LAPORAN PENDAHULUANSTASE KEPERAWATAN GAWAT DARURATDI RUANG ICU RSUD MARGONO SOEKARJOSTROKE HEMORAGIKOLEH:Danang Rezkha NovandhoriKEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMANFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATANJURUSAN KEPERAWATANPROGRAM PROFESI NERSPURWOKERTO2014PENDAHULUANLatar BelakangStroke merupakan defisit neurologis dengan onset akut yang disebabkan oleh gangguan fokal pada pembuluh darah otak. Manifestasi klinik dari stroke sangat bervariasi karena kompleknya anatomi otak dan vaskularisasinya. Stroke diklasifikasikan menjadi stroke iskemik, stroke hemoragis dan anomaly serebrovaskuler seperti aneurisma intrakranial dan malformasi arterivena atau arteriovenous malformations (AVMs) (Cahyo,dkk., 2012).Stroke hemoragis yaitu stroke yang disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak, diklasifikasikan menjadi perdarahan intraserebral atau intracerebral hemorrhage (ICH) dan perdarahan subarahnoid atau subarachnoid hemorrhage (SAH). Intra Cerebral Hemorrhagic mempunyai prevalensi lebih dari 2x dibandingkan dengan SAH dan lebih banyak menyebabkan kematian (dengan angka kematian pertahunnya sekitar (35-52%) dan kecacatan dibandingkan dengan infark serebral dan SAH (Doenges, 2000).Usia lanjut dan hipertensi merupakan faktor risiko utama stroke hemoragis yang sedikit lebih sering terjadi pada laki-laki dibandingkan pada perempuan dan secara signifikan lebih sering terjadi pada orang kulit hitam dibandingkan dengan orang kulit putih. Penyebab lain dari stroke hemoragis yaitu malformasi pembuluh darah otak, ruptur dari aneurisma pembuluh darah otak, gangguan koagulasi, tumor otak, penggunaan obat-obatan anti koagulan dan trombolitik (Cahyo,dkk., 2012).Tujuan Tujuan Umum Memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan stroke hemoragik di Ruang ICU RSUD Prof. Dr. Margono Soekardjo Purwokerto.Tujuan khusus :Mahasiswa mengetahui tentang konsep dasar stroke hemoragik.Mahasiswa mampu melakukan pengkajian terhadap klien dengan stroke hemoragik.Mahasiswa mampu melakukan analisis data klien dengan stroke hemoragik.Mahasiswa mampu melakukan rencana asuhan keperawatan terhadap klien dengan stroke hemoragik.Mahasiswa mampu melakukan implementasi terhadap klien dengan stroke hemoragik.Mahasiswa mampu melakukan evaluasi terhadap klien dengan stroke hemoragikTINJAUAN PUSTAKAPengertianStroke hemoragik adalah disfungsi neurologi fokal yang akut dan disebabkan oleh perdarahan primer substansi otak yang terjadi secara spontan bukan oleh karena trauma kapitis, disebabkan oleh karena pecahnya pembuluh arteri, vena dan kapiler (Price, 2005).Stroke hemoragis yaitu stroke yang disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak, diklasifikasikan menjadi perdarahan intraserebral atau intracerebral hemorrhage (ICH) dan perdarahan subarahnoid atau subarachnoid hemorrhage (SAH) (Cahyo, 2012).Jadi stroke hemoragik adalah suatu keadaan kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh perdarahan dalam otak sehingga mengakibatkan seseorang menderita kelumpuhan atau kematian.EtiologiPerdarahan intraserebral primer (hipertensif)Ruptur kantung aneurismaRuptur malformasi arteri dan venaTrauma (termasuk apopleksi tertunda paska trauma)Kelainan perdarahan seperti leukemia, anemia aplastik, ITP, gangguan fungsi hati, komplikasi obat trombolitik atau anti koagulan, hipofibrinogenemia, dan hemofilia.Perdarahan primer atau sekunder dari tumor otak.Septik embolisme, myotik aneurisma (dilatasi pembuluh darah)Penyakit inflamasi pada arteri dan venaAmiloidosis(penumpukan protein amyloid) arteriObat vasopressor, kokain, herpes simpleks ensefalitis, diseksi arteri vertebral, dan acute necrotizing haemorrhagic encephalitis.Faktor risiko yang berperan dalam peningkatan risiko stroke hemoragik diantaranya:FaktorKeterangan UmurUmur merupakan faktor risiko yang paling kuat untuk stroke. Sekitar 30% dari stroke terjadi sebelum usia 65; 70% terjadi pada mereka yang 65 ke atas. Risiko stroke adalah dua kali ganda untuk setiap 10 tahun di atas 55 tahun. HipertensiRisiko stroke berkaitan dengan tingkat sistolik hipertensi. Hal ini berlaku untuk kedua jenis kelamin, semua umur, dan untuk resiko perdarahan, atherothrombotik, dan stroke lakunar, menariknya, risiko stroke pada tingkat hipertensi sistolik kurang dengan meningkatnya umur, sehingga ia menjadi kurang kuat, meskipun masih penting dan bisa diobati, faktor risiko ini pada orang tua. Riwayat keluargaTerdapat lima kali lipat peningkatan prevalensi stroke antara kembar monozigotik dibandingkan dengan pasangan kembar laki-laki dizigotik yang menunjukkan kecenderungan genetik untuk stroke. Pada 1913 penelitian kohort kelahiran Swedia menunjukkan tiga kali lipat peningkatan kejadian stroke pada laki-laki yang ibu kandungnya meninggal akibat stroke, dibandingkan dengan laki-laki tanpa riwayat ibu yang mengalami stroke. Riwayat keluarga juga tampaknya berperan dalam kematian stroke antara populasi Kaukasia kelas menengah atas di California.Penyakit DMSetelah faktor risiko stroke yang lain telah dikendalikan, diabetes meningkatkan risiko stroke tromboemboli sekitar dua kali lipat hingga tiga kali lipat berbanding orang-orang tanpa diabetes. Diabetes dapat mempengaruhi individu untuk mendapat iskemia serebral melalui percepatan aterosklerosis pembuluh darah yang besar, seperti arteri koronari, arteri karotid atau dengan, efek lokal pada mikrosirkulasi serebral Penyakit jantungIndividu dengan penyakit jantung dari jenis apa pun memiliki lebih dari dua kali lipat risiko stroke dibandingkan dengan mereka yang fungsi jantungnya normal. Penyakit Arteri koroner : Indikator kuat kedua dari keberadaan penyakit difus vaskular aterosklerotik dan potensi sumber emboli dari thrombi mural karena miocard infarction. Gagal Jantung kongestif, penyakit jantung hipertensi : Berhubungan dengan meningkatnya kejadian stroke Fibrilasi atrial : Sangat terkait dengan stroke emboli dan fibrilasi atrial karena penyakit jantung rematik; meningkatkan risiko stroke sebesar 17 kali. Lainnya : Berbagai lesi jantung lainnya telah dikaitkan dengan stroke, seperti prolaps katup mitral, patent foramen ovale, defek septum atrium, aneurisma septum atrium, dan lesi aterosklerotik dan trombotik dari ascending aorta MerokokBeberapa laporan, termasuk meta-analisis angka studi, menunjukkan bahwa merokok jelas menyebabkan peningkatan risiko stroke untuk segala usia dan kedua jenis kelamin, tingkat risiko berhubungan dengan jumlah batang rokok yang dihisap, dan penghentian merokok mengurangi risiko, dengan resiko kembali seperti bukan perokok dalam masa lima tahun setelah penghentian. Kontrasepsi oralPil KB, estrogen tinggi yang dilaporkan meningkatkan risiko stroke pada wanita muda. Penurunan kandungan estrogen menurunkan masalah ini, tetapi tidak dihilangkan sama sekali. Ini adalah faktor risiko paling kuat pada wanita yang lebih dari 35 tahun . Mekanisme diduga meningkat koagulasi, karena stimulasi estrogen tentang produksi protein liver, atau jarang penyebab autoimun Hyperlipidemia Meskipun tingkat kolesterol tinggi telah jelas berhubungan dengan penyakit jantung koroner, mereka sehubungan dengan stroke kurang jelas. Peningkatan kolesterol tidak muncul untuk menjadi faktor risiko untuk aterosklerosis karotis, khususnya pada laki-laki di bawah 55 tahun. Kejadian hiperkolesterolemia menurun dengan bertambahnya usia. Kolesterol berkaitan dengan perdarahan intraserebral atau perdarahan subarachnoid. Tidak ada hubungan yang jelas antara tingkat kolesterol dan infark lakunar. PatofisiologiPenghentian total aliran darah ke otak menyebabkan hilangnya kesadaran dalam waktu 15-20 detik dan kerusakan otak yang irreversibel terjadi setelah tujuh hingga sepuluh menit. Penyumbatan pada satu arteri menyebabkan gangguan di area otak yang terbatas (stroke). Mekanisme dasar kerusakan ini adalah selalu defisiensi energi yang disebabkan oleh iskemia. Perdarahan juga menyebabkan iskemia dengan menekan pembuluh darah di sekitarnya.Dengan menambah Na+/K+-ATPase, defisiensi energi menyebabkan penimbunan Na+ dan Ca2+ di dalam sel, serta meningkatkan konsentrasi K+ ekstrasel sehingga menimbulkan depolarisasi. Depolarisasi menyebabkan penimbunan Cl- di dalam sel, pembengkakan sel, dan kematian sel.Pembengkakan sel, pelepasan mediator vasokonstriktor, dan penyumbatan lumen pembuluh darah oleh granulosit kadang-kadang mencegah reperfusi. Penyumbatan pada arteri serebri media yang sering terjadi menyebabkan kelemahan otot dan spastisitas kontralateral, serta defisit sensorik (hemianestesia) akibat kerusakan girus lateral presentralis dan postsentralis. Akibat selanjutnya adalah deviasi okular, hemianopsia (penyempitan lapang penglihatan), gangguan bicara motorik dan sensorik, gangguan persepsi spasial, apraksia(tidak bisa lagimelakukan gerakan ketika diminta untuk melakukannya), dan hemineglect (pengabaian lapangan pandang sisi kiri).Penyumbatan arteri serebri anterior menyebabkan hemiparesis dan defisit sensorik kontralateral, kesulitan berbicara serta apraksia pada lengan kiri jika korpus kalosum anterior dan hubungan dari hemisfer dominan ke korteks motorik kanan terganggu. Penyumbatan bilateral pada arteri serebri anterior menyebabkan apatis karena kerusakan dari sistem limbic.Penyumbatan total arteri basilaris menyebabkan paralisis semua eksteremitas dan otot-otot mata serta koma. Penyumbatan pada cabang arteri basilaris dapat menyebabkan infark pada serebelum, mesensefalon, pons, dan medula oblongata. Efek yang ditimbulkan tergantung dari lokasi kerusakan (Silbernagl, 2007): Pusing, nistagmus (gerakan ritmik tak terkontrol pada mata), hemiataksia (serebelum dan jaras aferennya, saraf vestibular). Penyakit Parkinson (substansia nigra), hemiplegia kontralateral dan tetraplegia (traktus piramidal). Hilangnya sensasi nyeri dan suhu (hipestesia atau anastesia) di bagian wajah ipsilateral dan ekstremitas kontralateral (saraf trigeminus [V] dan traktus spinotalamikus). Hipakusis (hipestesia auditorik; saraf koklearis), ageusis (saraf traktus salivarus), singultus (formasio retikularis). Ptosis, miosis, dan anhidrosis fasial ipsilateral (sindrom Horner, pada kehilangan persarafan simpatis). Paralisis palatum molle dan takikardia (saraf vagus [X]). Paralisis otot lidah (saraf hipoglosus [XII]), mulut yang jatuh (saraf fasial [VII]), strabismus (saraf okulomotorik [III], saraf abdusens [V]). Paralisis pseudobulbar dengan paralisis otot secara menyeluruh (namun kesadaran tetap dipertahankan). Intinya Perdarahan biasanya disebabkan oleh ruptura arteri cerebri ekstravasasi darah terjadi di daerah otak atau subarachnoid, sehingga jaringan yang terletak di dekatnya akan tertekan. Darah ini sangat mengiritasi jaringan otak, sehingga mengakibatkan vasospasme pada arteri di sekitar pendarahan, spasme ini dapat menyebaar ke seluruh hemisfer otak, bekuan darah yang semua lunak akhirnya akan larut dan mengecil, otak yang terletak di sekitar tempat bekuan dapat membengkak dan mengalami nekrosis. Infark regional kortikal, sub kortikal ataupun infark regional di batang otak terjadi karena daerah perdarahan suatu arteri tidak/ kurang mendapat aliran darah. Aliran/ suplai darah tidak disampaikan ke daerah tersebut oleh karena arteri yang bersangkutan tersumbat atau pecah. Sebagai akibat keadaan tersebut bias terjadinya anoksia atau hypoksia. Bila aliran darah ke otak berkurang sampai 24-30 ml/100 gr jaringan akan terjadi ischemia untuk jangka waktu yang lama dan bila otak hanya mendapat suplai darah kurang dari 16 ml/100 gr jaringan otak, maka akan terjadi infark jaringan otak yang permanenPathwayAneurismaTerjadi perdarahanHipertensi Ekstravasasi/ rembesnya darah di otakRupture arteri cerebriMenyebar ke hemisfer otakiskemiaVasopasme arteriPerdarahan serebriAktifitas elektrolit terhaentiPTIKNyeriPompa Na dan K gagalNa dan H2O masuk ke selEdema cerebralKetidak efektifan perfusi jaringan cerebralKematian progresif sel otakDeficit fungsi neurologia otakArteri vertebrae basiliarisKerusakan neurocerebrospinal(VII, IX, XII)Kerusakan neurologis pada ( N.I, N.II, N.IV, N.XII)Penurunan fungsi N.X, N.IXDisfungsi N XI (assesoris)Kehilangan fungsi tonus otot fasialProses menelan tidak efektifKelemahan anggota gerakPerubahan ketajaman sensori penghidu, pengecap dan penglihatanDisfagia Kerusakan komunikasi verbalKerusakan mobilitas fisikGangguan kebutuhan nutrisiGangguan persepsi sensoriArteri crerebri mediaDisfungsi N.XIKegagalan menggerakkan anggota tubuhTirah baring lamaKerusakan mobilitas fisikRisiko kerusakan integritas kulitDeficit perawatan diriTanda dan gejalaManifestasi klinis yang muncul pada klien SH seperti:Pengaruh terhadap status mental.Tidak sadar : 30% - 40%Konfuse : 45% dari pasien biasanya sadarDaerah arteri serebri media, arteri karotis interna akan menimbulkan:Hemiplegia kontralateral yang disertai hemianesthesia (30%-80%)Afasia bila mengenai hemisfer dominant (35%-50%)Apraksia bila mengenai hemisfer non dominant(30%)Daerah arteri serebri anterior akan menimbulkan gejala:Hemiplegia dan hemianesthesia kontralateral terutama tungkai (30%-80%)Inkontinensia urin, afasia, atau apraksia tergantung hemisfer mana yang terkena.Daerah arteri serebri posteriorNyeri spontan pada kepalaAfasia bila mengenai hemisfer dominant (35-50%)Daerah vertebra basiler akan menimbulkan:Sering fatal karena mengenai pusat-pusat vital di batang otakHemiplegia alternans atau tetraplegiaKelumpuhan pseudobulbar (kelumpuhan otot mata, kesulitan menelan, emosi labil)Apabila dilihat bagian hemisfer mana yang terkena, gejala dapat berupa:Stroke hemisfer kananHemiparese sebelah kiri tubuhPenilaian burukMempunyai kerentanan terhadap sisi kontralateral sebagai kemungkinan terjatuh ke sisi yang berlawananStroke hemisfer kiriMengalami hemiparese kananPerilaku lambat dan sangat berhati-hatiKelainan bidang pandang sebelah kananDisfagia globalAfasiaMudah frustasiKomplikasiPeningkatan tekanan intrakranial dan herniasi adalah komplikasi yang paling ditakutkan pada perdarahan intraserebral. Perburukan edema serebri sering mengakibatkan deteoriasi pada 24-48 jam pertama. Perdarahan awal juga berhubungan dengan deteorisasi neurologis, dan perluasan dari hematoma tersebut adalah penyebab paling sering deteorisasi neurologis dalam 3 jam pertama. Pada pasien yang dalam keadaan waspada, 25% akan mengalami penurunan kesadaran dalam 24 jam pertama. Kejang setelah stroke dapat muncul. Selain dari hal-hal yang telah disebutkan diatas, stroke sendiri adalah penyebab utama dari disabilitas permanen (Brunner & Suddart, 2002). Pemeriksaan penunjanglaboratorium: mengarah pada pemeriksaan darah lengkap, elektrolit, kolesterol, dan bila perlu analisa gas darah, gula darah dsb.CT scan kepala untuk mengetahui lokasi dan luasnya perdarahan atau infarkMRI untuk mengetahui adanya edema, infark, hematom dan bergesernya struktur otakAngiografi untuk mengetahui penyebab dan gambaran yang jelas mengenai pembuluh darah yang terganggu.Fungsi Lumbal : Menunjukan adanya tekanan normal dan biasanya ada trombosis, emboli serabral dan TIA, sedangkan tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menujukan adanya hemoragi suaraknoid intrakranial. Kadar protein meningkat pada kasus trombosis sehubungan dengan adanya proses imflamasi.Mengidentifikasi maslah didasarkan pada gelombang otak dan mungkin adanya daerah lesi yang spesifik.Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah yang berlawanan dari masa yang meluas; klasifikasi karptis interna terdapat pada trombosis serebral.Ultrasonografi Doppler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena (masalah system arteri karotis), aliran darah / muncul plak (arteriosklerotik).PenatalaksanaanUntuk merawat keadaan akut perlu diperhatikan faktor faktor kritis sebagai berikut :Menstabilkan tanda tanda vital:Mempertahankan saluran nafas (sering melakukan penghisapan yang dalam , O2, trakeotomi, pasang alat bantu pernafasan bila batang otak terkena)Kendalikan tekanan darah sesuai dengan keadaan masing masing individu ; termasuk usaha untuk memperbaiki hipotensi maupun hipertensiDeteksi dan memperbaiki aritmia jantungMerawat kandung kemih. Sedapat mungkin jangan memasang kateter tinggal; cara ini telah diganti dengan kateterisasi keluar masuk setiap 4 sampai 6 jam.Menempatkan posisi penderita dengan baik secepat mungkin :Penderita harus dibalik setiap jam dan latihangerakan pasif setiap 2 jamKlien dalam beberapa hari dianjurkan untuk dilakukan gerakan pasif penuh sebanyak 50 kali per hari; tindakan ini perlu untuk mencegah tekanan pada daerah tertentu dan untuk mencegah kontraktur (terutama pada bahu, siku dan mata kaki)PengkajianIdentitas KlienMengcakup nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan, agama, No Mr, pendidikan, status pekawinan, diangnosa medis dll.Riwayat KesehatanRiwayat Kesehatan DahuluBiasanya pada klien ini mempunyai riwayat hipertensi, diabetes melitus, penyakit jantung, anemi, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, pengunaan obat-obat antikoagulan, aspirin dan kegemukan/obesitas.Riwayat Kesehatan SekarangBiasanya klien sakit kepala, mual muntah bahkan kejang sampai tak sadarkan diri, kleumpuhan separoh badan dan gangguan fungsi otak.Riwayat Kesehatan KeluargaBiasanya ada anggota keluarga yang menderita atau mengalami penyakit seperti : hipertensi, Diabetes Melitus, penyakit jantung.Riwayat PsikososialBiasanya masalah perawatan dan biaya pengobatan dapat membuat emosi dan pikiran klein dan juga keluarga sehingga baik klien maupun keluarga sering merasakan sterss dan cemas.Pemeriksaan FisikRambut dan hygiene kepalaMata:buta,kehilangan daya lihatHidung,simetris ki-ka adanya gangguanLeher,Dada:I: simetris ki-kaP: premitusP: sonorA: ronchiAbdomen:I: perut acitesP :hepart dan lien tidak terabaP :ThympaniA :Bising usus (+)Genito urinaria :dekontaminasi,anuriaEkstramitas :kelemahan,kelumpuhanPemeriksaan Fisik Sistem NeurologisTingkat KesadaranKualitatif : Adalah fungsi mental keseluruhan dan derajat kewasapadaan.CMC dasar akan diri dan punya orientasi penuhAPATIS tingkat kesadaran yang tampak lesu dan mengantukLATARGIE tingkat kesadaran yang tampak lesu dan mengantukDELIRIUM penurunan kesadaran disertai pe abnormal aktifitas psikomotor gaduh gelisahSAMNOLEN keadaan pasien yang selalu mw tidur diransang bangun lalu tidur kembaliKOMA kesadaran yang hilang sama sekaliKuantitatif : dengan menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS)Pemeriksaaan Nervus CranialisMenilai Kekuatan OtotPemeriksaan reflekRangsangan MeningealData PenunjangLaboratoriumHematologiKimia klinikRadiologiCT Scan: Memperlihatkan adanya edema , hematoma, iskemia dan adanya infarkMRI: Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik.Sinar X Tengkorak: Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pinealDiagnosa keperawatanKetidak efektifan perfusi jaringan cerebral b/d perdarah otak(edema cerebri)Deficit perawatan diri b/d kelemahan fisikHambatan komunikasi verbal b/d kerusakan neurologisHambatan mobilitas fisik b/d penurunan kekuatan ototKetidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d kelemahan otot mengunyah dan menelanRisiko kerusakan integritas kulit b/d tirah baring lamaRencana Asuhan KeperawatanNo. diagnoseTujuanIntervensiRasional 1.Tujuan :Perfusi jaringan otak dapat tercapai secara optimalKriteria hasil :Klien tidak gelisahTidak ada keluhan nyeri kepalaGCS 456Tanda-tanda vital normal(nadi : 60-100 kali permenit, suhu: 36-36,7 C, pernafasan 16-20 kali permenit)Berikan penjelasan kepada keluarga klien tentang sebab-sebab gangguan perfusi jaringan otak dan akibatnyaAnjurkan kepada klien untuk bed rest totalObservasi dan catat tanda-tanda vital dan kelainan tekanan intrakranial tiap dua jamBerikan posisi kepala lebih tinggi 15-30 dengan letak jantung (beri bantal tipis)Anjurkan klien untuk menghindari batuk dan mengejan berlebihanCiptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjungKolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian obat neuroprotektorKeluarga lebih berpartisipasi dalam proses penyembuhan Untuk mencegah perdarahan ulangMengetahui setiap perubahan yang terjadi pada klien secara dini dan untuk penetapan tindakan yang tepatMengurangi tekanan arteri dengan meningkatkan draimage vena dan memperbaiki sirkulasi serebralBatuk dan mengejan dapat meningkatkan tekanan intra kranial dan potensial terjadi perdarahan ulangRangsangan aktivitas yang meningkat dapat meningkatkan kenaikan TIK. Istirahat total dan ketenangan mungkin diperlukan untuk pencegahan terhadap perdarahan dalam kasus stroke hemoragik / perdarahan lainnyaMemperbaiki sel yang masih viabel2.Kebutuhan perawatan diri klien terpenuhiKriteria hasilKlien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan kemampuan klienKlien dapat mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas untuk memberikan bantuan sesuai kebutuhanTentukan kemampuan dan tingkat kekurangan dalam melakukan perawatan diriBeri motivasi kepada klien untuk tetap melakukan aktivitas dan beri bantuan dengan sikap sungguhHindari melakukan sesuatu untuk klien yang dapat dilakukan klien sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhanBerikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukannya atau keberhasilannyaKolaborasi dengan ahli fisioterapi/okupasiMembantu dalam mengantisipasi/merencanakan pemenuhan kebutuhan secara individualMeningkatkan harga diri dan semangat untuk berusaha terus-menerusKlien mungkin menjadi sangat ketakutan dan sangat tergantung dan meskipun bantuan yang diberikan bermanfaat dalam mencegah frustasi, adalah penting bagi klien untuk melakukan sebanyak mungkin untuk diri-sendiri untuk mempertahankan harga diri dan meningkatkan pemulihanMeningkatkan perasaan makna diri dan kemandirian serta mendorong klien untuk berusaha secara kontinyuMemberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana terapi dan mengidentifikasi kebutuhan alat penyokong khusus3.Proses komunikasi klien dapat berfungsi secara optimalKriteria hasilTerciptanya suatu komunikasi dimana kebutuhan klien dapat dipenuhiKlien mampu merespon setiap berkomunikasi secara verbal maupun isaratBerikan metode alternatif komunikasi, misal dengan bahasa isaratAntisipasi setiap kebutuhan klien saat berkomunikasiBicaralah dengan klien secara pelan dan gunakan pertanyaan yang jawabannya ya atau tidakAnjurkan kepada keluarga untuk tetap berkomunikasi dengan klienHargai kemampuan klien dalam berkomunikasiKolaborasi dengan fisioterapis untuk latihan wicaraMemenuhi kebutuhan komunikasi sesuai dengan kemampuan klienMencegah rasa putus asa dan ketergantungan pada orang lainMengurangi kecemasan dan kebingungan pada saat komunikasiMengurangi isolasi sosial dan meningkatkan komunikasi yang efektifMemberi semangat pada klien agar lebih sering melakukan komunikasiMelatih klien belajar bicara secara mandiri dengan baik dan benar4.Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannyaKriteria hasilTidak terjadi kontraktur sendiBertambahnya kekuatan ototKlien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitasUbah posisi klien tiap 2 jamAjarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstrimitas yang tidak sakitLakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang sakitBerikan papan kaki pada ekstrimitas dalam posisi fungsionalnyaTinggikan kepala dan tangan Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klienMenurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang tertekan Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan otot serta memperbaiki fungsi jantung dan pernapasanOtot volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih untuk digerakkan5.Tidak terjadi gangguan nutrisiKriteria hasilBerat badan dapat dipertahankan/ditingkatkanHb dan albumin dalam batas normalTentukan kemampuan klien dalam mengunyah, menelan dan reflek batukLetakkan posisi kepala lebih tinggi pada waktu, selama dan sesudah makan Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah dagu jika dibutuhkan Letakkan makanan pada daerah mulut yang tidak terganggu Berikan makan dengan berlahan pada lingkungan yang tenangMulailah untuk memberikan makan peroral setengah cair, makan lunak ketika klien dapat menelan airAnjurkan klien menggunakan sedotan meminum cairanAnjurkan klien untuk berpartisipasidalam program latihan/kegiatanKolaborasi dengan tim dokter untuk memberikan ciran melalui iv atau makanan melalui selangUntuk menetapkan jenis makanan yang akan diberikan pada klienUntuk klien lebih mudah untuk menelan karena gaya gravitasi Membantu dalam melatih kembali sensori dan meningkatkan kontrol muskulerMemberikan stimulasi sensori (termasuk rasa kecap) yang dapat mencetuskan usaha untuk menelan dan meningkatkan masukanKlien dapat berkonsentrasi pada mekanisme makan tanpa adanya distraksi/gangguan dari luarMakan lunak/cairan kental mudah untuk mengendalikannya didalam mulut, menurunkan terjadinya aspirasiMenguatkan otot fasial dan dan otot menelan dan menurunkan resiko terjadinya tersedakDapat meningkatkan pelepasan endorfin dalam otak yang meningkatkan nafsu makanMungkin diperlukan untuk memberikan cairan pengganti dan juga makanan jika klien tidak mampu untuk memasukkan segala sesuatu melalui mulut6.Klien mampu mempertahankan keutuhan kulitKriteria hasilKlien mau berpartisipasi terhadap pencegahan lukaKlien mengetahui penyebab dan cara pencegahan lukaTidak ada tanda-tanda kemerahan atau lukaAnjurkan untuk melakukan latihan ROM (range of motion) dan mobilisasi jika mungkinRubah posisi tiap 2 jam Gunakan bantal air atau pengganjal yang lunak di bawah daerah-daerah yang menonjolLakukan masase pada daerah yang menonjol yang baru mengalami tekanan pada waktu berubah posisiObservasi terhadap eritema dan kepucatan dan palpasi area sekitar terhadap kehangatan dan pelunakan jaringan tiap merubah posisiJaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin hindari trauma, panas terhadap kulitMeningkatkan aliran darah kesemua daerahMenghindari tekanan dan meningkatkan aliran darahMenghindari tekanan yang berlebih pada daerah yang menonjolMenghindari kerusakan-kerusakan kapiler-kapilerHangat dan pelunakan adalah tanda kerusakan jaringanMempertahankan keutuhan kulitDAFTAR PUSTAKABrunner, I, S dan Suddarnth, Drs. (2002). Buku Ajaran Keperawatan Medical Bedah Vol2. Jakarta: EGCCahyo, Mochamad., Nazaruddin, Andi., Rasmin, Menaldi., Prasenohadi, Sidharta, I Dewa Ketut.,dkk. (2012).Pengaruh Tindakan Kraniotomi pada Penggunaan Ventilasi Mekanis dan Lama Perawatan Intensif pada Pasien Stroke Hemoragis di Unit Perawatan Intensif RS Persahabatan. J Respir Indo. Vol. 32, No. 2.Doenges, Marilynn E. dkk. (2000). Penerapan Proses Keperawatan dan Diagnosa Keperawatan, EGC; JakartaPrice, Sylvia (2005). Patofisiologi : Konsep Klinis proses-proses Penyakit. Edisi 6. Jakarta : EGC