LAPORAN PENDAHULUAN STROKE HEMORAGIK

A.   PENGERTIAN STROKE HEMORAGIK

  Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat

gangguan fungsi otak fokal (global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24

jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas

selain vaskular (Muttaqin, 2008).

  Stroke hemoragik adalah stroke yang terjadi karena pembuluh darah di otak pecah

sehingga timbul iskhemik dan hipoksia di hilir. Penyebab stroke hemoragi antara lain:

hipertensi, pecahnya aneurisma, malformasi arteri venosa. Biasanya kejadiannya saat

melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran

pasien umumnya menurun (Ria Artiani, 2009).

  Stroke hemoragik adalah pembuluh darah otak yang pecah sehingga menghambat aliran

darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu daerah di otak dan kemudian

merusaknya (M. Adib, 2009).

  Maka dapat ditarik kesimpulan bahwa stroke hemoragik adalah salah satu jenis stroke

yang disebabkan karena pecahnya pembuluh darah di otak sehingga darah tidak dapat

mengalir secara semestinya yang menyebabkan otak mengalami hipoksia dan berakhir

dengan kelumpuhan.

B.    ETIOLOGI STROKE HEMORAGIK

Penyebab perdarahan otak yang paling lazim terjadi

1.  Aneurisma Berry, biasanya defek kongenital.

2.  Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis. Atherosklerosis adalah mengerasnya

pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh

darah. Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi

perdarahan

3.  Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis.

4.  Malformasi arteriovenous, adalah pembuluh darah yang mempunyai bentuk abnormal,

terjadi hubungan persambungan pembuluh darah arteri, sehingga darah arteri langsung

masuk vena, menyebabkan mudah pecah dan menimbulkan perdarahan otak.

5.  Ruptur arteriol serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan dan degenerasi

pembuluh darah.

Faktor resiko pada stroke adalah

1.  Hipertensi

2.  Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif, fibrilasi atrium,

penyakit jantung kongestif)

3.  Kolesterol tinggi, obesitas

4.  Peningkatan hematokrit (resiko infark serebral)

5.  Diabetes Melitus (berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)

6.  Kontrasepasi oral (khususnya dengan disertai hipertensi, merokok, dan kadar estrogen

tinggi)

7.  Penyalahgunaan obat (kokain), rokok dan alkohol

C.    PATOFISIOLOGI STROKE HEMORAGIK

Ada dua bentuk CVA bleeding

STROKE HEMORAGIK

1.    Perdarahan intra cerebral

Pecahnya pembuluh darah otak terutama karena hipertensi mengakibatkan darah

masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa atau hematom yang menekan

jaringan otak dan menimbulkan oedema di sekitar otak. Peningkatan TIK yang terjadi

dengan cepat dapat mengakibatkan kematian yang mendadak karena herniasi otak.

Perdarahan intra cerebral sering dijumpai di daerah putamen, talamus, sub kortikal,

nukleus kaudatus, pon, dan cerebellum. Hipertensi kronis mengakibatkan perubahan

struktur dinding permbuluh darah berupa lipohyalinosis atau nekrosis fibrinoid.

2.    Perdarahan sub arachnoid

Pecahnya pembuluh darah karena aneurisma atau AVM. Aneurisma paling

sering didapat pada percabangan pembuluh darah besar di sirkulasi willisi.

AVM dapat dijumpai pada jaringan otak dipermukaan pia meter dan ventrikel otak,

ataupun didalam ventrikel otak dan ruang subarakhnoid. Pecahnya arteri dan keluarnya

darah keruang subarakhnoid mengakibatkan tarjadinya peningkatan TIK yang

mendadak, meregangnya struktur peka nyeri, sehinga timbul nyeri kepala hebat. Sering

pula dijumpai kaku kuduk dan tanda-tanda rangsangan selaput otak lainnya.

Peningkatam TIK yang mendadak juga mengakibatkan perdarahan subhialoid pada

retina dan penurunan kesadaran. Perdarahan subarakhnoid dapat mengakibatkan

vasospasme pembuluh darah serebral. Vasospasme ini seringkali terjadi 3-5 hari

setelah timbulnya perdarahan, mencapai puncaknya hari ke 5-9, dan dapat menghilang

setelah minggu ke 2-5. Timbulnya vasospasme diduga karena interaksi antara bahan-

bahan yang berasal dari darah dan dilepaskan kedalam cairan serebrospinalis dengan

pembuluh arteri di ruang subarakhnoid. Vasospasme ini dapat mengakibatkan disfungsi

otak global (nyeri kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparese, gangguan

hemisensorik, afasia dan lain-lain). Otak dapat berfungsi jika kebutuhan O2 dan glukosa

otak dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel saraf hampir seluruhnya

melalui proses oksidasi. Otak tidak punya cadangan O2 jadi kerusakan, kekurangan

aliran darah otak walau sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula

dengan kebutuhan glukosa sebagai bahan bakar metabolisme otak, tidak boleh kurang

dari 20 mg% karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari

seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 70

% akan terjadi gejala disfungsi serebral. Pada saat otak hipoksia, tubuh berusaha

memenuhi O2 melalui proses metabolik anaerob,yang dapat menyebabkan dilatasi

pembuluh darah otak.

Pathway Stroke Hemoragik

 

http://2.bp.blogspot.com/-h3uKGnvbVZ0/Ut8DBdhwivI/AAAAAAAABVg/ICC07qcS8Lc/s1600/LAPORAN+PENDAHULUAN+STROKE+HEMORAGIK.png

STROKE HEMORAGIK

D.    MANIFESTASI KLINIS STROKE HEMORAGIK

Kemungkinan kecacatan yang berkaitan dengan stroke

1.      Daerah a. serebri media

a.     Hemiplegi kontralateral, sering disertai hemianestesi

b.     Hemianopsi homonim kontralateral

c.      Afasi bila mengenai hemisfer dominan

d.     Apraksi bila mengenai hemisfer nondominan

2.      Daerah a. Karotis interna

Serupa dengan bila mengenai a. Serebri media

3.      Daerah a. Serebri anterior

a.     Hemiplegi (dan hemianestesi) kontralateral terutama di tungkai

b.     Incontinentia urinae

c.      Afasi atau apraksi tergantung hemisfer mana yang terkena

4.      Daerah a. Posterior

a.     Hemianopsi homonim kontralateral mungkin tanpa mengenai

b.     daerah makula karena daerah ini juga diperdarahi oleh a. Serebri media

c.      Nyeri talamik spontan

d.     Hemibalisme

e.     Aleksi bila mengenai hemisfer dominan

5.      Daerah vertebrobasiler

a.     Sering fatal karena mengenai juga pusat-pusat vital di batang otak

b.     Hemiplegi alternans atau tetraplegi

c.      Kelumpuhan pseudobulbar (disartri, disfagi, emosi labil)

 

STROKE HEMORAGIK

E.     KOMPLIKASI STROKE HEMORAGIK

Stroke hemoragik dapat menyebabkan

1.      Infark Serebri

2.      Hidrosephalus yang sebagian kecil menjadi hidrosephalus normotensif

3.      Fistula caroticocavernosum

4.      Epistaksis

5.      Peningkatan TIK, tonus otot abnormal

F.     PENATALAKSANAAN MEDIS STROKE HEMORAGIK

Penatalaksanaan untuk stroke hemoragik, antara lain:

1.  Menurunkan kerusakan iskemik cerebral

Infark cerebral terdapat kehilangan secara mantap inti central jaringan otak, sekitar

daerah itu mungkin ada jaringan yang masih bisa diselematkan, tindakan awal

difokuskan untuk menyelematkan sebanyak mungkin area iskemik dengan memberikan

O2, glukosa dan aliran darah yang adekuat dengan mengontrol / memperbaiki disritmia

(irama dan frekuensi) serta tekanan darah.

2.  Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK

Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang berlebihan,

pemberian dexamethason.

3.  Pengobatan

a.    Anti koagulan: Heparin untuk menurunkan kecederungan perdarahan pada fase akut.

b.    Obat anti trombotik: Pemberian ini diharapkan mencegah peristiwa trombolitik/emobolik.

c.    Diuretika : untuk menurunkan edema serebral

4.  Penatalaksanaan Pembedahan

Endarterektomi karotis dilakukan untuk memeperbaiki peredaran darahotak. Penderita

yang menjalani tindakan ini seringkali juga menderita beberapa penyulit seperti

hipertensi, diabetes dan penyakit kardiovaskular yang luas. Tindakan ini dilakukan

dengan anestesi umum sehingga saluran pernafasan dan kontrol ventilasi yang baik

dapat dipertahankan.

G.    PEMERIKSAAN PENUNJANG STROKE HEMORAGIK

1.    Angiografi cerebral

Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti perdarahan

arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurism

atau malformasi vaskular.

2.    Lumbal pungsi

Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada cairan lumbal menunjukkan

adanya hemoragi pada subarakhnoid atau perdarahan pada intrakranial.

3.    CT scan

Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya

jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti.

4.    MRI (Magnetic Imaging Resonance)

Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar terjadinya

perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang mengalami lesi dan infark akibat dari

hemoragik.

5.    EEG

Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari jaringan

yang infrak sehingga menurunnya impuls listrik dalam jaringan otak.

ASUHAN KEPERAWATAN  STROKE HEMORAGIK

H.    PENGKAJIAN KEPERAWATAN STROKE HEMORAGIK

1.      Aktivitas dan istirahat

Data Subyektif:

-        Kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau paralisis.

-        Mudah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot )

Data obyektif:

-        Perubahan tingkat kesadaran

-        Perubahan tonus otot  ( flaksid atau spastic),  paraliysis ( hemiplegia ) , kelemahan umum.

-        Gangguan penglihatan

2.      Sirkulasi

Data Subyektif:

-        Riwayat penyakit jantung (  penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung , endokarditis

bacterial ), polisitemia.

Data obyektif:

-        Hipertensi arterial

-        Disritmia, perubahan EKG

-        Pulsasi : kemungkinan bervariasi

-        Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal

3.      Integritas ego

Data Subyektif:

-        Perasaan tidak berdaya, hilang harapan

Data obyektif:

-        Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesedihan , kegembiraan

-        Kesulitan berekspresi diri

4.      Eliminasi

Data Subyektif:

-        Inkontinensia, anuria

-        Distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh ),  tidak adanya suara usus ( ileus paralitik

)

5.      Makan/ minum

Data Subyektif:

-        Nafsu makan hilang

-        Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK

-        Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia

-        Riwayat DM, peningkatan lemak dalam darah

Data obyektif:

-        Problem dalam mengunyah ( menurunnya reflek palatum dan faring )

-        Obesitas ( faktor resiko )

6.      Sensori neural

Data Subyektif:

-        Pusing / syncope  ( sebelum CVA / sementara selama TIA )

-        Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral  atau perdarahan sub arachnoid.

-        Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati

-        Penglihatan berkurang

-        Sentuhan  : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka

ipsilateral ( sisi yang sama )

-        Gangguan rasa pengecapan dan penciuman

Data obyektif:

-        Status mental ; koma biasanya menandai stadium perdarahan , gangguan tingkah laku

(seperti: letargi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi kognitif

-        Ekstremitas : kelemahan / paraliysis ( kontralateral pada semua jenis stroke, genggaman

tangan tidak seimbang, berkurangnya reflek tendon dalam  ( kontralateral )

-        Wajah: paralisis / parese ( ipsilateral )

-        Afasia  ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/ kesulitan

berkata-kata, reseptif / kesulitan berkata-kata komprehensif, global / kombinasi dari

keduanya.

-        Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli taktil

-        Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik

-        Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi lateral

7.      Nyeri / kenyamanan

Data Subyektif:

-        Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya

Data Obyektif:

-        Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial

8.      Respirasi

Data Subyektif:

-        Perokok ( faktor resiko )

Tanda:

-        Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas

-        Timbulnya pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur

-        Suara nafas terdengar ronchi /aspirasi

9.      Keamanan

Data Obyektif:

-        Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan

-        Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang kewaspadaan

terhadap bagian tubuh yang sakit

-        Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali

-        Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh

-        Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, berkurang kesadaran

diri

10.   Interaksi sosial

Data Obyektif:

-        Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi

11.   Pengajaran / pembelajaran

Data Subjektif :

-        Riwayat hipertensi keluarga, stroke

-        Penggunaan kontrasepsi oral

12.   Pertimbangan rencana pulang

-        Menentukan regimen medikasi / penanganan terapi

-        Bantuan untuk transportasi, shoping , menyiapkan makanan , perawatan diri dan pekerjaan

rumah

I.       DIAGNOSA KEPERAWATAN STROKE HEMORAGIK

1.      Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah ke otak

terhambat

2.       Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke otak

3.      Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting berhubungan kerusakan

neurovaskuler

4.      Kerusakan mobilitas fisik  berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler

5.      Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik

6.      Resiko Aspirasi berhubungan dengan  penurunan kesadaran

7.      Resiko injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran

8.      Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran.

 

STROKE HEMORAGIK

J.    RENCANA KEPERAWATAN STROKE HEMORAGIK

NoDiagnosa

KeperawatanTujuan Intervensi

1. Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral  b.d aliran darah ke otak terhambat.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan suplai aliran darah keotak lancar dengan kriteria hasil:

        Nyeri kepala / vertigo berkurang sampai de-ngan hilang

        Berfungsinya saraf dengan baik

        Tanda-tanda vital stabil

Monitorang neurologis1.    Monitor ukuran, kesimetrisan, reaksi dan

bentuk  pupil2.    Monitor tingkat kesadaran klien3.    Monitir tanda-tanda vital4.    Monitor keluhan nyeri kepala, mual,

muntah5.    Monitor respon klien terhadap

pengobatan6.    Hindari aktivitas jika TIK meningkat7.    Observasi kondisi fisik klien

Terapi oksigen1.    Bersihkan jalan nafas dari sekret2.    Pertahankan jalan nafas tetap efektif3.    Berikan oksigen sesuai intruksi4.    Monitor aliran oksigen, kanul oksigen dan

sistem humidifier5.    Beri penjelasan kepada klien tentang

pentingnya pemberian oksigen6.    Observasi tanda-tanda hipo-ventilasi7.    Monitor respon klien terhadap pemberian

oksigen8.    Anjurkan klien untuk tetap memakai

oksigen selama aktifitas dan tidur2 Kerusakan

komunikasi verbal b.d penurunan sirkulasi ke otak

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama  3 x 24 jam, diharapkan klien mampu untuk berkomunikasi lagi dengan kriteria hasil:

        dapat menjawab pertanyaan yang diajukan perawat

        dapat mengerti dan memahami pesan-pesan melalui gambar

        dapat mengekspresikan perasaannya secara verbal maupun nonverbal

1.    Libatkan keluarga untuk membantu memahami / memahamkan informasi dari / ke klien

2.    Dengarkan setiap ucapan klien dengan penuh perhatian

3.    Gunakan kata-kata sederhana dan pendek dalam komunikasi dengan klien

4.    Dorong klien untuk mengulang kata-kata5.    Berikan arahan / perintah yang

sederhana setiap interaksi dengan klien6.    Programkan speech-language teraphy7.    Lakukan speech-language teraphy setiap

interaksi dengan klien

3 Defisit perawatan diri; mandi,berpakaian, makan,

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam, diharapkan kebutuhan mandiri klien terpenuhi, dengan kriteria hasil:

        Klien dapat makan dengan bantuan orang lain / mandiri

        Klien dapat mandi de-ngan bantuan orang lain

        Klien dapat memakai pakaian dengan bantuan orang lain / mandiri

        Klien dapat toileting dengan bantuan alat

1     Kaji kamampuan klien untuk perawatan diri

2     Pantau kebutuhan klien untuk alat-alat bantu dalam makan, mandi, berpakaian dan toileting

3     Berikan bantuan pada klien hingga klien sepenuhnya bisa mandiri

4     Berikan dukungan pada klien untuk menunjukkan aktivitas normal sesuai kemampuannya

5     Libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan perawatan diri klien

4 Kerusakan mobilitas fisik b.d kerusakan neurovas-kuler

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan klien dapat melakukan pergerakan fisik dengan kriteria hasil :

        Tidak terjadi kontraktur otot dan footdrop

        Pasien berpartisipasi dalam program latihan

        Pasien mencapai keseimbangan saat duduk

        Pasien mampu menggunakan sisi tubuh yang tidak sakit untuk kompensasi hilangnya fungsi pada sisi yang parese/plegi

1     Ajarkan klien untuk latihan rentang gerak aktif pada sisi ekstrimitas yang sehat

2     Ajarkan rentang gerak pasif pada sisi ekstrimitas yang parese / plegi dalam toleransi nyeri

3     Topang ekstrimitas dengan bantal untuk mencegah atau mangurangi bengkak

4     Ajarkan ambulasi sesuai dengan tahapan dan kemampuan klien

5     Motivasi klien untuk melakukan latihan sendi seperti yang disarankan

6     Libatkan keluarga untuk membantu klien latihan sendi

5 Resiko kerusakan integritas kulit b.d immobilisasi fisik

Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan pasien mampu mengetahui dan  mengontrol resiko

1     Beri penjelasan pada klien tentang: resiko adanya luka tekan, tanda dan gejala luka tekan, tindakan pencegahan agar tidak terjadi luka tekan)

2     Berikan masase sederhana        Ciptakan lingkungan yang nyaman

dengan kriteria hasil :        Klien mampu menge-

nali tanda dan gejala  adanya resiko luka tekan

        Klien mampu berpartisi-pasi dalam pencegahan resiko luka tekan (masase sederhana, alih ba-ring, manajemen nutrisi, manajemen tekanan).

        Gunakan lotion, minyak atau bedak untuk pelicin

        Lakukan masase secara teratur        Anjurkan klien untuk rileks selama

masase        Jangan masase pada area kemerahan

utk menghindari kerusakan kapiler        Evaluasi respon klien terhadap masase

3     Lakukan alih baring        Ubah posisi klien setiap 30 menit- 2 jam        Pertahankan tempat tidur sedatar

mungkin untuk mengurangi kekuatan geseran

        Batasi posisi semi fowler hanya 30 menit        Observasi area yang tertekan (telinga,

mata kaki, sakrum, skrotum, siku, ischium, skapula)

4     Berikan manajemen nutrisi        Kolaborasi dengan ahli gizi        Monitor intake nutrisi        Tingkatkan masukan protein dan

karbohidrat untuk memelihara ke-seimbangan nitrogen positif

5     Berikan manajemen tekanan        Monitor kulit adanya kemerahan dan

pecah-pecah        Beri pelembab pada kulit yang kering

dan pecah-pecah        Jaga sprei dalam keadaan bersih dan

kering        Monitor aktivitas dan mobilitas klien        Beri bedak atau kamper spritus pada

area yang tertekan

6 Resiko Aspirasi berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran

Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan tidak terjadi aspirasi pada pasien dengan kriteria hasil :

        Dapat bernafas dengan mudah,frekuensi pernafasan normal

        Mampu

Aspiration Control Management :        Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk

dankemampuan menelan        Pelihara jalan nafas        Lakukan saction bila diperlukan        Haluskan makanan yang akan diberikan        Haluskan obat sebelum pemberian

menelan,mengunyah tanpa terjadi aspirasi

7 Resiko Injuri berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran

Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan tidak terjadi trauma pada pasien dengan kriteria hasil:

        bebas dari cedera        mampu menjelaskan

factor resiko dari lingkungan dan cara untuk mencegah cedera

        menggunakan fasilitas kesehatan yang ada

Risk Control Injury        menyediakan lingkungan yang aman

bagi pasien        memberikan informasi mengenai cara

mencegah cedera        memberikan penerangan yang cukup        menganjurkan keluarga untuk selalu

menemani pasien

8 Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran

Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan pola nafas pasien efektif dengan kriteria hasil :- Menujukkan jalan nafas paten ( tidak merasa tercekik, irama nafas normal, frekuensi nafas normal,tidak ada suara nafas tambahan- Tanda-tanda vital dalam batas normal

Respiratori Status Management        Pertahankan jalan nafas yang paten        Observasi tanda-tanda hipoventilasi        Berikan terapi O2        Dengarkan adanya  kelainan suara

tambahan        Monitor vital sign

Discharge planning bagi pasien stroke

1.     Memastikan keamanan bagi pasien setelah pemulangan

2.     Memilih perawatan, bantuan, atau peralatan khusus yang dibutuhkan

3.     Merancang untuk pelayanan rehabilitasi lanjut atau tindakan lainnya di rumah (misal

kunjungan rumah oleh tim kesehatan)

4.     Penunjukkan health care provider yang akan memonitor status kesehatan pasien

5.     Menentukan pemberi bantuan yang akan bekerja sebagai partner dengan pasien untuk

memberikan perawatan dan bantuan harian di rumah, dan mengajarkan tindakan yang

dibutuhkan.

K.   DAFTAR PUSTAKA

Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan. 

Jakarta : Salemba Medika

___________. Asuhan Keperawatan Stroke Hemoragic. Diakses pada tanggal 6

Februari 2012 di http://nursingbegin.com/askep-stroke-hemoragik/

___________. Konsep Teori Stroke Hemoragik. Diakses pada tanggal 6 Februari

2012http://digilib.unimus.ac.id/files/disk1/109/

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN STROKE HEMORAGIK

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. A.L DENGAN

STROKE HEMORAGIK DI RUANG IMC NEURO

RSU Prof. Dr. R.D. KANDOU MANADO

 

I.        IDENTIFIKASI

1.      KLIEN

Nama initial                            : Ny. A.L.

Tempat/tgl lahir (umur)           : Manado, 12 Januari 1957 (52 Tahun)

Jenis Kelamin                                     : Perempuan

Statuts perkawinan                  : kawin

Jumlah anak                           : 2 orang

Agama/ suku                           : Kristen Protestan/sanger talaud

Warga Negara                         : Indonesia

Bahasa yang digunakan                      : daerah – sanger talaud

Pendidikan                              : SMEA

Pekerjaan                                : Ibu Rumah Tangga

Alamat Rumah                                    : Teling Atas Lingk. V, Kec. Wanea, Manado.

Tgl MRS                                 : 23 Juli 2009              

Tgl Pengkajian                                    : 28 juli 2009.

Waktu pengkajian                   : 30 menit

2.      PENANGGUNG JAWAB

Nama                                      : Tn. A.T

Alamat                                    : Teling Atas Lingk. V, Kec. Wanea, Manado.

Hubungan dengan Klien         : Suami.

II.     DATA MEDIK

1.      Dikirim oleh : UGD

2.      Diagnosa Medik :

1)             Saat masuk      : Stroke hemoragik dengan kelainan metabolic + Hipertensi +  DM

2)             Saat dikaji        : Stroke hemoragik

III.   KEADAAN UMUM

1.      KEADAAN SAKIT    : Berat

Alasan                                    : Tak bereaksi/baring lemah/penggunaan

                                     Alat medic seperti oksigen, NGT, Foly Catheter, IVFD.

2.      TANDA-TANDA VITAL :

1)              Kesadaran

a.        Kualitatif : Compos mentis

b.      Kuantitatif :

Skala Coma Glasgow :                                               

  Respon motorik          : 5

  Respon bicara             : 1

  Respon membuka mata : 4

Jumlah                        : 10

Kesimpulan                : suara tidak ada sama sekali.

2)             Tekanan darah             : 180/90 mmHg.

3)             Suhu                : 36,6 0C – Axilar.

4)             Nadi                 : 98 x/mnt

5)             Pernafasan                   : 24 x/mnt

Irama                      : teratur

Jenis                       : dada dan perut

3.      Genogram

 

IV.  PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

1.      Kajian Persepsi Kesehatan-Pemeliharaan Kesehatan

1)             Riwayat penyakit dahulu :

Mengalami Hipertensi dan DM sejak 2 tahun lalu. Suami mengatakan pernah masuk RS Teling manado

dan dirawat selama 14 hari.

2)             Riwayat penyakit sekarang

Klien mengalami sakit yang sama pada bulan mei 2009, dan dirawat di Rumah sakit Teling selama 6 hari,

sesudah keluar Rumah sakit, klien tidak mau memeriksakan kembali.

1)      Data subjektif

a.       Keadaan sebelum sakito   Tn A.T. mengatakan klien termasuk orang yang suka bekerja yaitu berjualan di pasar, selain itu sebagai

penagih pinjaman dari orang lain.o   Klien suka mencuci baju orang lain, dan termasuk pekerja keras.

o   Klien mempunyai kios midal dan rokok dirumah

o   Kalau sakit pergi berobat ke dokter puskesmas terdekat atau Rumah sakit.

b.      Keadaan sejak sakit.o   Tn. A.T. mengatakan sejak sakit klien berhenti dalam segala aktivitas

2)      Data objektif

a.       observasio Kebersihan rambut    : kurang bersih

o Kulit kepala               : agak kotor

o Kebersihan kulit        : cukup bersih

o Hygiene rongga mulut           : bersih

o Kebersihan genetalia : bersih

o Kebersihan anus        : bersih

o Tanda/scar vaksinasi             : BCG

2.      KAJIAN NUTRISI METABOLIK

1)             Data subjektif

a)      keadaan sebelum sakit :o   Tn. A.T. mengatakan klien makan nasi, ikan , sayur, dan buah

o   Makan 1 hari 3x makan, sering buat gorengan (psiang, ubi, dll)

o   Minum air putih : 1 hari + 2 liter

o   Kadang-kadang minum coca-cola

b)      Keadaan sejak sakit :o   Tn. A.T. mengatakan sejak sakit nafsu makan tidak ada dan dibawa ke rumah sakit dalam keadaan

kesadaran menuruno   Sekarang makan via selang dari hidung

o   Makan bubur, susu, etrasol dan air putih

2)             Data objektif

a.       Observasi

  Klien makan bubur intrazole 1 hari 3x via NGT, dan minum cairan air putih juga via NGT.

b.      Pemeriksaan fisik

  Keadaan rambut : rambut hitam, normal

  Hidrasi kulit    : normal

  Palpebrae        : normal           Conjungtiva : normal

  Sclera              : normal

  Hidung                        : normal tapi sementara pasang NGT

  Rongga mulut  : bersih             gusi : bersih warna merah muda

  Gigi geligi        : masih lengkap  gigi palsu : tidak ada

  Kemampuan mengunyah keras : belum terlihat karena dalam keadaan sakit.

  Lidah              : normal           tonsil : tidak ada peradangan

  Pharing            : tidak ada peradangan

  Kelenjar getah bening : tidak ada

  Kelenjar parotis           : normal           kelenjar tiroid : normal

  Abdomen

-    Inspeksi :    bentuk                         : normal

Bayangan vena            : tidak ada

                       Benjolan vena : tidak ada

-          Palpasi :     tanda nyeri umum : tidak ada

Massa              : tidak ada

Hidrasi kulit     : normal

Hepar               : tidak ada kelainan

Lien                 : tidak ada kelainan

-          Perkusi : tidak dilakukan

Asites : negative

  Kulit :

o   Spider naevi : negative

o   Uremic frost : positif

o   Edema             : negative

o   Icteric : negative

c.       Pemeriksaan diagnostic

  Laboratorium

-    Glukosa                  268 → puasa   normal 70-125 mg/dl

-    Kreatinin                 2,1                               0,5-1,5 mg/dl

-    Ureum darah           134                              20-40 mg/dl

-    SGOT                      15                                < 33 µ/l

-    SGPT                      15                                < 43 µ/l

-    Total kolesterol       290                              133-200 mg/dl

-    LDL                                    192                              60-130 mg/dl

-    Trigliserida              346                              30-190 mg/dl

Hematologi

-          Hb                         14,8

-          PCV                       44,4

-          Eritrosit                  5,21

-          Leukosit                 11,6

  Terapi

-          Brainact                  inj 2 x 500 mg/iv

-          Ranitidine               2 x 1 amp/iv

-          Cefotaxim              3 x 1 gr

-          Valitake                  3 x 1 sachet

-          Insulator                 1 x 8 u sebelumnya GDS

-          Actrapid                 3 x 4 u

-          Calcium gluconat   1 amp

-          Amlodipin              10 mg 1-0-0

-          Gluconat M                        1 x 2

-          Captopril                3 x 25 mg       

3.      KAJIAN POLA ELIMINASI

1)             Data subjektif

a.       Keadaan sebelum sakit :

Tn. A.T. mengatakan BAB lancar 1 hari 1-2 kali, feses banyak, warna normal, BAK lancar, kalau malam

hari 1 x bangun untuk BAK, keringat banyak dikeluarkan dalam batas normal. Tahun ini klien pernah

mengalami BAB cair dan berobat alternative

b.      Keadaan sejak sakit :

Tn. A.T. mengatakan Ny.A.P. BAB via pampers 1 hari 1x, warna feses normal, sedangkan BAK via Foly

kateter, warna kadang-kadang kuning jernih tapi banyak, warna putih.

2)             Data objektif

a.       Observasi :

Selama 2 hari ini 1x BAB sedikit via pampers, urine ditakar 1x 24 jam 1 hari 3x urine kadang-kadang

banyak, kadang sedikit, pagi 350 cc, siang 300 cc dan sore 150 cc, warna urine putih keruh, kadang-

kadang seperti daun teh.

4.      KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1)             Data subjektif

a.       Keadaan sebelum sakit :

Tn. A.T mengatakan klien adalah orang yang suka bekerja keras untuk membantu ekonomi keluarga,

mencuci  baju orang lain, menjual di pasar, dll.

b.      Keadaan sejak sakit :

Tn. A.T. mengatakan tidak lagi bekerja seperti biasanya.

2)             Data objektif

a.       Observasi

  Aktifitas harian

-    Makan                                 4

-    Mandi                                 4

-    Berpakaian                         4

-    Kerapian                             4

-    Buang air besar                   4

-    Buang air kecil                    4

-    Mobilisasi di tempat tidur    4

-    Ambulasi    : tempat tidur

  Postur tubuh    : klien tidak kecil, tidak juga gemuk

  Gaya jalan       : belum dilihat

  Anggota gerak yang cacat : belum terlihat jelas

  Fiksasi             : tidak dilakukan

  Trakeostomi : tidak ada

b.      Pemeriksaan fisik

  Thorax dan paru-paru

-    Inspeksi      bentuk thorax : simetris

Stridor              : negative

Dsypnea effort            : negative

Sianosis                       : negative

-          Palpasi : vocal fremitus : tidak dilakukan

-          Perkusi : sonor       batas paru hepar : dalam batas normal

Kesimpulan : normal

-          Jantungo   Inspeksi : iktus cordis : dalam batas normal

o   Palpasi : iktus cordis : tidak dilakukan       thrill : negatif

-          Auskultasi : bunyi jantung irama gallop : negative

Murmur     : negative

HR : 98 x/mnt

-          Lengan dan tungkaio   Atrofi otot  : positif tempat : anggota gerak atas/bawah

o   Rentang gerak : tidak aktif

Mati sendi : ada

Kaku sendi : adao   Uji kekuatan otot :                         kiri       : 1

Kanan : 1o   Reflek fisiologik : ada

o   Reflex patologik : babinski            kiri       : positif

Kanan : negativeo   Clubbing jari-jari : positf (kiri)

o   Varises tungkai  : negative

-          Columna vertebraliso   Inspeksi : kelainan bentuk : tidak tampak

o   Kaku kuduk : tidak ada

5.      KAJIAN POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

1)             Data subjektif

a.       Keadaan sbelum sakit :

Tn. A.T. mengatakan jam tidur cukup. Klien tidur jam 22.00 bangun pagi jam 06.00. kadang-kadang siang

hari digunakan untuk istirahat 1-2 jam

b.      Keadaan sejak sakit :

Tn. A.T. mengatakan sekarang ini waktu tidak sadar terlihat tidur terus, dan saat pengkajian juga tidur

terus tapi kalau di panggil mata dibuka.

6.      KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF

1)             Data subjektif

a.       Keadaan sebelum sakit :

Tn A.T. mengatakan klien melihat baik, pendengaran, penciuman baik. Tidak menggunakan kacamata

untuk melihat daya ingat baik.

b.      Keadaan sejak sakit :

Tn. A.T mengatakan setelah keluar dari Rumah sakit yang lalu, klien telah menggunakan kacamata, daya

ingat baik. Saat ini klien hanya di tempat tidur.

2)             Data objektif

Klien kalau dipanggil membuka mata dengan spontan dan kalau ditanya klien mengangguk kepala

7.      KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

1)             Data subjektif

a.       Keadaan sebelum sakit :

Tn. A.T. mengatakan klien orang yang suka bergaul, tidak pemalu, pernah menjadi pengrus dalam rukun

keluarga, rukun kampung.

b.      Keadaan sejak sakit.

Tn. A.T mengatakan setelah sakit klien lebih suka marah, apalagi kalau terdengar rebut dalam rumah

tangga.

2)             Data Objektif

a.       Kontak mata : baik

b.      Rentang perhatian : masih belum jelas

c.       Suara dan cara bicara : belum ada

8.      KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

1)             Data Subjektif

a.       Keadaan sebelum sakit :

Tn. A.T. mengatakan klien suka bergaul, pergi ibadah, rukun keluarga dan rukun kampong, pernah

menjadi pimpinan dalam organisasi.

b.      Keadaan sejak sakit :

Tn. A.T mengatakan, klien tidak pernha mengikuti kegiatan, klien tinggal di rumah.

2)             Data Objektif

Klien tidak pernah dapat kunjungan dari kerabat dan keluarga, anak menantu baru 1 kali besuk.

9.      KAJIAN POLA REPRODUKSI-SEKSUALITAS

1)             Data subjektif

a.       Keadaan sebelum sakit :

Tn. A.T. mengatakan tidak tahu menstruasi umur berapa, hubungan suami istri 2-3 kali. Klien sudah tidak

ber-KB

b.      Keadaan sejak sakit :

Tn A.T. mengatakan selama sakit tidak pernah berhubungan suami istri, klien sudah menopause.

10.  KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES

1)              Data subjektif

a.       Keadaan sebelum sakit :

Tn. A.T. mengatakan, klien tidak termasuk orang pendiam, tidak suka dendam

b.      Keadaan sejak sakit :

Tn. AT mengatakan, setelah sakit klien suka marah-marah, sampai saat ini

11.  KAJIAN NILAI KEPERCAYAAN

1)             Data Subjektif

Klien sebelum sakit, setiap hari minggu pergi ke Gereja, dan rajin beribadah kaum ibu. Tn AT

mengatakan sakit dari klien diserahkan sepenuhnya kepada Tuhan.

2)             Data Objektif :

Keluarga sangat mengharapkan kesembuhan dan mereka pasrah kepada Tuhan.

V.     DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.      Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan fungsi nervus VII (nervus facialis dan

nervus vagus).

2.      Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan pemenuhan ADL.

VI.  KRITERIA NANDA, NOC, NIC

1.      Kerusakan komunikasi verbal b/d gangguan fungsi nervus VII (nervus facialis dan nervus vagus)

1)             NANDA : impaired verbal communication-1983, 1996, 1998

Domain            : 5-persepsi kognisi

Kelas               : 5-komunikasi

Diagnosis         : kerusakan komunikasi verbal

Pengertian        : penurunan, keterlambatan atau ketidakmampuan untuk menerima, memproses,

mentransmisikan  dan menggunakan system simbo

Batasan karakterisik :

         Sengaja menolak bicara

         Disorientasi waktu, tempat dan orang

         Ketidakmampuan berbicara dengan bahasa yang dominan

         Tidak dapat berbicara

         Kesulitan berbicara

         Tidak tepat dalam mengutarakan keinginan.

         Bicara gagap

         Dispnea

         Kontak mata tidak ada, kesulitan dalam mengikuti pilihan

2)             Clien outcomes :

a.       Kemampuan komunikasi

b.      Komunikasi ; kemampuan ekspresif

c.       Komunikasi ; kemampuan reseptif

3)             Nursing Outcomes : communication ability (0902)     

Domain            : physiologic health (II)

Class                : neurocognitive (j)

Scale                : Extremely compromised to not compromised (a)

Indicator :

090201            menggunakan bahasa tulisan

090202            menggunakan bahasa singkat

090203            menggunakan gambar dan menggambar

090204            menggunakan tanda bahasa

090205            menggunakan bahasa non verbal

4)             Nursing interventions : active listening (4920)

Aktivitas :

         Anjurkan kunjungan keluarga secara teratur untuk memberikan stimulasi secara sebagai komunikasi

         Anjurkan pasien untuk berkomunikasi secara perlahan dan mengulangi permintaan

         Sring berikan pujian positif pada pasien  yang berusaha untuk berkomunikasi.

         Anjurkan ekspresi diri dengan cara lain yang memberikan informasi kepada keluarga.

         Libatkan pasien dan keluarga dalam mengembangkan rencana komunikasi.

2.      Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan pemenuhan ADL.

1)             NANDA : impaired physical mobility-1973, 1998.

Domain            : 4-aktivitas/istirahat

Kelas               : 2-aktivitas/latihan

Diagnosis         : kerusakan mobilitas fisik

Pengertian        : keterbatasan dalam pergerakan fisik pada bagian tubuh tertentu atau pada satu atau

lebih ekstremitas.

Batasan karakteristik :

         Postur tubuh tidak stabil selama melakukan aktivitas rutin

         Keterbatasan kemampuan melakukan ketrampilan motorik kasar

         Keterbatasan kemampuan melakukan ketrampilan motorik halus

         Keterbatasan ROM

         Sulit berbalik

         Tak ada koordinasi gerak atau gerakan tak ritmis

         Gerakan menyebabkan tremor

2)             COC :

a.       Ambulasi ; berjalan

b.      Ambulasi ; kursi roda

c.       Pergerakan sendi ; aktif

d.      Tingkat mobilitas

e.       Perawatan diri ; aktivitas hidup sehari-hari

3)             NOC : mobility level (0208)

Domain            : functional health (I)

 Class               : mobility (I)

Scale                : dependent, does not participate to completely independent ©

Indikator :

                        020801            menunjukkan keseimbangan

                        020802            menunjukkan keseimbangan posisi tubuh

020803            gerakan otot

020804            gerakan sendi

020806            ambulasi berjalan

             

4)             NIC : exercise theraphy ; ambulation (0221)

Aktivitas :

         Tentukan tingkat motivasi untuk mempertahankan atau meningkatkan mobilitas sendi dan otot.

         Atur posisi pasien dengan postur tubuh dengan benar

         Ubah posisi pasien yang imobilisasi minimal  setiap dua jam berdasarkan jadwal.

         Gunakan ahli terapi fisik/okupsi sebagai sumber dalam perencanaan aktivitas perawatan pasien

         Dukung pasien/keluarga untuk memandang keterbatasan  dengan realistis

         Berikan penguatan positif selama aktivitas

VII.            IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN.

TANGGAL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI28-30/07-2009Jam 08.00

Kerusakan komunikasi verbal

o   Mengobservasi tanda-tanda      vital T:180/90 mmHg,N:84x/m,R:24x/m,SB:36,

S :o   Tn. A.T. mengatakan

klien mengunakan

wita-13.00 wita

berhubungan dengan gangguan fungsi nervus VII (nervus facialis dan nervus vagus).

5Oc.o   Membantu Kemampuan klien

dalam berkomunikasi dengan bercakap-cakap dengan klien tetapi klien sulit untuk berbicara karena lidah terasa kaku

o   Memberi pertanyaan pada klien dan klien merespon pertanyaan yang diajukan  oleh perawat tapi kata-kata yang diucapkan tidak jelas.

o   Menganti cairan IVFD RL+Farbion 1 : RL 1=14 Tetes/menit

o   Melayani pemberian obat oral allopurinol 100 mg 0-0-1.

o   Melayani  injeksi Brainact 2x500mg ,Ranitidin 2x1 amp,Ceftriaxone 2x1 gram IV

bahasa isyarat dalam mengkomunikasikan sesuatu.O:

o   Hipersalivao   Bicara tidak jelas

A :o   Masalah belum teratasi

P :o   Lanjutkan intervensio   Monitor Tanda-tanda

vitalo   090201 menggunakan

bahasa tulisano   090202 menggunakan

bahasa singkato   090203 menggunakan

gambar dan menggambar

o   090204 menggunakan tanda bahasa

o   090205gunakan bahasa non verbal

28-30/07-2009Jam 08.00 wita-13.00 wita

Ganguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan pemenuhan ADL

1.      Mengobservasi Tanda-Tanda VitalT: 160/90 Mmhg,N:84x/M,R:28x/M,SB:36,6 Oc

2.      Melakukan mobilisasi fisik ditempat tidur  tiap 2 jam dan mengosok baby oil.

3.      mengatur posisi pasien dengan postur tubuh dengan benar

4.      Dukung pasien/keluarga untuk memandang keterbatasan  dengan realistis

5.      berikan penguatan positif selama aktivitasIntoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan

S  : -O :

o   Klien terbaring lemah ditempat tidur

o   Klien tidak bisa melakukan aktivitas sendiri

A :o   Masalah belum teratasi

P:o   Lanjutkan intervensio   020801 menunjukkan

keseimbangano   020802 menunjukkan

keseimbangan posisi tubuh

o   020803            gerakan otot

o   020804            gerakan sendi

o   Observasi tanda-tanda vital

N

O

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi NURSE CARE PLANING

NOC

1 Bersihan Jalan Nafas tidak efektifberhubungan

dengan:

-      Infeksi, disfungsi neuromuskular, hiperplasia

dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma, trauma

-     Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas,

sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan

nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di

alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.

DS:

-    Dispneu

DO:

-    Penurunan suara nafas

-    Orthopneu

-    Cyanosis

-    Kelainan suara nafas (rales, wheezing)

-    Kesulitan berbicara

-    Batuk, tidak efekotif atau tidak ada

-    Produksi sputum

-    Gelisah

-    Perubahan frekuensi dan irama nafas

NOC:

 Respiratory status : Ventilation

 Respiratory status : Airway patency

 Aspiration Control

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama

…………..pasien menunjukkan keefektifan jalan

nafas dibuktikan dengan kriteria hasil :

 Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas

yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu

mengeluarkan sputum, bernafas dengan mudah,

tidak ada pursed lips)

 Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak

merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan

dalam rentang normal, tidak ada suara nafas

abnormal)

 Mampu mengidentifikasikan dan mencegah faktor

yang penyebab.

 Saturasi O2 dalam batas normal

 Foto thorak dalam batas normal

 Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.

 Berikan O2  ……l/mnt, metode………

 Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam

   Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

   Lakukan fisioterapi dada jika perlu

   Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

   Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

   Berikan bronkodilator

   Monitor status hemodinamik

   Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab

   Berikan antibiotik 

   Atur intake untuk cairan mengoptimalkan

keseimbangan.

   Monitor respirasi dan status O2

   Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan

sekret

   Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan

peralatan : O2, Suction, Inhalasi.

2 Perfusi jaringan cerebral tidak efektif b/d

gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan

konsentrasi Hb, Hipervolemia, Hipoventilasi,

gangguan transport O2, gangguan aliran arteri

dan vena

DO

-    Gangguan status mental

-    Perubahan perilaku

-    Perubahan respon motorik

-    Perubahan reaksi pupil

NOC :

 Circulation status

 Neurologic status

 Tissue Prefusion : cerebral

Setelah dilakukan asuhan selama………

ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral teratasi

dengan kriteria hasil:

 Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang

diharapkan

 Tidak ada ortostatikhipertensi

 Komunikasi jelas

NIC :

 Monitor TTV

 Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman, kesimetrisan

dan reaksi

 Monitor adanya diplopia, pandangan kabur, nyeri kepala

 Monitor level kebingungan dan orientasi

 Monitor tonus otot pergerakan

 Monitor tekanan intrkranial dan respon nerologis

 Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus

 Monitor status cairan

 Pertahankan parameter hemodinamik

-    Kesulitan menelan

-    Kelemahan atau paralisis ekstrermitas

-    Abnormalitas bicara

 Menunjukkan konsentrasi dan orientasi

 Pupil seimbang dan reaktif

 Bebas dari aktivitas kejang

 Tidak mengalami nyeri kepala

 Tinggikan kepala 0-45

dan order medis

3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

Berhubungan dengan :

Ketidakmampuan untuk memasukkan atau

mencerna nutrisi oleh karena faktor biologis,

psikologis atau ekonomi.

DS:

-    Nyeri abdomen

-    Muntah

-    Kejang perut

-    Rasa penuh tiba-tiba setelah makan

DO:

-    Diare

-    Rontok rambut yang berlebih

-    Kurang nafsu makan

-    Bising usus berlebih

-    Konjungtiva pucat

-    Denyut nadi lemah

NOC:

a.    Nutritional status: Adequacy of nutrient

b.    Nutritional Status : food and Fluid Intake

c.    Weight Control

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama….nutrisi kurang teratasi dengan indikator:

 Albumin serum

 Pre albumin serum

 Hematokrit

 Hemoglobin

 Total iron binding capacity

 Jumlah limfosit

 Kaji adanya alergi makanan

 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah

kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien

 Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat

untuk mencegah konstipasi

 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan

harian.

 Monitor adanya penurunan BB dan gula darah

 Monitor lingkungan selama makan

 Jadwalkan pengobatan

makan

 Monitor turgor kulit

 Monitor kekeringan, rambut kusam, protein, Hb dan kadar

Ht

 Monitor mual dan muntah

 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan

konjungtiva

 Monitor intake nuntrisi

 Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat

nutrisi

 Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen

makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang

adekuat dapat dipertahankan.

 Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan

 Kelola pemberan anti emetik:.....

 Anjurkan banyak minum

 Pertahankan terapi IV line

 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah

dan cavitas oval

4 Intoleransi aktivitas NOC : NIC :

Berhubungan dengan :

       Tirah Baring atau imobilisasi

       Kelemahan menyeluruh

       Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan

kebutuhan

Gaya hidup yang dipertahankan.

DS:

       Melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau

kelemahan.

       Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat

beraktivitas.

DO :

       Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi

terhadap aktifitas

       Perubahan ECG : aritmia, iskemia

 Self Care : ADLs

 Toleransi aktivitas

 Konservasi eneergi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama

…. Pasien bertoleransi terhadap aktivitas

dengan Kriteria Hasil :

 Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai

peningkatan tekanan darah, nadi dan RR

 Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs)

secara mandiri

 Keseimbangan aktivitas dan istirahat

 Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan

aktivitas

 Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan

 Monitor nutrisi  dan sumber energi yang adekuat

 Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi

secara berlebihan

 Monitor respon kardivaskuler

disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan

hemodinamik)

 Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien

 Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam merencanakan progran terapi yang tepat.

 Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan

 Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial

 Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan

 Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek

 Bantu untuk  mengidentifikasi aktivitas yang disukai

 Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang

 Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas

 Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas

 Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan

 Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual

5 Defisit perawatan diri

Berhubungan dengan : penurunan atau kurangnya

motivasi, hambatan lingkungan, kerusakan

muskuloskeletal, kerusakan neuromuskular,

nyeri, kerusakan persepsi/ kognitif, kecemasan,

kelemahan dan kelelahan.

DO :

ketidakmampuan untuk mandi, ketidakmampuan

NOC :

 Self care : Activity of Daily Living (ADLs)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….

Defisit perawatan diri teratas dengan kriteria hasil:

 Klien terbebas dari bau badan

 Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk

melakukan ADLs

 Dapat melakukan ADLS dengan bantuan

NIC :

Self Care assistane : ADLs

 Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang

mandiri.

 Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk

kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan.

 Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk

melakukan self-care.

untuk berpakaian, ketidakmampuan untuk makan,

ketidakmampuan untuk toileting

 Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang

normal sesuai kemampuan yang dimiliki.

 Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan

ketika klien tidak mampu melakukannya.

 Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian,

untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak

mampu untuk melakukannya.

 Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.

 Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan

aktivitas sehari-hari.

BAB III

TINJAUAN KASUS

A.    Identitas Pasien

Nama                                 : Ny. H

Jenis Kelamin                    : Perempuan

Umur                                 : 60 Tahun

Alamat                              : Jl. KH A. Dahlan no 76 Purworejo

Status Perkawinan            : Belum Kawin

Agama                               : Protestan

Pendidikan                        : -

Pekerjaan                           : Tidak Bekerja

Diagnosa medis                 : Stoke Hemoragik

Tgl Masuk RS                   : 23 Mei 2013

Tgl Masuk ICU                 : 30 Mei 2013

Tanggal Pengkajian           : 30 Mei 2013

No. RM                             : 190405

B.     Keluhan Utama

Penurunan Kesadran, tingkat kesadaran Sopor, GCS: E=2  M=2  V= 2

C.    Riwayat Penyakit

Keluarga pasien mengatakan 8 hari yang lalu tiba tiba pasien tidak bisa bangun dan

tidak bisa berbicara.Kemudian keluarga langsung membawa pasien ke rumah sakit, 7

hari pasien di rawat di bangsal tetapi tidak ada kemajuan sehingga di pindah ke ICU.

D.    Riwayat Penyakit Dahulu

Menurut keluarga 7 bulan yang lalu  pasien pernah dirawat dirumah sakit ketika

dilakukan pembedahan pada kaki kanannya akibat luka yang ditimbulkan oleh penyakit

Diabetes Melitus yang diderita Pasien.

E.     Riwayat Penyakit Keluarga

Menurut keluarga pasien, dalam keluarga tidak ada yang menderita stroke, akan tetapi

keponakan pasien menyebutkan bahwa ayah dari pasien menderita DM semasa

hidupnya.

F.     Genogram

X

X

X

X

 

X

X

X

                                           

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

 

Keterangan:

                              : Laki-laki

                              : Perempuan

                              : Pasien

                              : Dalam satu rumah

     X                      : Meninggal

Kedua orang tua pasien telah meninggal, pasien hidup sendiri, dia dirumah bersama

seorang yang mengurusinya. Sedangkan orang orang terdekat adalah,

keponakannya,akan tetapi mereka sudah berkeluarga dan tinggal di luar kota untuk

mengurus usahanya.

G.    Primary Suvey

1.      Airway

Tidak ada sumbatan jalan nafas berupa cairan, sputum atau benda asing.

2.      Breathing

Respiratory rate           : 24

SPO2                           : 99%

Suara nafas                  : vesikuler

Irama nafas regular, tidak terdapat batuk, tidak ada retraksi dinding dada, tidak

menggunakan pernafasan cuping hidung.

3.      Circulation

Suhu                : 37,1 °C

TD                   : 201/133 mmHg

MAP               : 137

HR                  : 64 x/menit

Turgor kulit     : Buruk

Mata                : Tidak cekung

Capilary refill :< 2 detik

Tidak sianosis, anemis, akral hangat, tidak ada muntah

4.      Disability

Tingkat kesadaran : Sopor

GCS:                           E=2     M=2    V=2

Pupil :Isokor

5.      Eksposure

Terdapat luka lecet pada paha kanan, tangan kanan dan kiri serta terdapat luka bekas

debridement 7 bulan yang lalu pada kaki kanannya.

6.      Fluid

Klien terpasang kateter no. 16 dengan jumlah urine 300 cc berwarna kuning jernih

7.      Gastric

Klien terpasang NGT, cairan residu berwarna kuning.

H.    Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum                : Klien tampak lemah

Tingkat Kesadaran            : Sopor

GCS                                  : E=2   M=2    V=2

BB/TB                               : 95 Kg/ 157 cm

1.      Kepala

Inspeksi                      : Bentuk kepala bulat, tidak ada lesi dikepala, rambur berwarna

putih, lurus, distribusi merata.

Palpasi                        : Tidak terdapat oedema

2.      Mata

Inspeksi                      : Kedua mata klien simetris, konjungtiva tidak anemis, pupil

isokor, diameter kanan kiri 2mm/2mm, reaksi cahaya +/+.

3.      Telinga

Inspeksi                      : Kedua telinga simetris lengkap dan terdapat kedua lubang

telinga, tidak ada lesi, terdapat serumen, tidak terdapat pengeluaran darah atau cairan.

4.      Hidung

Inspeksi                      : Posisi septum nasal simetris, tidak terdapat pernafasan cuping

hidung, tidak terdapat pengeluarean lender atau darah, terpasangoksigen 3 liter

permenit dengan nasal kanul dan terpasang NGT pada salah satu lubang hidung.

5.      Mulut dan tenggorokan

Inspeksi                      : Mukosa bibir lembab, gigi klien tidak lengkap, mulut kotor.

6.      Leher

Inspeksi                      : Leher Simetris, tidak terdapat jejas di leher

Palpasi                        : Tidak terdapat pembengkakan, tidak terdapat pembesaran

kelenjaran limfe, dan tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.

7.      Thorak

Inspeksi                      : Thoraks simetris, klien tidak menggunakan otot bantu nafas

dan tidak terdapat retraksi dinding dada, Respiratory Rate 24x/menit.

Palpasi                        : Gerakan paru saat inspirasi dan ekapirasi sama, tidak terdapat

massa, tidak terdapat fraktur pada daerah thorak,

Perkusi                       : Perkusi paru resonan

Auskultasi                  : Tidak terdapat suara tambahan, bunyi nafas vesikuler

8.      Jantung

Inspeksi                      : Tidak terdapat palpitasi, ictus cordis tidak terlihat.

Palpasi                        : Heart Rate 64 x/menit, capillary refill selama 2 detik

Perkusi                       : Perkusi jantung terdengar pekak.

Auskultasi                  : Tekanan darah 201/133 mmHg mmHg, bunyi jantung S1 dan S2

dengan irama reguler, tidak terdapat bunyi jantung tambahan murmur, gallop.

9.      Payudara

Inspeksi                      : Payudara simetris, letak putting susu tepat di tengah

aerola,Palpasi          : Tidak terdapat benjolan di sekitar payudara.

10.  Abdomen

Inspeksi                      : Perut Nampak besar ( banyak penumpukan lemak), kulit

elastis, tidak terdapat lesi atau massa

Palpasi                        : Tidak terdapat Asites

Perkusi                       : Timpani

Auskultasi                  : Bising usus 8x/menit,

11.  Genetalia dan perineal

Inspeksi                      : Terpasang selang kateter denga urin kuning jernih

12.  Ekstermitas

Inspeksi                      :

Pada Ekstermitas atas kanan               : Terdapat pembengkakan dan terpasang IVFD

Pada ekstermitas Atas Kiri                 : Nampak sedikit bengkak

Pada ekstermitas kanan bawah           : terdapat luka bekas debridement ulkus DM, bagian paha terdapat penggelapan

warna kulit akibat bedtres yang lama. Terdapat udema

Pada ekstermitas kiri bawah               : terdapat penggelapan warna kulit akibat bedtres yang lama. Terdapat udema

I.       Pengkajian Pola system

1.      Pola persepsi dan Managemen Terhadap Kesehatan

Klien saat ini di rawat di ruang ICU, klien mengalami penurunan kesadaran dan tampak

lemah.Keluarga berharap klien cepat sembuh dan bisa kembali kerumah.

2.      Pola Nutrisi dan metabolic (Diit Dan Pemasukan Makanan)

Keluarga klien mengatakan saat dirumah,klien biasa makan 2x/hari dengan nasi, lauk

pauk dan sayuran, pada pagi hari klien makan roti atau kue dan minum teh.Klien

minum 5-6 gelas perhari. Saat dirumah sakit,klien terpasang NGT,  klien makan

makanan yang disediakan rumah sakit yaitu peptisol/ diabetasol

3.      Pola Eliminasi

Sebelum sakit, keluarga  klien mengatakan bahwa klien biasa BAB 1 kali sehari atau 2

hari sekali. Saat di rumah sakit, klien BAB 1x.Klien terpasang kateter dengan urine

berwarna kuning jernih.

4.      Pola Aktivitas

Keluarga klien mengatakan, sebelum masuk rumahsakitklien beraktivitas minimal, klien

tidak dapat berjalan karena mengalami kelemahan pada tangan dan kaki sebelah

kanan.Aktivitas klien sehari-hari dibantu oleh keluarga klien.Selama dirawat di rumah

sakit untuk memenuhi activity daily living dibantu oleh perawat dan keluarga.

5.      Pola Istirahat : Tidur

Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien biasa tidur pukul 21.00 -

05.00.Klien biasa tidur siang.

6.      Pola Peran Hubungan

Keluarga klien mengatakan, klien mempunyai hubungan yang baik dengan keluarga,

7.      Pola seksual dan reproduksi

Keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki keluhan di organ reproduksinya.Pasien

belum pernah memiliki suami maupun anak.

8.      Pola koping dan toleransi terhadap stress

Keluarga klien mengatakan klien dapat menerima keadaannya yang sekarang, dan

dapat mengontrol emosinya.

9.      Pola nilai kepercayaan

Keluarga klien mengatakan agama yang dianut keluarga dan klien

adalah protestan.Sewaktu masih sehat pasien rajin melaksanakan ibadah di gereja.

J.        DATA PENUNJANG

1.         Pemeriksaan Laboratorium

23 Mei 2013

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

Glukosa sewaktu 138 mg/dl 70-140

Urea 17 mg/dl 10-50

Kreatinin 1,08 mg/dl 0,5-1,2

Cholesterol 293 mg/dl 50-250

HDL Cholesterol 58 mg/dl 0-55

LDL Cholesterol 395 mg/dl 0-150

Trigliserida 129 mg/dl 0-150

SGOT 19 u/L 0-37

SGPT 10 u/L 0-42

Asam urat 5,0 mg/dl 3,4-7

K 3,3 mmol/L 3,4-5,4

Na 145 mmol/L 135-155

Cl 113 mmol/L 95-108

HbsAg - Negatif

                       

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

WBC 7,36 103/UL 4,8-10,8

RBC 4,47 106 /UL P : 4,7 – 6,1

W : 4,2-5,4

HGB 12,0 gr/dl P : 14-18 gr/dl

W : 12-16 gr/dl

HCT 7,0 % P : 42-52 %

W : 37-47%

PLT 356 103/UL 150-400

Pemeriksaan Urinalisa 23  Mei 2013       

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Warna Kuning Kuning Muda-Kuning

Kejernihan Jernih Jernih

Berat Jenis 1017 1015-1030

pH 5,5 4,0-7,8

Leukosit 2+ -

Nitrit - -

Protein 3+ -

Glukosa - -

Keton - -

Urobilinogen - -

Eritrosit 3+ -

Sedimen

        Sel epitel

        Leukosit

        Eritrosit

        Kristal

        Silinder

Hyalin

Granula

1

10-15

15-25

-

+

+

1

0-5/LPB

0-2/LPB

-

-

-

2.      Hasil CT SCAN 31 Mei 2013

Tampak Lesi hyperdens intraventrikell lateral bilateral terutama dextra dengan

HU 44-55. Ventrikel lateral dan ventrikel III relative melebar sinetris. Tak tampak

devisiasi Struktur mediana

Kesan : Intraventrikuler Haemorhage

3.      Hasil EKG Tanggal 31 Mei 2013

Sinus Rhytme

4.      Terapi obat

Nama obat Komposisi Indikasi

30 Mei 2013

Ceftriaxon ceftriaxone sodium setara dengan ceftriaxone 1,0 g     pengobatan infeksi saluran nafas bagian

bawah, Otitis media bakteri akut, Infeksi kulit

dan struktur kulit

Aminophilin Tiap tablet mengandung aminofilin 200 mg Asma dan penyakit paru obstruksi kronis

Sanmol Paracetamol Meredakan nyeri termasuk sakit kepala, sakit

gigi, demam yg menyertai flu & stlh

imunisasi.

Brainact Citicolin Gangguan fungsi kognitif pada lansia

Lapibal Mecobalamin Neuropati perifer, tinitus, vertigo, anemia

megaloblastik krn defisiensi vit B12. Inj:

Neuropati perifer.

Herbrezzer Diltiazem Hcl Takhiaritmia supraventikular, penangangan

penigkatan tekanan darah, yang tidak normal

selama operasi, hipertensi dala keadaan

adarurat

Futrolit Per 500 ml NaCl 1.812 g, KCL 0.671 g,

CaCl₂dihidrat 0.147 g, MgCl₂ hexahidrat 2.586 g,

Na asetat trihidrat 0.305 g, sorbitol 25 g, air untuk

injeksi 500 g.

Osmolarity: 475-575 mOsm/L.

Perbaikan kebutuhan karbohidrat, cairan &

elektrolit pada tahap pre, intra & pasca

operasi, dehidrasi isotonik & kehilangan cairan

extracellular.

31 Mei 2013

Ceftriaxone ceftriaxone sodium setara dengan ceftriaxone 1,0 g pengobatan infeksi saluran nafas bagian

bawah, Otitis media bakteri akut, Infeksi kulit

dan struktur kulit

Aminophilin Tiap tablet mengandung aminofilin 200 mg Asma dan penyakit paru obstruksi kronis

Sanmol Paracetamol Meredakan nyeri termasuk sakit kepala, sakit

gigi, demam yg menyertai flu & stlh

imunisasi.

Brainact Citicolin Gangguan fungsi kognitif pada lansia

Lapibal Mecobalamin Neuropati perifer, tinitus, vertigo, anemia

megaloblastik krn defisiensi vit B12. Inj:

Neuropati perifer.

Herbrezzer Diltiazem Hcl Takhiaritmia supraventikular, penangangan

penigkatan tekanan darah, yang tidak normal

selama operasi, hipertensi dala keadaan

adarurat

Futrolit Per 500 ml NaCl 1.812 g, KCL 0.671 g,

CaCl₂dihidrat 0.147 g, MgCl₂ hexahidrat 2.586 g,

Na asetat trihidrat 0.305 g, sorbitol 25 g, air untuk

injeksi 500 g.

Osmolarity: 475-575 mOsm/L.

Perbaikan kebutuhan karbohidrat, cairan &

elektrolit pada tahap pre, intra & pasca

operasi, dehidrasi isotonik & kehilangan cairan

extracellular.

1 juni 2013

Ceftriaxone ceftriaxone sodium setara dengan ceftriaxone 1,0 g pengobatan infeksi saluran nafas bagian

bawah, Otitis media bakteri akut, Infeksi kulit

dan struktur kulit

Aminophilin Tiap tablet mengandung aminofilin 200 mg Asma dan penyakit paru obstruksi kronis

Kalnex Tiap ml S injeksi (10 w/v %) mengandung Tranexamic

acid100 mg

Untuk fibrinolisis lokal seperti epistaksi,

prostatektomi, konisasi serviks, Edema

angioneurotik hereditas, Pendarahan abnormal

sesudah operasi secara umum,Pendarahan

sesudah operasi gigi pada penderita haemofilia

Brainact Citicolin Gangguan fungsi kognitif pada lansia

Lapibal Mecobalamin Neuropati perifer, tinitus, vertigo, anemia

megaloblastik krn defisiensi vit B12

Herbrezzer Diltiazem Hcl Takhiaritmia supraventikular, penangangan

penigkatan tekanan darah, yang tidak normal

selama operasi, hipertensi dala keadaan

adarurat

5.      Pathway KasusHipertensi

 

Penimbunan lemak/kolesterol yang meningkatdalam darah   

Lemak nekrotik dan berdegenerasi

Infiltrasi limfosit (trombus)                             Penyempitan pembuluh darah

Pembuluh darah menjadi kaku                      Tekanan Kapiler meningkat 

                                                                                                      Pembuluh darah pecah                                                                                                      Peningkatan volume interstisial 

                                                                                                        Stroke hemoragic                                                                                                        Udema

 

Kelebihan Volume Cairan

Proses metabolisme dalam otak terganggu                 Penurunan suplay darah & O2 ke otak                       

Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral

 

                                                Peningkatan TIK 

Arteri vertebra basilasris         Penurunan fungsi N. IX dan X           

   Disfungsi N XI                    Proses menelan tidak efektif     (Assesorius)                                                            Refluks                                    DisfagiaKelemahan Anggota

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

        Gerak

Kerusakan

 Mobilitas Fisik

Defisit

Perawatan Diri

 

K.    Analisa Data

Analisa data Etiologi Masalah

Data Subyektif : -

Data Obyektif  :

a.    Tingkat kesadaran : sopor

b.    GCS

E : 2      V:2              M :2

c.    Klien mengalami kelemahan pada anggota gerak

sebelah kanan

d.   Klien tampak lemah

e.    Klien memiliki riwayat stroke sekitar 1 tahun

yang lalu.

f.     Pupil isokor, diameter kanan/kiri 2mm/2mm,

reaksi cahaya +/+.

Gangguan aliran arteri

atau vena

Ketidakefektifan

perfusi jaringan

serebral

Data Subyektif : -

Data Obyektif :

a.       Klien mengalami kelemahan pada ekstrimitas

sebelah kanan

b.      Klien tidak mampu melakukan perawatan diri

mandi/hygiene, berpakaian/berhias, makan dan

eliminasi karena mengalami penurunan

kesadaran

Kelemahan Defisit Perawatan Diri

Total

Data Subyektif : -

Data Obyektif :

a.       Klien tampak lemah

b.      Klien mengalami kelemahan pada anggota

gerak sebelah kanan

c.       Klien mengalami penurunan kesadaran

d.      Tingkat kesadaran : sopor

e.       Vital Sign:

TD                          : 201/133 mmHg

Kontraktur atau kaku

sendi

Hambatan mobilitas

Fisik

MAP                      : 137

HR                         : 64 x/menit

RR                         : 24 x/menit

SPO2                                : 99%

Data Subyektif :

Keluarga mengatakan Selama di Rumah sakit

selama 8 hari sebelum masuk ICU pasien

minum susu dari rumah sakit melalui NGT

Data Obyektif :

a.       Klien mengalami penurunan kesadaran

b.      Tingkat kesadaran : Sopor

c.       Membran mukosa kering

d.      Konjungtiva pucat

e.       Terpasang NGT dengan residu berwarna kuning

      Bising usus 8 x/menit

g.      Klien mengalami kelemahan otot

h.      LLA : 35 cm

Interprestasi LILA 122 (Obesitas)

       Edema pada Ekstermitas atas dan ekstermitas

bawah

       Turgor kulit buruk

k.      WBC 7,36

       RBC 4,47

m.    HGB 12,0

n.      HCT 7,0

o.      PLT 356

Penyakit kronis

(Stroke)

Ketidakseimbangan

nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

DS=-

Data Obyektif

a.       Klien mengalami edema pada ekstermitas atas

dan bawah

b.      TD : 201/133 mmHg

c.       HR            : 64 x/menit

d.      Turgor kulit           : Buruk

e.       Balance cairan 24 jam tanggal 31 mei

Balance cairan = Intake cairan – Output Cairam

                           1200 cc – 1650 cc

                                = + 450 cc

Gangguan mekanisme

regulasi

Kelebihan volume

cairan

L.    Diagnosa keperawatan

1.    Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral b/dgangguan aliran arteri atau vena

2.    Kelebihan Volume cairan b.d Gangguan mekanisme regulasi

3.    Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d penyakit kronis (Stroke)

4.    Defisit perawatan diri total b/d kelemahan

5.    Hambatan mobilitas fisik b/d kaku sendi atau kontraktur

M. Nursing Care Plan

No Diagnosa

KeperawatanNOC NIC

1 Ketidakefektifanperfusi

jaringan cerebral

berhubungan dengan

gangguan aliran arteri

atau vena

NOC :

Circulation status

Setelah dilakukan asuhan

keperawatan  selama 3x24 jam

diharapkan ketidakefektifan perfusi

jaringan cerebral teratasi dengan

kriteria hasil:

 Tekanan systole dan diastole dalam

rentang normal

TD : Sistole    : 120-140 mmHg

        Diastole : 70 – 90 mmHg

NIC :

 Monitor TTV

 Monitor GCS, ukuran pupil,

ketajaman, kesimetrisan dan reaksi

 Monitor adanya diplopia, pandangan

kabur, nyeri kepala

 Monitor level kebingungan dan

orientasi

 Monitor tonus otot pergerakan

 Pertahankan pemberian O2

 Catat perubahan pasien dalam

HR : 60 – 100 x /menit

RR : 15-22 x/menit

S    : 36 – 37,5ºC

 Pupil seimbang dan reaktif. Diameter

kanan/kiri

2/2, reaksi +/+

 Bebas dari aktivitas kejang

 Tingkat kesadaran samnolen

merespon stimulus

 Monitor status cairan

 Kolaborasi pemberian obat

neuroprotektif

2 Kelebihan Volume

cairan b.d gangguan

mekanisme regulasi

Setelah dilakukan asuhan

keperawatan selama 3x 24 jam maka

volume cairan seimbang dengan

indikator:

 volume cairan stabil dengan

keseimbangan masukan

danpengeluaran

 bunyi nafas bersih/jelas

 tanda vital dalam rentang yang dapat

diterima, berat badan stabil

 tidak ada edema

a.       Pantau pengeluaran urine, catat jumlah dan warna saat dimana diuresis terjadi.Rasional: Pengeluaran urine mungkin sedikit dan pekat karena penurunan perfusi ginjal. Posisi terlentang membantu diuresis sehingga pengeluaran urine dapat ditingkatkan selama tirah baring.

b.      Pantau/hitung keseimbangan pemasukan dan pengeluaran selama 24 jamRasional: Terapi diuretic dapat disebabkan oleh kehilangan cairan tibatiba/berlebihan (hipovolemia) meskipun edema/asites masih ada.

c.       Pertahakan duduk atau tirah baring dengan posisi semifowler selama fase akut.Rasional: Posisi tersebut meningkatkan filtrasi ginjal dan menurunkan produksi ADH sehingga meningkatkan diuresis.

d.      Pantau TD dan CVP (bila ada)Rasional: Hipertensi dan peningkatan CVP menunjukkan kelebihan cairan dan dapat menunjukkan terjadinya peningkatan kongesti paru, gagal jantung.

e.       Kaji bisisng usus. Catat keluhan anoreksia, mual, distensi abdomen dan konstipasi.Rasional: Kongesti visceral (terjadi pada GJK lanjut) dapat mengganggu fungsi gaster/intestinal.

      Pemberian obat sesuai indikasi (kolaborasi)

g.      Konsul dengan ahli diet.Rasional: perlu memberikan diet yang dapat diterima klien yang memenuhi kebutuhan kalori dalam pembatasan natrium.

3 Ketidakseimbangan

nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

berhubungan dengan

kesulitan menelan dan

mengunyah

NOC:

Nutritional status: Adequacy of

nutrient

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x 24 jam,

diharapkan nutrisi kurang teratasi

dengan kriteria hasil :

a.       Memiliki nilai laboratorium dalam

batas normal

b.      Mempertahankan massa tubuh dan

berat badan dalam batas normal 60-

64 kg

c.       Mentoleransi diet yang dianjurkan

d.      Tidak ada muntah

a.       Kaji adanya alergi makanan

b.      Kolaborasi dengan ahli gizi untuk

menentukan jumlah kalori dan

nutrisi yang dibutuhkan pasien

c.       Monitor adanya penurunan BB dan

gula darah

d.      Monitor turgor kulit

e.       Monitor kekeringan, rambut kusam,

total protein, Hb dan kadar Ht

      Monitor mual dan muntah

g.      Monitor pucat, kemerahan, dan

kekeringan jaringan konjungtiva

h.      Monitor intake nutrisi

       Atur posisi semi fowler atau fowler

tinggi selama makan

       Pertahankan terapi IV line

4 Defisit perawatn diri

total berhubungan

dengan intoleransi

aktivitas

Self care : Activity of Daily Living

(ADLs)

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3 x 24 jam

diharapkan defisit perawatan diri

teratas dengan kriteria hasil:

 Klien terbebas dari bau badan

Self Care assistane : ADLs

 Monitor kemampuan klien untuk

perawatan diri yang mandiri.

 Monitor kebutuhan klien untuk alat-

alat bantu untuk kebersihan diri,

berpakaian, berhias, toileting dan

makan.

 Dapat melakukan ADLS dengan

bantuan

 Sediakan bantuan sampai klien

mampu secara utuh untuk

melakukan self-care.

5 Hambatan mobilitas

fisik berhubungan

dengan kaku sendi atau

kontraktur

NOC :

Mobilisasi

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x24 jam

diharapkan klien mobilisasi di tempat

tidurdengan Kriteria Hasil :

 Berpartisipasi dalam aktivitas fisik

tanpa disertai peningkatan tekanan

darah, nadi dan RR

 Keseimbangan aktivitas dan istirahat

NIC :

a.       Monitor nutrisi  dan sumber energi

yang adekuat

b.      Monitor respon

kardiovaskuler  terhadap aktivitas

(takikardi, disritmia, sesak nafas,

diaporesis, pucat, perubahan

hemodinamik)

c.       Monitor pola tidur dan lamanya

tidur/istirahat pasien

d.      Pantau respon oksigen pasien terhadap aktivitas keperawatan

e.       Bantu pasien untuk mengubah posisi secara berkala

      Pertahankan pemberian oksigen

N.    Implementasi dan Evaluasi

Implementasi Hari Pertama Tanggal  30 Mei 2013

No Diagnosa Keperawatan Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan

1. Ketidakefektifan perfusi

jaringan cerebral

1.      Memonitor TTV ( Perjam, 11.00 – 14.00) S = -

berhubungan dengan

gangguan aliran arteri atau

vena

2.      Memonitor SPO2, ukuran pupil, , kesimetrisan

dan reaksi. ( jam 13.45)

3.      Mencatat perubahan pasien dalam merespon

stimulus. (jam 13.45)

4.      Memonitor status cairan (jam 13.00).

5.      Memantau tingkat kesadaran pasien. ( 13.45).

6.      Kolaborasi dalam pemberian

   Oksigenasi ( Nassa Kanul, 3 Lpm).

   Farmakologi : Brainact 500mg,Farbion drip

1ampul 3 ml, Ranitidine 50 mg

dan Methylprednisolone 125mg.

O =

     Vital Sign tiap jam terlampir

perkembangan RM12 ( jam 11.00-21.00

     Pupil isokor ukuran 2 : 2 reaksi +/+ ( jam 13.45)

     Input IVFD Futrolit 100 ml ( jam 13.30

     Output Urine = 100 ml ( jam 13.30)

     O2 3 liter/menit ( jam 12.00)

     Kesadaran Sopor  GCS E2, V2, M2 ( jam 13.45)

     Therapy farmakologi telah dilaksanakan sesuai advice

dokter. ( jam 18.00)

A =

Masalah belum teratasi

P =

Lanjutkan intervensi

1.      Pantau vital sign

2.      Monitoring SPO2 , ukuran pupil, kesimetrisan, dan

reaksi.

3.      Monitor status cairan

4.      Pantau perubahan tingkat kesadaran pasien.

2 Kelebihan volume cairan

tubuh b.d gangguan

mekanisme regulasi

1.      Monitor balance cairan ( 13.00)

2.      Monitor TTV (Perjam ( 07.00-14.00)

S=-

O=

    Input futrolit 100 ml

    Urin 100ml ( jam 11.00)

    TTV terlampir

A= Masalah teratasi sebagian

P= Lanjutkan intervensi

3. Ketidakefektifan perfusi 1.   Memonitor TTV ( perjam, 14.00 – 21.00). S  = -

jaringan cerebral

berhubungan dengan

gangguan aliran arteri atau

vena

2.   Memonitor SPO2, ukuran pupil, , kesimetrisan

dan reaksi. ( perjam, 14.00 – 21.00).

3.   Mencatat perubahan pasien dalam merespon

stimulus. (jam 20.00)

4.   Memonitor status cairan (jam 20.00)

5.   Memantau tingkat kesadaran pasien.( perjam,

14.00 – 21.00).

O =

     Vital Sign tiap jam terlampir

perkembangan RM12

     Pupil isokor ukuran 2 : 2 reaksi +/+

     Input Asering dan diit 650 ml (16.00)

     Output Urine = 300 ml ( jam 20.30)

     O2 3 liter/menit

A =

Masalah belum teratasi

P =

Lanjutkan intervensi :

1.      Pantau vital sign

2.      Monitoring SPO2 , ukuran pupil, kesimetrisan, dan

reaksi.

3.      Monitor status cairan

4.      Pantau perubahan tingkat kesadaran pasien.

4 Kelebihan volume cairan

tubuh b.d gangguan

mekanisme regulasi

Monitor balance cairan ( 20.00)

Monitor TTV (Perjam (14.00-21.00)

S=-

O=

    Input futrolit dan diit 200 ml ( jam 20.30

    Urin 100 ml ( jam 20.45)

    Balance cairan + 100

    TTV terlampir

A= Masalah teratasi sebagian

P= Lanjutkan intervensi

5 Hambatan Mobilitas

Fisikberhubungan dengan

kaku sendi atau kontraktur

1.   Memonitor respon kardiovaskuler terhadap

aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas,

diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik).

(perjam, 14.00-21.00).

S= -

O =

2.   Memantau perkembangan motorik pasien.

(15.00)

3.   Memantau respon oksigen pasien terhadap aktivitas keperawatan.(perjam, 14.00-21.00)

4.   Mempertahankan pemberian oksigen.(perjam, 14.00-21.00)

       Tidak ada Tachikardia dan sesak nafas.

       O2 nassa kanul 3 liter/menit.

A = Masalah teratasi sebagian

P = Lanjutkan Intervensi

1.   Monitor respon kardiovaskuler terhadap aktifitas.

2.   Pantau perkembangan motorik pasien.

3.   Pantau respon oksigen pasien terhadap aktifitas

keperwatan.

4.   Pertahankan pemberian oksigen.

6 Defisit perawatn diri total

berhubungan dengan

intoleransi aktivitas

  Memonitor kemampuan klien untuk perawatan

diri yang mandiri. ( Jam 14.50)

  Memonitor dan membantu kebutuhan klien untuk

alat-alat bantu untuk kebersihan diri,

berpakaian, berhias, toileting dan makan.

(15.00)

  Membantu sampai klien mampu secara utuh

untuk melakukan self-care.(15.00)

S = -

O =

      Pasien mengalami penurunan kesadaran

      Pasien tampak bersih dan wangi setelah dilakukan

personal hygiene. ( jam 15.30)

      Pasien tampak belum bisa melakukan self care secara

mandiri ( jam 16.00)

A =

Masalah teratasi sebagian

P =

Lanjutkan Intervensi.

1.  Bantu pasien dalam melakukan self care.

7 Ketidakefektifan perfusi

jaringan cerebral

berhubungan dengan

gangguan aliran arteri atau

vena

1.   Memonitor TTV ( perjam, 21.00 – 07.00).

2.   Memonitor SPO2, ukuran pupil, , kesimetrisan

dan reaksi, dan tingkat kesadaran pasien( jam

07.00)

3.   Mencatat perubahan pasien dalam merespon

stimulus. (05.00)

4.   Memonitor status cairan (06.00)

S =  -

O =

     Vital sign perjam terlampir

perkembangan RM12

     Pupil isokor ukuran 2 : 2 reaksi +/+

     Input IVFD Futrolit dan diit 1200 ml ( jam

5.   Memantau tingkat kesadaran pasien. (07.00)      Output Urine = 1650 ml ( jam 06.30)

     Cairan Balance 24 jam -450 ml ( jam 

     O2 3 liter/menit

     Kesadaran Sopor  GCS E2, V2, M2 ( jam

A =

Masalah teratasi sebagian

P =

Lanjutkan intervensi

1.      Pantau vital sign

2.      Monitoring SPO2 , ukuran pupil, kesimetrisan, dan

reaksi.

3.      Monitor status cairan.

4.      Pantau perubahan tingkat kesadaran pasien.

8 Hambatan Mobilitas

Fisikberhubungan dengan

kontraktur.

a.       Memonitor respon kardiovaskuler terhadap

aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas,

diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik).

(05.00)

b.      Memantau respon oksigen pasien terhadap aktivitas keperawatan (05.00)

c.       Mempertahankan pemberian oksigen. (perjam 21.0 – 07.00)

d.      Memantau kemampuasn pasien mobilisasi di tempat tidur. (05.00 – 07.00).

S= -

O =

     Vital sign perjam terlampir

perkembangan RM12

      Tidak ada Tachikardia dan sesak nafas.

      O2 nassa kanul 3 liter/menit.

      Pasien tampak bedrest ditempat tidur, hanya bisa

menggerakkan anggota tubuh sebelah

kiri. ( jam 07.30)

A =

Masalah teratasi sebagian

P =

Lanjutkan Intervensi.

1.  Pantau respon kardiovaskuler.

2.  Pantau respon oksigen tehadap aktifitas keperawatan.

3.  Pantau kemampuan mobilisasi pasien

9 Defisit perawatan diri total

berhubungan dengan

intoleransi aktivitas

a.       Memonitor kemampuan klien untuk perawatan

diri yang mandiri.

b.      Memonitor dan membantu kebutuhan klien

untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri,

berpakaian, berhias, toileting dan

makan. ( jam 04.30)

c.       Membantu sampai klien mampu secara utuh

untuk melakukan self-care. ( jam04.50)

S = -

O =

      Pasien mengalami penurunan kesadaran. Dengan

tingkat kesadaran somnolent ( jam 04.00

      Pasien tampak bersih dan wangi setelah dilakukan

personal hygiene ( jam 04.45)

      Pasien tampak belum bisa melakukan self care secara

mandiri ( jam 05.0)

A =

Masalah teratasi sebagian

P =

Lanjutkan Intervensi

Implementasi hari Kedua tanggal 31 Mei 2013

No Diagnosa Keperawatan Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan

1. Ketidakefektifan perfusi

jaringan cerebral

berhubungan dengan

gangguan aliran arteri atau

vena

1.      Memonitor TTV ( perjam, 08.00 – 07.00).

2.      Memonitor SPO2, ukuran pupil, , kesimetrisan

dan reaksi, ( jam 13.40)

3.      Mencatat perubahan pasien dalam merespon

stimulus. (13.40)

4.      Memonitor status cairan (13..00)

5.      Memantau tingkat kesadaran pasien. (07.00)

S = -

O =

     Vital Sign perjam terlampir

perkembangan RM12

     Pupil isokor ukuran 2 : 2 reaksi +/+

     Input IVFD Futrolit 550 ml ( jam 13.45)

     Output Urine = 150 ml ( jam 13.45)

     Balance + 400 ( jam 13.45)

     O2 3 liter/menit

     Kesadaran Somnolen GCS E3, V2, M2

A =

Masalah belum teratasi

P =

Lanjutkan intervensi

1.      Pantau vital sign

2.      Monitoring SPO2 , ukuran pupil, kesimetrisan, dan

reaksi.

3.      Monitor status cairan.

4.      Pantau perubahan tingkat kesadaran pasien.

2 Kelebihan volume cairan

tubuh b.d gangguan

mekanisme regulasi

3.      Monitor balance cairan ( 13.00)

4.      Monitor TTV (Perjam ( 07.00-14.00)

S=-

O=

    Input futrolit 200 ml  ( jam 13.45)

    Urin 150 ml ( jam 13.45)

    TTV terlampir

A= Masalah teratasi sebagian

P= Lanjutkan intervensi

3 Defisit perawatn diri total

berhubungan dengan

intoleransi aktivitas

a.       Melakukan oral hygiene (07.45) S = -

O =

      Pasien tampak bersih pada baian mulut setelah

dilakukan oral; hygiene ( jam08.00)

      Pasien tampak belum bisa melakukan self care secara

mandiri ( jam 09.00)

A =

Masalah teratasi sebagian

P =

Lanjutkan Intervensi.

1.      Bantu pasien dalam pemenuhan ADL dan self care

4.. Ketidakefektifan perfusi

jaringan cerebral

1.      Memonitor TTV ( perjam, 14.00 – 21.00). S = -

berhubungan dengan

gangguan aliran arteri atau

vena

2.      Memonitor SPO2, ukuran pupil, , kesimetrisan

dan reaksi, dan tingkat kesadaran pasien( jam

20.00)

3.      Mencatat perubahan pasien dalam merespon

stimulus. (20.45)

4.      Memonitor status cairan (20.00)

5.      Memantau tingkat kesadaran pasien. (20.45)

O =

     Vital sign perjam terlampir

perkembangan RM12

     Pupil isokor ukuran 2 : 2 reaksi +/+ ( jam

     Kekuatan otot eks. Atas ki/ ka = 1/1 ( jam

     Kekuatan otot eks. Bawah ki/ka = 1/1

     Input  Futrolit + diit diabetasol = 800 ml

     Output 350 ( jam 20.30)

     Balance  + 450 ml ( jam 20.50)

     O2 3 liter/menit

A =

Masalah teratasi sebagian

P =

Lanjutkan intervensi.

1.  Pantau vital sign

2.  Monitoring SPO2 , ukuran pupil, kesimetrisan, dan

reaksi.

3.  Monitor status cairan.

4.  Pantau perubahan tingkat kesadaran pasien.

5 Kelebihan volume cairan

tubuh b.d gangguan

mekanisme regulasi

Monitor balance cairan ( 20.00)

Monitor TTV (Perjam (14.00-21.00)

S=-

O=

    Input futrolit 400 ml

     Urin 600 ml ( jam 20.50)

     Balance cairan -200 ( jam 20.50)

       TTV terlampir

A= Masalah teratasi sebagian

P= Lanjutkan intervensi

6. Hambatan mobilisasi

berhubungan dengan

kontraktur.

a.    Memonitor respon kardiovaskuler terhadap

aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas,

diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik)

(15.20)

S= -

O =

     Vital Sign perjam terlampir

b.    Memantau respon oksigen pasien terhadap aktivitas keperawatan. (15.20).

c.    Mempertahankan pemberian oksigen (setiap jam)

perkembangan RM12

     Tidak ada Tachikardia dan sesak nafas,

     O2 nassa kanul 3 liter/menit ( jam 15.50

A =

Masalah teratasi sebagian

P =

Lanjutkan Intervensi

1.   Pantau respon kardiovaskuler.

2.   Pantau respon oksigen tehadap aktifitas keperawatan.

3.   Pantau kemampuan mobilisasi pasien

7. Defisit perawatan diri total

berhubungan dengan

intoleransi aktivitas

a.    Memonitor kemampuan klien untuk perawatan

diri yang mandiri.(jam 14.40)

b.    Memonitor dan membantu kebutuhan klien

untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri,

berpakaian, berhias, toileting dan makan.

( 15.00)

c.    Membantu sampai klien mampu secara utuh

untuk melakukan self-care.( 15.00)

S = -

O =

     Pasien mengalami penurunan kesadaran. Pasien

tampak bersih dan wangi setelah dilakukan personal

hygiene ( jam 15.50)

     Pasien tampak belum bisa melakukan self care secara

mandiri ( jam 15.50)

A =

Masalah teratasi sebagian

P =

Lanjutkan Intervensi.

1.      Bantu pasien dalam pemenuhan ADL dan self care.

8. Ketidakefektifan perfusi

jaringan cerebral

berhubungan dengan

gangguan aliran arteri atau

vena

1.      Memonitor TTV ( perjam, 21.00 – 07.00).

2.      Memonitor SPO2, ukuran pupil, , kesimetrisan

dan reaksi, dan tingkat kesadaran pasien( jam

05.10)

3.      Mencatat perubahan pasien dalam merespon

stimulus. (05.45)

S = -

O =

     Vital Sign perjam terlampir

perkembangan RM12

     Suhu badan 36,90C ( jam 05.50)

4.      Memonitor status cairan (06.00)

5.      Memantau tingkat kesadaran pasien. (05.45)

     Pupil isokor ukuran 2 : 2 reaksi +/+

     Input Futrolit + Diit deabetasol 1750 ml

     Output Urine = 950 ml  ( jam 06.50)

     Cairan Balance 24 jam  + 800 ml ( jam

     O2 3 liter/menit

     Kesadaran Somnolen GCS E3, V2, M2

A =

Masalah belum teratasi

P =

Lanjutkan intervensi

1.      Pantau vital sign

2.      Monitoring SPO2 , ukuran pupil, kesimetrisan, dan

reaksi.

3.      Kaji kekuatan otot

4.      Monitor status cairan.

5.      Pantau perubahan tingkat kesadaran pasien.

9. Hambatan moibilitas fisik

berhubungan dengan kaku

sendi atau kontraktur.

     Memonitor respon kardiovaskuler terhadap

aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas,

diaporesis, pucat, perubahan

hemodinamik) ( jam 16.50)

     Memantau respon oksigen pasien terhadap

aktivitas keperawatan ( jam18.50)

     Mempertahankan pemberian

oksigen ( jam 18.50)

S= -

O =

     Vital Sign Perjam terlampir

perkembangan RM12

     Tidak ada Tachikardia dan sesak nafas.

     O2 nassa kanul 3 liter/menit. ( jam 20.50

A =

Masalah teratasi sebagian

P =

Lanjutkan Intervensi

1.      Pantau respon kardiovaskuler.

2.      Pantau respon oksigen tehadap aktifitas keperawatan.

3.      Pantau kemampuan mobilisasi pasien.

4.      Ajarkan latihan ROM pasif.

10. Defisit perawatn diri total

berhubungan dengan

intoleransi aktivitas

a.    Memonitor kemampuan klien untuk perawatan

diri yang mandiri. (05.00)

b.    Memonitor dan membantu kebutuhan klien

untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri,

berpakaian, berhias, toileting dan makan.(05.05)

c.    Membantu sampai klien mampu secara utuh

untuk melakukan self-care.(05.00)

S = -

O =

     Pasien tampak bersih dan wangi setelah dilakukan

personal hygiene. ( jam 06.00)

     Pasien tampak belum bisa melakukan self care secara

mandiri. ( jam 06.510)

A =

Masalah teratasi sebagian

P =

Lanjutkan Intervensi

1.   Bantu pasien dalam ADL dan self care.

11. Ketidakseimbangan nutrisi

kurang dari kebutuhan

tubuh berhubungan dengan

penyakit kronis (stroke).

1.   Memonitor turgor kulit

2.   Memonitor mual dan muntah

3.   Memonitor pucat, kemerahan, dan kekeringan

jaringan konjungtiva

4.   Memonitor intake nutrisi

5.   Mengatur posisi semi fowler atau fowler tinggi

selama makan

6.   Mempertahankan terapi IV line

S = -

O =

     Turgor kulit buruk ( jam 20.50)

     Pasien terpasang NGT ( jam 20.50)

      Pemberian Makan melalui NGT

      Diit diabetasol 250 gram

     Muntah tidak ada. ( jam 20.50)

A =

Masalah Teratasi

P =

Intervensi dilanjutkan

1.    Memonitor intake nutrisi

2.    Mengatur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama

makan

3.    Mempertahankan terapi IV line

Implementasi Hari Ke Tiga Tanggal 1 Juni  2013

No Diagnosa Keperawatan Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan

1. Ketidakefektifan perfusi

jaringan cerebral

berhubungan dengan

gangguan aliran arteri atau

vena

a.    Memonitor TTV(perjam 08.00 –

14.00)

b.    Memonitor SPO2, ukuran pupil, ,

kesimetrisan dan reaksi (13.45)

c.    Memonitor tonus otot pergerakan.

(10.20)

d.   Catat perubahan pasien dalam

merespon stimulus(13.45).

e.    Memonitor status cairan(13.00)

f.     Mengkaji adanya perubahan tingkat

kesadaran(13.45).

S = Klien mengatakan badannya terasa lemas.

O =

     TD 168/88 mmHg dan MAP 113

     HR 94 x/menit

     RR 27 x/menit

     SPO2 98%

     Pupil isokor ukuran 2 : 2 reaksi +/+

     Kekuatan otot eks. Atas ki/ ka = 1/1

     Kekuatan otot eks. Bawah ki/ka = 1/1

     Input IVFD Futrolit 450 ml, (13.30)

     Output Urine = 250 ml (13.30)

     Balance + 200 ml (13.40)

     O2 3 liter/menit

     Kesadaran spoor  GCS E3, V2, M2(15.30)

A =

Masalah teratasi sebagian

P =

Lanjutkan intervensi

1.      Pantau vital sign

2.      Monitoring SPO2 , ukuran pupil, kesimetrisan,

dan reaksi.

3.      Kaji kekuatan otot

4.      Monitor status cairan.

5.      Pantau perubahan tingkat kesadaran pasien.

2 Kelebihan volume cairan

tubuh b.d gangguan

mekanisme regulasi

Monitor balance cairan ( 13.00)

Monitor TTV (Perjam ( 07.00-

14.00)

S=-

O=

    Input futrolit + diit deabetasol  450 ml

    Urin 250 ml

    TTV terlampir

A= Masalah teratasi sebagian

P= Lanjutkan intervensi

3 Defisit perawatn diri total

berhubungan dengan

intoleransi aktivitas

a.    Melakukan oral hygiene S = -

O =

      Pasien tampak bersih pada baian mulut setelah

dilakukan oral hygiene(08.00)

      Pasien belum bisa melakukan self care secara

mandiri. (08.00)

A =

Masalah teratasi sebagian

P =

Lanjutkan Intervensi

1.      Bantu Pasien dalam ADL dan self care.

4. Hambatan Mobilitas fisik

berhubungan dengan kaku

sendi atau kontraktur.

a.       Memonitor nutrisi  dan sumber

energi yang adekuat(07.00)

b.      Melatih mobilisasi di tempat

tidur. (07.00)

c.       Memonitor respon

kardiovaskuler  terhadap aktivitas

(takikardi, disritmia, sesak nafas,

diaporesis, pucat, perubahan

hemodinamik)

d.      Memantau respon oksigen pasien terhadap aktivitas keperawatan (07.00)

S= -

O =

     Vital sign perjam terlampir.

     Pasien tampak lemas. (09.00)

     Latihan miring kanan miring kiri/ 2jam.

     Kekuatan otot eks. Atas ki/ ka = 1/1

     Kekuatan otot eks. Bawah ki/ka = 1/1

     O2 nassa kanul 3 liter/menit.

e.       Mempertahankan pemberian oksigen (07.00)

A =

Masalah teratasi sebagian

P =

Lanjutkan Intervensi

1.      Pantau respon kardiovaskuler.

2.      Pantau respon oksigen tehadap aktifitas

keperawatan.

3.      Pantau kemampuan mobilisasi pasien.

4.      Ajarkan latihan ROM pasif.

5.      Mobilisasi tempat tidur mika/miki per 2 jam

5. Ketidakefektifan perfusi

jaringan cerebral

berhubungan dengan

gangguan aliran arteri atau

vena

a.    Memonitor TTV

b.    Memonitor SPO2, ukuran pupil, ,

kesimetrisan dan reaksi (13.00)

c.    Memonitor tonus otot

pergerakan (13.00)

d.   Catat perubahan pasien dalam

merespon stimulus.

e.    Monitor status cairan(13.00)

S : -

O =

     Vital sign terlampir

     Pupil isokor ukuran 2 : 2 reaksi +/+

     Kekuatan otot eks. Atas ki/ ka = 1/1

     Kekuatan otot eks. Bawah ki/ka = 1/1

     Input IVFD Futrolit 450 ml

     Output Urine = 250 ml (14.00)

     Balance + 200 ml (14.00)

     O2 3 liter/menit

A =

Masalah teratasi sebagian

P =

Lanjutkan intervensi

1.      Pantau vital sign

2.      Monitoring SPO2 , ukuran pupil, kesimetrisan,

dan reaksi.

3.      Kaji kekuatan otot

4.      Monitor status cairan.

5.      Pantau perubahan tingkat kesadaran pasien.

6 Kelebihan volume cairan Monitor balance cairan ( 20.00) S=-

tubuh b.d gangguan

mekanisme regulasi Monitor TTV (Perjam (14.00-

21.00)

O=

    Input futrolit 700 ml (20.30)

    Urin 200 ml (20.30)

    Balance cairan +500 (20.30)

    TTV terlampir

A= Masalah teratasi sebagian

P= Lanjutkan intervensi

7 Hambatan mobilitas fisik

berhubungan dengan kaku

sendi atau kontraktur.

a.       Melatih mobilisasi ditempat tidur

dan ROM pasif. (16.00)

b.      Memonitor respon

kardiovaskuler  terhadap aktivitas

(takikardi, disritmia, sesak nafas,

diaporesis, pucat, perubahan

hemodinamik)(16.00)

c.       Memantau respon oksigen pasien terhadap aktivitas keperawatan (15.00)

d.      Mempertahankan pemberian oksigen (15.30)

S= -

O =

     Vital sign terlampir

     Latihan ROM Pasif (16.30)

     Tidak ada Tachikardia dan sesak nafas,(16.30)

     O2 nassa kanul 3 liter/menit.

A =

Masalah teratasi sebagian

P =

Lanjutkan Intervensi

1.      Latihan ROM Pasif

2.      Mobilisasi/ 4 jam

3.      Pertahankan pemberian Oksigen

8. Defisit perawatan diri total

berhubungan dengan

intoleransi aktivitas

a.       Memonitor kemampuan klien

untuk perawatan diri yang mandiri.

b.      Memonitor dan membantu

kebutuhan klien untuk alat-alat

bantu untuk kebersihan diri,

berpakaian, berhias, toileting dan

makan. (15.30)

c.       Membantu sampai klien mampu

secara utuh untuk melakukan self-

S = -

O =

      Pasien tampak bersih dan wangi setelah

dilakukan personal hygiene.(16.30)

      Pasien belum bisa melakukan self care secara

mandiri. (16.30)

care. (15.30) A =

Masalah teratasi sebagian

P =

Lanjutkan Intervensi

1.      Bantu pasien dalam pemenuhan ADL dan Self

Care

9. Ketidakefektifan perfusi

jaringan cerebral

berhubungan dengan

gangguan aliran arteri atau

vena

a.       Memonitor TTV

b.      Memonitor SPO2, ukuran pupil, ,

kesimetrisan dan reaksi (05.30)

c.       Memonitor tonus otot

pergerakan (05.30)

d.      Catat perubahan pasien dalam

merespon stimulus.

e.       Monitor status cairan(05.30)

S = -

O =

     Vital Sign terlampir.

     Pupil isokor ukuran 2 : 2 reaksi +/+

     Kekuatan otot eks. Atas ki/ ka = 1/1

     Kekuatan otot eks. Bawah ki/ka = 1/1

     Input INFD Futrolit + diit deabetasol 2150

(06.30)

     Output Urine = 1150 ml (06.30)

     Cairan Balance + 1000 ml. (06.30)

     O2 3 liter/menit

     Kesadaran Compos Mentis GCS E3, V2, M2

A =

Masalah teratasi sebagian.

P =

Lanjutkan intervensi

1.   Pantau vital sign

2.   Monitoring SPO2 , ukuran pupil, kesimetrisan,

dan reaksi.

3.   Kaji kekuatan otot

4.   Monitor status cairan.

5.   Pantau perubahan tingkat kesadaran pasien.

10 Intoleransi aktifitas a.    Memonitor nutrisi  dan sumber S= -

berhubungan dengan

ketidakseimbangan antara

suplay oksigen dengan

kebutuhan

energi yang adekuat.

b.    Melatih mobilisasi ditempat tidur

dan ROM pasif.(07.30)

c.    Memonitor respon

kardiovaskuler  terhadap aktivitas

(takikardi, disritmia, sesak nafas,

diaporesis, pucat, perubahan

hemodinamik)(06.30)

d.   Memantau respon oksigen pasien terhadap aktivitas keperawatan (06.40)

e.    Mempertahankan pemberian oksigen (06.30)

O =

     Vital Sign Terlampir

     Latihan ROM Pasif

     Tidak ada Tachikardia dan sesak nafas,\ (09.30)

     O2 nassa kanul 3 liter/menit. (08.30)

A =

Masalah teratasi sebagian

P =

Lanjutkan Intervensi

1.      Latihan ROM Pasif

2.      Mobilisasi ditempat tidur

3.      Kolaborasi dalam penurunan suplay oksigen 2

liter/menit.

11. Defisit perawatn diri total

berhubungan dengan

intoleransi aktivitas

a.       Memonitor kemampuan klien

untuk perawatan diri yang

mandiri. (05.20)

b.      Memonitor dan membantu

kebutuhan klien untuk alat-alat

bantu untuk kebersihan diri,

berpakaian, berhias, toileting dan

makan. (05.00)

c.       Membantu sampai klien mampu

secara utuh untuk melakukan self-

care. (07.30)

S = -

O =

      pasien menunjukkan peningkatan kesadaran

penuh.Pasien tampak bersih dan wangi setelah

dilakukan personal hygiene. (08.30)

      Pasien tampak belum bisa melakukan self care

secara mandiri. (08.30)

A =

Masalah teratasi sebagian

P =

Lanjutkan Intervensi

1.      Bantu pasien dalam ADL dan Self care