berkurangnya jumlah dan

ukuran sel-sel ganglion dan saraf)

Perubahan struktur koklea (atrofi dan

degenerasi sel-sel rambut penunjang

pada organ Corti)

Gangguan fungsi penghantaran

impuls saraf ke sistem saraf pusat

Penurunan fungsi pendengaran

Gangguan fungsi pembangkitan impuls

saraf sebagai respon getaran membran

basilar

4. Tinitusa. Tinitus

Merupakan satu bentuk gangguan pendengaran berupa sensasi suara tanpa adanya

rangsangan dari luar, dapat berupa sinyal mekanoakustik maupun listrik. Keluhan ini

dapat berupa bunyi mendenging, menderu, mendesis, atau bebbagai macam bunyi

yang lain.

b. Etiologi

Penyebab / keadaan patologis tinitus :

a. Kotoran di liang telinga, bila sudah dibersihkan rasa berdenging akan hilang

b. Infeksi telinga tengah dan telinga dalam

c. Gangguan darah

d. Tekanan darah tinggi atau rendah, karena akan merangsang saraf pendengaran

e. Anemia

f. Penyakit Meniere's Syndrome, dimana tekanan dalam cairan rumah siput di

telinga meningkat, menyebabkan pendengaran menurun, vertigo dan tinnitus

g. Arteriosklerosis (pengerasan pada pembuluh arteri)

h. Hipoglisemia

i. Sakit tiroid

j. Alergi

k. Kecederaan pada leher atau kepala

l. Masalah peredaran darah di sekitar telinga

m. Pengambilan obat tertentu seperti antibiotic, antidepresan

n. Keracunan obat

o. Penyebab tidak diketahui

c. Mekanisme tinitus

a. Akibat proses iritatif atau perubahan degeneratif traktus auditorius mulai dari

sel-sel rambut getar koklea sampai pusat saraf pendengar.

b. Gerakan random Outer HairsCells pada keadaan konstan, tidak mampu

menahan “pengisian listrik”.

c. Sinyal-sinyal listrik ke otak bermakna bunyi yang amat berisik.

d. Pergerakan ini dipicu oleh sel-sel untuk memutus sinyal listrik melalui

jaringan syaraf dari pendengaran. Otak akan menerjemahkan sinyal ini

sebagai suara.

17

Sel rambut luar berfungsi sebagai amplifier, lebih banyak rusak daripada sel rambut

dalam disinhibisi neuron pada dorsal cochlear nuclei (DCN) Neuron DCN

menerima eksitasi dari sel rambut dalam bukan dari sel rambut luar yang rusak

tinnitus.

5. Riwayat Penyakit dan Pengobatan terdahulu

Dari anamnesis diketahui bahwa Tn. B pernah mendapatkan pengobatan untuk

hipertensi. Hal ini berarti sebelumnya Tn. B didiagnosis menderita hipertensi.

Hipertensi merupakan salah satu faktor resiko untuk terjadinya presbikusis karena pada

hipertensi terjadi perubahan suplai darah ke telinga yang akan mengakibatkan

gangguan pada fungsi pendengaran.

Adanya hipertensi akan mengakibatkan iskemia yang disebabkan spasme

pembuluh darah atau karena proses arteriosklerosis sehingga lumen dari

pembuluh darah menjadi sempit, dan otot dari lapisan media menjadi atrofi.

Penyempitan lumen pembuluh darah ini menyebabkan penurunan perfusi

jaringan yang menyebabkan kerusakan sel-sel rambut, mekanisme inilah yang

dianggap penyebab kurang pendengaran sensori neural pada hipertensi.

Obat-obat untuk hipertensi juga berpengaruh pada kasus ini, karena ada beberapa

macam antihipertensi yang memiliki sifat ototoksisk, antara lain :

- Loop diuretics

Loop diuretics dapat menimbulkan tinitus yang kuat dalam beberapa menit setelah

penyuntikan intravena, tetapi pada kasus-kasus yang tidak begitu berat dapat terjadi

tuli sensorineural secara perlahan-lahan dan progresif dengan hanya disertai tinitus

yang ringan.

Ethycrynic acid, furosemide dan bumetanide adalah diuretik yang kuat karena dapat

menghambat reabsorpsi elektrolit-elektrolit dan air pada cabang naik dari lengkungan

henle. Mekanisme gangguan fungsional pada telinga dalam karena Ethrycyric acid

adalah kerusakan seluler pada stria vaskularis, limbus spiralis dan sel-sel rambut

koklea dan vestibuler

18

6. Interpretasi Hasil Pemeriksaan Fisik

a. Otoscopy- Telinga kiri :

auricular : normal EAC : normal Membran timpani :

dullness

Telinga Kanan :: auricular : normal

EAC : normal Membran timpani :

dullness

Intepretasi : terjadi proses degenerasi pada membrane timpani

b. Rhinoscopy- Anterior : normal- Posterior : normal’

c. Oropharynx- Granula (+) di dinding posterior faring

(granula : nodus kecil yang berasal dari sel peradangan mononuclear).

- Post nasal drip (-)

Post-nasal drip adalah akumulasi lendir di belakang hidung dan tenggorokan

yang menjurus pada, atau memberikan sensasi dari, tetesan lendir yang menurun dari

belakang hidung. Salah satu dari karakteristik-karakteristik yang paling umum dari

rhinitis kronis adalah post-nasal drip. Post-nasal drip mungkin menjurus pada sakit

tenggorokan yang kronis atau batuk yang kronis. Post-nasal drip dapat disebabkan

oleh sekresi-sekresi yang berlebihan atau kental, atau gangguan dalam pembersihan

lendir yang normal dari hidung dan tenggorokan.

- Tonsil : T1-T1

Ukuran besarnya tonsil dinyatakan dengan :

19

T0 : bila sudah dioperasi

T1 : ukuran yang normal ada

T2 : pembesaran tonsil tidak sampai garis tengah

T3 : pembesaran mencapai garis tengah

T4 : pembesaran melewati garis tengah

d. Indirect LaryngoscopyHasil : normal

e. Tympanometri Untuk menilai kondisi telinga tengah. Gambaran timpanometri yang

abnormal (ada cairan, tekanan negative dalam telinga) merupakan petunjuk adanya gangguan pendengaran konduktif.

Ada beberapa jenis timpanogram :1. Tipe A (normal)/2. Tipe AO (diskontinuitas tulang pendengaran)3. Tipe AS (kekakuan rangkaian tulang pendengaran)4. Tipe B (cairan dalam telinga tengah)

20

5. Tipe C (gangguan fungsi tuba Eustachius)Pada kasus, timpanometri tipe A (Normal/ adanya tuli perseptif)

f. AudiometriAudiometri adalah pemeriksaan untuk menentukan jenis dan derajat

ketulian (gangguan dengar).

Keterangan :

Right Ear:

Frequency 500 1000 2000 4000 6000 8000HzBone conduction 60 60 65 85 - - dBAir conduction 45 50 55 80 90 100dB

Left Ear:

Frequency 500 1000 2000 4000 6000 8000HzBone conduction 35 35 50 70 - - dBAir conduction 60 60 70 90 95 100dB

Intepretasi :

- Jenis dan derajat ketulian (indeks Fletcher)Ambang dengar (AD) =AD 500 Hz + AD 1000 Hz + 2000 Hz+ AD 4000 Hz

4Derajat ketulian menurut ISO: 0-25 dB Normal 26-40 dB Tuli ringan 41-60 dB Tuli sedang 61-90 dB Tuli berat >90 dB Tuli sangat berat

Normal, AC dan BC kurang dari/samadengan 25 db, tidak ada gap

TELINGA KANAN :

21

BC = 55 + 55 + 65+85 = 62 db 4

AC = 45 + 50 + 55 + 80+90+100 = 70 db 6

BC > AC, kesalahan pada pemeriksaan

TELINGA KIRI :

BC = 35 + 35 + 50 + 70 = 47 db4

AC = 55 + 55 + 70 + 90+95+100 = 77,5 db 6

AC > BC, keduanya lebih besar dari 25 db, ada gap (tuli campuran)

* Dari hasil audiogram disebut ada gap apabila antara AC dan BC terdapat perbedaan

lebih atau sama dengan 10 dB, minimal pada 2 frekuensi yg berdekatan

7. Diagnosis Banding

a. Presbycusis tuli sensorineural, tinnitus, high frequency hearing loss, slope pada

audiogram, bilateral simetris.

b. Otosklerosis tuli konduksi, tinnitus, vertigo, nyaman pendengarannya dalam

ruangan bising.

c. Penyakit Meniere Low frequency hearing loss, endolympathic hydrops, vertigo,

tinnitus, gejala otonom (muntah, mual, dingin, pucat)

d. Tuli Bising bilateral, sensorineural, notch pada 3000-6000 Hz, pendengaran

nyaman pada suasana tenang.

e. Ototoxicity pengobatan ototoksik (loop diuretic untuk hipertensi),

8. Penegakan Diagnosis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan:

Anamnesis

Pemeriksaan telinga (Otoskopi). Dengan pemeriksaan otoskopi, tampak membran

timpani suram, mobilitasnya berkurang.

Tes Pendengaran

Tes garpu tala. Pada tes garpu tala didapatkan tuli sensorineural.

Audiometri nada murni

22

Pada pemeriksaan audiometri nada murni menunjukkan suatu tuli saraf nada

tinggi, bilateral, dan simetris. Audiometri nada murni terutama kita gunakan

untuk menentukan berapa besar kekurangan pendengaran dan untuk menetapkan

gambaran audiogramnya.Gambaran audiogram dari pekak sensorineural yang

disebabkan oleh presbikusis ini bervariasi tergantung kepada di mana kelainan itu

terjadi. Tapi pada umumnya tidak ada gap antara hantaran udara dan hantaran

tulang, simetris dan gambaran audiogramnya dapat dibagi atas 3 tipe: rata, landai

atau agak landai dan curam.

Audiometri bicara

Audiometri bicara dilakukan untuk mengetahui Speech discrimination score,

yaitu kemampuan pendengaran penderita dalam membeda-bedakan macam-

macam kata yang didengar. Pemeriksaan audiometri bicara menunjukkan adanya

gangguan diskriminasi bicara di mana keadaan ini jelas terlihat pada presbikusis

jenis neural dan koklear.

9. Diagnosis Kerja

Prebikusis

a. Etiologi

Umumnya diketahui bahwa presbikusis merupakan akibat dari proses degenerasi.

Diduga kejadian presbikusis mempunyai hubungan dengan faktor-faktor

herediter, pola makanan, metabolisme, arteriosklerosis, infeksi, bising, gaya

hidup atau bersifat multifaktor. Menurunnya fungsi pendengaran secara

berangsur merupakan efek kumulatif dari pengaruh faktor-faktor tersebut diatas.

Biasanya terjadi pada usia lebih dari 60 tahun. Progesifitas penurunan

pendengaran dipengaruhi oleh usia dan jenis kelamin, pada laki-laki lebih cepat

dibandingkan dengan perempuan.

b. Klasifikasi

Ada 4 tipe presbiakusis yang terjadi akibat degenerasi ini:

1. Sensory presbyacusis: tiba-tiba pendengaran menurun untuk frekuensi tinggi

oleh karena proses degenerasi yang terjadi secara hebat di bagian basal organ

corti. Speech discrimination-nya masih cukup baik.

23

2. Neural presbyacusis: speech discrimination sangat berkurang oleh karena

berkurangnya jumlah neurones lebih dari biasa.

3. Strial presbyacusis: gambaran audiogram yang rata dan speech discrimination

bagus akibat atrofinya stria vascularis, terutama di bagian apex.

4. Cochlear conductive presbyacusis: gambaran audiogram yang menurun,

simetris oleh karena perubahan gerakan mekanis dari duktus koklea.

c. Epidemiologi

Secara global prevalensi presbikusis bervariasi, diperkirakan terjadi pada 30-

45% orang dengan usia di atas 65 tahun. Menurut WHO pada tahun 2005 akan

terdapat 1.2 milyar orang akan berusia lebih dari 60 tahun, dari jumlah tersebut

60 % diantaranya tinggal di negara berkembang. Menurut perkiraan WHO pada

tahun 2020 populasi dunia berusia diatas 80 tahun juga akan meningkat sampai

200 %.

d. Faktor predisposisi

Genetika: berkaitan adanya gen ketulian tipe sensorineural yang

berkaitan dengan usia (gen B6 dari kromosom 10). Analisa genetik

didapatkan berkurangnya sel-sel rambut luar pada koklea berkaitan

dengan mutasi DNA mitokondria yag meningkat jumlahnya yang

mengambil energi dari sel rambut luar untuk fosforilasi oksidatif. Juga

terdapat peningkatan apoptosis sel rambut, sel penunjang, dan stria

vaskularis.

Arteriosklerosis : berkurangnya perfusi oksigen di koklea yang

menghasilkan radikal bebas yang dapat merusak struktur bagian dalam

telinga.

Penyakit kardiovaskuler dan hipertensi.

Diet dan kelainan metabolik : Kolesterol yang tinggi berkaitan dengan

penurunan pendengaran, tetapi mekanismenya belum ditemukan.

Hiperlipidemia dan diabetik diperkirakan dapat mempengaruhi perfusi

dan oksigenasi koklea.

24

Lingkungan : akumulasi dan paparan kebisingan berperan dalam

terjadinya prebikusis sehingga diduga penderita presbikusis lebih banyak

diperkotaan.

Obat-obatan ototoksik : mempengaruhi akselerasi dan progresifitas

gangguan pendengaran dengan memperberat kerusakan sel rambut.

e. PatofisiologiProses degenerasi menyebabkan perubahan struktur koklea dan NVIII.Pada

koklea perubahan yang mencolok ialah atrofi dan degenerasi sel-sel rambut

penunjang pada organ corti. Proses atrofi disertai dengan perubahan vaskular

juga terjadi pada strain vaskularis. Selain itu terdapat pula perubahan berupa

berkurangnya jumlah dan ukuran sel-sel ganglion dan saraf. Hal yang sama

terjadi juga pada myelin akson saraf.

Perubahan histologis berkaitan dengan bertambahnya usia terjadi sepanjang

sistem pendengaran dari rambut sel koklea ke korteks auditori di korteks

pendengaran pada lobus temporal di otak. Perubahan histologis ini kira-kira

berhubungan dengan gejala dari pendengaran

f. Gejala klinis

Keluhan utama presbikusis berupa berkurangnya pendengaran secara

perlahan-lahan dan progresif, simetris pada kedua telinga.Kapan

berkurangnya pendengaran tidak diketahui dengan pasti.Pertama-tama

terjadi sedikit demi sedikit kekurangan pendengaran pada frekuensi tinggi,

dan kemudian diikuti oleh tidak bisa mendengar dengan jelas akibat

sukarnya menangkap huruf konsonan yang bersuara mendesis (S, SH, Z, C

dan T).Keluhan lainnya adalah telinga berdenging (tinitus nada

tinggi).Pasien dapat mendengar suara percakapan, tetapi sulit untuk

memahaminya, terutama bila diucapkan dengan cepat di tempat dengan

latar belakang yang ramai (cocktail party deafness). Bila intensitas suara

ditinggikan akan timbul rasa nyeri di telinga, hal ini disebabkan oleh

faktor kelelahan saraf (recruitment). Pada kasus presbikusis yang berat

komunikasi dengan penderita lebih sukar.Umumnya penderita presbikusis

25

ini lebih suka bila kita berbicara lambat-lambat, jelas, kata-kata yang

pendek dan bicara agak ke dekat kuping, daripada suara yang keras.

g. Penatalaksanaan

Presbikusis merupakan bentuk dari proses degenerasi. Penatalaksanaan ditujukan

untuk membantu proses mendengar dan mengurangi symptom.

Pengobatan

1. Vasodilator

Seperti asam nikotinat dan derivatnya menyebabkan vasodilatasi perifer, dan

pemberian dosis tinggi dalam waktu yang lama menurunkan bloodlipid pada

orang hiperkolesterolemia.Efek terapeutik pada presbiakusis disebabkan oleh

dilatasi koklear dan pembuluh darah di otak akibat aksi lipoproteinolitik dari

obat tersebut. Contoh lain misalnya Ronicol dan Hydergin.

2. Obat lipoproteinolitik

Heparin i.v. 250 mg setiap hari selama 8 hari. Kemajuan audiometrik didapat

pada 25% penderita.Vertigo dan tinitus menghilang pada 45% penderita.

3. Vitamin

Vitamin B kompleks memberikan 43,5% kemajuan dalam pendengaran.

Vitamin A banyak dicoba dengan hasil yang lebih memuaskan.

Rehabilitasi

Ini lebih ditujukan untuk memakai alat bantu dengar (Hearing Aid). Dengan

memakai alat bantu dengar ini penderita akan tertolong dalam berkomunikasi

dengan orang lain, terutama pada tipe presbikusis tertentu. Untuk penderita

presbikusis ringan, biasanya tidak membutuhkan alat bantu dengar hanya bila

ingin bertelepon, maka sebaiknya memakai suatu alat sebagai amplifier atau

untuk mendengar TV & Radio sebaiknya memakai sejenis earphone. Atau

dengan Lipereading ditujukan bagi orang tua untuk mempelajari gerakan

mulut. Sebaiknya dijelaskan bahwa komunikasi akan lebih baik bila pasien

melihat ke wajah orang yang diajak berkomunikasi.

h. Pencegahan

Ada dua faktor yang relevan yaitu :

1. Hindari suara keras, ramai dan kebisingan.

26

2. Hindari diet yang berlemak.

Hal-hal lain yang dianjurkan ialah hindari dingin yang berle- bihan, rokok yang

berlebihan dan stres. Anemia, kekurangan vitamin dan insufisiensi

kardiovaskular juga harus segera diobati.

i. Prognosis

Fungsionam: dubia at malam

Vitam: bonam

j. Komplikasi

Tuli permanent

Komplikasi akibat pemakaian hearing aid, diantaranya: trauma

telinga.

Gangguan kognitif

Gangguan psikososial

k. Kompetensi Dokter Umum

3A

27

DAFTAR PUSTAKA

1. Buku Ajar THT Universitas Indonesia .FKUI.Jakarta.2007

2. Guyton & hall. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran edisi 9.EGC. Jakarta.1997

3. Boies, adams. Buku Ajar Penyakit THT Edisi 6 . EGC. Jakarta .1997

4. http://www.asha.org/public/hearing/disorders/types.htm

5. http://library.usu.ac.id/download/fk/tht-andrina1.pdf

6. http://www.hearingawarenessweek.org.au/wordfiles/Causes%20of

%20Hearing%20Loss.pdf

28