LAPORAN PENDAHULUAN EFUSI PLEURA

A.       DEFINISI

  Efusi pleura merupakan suatu gejala yang serius dandapat mengancam jiwa

penderita.Efusi pleura yaitu suatu keadaan terdapatnya cairan dengan jumlah berlebihan

dalam rongga pleura.Efusi pleura dapat di sebabkan antara lain karena tuberkulosis, neo

plasma atau karsinoma, gagal jantung, pnemonia, dan infeksi virus maupun bakteri

(Ariyanti, 2003)

  Efusi pleura adalah jumlah cairan non purulen yang berlebihan dalam rongga pleural,

antara lapisan visceral dan parietal (Mansjoer Arif, 2001).

  Efusi pleura adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang terletak diantara

permukaan visceral dan parietal, proses penyakit primer jarang terjadi tetapi biasanya

merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain. Secara normal, ruang pleural

mengandung sejumlah kecil cairan (5 sampai 15ml) berfungsi sebagai pelumas yang

memungkinkan permukaan pleural bergerak tanpa adanya friksi (Smeltzer C Suzanne,

2002).

B.        KLASIFIKASI

1.      Efusi pleura transudat

Pada efusi jenis transudat ini keseimbangan kekuatan menyebabkan pengeluaran cairan

dari pembuluh darah. Mekanisme terbentuknya transudat karena peningkatan tekanan

hidrostatik (CHF), penurunan onkotik (hipoalbumin) dan tekanan negative intra pleura

yang meningkat (atelektaksis akut).

Ciri-ciri cairan:

a.    Serosa jernih

b.   Berat jenis rendah (dibawah 1.012)

c.    Terdapat limfosit dan mesofel tetapi tidak ada neutrofil

d.   Protein < 3%

Penimbunan cairan transudat dalam rongga pleura dikenal dengan hydrothorax,

penyebabnya:

a.    Payah jantung

b.   Penyakiy ginjal (SN)

c.    Penyakit hati (SH)

d.   Hipoalbuminemia (malnutrisi, malabsorbsi)

2.      Efusi pleura eksudat

Eksudat ini terbentuk sebagai akibat penyakit dari pleura itu sendiri yang berkaitan

dengan peningkatan permeabilitas kapiler (missal pneumonia) atau drainase limfatik

yang berkurang (missal obstruksi aliran limfa karena karsinoma). Ciri cairan eksudat:

a.       Berat jenis > 1.015 %

b.      Kadar protein > 3% atau 30 g/dl

c.       Ratio protein pleura berbanding LDH serum 0,6

d.      LDH cairan pleura lebih besar daripada 2/3 batas atas LDH serum normal

e.       Warna cairan keruh

Penyebab dari efusi eksudat ini adalah:

a.       Kanker     : karsinoma bronkogenik, mesotelioma atau penyakit metastatic ke paru

atau permukaan pleura.

b.      Infark paru

c.       Pneumonia

d.      Pleuritis virus

C.       ETIOLOGI

1. Hambatan resorbsi cairan dari rongga pleura, karena adanya bendungan seperti  pada dekompensasi kordis, penyakit ginjal, tumor mediatinum, sindroma meig(tumor ovarium) dan sindroma vena kava superior

2. Pembentukan cairan yang berlebihan, karena radang (tuberculosis, pneumonia,v i r u s ) , b r o n k i e k t a s i s , a b s e s a m u b a s u b f r e n i k y a n g m e n e m b u s k e r o n g g a  pleura, karena tumor dimana masuk cairan berdarah dan karena trauma. Di Indonesia 80% karena tuberculosis.

3. Penyebab lain dari efusi pleura adalah:

a.       Gagal jantung

b.      Kadar protein yang rendah

c.       Sirosis

d.      Pneumonia

e.       Tuberculosis

f.       Emboli paru

g.      Tumor

h.      Cidera di dada

i.        Obat-obatan (hidralazin, prokainamid, isoniazid, fenitoin klorpromazin,

nitrofurantoin, bromokriptin, dantrolen, prokarbazin).

j.        Pemasangan selang untuk makanan atau selang intravena yang kurang baik.

D.       PATOFISIOLOGI DAN PATHWAY

PATOFISIOLOGI

Dalam keadaan  normal tidak ada rongga kosong antara pleura parietalis dan pleura

vicelaris, karena di antara  pleura tersebut terdapat cairan antara 1 – 20 cc yang  merupakan

lapisan tipis serosa dan selalu bergerak teratur.Cairan yang sedikit ini merupakan pelumas

antara kedua pleura, sehingga pleura tersebut mudah bergeser satu sama lain. Di ketahui

bahwa cairan di produksi oleh pleura parietalis dan selanjutnya di absorbsi tersebut dapat

terjadi karena adanya tekanan hidrostatik pada pleura parietalis dan tekanan osmotic koloid 

pada pleura viceralis. Cairan kebanyakan diabsorbsi oleh system limfatik dan hanya

sebagian kecil diabsorbsi oleh system kapiler pulmonal. Hal yang memudahkan penyerapan

cairan yang pada pleura viscelaris adalah terdapatnya banyak mikrovili disekitar sel – sel

mesofelial. Jumlah cairan dalam rongga pleura tetap. Karena adanya keseimbangan antara

produksi dan absorbsi. Keadan ini bisa terjadi karena adanya tekanan hidrostatik sebesar 9

cm H2o dan tekanan osmotic koloid sebesar 10 cm H2o. Keseimbangan tersebut dapat

terganggu oleh beberapa hal, salah satunya adalah infeksi tuberkulosa paru.

Terjadi infeksi tuberkulosa paru, yang pertama basil Mikobakterium tuberkulosa

masuk melalui saluran nafas menuju alveoli,terjadilah infeksi primer. Dari infeksi primer ini

akan timbul peradangan saluran getah bening menuju hilus (Limfangitis local) dan juga

diikuti dengan pembesaran kelenjar getah bening hilus (limphadinitis regional). Peradangan

pada saluran getah bening akan mempengaruhi permebilitas membran. Permebilitas

membran akan meningkat yang akhirnya dapat menimbulkan akumulasi cairan dalam

rongga pleura. Kebanyakan terjadinya effusi  pleura akibat dari tuberkulosa paru melalui

focus subpleura yang robek atau melalui aliran getah bening. Sebab lain  dapat juga dari

robeknya pengkejuan kearah saluran getah bening yang menuju  rongga pleura, iga  atau

columna vetebralis.

Adapun bentuk  cairan effusi akibat tuberkolusa paru adalah merupakan eksudat,

yaitu  berisi protein yang terdapat pada cairan pleura tersebut karena kegagalan aliran

protein getah bening. Cairan ini biasanya serous, kadang – kadang bisa juga hemarogik.

Dalam setiap ml cairan pleura bias  mengandung leukosit antara 500 – 2000. Mula – mula

yang dominan adalah sel – sel polimorfonuklear, tapi kemudian sel limfosit, Cairan effusi

sangat sedikit mengandung kuman tubukolusa. Timbulnya cairan effusi bukanlah karena

adanya bakteri tubukolosis, tapi karena akibat adanya effusi pleura dapat menimbulkan

beberapa perubahan fisik antara lain : Irama pernapasan tidak teratur, frekwensi pernapasan

meningkat , pergerakan dada asimetris, dada yanbg lebih cembung, fremitus raba melemah,

perkusi redup. Selain hal – hal diatas ada perubahan lain yang ditimbulkan oleh effusi pleura

yang diakibatkan infeksi tuberkolosa paru yaitu peningkatan suhu, batuk dan berat badan

menurun.

PATHWAY

E.        TANDA DAN GEJALA

1.      Adanya timbunan cairan mengakibatkan perasaan sakit karena

pergesekan,setelah cairan cukup banyak rasa sakit hilang. Bila cairan

banyak, penderitaakan sesak napas

2.      Adanya gejala-gejala penyakit penyebab seperti demam, menggigil, dan nyeridada

pleurit is (pneumonia), panas t inggi (kokus), subfebril

(tuberkulosisi),  banyak keringat, batuk, banyak riak.

3.      Deviasi trachea menjauhi tempat yang sakit dapat terjadi, jika terjadi mpenumpukan

cairan pleural yang signifikan.

4.      Pemeriksaan fisik dalam keadaan berbaring dan duduk akan berlainan, karenacairan

akan berpindah tempat. Bagian yang sakit akan kurang bergerak dalam pernapasan,

fremitus melemah (raba dan vocal), pada perkusi didapati daerah pekak, dalam keadaan

duduk permukaan cairan membentuk garis melengkung(garis Ellis Damoiseu)

5.      Didapati segitiga Garland yaitu daerah yang pada perkusi redup, timpani dibagian atas

garis Ellis Domiseu. Segitiga Grocco- Rochfusz, yaitu daerah pekak karena cairan

mendorong mediastinum kesisi lain, pada auskultasi daerah ini didapati vesikuler

melemah dengan ronki.

6.      Pada permulaan dan akhir penyakit terdengar krepitasi pleura

F.        KOMPLIKASI

1. Pneumotoraks (karena udara masuk melalui jarum)2. Hemotoraks ( karena trauma pada pembuluh darah interkostalis)3. Emboli udara (karena adanya laserasi yang cukup dalam, menyebabkan udara dari alveoli

masuk ke vena pulmonalis)4. Laserasi pleura viseralis

G.       PEMERIKSAAN PENUNJANG

   1.      Rontgen dada

Rontgen dada biasanya merupakan langkah pertama yang dilakukan untuk

mendiagnosis efusi pleura, yang hasilnya menunjukkan adanya cairan.

    2.      CT scan dada      CT scan dengan jelas menggambarkan paru-paru dan cairan dan bisa menunjukkan adanya

pneumonia, abses paru atau tumor

     3.  USGdada

USG bisa membantu menentukan lokasi dari pengumpulan cairan yang jumlahnya sedikit,

sehingga bisa dilakukan pengeluaran cairan.

4.      Torakosentesis

Penyebab dan jenis dari efusi pleura biasanya dapat diketahui dengan melakukan pemeriksaan

terhadap contoh cairan yang diperoleh melalui torakosentesis (pengambilan cairan melalui

sebuah jarum yang dimasukkan diantara sela iga ke dalam rongga dada dibawah pengaruh

pembiusan lokal).

5.      Biopsi

Jika dengan torakosentesis tidak dapat ditentukan penyebabnya, maka dilakukan biopsi, dimana

contoh lapisan pleura sebelah luar diambil untuk dianalisa.

Pada sekitar 20% penderita, meskipun telah dilakukan pemeriksaan menyeluruh, penyebab dari

efusi pleura tetap tidak dapat ditentukan.

6.      Bronkoskopi

Bronkoskopi kadang dilakukan untuk membantu menemukan sumber cairan yang terkumpul.

7.      Analisa cairan pleura

Efusi pleura didiagnosis berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, dan di konfirmasi

dengan foto thoraks. Dengan foto thoraks posisi lateral decubitus dapat diketahui adanya

cairan dalam rongga pleura sebanyak paling sedikit 50 ml, sedangkan dengan posisi AP

atau PA paling tidak cairan dalam rongga pleura sebanyak 300 ml. Pada foto thoraks

posisi AP atau PA ditemukan adanya sudut costophreicus yang tidak tajam. Bila efusi

pleura telah didiagnosis, penyebabnya harus diketahui, kemudian cairan pleura diambil

dengan jarum, tindakan ini disebut thorakosentesis. Setelah didapatkan cairan efusi

dilakukan pemeriksaan seperti:

a.          Komposisi kimia seperti protein, laktat dehidrogenase (LDH), albumin, amylase,

pH, dan glucose

b.         Dilakukan pemeriksaan gram, kultur, sensitifitas untuk mengetahui kemungkinan

terjadi infeksi bakteri

c.          Pemeriksaan hitung sel

8.      Sitologi untuk mengidentifikasi adanya keganasan

Langkah selanjutnya dalam evaluasi cairan pleura adalah untuk membedakan apakan cairan

tersebut merupakan cairan transudat atau eksudat. Efusi pleura transudatif disebabkan oleh faktor

sistemik yang mengubah keseimbangan antara pembentukan dan penyerapan cairan pleura.

Misalnya pada keadaan gagal jantung kiri, emboli paru, sirosis hepatis. Sedangkan efusi pleura

eksudatif disebabkan oleh faktor lokal yang mempengaruhi pembentukan dan penyerapan cairan

pleura. Efusi pleura eksudatif biasanya ditemukan pada Tuberkulosis paru, pneumonia bakteri,

infeksi virus, dan keganasan

H.       PENATALAKSANAAN MEDIS

1.   Aspirasi cairan pleura

Punksi pleura ditujukan untuk menegakkan diagnosa efusi plura yang dilanjutkan dengan

pemeriksaan mikroskopis cairan. Disamping itu punksi ditujukan pula untuk melakukan

aspirasi atas dasar gangguan fugsi restriktif paru atau terjadinya desakan pada alat-alat

mediastinal. Jumlah cairan yang boleh diaspirasi ditentukan atas pertimbangan keadaan

umum penderita, tensi dan nadi. Makin lemah keadaan umum penderita makin sedikit

jumlah cairan pleura yang bisa diaspirasi untuk membantu pernafasan penderita.

Komplikasi yang dapat timbul dengan tindakan aspirasi :

a.          Trauma                                               

Karena aspirasi dilakukan dengan blind, kemungkinan dapat mengenai pembuluh

darah, saraf atau alat-alat lain disamping merobek pleura parietalis yang dapat

menyebabkan pneumothorak.

b.         Mediastinal Displacement

Pindahnya struktur mediastinum dapat disebabkan oleh penekaran cairan pleura

tersebut. Tetapi tekanan negatif saat punksi dapat menyebabkan bergesernya

kembali struktur mediastinal.  Tekanan negatif yang berlangsung singkat

menyebabkan pergeseran struktur mediastinal kepada struktur semula atau

struktur yang retroflux dapat menimbulkan perburukan keadaan terutama

disebabkan terjadinya gangguan pada hemodinamik.

c.          Gangguan keseimbangan  cairan, Ph, elektroit, anemia dan hipoproteinemia.

Pada aspirasi pleura yang berulang kali dalam waktu yang lama dapat

menimbulkan tiga pengaruh pokok :

1)      Menyebabkan berkurangnya berbagai komponen intra vasculer yang

dapat menyebabkan anemia, hipprotein, air dan berbagai gangguan

elektrolit dalam tubuh

2)      Aspirasi cairan pleura menimbulkan tekanan cavum  pleura  yang negatif

sebagai faktor yang menimbulkan pembentukan cairan pleura yang lebih

banyak

3)      Aspirasi pleura dapat menimbulkan sekunder aspirasi.

2.      Water Seal Drainage

Telah dilakukan oleh berbagai penyelidik akan tetapi bila WSD ini dihentikan

maka akan terjadi kembali pembentukan cairan.

3.      Penggunaan Obat-obatan

Penggunaan berbagai obat-obatan pada pleura effusi selain hasilnya yang

kontraversi juga mempunyai efek samping. Hal ini disebabkan  pembentukan cairan

karena malignancy  adalah karena erosi pembuluh darah. Oleh karena itu penggunaan

citostatic misalnya tryetilenthiophosporamide, nitrogen mustard, dan penggunaan zat-

zat lainnya seperi atabrine  atau penggunaan talc poudrage tidak memberikan hasil

yang banyak oleh karena tidak menyentuh pada faktor patofisiolgi dari terjadinya

cairan pleura.

Pada prinsipnya metode untuk menghilangkan cairan pleura dapat pula

menimbulkan gangguan fungsi vital . Selain aspirasi thoracosintesis yang berulang

kali, dikenal ula berbagai cara lainnya yaitu :

4.      Thoracosintesis

Dapat dengan melakukan apirasi yang berulang-ulang dan dapat pula dengan

WSD atau dengan suction dengan tekanan 40 mmHg. Indikasi untuk melakukan

torasentesis adalah :

a.       Menghilangkan sesak napas yang disebabkan oleh akumulasi cairan dalam

rongga plera.

b.      Bila therapi spesifik pada penyakit prmer tidak efektif atau gagal.

c.       Bila terjadi reakumulasi cairan.

Pengambilan pertama cairan pleura jangan lebih dari 1000 cc, karena

pengambilan cairan pleura dalam waktu singkat dan dalam jumlah yang banyak dapat

menimbulkan oedema paru yang ditandai dengan batuk dan sesak. Kerugian :

a.       Tindakan thoraksentesis menyebabkan kehilangan protein yang berada dalam

cairan pleura.

b.      Dapat menimbulkan infeksi di rongga pleura.

c.       Dapat terjadi pneumothoraks.

5.      Radiasi

Radiasi pada tumor justru menimbulkan effusi pleura disebabkan oleh karena

kerusakan aliran limphe dari fibrosis. Akan tetapi beberapa publikasi terdapat laporan

berkurangnya cairan setelah radiasi pada tumor mediastinum..

ASUHAN KEPERAWATAN

1.      PENGKAJIAN KEPERAWATAN

1.      Pengkajian

a.       Identitas Pasien

Pada tahap ini perawat perlu mengetahui tentang nama, umur, jenis kelamin, alamat

rumah, agama atau kepercayaan, suku bangsa, bahasa yang dipakai, status pendidikan

dan pekerjaan pasien.

b.      Keluhan Utama

1)         Keluhan utama merupakan faktor utama yang mendorong pasien mencari

pertolongan atau berobat ke rumah sakit.

2)         Biasanya pada pasien dengan effusi pleura didapatkan keluhan berupa : sesak

nafas, rasa berat pada dada, nyeri pleuritik akibat iritasi pleura yang bersifat tajam

dan terlokasilir terutama pada saat batuk dan bernafas serta batuk non produktif.

c.       Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien dengan effusi pleura biasanya akan diawali dengan adanya tandatanda seperti

batuk, sesak nafas, nyeri pleuritik, rasa berat pada dada, berat badan menurun dan

sebagainya. 

d.      Riwayat Penyakit Dahulu

Perlu ditanyakan apakah pasienpernah menderita penyakit seperti TBC paru,

pneumoni, gagal jantung, trauma, asites dan sebagainya. Hal ini diperlukan untuk

mengetahui kemungkinan adanya faktor predisposisi.

e.       Riwayat Penyakit Keluarga

Perlu ditanyakan apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakitpenyakit yang

disinyalir sebagai penyebab effusi pleura seperti Ca paru, asma, TB paru dan lain

sebagainya

f.       Riwayat Psikososial

Meliputi perasaan pasien terhadap penyakitnya, bagaimana cara mengatasinya serta

bagaimana perilaku pasien terhadap tindakan yang dilakukan terhadap dirinya.

g.      Pengkajian Pola Fungsi

        Pola persepsi dan tatalaksana hidup sehat

Adanya tindakan medis danperawatan di rumah sakit mempengaruhi perubahan

persepsi tentang kesehatan, tapi kadang juga memunculkan persepsi yang salah

terhadap pemeliharaan kesehatan.

        Kemungkinan adanya riwayat kebiasaan merokok, minum alcohol dan

penggunaan obat-obatan bias menjadi faktor predisposisi timbulnya penyakit.

h.      Pola nutrisi dan metabolisme

        Dalam pengkajian pola nutrisi dan metabolisme, kita perlu melakukan

pengukuran tinggi badan dan berat badan untuk mengetahui status nutrisi pasien,

        Perlu ditanyakan kebiasaan makan dan minum sebelum dan selama MRS pasien

dengan effusi pleura akan mengalami penurunan nafsu makan akibat dari sesak

nafas dan penekanan pada struktur abdomen.

        Peningkatan metabolisme akan terjadi akibat proses penyakit. pasien dengan

effusi pleura keadaan umumnyalemah.

i.        Pola eliminasi

        Dalam pengkajian pola eliminasi perlu ditanyakan mengenai kebiasaan defekasi

sebelum dan sesudah MRS.

        Karena keadaan umum pasien yang lemah, pasien akan lebih banyak bed rest

sehingga akan menimbulkan konstipasi, selain akibat pencernaan pada struktur

abdomen menyebabkan penurunan peristaltik otot-otot tractus degestivus.

j.        Pola aktivitas dan latihan

        Akibat sesak nafas, kebutuhan O2 jaringan akan kurang terpenuhi

        Pasien akan cepat mengalami kelelahan pada aktivitas minimal.

        Disamping itu pasien juga akan mengurangi aktivitasnya akibat adanya nyeri

dada.

        Untuk memenuhi kebutuhan ADL nya sebagian kebutuhan pasien dibantu

oleh perawat dan keluarganya.

k.      Pola tidur dan istirahat

        Adanya nyeri dada, sesak nafas dan peningkatan suhu tubuh akan berpengaruh

terhadap pemenuhan kebutuhan tidur dan istitahat

        Selain itu akibat perubahan kondisi lingkungan dari lingkungan rumah yang

tenang ke lingkungan rumah sakit, dimana banyak orang yang mondar-mandir,

berisik dan lain sebagainya.

l.        Pemeriksaan Fisik

1)      Status Kesehatan Umum

Tingkat kesadaran pasien perlu dikaji, bagaimana penampilan pasien secara

umum, ekspresi wajah pasien selama dilakukan anamnesa, sikap dan perilaku

pasien terhadap petugas, bagaimana mood pasien untuk mengetahui tingkat

kecemasan dan ketegangan pasien.

2)      Sistem Respirasi

     Inspeksi Pada pasien effusi pleura bentuk hemithorax yang sakit mencembung,

iga mendatar, ruang antar iga melebar, pergerakan pernafasan menurun.

Pendorongan mediastinum ke arah hemithorax kontra lateral yang diketahui

dari posisi trakhea dan ictus kordis. RR cenderung meningkat dan pasien

biasanya dyspneu.

      Fremitus tokal menurun terutama untuk effusi pleura yang jumlah cairannya >

250 cc. Disamping itu pada palpasi juga ditemukan pergerakan dinding dada

yang tertinggal pada dada yang sakit.

     Suara perkusi redup sampai pekak tegantung jumlah cairannya. Bila cairannya

tidak mengisi penuh rongga pleura, maka akan terdapat batas atas cairan

berupa garis lengkung dengan ujung lateral atas ke medical penderita dalam

posisi duduk. Garis ini disebut garis Ellis-Damoisseaux. Garis ini paling jelas

di bagian depan dada, kurang jelas di punggung.

     Auskultasi Suara nafas menurun sampai menghilang. Pada posisi duduk cairan

makin ke atas makin tipis, dan dibaliknya ada kompresi atelektasis dari

parenkian paru, mungkin saja akan ditemukan tanda tanda auskultasi dari

atelektasis kompresi di sekitar batas atas cairan.

3)      Sistem Cardiovasculer

        Pada inspeksi perlu diperhatikan letak ictus cordis, normal berada pada ICS –

5 pada linea medio claviculaus kiri selebar 1 cm. Pemeriksaan ini bertujuan

untuk mengetahui ada tidaknya pembesaran jantung.

        Palpasi untuk menghitung frekuensi jantung (health rate) dan harus

diperhatikan kedalaman dan teratur tidaknya denyut jantung, perlu juga

memeriksa adanya thrill yaitu getaran ictuscordis.

        Perkusi untuk menentukan batas jantung dimana daerah jantung terdengar

pekak. Hal ini bertujuan untuk menentukan adakah pembesaran jantung atau

ventrikel kiri.

        Auskultasi untuk menentukan suara jantung I dan II tunggal atau gallop dan

adakah bunyi jantung III yang merupakan gejala payah jantung serta

adakah murmur yang menunjukkan adanya peningkatan arus turbulensi darah.

4)      Sistem Pencernaan

        Pada inspeksi perlu diperhatikan, apakah abdomen membuncit atau datar, tepi

perut menonjol atau tidak, umbilicus menonjol atau tidak, selain itu juga perlu

di inspeksi ada tidaknya benjolan-benjolan atau massa.

        Auskultasi untuk mendengarkan suara peristaltik usus dimana nilai normalnya

5-35kali per menit.

        Pada palpasi perlu juga diperhatikan, adakah nyeri tekan abdomen, adakah

massa (tumor, feces), turgor kulit perut untuk mengetahui derajat hidrasi

pasien, apakah hepar teraba.

        Perkusi abdomen normal tympani, adanya massa padat atau cairan akan

menimbulkan suara pekak (hepar, asites, vesikaurinarta, tumor).

5)      Sistem Neurologis

        Pada inspeksi tingkat kesadaran perlu dikaji Disamping juga diperlukan

pemeriksaan GCS. Adakah composmentis atau somnolen atau comma

        Pemeriksaan refleks patologis dan refleks fisiologisnya.

        Selain itu fungsi-fungsi sensoris juga perlu dikaji seperti pendengaran,

penglihatan, penciuman, perabaan dan pengecapan.

6)      Sistem Muskuloskeletal

        Pada inspeksi perlu diperhatikan adakah edema peritibial

        Palpasi pada kedua ekstremetas untuk mengetahui tingkat perfusi perifer serta

dengan pemerikasaan capillary refiltime.

        Dengan inspeksi dan palpasi dilakukan pemeriksaan kekuatan otot kemudian

dibandingkan antara kiri dan kanan.

7)      Sistem Integumen

        Inspeksi mengenai keadaan umum kulit higiene, warna ada tidaknya lesi pada

kulit, pada pasien dengan efusi biasanya akan tampak cyanosis akibat adanya

kegagalan sistem transport O2.

        Pada palpasi perlu diperiksa mengenai kehangatan kulit (dingin, hangat,

demam). Kemudian texture kulit (halus-lunak-kasar) serta turgor kulit untuk

mengetahui derajat hidrasi seseorang,

2.      DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.      Pola napas tidak efektif b.d penurunan ekspansi paru (akumulasi udara/cairan), gangguan

musculoskeletal, nyeri/ansietas, proses inflamasi

2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya akumulasi sekret jalan

napas

3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan kemampuan ekspansi paru,

kerusakan membran alveolar kapiler

4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan  penurunan

keinginan makan sekunder akibat dyspnea

5. Kurang pengetahuan berhubungan dengan informasi yang tidak adekuat mengenai proses

penyakit dan pengobatan

3.      RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN

NOC NIC

1 Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif berhubungan dengan adanya akumulasi sekret jalan napas

NOC :  Respiratory status :

Ventilation  Respiratory status : Airway

patency  Aspiration Control

Kriteria Hasil : Mendemonstrasikan batuk

efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,

NIC :Airway suction  Pastikan kebutuhan

oral / tracheal suctioning

  Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.

  Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning

  Minta klien nafas dalam

mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)

Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas

sebelum suction dilakukan.

  Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal

  Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan

  Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal

  Monitor status oksigen pasien

  Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion

  Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.

Airway Management         Buka jalan nafas,

guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu

         Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

         Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan

         Pasang mayo bila perlu

         Lakukan fisioterapi dada jika perlu

         Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

         Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

         Lakukan suction pada mayo

         Berikan bronkodilator bila perlu

         Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab

         Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.

         Monitor respirasi dan status O2

2. Pola Nafas tidak efektif b.d penurunan ekspansi paru (akumulasi udara/cairan)

NOC : Respiratory status : Ventilation  Respiratory status : Airway

patency  Vital sign Status

Kriteria Hasil : Mendemonstrasikan batuk

efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)

Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)

NIC :

Airway Management         Buka jalan nafas,

guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu

         Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

         Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan

         Pasang mayo bila perlu

         Lakukan fisioterapi dada jika perlu

         Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

         Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

         Lakukan suction pada mayo

         Berikan bronkodilator bila perlu

         Berikan pelembab udara Kassa basah

NaCl Lembab         Atur intake untuk

cairan mengoptimalkan keseimbangan.

         Monitor respirasi dan status O2

Terapi Oksigen         Bersihkan mulut,

hidung dan secret trakea

         Pertahankan jalan nafas yang paten

         Atur peralatan oksigenasi

         Monitor aliran oksigen         Pertahankan posisi

pasien         Onservasi adanya

tanda tanda hipoventilasi

         Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

Vital sign Monitoring  Monitor TD, nadi, suhu,

dan RR  Catat adanya fluktuasi

tekanan darah  Monitor VS saat pasien

berbaring, duduk, atau berdiri

  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan

  Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas

  Monitor kualitas dari nadi

  Monitor frekuensi dan irama pernapasan

  Monitor suara paru  Monitor pola

pernapasan abnormal

  Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit

  Monitor sianosis perifer  Monitor adanya cushing

triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)

  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan kemampuan ekspansi paru, kerusakan membran alveolar kapiler

NOC :  Respiratory Status : Gas

exchange  Respiratory Status :

ventilation  Vital Sign Status

Kriteria Hasil :  Mendemonstrasikan

peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat

  Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan

   Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

   Tanda tanda vital dalam rentang normal

NIC :

Airway Management         Buka jalan nafas,

guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu

         Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

         Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan

         Pasang mayo bila perlu

         Lakukan fisioterapi dada jika perlu

         Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

         Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

         Lakukan suction pada mayo

         Berika bronkodilator bial perlu

         Barikan pelembab udara

         Atur intake untuk

cairan mengoptimalkan keseimbangan.

         Monitor respirasi dan status O2

Respiratory Monitoring         Monitor rata – rata,

kedalaman, irama dan usaha respirasi

         Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal

         Monitor suara nafas, seperti dengkur

         Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot

         Catat lokasi trakea         Monitor kelelahan otot

diagfragma (gerakan paradoksis)

         Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan

         Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama

         auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya

4. Ketidakseimbangan nutrisi NOC : NIC :

kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan  penurunan keinginan makan sekunder akibat dyspnea

  Nutritional Status : food and Fluid Intake

Kriteria Hasil :  Adanya peningkatan berat

badan sesuai dengan tujuan  Berat badan ideal sesuai

dengan tinggi badan  Mampu mengidentifikasi

kebutuhan nutrisi  Tidak ada tanda tanda

malnutrisi  Tidak terjadi penurunan berat

badan yang berarti

Nutrition Management  Kaji adanya alergi

makanan  Kolaborasi dengan ahli

gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.

  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe

  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C

  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang

dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi

  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)

  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.

  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori

  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi

  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas

normal  Monitor adanya

penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah

aktivitas yang biasa dilakukan

  Monitor interaksi anak atau orangtua selama

makan  Monitor lingkungan

selama makan  Jadwalkan pengobatan 

dan tindakan tidak selama jam makan

  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi

  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan,

rambut kusam, dan mudah patah

  Monitor mual dan muntah

  Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht

  Monitor makanan kesukaan

  Monitor pertumbuhan dan perkembangan

5. Kurang pengetahuan berhubungan dengan informasi yang tidak adekuat mengenai proses penyakit dan pengobatan

NOC :  Kowlwdge : disease process  Kowledge : health BehaviorKriteria Hasil :  Pasien dan keluarga

menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan

  Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar

  Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya

NIC :Teaching : disease Process         Berikan penilaian

tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik

         Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.

         Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat

         Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat

         Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat

         Sediakan informasi

pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat

         Hindari harapan yang kosong

         Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat

         Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit

         Diskusikan pilihan terapi atau penanganan

         Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan

         Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat

         Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat

         Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat

DAFTAR PUSTAKA

Alfarisi. 2010. Definisi dan Klasifikasi Efusi Pleura. Diakses pada tanggal 8 April 2012 pada

http://doc-alfarisi.blogspot.com/2011/05/definisi-dan-klasifikasi-efusi-pleura.html

Brunner & Suddart, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Vol 3, Edisi 8, Penerbit

RGC, Jakarta.

Johnson, M.,et all, 2002, Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition, IOWA

Intervention Project, Mosby.

Mc Closkey, C.J., Iet all, 2002, Nursing Interventions Classification (NIC) second Edition,

IOWA Intervention Project, Mosby.

Smeltzer C Suzanne. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah, Brunner and Suddarth’s, Ed

8 Vol 1. Jakarta: EGC.

http://lpkeperawatan.blogspot.com/2014/01/laporan-pendahuluan-

efusi-pleura.html#.VrGNX14xfDc