LAPORAN PENELITIAN PERBEDAAN INTERVENSI PENDEKATAN … · LAPORAN PENELITIAN PERBEDAAN INTERVENSI PENDEKATAN METODE BOBATH DENGAN INTERVENSI KONVENSIONAL TERHADAP KESEIMBANGAN BERDIRI

1

LAPORAN PENELITIAN

PERBEDAAN INTERVENSI PENDEKATAN METODE BOBATH DENGAN

INTERVENSI KONVENSIONAL TERHADAP KESEIMBANGAN BERDIRI

STATIS PADA PASIEN STROKE

dr. Wayan Sugiritama, M. Kes

Dr. Ni Wayan Tianing, S.Si, M.Kes

Ari Wibawa,SST.Ft, M.Fis

I Made Niko Winaya,SST.Ft, SKM, M.Fis

Ni Luh Nopi Andayani, SST.Ft, M.Fis

Anak Ayu Nyoman Trisna Narta Dewi

Ni Komang Ayu Juni Antari

Gede Parta Kinandana

dr. Indira Vidiari Juhanna

Made Hendra Satria Nugraha

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

PROGRAM STUDI FISIOTERAPI

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS UDAYANA

2015

2

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan karunia

Nya, sehingga saya sebagai peneliti dapat menyelesaikan penulisan proposal

penelitian ini, dengan judul ” Perbedaan intervensi pendekatan metode bobath

dengan intervensi konvensional terhadap keseimbangan berdiri statis pada pasien

stroke”.

Proposal penelitian ini saya susun sebagai suatu kewajiban untuk memenuhi

salah satu aktivitas Tri Dharma Perguruan tinggi. Penulis menyadari bahwa masih

banyak kekurangan-kekurangan yang terdapat dalam proposal penelitian ini. Hal ini

dikarenakan masih terbatasnya kemampuan dan pengetahuan peneliti yang masih

harus ditingkatkan. Namun, berkat bimbingan dan bantuan dari berbagai pihak

akhirnya peneliti dapat menyelesaikan proposal penelitian ini tepat pada waktu yang

telah ditentukan. Saya menyampaikan ucapan terima kasih yang sebesar – besarnya

kepada semua pihak yang terkait didalam penyusunan proposal penelitian ini.

Penulis menyadari bahwa penulisan penelitian ini masih jauh dari sempurna, oleh

karena itu kritik dan saran yang konstruktif dari semua pihak penulis sangat harapkan.

Denpasar, Agustus 2015

Penulis

3

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL………………………………………………………………. i

KATA PENGANTAR ........................................................................................... ii

DAFTAR ISI ......................................................................................................... iii

BAB I PENDAHULUAN ................................................................................... 1

1.1 Latar Belakang Masalah ......................................................................... 1

1.2 Rumusan Masalah .................................................................................. 6

1.3 Tujuan Penelitian .................................................................................... 7

1.3.1 Tujuan Umum ............................................................................... 7

1.3.2 Tujuan Khusus .............................................................................. 7

1.4 Manfaat Penelitian .................................................................................. 7

1.4.1 Teoritis .......................................................................................... 7

1.4.2 Praktisi .......................................................................................... 7

BAB II KAJIAN PUSTAKA ................................................................................. 8

1. Keseimbangan…………………………………………………………..8

a. Fisiologi keseimbangan……………………………………………..10

b. Keseimbangan pada posisi berdiri static……………………………14

c. Komponen keseimbangan…………………………………………..15

d. Faktor-faktor yang mempengaruhi keseimbangan………………….20

2. Stroke…………………………………………………………………..23

a. Pengertian stroke……………………………………………………23

b. Jenis stroke…………………………………………………………..24

4

1). Stroke iskemik…………………………………………………..24

2). Stroke hemoragik………………………………………………..25

3). Klasifikasi stroke menurut defisit neurologisnya……………….27

4). Klasifikasi stroke berdasarkan klinis…………………………….28

c. Penyebab stroke……………………………………………………..33

d. Patofisiologi stroke………………………………………………….36

e. Gejala dan akibat stroke…………………………………………….37

f. Perubahan Tonus pada stroke .....................................................44

g. Pola Gerakan Sinergis ................................................................45

h. Reaksi Asosiasi (Associated Reaction)……………………………..46

i. Gangguan Sensorik ………………………………………………..47

j. Keseimbangan pada pasien stroke…………………………………48

3. Anatomi dan fisiologi SSP…………………………………………….49

a. Otak………………………………………………………………..49

1). Cerebrum (otak besar)………………………………………….51

2). Cerebelum (oak kecil)………………………………………….58

3). Brainstem (batang otak)………………………………………..59

b. Medula Spinalis……………………………………………………61

c. Vascularisasi otak………………………………………………….66

BAB III KERANGKA BERPIKIR, KONSEP DAN HIPOTESIS ....................... 98

3.1 Kerangka Berpikir ................................................................................ 98

3.2 Kerangka Konsep ............................................................................... 101

5

3.3 Hipotesis ............................................................................................. 101

BAB IV METODE PENELITIAN...................................................................... 102

4.1 Rancangan Penelitian ......................................................................... 102

4.2 Tempat dan Waktu Penelitian ............................................................ 103

4.3 Populasi dan Sampel ........................................................................... 103

4.3.1 Populasi ..................................................................................... 103

4.3.2 Sampel ....................................................................................... 103

4.3.3 Besar Sampel ............................................................................. 105

4.3.4 Teknik Pengambilan Sampel..................................................... 106

4.4 Variabel .............................................................................................. 108

4.5 Definisi Operasional Variabel ............................................................ 108

4.6 Instrumen Penelitian ........................................................................... 112

4.7 Prosedur Penelitian ............................................................................. 113

4.7.1 Prosedur Perijinan ..................................................................... 113

4.7.2 Prosedur Sampling .................................................................... 113

4.7.5 Prosedur Pengolahan Data ........................................................ 114

4.8 Teknik Analisis Data .......................................................................... 115

4.9 Jadwal Penelitian ................................................................................ 116

BAB V HASIL PENELITIAN ........................................................................... 117

5.1 Deskripsi Data Penelitian .................................................................... 117

5.2 Score Nilai Keseimbangan Berdiri Statik Kelompok Perlakuan ........ 129

5.3 Score Nilai Keseimbangan Berdiri Statik Kelompok Kontrol ........... 130

5.4 Uji Persyaratan Analisis ...................................................................... 132

6

5.5 Uji Komparatibilitas ............................................................................ 133

5.6 Pengujian Hipotesis ............................................................................. 134

BAB VI PEMBAHASAN ................................................................................... 138

6.1 Pembahasan Hasil Deskriptif Penelitian .............................................. 138

6.2 Aplikasi Pendekatan Metode Bobath Meningkatkan Kemampuan Berdiri

Statis pada Pasien Stroke ........................................................................... 139

6.3 Aplikasi Metode Konvensional Meningkatkan Kemampuan Berdiri Statis

Pada Pasien Stroke ..................................................................................... 142

6.4 Perbedaan Pendekatan Metode Bobath Lebih Meningkatkan Kemampuan

Berdiri Statis daripada Metode Konvensional pasien stroke ..................... 144

6.5 Kelemahan Penelitian .......................................................................... 144

BAB VII SIMPULAN DAN SARAN ................................................................ 145

7.1 Simpulan .............................................................................................. 145

7.2 Saran .................................................................................................... 145

DAFTAR PUSTAKA ......................................................................................... 146

LAMPIRAN

7

BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang Masalah

Di era globalisasi dengan perkembangan teknologi di berbagai bidang

termasuk informasi, manusia modern menemukan tidak adanya jarak antara

belahan dunia satu dengan yang lainnya, sehingga belahan dunia yang satu

dengan yang lain seakan tampak menyatu maka terbentuklah apa yang

dinamakan global village. Hal ini tentu menumbuhkan berbagai hal positif

meski tidak sedikit hal negaif yang tertransfer ke masing-masing belahan

dunia. Ketika era globalisasi menyebabkan informasi semakin mudah

diperoleh, negara berkembang dapat segera meniru kebiasaan negara barat

yang dianggap cermin pola atau gaya hidup modern.

Gaya hidup manusia semakin mengarah kepada pragmatisme.Hal ini

tentu akan membawa berbagai konsekuensi, dan konsekuensi yang paling

rentan adalah masalah kesehatan. Dengan pola hidup yang instan, seperti

makan instan di gerai junk food yang mengandung kadar lemak jenuh tinggi,

kebiasaan merokok, dan minum kopi yang berlebihan, tidak pernah

melakukan relaksasi atau olahraga karena harus mengejar karier,serta gaya

hidup dugem yang selalu identik dengan narkoba, rokok, dan alkohol, maka

segala penyakit akan datang menyerang. Gaya atau pola hidup seperti itulah

8

yang dapat pemicu timbulnya kolesterol, kelelahanyang amat sangat karna

kurang istirahat, tingkat stres yang tinggi, dan hipertensi. Kondisi demikian

merupakan salah satu pemicu timbulnya penyakit stroke.

“Stroke merupakan penyakit gangguan fungsional otak berupa kelumpuhan

saraf atau defisit neurologis akibat gangguan aliran darah(karna sumbatan atau

perdarahan) pada salah satu bagian otak”.

“Stroke setiap tahunnya, sekitar 12 dari 100.000 orang di Amerika serikat

mengalami stroke, sehingga penyakit ini tercatat sebagai pebunuh nomor tiga setelah

penyakit jantung dan kanker. Di Amerika, tercatat ada sekitar 770.000 pasien stroke,

baik yang terkena untuk pertama kalinya maupun yang terkena serangan susulan.

Dari segi usia, 72 persen pasien stroke berumur di atas 65 tahun. Hal ini dikarenakan

peluang seseorang terkena stroke setelah berusia 55 tahun berlipat ganda pada setiap

dasawarsa pertambahan umurnya. Sementara di Indonesia menurut Yayasan Stroke

Indonesia (YASTROKI) menyebutkan bahwa 63,52 per 100.000 penduduk

Indonesia berumur 65 tahun ditaksirkan terjangkit stroke”.

Seseorang terkena serangan stroke disebabkan oleh dua hal utama,

yaitu penyumbatan arteri yang mengalirkan darah ke otak (disebut stroke

iskemik/non perdarahan) dan karena adanya perdarahan di otak (disebut

stroke perdarahan/hemoragik). Seseorang yang terserang stroke akan

mengalami keadaan dimana kemampuan beraktivitas akan menurun

Adapun secara umum keadaan klinis orang yang mengalami stroke

antara lain mengalami gangguan gerak dan fungsi, kesemutan / gangguan

9

sensibilitas dan kelemahan dari anggota gerak sesisi termasuk wajah,

kesulitan berbicara dan memahami pembicaraan atau tiba- tiba menjadi

bingung, nyeri kepala hebat dengan sebab yang tidak jelas dapat disertai mual

dan muntah, perubahan mendadak tingkah laku atau status mental.Pada gejala

berat sampai hilangnya kesadaran dan kematian,gangguan penglihatan pada

satu atau kedua mata, kesulitan berjalan, sempoyongan atau kehilangan

keseimbangan. Gangguan keseimbanagan pada stroke dikarenakan tidak

adanya integrasi yang baik pada system sensorik (vestibular, visual, dan

somatosensorik termasuk proprioceptor) dan musculoskeletal (otot, sendi, dan

jaringan linak lain) yang diatur di dalam otak (control motorik, sensorik, basal

ganglia, cerebellum, area asosiasi) sebagai respon terhadap perubahan kondisi

internal dan eksternal.

Berat atau ringannya dan bahaya dari serangan stroke tersebut sangat

bervariasi, tergantung pada lokasi dan luas daerah otak yang rusak.Bahaya

stroke yang mengancam kehidupan dan tingginya angka kejadian setiap

tahunnya,menjadi perhatian yang serius seluruh dunia termasuk indonesia.

Oleh karena semakin meningkatnya jumlah orang yang terkena serangan

stroke. Penanganan yang cepat, tepat, dan spesifik sangat diperlukan untuk

penanganan pasien stroke. Ketepatan dan kecepatan penanganan stroke akan

sangat menentukan seberapa besar kerusakan otak dapat di minimalisir.

10

Fisioterapi menurut KEPMENKES 1363 tahun 2001 “ Fisioterapi

adalah bentuk pelayanan kesehatan yang ditujukankepada individu dan atau

kelompok untuk mengembangkan, memelihara danmemulihkan gerak dan

fungsi tubuh sepanjang daur kehidupan dengan menggunakanpenanganan

secara manual, peningkatan gerak, peralatan (fisik elektroterapeutik

danmekanik), pelatihan fungsi, dan komunikasi.” Fisioterapi mempunyai

peranan penting dalam penangan stroke yaitu dalam pelatihan

gerakan,peregangan dan lain sebagainya guna memelihara lingkup gerak

sendi,kualitas otot, mencegah contractur, ADL serta salah satunya

meningkatkan keseimbangan pasien stroke.

Keseimbangan pada pasien stroke merupakan komponen penting

untuk dapat melakukan gerak dan fungsi. Tanpa adanya keseimbangan maka

pasien stroke akan mengalami kesulitan dalam melakukan aktivitas, begitu

juga pada orang tanpa stroke, tidak akan bisa beraktifitas tanpa adanya

keseimbangan. Gangguan keseimbangan pada pasien stroke terjadi karena

banyak faktor diantaranya karena kerja otot-otot tubuh yang tidak sinergis,

selain itu juga bisa karena adanya gangguan pada komponen keseimbangan

tubuh misal pada siatem visual, vestibular dan somatosensorik. Keseimbangan

timbul dari interaksi yang kompleks dari “sensory dan musculoskeletal

system” yang terintegrasi dan dimodifikasi di CNS direspon untuk merubah

kondisi lingkungan baik internal maupun eksternal.

11

Metode yang sering diberikan pada pasien stroke yaitu dengan metode

konvensional. Pelayanan fisioterapi metode konvensional merupakan bentuk

pelayanan fisioterapi yang telah umum diberikan pada pasien stroke.

Observasi yang dilakukan oleh peneliti di beberapa rumah sakit dan tempat

praktek fisioterapi swasta di Bali menujukkan beberapa bentuk intervensi

yang diberikan, diantaranya : Pemberian sarana sumber fisis antara lain untuk

mendapatkan efek thermal diberikan MWD,SWD, dan IRR, selain itu

diberikan beberapa jenis stimulasi elektrik antara lain arus Galvanik dan

Faradik dan diberikan beberapa jenis latihan antara lain passive exercise, free

movement exercise dan beberapa diantaranya pemberian latihan penguatan

dengan resistance exercise.

Beberapa bidang yang dilatih adalah berdiri, berjalan, mengambil dan

menggunakan benda-benda. Adapun ragam latihan yang bisa digunakan oleh

fisioterapi diataranya dengan metode Brunnstrom, metode Rood, metode

johnstone, PNF, MRP, dan salah satunya dengan metode Bobath. Intervensi

dengan metode bobath ini mempunyai tujuan yaitu optimalisasi fungsi dengan

peningkatan kontol postural dan gerakan selektif melalui fasilitasi,

sebagaimana yang dinyatakan oleh IBITA tahun 1995.

“The goal of treatment is to optimize functionby improving postural control and

selective movement through facilitation.” (IBITA 1995)

Pelayanan fisioterapi selain dengan metode konvensional ada juga

beberapa metode latihan yang memiliki perbedaan yang mendasar jika

12

dibandingkan dengan metode konvensional. Salah satunya adalah metode

bobath digunakan dalam latihan untuk pasien stroke, karena konsep metode

bobath merupakan suatu metode latihan yang mengacu pada problem solving

yaitu memberikan latihan atau aktifasi pada bagian yang mengalami

gangguan, latihan atau aktifasi mengarah pada latihan fungsional. Dalam hal

ini fisioterapis harus jeli melakukan pengamatan atau pemeriksaan pada

pasien stroke, terhadap bagian mana dari pasien stroke yang hilang atau

mengalami gangguan.

Berdasarkan latar belakang tersebut penulis tertarik untuk mengangkat

judul “perbedaan evektivitas pendekatan metode bobath dengan intervensi

konvensional terhadap keseimbangan berdiri statis pada pasien stroke non

hemorage”.

1.2. Rumusan Masalah

Adapun rumusan masalah pada penelitian ini ,yaitu : “Apakah terdapat

perbedaan evektivitas pendekatan metode bobath dengan intervensi

konvensional terhadap keseimbangan berdiri statis pada pasien stroke non

hemorage?

1.3. Tujuan Penelitian

1. Tujuan Umum

13

Untuk mengetahui pemberian latihan dengan pendekatan metode bobath

terhadap peningkatan keseimbangan pasien stroke pada posisi berdiri

statik.

2. Tujuan Khusus

a. Untuk mengidentifikasi yang dapat menyebabkan gangguan

keseimbangan posisi berdiri statik pada pasien stroke.

b. Untuk mengidentifikasi latihan pendekatan bobath yang dapat

meningkatkan keseimbangan pasien stroke pada posisi berdiri statik.

1.4. Manfaat Penelitian

1. Teoritis

Untuk menambah khasanah pengetahuan terhadap pemahaman latihan

dengan pendekatan metode bobath pada pasien stroke yang efektif untuk

meningkatkan keseimbangan pada posisi berdiri statik.

2. Praktis

Diharapkan fisioterapis dapat menerapkan secara tepat pemberian terapi

latihan dengan pendekatan metode Bobath pada pasien stroke.

14

BAB II

KAJIAN PUSTAKA

2.1. Keseimbangan ( balance )

Terminologi “balance” dan “equilibrium” sering digunakan secara arti yang

sama. Balance dapat dimasukkan sebagai proses dimana “body’s equilibrium”

dikontrol untuk tujuan tertentu (Kreighbaum & Barthels, 1985). Balance

didifinisikan sebagai kemampuan untuk mengontrol tubuh dan “center of gravity”

secara relative pada “based of support” yang digambarkan sebagai “family

adjustment” yang diperlukan agar dapat menjaga postur dan gerakan. “Family

adjustment” ini mempunyai 3 tujuan yaitu : untuk mensupport kepala dan tubuh

untuk melawan gravitasi dan tenaga / kekuatan dari luar, untuk menjaga “center of

the body massa”/CBM (pusat massa tubuh) sesuai dengan aligment dan balance

diatas “base of support”, dan untuk menstabilkan bagian tubuh dimana anggota

tubuh yang lain bergerak/berpindah (Ghez, 1991).Keseimbangan adalah

kemampuan untuk mempertahankan kesetimbangan tubuh ketika di tempatkan di

berbagai posisi. Beberapa pengertian tentang keseimbangan : Keseimbangan

adalah kemampuan untuk mempertahankan pusat gravitasi pada bidang tumpu

terutama ketika saat posisi tegak. (Pengertian keseimbangan menurut O’Sullivan).

Keseimbangan adalah kemampuan untuk mempertahankan tubuh dalam posisi

15

kesetimbangan maupun dalam keadan static atau dinamik, serta menggunakan

aktivitas otot yang minimal. (Pengertian keseimbangan menurut Ann Thonson)

Keseimbangan juga bisa diartikan kemampuan relatife untuk mengontrol

pusat massa tubuh (center of mass) atau pusat gravitasi (center of gravity) terhadap

bidang tumpu (base of support). Keseimbangan melibatkan berbagai gerakan di

setiap segmen tubuh dengan didukung oleh sistem muskuloskeletal dan bidang

tumpu. Kemampuaan untuk menyeimbangkan massa tubuh dengan bidang tumpu

akan membuat manusia mampu untuk beraktivitas secara efektif dan efesien.

Keseimbangan terdiri atas dua kelompok, yaitu keseimbangan statis dan

keseimbangan dinamis. Keseimbangan statis adalah kemampuan tubuh untuk

mejaga kesetimbangan pada posisi tetap. Keseimbangan dinamis adalah

kemampuan untuk mempertahankan kesetimbangan ketika bergerak.

Keseimbangan merupakan interaksi yang kompleks dari integrasi atau interaksi

sisem sensorik (vestibular, visual, dan somatosensorik termasuk proprioceptor)

dan musculoskeletal (otot, sendi, dan jaringan lunak lain) yang dimodifikasi atau

diatur dalam otak (control motorik, sensorik, basal ganglia, cerebellum, area

asosiasi) sebagai respon terhadap perubahan kondisi internal dan eksternal.

Dipengaruhi juga oleh factor lain seperti, usia, motivasi, kognisi, lingkungan,

kelelahan, pengaruh obat dan pengalaman terdahulu.

16

a. Fisiologi keseimbangan

Keseimbangan merupakan komponen dasar aktivitas yang ditentukan oleh

tonus postual (mobility, stability).Keseimbangan timbul dari interaksi yang

kompleks dari “sensory dan musculoskeletal system” yang terintegrasi dan

dimodifikasi di CNS (central nerves system) atau system saraf pusat direspon

untuk merubah kondisi lingkungan baik internal maupun eksternal. Sistem

sensori utama terkait dengan keseimbangan meliputi sistem visual, vestibular

dan proprioseptif (Suhartono, 2005). Gangguan visual salah satunya adalah

atropi dan hialinisasi pada muskulus siliaris yang dapat meningkatkan

amplitudo akomodasi. Hal ini dapat meningkatkan ambang batas visual

sehingga dapat mematahkan impuls afferen yang kemudian dapat menurunkan

visual, dan pada akhirnya akan mempengaruhi keseimbangan. Selain itu juga

terjadi perubahan lapang pandang, penurunan tajam penglihatan, sensitivitas

penglihatan kontras akibat berkurangnya persepsi kontur dan jarak. Reseptor

visual ini memberikan informasi tentang orientasi mata dan posisi tubuh atau

kepala terhadap kondisi lingkungan di sekitarnya. Gangguan keseimbangan

akan tampak lebih jelas lagi jika impuls afferen untuk visual ditiadakan,

misalnya pada saat mata tertutup, maka kelihatan ayuanan tubuh (sway)

menjadi berlebihan (Suhartono,2005). Gangguan fungsi vestibular, faktor

predisposisi dari munculnya gangguan fungsi vestibular meliputi infeksi

pendengaran, bedah telinga (ear surgery), aminoglyosides, quinidine, dan

furosemid (Hazzard, 1994). Pada sistem vestibular terjadi degenerasi sel-sel

17

rambut dalam macula sebesar 40% dan sel syaraf. Organ vestibular

memberikan informasi ke CNS tentang posisi dan gerakan kepala serta

pandangan mata melalui reseptor makula dan krista ampularis yang terdapat

di telinga dalam (Suhartono, 2005). Gangguan proprioseptif, susunan

proprioseptif ini memberikan informasi ke CNS tentang posisi tubuh terhadap

kondisi di sekitarnya (eksternal) dan posisi antara segmen badan badan itu

sendiri (internal) melalui reseptor-reseptor yang ada dalam sendi, tendon, otot,

ligamentum dan kulit seluruh tubuh terutama yang ada pada kolumna

vertebralis dan tungkai. Informasi itu dapat berupa tekanan, posisi sendi,

tegangan, panjang, dan kontraksi otot (Suhartono, 2005). Hal ini dapat

meningkatkan ambang batas rangsang muscle spindle, sehingga dapat

mematahkan umpan balik afferen dan secara berurutan dapat mengubah

kewaspadaan tentang posisi tubuh keadaan ini dapat menimbulkan gangguan

keseimbangan (Suhartono, 2005). CNS dibutuhkan dalam memelihara respon

postural. Central Nerves System (CNS) melalui jaras-jarasnya menerima

informasi sensoris perifer dari sistem visual, vestibular, dan proprioseptif di

gyrus post central lobus parietal kontralateral. Selanjutnya infomasi ini

diproses dan diintegrasikan pada semua tingkat sistem syaraf. Akhirnya dalam

waktu latensi ± 150 mdet akan terbentuk suatu respon postural yang benar

secara otomatis dan akan diekspresikan secara mekanis melalui efektor dalam

suatu rangkaian pola gerakan tertentu. Tetapi pada aktivitas dengan pola baru

yang belum pernah disimpan dalam otak, maka reaksi keseimbangan tubuh

18

perlu dipelajari dan dilatih sampai reaksi tersebut dapat dilakukan dengan

tanpa perlu berfikir lagi. Proses kontrol postural pada CNS dimulai dari:

Persepsi sensoris ? Perencanaan motorik ? Pelaksanaan motorik ke perifer

(Suhartono, 2005). Sistem efector merupakan system musculoskeletal yang

mana tugas utama dari sistem efektor adalah mempertahankan pusat gravitasi

tubuh / Center Of Gravitation (COG). Dimana tugasnya meliputi duduk,

berdiri, atau berjalan. Dalam posisi berdiri respon motor (effector)

mempertahankan atau menyokong sikap dan keseimbangan, yang disebut

muscle synergies (Guccione,2000). Gerakan dilakukan oleh suatu kelompok

sendi dan otot dari kedua sisi tubuh, maka komponen efektor yang normal

harus ada supaya dapat melakukan gerakan keseimbangan postural yang

normal. Komponen efektor yang dibutuhkan adalah LGS (Lingkup Gerak

Sendi), kekuatan dan ketahanan (endurance) dari kelompok otot kaki,

pergelangan kaki, lutut, pinggul, punggung, leher, dan mata. Gangguan pada

komponen efektor akan mempengaruhi kemampuan dalam mengontrol postur

sehingga akan terjadi gangguan keseimbangan postural (Suhartono, 2005).

Kemampuan tubuh untuk mempertahankan keseimbangan dan kesetabilan

postur oleh aktivitas motorik tidak dapat dipisahkan dari faktor lingkungan

dan regulasi yang berperan dalam pembentukan keseimbangan. Tujuan dari

tubuh mempertahankan keseimbangan adalah untuk menyanggah tubuh

melawan gravitasi dan faktor eksternal lain, untuk mempertahankan pusat

massa tubuh agar seimbang dengan bidang tumpu, serta menstabilisasi bagian

19

tubuh ketika bagian tubuh lain bergerak. Fisiologi terbentuknya keseimbangan

postural, berawal dari adanya input atau stimulus atau informasi baik dari luar

(eksteroseptif) adau pun informasi dari dalam (propioseptif) yang di terima

oleh reseptor yaitu system sensorik yang meliputi visual, vestibular dan

propioseptif. Kemudian stimulus masuk ke medulla spinalis melalui serabut

aferen ke bagian posterior horn cell (PHC), selanjutnya stimulus akan

diteruskan ke thalamus melalui traktus asenden (traktus yang mengantarkan

informasi aferen) dalam hal ini traktus yang berkaitan atau yang berfungsi

sebagai pengantar informasi aferen yang terkait dengan keseimbangan

postural yaitu Kolumna dorsalis, berfungsi dalam membawa sensasi raba,

proprioseptif, dan berperan dalam diskriminasi lokasi dan Traktus

spinoserebellaris ventralis berperan dalam menentukan posisi dan

perpindahan, traktus spinoserebellaris dorsalis berperan dalam menentukan

posisi dan perpindahan. Ketika informasi sampai di thalamus maka thalamus

akan menolah atau mengintegrasikan informasi tersebut untuk memberikan

perintah atau memberikan respon terhadap informasi yang di terima ke efektor

melalui traktus desenden yang mana traktus desenden yang berhubungan

dengan keseimbangan postural yaitu Traktus kortikospinalis yang merupakan

lintasan yang berkaitan dengan gerakan-gerakan terlatih, berbatas jelas,

volunter, terutama pada bagian distal anggota gerak dan Traktus

vestibulospinalis, akan mempermudah otot-otot ekstensor, menghambat

aktivitas otot-otot fleksor, dan berkaitan dengan aktivitas postural yang

20

berhubungan dengan keseimbangan. Kemudian respon diteruskan ke bagian

medulla spinalis anterior yaitu di anterior horn cell (AHC), lalu ke serabut

eferen dan kemudian ke efektor (terbentuk keseimbangan postural). Kualitas

keseimbangan tergantung pada integritas susunan saraf pusat dan susunan

saraf tepi serta musculoskeletal. Pada darasnya keseimbangan adalah

mempertahankan pusat gravitasi di bidang tumpu. Pergeseran pusat gravitasi

dapat disebabkan oleh tubuh sendiri dan karena faktor eksternal.

b. Keseimbangan pada posisi berdiri statik

Eksistensi aktivitas postural yang mendahului gerakan dikembangkan oleh

Balenkii dengan Coleganya (1967) yang mendemonstrasikan bahwa subjek

diminta untuk mengangkat satu lengan secepat mungkin dan dilihat dengan

menggunakan EMG pada otot tertentu (deltoid anterior) dan gerakan lengan

disiapkan oleh aktivitas otot biceps femoris dari sisi ipsilateral kaki dan otot-

otot collateral sacrolumbal. Meskipun kita jarang berdiri tegak dengan kondisi

betul-betul diam, ketika melakun gerakan tubuh yang kecil maka adaptasi

“based of support” akan timbul untuk memperbaiki balance yang disebut

“sway”. Dengan kata lain walaupun kita berdiri diam dan kemudian

melakukan gerakan kecil maka akan timbul proses yang aktif dari otot yang

merubah aktivitasnya.

Pada posisi berdiri seimbang, susunan saraf pusat berfungsi untuk

menjaga pusat massa tubuh (center of body massa) dalam keadaan stabil

21

dengan batas bidang tumpu tidak berubah kecuali membentuk batas bidang

tumpu lain. Selain itu masukan (input) visual berfungsi sebagai kontrol

keseimbangan, pemberi informasi, serta memprediksi datangnya gangguan.

Masukan (input) dari kulit di telapak kaki juga merupakan hal yang penting

untuk mengatur keseimbangan saat berdiri. Postur adalah posisi atau sikap

tubuh.

Tubuh dapat membentuk banyak postur yang memungkinkan tubuh

dalam posisi yang nyaman selama mungkin. Pada saat berdiri tegak, hanya

terdapat gerakan kecil yang muncul dari tubuh, yang biasa disebut dengan

ayunan tubuh. Luas dan arah ayunan diukur dari permukaan tumpuan dengan

menghitung gerakan yang menekan di bawah telapak kaki, yang disebut pusat

tekanan (center of pressure) . Jumlah ayunan tubuh ketika berdiri tegak di

pengaruhi oleh factor posisi kaki dan lebar dari bidang tumpu. Posisi tubuh

ketika berdiri dapat dilihat kesimetrisannya dengan kaki selebar sendi pinggul,

lengan di sisi tubuh, dan mata menatap ke depan.

c. Komponen pengontrol keseimbangan

1) Sistem informasi sensori

Sistem informasi sensoris meliputi visual, vestibular, dan somatosensoris.

a). Visual

Visual memegang peranan penting dalam system sensoris. “Visual

system” juga dikategorikan sebagai bagian propriosepsi sebab

22

sitem visual juga menyediakan informasi tentang orientasi dan

gerakan tubuh Cratty & Martin (1996) menyatakan bahwa

keseimbangan akan terus berkembang sesuai umur, mata akan

membantu agar tetap focus pada titik utama untuk

mempertahankan keseimbangan, dan sebagai monitor tubuh

selama melakukan gerak static atau dinamik. Penglihatan juga

merupakan sumber utama informasi tentang lingkungan dan

tempat kita berada, penglihatan memegang peranan penting untuk

mengidentifikasi dan mengatur jarak gerak sesuai lingkungan

tempat kita berada. Penglihatan muncul ketika mata menerima

sinar yang berasdal dari obyek sesuai dengan jarak pandang.

Dengan informasi visual, maka tubuh dapat menyesuaikan atau

bereaksi tehadap perubahan bidang pada lingkungan aktivitas

sehingga memberikan kerja otot yang sinergis untuk

mempertahankan keseimbangan tubuh. Pada dasarnya informasi

visual meliputi acuity (membedakan bentuk ), contrast sensitivity

(membedakan pola dan bayangan), peripheral vision (melihat

samping), dan depth perception (membedakan jarak).

b). Sistem vestibular

Merupakan informasi gerak dan posisi kepala ke susunan saraf

pusat yang menyangkut respon sikap, memelihara keputusan

23

tentang perbedaan gambaran visual dan gerak yang sebenarnya.

Komponen vestibular adalah system sensoris yang berfungsi dalam

keseimbangan, control kepala dan gerak bola mata. Reseptor

sensoris vestibular berada di dalam telinga, yang meliputi kanalis

semisirkularis, utrikulus, serta sakulus. Reseptor tersebut disebut

dengan system labyrinthine. Sistim labyrinthine mendeteksi

perubahan posisi kepala dan percepatan perubahan sudut. Melalui

reflex vestibule-occular, mereka mengontrol gerak mata, terutama

ketika melihat obyek yang bergerak. Pesan diteruskan melalui

saraf kranialis VIII ke nucleus vestibular yang berlokasi di batang

otak. Ada beberapa stimulus tidak menuju nucleus vestibular tetapi

ke serebelum, formation retikularis, thalamus dan korteks serebri.

Nukleus vestibular menerima masukan (input) dari reseptor

labyrinth, reticular informasi, dan serebelum. Keluaran (autput)

dari nucleus vestibular menuju ke motor neuron melalui medulla

sepinalis, terutama ke motor neuron yang menginervasi otot – otot

proximal, kumparan otot –otot punggung (otot-otot postural).

Sistem vestibular bereaksi sangat cepat sehingga membantu

mempertahankan keseimbangan tubuh dengan mengontrol otot-

otot postural.

24

c). Somatosensoris

Sistem somatosensoris terdiri dari taktil atau proproseptif serta

persepsi-kognitif. Propriosepsi terdiri dari otot, sendi dan reseptor

cutaneous yang menyediakan informasi-informasi dari alat tubuh

seperti kekuatan otot, posisi di ”space” dan informasi dari

lingkungan, seperti kondisi permukaan lantai. Propriosepsi

menyediakan informasi gerakan dari tubuh yang berhubungan

dengan “based support” dan gerakan orientasi gerakan segmental

yang berhubungan antar segmen. Informasi propriosepsi disalurkan

ke otak melalui kolumna dorsalis medulla spinalis. Sebagian besar

masukan (input) proprioseptif menuju serebelum, tetapi ada pula

yang menuju ke korteks serebri melalui lemnikus medialis dan

thalamus. Kesadaran akan posisi berbagai bagian tubuh dalam

ruang bergantung pada impuls yang datang dari alat indra dalam

dan sekitar sendi. Alat indra tersebut adalah ujung-ujung saraf yang

beradaptasi lambat di sinovia dan ligament. Impuls dari alat indra

ini dari reseptor raba di kulit dan jaringan lain, serta otot diproses di

korteks menjadi kesadaran akan posisi tubuh dalam ruang.

2) Respon otot-otot postural yang sinergis

Respon otot-otot postural yang sinergis mengarah pada waktu dan jara

dari aktivitas kelompok otot yang diperlukan untuk mempertahankan

25

keseimbangan dan control postur. Beberapa kelompok otot baik pada

ekstermitas atas maupun bawah berfungsi mempertahankan postur saat

berdiri tegak serta mengatur keseimbangan tbuh dalam berbagai gerakan.

Keseimbangan pada tubuh dalam berbagai posisi hanya akan

dimungkinkan jika respon dari otot-otot postural bekerja secara sinergi

sebagai reaksi dari perubahan posisi, titik tumpu, gaya gravitasi, dan

aligment tubuh. Kerja otot yang sinergi berarti bahwa adanya respon yang

tepat antara kecepatan dan kekuatan suatu otot terhadap otot yang lainnya

dalam melakukan fungsi gerak tertetu,

3) Kekuatan otot

Kekuatan otot umumnya diperlukan dalam melakukan aktivitas.

Semua gerakan yang dihasilkan merupakan hasil dari adanya peningkatan

tegangan otot sebagai respon motorik. Kekuatan otot dapat digambarkan

sebagai kemampuan otot menahan beban baik berupa beban eksternal

maupun beban internal. Kekuaan otot sangat berhubungan dengan system

neuromuskuler yaitu seberapa besar kemampuan system saraf

mengaktifasi otot untuk melakukan kontraksi. Shingga makin banyak

serabut otot yang teraktifasi, maka semakin besar pula kekuatan yang

dihasilkan oleh otot. Kekuatan otot dari kaki, lutut serta pinggul harus

adekuat untuk mempertahankan keseimbangan tubuh saat adanya gaya

dari luar. Kekuatan otot berhubungan langsung dengan kemampuan otot

26

untuk melawan gaya gravitasi serta beban eksternal lainnya yang secara

terus menerus mempengaruhi posisi tubuh.

4) Adaptive system

Kemampuan adaptasi akan memodifikasi input sensoris dan

keluaran motorik ketika terjadi prubahan tempat sesuai dengan

karakteristik lingkungan.

5) Lingkup gerak sendi / ROM

Kemampuan sendi untuk membantu gerak tubuh dan mengarahkan

gerakan terutama saat gerakan yang memerlukan keseimbangan yang

tinggi.

d. Faktor – faktor yang mempengaruhi keseimbangan

Ada beberapa faktor yang dapat mempengaruhi keseimbangan tubuh

diantaranya :

1). Center of gravity (pusat gravitasi)

Pusat gravitasi terdapat pada semua obyek, pada benda, pusat gravitasi

terletak tepat di tengah benda tersebut. Pusat gravitasi adalah titik

utama pada tubuh yang akan mendistribusikan massa tubuh secara

merata. Bila tubuh selalu ditopang oleh titik ini, tubuh dalam keadaan

seimbang. Pada manusia, pusat gravitasi berpindah sesuai dengan arah

atau perubahan berat. Pusat gravitasi manusia ketiak berdiri tegak

adalah tepat di atas pinggang diantara depan dan belakang vertebra

27

sacrum ke dua. Derajat stabilisasi tubuh dipengaruhi oleh empat factor

yaitu : ketinggian dari titik pusat gravitasi dengan bidang tumpu,

ukuran bidang tumpu, lokasi garis gravitasi dengan bidang tumpu, dan

berat badan.

2). Line of gravity ( garis gravitasi)

Garis gravitasi merupakan garis inajiner yang berada vertical melalui

pusat gravitasi dengan pusat bumi. Hubungan antara garis gravitasi,

pusat gravitasi dengan bidang tumpu adalah menentukan derajat

stabilisasi tubuh.

3). Base of support (bidang tumpu)

Bidang tumpu merupakan bagian dari tubuh yang berhubungan dengan

permukaan tumpuan. Ketika garis gravitasi tepat berada di bidang

tumpu, tubuh dalam keadaan seimbang. Stabilisasi yang baik terbentuk

dari luasnya area bidang tumpu. Semakin besar bidang tumpu, semakin

tinggi stabilitas. Begitu juga semakin dekat bidang tumpu dengan pusat

gravitasi, maka stabitas tubuh makin tinggi.

4). Graund reaction force (GRF)

Selain faktor yang telah disebutkan diatas, faktor yang lain yang

mempengaruhi keseimbangan yaitu Graund reaction force (GRF).

GRF adalah suatu kekuatan reaksi dari bidang tumpu (lantai atau

28

tanah) yang sama besarnya dan berlawanan arah dengan kekuatan

tekanan tubuh pada permukaan tumpuan melalui kaki.

“The ground reaction force is equal in magnitude and opposite in

direction to the force that the body exerts on the supporting surface

through the foot”

Gambar 2.1 ground reaction force (GRF)

“The ground reaction force is not the only force acting on

joints during gait. The weight and inertia of a moving segment has

an effect on the segments distal and proximal to it. Moving the

upper leg influences movement in the lower leg. These joint

reaction forces can be important. However, joint reaction forces

are relatively small in the lower extremity, at least during stance

phase. Therefore, clinicians can use the GRFV's position by itself

http://moon.ouhsc.edu/dthompso/gait/kinetics/jrf.htm

http://moon.ouhsc.edu/dthompso/gait/kinetics/jrf.htm

29

to understand the forces that human muscles must control during

gait's stance phase”.

GRF Bukanlah satu-satunya kekuatan pada aksi persendian selama

berjalan. beban dan inersia dari suatu perpindahan segmen

mempunyai satu efek terhadap segmen distal serta proximal .

Menggerakan kaki bagian atas mempengaruhi pergerakan kaki bagian

bawah. Kekuatan reaksi sendi mungkin penting. Bagaimanapun,

kekuatan reaksi sendi pada ekstrimitas bawah relatif kecil , sedikitnya

selama stance phase. Oleh karena itu, clinicians bisa menggunakan

GRF dengan sendirinya untuk memahami kekuatan dimana otot

manusia harus mengendalikan selama tahap stance phase.

2.2. Stroke

a. Pengertian stroke

Menurut Iskandar Junaidi (2006) stroke merupakan penyakit ganggaun

fungsional otak berupa kelumpuhan saraf atau defisit neurologik akibat

gangguan aliran darah pada salah satu bagian otak. Dan pengertian stroke

menurut Lionel Ginsberg(2007), Stroke adalah sindrom yang terdiri dari

tanda dan gejala hilangnya fungsi sistem saraf pusat fokal ( atau global )

yang berkembang cepat ( dalam detik atau menit ). Lain halnya menurut

Virzara Auryn(2007), Stroke adalah kerusakan jaringan otak yang

30

disebabkan karena berkurangnya atau terhentinya suplai darah otak secara

tiba-tiba,sehingga jaringan otak akan mati dan tidak dapat berfungsi lagi.

Sehingga menurut penulis stroke merupakan kumpulan gejala akibat

terjadinya defisit neurologis karena gangguan aliran darah otak yang

mempengaruhi kemampuan gerak dan fungsi.

b. Jenis Stroke

Stroke dibagi menjadi dua jenis yaitu stroke iskemik dan stroke hemoragik

1). Stroke Iskemik

Kebanyakan stroke yang terjadi merupakan stroke iskemik.

Penyebab stroke iskemik adalah penyumbatan aliran darah.Penyumbatan

dapat terjadi karena penumpukan timbunan lemak yang mengandung

kolesterol (sisebut plak) dalam pembuluh darah besar (arteri karotis)

atau pembuluh darah sedang (arteri serebri) atau pembuluh darah kecil.

Penyumbatan pada pembuluh darah kecil tidak memberikan dampak

stroke yang parah. Biasanya disebut infarction lacunar.

Plak menyebabkan dinding dalam arteri menebal dan kasar sehingga

aliran darah tidak lancar , mirip aliran darah yang terhalang oleh batu.

Berbeda dengan air, darah yang kental akan tertahan dan menggumpal

(thrombosis), sehingga aliran darah menjadi semakin lambat. Akibatnya,

31

otak akan mengalami kekurangan pasokan oksigen. Jika kelambatan

pasokan oksigen ini berlarut, sel-sel jaringan otak akan mati. Tidak

heran ketika bangun tidur, korban stroke akan merasa sebelah badannya

kesemutan. Hal itu terus berlanjut pada hari yang sama, sehingga ia akan

menjadi lemas dan lumpuh. Mungkin juga kelumpuhan itu sudah terjadi

di saat ia masih tertidur, sehingga waktu bangun ia sudah tidak bisa apa-

apa lagi.

Ditinjau dari lokasi terbentuknya gumpalan, stroke iskemik

dibedakan lagi menjadi stroke embolik yaitu terjadi pada arteri di luar

otak dan stroke trombotik yaitu bila terjadi pada arteri otak. Stroke

embolik seringkali terjadi di jantung dan kemudian terbawa oleh aliran

darah hingga kepembuluh di otak. Meskipun beruuran kecil, gumpalan

tersebut dapat menyumbat pembuluh darah di otak. Pada stroke

trombotik, gumpalan baru terbentuk dalam pembuluh darah di otak dan

setelah sekian waktu gumpalan tersebut akan membesar hingga

menyumbat aliran darah.

2). Stroke Hemoragik

Sekitar 20 persen kasus stroke lainnya terjadi karena salah satu ruang-

ruang pada sel-sel otak serta merusak jaringan otak di sekitarnya

(intracerebral hemorrhage). Ada pula pendarahan yang terjadi dalam

ruangan sekitar otak (subarachnoid hemorrhage). Dampaknya paling

32

mencelakakan, karena cairan yang mengelilingi otak (cerebrospinal)

akan mengalir mengelilingi otak dan menyebabkan pembuluh darah di

sekitarnya menjadi kejang sehingga menyumbat pasokan darah ke otak.

Karena itulah, subarachnoid hemorrhage dapat meninggalkan dampak

kelumpuhan yang sangat luas, bahkan risiko kematian sekitar 50 persen.

Salah satu penyebab stroke hemoragik adalah penyumbatan pada

dinding pembuluh darah yang rapuh (aneurisme), mudah

menggelembung, dan rawan pecah, yang umumnya terjadi pada usia

lanjut atau karena factor keturunan (genetik). Tetapi, yang paling umum,

kerapuhan terjadi karena mengerasya dinding pembulih darah akibat

tertimbun plak atau dikenal sebagai arteiosklerosis. Keadaan ini akan

lebih diperburuk bila terdapat gejala hipertensi dan stress. Pembuluh

darah yang sudah rengas dengan sendirinya akan mudah retak atau pecah

akibat tekanan darah yang naik secara tiba-tiba, misalnya saat seseorang

sedang melakukannn latihan olah raga berat atau mengalami perubahan

emosi yang berat. Stroke yang terjadi pada usia muda biasanya adalah

tipe hemoragik ini. Penyebab lain stroke hemoragik adalh akibat

kekusutan pembuluh darah (ateriovenous malformation) atau adanya

pembuluh kapiler yang kurang berfungsi, yaitu tidak letur lagi dan mudah

pecah.

33

Gambar 2.2 stroke iskemik (biru), stroke hemorage (pink)

3). Klasifikasi stroke menurut defisit neurologisnya :

a) Transien ischemic attack (TIA)

Merupakan gangguan pada pembuluh darah otakyang menyebabkan

timbulnya deficit neurologis akut yang berlangsung kurang dari 24

jam. Pada serangan stroke ini tidak meninggalkan gejala sisa,

sehingga orang tersebut terlihat seperti tidak pernah mengalami

stroke.

b) Reversible ischemic neurologic deficit (RIND)

Sama seperti kondisi pada TIA, hanya berlangsung lebih lama,

timbul gejala neurologis dan gejala itu akan hilang antara 1 hari

sampai 21 hari. RIND tidak meninggalkan gejala sisa.

c) Progressing stroke/stroke in evolution

34

Pada kelompok ini timbul kelainan defisit neurologis. Gejala ini

berlangsung secara bertahap dari yang ringan menjadi berat. Stroke

ini merupakan jenis stroke yang terberat dan sulit ditentukan

prignisanya, hal ini disebabkan karena kondisi pasien yang

cenderung labil, berubah-ubah, dan mengarh pada kondisi yang lebih

buruk.

d) Completed stroke

Pada stroke ini, kelainan neurologis sudah menetap dan tidak

bertambah berat.

4). Klasifikasi stroke berdasarkan klinis

a).Lacunar Syndromes (LACS)

Terjadi penyumbatan tunggal pada lubang arteri sehingga

menyebabkan area terbatas akibat infar yang di sebut dengan lacune.

Istilah lacune adalah salah satu yang patologis dan akan tetapi

terdapat beberapa kasus di literatur yang memiliki korelasi patologi

dengan klinikoradiologikal. Mayoritas lacune terjadi di area seperti

nucleus lentiform dan gejala klinisnya tidak diketahui. Terkadang

terjadi kemunduran kognitif pada pasien . Lacunar yang lain juga

dapat mengenai kapsula interna dan pons dimana akan

mempengaruhi traktus asendens dan desendens yang menyebabkan

35

defisit klinis yang luas. Bila diketahui lebih awal tentang dasar pola

neurovaskular, lesi tersebut dapat dikurangi sehingga mempunyai

tingkat kognitif dan fungsi visual yang lebih tinggi. Jadi LACS

memiliki defisit maksimal dari gangguan pembuluh darah tunggal,

tanpa gangguan visual, tidak ada gangguan pada level fungsi kortikal

yang lebih tinggi serta tidak ada tada gangguan pada batang otak.

Kategori LACS :

(1) Pure Motor Stroke (PMS)

PMS kemungkinan merupakan kategori yang paling klasik dan

yang paling banyak di temui dari semua LACS. Mereka

mendefinisikan sindrom ini sebagai paralisis komplit atau

inkomplit pada wajah, lengan, dan tungkai pada satu sisi tanpa

disertai oleh tanda-tanda sensoris, kerusakan visual, dysphasia,

ataxia cerebelar, dan nystagmus. Pasien dengan tanda dan gejala

seperti kriteria disebut diatas dapat diartikan bahwa stroke terjadi

karena lesi pada area jalur motorik tertutup bersamaan dimana

area korteks motorik secara luas mengenai wajah, lengan,

tungkai dari homunculus yang hampir meliputi jalur saraf yang

mempersarafi kognitif dan fungsi visual. Kasus PMS dilaporkan

36

dengan lakuna di sisi lain sepanjang traktus piramidalis,

termasuk korona radiata, cerebral peduncle, medullary pyramid.

(2) Pure Sensory Stroke (PSS)

PSS mempunyai frekuensi yang lebih kecil. Kemungkinan

terdapat gangguan sensori terus menerus tapi dengan tanda yang

tidak terlihat. PSS biasanya mengenai thalamus, dimana lesi

yang menyebabkan PSS lebih kecil dengan gejala yang kecil

tetapi infark di area lebih dalam.

(3) Homolateral ataxia and crural paresis (HACP), Dysarthria

clumsyhand syndrome (DCHS) dan Ataxic Hemiparesis (AH)

Kasus dengan HACP di jabarkan dengan adanya kelemahan pada

ekstremitas bawah, terutama ada pergelangan kaki dan ibu jari,

tanda Babinski positif, dismetria pada lengan dan tungkai satu

sisi. Pada DCHS defisitnya berupa dysarthria, kekakuan pada

satu tangan, dua dari tiga kasus tanda-tandanya mengarah pada

gangguan piramidal berupa disfungsi dari tungkai sisi yang sama

dengan pola jalan ataksik.

(4) Sensory Motor Stroke (SMS)

37

SMS terjadi pada bagian kapsula interna, terdapat defisit sensoris

yang menyebabkan lesi pada ekstremitas bagian posterior dari

kapsula interna, di duga terjadi gangguan pada jalur

talamocortikal. Infark pada SMS nerupakan yang terbesar

diantara semua kategori LACS. SMS menyebabkan lesi pada

bagian posterior dari kapsula interna, korona radiata, genu dari

kapsul, bagian anterior kapsul, serta talamus.

b).Posterior Circulation Syndromes (POCS)

Menyebabkan kelumpuhan bagian saraf kranial ipsilateral (tunggal

maupun majemuk) dengan defisit sensorik maupun motorik

kontralateral. Terjadi pula defisit motorik-sensorik bilateral.

Gangguan gerak bola mata (horizontal atau vertikal), gangguan

cerebelar tanpa defisit traktus bagian ipsilateral, terjadi hemianopia

atau kebutaan kortikal. POCS merupakan gangguan fungsi pada

tingkatan kortikal yang lebih tinggi atau sepanjang yang dapat di

kategorikan sebagai POCS.

c). Total Anterior Circulation Syndromes (TACS)

38

Meliputi hemipleghia, hemianopia kontralateral pada lesi serebral,

gangguan fungsi serebral pada tingkat yang lebih tinggi

(dysphasia,visuospasial) atau fungsi luhur.

d). Partial Circulation Syndromes (PACS)

Semua yang termasuk defisit motorik dan sensorik dengan

hemianopia, gangguan fungsi cerebral, atau gangguan fungsi

serebral dengan hemianopia, murni dari gangguan motorik atau

sensorik yang lebih sempit dari LACS (monofaresis), disfungsi

cerebral mrni, bila terjadi gangguan lebih dari satu tipe,

kemungkinan terjadi kerusakan di bagian otak sisi yang sama.

Problematik penderita paska stroke sangat kompleks dan individual,

namun ada problem dasar yang sama meskipun dalam derajat yang

berbeda. Problematik tersebut timbul akibat hilangnya atau

terganggunya kontrol (inhibisi) terhadap mekanisme refleks postural

normal serta beberapa refleks primitif yang lain. Mekanisme refleks

yang normal terdiri dari reaksi-reaksi tegak (rightingreactions) dan

reaksi keseimbangan (equilibrium reactions).Reaksi tegak (righting

reactions) ini memungkinkan terjadinya pengaturan posisi kepala

terhadap tubuh dan ruang, posisi normal ekstremitas terhadap tubuh

dan memungkinkan terjadinya gerakan rotasi tubuh pada sumbunya

dalam aktivitas sehari-hari, misalnya; berguling, berdiri, berjalan dan

39

sebagainya. Sedangkan reaksi keseimbangan (equilibrium reactions)

berfungsi untuk mempertahankan atau mendapatkan kembali

keseimbangan tubuh. Reaksi ini sangat kompleks dan dapat berupa

kontraksi otot (tanpa adanya gerakan) atau berupa gerakan-gerakan

reflektoris.

c. Penyebab Stroke

Banyak kondisi – kondisi yang dapat menyebabkan stroke, tetapi

awalnya adalah dari pengerasan arteri atau yang disebut juga

arteriosklerosis.” Jangan berpikir bahwa penyumbatan pembuluh darah itu

terjadi sebagai proses penuaan yang wajar,” kata Virgil Brown,M.D,

pimpinan American Heart Association dan professor ilmu kedokteran pada

Emory University diAtlanta, karena arteriosklerosis merupakan akibat dari

gaya hidup modern yang penuh stress, pola makan tinggi lemak, dan kurang

berolah raga.Ketiganya seenarnya tergolong dalam faktor risiko yang dapat

dikendalikan. Tentu saja ada pula faktor-faktor yang lain yang tidak dapat

dikendalikan.

Faktor risiko tak dapat terkendalikan, yang termasuk dalam

kelompok factor usia ini adalah usia, jenis kelamin, garis keturunan, dan

lain-lain

Faktor Usia, semakin bertambah tua usia, semakin tinggi risikonya.

Setelah berusia 55 tahun, risikonya berlipat ganda setiap kurun waktu sepulh

40

tahun. Dua per tiga dari serangan stroke terjadi pada orang yang berusia

diatas 65 taun. Tetapi, itu tidak berate bahwa stroke hanya terjadi pada

orang lanjut usia karena stroke dapat menyerang semua kelompok umur.

Faktor jenis kelamin, pria lebih beresiko terkena stroke dari pada

wanita, tetapi penelitian menyimpulkan bahwa justru lebih banyak wanita

yang meninggal karena stroke. Risiko stroke pria 1,25 lebih tinggi dari pada

wanita, tetapi serangan stroke pada pria terjadi di usia muda sehingga

tingkat kelangsungan hidup uga lebih tinggi. Dengan perkataan lain walau

lebih jarang terkena stroke, pada umumnya wanita terserang pada usia lebih

tua, sehingga kemungkinan meninggal lebih besar.

Faktor keturunan-sejarah stroke dalam keluarga, nampaknya stroke

terkait dengan keturunan.Faktor genetic yang sangat berperan antara lain

adalah tekanan darah tinggi, penyakit jantung, diabetes, dan cacat pada

bentuk pembuluh darah. Gaya hidup dan pola suatu keluarga juga dapat

mendukung risiko stroke. Cacat pada bentuk penbuluh darah (cadasil)

mungkin merupakan factor genetic yang paling berpengaruh di bandingkan

faktor stroke yang lainnya.

Faktor risiko terkendali, ada faktor-faktor risiko yang sebenarnya

dapat dikendalikan dengan bantuan obat-obatan atau perubahan gaya

hidup.Faktor tersebut diantaranya :

Hipertensi, tekanan darah tinggi merupakan factor risiko yang utama

yang menyebabkan pengerasan dan penyumbatan arteri.Penderita hipertensi

41

memiliki factor risiko stroke empat hingga enam kali lipat dibandingkan

orang yang tanpa hipertensi dan sekitar 40 hingga 90 persen pasien stroke

ternyatamenderita hipertensi sebelum terkena stroke.Secara medis, tkanan

darah diatas 140/90 tergolong dalam penyakit hipertensi. Oleh karena

dampak hipertensi pada keseluruhan risiko stroke menurun miring dengan

pertambahan umur, pada orang lanjut usia, factor-faktor lain di luar

hipertensi berperan lebih besar terhadap risiko stroke.Pada orang yang tidak

menderita hipertensi, risiko stroke meningkat trus hingga usia 90, menyamai

risiko stroke pada orang yang menderita hipertensi.

Setelah hipertensi, faktor risiko brikutnya adalah penyakit jantung,

terutama penyakit yang disebut atrial fibrillation, yakni penyakit jatung

dengan dnyut jantung yang tidak teratur di bilik kiri atas. Denyut jantung di

atrium kiri mencapai empa kali cepat dibandingkan di bagian-bagian lain

jantung.Ini menyebabkan aliran darah menjadi tidak teratur dan secara

insidentil terjadi pembentukan gumpalan darah. Gumpalan darah ini lah

yang kemudian dapat mencapai otak dan penyebabkan stroke.

Faktor risiko yang selanjutnya yaitu diabetes, penderita diabetes

memiliki risiko tiga kali lipat terkena stroke dan mencapai tingkat tertinggi

pada usia 50-60 tahun. Setelah itu, risiko itu akan menurun. Namun, ada

factor penyebab lain yang dapat memperbesar risiko stroke karena sekitar 40

persen penderita diabetes pada umumnya juga mengidap hipertensi.

42

Selain diabetes kadar koesterol darah juga merupakan faktor risiko

stroke, penelitian menunjukan bahwa makanan kaya lemak jenuh dan

kolesterol seperti daging, telur, dan produk susu dapat meningkatkan kadar

kolesterol dalam tubuh dan berpengaruh pada risiko aterosklerosis dan

penebalan pembuluh darah. Kadar kolesterol di bawah 200 mg/dl dianggap

aman, sedangkan di atas 240 mg/dl sudah berbahaya dan menempatkan

seseorang pada risiko terkena penyakit jantung dan stroke. Selain dari itu

merokok juga merupakan faktor risiko stroke yang sebenarnya paling

mudah diubah, dan pola mengkonsumsi alkohol yang berlebihan dapat

meningkatkan tekanan darah sehingga memperbesar factor risiko stroke, dan

masih banyak lagi faktor risiko stroke lainnya.

d. Patofisiologi Stroke

Dalam keadaan fisiologis, otak yang beratnya 1200-1400 gram (2% dari

berat badan), tiap menit memerlukan oksigen 600 cc dan glukosa 100 mg

yang hanya dapat dibawa melalui 1000 cc darah. Ini berati bahwa 20% dari

curah jantung harus beredar ke otak setiap menitnya, karena otak tidak

memiliki cadangan glukosa dan oksigen. Dari sejumlah darah yang

diperlukan otak tersebut, 80% dibawa oleh arteri basilaris. Aliran darah otak

dipengaruhi oleh factor-faktor yaitu tekanan darah sistemik, diameter

penbuluh darah, kualitas darah, autoregulasi, factor biokimiawi dan susunan

saraf otonom. Aliran darah otak bersifat dinamis, artinya dalam keadaan

istirahat nilainya stabil, pada saat melakukan kegiatan fisik maupun psikis,

43

aliran darah regional pada daerah yang bersangkutan akan meningkat sesuai

dengan aktivitasnya. Pengurangan alirah darah yang disebabkan oleh

sumbatan akan menyebabkan iskemik disuatu daerah otak. Bila aliran darah

otak turun pada batas kritis yaitu 28 ml/100 gr oatak /menit maka akan

terjadi penekanan aktivitas neuronal tanpa perubahan dari struktur sel.

Stroke terjadi akibat adanya gangguan pada pembuluh darah otak, baik

itu karena tersumbat ataupun karena pecahnya pembuluh darah di otak.

Tersumbatnya pembuluh darah dikarenakan adanya penebalan pada dinding

pembuluh darah yang kemudian mengeras (aterosklerosis) sehingga

pembuluh darah menjadi sempit serta bisa juga pembuluh darah otak pecah,

dan akibatnya aliran darah ke otak tersumbat atau terganggu. Tersumbatnya

aliran darah otak mengakibatkan berkurangnya suplai darah di otak

sehingga suplai nutrisi dan oksigen otak menurun, neuron dan kapiler halus

mati (nekrosis). Kematian sel-sel otak dapat terjadi pada bagian saraf pusat

sehingga dapat menimbulkan kelainan pada tubuh sesuai dengan fungsi

bagian susunan saraf pusat yang mengalami kematian selnya.

e. Gejala dan Akibat dari Stroke

Serangan stroke terjadi secara tiba-tiba. Namun, sebenarnya gejala-

gejalanya sudah muncul jauh sebelum serangan itu terjadi. Karena mirip

dengan gejala penyakit biasa, orang sering menyepelekannya sebagai

masalah yang tidak serius. Gejala- gejala serangan stroke pada seseorang

dapat dikenali antara lain seperti tiba- tiba lemah (lumpuh) pada sisi tubuh

44

(sisi kanan atau kiri), rasa baal dan kesemutan pada satu sisi tubuh,

pandangan gelap, tiba-tiba tidak dapat atau tidak lancer berbicara, pelo,

mulut jadi mengot (miring ke kanan atau ke kiri), tiba –tiba perasaan mau

jatuh saat akan berjalan, kadang-kadang disertai pusing terasa berputar,

mual-mual dan muntah, sakit kepala, sulit memikirkan atau mengucapkan

kata-kata yang tepat, tidak mampu mengenali bagian dari tubuh, pergrakan

yang tidak biasa, hilangnya pengedalian terhadap kandung kemih, ketidak

seimbangan dan terjatuh, dan kesadaran tiba-tiba menurun (pingsan).

Gejala-gejala tersebut bisa muncul tiba-tiba saat sedang santai atau ketika

beraktivitas atau ketika bangun tidur.Gejala –gejala stroke dapat munculnya

bervariasi tergantung pada bagian otak yang terserang serta seberapa luas

kerusakannya.

Akibat stroke ditentukan oleh bagian otak mana yang cedera,tetapi

perubahan-prubahan yang terjadi setelah stroke, baik yang mempengaruhi

bagian kanan atau kiri otak, pada umumnya yaitu :

1) Lumpuh, kelumpuhan sebelah bagian (hemiplegia) adalah cacat

yang paling umum akibat stroke. Bila stroke menyerang bagian

kiri otak, maka terjadi hemiplegia kanan. Kelumpuhan terjadi

dari wajah bagian kanan hingga kaki sebelah kanan termasuk

tenggorokan dan lidah. Bila dampaknya ringan, biasanya bagian

yang terkena dirasakan tidak bertenaga (hemiparesis kanan).

Begitu sebaliknya jika yang terserang stroke pada bagian kanan

45

otak. Bagaimanapun, pasien stroke hemiplegia atau hemiparesis

akan mengalmi kesulitan melakukan kegiatan sehari-harinya

seperti berjalan, berpakaian, makan, termasuk dalam

mengendalikan untuk BAB dan BAK. Bila kerusakan terjadi

pada bagian bawah otak(serebelum), kemampuan seseorang

untuk mengkoordinasikan gerajkan tubuhnya akan berkurang.

Tentunya hal ini akan berpengaruh pada kesulitan melakukan

aktivitas yang berhubungan kegiatan sehari-hari, misalnya

bangun dari tempat tidur atau duduk, berjalan atau meraih gelas.

Ada juga pasien stroke yang mengalami kesulitan untuk makan

dan menelan, disebut disfagia karna bagian otak yang

mengendalikan otot-otot yang terkait telah rusak dan tidak

berfungsi.

2) Perubahan mental, Stroke tidak selalu membuat mental penderita

menjadi merosot dan beberapa perubahan biasanya bersifat

sementara. Setelah serangan stroke memang dapat terjadi

gangguan pada daya piker, kesadarn, konsentrasi, kemampuan

belajar, dan fungsi intelektual lainnya. Semua hal tersebut denga

sendirinya akan mempengaruhi penderita. Marah, sedih, dan

tidak berdaya seringkali menurunkan semangat hidupnya

sehingga muncul dampak emosional yang berbahaya. Ini juga

terutama disebabkan penderita kehilangan kemampua-

46

kemampuan tertentu yang sebelumnya fasih dilakukan, misalnya

: kehilangan kemampuan untuk mengenali orang atau benda

(agnosia), tidak mampu mengenali bagian tubuhnya sendiri

(anosonia), koordinasi gerakan yang jelek (ataksia), tidak mampu

melakukan suatu gerakan atau menyusun kalimat yang

diinginkan (apraksia), bahkan kehilangan untuk melaksanakan

langkah- langkah pemikiran dalam urutan yang benar. Atau

kesulitan untuk mengikuti serangkaiam instruksi. Kasus apraksia

inin disebabkan terputusnya hubungan antara pikiran dan

tindakan. Pasiaen stroke juga kehilangan kemampuan untuk

mengukur jarak atau ruang yang ingin dijangkaunya (distosi

spasial).

3) Gangguan komunikasi, paling tidak seperempat pasien stroke

yang mengalami gangguan komunikasi, yang berhubungan

dengan mendengar, berbicara, membaca, menulis dan bahkan

bahasa isyarat dengan gerakan tanmgan. Keadaan ini tentu saja

membingungakan orang yang merawatnya. Disartia yaitu

lemahnya otot-otot muka, lidah, dan tenggorokan yang membuat

kesulitan berbicara, walaupun penderita memahami bahasa

verbal maupun tulisan. Cedera di salah satu pusat pengendalian

bahasa di otak memang sangat berdampak bagi komunikasi

verbal. Gangguan bahasa itu biasanya diakibatkan oleh

47

kerusakan pada cuping temporal dan parietal otak sebelah kiri.

Afasia yaitu bila yang tekena adalah pusat pengendalian bahasa

yang dominan, yang disebut daerah broca, cacat yang timbul

dapat berupa afasia ekspresif, yakni kesulitan untuk

menyampaikan pikiran melalui kata-kata ataupun tulisan.

Seringkali kata-kata yang trpikir dapat terucapkan tetapi susunan

gramatiknya membingungkan. Bila yang terkena pusat

pengendalian bahasa di bagian belakang otak, yang disebut

wernicke, cacat yang timbul adalah afasia resesif. Pasien jenis ini

mengalani kesulitan untuk mengerti bahasa lisan maupun tulisan

. Apa yang diucapkan sering tidak mempunyai arti. Yang paling

para, afasioa global, disebabkan oleh kerusakan di beberapa

bagian yang terkait dengan funsi bahasa. Pasien afasia global

kehilangan hampir seluruh kemampuan bahasanya. Mereka tidak

mengerti bahasanya bahkan tidak dapat menggunakan untuk

menyampaikan pikiran. Yang agak ringan, afasia anomik , terjadi

bila kerusakan pada otak hanya sedikit. Pengaruhnya sering tidak

terlalu kentara meski penderita lupa akan nama-nam orang atau

benda-benda dari jenis tertentu. Terjadi gangguan bicara bila

yang terkena hemisferium dominan,umumnya hemisferium kiri

yang dapat terjadi tanpa adanya hemiparesis.

48

4) Gangguan emosional, Oleh karena umumnya pasien stroke tidak

mampu mandiri lagi, sebagian besar mengalami kesulitan

mengendalikan emosi. Penderita mudah merasa takut, gelisah,

marah, dan sedih atas kekurangan fisik dan mental mereka.

Perasaan seperti ini tentunya merupakan tanggapan yang wajar

sebagai trauma psikologis akibat stroke meskipun gangguan

emosional dan perubahan kepribadian tersebut bisa juga

disebabkan pengaruh kerusak otak secara fisik. Penderitaan yang

sangat mum pada pasien stroke adalah depresi. Tand-tanda

klinis, antara lain : sulit tidur, kehilangan nafu makan atau ingin

makan terus, lesu, menarik diri dari pergaulan, mudah

teringgung, cepat letih, membenci diri dendiri, dan berpikir

untuk bunuh diri. Depresi seperi ini dapat menghalangi

penyenbuhanatau rehabilitasi, bahkan dapat mengarah kepada

kematian akibat bunuh diri. Depresi pasca stroke selayaknya

ditangani seperti depresi lain, yaitu dengan obat antidpresan dan

konseling psikologis.

5) Kehilangan indra rasa, Pasien stroke kehilangan indra merasakan

(sensorik), yaitu rangsang sentuh atau rajak. Cacat sensorik dapat

mengganggu kemampuan pasien mengenal benda yang sedang

dipegangnya. Dalam kasus yang ekstrim, pasiaen bahkan tidak

mampu mengenali anggota tubuhnya sendiri. Ada pasien sroke

49

yang merasa nyeri, mati rasa, atau perasaan geli-geli, atau seperti

ditusuk-tusuk, pada anggota tubuh yang lumpuh atau yang

lemah. Kondisi ini disebut parasthesia. Gejala nyeri yang

berkepanjangan disebabkan adanya kerusakan pada sisten saraf.

Kasus ini disebut dengan nyeri neuropatik.

Pasien yang menberita kelemahan atau kelumpuhan pada lengan

biasanya merasakan nyeri pada bahu kearah luar. Seringkali rasa

nyeri ini disebabkan adanya sendi yang tidak dapat bergerak lagi

karena kurang digerakkan atau karena otot dan sendi di

sekitarnya terkunci dalam posisi tertentu.

Kehilangan kendali pada kandung kemih merupakan gejala yang

biasanya muncul setelah stroke, dan sering kali menurunkan

kemampuan saraf sensorik dan motorik. Pasien stroke mungkin

kehilangan untuk merasakan kebutuhan kencing atau buang air

besar. Kehilangan pengendalian kandung kemih secara permanen

setelah stroke tidaklah lazim. Tetapi, meski bersifat sementara

sekalipun, secara emosiona ketidak mampuan itu sulit dihadapi

oleh pasien stroke.

f. Perubahan Tonus pada stroke

50

Perubahan tonus pada stroke terjadi sebagai manifestasi klinis dari

hilangnya kontrol supra spinal yakni berupa hipotonus (flaccid) dan

hipertonus (spastik). Pada perubahan tonus flaccid (hipotonus) dapat terjadi

secara permanen atau sementara, dalam keadaan ini tidak terdapat tahanan

pada gerakan pasif, ekstremitas dirasakan berat, lemas, tonus menurun

sampai hilang, sehingga dengan demikian penderita tidak mampu

mempertahankan posisinya.

Pada perubahan tonus spastik (hipertonus) dapat timbul secara

bertahap dan derajatnya berbeda ringan sampai berat. Disini terdapat

tahanan terhadap gerakan pasif dan besarnya tahanan sebanding dengan

kecepatan gerakan pasif yang diberikan, semakin cepat gerakan pasif yang

akan terjadi akan semakin besar pula tahanannya. Spastisitas ini

mengakibatkan terjadinya pola tertentu yang merupakan ciri khas

hemiplegia, yaitu:

1) Kepala lateral fleksi ke sisi sakit dan rotasi ke sisi sehat.

2) Trunk lateral fleksi dan rotasi ke sisi sakit

3) Lengan; scapula retraksi dan depressi, bahu; adduksi dan internal

rotasi, siku; fleksi dan pronasi (kadang-kadang supinasi), pergelangan

tangan; fleksi dan deviasi ke ulnar, jari-jari; fleksi dan adduksi.

g. Pola Gerakan Sinergis

51

Gerakan sinergis berada dalam reaksi asosiasi atau pola spasitisitas

dan hal ini dapat dilihat pada bayi, mereka bergerak dalam posisi massal

tetapi jika di test tidak terdapat spasitisitas. Demikian pula halnya dengan

beberapa penderita hemiplegia, kemungkinannya tonusnya tidak tinggi,

tetapi pada waktu dia bersama meluruskan siku maka yang terjadi adalah

gerakan seluruh lengannya, yaitu; abduksi-internal rotasi bahu, pronasi

lengan bawah, ekstensi pergelangan tangan dan fleksi jari-jari

Sinergis Lengan:

1) Sinegis Fleksor

1.1 Terjadi pada waktu penderita mengangkat lengan, meraih

benda-benda atau pada waktu mempertahankan lengan dalam posisi

elevasi atau fleksi. Sinergis fleksor dapat digambarkan sebagai

berikut: skapula elevasi dan retraksi, bahu abduksi dan rotasi internal /

eksternal, siku fleksi, lengan bawah supinasi ( pronasi karena

spastisitas), pergelangan tangan fleksi, jari-jari dan ibu jari fleksi,

adduksi.

2) Sinergis Ekstensor

1.2 Skapula protraksi-depressi, bahu internal rotasi-adduksi, siku ekstensi

dengan pronasi lengan bawah, pergelangan tangan sedikit ekstensi

(fleksi), jari-jari dan ibu jari fleksi-adduksi.

h. Reaksi Asosiasi (Associated Reaction)

52

Reaksi asosiasi adalah aktivitas refleks abnormal pada sisi sakit yang

polanya sama dengan pola spastisitas di lengan atau tungkai. Reaksi asosiasi

ini timbul pada saat menguap, bersin atau batuk pada 80% penderita

hemiplegia. Istilah reaksi asosiasi sering rancu dengan gerakan asosiasi

(associated movement). Terutama untuk menyebut gerakan yang terjadi

pada reaksi asosiasi. Pada hakikatnya perbedaannya adalah bahwa reaksi

asosiasi adalah reaksi abnormal sedangkan gerakan asosiasi adalah gerakan

normal.

1.3 Efek-Efek reaksi asosiasi adalah:

1) Lengan pada posisi fleksi abnormal yang secara kosmetik jelek,

sehingga mengundang perhatian orang lain.

2) Aktivitas fungsional terganggu oleh karena lengan dan tungkai

terfiksir pada posisi tertentu.

3) Lengan selalu terfiksir dalam posisi fleksi sehingga mudah

kontraktur.

4) Menghalang timbulnya reaksi keseimbangan

5) Menghambat terjadinya gerakan oleh adanya spastisitas.

i. Gangguan Sensorik

1.4 Pada gerakan yang normal dibutuhkan fungsi motorik dan

sensorik yang baik. Semua gerakan yang terjadi sesungguhnya merupakan

respon dari rangsang sensorik dari luar melalui eksteroreseptor,

53

proprioseptor, mata dan telinga. Semua rangsangan tersebut diolah oleh

sistem syaraf pusat yang kemudian akan menghasilkan respon sesuai.

j. Gangguan keseimbangan pada stroke

Pasien stroke mengalami banyak gangguan, tidak hanya yang bersifat

fungsional. Gejala stroke dapat juga bersifat fisik, psikologis, dan prilaku.

Gejala fisik yang paling khas adalah hemiparalisis, hilangnya sensasi pada

wajah, lengan atau tungkai di salah satu sisi tubuh, kesulitan berbicara atau

memahami (tanpa gangguan pendengaran), kesulitan menelan dan hilangnya

sebagian penglihatan di satu sisi. Kelemahan ekstremitas sesisi, control tubuh

yang buruk serta ketidak stabilan pola berjalan merupakan aspek pada pasien

stroke yang tidak terpisahkan. Kelemahan lengan, tungkai, kelemahan

sebagian otot-otot wajah yang merupakan hal yang umumyang terjadi pada

stroke.

Pasien stroke juga akan mengalami berbagai gangguan keseimbangan.

Gangguan keseimbangan berdiri pada stroke berhubungan dengan adanya

kerusakan pada system informasi sensorik sehingga informasi baik dari

internal atau pun eksternal tidak dapat diterina dengan baik oleh reseptor, bisa

juga dikarenakan adanya kerusakan pada jalur aferen sehingga infor masi atau

stimulus tidak sampai ke bagian posterior medulla spinalis, atau juga ada

kerusakan pada traktus- traktus asenden (berfungsi untuk keseimbangan

postural) sehingga informasi tidak dapat disampaikan ke thalamus, selain itu

54

bisa terjadi kerusakan pada traktus- traktus desenden (berfungsi untuk

keseimbangan), terjadi kerusakan pada jalur eferen sehingga respon dari

thalamus terhadap informasi (input) tidak dapat disampaikan ke efektor

sehingga keseimbangan postural terganggu, yang akan menyebabkan

timbulnyan ketidak mampuan untuk mengatur perpindahan berat badan dan

kemampuan gerak yang menurun sehingga kesetimbangan tubuh akan

menurun. Pada pasien stroke mereka berusaha membentuk gerakan

kompensasi untuk gangguan kontrol postur mereka, kompensasi ini tidak

selalu menjadi hasil yang optimal.

Gangguan fungsi keseimbangan terutama pada saat berdiri tegak,

merupakan akibat stroke yang paling berpengaruh pada faktor aktivitas sejak

kemampuan keseimbangan tubuh di bidang tumpu mengalami gangguan

sensorik dan motorik post stroke mengakibatkan gangguan keseimbangan,

penurunan fleksibilitas jaringan lunak, serta gangguan control sensorik dan

motorik .Fungsi yang hilang akibat gangguan control motorik pada pasien

stroke mengakibatkan hilangnya koordinasi, hilangnya kemampuan

merasakan keseimbangan tubuh dan postur (kemampuan untuk

mempertahankan posisi tertentu).

Penurunan fungsi otot pada ekstermitas bawah mengakibatkan penurunan

pada kemampuan untuk menyanggah, menahan dan menyeimbangkan massa

tubuh. Selain itu terjadi kesulitan untuk memulai, mengarahkan, mengukur

kecepatan kemampuan otot untuk mempertahankan keseimbangan tubuh.

55

3. Anatomi dan fisiologi SSP

Sistem saraf adalah salah satu organ yang berfungsi untuk

menyelenggarakan kerja sama yang rapih dalam organisasi dan koordinasi

kegiatan tubuh. Dengan pertolongan saraf dapat kita menerima suatu rangsangan

dari luar pengendalian pekerjaan otot. Sistem saraf dalam tubuh dapat dibagi

menjadi dua yaitu system saraf pusat dan system saraf tepi. Sistem saraf pusat

meliputi otak dan medulla spinalis.

a. Otak

Adalah organ vital. Otak bertangguang jawab atas funsi mental

dan intelektual kita, seperti berfikir dan mengingat. Otak

mengendalikan interaksi kita dengan dunia luar. Otak terdiri dari sel-

sel- otak yang disebut neuron, sel-sel penujang yang dikenal sebagi sel

glia, cairan serebrospinal, dan pembuluh darah (arteri dan vena). Otak

tidak menyimpan oksigen dan nutrient lain dalam jumlah yang

signifikan, sehingga agar berfungsi dengan baik, organ ini

memerlukan pasokan darah secara konstan 24 jam dari arteri. Agar

berfungsi normal, otak harus menerima lebih kurang satu liter darah

per menit, yaitu sekitar 15% dari darah total yang dipompakan oleh

jantung saat istirahat. Tidak ada organ lain di tubuh yang secara

konsisten mendapatkan pasokan darah sedemikian intensif.

Otak mendapat darah arterial dari sepasang sistem sirkulasi

sirkulasi utama. Yang pertama terdiri dari dua arteri, yaitu arteri

56

karotis (kanan dan kiri), yang menyalurkan darah ke bagian depan

otak. Ini dikenal sebagai sirkulasi arteri serebrum anterior. Yang

kedua adalah system vertebrobasilar, yan memasok arah kebagian

belakang otak. Neuron merupakan sel tubuh yang paling sensitive

terhadap kekurangan oksigen dalam darah. Interupsi aliran darah arteri

ke otak hanya selama 7-10 detik sudah dapat menimbulkan kerusakan

yang tidak dapat diperbaiki di bagian otak yang bersangkutan. Tidak

seperti oragan lain, otak memiliki sisten autoregulasi sendiri, yang

menjamin konsistensi sirkulasi darah di dalam batas-batas fisiologis

tertentu. Jika terjadi kondisi yang melebihi batas-batas ini, maka

system autoregulasi gagal, dan terjadilah stroke.

Otak merupakan pusat koordinasi dalam tubuh. Otak berada di

dalam tulang tengkorak dan diselubungi oleh jaringan yang disebut

selaput meninges . selaput ini tersusun atas tiga lapisan, yaitu lapisan

yang terluar yang melekat pada tulang disebut duramater , lapisan

tengah disebut archnoid, serta lapisan dalam yang melekat pada

permukaan sumsum disebut piamater. Otak terbagi menjadi 3 bagian

besar, yaitu otak besar (serebrum), otak kecil (serebelum), batang otak

(brainstem). Ketiga bagian otak ini mempunyai fungsi tertentu yaitu

1) Otak besar (serebrum)

Merupakan otak yang terbesar berada pada bagian depan

yang terdiri dari sepasang hemisfer/belahan (kanan dan kiri) dan

57

tersusun dari korteks yang terdiri dari : substansia grisea(masa

kelabu) yang bersifat sel saraf, substansia alba (masa putih) yang

bersifat serabut-serabut saraf, dan ganglia basalis. Korteks ditandai

dengan celah-celah (sulkus) dan birai-birai (girus) dengan

demikian serebrum terbagi menjadi beberapa lobus yaitu : lobus

frontalis, lobus parietalis, lobus temporalis, lobus oksipitalis dan

lobus limbik, Otak besar berkaitan dengan fungsi intelektual yang

lebih tinggi, yaitu fungsi bicara, integrasi sensorik (rasa), dan

kontrol gerakan yang halus (keterampilan yang dilatih). Otak besar

mengendalikan kegiatan-kegiatan sadar seperti belajar, berpikir,

kepribadian dan ingatan.

a) Lobus Frontalis

Lobus frontalis mencakup bagian dari korteks serebrum ke

depan dari sulcus sentralis dan di atas sulcus lateralis. Bagian ini

mengandung daerah-daerah motorik dan pramotor. Daerah broca

terletak di lobus frontalis dan mengontrol expresi bicara. Lobus

frontalis bertanggung jawab untuk perilaku bertujuan, penentuan

keputusan moral, dan pemikiran yang kompleks. Lobus ini juga

memodifikasi dorongan-dorongan emosional yang dihasilkan

oleh sistem limbik.

58

Badan sel di daerah motorik primer lobus frontalis

mengirim tonjolan-tojolan akson ke korda spinalis, yang

sebagian besar berjalan dalam alur yang disebut sebagai sistem

piramidalis. Pada sistem ini neuron-neuron motorik

menyeberang ke sisi yang berlawanan. Informasi motorik sisi

kiri korteks serebrum berjalan ke bawah ke sisi kanan korda

spinalis dan mengontrol gerakan motorik sisi kanan tubuh,

demikian sebaliknya.Sedangkan akson-akson lain dari daerah

motorik berjalan dalam jalur ekstrapiramidalis. Serat ini

mengontrol gerakan motorik halus dan berjalan di luar piramidal

ke korda spinalis.

b) Lobus Parietalis

Lobus parietalis adalah daerah korteks yang terletak di

belakang sulkus sentralis, di atas fisura lateralis dan meluas ke

belakang ke fisura parieto-oksipitalis. Lobus ini merupakan

daerah sensorik primer otak untuk rasa raba dan pendengaran.

c) Lobus Occipitalis

Lobus oksipitalis adalah lobus posterior korteks serebrum.

Lobus ini terletak di sebelah posterior dari lobus parietalis dan di

atas fisura parieto-oksipitalis. Lobus ini menerima informasi

yang berasal dari retina mata.

59

d) Lobus Temporalis

Lobus temporalis mencakup bagian korteks serebrum yang

berjalan ke bawah dari fisura lateralis dan sebelah posterior dari

fisura parieto-oksipitalis. Lobus ini adalah daerah asosiasi untuk

informasi auditorik dan mencakup daerah wernicke tempat

interpretasi bahasa. Lobus ini juga terlibat dalam interpretasi

bau dan penyimpanan ingatan.

e) Lobus Limbik

Lobus limbic terletak pada bagian medial hemisfer cerebri.

Fungsi susunan limbic berkaitan dengan prilaku emosional

terutama reaksi takut dan marah serta emosi-emosi yang

berhubungan dengan prilaku seksual. Susunan limbic juga

berkaitan dengan memori yang baru saja terjadi. Memori untuk

masa lalu yang sudah lama biasanya tidak berpengaruh oleh lesi-

lesi pada struktur ini.

60

Gambar 2.3 lobus otak

Sumber: www.google.com (gambar otak)

Bagian luar dari hemisfer cerebri terdiri dari lapisan substansia

grisea yang disebut cortex cerebri. Menurut fungsinya cortex cerebri

dibagi atas :

a) Area Motorik

Area motorik terdiri atas area motorik primer, area premotor, dan

area broca.

(1). Area motorik primer (Br 4) disebut juga area somatoprimer,

terletak terletak di dinding sulcus centralis rolandi dan gyrus

presentralis lobus frontalis hemisferium cerebri. Axonnya

membentuk jaras (traktus) yang berakhir di beberapa nuclei

motorikus nervi cranialis disebut traktus cortocobulbaris dan

ke nuclei motorikus medulla spinslis disebut traktus

http://www.google.com/

61

corticospinalis. Neuron-neuronnya disebut sel-sel pyramidal

beyz yang berfungsi mengontrol gerakan sadar di otot-otot

skelet pada sisi yang berlawanan, dan impuls saraf berjalan

sepanjang akson sel saraf tersebut dalam tractus corticobulbaris

dan corticospinalis menuju nuclei cerebrospinalis.

(2). Area premotor yaitu neuron-neuronnya terletak di depan sulcus

precentralis lobus frontalis. Berfungsi mengaktifkan pusat-

pusat motor baik yang adadi gyrue precentralis maupun yang

ada di sub cortical hemisferium cerebralis (ganglia basal) dan

sel-sel lain. Gerakan- gerakan itu berupa gerakan yang telah

dipelajari terlebih dahulu (keterampilan)

(3). Area broca terletak di basis area premotor gyrus frontalis (Br

44) dan umumnya di hemisferium cerebralis sinistra. Disebut

juga area bicara motorik. Yang berfungsi mengatur gerakan

otot-otot yang ada pada bibir, pengunyah (masticasi), mulut

lidah, larynx dan fharynx.

b) Area Sensorik

Terdapat di gyrus lobus parietalis, temporalis dan ocipitalis.

Terdiri dari :

(1). Area sensorik primer

Sesuai area Br 1,2,3 terletak dalam gyrus postcentralis lobus

parietalis. Berfungsi menerima informasi yang dating dari

62

kulit, tendo, otot dan capsula areticularis pada sisi tubuh yang

berlawanan, serta menentukan bagian tubuh mana yang

menerima rangsangan.

(2). Area asosiasi somatosensorik

Disebut juga area somaestetik, sesuai area Br 7 terletak di

gyrus lobus parietalis superior (di dorsal area sensorik primer)

area sensorik primer dan area somatosensorik saling

berhubungan satu sama lain. Fungsi utamanya adalah untuk

mengintegrasikan dn menganalisa rangsangan yang datangnya

dari area sensorik primer.

(3). Cortex visualis (area visualis)

Terletak pada gyrus lobus ocipitalis dan terdiri atas area visual

primer (Br 17) dan area asosiasi visualis (Br 18,19). Area

visualis primer menerima informasi dari retina bahwa ada

sesuatu benda, kemudian rangsangan diteruskan ke area

asosiasi visual untuk di analisis dan diintegrasikan sesuai

pengalaman.

(4). Area olfacorik (penghidu)

Terletak dalam uncus (bagian dari rhinencephalon). Pada

manusia rhinencephalon mengalami evolusi menjadi system

limbic (funsinya berhubungan dengan emosi dan ingatan).

Bagian rhinencephalon yng berhubungan dengan penciuman

63

hanya bulbus dan tractus olfactorius. Berfungsi membedakan

berbagai bau.

(5). Area pendengaran (auditori)

Terdapt pada gyrus temporalis, terdiri atas area auditori primer

(Br 42) yang terletak di gyrus superior lobus temporalis sekitar

sulcus lateralis sylvii. Area asosiasi auditorius (Br 41), area ini

mengelilingi area auditori primer. Area auditorius primer

berfungsi mendengarkan dan menentukan arah suara,

kemudian oleh area asosiasi auditorius diintepretasikan

berdasarkan pengalaman.

(6). Area wernicke (Br 39)

Merupakan area sensorik integrasi umum dan terletak di gyrus

angularis. Merupakan area sensorik integritas umum, yang

berhubungan dengan area visualisasi dan area pendengaran

melalui serabut-serabut asosiasi. Area wernicke ini

mengintegrasi impuls-impuls yang datang dalam satu

pengertian dan mengaktifkan bagian kortex yang lain untuk

mendapatkan jawaban yang sesuai.

(7). Area bahasa effektif

Terletak kontra lateral dengan area bicara motorik broca dan

wernicke. Berfungsi mengontrol ekspresi yang berhubungan

vokalisasi.

64

(8). Area prefrontalis

Terletak pada bagian ventra lobus frontalis. Berfungsi untuk

pikiran yang bersifat analitis, motivasi, intelegensia dan

kepribadian.

2) Otak kecil (serebelum)

Terletak di bawah otak besar, merupakan pusat koordinasi

untuk keseimbangan dan tonus otot melaui suatu kompleks

mekanisme regulasi dan umpan balik, juga memungkinkan system

somatic tubuh untuk bergerak secara tepat dn terlatih.Otak kecil

berfungsi untuk koordinasi gerakan dan keseimbagan. Otak kecil

menerima informasi dari otot dan telionga tentang sikap tubuh dan

keseimbangan serta mengkoordinasikan gerakan.Seacara anatomis,

hemisfer dan vermis serebelum di bagi atas beberapa kelompok

dan diklasifiksi menjadi 3 sub divisi yaitu :

a) Arkhi serebelum, merupakan bagian tertua serebelum,

terdiri dari flokulus dan nodulud vermis, berhubungan erat

dengan system vestibular, yang berfungsi memodulasikan

secara sinergis semua impuls motor spinal setiap saat untuk

menjag keseimbangan, posisi dan gerakan tubuh. Krusakan

lobus flokulunodularia ini akan menyebabkan terjadi

gangguan keseimbangan berdiri (ataksia) dan berjalan

(abasia), langkah berjalan akan melebar dan sempoyongan

65

(ataksia trunkel/aksial). Ataksia yang terjadi disni tidak

berkaitan penurunan sensasi proprioseptif, tetapi secderung

akibat ketidak mampuan otot untuk bekerja secara

terkoordinir (asinergis), jika kerusakan pada nodulus akan

melumpuhkan respon kalori dan rotasi pada pemeriksaan

fungsi vestibular.

b) Paleoserebelum, terdiri dari lobus anterior rostal fisura

primer, para flokulus dan tonsil serebelum, dapat menerima

aferen dari jaras spinoserebralis. Impuls eferennya

memodulasikan aktivitas muskulator untuk melawan gaya

berat (gravitasi) dan mempertahankan tonos otot

untukkeseimbangan saat berdiri/bergerak. Kombinasi

paleoserebelum dengan arkhi serebelum adalah untuk

mengontrol tonus otot rangka dam koordinasi sinergis

kelompol otot agonis dan antagonis untuk membentuk gaya

berjalan dan sikap yang seimbang. Kerusakan pada

paleoserbelum akan memgakibatkan ataksia trungkel.

c) Neoserebelum, merupakan bagian termuda dan terbesar

serebelum, terdiri dari senua bagian vermis dan hemisfer

yang terletak diantara fisura primer dan posterolateral,

berhubungan dengan gerakan motorik terlatih.

3) Brainstem (batang otak)

66

Adalah pangkal otak merilei pesan-pesan antra medulla

spinalis dan otak. Brainstem berhubungan dengan deinsefalon

diatasnya dan medulla spinalis diwahnya. Brainstem terdiri dari tiga

segmen yaitu : mesensefalon (otak tengah), pons, dan medula

oblongata. Pons varoli merupakan bagian tengah batang otak dan

memiliki jalur lintas naik turun seperti pada otak tengah. Selain itu

juga terdapat banyak serabut yang berjalan menyilang pons untuk

menghubungkan kedua lobus cerebelum, dan menghubungkan

cerebelum dengan kortex serebri. Medula oblongata membentuk

bagian bawah batang otak, dan menghubungkan pons dengan

medula spinalis. Medula Oblongata terletak dalam fosa kranialis

posterior dan bersatu dengan medula spinalis tepat di bawah foramen

magnum tulang oksipital. Medula oblongata mengandung nukleus

berbagai saraf otak yang penting serta mengandung pusat vital yang

mengendalikan pernafasan dan sistem kardio-vaskular. Brainstem

berfungsi untuk mengendalikan berbagai fungsi dasar organ seperti

koordinasi gerakan mata, menjaga keseimbangan, kesadarn,

mengatur pernapasan, dan fungsi jantung (tekanan darah).

67

Gambar 2.4 Brainstem

Sumber : www.google.com (ssp)

b. Medula Spinalis

Merupakan bagian susunan saraf pusat mulai dari foramen

magnum tengkorak ke bawah sepanjang lebih kurang 45cm (18 inci)

sampai setinggi vertebra lumbal (VL1 ) dan dikelilingi serta dilindungi

oleh tulang vertebra dan meningens (duramater, araknoid, piamater).

Medula spinalis tersusun dari 31 pasang saraf spinalis yaitu : 8 pasang

saraf cervical, 12 pasang saraf thorakal, 5 pasang saraf lumbal, 5

pasang saraf sacral, I pasang saraf cocsigeal.

Setiap saraf yang keluar dari foramen intervertebralis akan

diditribusikan sebagai saraf segmental tubuh. Radiks semua saraf

kaudal terhadap konus terminalis akan membentuk seutas saraf yang

disebut “kauda ekuina”. Setiap saraf memiliki radik anterior dan

posterior. Pada radiks anterior berisi serabut-serabut eferen yang


68

berasal dari kolumna grisea ventralis dan lateralis. Sedangkan pada

rasiks posterior berisi serabut-serabut aferen yang berasal dari sel-sel

saraf ganglion spinalis.

Gambar 2.5 Medula spinalis

Sumber : www.google.com (anatomi MS)

Medulla spinalis terdiri dari inti bagian dalam berupa

substantia grisea, yang dikelilingi oleh pembungkus luar berupa

substantia alba. Substantia grisea berisikan sel-sel saraf dan


69

prossesusnya, neuroglia dan pembuluh darah, terlihat sebagai pilar

berbentuk hufur H dengan columna grisea anterior dan posterior.

Sedangkan sustantia alba terdiri dari serabut-serabut saraf,

neuroglia,dan pembuluh darah. Substantia alba mengelilingi substantia

grisea dan warnanya yang putih disebabkan oleh proporsi yang besar

serabut saraf bermielin. Susunan traktus-traktus serat saraf sebagai

berikut:

1). Traktus Asenden

a). Taktus dalam columna alba posterior

terdiri dari fasciculus gracilis dan cutaneus yang merupakan

dua traktus asenden yang besar yang menyalurkan informasi

sensibilitas proprioseptif, getaran, dan diskriminasi taktil.

b).Taktus dalam columna alba lateralis, terdiri dari :

(1). Traktus spinocerebellaris posterior, berfungsi

menyalurkan informasi dan kontribusi tambahan reseptor

rasa raba dan tekanan. Informasi ini memungkinkan

cerebellum untuk berpartisipasi dalam pengendalian geraka

volunter.

70

(2). Taktus cerebellaris anterior, berfungsi menyalurkan

informasi dan kontribusi tambahan reseptor rasa raba dan

tekanan. Informasi ini memungkinkan cerebellum untuk

berpartisipasi dalam pengendalian gerakan involunter.

(3). Traktus spinothalamicus lateralis,berfungsi

menyalurkan informasi yang berkaitan dngan sensibilitas

nyeri dan suhu.

(4). Traktus spinotectalis, berkaitan dengan suatu lintasan

asenden reflek spinovisual.

(5). Traktus posterolateralis, terbentuk dari serabut bagian

lateral radiks posterior, yang terbagi menjadi cabang

asenden dan desenden.

(6). Raktus spinoretikularis yang merupakan campuran

ndengan traktus spinothalamicus lateralis.

(7). Traktus spinoolivarius, berfungsi menyalurkan

informasi dari organ kulit dan proprioseptif.

c). Traktus dalam columna alba anterior

71

traktus spinothalamicus anterior terletak dibagian medial

radik saraf anterior dan berfungsi untuk menyalurkan

sensibilitas taktil dan tekanan.

2). Traktus Desenden

a). traktus columna alba posterior

b). taktus columna alba lateralis

(1). Tractus corticospinalis, merupakan lintasan motoik yang

penting yang berkaitan dengan gerakan volunteer

(2). Traktus rubrospinalis, berfungsi menyalurkan impuls

yang berkaitan dengan aktivitas otot.

(3). Taktus reticulispinalis lateralis, berperan penting dalam

aktivitas otot.

(4). Serabut-seabut autonomic decenden, berfungsi dalam

pengendalian fungsi visceral.

(5). Taktus olivispinalis, fungsi tepatnya tidak

diketahui,kendatipun dapat berhubungan dengan aktivitas

otot.

c). traktus columna alba anterior

72

(1). Traktus corticospinalis anterior, berkaitan dengan gerak

volunteer

(2). Traktus vestibulospinalis, berfungsi menyalurkan

informasi yang berkaitan dengan pengndalian keseimbangan

ke sel-sel corn grisea anterior dank arena itu berhubungan

dengan pengendalian tonus otot.

(3). Traktus tectospinalis, membentuk bagian dari lintasan

reflex saraf yang berhubungan dengan rotasi kepala dan

pergerakan lengan sebagai respon terhadap stimulus visual.

(4). Serabut reticulospinalis, tersebat diseluruh columna

anterior dan berkaitan dengan fungsi motorik.

c. Vascularisasi otak

Fungsi otak akan bekerja secara optimal jika mendapatkan

pasokan oksigen yang mencukupi. Oksigen diperoleh dari darah yang

diangkut melalui pembuluh darah. Jika pembuluh darah mengalami

gangguan atau kerusakan, maka sirkulasi darah ke otak mengalami

gangguan dan penyaluran oksigen pun akan ternggu, akibatnya fungsi

kerja otak akan menurun bahkan sampai hilang karena kekurangan

suplai oksigen.

73

Sirkulasi darah otak, otak menerima 17 % curah jantung dan

menggunaksan 20 % konsumsi oksigen total tubuh manusia untuk

metabolisme aerobiknya. Otak diperdarahi oleh dua pasang arteri yaitu

arteri karotis interna dan arteri vertebralis. Di dalam rongga kranium,

keempat arteri ini saling berhubungan dan membentuk sistem

anastomosis, yaitu sirkulus Willisi.(Satyanegara, 1998)

Arteri karotis interna dan eksterna bercabang dari arteria

karotis komunis kira-kira setinggi rawan tiroidea. Arteri karotis interna

masuk ke dalam tengkorak dan bercabang kira-kira setinggi kiasma

optikum, menjadi arteri serebri anterior dan media. Arteri serebri

anterior memberi suplai darah pada struktur-struktur seperti nukleus

kaudatus dan putamen basal ganglia, kapsula interna, korpus kolosum

dan bagian-bagian (terutama medial) lobus frontalis dan parietalis

serebri, termasuk korteks somestetik dan korteks motorik. Arteri

serebri media mensuplai darah untuk lobus temporalis, parietalis dan

frontalis korteks serebri. Arteria vertebralis kiri dan kanan berasal dari

arteria subklavia sisi yang sama. Arteri vertebralis memasuki

tengkorak melalui foramen magnum, setinggi perbatasan pons dan

medula oblongata. Kedua arteri ini bersatu membentuk arteri basilaris,

arteri basilaris terus berjalan sampai setinggi otak tengah, dan di sini

bercabang menjadi dua membentuk sepasang arteri serebri posterior.

Cabang-cabang sistem vertebrobasilaris ini memperdarahi medula

74

oblongata, pons, serebelum, otak tengah dan sebagian diensefalon.

Arteri serebri posterior dan cabang-cabangnya memperdarahi sebagian

diensefalon, sebagian lobus oksipitalis dan temporalis, aparatus

koklearis dan organ-organ vestibular. (Sylvia A. Price, 1995)

Darah vena dialirkan dari otak melalui dua sistem : kelompok

vena interna, yang mengumpulkan darah ke Vena galen dan sinus

rektus, dan kelompok vena eksterna yang terletak di permukaan

hemisfer otak, dan mencurahkan darah, ke sinus sagitalis superior dan

sinus-sinus basalis lateralis, dan seterusnya ke vena-vena jugularis,

dicurahkan menuju ke jantung. (Harsono, 2000).

Gambar 2.6 sirkulasi arteri otak

Sumber: www.google.com (sirkulasi darah otak)


75

Sindrome dan Gejala Kerusakan Arteri Otak karena Stroke

1). Stroke Arteri anterior cerebri

Arteri anterior cerebri adalah percabangan pertama dan kecil

dari dua percabangan utama arteri carotis internal yang

memperdarahi bagian medial hemisphere cerebri (lobus frontal dan

parietal), struktur subcortical termasuk kapsula interna anterior,

inferior nucleus kaudatus, fornix anterior dan 4/5 anterior corpus

callosum. Pada pemeriksaan penderita yang menderita lesi pada

proksimal arteri ini hanya akan menimbulkan defisit neurologi

yang sedikit karena dibantu oleh percabangan arteri

communicating anterior. Pada lesi distal arteri anterior cerebri akan

ditemukan hemiparese kontralateral hilangnya sensori kortikal

yang lebih besar pada ekstremitas bawah. Grasp reflex involunter

pada ekstemitas atas dan inkontinensia. Jika infark meluas pada

lobus frontalis akan terjadi gangguan sikap dan memori, kerusakan

pada hemisphere kanan pada lobus frontalis akan mengakibatkan

unilateral neglect. Kerusakan pada area motorik hemisphere yang

dominan akan mengakibatkan aphasia. Kerusakan pada corpus

callosum akan menyebabkan diskoneksi dari hemisphere yang

dikarakteristikkan dengan apraxia dan agraphia.

76

2). Stroke Arteri Medius Cerebri

Arteri Medius Cerebri adalah letak lesi umum pada stroke.

Arteri Medius cerebri adalah percabangan kedua dari percabangan

utama arteri carotis interna dan memperdarahi bagian lateral dari

hemisphere cerebri (lobus frontal, parietal dan temporal), struktur

subkortikal termasuk kapsula interna (bagian posterior), corona

radiata, globus palidus (bagian luar), sebagian besar nucleus

kaudatus dan putamen. Pada lesi superficial arteri medius cerebri

dapat menyebabkan hemiparese kontralateral atau hemiplegi

dengan deficit sensoris pada wajah, lengan, tungkai dan

homonymous hemianopsia (deficit visual). Gejala yang

ditimbulkan oleh lesi arteri cerebri medius adalah hemiplegi tanpa

defisit sensoris atau visual. Infark sekunder dari penyumbatan

proksimal arteri cerebri medius dapat menyebabkan odema

cerebri dengan peningkatan tekanan intra cranial yang lebih lanjut

mengakibatkan herniasi otak, koma atau kematian.

3). Lesi Karotis Interna

Penyumbatan pada arteri karotis internal kanan dan kiri dapat

menyebabkan infark yang besar pada cerebri medial dan teretori

arteri anterior cerebri. Penyumbatan pada salah satu arteri karotis

77

interna dapat menyebabkan gejala campuran dari gejala lesi arteri

anterior cerebri dan arteri medius cerebri.

4). Lesi Posterior Cerebri.

Arteri posterior cerebri kanan dan kiri merupakan

percabangan terminal arteri basilaris dan setiap arteri tersebut

memperdarahi lobus occipital, medial dan inferior lobus temporal.

Ateri ini juga mmperdarahi batang otak bagian atas, otak tengah

(midbrain), posterior diencephalons dan sebagian besar thalamus.

Occlusi pada percabangan thalamus dapat menyebabkan

hemianesthesia (deficit sensoris kontralateral), atau pada beberapa

bulan kemudian dapat menyebabkan “thalamic sensory syndrome”

(sensasi sebelah tubuh yang tidak menyenangkan). Infark pada

lobus occipital akan meyebabkan homonymous hemianopsia,

agnosia, prosopagnosia (ketidak mampuan untuk mengenali wajah)

atau jika keduanya dapat mengakibatkan kebutaan kortikal. Iskemik

pada lobus temporal dapat menyebabkan sindrom amnesia.

Keterlibatan percabangan subthalamic dapat melibatkan midbrain

yang bersebelahan dapat menyebabkan banyak variasi deficit

(seperti juling, postur athetoid, postrural tremor, hemibalismus).

Hemiplegi kontraleteral terjadi karena keterlibatan pendikulus

cerebri.

78

5). Arteri Vertebro Basilar

Arteri vertebro basilar berasal dari kedua sisi arteri vertebralis

pada perbatasan inferior pons dan berakhir pada perbatasan atas

pons dan kedua arteri posterior. Percabangan tersebut

memperdarahi pons, bagian dalam telinga, dan cerebellum.

Penyumbatan total arteri basilar dapat berakibat fatal, yaitu, sakit

kepala pada bagian occipital yang progresif, diplopia, hemi atau

quadriplegi yang progresif, bulbar paralysis dan koma. Locked in

syndrome (LIS) adalah suatu gejala quadriplegi dan anathria yang

terus menerus sadar, pasien tidak bisa bicara namun terus menerus

siaga dan hanya bisa satu gerakan volunter yaitu gerak mata

vertical, hal tersebut terjadi karena lesi pada ventral pontine. Angka

kematian tinggi (59%), pasien yang selamat mengalami gangguan

yang parah berhubungan dengan disfungsi brainstem.

Penyumbatan pada sistem vertebro basilar dapat

menyebabkan gejala pada ipsilateral maupun kontralateral, karena

traktus pada batang otak ada yang menyilang dan ada yang tidak

menyilang. Gejala bisa termasuk hilangnya kemampuan visual,

homonymous hemianopsia, diplopia, baal atau kelemahan pada

wajah, dysarthria atau dysphagia, tinitus. Hemiparese satu atau

beberapa bagian tubuh dapat terjadi karena keterlibatan traktus

79

corticospinal. Hilang sensasi pada wajah, bagian tubuh atas atau

bawah dapat terjadi karena iskemik pada sistem lemniskus.

Sensasi nyeri dan temperatur dapat hilang pda sisi yang

berlawanan karena keterlibatan traktus spino thalamikus. Drop

attacks (kehilangan tonus tubuh bagian bawah secara tiba-tiba)

dapat terjadi karena iskemik pada piramid medulla.

4. Metode Konvensional pada Stroke

a. Pelayanan Fisioterapis pada pasien stroke yang banyak dilakuan di

rumah sakit atau di tempat praktek/pelayanan lainnya yaitu dengan

metode konvensional. Pelayanan fisioterapi metode konvensional

merupakan bentuk pelayanan fisioterapi yang telah umum diberikan

pada pasien stroke. Observasi yang dilakukan oleh peneliti di beberapa

rumah sakit dan tempat praktek fisioterapi swasta di Bali menujukkan

beberapa bentuk intervensi yang diberikan, diantaranya : Pemberian

sarana sumber fisis antara lain untuk mendapatkan efek thermal

diberikan MWD,SWD, dan IRR, selain itu diberikan beberapa jenis

stimulasi elektrik dan diberikan beberapa jenis latihan antara lain pasif

ROM dan aktif ROM.

b. Aplikasi efek thermal salah satunya MWD dapat digunakan pada

pasien stroke dengan penempatan tranduser pada area thoracal dan

area bahu. Pemberian stimulasi elektromagnetik pada area thoracal

80

akan membantu memberikan informasi yang benar melalui mekanisme

sensory habituation sehingga setiap impuls sensori yang menuju

daerah thoracal diharapkan akan lelih terkendali. Sedangkan

penempatan tranduser pada area bahu akan dapat mengurangi

komplikasi yang umum terjadi pada pasien stroke yaitu nyeri bahu.

Pada aplikasi elektrikal stimulasi salah satunya adalah dengan

pemberian elektrikal stimulasi pada jaringan otot dan saraf, yang

bertujuan untuk menjaga sifat fisiologis otot sebagai jaringan

kontraktil. Pemanfaatan elektrikal stimulasi pada pasien stroke yaitu

menggunaka functional electrical stimulation (FES) yaitu sejenis

elektrikal stimulasi yang digunakan pada aktivitas fungsional. FES

merupakan stimulasi elektrik dengan aktivitas kontraksi otot yang

terjadi bersifat fungsional dan melibatkan system saraf pusat sehingga

memiliki unsur reedukasi.

c. Pemberian pasif ROM berupa gerakan pasif yang dilakukan oleh

fisioterapis ke pada pasien stroke pada sendi bahu, siku, pergelangan

tangan dan sendi pada jari-jari tangan. Latihan ini sangat bermanfaat

dalam menjaga sifat fisiologis dari jaringan otot dan sendi. Latihan

aktif ROM yaitu gerakan yang dilakuan oleh pasien stroke scara aktif

tanpa bantuan fisioterapis dengan bentuk gerakan sama seperti gerakan

pada pasif ROM, dimana gerakan secara aktif mampu meningkatkan

aktivitas motorik (Irfan, 2010).

81

5. Metode Bobath pada Stroke

a. Pengertian bobath

Metode bobath diperkenalkan oleh Karel dan Bertha bobath. Metode ini di

gunakan sebagai aplikasi assessment dan penanganan pada penderita stroke dan

kondisi-kondisi neurologi lainnya, kususnya susunan saraf pusat. Prinsip bobath

adalah teori plastisitas otak dan dengan merangsang terus menerus dapat

membangkitkan sel-sel saraf otak yang tertidur.

Plastisitas otak yaitu kemampuan dari otak dimana otak adalah suatu organ

yang sangat mudah beradaptasi. Penelitian-penelitian terakhir memperlihatkan

bahwa pertumbuhan otak dan perubahan sel saraf tidak terbatas pada masa

anak-anak seperti yang semula disangka. Meskipun neuron yang mati tidak

mengalami regenerasi, kemapuan adaptif, atau plastisitas, otak manusia

sangatlah luar biasa, terutama pada kaum muda. Terdapat bukti bahwa dalam

situasi tertentu bagian-bagian otak dapat mengambil alih fungsi dari bagian-

bagian yang rusak. Dengan kata lain, bagian-bagian otak seperti belajar

kemampuan baru.

“Metode Babath adalah suatu metode terapi latihan pada stroke

yang berasusi bahwa penderita stroke seolah-olah pasien stroke

kembali pada usia bayi sehingga pertumbuhan dan

perkembangannya sesuai dengan pertumbuhan bayi normal. Oleh

karena itu stroke harus dilatih mulai dari posisi berbaring,

miring, tengkurap, merangkak, duduk, berdiri, dan berjalan.

Jangan mencoba untuk latihan berdiri kalau miring saja belum

bisa. Jangan juga latihan untuk berdiri kalau duduk saja belum

stabil. Di samping itu untuk mengatasi tonus otot yang

82

berlebihan, berikan posisi inhibisi (posisi yang dapat

menghambat terjadinya hypertonus) dan fasilitasi (posisi yang

dapat mengurangi hypertonus). Setelah itu baru latihan gerak

pada pola norma.”

Metode bobath pada awalnya memiliki konsep perlakuan yang didasarkan

atas inhibisi aktivitas abnormal reflex dan pembelajaran kembali gerak normal,

melalui penanganan manual dan fasilitasi. Dengan perkembangan ilmu dan

teknologi, maka konsep bobath juga mengalami perkembangan dimana

penggunakan pendekatan problem solving dengan cara pemeriksaan dan

tindakan secara individual yang diarahkan pada tonus, gerak dan fungsi akibat

lesi pada system saraf pusat.

b. Tujuan intervensi bobath

Tujuan dari intervensi metode bobath adalah optimalisasi fungsi dengan

peningkatan kontrol postural dan gerakkan selektif melalui fasilitasi,

sebagaimana yang dinyatakan oleh IBITA tahun 1995.

”The goal of treatment is to optimize function by improving postural

control and selective movement trought fasilitation”(IBITA 1995).

Tujuan yang akan dicapai dengan konsep bobath

1) Melakukan identifikasi pada area-area spesifik otot-otot antigravitasi

yang mengalami penurunan tonus.

2) Meningkatkan kemampuan input propioceptive.

83

3) Melakukan identifikasi tentang gangguan fungsi setiap individu dan

mampu melakukan aktivitas fungsi yang efesien ”normal”.

4) Fasilitasi specific motor activity.

5) Minimalisasi gerakan kompensasi sebagai reeaksi dari gangguan gerak.

6) Mengidentifikasi kapan dan bagaimana gerakan menjadi lebih efektif.

c. Prinsip dasar yang perlu diperhatikan dalam intervensi bobath.

1). Pola Gerakan

a) Gerakan yang ada dalam suatu pola yang telah dikontrol oleh system

persarafan, yaitu saraf pusat (bukan gerakan perotot)

b) Gerakan yang dilakukan untuk meningkatkan aktivitas anak dilakukan

berdasarkan pada pola gerakan dan perkembangam normal.

c) Dilakukan pada gerakan yang dikarenakan oleh

- Perkembangan pola gerakan yang abnormal.

- Kompensasi / adaptasi terhadap abnormalitas.

d) Tujuan penerapan bobath

- Seluruh gerakan diajarkan dalam kondisi yang normal atau kondisi

yang mendekati normal.

- Meningkatkan kwalitas dari gerakan.

e) Harus memahami pola – pola gerakan yang abnormal untuk

menimbulkan lebih banyak pola gerakan yang normal.

2). Komponen Gerakan

84

a). Tonus postural yang normal untuk menahan gravitasi bila bagian lain

bergerak.

b). Gerakan yang responsive dan efektif hanya terjadi pada penanganan

yang benar.

c). Penanganan untuk menormalisasi postural, meningkatkan sikap dari

gerakan, meningkatkan keterampilan dan meningkatkan adaptasi

terhadap rangsang.

3). konsep / prinsip kerja terapi bobath, meliputi ;

a) Fasilitasi

Suatu bentuk bantuan yang diberikan untuk memudahkan

pasien dalam melaksanakan aktivitasnya sehari – hari, hal ini dapat

dikakukan dengan tehnik posisioning. Fasilitasi adalah salah satu cara

yang menggunakan kontrol sensory dan proprioceptive untuk

mempermudah gerakan. Pemberian fasilitasi adalah bagian dari satu

proses belajar secara aktif (IBITA 1997) dimana individu

memungkinkan untuk mengatasi inersia, inisiatif, melanjutkan atau

menyelesaikan satu tugas fungsional. Pemberian fasilitasi digunakan

untuk membantu individu dalam pemecahan masalah, memungkinkan

dia untuk melakukan gerakan yang sebaik mungkin selama bekerja.

85

Memberikan kinerja fasilitasi -terhadap performance bisa ditingkatkan

dengan pengulangan dalam latihan.

“Facilitation is one way of using sensory and

proprioceptive controls to make movement easier.

Facilitation is part of an active learning process in which

the individual is enabled to overcome inertia, initiate,

continue or complete a functional task. Facilitation is used

to assist the individual in problem-solving, enabling him to

experience the patterns of movement required as well as

success in achieving the task. Facilitating task-

performance allows increased repetition of the task”.

(IBITA 1997)

Pada pendekatan bobath maka fisioterapi memberikan

fasilitasi yang memungkinkan pasien secara aktif melakukan

pola gerak normal dan bukan pasif, karena dari gerak aktif

pasien yang akan memungkinkan terjadinya proses

pembelajaran motorik pada pasien. Salah satu yang dapat

diberikan yaitu pegangan fisioterapi dalam bentuk lumbrikal.

Dengan posisi lumbrikal maka informasi yang diberikan oleh

fisioterapi saat melakukan fasilitasi gerakan akan lebih

mudah untuk dimengerti pasien. Selain itu juga posisi

lumbrikal akan meminimalisasikan support saat gerak

dilakukan, sehingga member kecenderungan pasien bergerak

secara lebih aktif.

86

b) Stimulasi

Merupakan suatu bentuk pemberian rangsangan yang terdiri dari dua

bentuk antara lain ;

a). Stimulasi verbal (dengan aba – aba, suara/bunyi – bunyian)

b). Stimulasi non verbal (menggunakan rangsang taktil dan

propioseption)

c) Stability

Merupakan salah satu bagian dari teknik terapi yang bertujuan untuk

membentuk stability untuk mengurangi gerakan yang abnormal.

Stabilisasi yang diberikan antara lain postural stability dan proximal

stability.

d. Beberapa hal penting yang perlu diperhatikan dalam pemberian terapi

dengan mengunakan metoda bobath yaitu :

1) Penanganan Dini

Penanganan dini akan memberikan respon yang lebih baik, karena belum

terjadi kontraktur dan pola gerakan yang abnormal belum berkembang.

2) Sensory Motor Learning Proses

87

Dengan seringnya pasien merasakan tonus dan gerakan yang normal,

maka pasien akan berkembang dan melakukan suatu gerakan yang

normal pula.

3) All Day Management

Untuk memberikan rangsang rensory motor learning proses, keluarga

dilibatkan dalam kehidupan sehari – hari pada pola pengasuhannya.

4) Key point of control

Merupaka semua bentuk handling yang diberikan oleh fisioterapi saat

melakukan latihan (pada bahu, pelvic, knee). Key Point of Control

(KPOC) : menghambat spastisitas & pola gerak abnormal sekaligus

memberi fasilitasi pola gerak yang normal. Proximal KPOC (shoulder,

hip dan trunk). Distal KPOC (tangan & kaki) Tidak menganjurkan

pemakaian alat bantu jalan, oleh karena latihan bobath menekankan

penggunaan & weight bearing pada sisi lumpuh

e. Aplikasi metode Bobath pada pasin stroke

Pada prinsipnya bentuk latihan dengan pendekatan metode bobath bersifat

individual, tergantung problem yang di temukan pada pemeriksaan. Langkah

88

awal dalam terapi latihan bobath yaitu dengan aktifasi otot-otot internal trunk

(otot abdominal, otot para spinal,otot pelvic floor). Otot-otot tersebut

merupakan otot yang memberikan stabilitas yang utama pada postur. Dengan

stabilitas postur yang adekuat, maka fungsi mobilitas dari ekstremitas menjadi

lebih mudah. Beberapa bentuk latihan dalam pendekatan metode bobath yang

umum diberikan pada pasien stroke, diantaranya :

1) Latihan dengan posisi tidur terlentang di atas bed

a) . latihan 1

(1). Posisi awal pasien tidur terlentang

(2). Tekuk kedua lutut 900

(3). Kedua tangan berada disamping badan dengan posisi pronasi

(4). Berikan instruksi untuk mengangkat peivic secara bersamaan

dan seimbang kearah tegak lurus.

(5). Lakukan dengan 10 kali pengulangan

(6). Latihan ini untuk meningatkan mobilitas daerah lumbal dan

Pelvic, yang perlu diperhatikan pada saat melakukan gerakan,

telapak kaki dan tangan sebagai base of support, serta pada

area knee, punggung atas dan kapala sebagai stabilisator.

89

Gambar.2.7 latihan bridging

Sumber : www.geocities.com/ifimedan/artikel/penanganan

b). latihan 2


(2). Kedua lutut ditekuk 900


(4). Berikan instruksi kepada pasien untuk menekan perutnya

kebawah (menekan bed)

http://www.geocities.com/ifimedan/artikel/penanganan

90


Gambar2.8 latihan abdominal

Sumber: www.geocities.com/ifimedan/artikel/penanganan

c). latihan 3


(2). Kedua lutut ditekuk 900


(4). Instruksikan pasien untuk mengangkat pantatnya(bridging),

lalu fasilitasi(tangan terapis pada abdominal dan tangan yang

satunya pada pantat(saku celana) untuk gerakan pelvic tilt


http://www.geocities.com/ifimedan/artikel/penanganan

91

Gambar2.9: fasilitasi pelvic tilt

Sumber: pribadi

d). latihan 4


(2). Berikan fiksasi pada bagian pelvic.

(3). Letakkan tangan pada sisi lateral telapak kaki sebagai

fasilitasi

(4). Berikan instruksi melakukan gerakan menekuk pada lutut

dengan tetap mempertahankan aligment dari tungkai.

(5). Lakukan gerakan tersebut dalam 10 kali pengulangan.

92

Gambar2.10 : latihan tungkai bawah

Sumber: pribadi

e). latihan 5


(2). Berikan sanggahan berupa box sehingga hip dan knee

membentuk sudut fleksi 900.

93

(3). Lakukan koreksi aligment kepala terhadap sternum

(4). Berikan fasilitasi agar pasien mengangkat tubuh kearah fleksi.

(5). Berikan sanggahan pada leher dan kepala

(6).Berikan instruksi agar pasien meniup setiap gerakan

dilakukan.

Gambar 2.11: latihan abdominal

Sumber: pribadi

f). latihan 6

94

(1). Pasien posisi tidur terlentang di bed

(3). Lakukan penguluran pada punggung dan telapak kaki pasien

Gambar 2.12 latihan penguluran

Sumber : pribadi

2) Latihan dengan posisi pasien duduk di tepi bed

a). Latihan 1

(1). Posisi awal pasien duduk di tepi bed

(2). Gunakan bed dimana telapak kaki dapat menyentuh

Lantai (menapak di lantai)

(3). Berikan koreksi kepada kedua telapak kaki agar menapak

secara sempurna (BOS yang baik)

(4). Berikan koreksi pada tungkai atas (paha) agar berada pada

posisi alignment yang benar. Koreksi ini akan memperbaiki

95

posisi duduk terhadap bed (BOS pada bed)

(5). Posisi fisioterapis ada di samping atau pun di depan pasien.

(6). Berikan fasilitasi pada abdominal dan back muscle untuk

melakukan backward dan foreward.

(7). Pastikan upper trunk tidak ikut bergerak sehingga gerakan

pelvic dapat dilakukan secara selektif.

(8). Lakukan gerakan sebanyak 10 kali penulangan.

Gambar2.13 : fasilitasi pd abdominal.back,hip muscle

Sumber: pribadi

b). latihan 2

(1). Posisi pasien duduk di tepi bad

(2). Berikan stimulasi agar postur pasien tegap

(3). Tempatkan jari-jari tangan pada sisi medial scapula (diantara

96

margo medialis scapula)

(4). Intruksikan agar pasien melakukan gerak retraksi pada scapula

(mempertemukan kedua sisi media scapula)

Latihan ini untuk meningkatkan stabilitas pada daerah scapula serta

mengurangi terjadinya hipotonus pada otot rhomboid, sehingga

diharapkan akan terbentuk pola gerak normal dalam menopang fungsi

gerak ekstremitas atas.

Gambar2.14: fasilitasi pada scapula

Sumber: pribadi

c). latihan 3

(1). Posisi pasien duduk di tepi bed

(2). Pegangan fisioterapis pada tangan pasien,dengan pegangan

pada posisi lumbrikal

(3). Berikan fasilitasi gerak pada lengan pasien kearah fleksi bahu

yang diikuti oleh eksternal rotasi mulai dari 900 fleksi bahu

97

dengan mengarahkan secara aktif siku bergerak kedalam.

(4). Lakukan gerakan sebanyak 10 kali pengulangan

Gambar.2.15 latihan pada lengan

Sumber: pribadi

d). latihan 3

(1). Posisi pasien duduk di tepi bed

(2). Pegangan fisioterapis pada tangan pasien,dengan pegangan

pada posisi lumbrikal

(3). Fasilitasi pasien untuk keberdiri, dengan mengarahkan lengan

pasien kearah fleksi bahu yang diikuti oleh eksternal rotasi

98

Gambar2.16.; fasilitasi keberdiri

Sumber: pribadi

3). Latihan pasien pada posisi berdiri

a). latihan 1

(1). Posisi pasien berdiri dengan topangan pada meja

(2). Koreksi kedua telapak kaki agar menapak dengan sempurna

(3). Buatlah sudut 450 fleksi hip dan knee dan berikan sanggahan

pada kedua lengan pasien

(4). Berikan fasilitasi pada daeah pelvic agar secara aktif pasien

melakukan gerakan foreward dan backward rotasi

(5). Intruksikan pasien untuk selalu menatap kedepan

99

Gambar2.17: fasilitasi pelvic posisi berdiri

Sumber: pribadi

b). latihan 2

(1). Posisi pasien berdiri dengan topangan fisioterapis.

(2). Berikan topangan pada sisi yang lumpuh

(3). Libatkan anggota keluarga untuk membantu memberikan

topangan pada salah satu sisi.

(4). Berikan topanngan pada palmar (telapak tangan) dengan

posisi ekstensi siku (elbow joint) dan pergelangan tangan

100

(wrist joint).

(5). Berikan fasilitasi eksternal rotasi pada bahu dan supinasi pada

lengan bawah.

(6). Anjurkan pasien untuk menatap kedepan (kepala tidak

menunduk).

(7). Lakukan fasilitasi untuk melakukan perpindahan berat badan

dari satu sisi ke sisi yang lainnya secara perlahan.

(8). Perhatikan reaksi stabilitas pada tungkai, pelvic dan postur.

Gambar2.18 : latihan pemindahan berat badan

Sumber: pribadi

101

b). latihan 2

(1). Posisi pasien berdiri

(2). Pastikan kedua telapak kaki menapak dengan sempurna

(3). Instruksikan pasien untuk selalu menatap kedepan (tidak

menunduk)

(4). Posisi fisioterapis di depan pasien

(5). Berikan fasilitasi pada kedua peivik

(6). Lakukan pemindahan berat badan dari satu sisi ke sisi yang

lain secara perlahan.

Gambar2.19.: latihan pemindahan berat badan

Sumber: pribadi

102

Analisa tentang gerak normal menjadi dasar utama penerapan aplikasi metode

ini. Dengan pemahaman gerak normal, maka setiap fisioterapis akan mampu

melakukan identifikasi problematik gerak kepada stiap pasien atas penyimpangan

gerak akibat gangguan saraf pusat.

Akibat adanya gangguan sistem saraf pusat (SSP) akan mengakibatkan

abnormal tonus postural, dari abnormal tonus postural tersebut melahirkan

gangguan atau abnormalitas pada umpan balik sensoris yang akhirnya

memunculkan kompensasi gerak.

Pada aktivitas gerak, maka tonus postural akan sangat menentukan efektifitas

dan efesiensi gerak yang akan dihasilkan. Beberapa hal yang berhubungan dengan

tonus postural yaitu berupa gaya gravitasi, centre of gravity, base of support, dan

GRF, kemampuan tubuh untuk tetap tegap adalah reaksi dari otot postural

melawan gravitasi tersebut dengan adanya penyesuaian dari tubuh melalui centre

of gravity (COG) dan base of support (BOS).

Untuk dapat melakukan aktifitas, diamana gaya gravitasi memberikan tekanan

secara terus menerus menuntut kerja yang adekuat dari otot postural, salah satu

fokus utama dalam intervensi ini adalah meningkatkan aktifasi otot-otot postural

tersebut, dengan beberapa bentuk latihan yang disebut core stability exercise.

Dalam gerak normal, terdapat unsur utama yaitu stabilitas dan mobilitas.

Suatu gerak normal yang terjadi diawali oleh adanya stabilitas pada otot

103

stabilsator. Jika stabilitas tidak mendukung dalam proses pembentukan gerak maka

yang akan terjadi adalah gerak yang tidak normal (abnormal movement) termasuk

adanya gerak kompensasi.

Setiap bentuk latihan yang akan diberikan harus selalu melibatkan kedua

unsur tersebut, dengan kata lain bahwa sebelum pasien melakukan gerak tertentu

sesuai fasilitasi yang diberikan oleh fisioterapis, maka terlebih dahulu persiapan

gerak yang diberikan adalah menfasilitasi tonus otot untuk meningkatkan

stabilitas.

104

BAB III

KERANGKA BERPIKIR, KONSEP DAN HIPOTESIS

3.1 Kerangka Berpikir

Stroke merupakan penyakit gangguan fungsional otak berupa kelemahan

saraf atau deficit neurologic akibat adanya gangguan pada aliran darah pada salah

satu bagian otak. Stroke disebabkan oleh banyak faktor, diantaranya merokok,

konsumsi alkohol yang berlebih, kecenderungan menu harian yang berlemak, pola

dan gaya hidup, kurang bisa hidup beradaptasi dengan stres, faktor hormonal,

kurangnya berolahraga dan masih banyak lagi faktor lainnya,tetapi pada dasarnya

factor risiko stroke dapat dibedakan menjadi dua yaitu : fakkor risiko yang tak

terkendali dan faktor risiko yang terkendali. Faktor risiko yang tak terkendali

meliputi, usia, jenis kelamin, keturunan-sejarah stroke dalam keluarga, ras, dan

etnik. Sedangkan faktor risiko yang terkendali diantaranya, hipertensi, penyakit

jantung, diabetes, kadar kolesterol darah, merokok, alkohol berlebihan,dan lain

sebagainya.

Pada penderita stroke mengalami gangguan diantaranya yaitu gangguan

pada musculoskeletal dan neuromuskuler. Gangguan yang terjadi pada

muskuloskeletal berupa adanya penurunan fleksibilitas jaringan dan penurunan

tonus otot. Penurunan fleksibilitas pada jaringan menyebabkan terjadinya

penurunan pada kemampuan gerak sedangkan adanya penurunan tonus otot

105

menyebabkan penurunan pada fungsi otot, dengan demikian adanya penurunan

kemampuan gerak dan penurunan fungsi otot mengakibatkan terjadi penuruna

pada kemampuan untuk menyanggah, menahan dan menyeimbangakan massa

tubuh. Ganggua pada neuromuskuler meliputi gangguan pada system informasi

dan gangguan pada control sensorik dan motorik. Gangguan pada system

informasi meliputi gangguan somatosensorik, gangguan vestibular dan gangguan

visual. Gangguan somatosensorik menyebabkan terjadinya penurunan pada

informasi gerak tubuh. Adanya gangguan pada vestibular menyebabkan

penurunan control otot postural, sedangkan adanya gangguan visual menyebabkan

penurunan pada penyesuaian terhadap perubahan bidang. Oleh karena adanya

penurunan pada informasi gerak tubuh, penurunan pada control otot postural serta

adanya penurunan pada penyesuaian terhadap perubahan bidang akan

mengakibatkan penurunan respon untuk mempertahankan titik gravitasi dan posisi

kepala. Gangguan neuromuskuler pada control sensorik dan motorik akan

menimbulkan diantaranya yaitu adanya abnormal pola gerak, penurunan tonus

postural, penurunan koordinasi, dan penurunan positioning. Pola gerak yang

abnormal akan menyebabkan adanya keterbatasan gerakan, sementara penurunan

tonus postural akan menyebabkan adanya gangguan terhadap melawan gravitasi,

adanya penurunan koordinasi akakn menyebabkan pada gangguan gerak volunteer,

sedangkan pada penurunan positioning menyebabkan terjadinya penurunan pada

adaptasi COG sehingga mengalami penurunan reaksi terhadap perubahan posisi.

Dengan demikian dengan adanya keterbatasan gerakan , gangguan terhadap

106

melawan gravitasi, gangguan gerakan volunteer dan penurunan terhadap reaksi

perubahan posisi akan menyebabkan terjadinya penurunan pada kemampuan

mengatur perpindahan berat badan.

Adanya penurunan kemampuan untuk menyanggah, menahan, dan

menyeimbangkan massa tubuh, penurunan terhadap respon untuk

mempertahankan titik gravitasi dan posisi kepala, dan penurunan terhadap

kemampuan untuk mengatur perpindahan berat badan merupakan factor yang

menyebabkan adanya gangguan keseimbangan posisi berdiri static pada pasien

stroke. Gangguan keseimbangan posisi berdiri static pada penderita stroke dalam

penelitian ini akan dikaji dengan pemberian latihan dengan pendekatan metode

bobath. Metode bobath merupakan suatu metode terapi latihan yang diberikan

pada pasien stroke yang pada awalnya memiliki konsep perlakuan yang didasarkan

atas inhibisi aktivitas abnormal reflex dan pembelajaran kembali gerak normal,

melalui penanganan manual dan fasilitasi. Dengan perkembangan ilmu dan

teknologi, maka konsep bobath juga mengalami perkembangan dimana

penggunakan pendekatan problem solving dengan cara pemeriksaan dan tindakan

secara individual yang diarahkan pada tonus, gerak dan fungsi akibat lesi pada

system saraf pusat. Adapun tujuan dari intervensi dengan pendekatan metode

bobath adalah optimalisasi fungsi dengan peningkatan kontrol postural dan

gerakkan selektif melalui fasilitasi. Dalam pencapaian tujuan tersebut dalam

metode bobath akan dilakukan dengan diantaranya : melakukan identifikasi pada

area-area spesifik otot-otot antigravitasi yang mengalami penurunan tonus,

107

meningkatkan kemampuan input propioceptive, melakukan identifikasi tentang

gangguan fungsi setiap individu dan mampu melakukan aktivitas fungsi yang

efesien ”normal”, fasilitasi specific motor activity, minimalisasi gerakan

kompensasi sebagai reeaksi dari gangguan gerak dan mengidentifikasi kapan dan

bagaimana gerakan menjadi lebih efektif. Melalui latihan metode bobath

diharapkan dapat meningkatkan keseimbangan pasien stroke pada posisi berdiri

statik.

3.2 Kerangka Konsep

Gambar 3. 2 Kerangka Konsep

3.3 Hipotesis

Berdasarkan tinjauan pustaka dan kerangka konsep di atas, maka hipotesis

dapat dirumuskan sebagai berikut:

Terdapat perbedaan evektivitas pendekatan metode bobath dengan intervensi

konvensional terhadap keseimbangan berdiri statis pada pasien stroke non hemorage.

Latihan dengan pendekatan

metode bobath

Keseimbangan

posisi berdiri statik

sebelum intervensi

keseimbangan posisi berdiri

statik setelah intervensi

108

BAB IV

METODE PENELITIAN

4.1 Rancangan Penelitian

Penelitian ini adalah penelitian eksperimental dengan rancangan penelitian

yang digunakan adalah Pre and Post Test Control Group Design.

Gambar 4. 1 Rancangan Penelitian

Keterangan:

P : Populasi

S : Sampel

RA : Random Alokasi

KP : Kelompok Perlakuan

KK : Kelompok Kontrol (Kontrol Negatif)

O1 : Observasi data awal tekanan darah pada Kelompok Perlakuan

(latihan pendekatan metode bobath)

O2 : Observasi data akhir tekanan darah pada Kelompok Perlakuan

(latihan pendekatan metode bobath)

109

O3 : Observasi data awal tekanan darah pada Kelompok Kontrol

(Kontrol Negatif)

O4 : Observasi data akhir tekanan darah pada Kelompok Kontrol (Kontrol

Negatif)

4.2 Tempat dan Waktu Penelitian

Lokasi penelitian adalah di kota Denpasar dan penelitian dimulai pada bulan

agustus 2015.

4.3 Populasi dan Sampel

4.3.1 Populasi

Populasi target penelitian ini adalah semua pasien stroke di Kota Denpasar.

Populasi terjangkau dalam penelitian ini adalah pasien stroke yang berobat di Praktek

Fisioterapi Tukad Banyusari, Praktek Fisioterapi Padang Luwih dan Praktek

Fisioterapi Sesetan.

4.3.2 Sampel

Sampel dalam penelitian ini adalah pasien stroke non hemorage yang berobat

di Praktek Fisioterapi Tukad Banyusari, Praktek Fisioterapi Padang Luwih dan

Praktek Fisioterapi Sesetan. Sampel penelitian dari populasi yang memenuhi kriteria

inklusi, eksklusi dan drop outsebagai berikut:

1. Kriteria Inklusi

110

a. Pria dan wanita

b. Usia antara 35-70 tahun dan pertama kali terkena serangan stroke non

hemorage.

c. Pasien post stroke kurang dari 6 bulan.

d. Terdapat gangguan keseimbangan posisi berdiri ststik

e. Tidak ada gangguan kognitif, penglihatan, dan pendengaran dan mampu

memahami intruksi latihan yang sederhana.

f. Pasien bersedia untuk mendapat intervensi fisioterapi

g. Pasien bersedia bekerjasama dan mengikuti program penelitian

h. Pasien stroke yang sudah bisa berdiri tapi belum seimbang

2. Kriteria Penolakan

a. Penderita stroke di bawah usia 35 tahun dan di atas usia 70 tahun.

b. Pasien dalam masa akut

c. Pasien stroke dengan komplikasi (kontaktur,dan lain-lain).

d. Pasien bukan post stroke hemiplegi.

e. Pasien stroke dengan gangguan cerebellum

3. Kriteria Pengguguran

a. Pasien tidak mau terlibat dalam proses penelitian.

b. Pasien tidak mengikuti terapi selama penelitian berturut-turut sesuai dengan

jadwal yang ditetapkan.

111

4.3.3 Besar Sampel

Pada penelitian ini, besar sampel dihitung dengan rumus Pocock (Pocock,

2008):

Keterangan:

N = jumlah sampel

σ = simpang baku

α = tingkat kesalahan I ditetapkan 5% atau 0,05

Interval kepercayaan (1-β) = 95% atau 0,95

β = tingkat kesalahan II ditetapkan 10% atau 0,10

µ1 =rerata nilai keseimbangan statis penelitian terdahulu

µ2= harapan peningkatan nilai keseimbangan statis setelah diberikan

perlakuan sebesar 5%

ƒ(α,β) = interval kepercayaan 10.5 ( berdasarkan tabel value ofƒ(α,β) )

Berdasarkan hasil penelitian terdahulu didapatkan hasil rerata tes kekuatan

tangan, 1 = 4,48, standar deviasi = 0,89, dengan harapan peningkatan setelah

pelatihan sebesar 20% yaitu rerata 2 = 5,90. Dengan demikian dapat dihitung

sebagai berikut :

),( x

22

12

2

fn

112

5,10

48,490,5

)89,0(22

2

xn

5,10016,2

584,1xn

250,8n

Dari hasil perhitungan sampel diatas, maka jumlah sampel dalam penelitian ini

ditetapkan 9, ditambah 20% menjadi 11 sampel pada setiap kelompok. Sehingga,

jumlah keseluruhan sampel pada kedua kelompok adalah sebesar 22 sampel.

4.3.4 Teknik Pengambilan Sampel

Teknik yang digunakan untuk pengambilan sampel dalam penelitian ini

adalah teknik consecutive sampling. Consecutive samplingadalah pemilihan sampel

dengan menetapkan subjek yang memenuhi kriteria penelitian dimasukkan ke dalam

penelitian sampai kurun waktu tertentu, sehingga jumlah responden dapat

terpenuhi(Thanaya, 2014). Teknik pengambilan sampel dilakukan dengan cara

sebagai berikut:

1. Sampel diambil dari pesien post stroke non hemorage yang berobat ke di

Praktek Fisioterapi Tukad Banyusari, Praktek Fisioterapi Padang Luwih dan

Praktek Fisioterapi Sesetan. Kemudian dilakukan pemeriksaan pasien stroke ,

jika subjek masuk dalam kriteria inklusi penelitian maka peneliti akan

meminta kesediaan subjek sebagai sampel penelitian. Apabila subjek bersedia

113

sebagai sampel penelitian maka peneliti akan memasukkan subjek sebagai

sampel, sampai didapat jumlah sampel yang sesuai dengan penelitian.

2. Jumlah sampel yang terpilih, diseleksi lebih lanjut berdasarkan kriteria

eksklusi.

3. Melakukan pemilihan besar sampel sebanyak 22 responden. Subjek yang

memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi dimasukkan ke dalam penelitian

sampai kurun waktu tertentu, sehingga jumlah sampel sebanyak 22 responden

dapat terpenuhi.

4. Melakukan pembagian kelompok menjadi dua kelompok, yaitu kelompok

perlakuan (KP) dan kelompok kontrol (KK). Terdapat sejumlah 11 responden

pada masing-masing kelompok. Pembagian kelompok dilakukan dengan cara

acak sederhana, yaitu dengan melakukan undian pada masing-masing sampel

untuk menentukan apakah sampel masuk dalam kelompok perlakuan (KP)

atau kelompok kontrol (KK).

4.4 Variabel

1. Variabel bebas yang diteliti adalah latihan pendekatan metode Bobath

2. Variabel tergantung dalam penelitian ini adalah keseimbangan statis pasien

stroke non hemorage

3. Variabel kontrol dalam penelitian ini adalah umur

114

4.5 Definisi Operasional Variabel

1. Keseimbangan adalah kemampuan untuk mempertahankan kesetimbangan

tubuh ketika ditempatkan di berbagai posisi. Keseimbangan berdiri adalah

posisi berdiri seimbang, dengan menjaga pusat massa tubuh (center of body

mass) dalam keadaan stabil dengan batas bidang tumpu tidak

berubah.Keseimbangan berdiri pada pasien stroke diukur dengan instrumen

pengukuran berupa functional standing balance (FSB) Scale. Functional

standing balance scale merupakan bagian dari postural control and balance

for stroke (PCBS) test. Sesuai dengan tujuan penelitian yaitu untuk

mengetahui keseimbangan pada pasien stroke dengan posisi berdiri statik,

maka desain penelitian yang akan digunakan oleh peneliti adalah A-B-A

desain yang merupakan bagian dari repeat measures, dimana kesimpulan

penelitian diambil dari perbandingan nilai pada periode base line atau periode

tanpa intervensi dengan periode intervensi (diberikan latihan dengan

pendekatan metode bobath) melalui pengukuran beberapa kali pada kedua

periode. Nilai keseimbangan diukur dan dievaluasi dengan menggunakan

functional standing balance scale. Hasil dari pengukuran terhadap

keseimbangan posisi berdiri stasik akan dilakukan dianalisa. Yang pertama

periode base lain yaitu periode dimana pasien stroke tidak dibeikan latihan

dengan pendekatan metode Bobath dalam waktu tertentu dan yang kedua yaitu

periode intervensi yaitu periode dimana pasien stroke diberikan latihan

115

dengan pendekatan metode Bobath dalam waktu tertentu, yang secara konsep

penelitian dapat digambarkan sebagai berikut :

Keseimbangan berdiri pada pasien stroke diukur dengan instrumen

pengukuran berupa functional standing balance (FSB) Scale. Functional

standing balance scale merupakan bagian dari postural control and balance

for stroke (PCBS) test. Isi dari functional standing balance scale ini didesain

untuk melihat kesimetrisan postur dan keseimbangan berdiri tanpa gerakan.

Pengukuran keseimbangan berdiri tanpa gerakan bertujuan untuk mengevaluasi

kemampuan subyek untuk mempertahankan posisi dengan meningkatkan

tingkat kesulitan dimulai dari mengurangi bidang tumpu seperti berdiri dengan

posisi telapak kaki berjarak jauh (selebar bahu), posisi telapak kaki berjarak

berdekatan. Dalam aplikasinya, pengukuran keseimbangan berdiri dengan

functional standing balance scale dengan bentuk form :

Distribusi berat badan

Periode intervensi

Periode base line

Keseimbangan

116

Berdiri di atas skala digital selama 30 detik

Kaki kanan ...kg

Kaki kiri ... kg

Keseimbangan tanpa pergerakan

Berdiri dengan kaki memisah/kaki renggang selebar bahu selama 30 detik

tidak bisa berdiri ... points

bisa berdiri ... points

Berdiri dengan kaki bersama-sama (kaki rapat)

(maksimum 15 detik)

0-5 detik ...points

6-10 detik ... points

11-15detik ... points

4 = kontrol keseimbangan bagus

kontrol keseimbangan selama kinerja sesuai dengan apa yang telah di

peritahkan. Kinerja lancar tanpa hambatan.

3 = kontrol keseimbangan moderat (sedang)

Bisa melakukan tugas, tetapi kontrol dari pergerakan dan kelancaran dari

kinerja tidak cukup bagus. Ada gerak kompensasi trunk

2 = Kesulitan dalam mengontrol keseimbangan

117

kesulitan dalam mengontrol keseimbangan selama tugas (terhuyung,

langkah kaki ekstra genggaman dukungan pada kondisi tertentu selama

kinerja), gerak kompensasi dari upper limbs dan atau trunk

1 = tidak mampu untuk mengontrol keseimbangan

kesulitan mempertahankan posisi awal yang diperintahkan serta menjaga

keseimbangan selama kinerja tanpa resiko jatuh.

Untuk distribusi Berat Badan ketentuannya yaitu :

1= Distribusi berat badan tidak seimbang dengan selisih sisi kanan dan kiri >

10kg

2= Distribusi berat badan tidak seimbang dengan selisih sisi kanan dan kiri 6-

10 kg

3= Distribusi berat badan tidak seimbang dengan selisih sisi kanan dan kiri 1-5

kg

4= Distribusi berat badan seimbang antara sisi kanan dan kiri

Total Point tertinggi : 12 (kontrol keseimbangan bagus)

Total menunjuk terendah : 3 (tidak mampu untuk mengontrol keseimbangan)

3. Prosedur Pengukuran

a. Pertama-tama pasien diperiksa nilai keseimbangan berdiri statik dengan

FSBS, untuk mengetahui nilai awal kemampuan keseimbangan berdiri

statik pada masing-masing pasien.

b. Subyek pada kelompok diberi intervensi sesuai dengan kelompok perlakuan

118

c. Setelah beberapa kali intervensi, pada akhir kunjungan subyek pada

kelompok perlakuan diperiksa kembali nilai keseimbangan berdiri ststik

dengan FSBS untuk memperoleh nilai keseimbangan berdiri ststik setelah

intervensi.

d. Pengamatan nilai keseimbangan berdiri statik dilakukan sebelum dan

sesudah kelompok perlakuan diberi intervensi.

2. Stroke adalah kerusakan jaringan otak yang disebabkan karena berkurangnya

atau terhentinya suplai darah otak secara tiba-tiba,sehingga jaringan otak akan

mati dan tidak dapat berfungsi lagi.

4.6 Instrumen Penelitian

a. Alat Sphygmomanometer

b. Stethoscope

c. Timbangan berat badan

d. Kamera untuk mendokumentasikan kegiatan penelitian

e. Buku dan alat tulis untuk mencatat hasil sebelum dan sesudah intervensi

f. Komputer untuk menyimpan dan mengolah hasil penelitian.

119

4.7 Prosedur Penelitian

4.7.1 Prosedur Perijinan

a. Proposal penelitian diajukan ke komisi Ethical Clearance Litbang

Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/Rumah Sakit Umum Pusat

Sanglah Denpasar.

b. Peneliti membuat surat persetujuan yang harus ditandatangani sampel, dan

disetujui oleh pengawas fisioterapi, yang isinya bahwa sampel bersedia

menjadi sampel penelitian ini sampai dengan selesai.

4.7.2 Prosedur Sampling

a. Sampel diambil dari pesien stroke non hemorage yang berobat ke di

Praktek Fisioterapi Tukad Banyusari, Praktek Fisioterapi Padang Luwih

dan Praktek Fisioterapi Sesetan. Kemudian dilakukan pengukuran nilai

keseimbangan berdiri statis pasien stroke non hemorage, setelah subjek

memenuhi kriteria inklusi penelitian, peneliti meminta kesediaan subjek

sebagai sampel penelitian. Subjek yang bersedia sebagai sampel penelitian

dimasukkan sebagai sampel, sampai didapat jumlah sampel yang sesuai

dengan penelitian.

b. Jumlah sampel yang terpilih, diseleksi lebih lanjut berdasarkan kriteria

eksklusi.

120

c. Melakukan pemilihan besar sampel sebanyak 22 responden. Subjek yang

memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi dimasukkan ke dalam penelitian

sampai kurun waktu satu minggu, sehingga jumlah sampel sebanyak 22

responden dapat terpenuhi.

d. Melakukan pembagian kelompok menjadi dua kelompok, yaitu kelompok

perlakuan (KP) dan kelompok kontrol (KK). Terdapat sejumlah 11

responden pada masing-masing kelompok. Pembagian kelompok dilakukan

dengan cara acak sederhana, yaitu dengan melakukan undian pada masing-

masing sampel untuk menentukan apakah sampel masuk dalam kelompok

perlakuan (KP) atau kelompok kontrol (KK).

e. Peneliti memberikan edukasi kepada sampel yang diteliti mengenai

manfaat, tujuan, bagaimana penelitian ini dilakukan, dan pentingnya

dilakukan penelitian ini.

4.7.3 Prosedur Pengolahan Data

Setelah penelitian berakhir, peneliti sudah mendapatkan data awal dan akhir,

peneliti membandingkan hasil rerata sebelum dan sesudah pemberian

perlakuan pada kedua kelompok. Kemudian semua data yang didapatkan

diolah dengan statistik menggunakan komputer dengan perangkat lunak.

121

4.8 Teknik Analisis Data

Dalam menganalisa data yang didapat dari hasil pengukuran dengan

sphygmomanometer dan stethoscope, terlihat perubahan tekanan darah sebelum dan

sesudah diberikan perlakuan. Data tersebut selanjutnya diolah dengan menggunakan

perangkat lunak komputer. Data yang diperoleh dianalisis dengan langkah-langkah

sebagai berikut:

1. Statistik deskriptif untuk menganalisis umur, jenis kelamin, datanya tersebut

diambil sebelum dilakukan intervensi awal.

2. Uji normalitas data menggunakan Saphiro-Wilk test.

3. Uji homogenitas data dengan Levene’s Test.

4. Uji Hipotesis

a. Uji Beda pada Kelompok Berpasangan

1) Pada kelompok perlakuan uji statistik non-parametrik digunakan

untuk menguji rerata tekanan darah sistolik dan diastolik dengan

menggunakan Wilcoxon Signed Rank Test untuk

membandingkan rerata hasil penurunan tekanan darah sistolik

dan diastolik sebelum dan sesudah perlakuan.

2) Pada kelompok kontrol uji statistik parametrik digunakan untuk

menguji rerata tekanan darah sistolik dengan menggunakan

Paired Samples T-test untuk membandingkan rerata hasil

122

b. Uji Beda pada Kelompok Tidak Berpasangan (pada Kelompok

Perlakuan dan Kelompok Kontrol)

Uji statistik non-parametrik dengan menggunakan Mann-Whitney U -

Test dilakukan untuk membandingkan hasil sebelum dan setelah

perlakuan diantara kedua kelompok. Uji statistic parametric debgan

menggunakan indevendent T-Test

4.9 Jadwal Penelitian

Kegiatan

Bulan

Aguatus

Bulan

September

Bulan

Oktober

Bulan

November

Bulan

Desember

II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I

Persiapan

Pengumpula

n Data

Pengolahan

Data

Penulisan

Data

123

BAB V

HASIL PENELITIAN

Penelitian tentang aplikasi pendekatan metode Bobath terhadap kemampuan

berdiri statis pada pasien stroke non hemorage diarahkan pada efektifitas pendekatan

metode Bobath dibandingkan dengan metode Konvensional yang secara umum

diterapkan oleh fisioterapis di beberapa klinik/ praktek fisioterapi.

Penelitian dibagi dalam 2 kelompok yaitu kelompok perlakuan adalah pasien

stroke yang mendapatkan pendekatan metode Bobath, sedangkan pada kelompok

kontrol adalah pasien stroke yang mendapatkan pelayanan fisioterapi dengan metode

Konvensional.

Selain memberikan hasil pengujian dari hipotesis penelitian juga akan

dipaparkan deskripsi data berupa karakteristik sampel dalam penelitian dan nilai

kemampuan berdiri statis pada kedua kelompok.

5.1 Deskripsi Data Penelitian

Untuk dapat memberikan informasi yang lebih lengkap dan memperkuat

intervensi hasil pengujian hipotesis, maka dipaparkan deskripsi data berupa

karakeristik sampel penelitian dalam bentuk tabel frekuensi dan juga grafik dengan

nilai tendensi pusat dan nilai dispresi .

Berikut ini deskripsi data sampel yang terdiri atas karakteristik sampel berupa

umur, jenis kelamin dan sisi lesi.

124

Tabel 5.1

Distribusi Data Sampel Berdasarkan Karakteristik Umur

Dari Tabel 5.1 di atas menunjukkan bahwa sampel penelitian kelompok

perlakuan memiliki rerata umur (55,06 th ± 7,97) dan pada kelompok kontrol (54,50

th ± 8,20) hal ini menggambarkan bahwa sampel penelitian memiliki kelompok usia

kategori dewasa tua dan lansia.

Tabel 5.2

Distribusi Data Sampel Berdasarkan Karakteristik Jenis Kelamin dan

Sisi Lesi

Karakteristik

Jenis kelamin Sisi lesi

Laki-laki Perempuan Dextra Sinistra

Jml % Jml % Jml % Jml %

Klmpk perlakuan 7 63,6 4 36,4 7 63,6 4 36,4

Klmpk kontrol 7 63,6 4 36,4 6 54,5 5 45,5

Dari Tabel 5.2 menunjukkan bahwa sampel penelitian pada kelompok

Perlakuan jenis kelamin laki-laki sebanyak 7 orang (63,6%), perempuan 5 orang

Karakteristik

Rerata nilai dan simpangan baku

Klmpk perlakuan Klmpk kontrol

Umur 55,06 th ± 7,97 54,50 th±8,20

125

(36,4)% sedangkan pada kelompok kontrol jenis kelamin laki-laki sebanyak 7 orang

(63,6%) dan perempuan sebanyak 4 orang (36,4%). Pada sampel juga digambarkan

tentang sisi lesi pasien stroke dimana pada kelompok perlakuan didapatkan sebanyak

7 orang (63.6%) sisi kanan, dan kiri sebanyak 4 orang (36,4%). Kelompok kontrol

sebanyak sebanyak 6 orang (54,5%) sisi kanan, 5 orang 45,5% sisi kiri.

Data hasil penelitian diukur dengan menggunakan Modification Functional

Standing Balance Scale. Berikut data hasilnya :

a. Nilai Distribusi weight / berat badan

Penilaian pengukuran berat badan pasien berdasarkan ketentuan yaitu : Nilai 4

merupakan nilai tertinggi dimana distribusi berat badan seimbang antara sisi

kanan dan sisi kiri, Nilai 3 distribusi berat badan tidak seimbnagn dimana

terdapat selisih 1-5 Kg antara sisi kanan dan sisi kiri, Nilai 2 distribusi berat

badan tidak seimbang terdapat selisi 6 -10 Kg antara sisi kanan dan sisi kiri, dan

Nilai 1 distribusi berat badan tidak seimbang dimana terdapat selisih >10 Kg

antara sisi kanan dan kiri. Pengukuran pada pasien dilakukan sebanyak 4 kali

pengukuran yaitu : 2 kali pada periode base line dan 2 kali pada periode

Intervensi

1) Nilai Distribusi Berat Badan periode Base line

Pengukuran berat badan pasien pada periode base line yaitu periode

dimana pasien tanpa diberikan intervensi Hasil pengukuran yang didapat akan

dijabarkan dalam table berikut :

126

Tabel 5.3 Nilai Distribusi Berat Badan periode Base line

Nilai Distribusi

Berat Badan

Periode Base Line

Kelompok Perlakuan Kelompok Kontrol

frekuensi % frekuensi %

1 6 54,54% 6 54,54%

2 3 27,27% 3 27,27%

3 2 18,18% 2 18,18%

4 0 0% 0 0%

Jml 11 100% 11 100%

Mean 2.5 2,5

SD 2.516611 2.645751

Dari diatas didapat pada pengukuran kelompok perlakuan base line

sebanyak 6 orang (54,54%) dengan nilai distribusi berat badan 1 (distribusi

berat badan tidak seimbang dimana terdapat selisih >10 Kg antara sisi kanan

dan kiri), 3 orang (27,27%) dengan nilai 2 (distribusi berat badan tidak

seimbang terdapat selisi 6 -10 Kg antara sisi kanan dan sisi kiri), 2 orang

127

(20%) dengan nilai 3 (distribusi berat badan tidak seimbnagn dimana terdapat

selisih 1-5 Kg antara sisi kanan dan sisi kiri) dan tidak ada dengan nilai 4

(distribusi berat badan seimbang antara sisi kanan dan sisi kiri). Pada

pengukuran II periode base line ada 6 orang (60%) dengan nilai 1, 3 orang

(30%) dengan nilai 2, ada 1 orang dengan nilai 3, dan dengan nilai 4 tidak ada.

Pada pengukuran kelompok Kontrol base line sebanyak 6 orang

(54,54%) dengan nilai distribusi berat badan 1 (distribusi berat badan tidak

seimbang dimana terdapat selisih >10 Kg antara sisi kanan dan kiri), 3 orang

(27,27%) dengan nilai 2 (distribusi berat badan tidak seimbang terdapat selisi 6

-10 Kg antara sisi kanan dan sisi kiri), 2 orang (20%) dengan nilai 3 (distribusi

berat badan tidak seimbnagn dimana terdapat selisih 1-5 Kg antara sisi kanan

dan sisi kiri) dan tidak ada dengan nilai 4 (distribusi berat badan seimbang

antara sisi kanan dan sisi kiri). Pada pengukuran II periode base line ada 6

orang (60%) dengan nilai 1, 3 orang (30%) dengan nilai 2, ada 1 orang dengan

nilai 3, dan dengan nilai 4 tidak ada. Selain itu juga diperoleh mean dari Nilai

distribusi berat badan pasien stroke pada pengukuran base line adalah 2,5

dengan SD 2,517. Sedangkan nilai mean pada pengukuran kelompok kontrol

periode base line adalah 2,5 dengan SD 2,646

2). Nilai Distribusi weight / berat badan periode intervensi

Pengukuran dilakukan setelah penelitian berakhir. Hasil

pengukurannya akan dijabarkan dalam tabel berikut :

Tabel 5.4 Nilai Distribusi Berat Badan periode Intervensi

128

Nilai Distribusi

Berat Badan

Periode Intervensi


Frekuensi % frekuensi %

1 1 9,09% 1 9,09%

2 2 18,18% 3 36,36%

3 8 72,72% 7 63,63%

4 0 0% 0 0%

Jml 11 100% 11 100%

Mean 2,1 2,5

SD 3.109126 2,794

Dari tabel diatas, didapat pada pengukuran pada kelompok perlakuan

periode Intervensi sebanyak 1 orang (9,09%) dengan nilai distribusi berat

badan 1 (distribusi berat badan tidak seimbang dimana terdapat selisih >10 Kg

antara sisi kanan dan kiri), 2 orang (18,18%) dengan nilai 2 (distribusi berat

badan tidak seimbang terdapat selisi 6 -10 Kg antara sisi kanan dan sisi kiri), 8

orang (72,72%) dengan nilai 3 (distribusi berat badan tidak seimbnagn dimana

terdapat selisih 1-5 Kg antara sisi kanan dan sisi kiri) dan tidak ada dengan

niali 4 (distribusi berat badan seimbang antara sisi kanan dan sisi kiri). Nilai

mean adalah 2,1 dengan SD 3,109.

129

Pada kelompok perlakuan periode Intervensi sebanyak 1 orang

(9,09%) dengan nilai distribusi berat badan 1 (distribusi berat badan tidak

seimbang dimana terdapat selisih >10 Kg antara sisi kanan dan kiri), 3 orang

(27,27%) dengan nilai 2 (distribusi berat badan tidak seimbang terdapat selisi 6

-10 Kg antara sisi kanan dan sisi kiri), 7 orang (63,63%) dengan nilai 3

(distribusi berat badan tidak seimbnagn dimana terdapat selisih 1-5 Kg antara

sisi kanan dan sisi kiri) dan tidak ada dengan niali 4 (distribusi berat badan

seimbang antara sisi kanan dan sisi kiri). Nilai mean adalah 2,5 dengan SD

2,794.

b. Nilai Keseimbangan Berdiri statis.

Nilai keseimbangan berdiri statis baik dengan kaki direnggangkan

selebar bahu ataupun kaki dirapatkan baik periode base line ataupun periode

intervensi terdiri dari: Nilai 4 yaitu kontrol keseimbangan bagus, Nilai 3 yaitu

kontrol keseimbangan sedang/ moderat, Nilai 2 yaitu kesulitan untuk

mengontrol keseimbangan dan Nilai 1 yaitu tidak dapat mengontrol

keseimbangan. Pengukuran keseimbangan berdiri statis dilakukan sebanyak 4

kali pengukuran yaitu 2 kali pada periode base line dan 2 kali pada periode

intervensi.

1). Nilai keseimbangan berdiri statis dengan kedua kaki direnggangkan Periode

Base Line.

130

Pengukuran nilai keseimbangan berdiri pasien dengan kedua kaki

direnggangkan. Hasil pengukuran yang didapatkan akan dijabarkan dalam

tabel berikut ini :

Tabel 5.5 Nilai Keseimbangan Berdiri statis kaki direnggangkan periode

baseline

Nilai Keseimbangan

Berdiri kaki

direnggangkan

Base Line


frekuensi % Frekuensi %

1 0 0% 0 0%

2 3 27,27% 2 18.18%

3 5 45,45% 4 36,36%

4 3 27,27% 5 45,45%

Jml 11 100% 11 100%

Mean 2,1 2,25

SD 1.91 1.76

Dari tabel diatas, didapat pada pengukuran kelompok perlakuan dan

kelompok kontrol nilai keseimbangan berdiri statis dengan kedua kaki

direnggangkan pada periode base line. Pada kelompok perlakuan nilai 1 (tidak

dapat mengontrol keseimbangan) tidak ada, nilai 2 (kesulitan untuk mengontrol

keseimbangan) sebanyak 3 orang (27,27%), dengan nilai 3 (kontrol

keseimbangan sedang/ moderat) sebanyak 5 orang (45,45%), dan dengan nilai 4

(kontrol keseimnagan bagus ) sebanyak 3 orang (27,27%). Mean dari Nilai

131

keseimbangan berdiri stastis dengan kedua kaki direnggangkan pada periode

base line adalah 2,1 dengan SD 1,91.

Pada kelompok kontrol nilai 1 (tidak dapat mengontrol keseimbangan)

tidak ada, nilai 2 (kesulitan untuk mengontrol keseimbangan) sebanyak 2 orang

(18,18%), dengan nilai 3 (kontrol keseimbangan sedang/ moderat) sebanyak 4

orang (36,36%), dan dengan nilai 4 (kontrol keseimnagan bagus) sebanyak 5

orang (45,45%). Mean dari Nilai keseimbangan berdiri stastis dengan kedua

kaki direnggangkan pada periode base line adalah 2,25 dengan SD 1,76.

2). Nilai Keseimbangan Berdiri statis kaki dirapatkan periode Base Line

Pengukuran nilai keseimbangan berdiri pasien dengan kedua kaki

dirapatkan. Periode base line yaitu periode tanpa diberikan intervensi. Hasil

pengukuran yang didapatkan akan dijabarkan dalam tabel berikut ini :

Tabel 5.6 Nilai Keseimbangan Berdiri kaki dirapatkan periode baseline

Nilai Keseimbangan

Berdiri kaki

dirapatkan

Periode base line



1 1 9,09% 1 9,09%

2 5 45,45% 5 45,45%

3 4 36,36% 5 45,45%

4 1 9,09% 0 0%

Jml 11 100% 11 100%

Mean 2,4 2,5

SD 1.69 1.732

132

Dari diatas, didapat pengukuran kelompok perlakuan dan kelompok

kontrol nilai keseimbangan berdiri statis dengan kedua kaki dirapatkan pada

periode base line. Pada kelompok perlakuan nilai 1 (tidak dapat mengontrol

keseimbangan) sebanyak 1 orang (9,09%), nilai 2 (kesulitan untuk mengontrol

keseimbangan) sebanyak 5 orang (45,45%), dengan nilai 3 (kontrol

keseimbangan sedang/ moderat) sebanyak 4 orang (36,36%), dan dengan nilai 4

(kontrol keseimnagan bagus ) sebanyak 1 orang (9,09%). Mean dari Nilai

keseimbangan berdiri stasik dengan kaki rapat pada kelompok perlakuan

periode base line adalah 2,4 dengan SD 1,69.

Pada kelompok kontrol nilai 1 (tidak dapat mengontrol keseimbangan)

sebanyak 1 orang (9,09%), nilai 2 (kesulitan untuk mengontrol keseimbangan)

sebanyak 5 orang (45,45%), dengan nilai 3 (kontrol keseimbangan sedang/

moderat) sebanyak 5 orang (45,45%), dan dengan nilai 4 (kontrol keseimnagan

bagus ) sebanyak 0 orang (0%). Mean dari Nilai keseimbangan berdiri stasis

dengan kaki rapat pada kelompok kontrol periode base line adalah 2,5 dengan

SD 1,732.

3). Nilai keseimbangan berdiri statis kaki direnggangkan periode intervensi

Keseimbangan berdiri statis dengan kedua kaki direnggangkan selebar

bahu kembali diukur diakhir penelitian. Berikut hasil pengukuran yang

didapatkan

Tabel 5.7 Nilai Keseimbangan Berdiri kaki direnggangkan periode

Intervensi

133

Nilai Keseimbangan

Berdiri kaki

direnggangkan

Periode Intervensi

Kelompok Perlakuan Pengukuran II


1 0 0% 0 0%

2 0 0% 0 0%

3 4 36,36% 6 54,54%

4 7 63,63% 5 45,45%

Jml 11 100% 11 100%

Mean 3,4 2,5

SD 2,649 3.78

Dari tabel diatas. pada pengukuran kelompok perlakuan periode

intervensi nilai keseimbangan berdiri statis dengan kedua kaki direnggangkan

didapat nilai 1(tidak dapat mengontrol keseimbangan) dan 2 (kesulitan untuk

mengontrol keseimbangan) tidak ada (0%), nilai 3 (kontrol keseimbangan

sedang/ moderat) sebanyak 4 orang (36,36%) dan nilai 4 (kontrol keseimbangan

bagus) sebanyak 7 orang (63,63%). Mean dari nilai keseimbangan berdiri stasik

dengan kaki renggang pada kelompok perlakuan periode Intervensi adalah 3,4

dengan SD 2,649.

Pada pengukuran kelompok kontrol periode intervensi nilai

keseimbangan berdiri statis dengan kedua kaki direnggangkan didapat nilai

1(tidak dapat mengontrol keseimbangan) dan 2 (kesulitan untuk mengontrol

keseimbangan) tidak ada (0%), nilai 3 (kontrol keseimbangan sedang/ moderat)

sebanyak 6 orang (54,54%) dan nilai 4 (kontrol keseimbangan bagus) sebanyak

134

5 orang (45,45%). Mean dari nilai keseimbangan berdiri stasik dengan kaki

renggang pada kelompok kontrol periode Intervensi adalah 2,5 dengan SD 3,78.

4). Nilai keseimbangan berdiri statis kaki dirapatkan periode intervensi

Keseimbangan berdiri statis dengan kedua kaki dirapatkan kembali

diukur diakhir penelitian. Berikut hasil pengukuran yang didapatkan

Tabel 5.8 Nilai Keseimbangan Berdiri kaki dirapatkan periode Intervensi

Nilai Keseimbangan

Berdiri kaki

dirapatkan

Periode Intervensi

Pengukuran I Pengukuran II


1 0 0% 0 0%

2 1 9,09% 3 27,27%

3 5 45,45% 4 36,36%

4 5 45,45% 4 36,36%

Jml 11 100% 10 100%

Mean 3,01 2,7

SD 2.081 2.380

Dari diatas, pada pengukuran kelompok perlakuan periode intervensi

nilai keseimbangan berdiri statis dengan kedua kaki dirapatkan didapat nilai

1(tidak dapat mengontrol keseimbangan) tidak ada, nilai 2 (kesulitan untuk

mengontrol keseimbangan) sebanyak 1 orang (9,09%), nilai 3 (kontrol

keseimbangan sedang/ moderat) sebanyak 5 orang (45,45%) dan nilai 4 (kontrol

keseimnagan bagus) sebanyak 5 orang (45,45%). Mean dari nilai keseimbangan

135

berdiri stasis dengan kaki rapat pada pengukuran kelompok perlakuan periode

Intervensi adalah 3,01 dengan SD 2,081.

Pada pengukuran kelompok kontrol periode intervensi nilai

keseimbangan berdiri statis dengan kedua kaki dirapatkan didapat nilai 1(tidak

dapat mengontrol keseimbangan) tidak ada, nilai 2 (kesulitan untuk mengontrol

keseimbangan) sebanyak 3 orang (27,27%), nilai 3 (kontrol keseimbangan

sedang/ moderat) sebanyak 4 orang (36,36%) dan nilai 4 (kontrol keseimnagan

bagus) sebanyak 4 orang (36,36%). Mean dari nilai keseimbangan berdiri stasis

dengan kaki rapat pada pengukuran kelompok kontrol periode Intervensi adalah

2,7 dengan SD 2,380.

5.2 Score Nilai Keseimbangan Berdiri Statik pada Kelompok Perlakuan

Merupakan jumlah secara keseluruhan dari setiap pengukuran pada

periode Base Line dan periode intervensi yang meliputi : Nilai distribusi berat

badan, keseimbangan berdiri dengan kedua kaki di renggangkan selebar bahu

dan keseimbangan berdiri dengan kedua kaki dirapatkan. Data hasil scoring

akan dijabarkan dalam table berikut :

Tabel 5.9 Score Nilai Keseimbangan Berdiri statik pada kelompok

perlakuan

Sampel Score Nilai keseimbangan berdiri statik pada kelompok

perlakuan

Base line Periode intervensi

1 9.5 11

136

2 7 11

3 8 10.5

4 4 7

5 8 10.5

6 6 10

7 8 11

8 6 9.5

9 5 9

10 7 11

11 6 10

Mean 6,77 10.04

Sd 2.09828 1.646545

Dari tabel diatas, didapat nilai mean dari score nilai keseimbangan

berdiri stasik pada periode Base Line adalah 6,77 dengan SD 2,098. Sedangkan

pada periode intervensi didapatkan mean 10,04 dengan SD 1,646.

5.3 Score Nilai Keseimbangan Berdiri Statik pada Kelompok Kontrol

Merupakan jumlah secara keseluruhan dari setiap pengukuran pada

periode Base Line dan periode intervensi yang meliputi : Nilai distribusi berat

badan, keseimbangan berdiri dengan kedua kaki di renggangkan selebar bahu

dan keseimbangan berdiri dengan kedua kaki dirapatkan. Data hasil scoring

akan dijabarkan dalam table berikut :

Tabel 5.10 Score Nilai Keseimbangan Berdiri statik pada kelompok kontrol

Sampel Score Nilai keseimbangan berdiri statik pada kelompok

137

perlakuan

Base line Periode intervensi

1 8 10

2 6 9

3 5 8

4 7 8

5 6 9

6 8 10

7 6 9

8 9 9.5

9 8 9

10 7 10

11 5 8

Mean 6,81 9,04

Sd 2.19 1.961

Dari tabel diatas, didapat nilai mean dari score nilai keseimbangan

berdiri stasik pada periode Base Line adalah 6,81 dengan SD 2,19. Sedangkan

pada periode intervensi didapatkan mean 9,04 dengan SD 1,961.

5.4 Uji Persyaratan Analisis

Untuk menentukan pilihan penggunaan statistik dalam pengujian hipotesis,

maka dilakukan uji persyaratan analisis yaitu pengujian distribusi normal dan

pengujian homogenitas varian. Adapun uji statistik yang digunakan yaitu untuk uji

distribusi normal dengan Shapiro-Wilks Test dan untuk uji homogenitas varian yaitu

dengan Levene’s test

138

Tabel 5.4

Uji Normalitas dan Uji Homogenitas Varian Keseimbangan Berdiri

Statik

Kelompok

Data

Normalitas dengan Shapiro-Wilks test

Nilai p

Uji

Homogenitas

Klmpk Perlakuan Klmpk kontrol

Statistik p Statistik p

Sebelum 0,890 0,138 0,919 0,308 0,958

Sesudah 0,898 0,175 0,868 0,072 0,067

Selisih 0,008 0,037 0,051 0,236 0,891

Dari Tabel 5.4 tersebut di atas menujukkan bahwa untuk uji normalitas

distribusi dengan menggunakan Shapiro-Wilks Test didapatkan nilai probabilitas

untuk kelompok data sebelum intervensi pada kelompok perlakuan, nilai p>0,05 yang

berarti bahwa data berdistribusi normal. Pada kelompok kontrol sebelum intervensi

nilai p>0,05 yang berarti juga data berdistribusi normal. Untuk kelompok perlakuan

dan kelompok kontrol sesudah intervensi dimana sama–sama nilai p>0,05 yang

artinya data berdistribusi normal.

Untuk nilai data selisih pada kelompok perlakuan didapatkan nilai p>0,05,

yang artinya data berdistribusi normal. Demikian pula dengan kelompok kontrol

didapat nilai p>0,05 yang artinya data berdistribusi normal juga. Dari uji homogenitas

varian dilakukan menggunakan Levene’s test didapatkan nilai p >0,05 untuk

139

kelompok data sebelum intervensi yang berati data bersifat homogen. Pada kelompok

data sesudah dan data selisih didapatkan nilai p<0,05 yang berarti data berdistribusi

normal dan tidak homogen.

5.3 Uji Komparatibilitas.

Uji Komparatibilitas yaitu untuk membandingkan rerata kemampuan berdiri

statis sebelum intervensi pada masing-masing kelompok, dengan menggunakan uji t-

independent.

Tabel 5.5

Uji Komparatibilitas Keseimbangan Berdiri Statis

Kelompok Subjek N Rerata dan Simpang baku t P

Klmpk Perlakuan

Klmpk Kontrol

11

11

6,77 ± 1,571

6,81 ± 1.328

0.73 0,942

Dari Tabel 5.5 diatas menunjukkan bahwa nilai rerata dan simpangan baku

pada kelompok perlakuan sebelum perlakuan adalah 6.77 ± 1,571 sedangkan nilai

rerata dan simpangan baku pada kelompok kontrol sebelum perlakuan yaitu 6,81 ±

1,328. Dimana nilai t = 0,73 dan nilai p=0,942 pada kedua kelompok adalah sama.

Hal ini berarti rerata kemampuan berdiri statis sebelum perlakuan pada kedua

kelompok tidak berbeda secara bermakna (p > 0,05).

140

5.4 Pengujian Hipotesis

Sebelum dilakukan pengujian hipotesis, terlebih dahulu akan dibahas

distribusi uji nilai keseimbangan berdiri statis pada masing-masing kelompok

perlakuan yaitu pada kelompok perlakuan dengan pemberian Bobath dan pada

kelompok kontrol dengan pemberian metode Konvensional.

Tabel 5.6

Distribusi Nilai Keseimbangan Berdiri Statis Sebelum dan Sesudah Intervensi

Pada Kelompok Perlakuan

Sebelum sesudah t p

Rerata 6,773 10,045 -12,808 0,000

Simpang baku 1,571 1,213

Berdasarkan Tabel 5.6 di atas dilakukan pengujian nilai keseimbangan berdiri

statis pada kelompok perlakuan dengan menggunakan uji beda dua rata-rata yitu

paired sample t-test didapatkan nilai p<0,05 yang berarti bahwa ada perbedaan yang

bermakna rata-rata nilai keseimbangan berdiri statis sebelum dan sesudah intervensi

berupa aplikasi terapi latihan dengan pendekatan metode Bobath. Hal ini

menunjukkan bahwa intervensi pada kelompok I memberikan peningkatan yang

bermakna terhadap keseimbangan berdiri statis pada pasien stroke non hemorrage.

141

Tabel 5.7

Distribusi Nilai Keseimbangan Berdiri Statis Sebelum dan Sesudah Intervensi

Pada Kelompok Kontrol

Sebelum sesudah t p

Rerata 6,818 9,045 -7,507 0,000


Berdasarkan Tabel 5.7 di atas dilakukan pengujian nilai keseimbangan berdiri

statis pada kelompok kontrol dengan menggunakan uji beda dua rata-rata yitu paired

sample t-test didapatkan nilai p<0,05 yang berarti bahwa ada perbedaan yang

bermakna rata-rata nilai keseimbangan berdiri statis sebelum dan sesudah intervensi

berupa metode Konvensional. Hal ini menunjukkan bahwa intervensi pada kelompok

kontrol memberikan peningkatan yang bermakna juga terhadap keseimbangan berdiri

statis pada pasien stroke non hemorrage.

Berdasarkan hasil analisis dan sintesis, oleh karena dalam uji komparatibilitas

diperoleh nilai p adalah sama pada masing-masing kelompok, maka pada uji hipotesis

ini nilai yang diujikan adalah nilai sesudah intervensi pada masing-masing kelompok,

dengan hasil uji sebagai berikut:

5.3.1 Hipotesis

142

Pernyataan hipotesis : Terdapat perbedaan evektivitas pendekatan metode bobath

dengan intervensi konvensional terhadap keseimbangan berdiri statis pada pasien

stroke non hemorage.

Dari hasil pengumpulan data dengan menggunakan instrumen penelitian yang

dtetapkan dalam penelitian ini, maka didapatkan nilai sebagai berikut :

Tabel 5.8

Distribusi Nilai Keseimbangan Berdiri Statis Sesudah Intervensi Pada

Kelompok Perlakuan dan Kelompok Kontrol

Klmpk Perlakuan Klmpk Kontrol t p

Rerata 10,045 9,045 2,291 0,033


Berdasarkan Tabel 5.8 dilakukan pengujian hipotesis dengan menggunakan

uji beda dua rata-rata yaitu independent sample t-test didapat niali p<0,05 yang berati

bahwa ada perbedaan yang bermakna antara rerata nilai keseimbangan berdiri statis

kelompok perlakuan (aplikasi metode Bobath) dengan kelompok kontrol (aplikasi

metode konvensional). Hal tersebut menunjukkan bahwa intervensi pada kelompok

perlakuan (aplikasi metode Bobath) lebih efektif secara signifikan dibandingkan

dengan intervensi pada kelompok kontrol (aplikasi metode konvensional) dalam

meningkatkan keseimbangan berdiri statis pada pasien stroke. Dinama rerata nilai

143

keseimbangan berdiri statis sesudah intervensi pada kelompok perlakuan lebih tinggi

jika dibandingkan rerata nilai keseimbangan berdiri statis sesudah intervensi pada

kelompok kontrol yaitu 10,045 dengan 9,045.

Dari pengujian hipotesis tersebut dapat ditetapkan hasil pengujian yaitu :

Aplikasi pendekatan metode Bobath lebih meningkatkan keseimbangan berdiri statis

dibandingkan dengan metode Intervensi Konvensional pada pasien stroke non

hemorrage.

144

BAB VI

PEMBAHASAN

6.1 Pembahasan Hasil Deskriptif Penelitian

Penelitian ini bersifat eksperimental dengan rancangan rancangan pre test and

post test control group design, dimana pembagian sampel menjadi dua kelompok

dilakukan secara acak atau random untuk membandingkan pemberian pendekatan

metode bobath dengan pemberian metode konvensional terhadap keseimbangan

berdiri statis pada pasien stroke. Populasi penelitian ini adalah seluruh pasien

stroke yang datang ke tempat Praktek Fisioterapi di Praktek Fisioterapi Tukad

Banyusari, Praktek Fisioterapi Padang Luwih dan Praktek Fisioterapi Sesetan.

pada bulan agustus sampai dengan November 2015. Sample penelitian ini telah

memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. Hasil penelitian didapatkan 22 responden

yang memenuhi persyaratan sebagai subyek penelitian dan mendapatkan

perlakuan fisioterapi, oleh peneliti dibagi menjadi dua kelompok.

Deskripsi sampel pada penelitian ini terdiri atas kelompok perlakuan

memiliki rerata umur (55,06 ± 7,97) dan kelompok kontrol (54,50±8,20). Dari

diskripsi tersebut menujukkan bahwa stroke memiliki keterkaitan resiko pada usia

dengan kategori tua dan lansia. Hal tersebut sejalan dengan penelitian yang

menyatakan bahwa kejadian stroke dapat terjadi pada beberapa kelompok usia

145

akan tetapi secara umum terjadi pada usia lanjut (Reviews on Recent Clinical

Trials, 2006, 1, 75-80 oleh Boudewijn Kollen, Gert Kwakkel, Eline Lindeman).

Berdasarkan deskripsi sampel menurut jenis kelamin menunjukkan bahwa

sampel penelitian pada kelompok perlakuan laki-laki sebanyak 7 orang 63,63%,

perempuan 4 orang 36,36%. Sementara pada kelompok kontrol laki-laki sebanyak

7 orang 63,63% dan perempuan sebanyak 4 orang 36,36%. Jenis kelamin

bukanlah salah satu pertimbangan yang mempengaruhi aspek penilaian dalam

penelitian serta tidak memiliki keterkaitan dengan perkembangan prehension. Sisi

lesi juga menunjukkan pada kelompok perlakuan sebanyak 7 orang 63.6% sisi

kanan, dan kiri sebanyak 4 orang 36,4%. Kelompok kontrol sebanyak sebanyak 6

orang 54,5% sisi kanan, 5 orang 45,5% sisi kiri. Sisi lesi belum menunjukkan

secara jelas terhadap perkembangan pasien stroke.

6.2 Aplikasi Pendekatan Metode Bobath Meningkatkan Kemampuan Berdiri

Statis pada Pasien Stroke.

Pada nilai rata-rata keseimbangan berdiri statis sebelum intervensi

memiliki mean 6,77 dengan SD 2,098 sedangkan nilai rata-rata keseimbangan

berdiri statis sesudah intervensi memiliki mean 10,04 dengan nilai SD 1,646.

Menurut hasil statistik, secara umum didapatkan hasil yang signifikan untuk

peningkatan keseimbangan posisi berdiri statis oleh intervensi latihan dengan

pendekatan metode Bobath.

146

Hasil pengujian dengan menggunakan uji beda dua rata-rata yaitu paired

sample t-test didapatkan nilai p=0,000 (p<0,05) yang berarti ada perbedaan yang

bermakna rata-rata nilai kemampuan berdiri statis sebelum dan sesudah intervensi

berupa aplikasi pendekatan metode Bobath. Hal ini menunjukan bahwa intervensi

pada kelompok perlakuan memberikan peningkatan yang bermakna terhadap

kemampuan berdiri statis pada pasien stroke.

Hal ini di sebabkan karena pada beberapa hari pasca stroke, neuron yang

kerusakannya tidak permanen perlahan-lahan mulai menjalankan fungsinya

kembali karena adanya peningkatan suplai darah dan pemulihan system

metabolisme sehingga penyerapan cairan di otak mulai terjadi. Neuroplasticity

mulai terjadi, karena neuroplasticity merupakan proses pengambil alihan fungsi

neuron yang kerusakannya telah permanen. Oleh sebab itu, pemulihan terbaik

dilakukan pada periode awal pasca stroke.

Pada perkembangan ilmu dan teknologi, konsep pendekatan metode bobath

juga mengalami perkembangan dimana penggunakan pendekatan problem solving

dengan cara pemeriksaan dan tindakan secara individual yang diarahkan pada

tonus, gerak dan fungsi akibat lesi pada system saraf pusat. Adapun tujuan dari

intervensi dengan pendekatan metode bobath adalah optimalisasi fungsi dengan

peningkatan kontrol postural dan gerakkan selektif melalui fasilitasi. Dalam

pencapaian tujuan tersebut dalam metode bobath akan dilakukan dengan

diantaranya : melakukan identifikasi pada area-area spesifik otot-otot antigravitasi

yang mengalami penurunan tonus, meningkatkan kemampuan input

147

propioceptive, melakukan identifikasi tentang gangguan fungsi setiap individu

dan mampu melakukan aktivitas fungsi yang efesien ”normal”, fasilitasi specific

motor activity, minimalisasi gerakan kompensasi sebagai reeaksi dari gangguan

gerak dan mengidentifikasi kapan dan bagaimana gerakan menjadi lebih efektif.

Pada prinsipnya bentuk latihan dengan pendekatan bobath bersifat individual,

tergantung problem yang di temukan pada pemeriksaan. Langkah awal dalam

terapi latihan dengan pendekatan bobath yaitu dengan aktifasi otot-otot internal

trunk (otot abdominal, otot para spinal,otot pelvic floor). Otot-otot tersebut

merupakan otot yang memberikan stabilitas yang utama pada postur. Dengan

stabilitas postur yang adekuat, maka fungsi mobilitas dari ekstremitas menjadi

lebih mudah.

Secara langsung, motor unit yang berperan meningkat seiring dengan motor

learning. Setelah itu peningkatan signifikan dari frekuensi motor unit karena

latihan yang terus-menerus menyebabkan terbentuknya gerakan yang semakin

cepat dan lancar, oleh karena adanya proses reorganisasi dan adaptasi maka

peningkatan fungsi-fungsi sensorik dan motorik akan mempengaruhi komponen-

komponen yang berperan dalam fungsi prehension, seperti meningkatnya

koordinasi gerakan dan meningkatnya kekuatan otot. Pada otot juga terdapat

reseptor yaitu muscle spindle dan organ tendo Golgi. Muscle spindle mempunyai

peranan dalam pengaturan motorik yaitu dalam mendeteksi terhadap perubahan

panjang serabut otot dan kecepatan perubahan panjang otot, sedangkan organ

tendo Golgi dalam mendeteksi ketegangan yang bekerja pada tendo otot selama

148

kontraksi otot atau peregangan otot. Kedua reseptor tersebut akan mengirimkan

informasi ke dalam medulla spinalis dan juga serebelum sehingga membantu

system saraf untuk melakukan fungsi dalam mengatur kontraksi otot (Guyton,

1991).

Langhammer dan Stanghelle (2010) melakukan penelitian dengan judul “

Can physiotherapy after stroke based on the Bobath concept result in improved

quality of movement compared to the motor relearning programme”. Penelitian

yang dilakukan di Oslo university College didapatkan hasil penelitian bahwa

kedua metode yaitu Bobath dan MRP memiliki efek yang signifikan pada semua

bagian dari kualitas gerak pasien stroke.

6.3 Aplikasi Metode Konvensional Meningkatkan Kemampuan Berdiri Statis

Pada Pasien Stroke.

Pada nilai rata-rata keseimbangan berdiri statis sebelum intervensi memiliki

mean 6,81 dengan SD 2,19 sedangkan nilai rata-rata keseimbangan berdiri statis

sesudah intervensi memiliki mean 9,04 dengan nilai SD 1,961. Menurut hasil

statistik, secara umum didapatkan hasil yang signifikan untuk peningkatan

keseimbangan posisi berdiri statis oleh intervensi metode konvensional

Hasil pengujian dengan menggunakan uji beda dua rata-rata yaitu paired

sample t-test didapatkan nilai p=0,000 (p<0,05) yang berarti ada perbedaan yang

bermakna rata-rata nilai kemampuan berdiri statis sebelum dan sesudah intervensi

berupa aplikasi metode konvensional. Hal ini menunjukan bahwa intervensi pada

149

kelompok kontrol memberikan peningkatan yang bermakna terhadap kemampuan

berdiri statis pada pasien stroke.

Metode konvensional dari beberapa observasi yang dilakukan dalam

penelitian ini umumnya menggunakan modalitas fisioterapi seperti Infra Red

Radiation, Functional Electrical Stimulation dan terapi latihan seperti pasif ROM

exercise, aktif ROM exercise, dan latihan fungsional seperti meraih sesuatu atau

memegang benda. Beberapa program tersebut juga mampu meningkatkan aktifitas

motorik, sensitifitas reseptor. Pada penelitian yang dilakukan oleh Faghri (1994),

mampu mengidentifikasi penggunaan FES dapat meningkatkan kekuatan otot dan

meningkatkan fungsional lengan. Penggunaan elektrikal stimulasi juga bertujuan

untuk mengatasi gangguan neurologis setelah diberikan stimulasi dan efektif

untuk mengurangi spastisitas, meningkatkan kekuatan otot, ROM, fungsi kontrol

motorik (De Kroon, 2002). Secara teori neuroplastisitas dimungkinkan terjadi jika

terdapat aktifitas neuromuskuler dari berbagai kegiatan dan dilakukan secara

berulang. Setiap pengulangan gerakan akan membentuk proses pembelajaran

motorik pada kemampuan fungsional pasien stroke mengikuti instruksi. Sehingga

latihan fungsional apapun juga akan berdampak terhadap proses pembelajaan

motorik.

6.4 Perbedaan Aplikasi Pendekatan Metode Bobath Lebih Meningkatkan

Kemampuan Berdiri Statis dari pada Metode Konvensional pada pasien

stroke

150

Pada penelitian yang dilakukan, hasil uji analisis dengan uji beda dua rata-

rata yaitu Independent sampel t-test didapatkan nilai p = 0,033 (p<0,05) yang

berarti bahwa ada perbedaan yang bermakna rata-rata nilai kemamuan berdiri

statis pada kelompok perlakuan (Aplikasi pendekatan metode bobath) dengan

kelompok kontrol (Aplikasi metode Konvensional). Hal ini menunjukan bahwa

intervensi pada kelompok perlakuan (aplikasi pendekatan metode bobath) lebih

efektif secara signifikan dibandingkan dengan intervensi pada kelompok kontrol

(aplikasi metode Konvensional) dalam meningkatkan kemampuan berdiri statis

pada pasien stroke.

6.3 Kelemahan Penelitian

Peneliti menyadari bahwa penelitian yang telah dilakukan masih banyak

keterbatasannya yaitu peneliti tidak dapat mengontrol sampel dari pekerjaannya,

termasuk aktivitas pasien di lingkungan kerja, dan tempat tinggal, dan tidak

mempermasalahkan durasi latihan yang dilakukan saat di luar terapi.

151

BAB VII

SIMPULAN DAN SARAN

7.1 Simpulan

Berdasarkan analisis penelitian yang telah dilakukan dan pembahasan dapat

disimpulkan bahwa :

Terdapat perbedaan yang bermakna evektivitas pendekatan metode bobath dengan

intervensi konvensional terhadap keseimbangan berdiri statis pada pasien stroke non

hemorage.

7.2 Saran

1. Peneliti merekomendasikan agar dalam penanganan pada pasien pasca stroke

menggunakan pendekatan metode Bobath sebagai metode intervensi terpilih.

2. Untuk pengembangan penelitian selanjutnya, dibutuhkan pemilihan sampel

yang lebih tepat dikarenakan umumnya sampel dengan kondisi stroke

memiliki karakteristik psikologi yang berbeda-beda. Pada beberapa kondisi

pasien stroke konsep aplikasi metode Bobath sulit diterapkan karena

memerlukan tingkat pemahaman terhadap instruksi yang diberikan oleh

fisioterapis.

3. Untuk pengembangan berdiri statis, pendekatan metode Bobath dapat menjadi

pilihan, akan tetapi bagi kondisi dengan komplikasi masalah skeletal yang

sering menyertai misalnya dislokasi, kontraktur, maka dibutuhkan beberapa

152

pendekatan musculoskeletal yang dapat membantu proses perbaikan gangguan

tersebut.

153

Lampiran: Hasil Pengolahan Data

Distribusi Jenis Kelamin & Umur.

Statistics

Usia

Jenis_Kelami

n

N Valid 11 11

Missing 0 0

Mean 55.06 1.64

Median 60.00 2.00

Mode 53a

Std. Deviation 7.970 .505

Variance 28.091 .255

Range 16 1

Minimum 50 1

Maximum 66 2

a. Multiple modes exist. The smallest value is shown

Usia

Frequency Percent

Valid

Percent

Cumulative

Percent

Valid 50 1 9.1 9.1 9.1

53 2 18.2 18.2 27.3

56 1 9.1 9.1 36.4

58 1 9.1 9.1 45.5

60 1 9.1 9.1 54.5

62 2 18.2 18.2 72.7

64 2 18.2 18.2 90.9

66 1 9.1 9.1 100.0

154

Usia

Frequency Percent

Valid

Percent

Cumulative

Percent

Valid 50 1 9.1 9.1 9.1

53 2 18.2 18.2 27.3

56 1 9.1 9.1 36.4

58 1 9.1 9.1 45.5

60 1 9.1 9.1 54.5

62 2 18.2 18.2 72.7

64 2 18.2 18.2 90.9

66 1 9.1 9.1 100.0

Total 11 100.0 100.0

Jenis_Kelamin

Frequency Percent

Valid

Percent

Cumulative

Percent

Valid Laki-laki 7 63.6 63.6 36.4

Perempuan 4 36.4 36.4 100.0

Total 11 100.0 100.0

Distribusi Jenis Kelamin dan Umur Kelompok 2

Statistics

Usia

Jenis_Kelami

n

N Valid 11 11

Missing 0 0

155

a. Multiple modes exist. The smallest value is shown

Mean 54.50 1.73

Median 62.00 2.00

Mode 68 2

Std. Deviation 8.20 .467

Variance 67.964 .218

Range 22 1

Minimum 46 1

Maximum 68 2

156

Usia

Frequency Percent

Valid

Percent

Cumulative

Percent

Valid 46 1 9.1 9.1 9.1

47 1 9.1 9.1 18.2

51 1 9.1 9.1 27.3

55 1 9.1 9.1 36.4

59 1 9.1 9.1 45.5

62 1 9.1 9.1 54.5

63 1 9.1 9.1 63.6

65 1 9.1 9.1 72.7

67 1 9.1 9.1 81.8

68 2 18.2 18.2 100.0

Total 11 100.0 100.0

Jenis_Kelamin

Frequency Percent

Valid

Percent

Cumulative

Percent

Valid Laki-laki 7 63.6 63.6 63.6

Perempuan 4 36.4 36.4 100.0

Total 11 100.0 100.0

157

Uji Normalitas Data:

Uji Normalitas Kelompok 1

Tests of Normality

Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk

Statistic df Sig. Statistic df Sig.

Pretest .216 11 .158 .890 11 .138

Postest .249 11 .055 .898 11 .175

a. Lilliefors Significance Correction

Uji Normalitas Kelompok 2

Tests of Normality

Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk

Statistic df Sig. Statistic df Sig.

Pretest .194 11 .200* .919 11 .308

Postest .280 11 .016 .868 11 .072

a. Lilliefors Significance Correction

*. This is a lower bound of the true significance.

Uji Komparabilitas sebelum Intervensi

Group Statistics

Kelom

pok N Mean

Std.

Deviation

Std. Error

Mean

Pretest Kel 1 11 6.773 1.5710 .4737

Kel 2 11 6.818 1.3280 .4004

158

Independent Samples Test

Levene's

Test for

Equality of

Variances t-test for Equality of Means

F Sig. t df

Sig.

(2-

tailed)

Mean

Difference

Std. Error

Difference

95% Confidence

Interval of the

Difference

Lower Upper

Pretest Equal

variances

assumed

.186 .671 -

.073 20 .942 -.0455 .6203 -1.3393 1.2484

Equal

variances not

assumed

-

.073 19.461 .942 -.0455 .6203 -1.3416 1.2507

Pengujian Hipotesis. Paired Sample T-test :

Paired Sample T-test Kelompok Perlakuan

Paired Samples Statistics

Mean N

Std.

Deviation

Std. Error

Mean

Pair 1 Pretest 6.773 11 1.5710 .4737

Postest 10.045 11 1.2136 .3659

Paired Samples Correlations

N Correlation Sig.

Pair 1 Pretest & Postest 11 .845 .001

159

160

Paired Samples Test

Paired Differences

t Df

Sig. (2-

tailed)

Mean

Std.

Deviation

Std. Error

Mean

95% Confidence

Interval of the

Difference

Lower Upper

Pair

1

Pretest -

Postest

-

3,2727 .8475 .2555 -3.8421 -2.7034 12.808 10 .000

Paired Sample T-test Kelompok Kontrol

Paired Samples Statistics

Mean N

Std.

Deviation

Std. Error

Mean

Pair 1 Pretest 6.818 11 1.3280 .4004

Postest 9.045 11 .7891 .2379

Paired Samples Correlations

N Correlation Sig.

Pair 1 Pretest & Postest 11 .677 .022

Paired Samples Test

Paired Differences

t df

Sig. (2-

tailed)

Mean

Std.

Deviatio

n

Std. Error

Mean

95% Confidence

Interval of the

Difference

161

Lower Upper

Pair 1 Pretest -

postest -2.2273 .9840 .2967 -2.8883 -1.5662 -7.507 10 .000

Pengujian Hipotesis. Independent Sample T Test

Group Statistics

Kelompok N Mean

Std.

Deviation

Std. Error

Mean

Postest Kelompok 1 11 10.045 1.2136 .3659

Kelompok 2 11 9.045 .7891 .2379

Independent Samples Test

Levene's

Test for

Equality of

Variances t-test for Equality of Means

F Sig. t df

Sig.

(2-

tailed

)

Mean

Differen

ce

Std.

Error

Differenc

e

95% Confidence

Interval of the

Difference

Lower Upper

Postest Equal variances assumed .818 .376 2.291 20 .033 1.0000 .4365 .0896 1.9104

Equal variances not

assumed

2.291 17.174 .035 1.0000 .4365 .0799 1.9201

LAPORAN PENELITIAN PERBEDAAN INTERVENSI PENDEKATAN … · LAPORAN PENELITIAN PERBEDAAN INTERVENSI PENDEKATAN METODE BOBATH DENGAN INTERVENSI KONVENSIONAL TERHADAP KESEIMBANGAN BERDIRI

Text of LAPORAN PENELITIAN PERBEDAAN INTERVENSI PENDEKATAN … · LAPORAN PENELITIAN PERBEDAAN INTERVENSI...

PERBEDAAN ANTARA PENDEKATAN SAINTIFIK DAN …eprints.umpo.ac.id/1791/1/1_HALAMAN DEPAN.pdfPERBEDAAN ANTARA PENDEKATAN SAINTIFIK DAN PENDEKATAN CONTEXTUAL TEACHING AND LEARNING (CTL)

Perbedaan Model Pendekatan Strategi Metode Dan Teknik

PERBEDAAN PENGARUH PENDEKATAN PEMBELAJARAN

BAB II KAJIAN PUSTAKA - digilib.uinsby.ac.iddigilib.uinsby.ac.id/16146/5/Bab 2.pdf · Matematika Dengan Intervensi Ditinjau Dari Perbedaan Gender”, (Surabaya:Universitas ... Sebagai

PERBEDAAN PENGARUH PENDEKATAN PEMBELAJARAN · PDF fileperpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id commit to user i PERBEDAAN PENGARUH PENDEKATAN PEMBELAJARAN DAN MOTOR ABILITY TERHADAP

Perbedaan pendekatan, strategi,_metode,_teknik,_model

Perbedaan Pendekatan Kualitatif Dan Kuantitatif

PERBEDAAN IMPLEMENTASI PENDEKATAN KETELADANAN …

PERBEDAAN MOTIVASI PULIH PADA RESIDEN NAPZA DITINJAU … · PERBEDAAN MOTIVASI PULIH PADA RESIDEN NAPZA DITINJAU DARI PENDEKATAN REHABILITASI Diajukan Oleh RAUDHAH ... - Surat Keputusan

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id PENGARUH METODE … · Jurusan/Prodi : IP/ PLB (Pendidikan Luar Biasa) ... intervensi tersebut diukur dari perbedaan antara pengukuran awal

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac/Perbedaan...perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id commit to user ii PERBEDAAN PENGARUH PEMBELAJARAN LOMPAT JAUH DENGAN PENDEKATAN LONCAT TEGAK

PERBEDAAN EFEK ANTARA INTERVENSI TEKNIK …digilib.esaunggul.ac.id/public/UEU-Undergraduate-8035-jurnal.pdf · pertumbuhan osteofit, penebalan kapsul ... olah raga, anomali anatomi

STUDI KOMPARASI ANTARA PENDEKATAN SCIENTIFIC DAN … fileantara siswa yang diajar melalui pendekatan pembelajaran saintifik berbasis ... Perbedaan hasil belajar IPA siswa antar pendekatan

PERBEDAAN EFEK ANTARA INTERVENSI TEKNIK ROLL GLIDE … · 0,005 untuk mobilitas sendi dan 0,005 untuk penurunan disabilitas yang berarti ada perbedaan efek antara intervensi teknik

perbedaan pengaruh pendekatan pembelajaran drill dan game

PERBEDAAN PENGARUH ANTARA PENDEKATAN …/Perbedaan... · (Eksperimen di Sekolah Dasar Negeri DABIN I Kecamatan Girimarto) TESIS Oleh: SUHARTO NIM S 810108048 ... yang pernah ditulis

perbedaan pengaruh pendekatan pembelajaran dan kemampuan

PERBEDAAN PENGARUH PENDEKATAN …/Perbedaa… · v abstrak lenny rosita dhewi. perbedaan pengaruh pendekatan pembelajaran dan koordinasi mata-tangan terhadap hasil belajar passing

UNIVERSITAS INDONESIA - lib.ui.ac.idlib.ui.ac.id/file?file=digital/20302105-T30609 - Intervensi dengan.pdf · i . UNIVERSITAS INDONESIA . Intervensi Dengan Pendekatan Solution-Focused

PEMBELAJARAN FISIKA DENGAN PENDEKATAN … · Tujuan penelitian adalah untuk mengetahui (1) Pengaruh perbedaan ... alat ukur dan pendekatan ketrampilan proses melalui metode mengajar

Perbedaan Pengaruh antara Penerapan Pendekatan Saintifik

PERBEDAAN PENGARUH PEMBELAJARAN LEMPAR … fileperpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id commit to user ii PERBEDAAN PENGARUH PEMBELAJARAN LEMPAR LEMBING DENGAN PENDEKATAN KONVENSIONAL

PERBEDAAN PENGARUH PEMBELAJARAN LEMPAR … · perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id commit to user ii PERBEDAAN PENGARUH PEMBELAJARAN LEMPAR LEMBING DENGAN PENDEKATAN KONVENSIONAL

BAB III METODE PENELITIAN A. Pendekatan penelitianeprints.stainkudus.ac.id/139/3/6. BAB III.pdf · A. Pendekatan penelitian Penelitian (research) ... apabila tidak ada perbedaan antara

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.aceprints.uns.ac.id/11242/1/319312709201309482.pdfperpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id perbedaan pengaruh pendekatan latihan massed practice

Ringkasan Tesis PERBEDAAN PENGARUH PENDEKATAN … · menggunakan pendekatan pembelajaran menjadi sangat penting karena alat yang digunakan adalah gerak manusia pada diri ... Kemampuan

PERBEDAAN PENGARUH PENDEKATAN PEMBELAJARAN BERMAIN DAN … · 2013. 7. 22. · PERBEDAAN PENGARUH BERMAIN DAN KELOMPOK UMUR KEMAMPUAN GERAK DASAR ( Eksperimen Perbedaan Individual

PERBEDAAN PENGARUH PENAMBAHAN MOBILISASI ROLL … fileTujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui perbedaan pengaruh penambahan mobilisasi roll slide pada intervensi ultra sonik

PERBEDAAN LEVEL PEMAHAMAN SIMBOL HURUF DAN TANDA … · perbedaan level pemahaman simbol huruf dan tanda aljabar antara pendekatan rigorous mathematical thinking (rmt) dan pendekatan

Humanitarian Intervention from Constructivist Perspective ... · Esei berikut bermaksud untuk menganalisa lebih jauh perbedaan antara intervensi kemanusiaan dan dukungan terhadap

Documents

LAPORAN PENELITIAN PERBEDAAN INTERVENSI PENDEKATAN … · LAPORAN PENELITIAN PERBEDAAN INTERVENSI PENDEKATAN METODE BOBATH DENGAN INTERVENSI KONVENSIONAL TERHADAP KESEIMBANGAN BERDIRI

Text of LAPORAN PENELITIAN PERBEDAAN INTERVENSI PENDEKATAN … · LAPORAN PENELITIAN PERBEDAAN INTERVENSI...