laporan Pendahuluan Dan Asuhan Keperawatan Pre-eklamsia dan eklamsia

Laporan Pendahuluan

Dan Asuhan Keperawatan Pre-eklamsia dan eklamsia

A. Pengertian

Preeklampsia adalah sekumpulan gejala yang timbul pada wanita hamil, bersalin dan

nifas yang terdiri dari hipertensi, edema dan protein uria tetapi tidak menjukkan tanda-tanda

kelainan vaskuler atau hipertensi sebelumnya, sedangkan gejalanya biasanya muncul setelah

kehamilan berumur 28 minggu atau lebih  ( Rustam Muctar, 1998 ).

Tidak berbeda dengan definisi Rustam, Manuaba ( 1998) mendefinisikan bahwa

preeklampsia (toksemia gravidarum) adalah tekanan darah tinggi yang disertai dengan

proteinuria (protein dalam air kemih) atau edema (penimbunan cairan), yang terjadi pada

kehamilan 20 minggu sampai akhir minggu pertama setelah persalinan. Selain itu, Mansjoer

( 2000 ) mendefinisikan bahwa preeklampsia adalah timbulnya hipertensi disertai proteinuria dan

edema akibat kehamilan setelah usia kehamilan 20 minggu atau segera setelah persalinan.

(Mansjoer, 2000). Menurut kamus saku kedokteran Dorland, Preeklampsia adalah toksemia pada

kehamilan lanjut yang ditandai oleh hipertensi, edema, dan proteinuria.

Berdasarkan beberapa definisi di atas, maka dapat disimpulkan bahwa preeklampsia  ( 

toksemia gravidarum ) adalah sekumpulan gejala yang timbul ada wanita hamil, bersalin dan

nifas yang terdiri dari hipertensi, edema(penimbunan cairan dalam tubuh sehingga ada

pembengkakan pada tungkai dan kaki) dan poteinuria yang muncul pada kehamilan 20 minggu

sampai akhir minggu pertama setelah persalinan.

Eklampsia adalah kelainan pada masa kehamilan, dalam persalinan, atau masa nifas

yang ditandai dengan timbulnya kejang (bukan timbul akibat kelainan saraf) dan / atau koma

dimana sebelumnya sudah menunjukkan gejala-gejala pre-eklampsia.

PE-E hampir secara eksklusif merupakan penyakit pada kehamilan pertama (nullipara). Biasanya

terdapat pada wanita masa subur dengan umur ekstrim, yaitu pada remaja belasan tahun atau

pada wanita yangberumur lebih dari 35 tahun.

Eklamsia adalah suatu penyakit yang pada umumnya terjadi pada wanita hamil atau nifas

dengan tanda-tanda pre eklamsia. (sarwono, 2005).Eklamsia adalah terjadinya kejang pada

seorang wanita dengan pre eklamsia yang tidak dapt disebabkan oleh hal lain. (Cunningham,

2005). Eklamsia adalah pre eklamsia tang disertai kejang-kejang, kelainan akut pada ibu hamil.

(Maimunah, 2005)

Kondisi gawat terjadi bila timbul kejang atau bahkan pingsan yang berarti sudah terjadi

gangguan di otak. Pada tahap inibisa dikatakan penyakit berada pada tahap eklampsia. Pada

kasus yang sudah lanjut, sang ibu pada awalnya mengalami kejang selama 30 detik, lalu

meningkat selama 2 menit, sebelum akhirnya pingsan selama 10-30 menit.Kewaspadaan perlu

ditingkatkan, karena bila penderita koma berkepanjangan bisa timbul komplikasi berat. Seperti

gagaljantung, gagal ginjal, terganggunya fungsi paru-paru, dan tersendatnya metabolisme tubuh.

B.  Etiologi

Apa yang menjadi penyebab preeclampsia dan eklampsia sampai sekarang belum diketahui.

Telah terdapat banyak teori yang mencoba menerangkan sebab-musabab penyakit tersebut, akan

tetapi tidak ada yang dapat memberi jawaban yang memuaskan. Teori yang dapat diterima harus

dapat menerangkan hal-hal berikut:

1.      Sebab bertambahnya frekuensi pada primigraviditas, kehamilan ganda, hidramnion, dan mola

hidatidosa.

2.      Sebab bertambahnya frekuensi dengan makin tuanya kehamilan.

3.      Sebab dapat terjadinya perbaikan keadaan penderita dengan kematian janin dalam uterus.

4.      Sebab jarangnya terjadi eklampsia pada kehamilan-kehamilan berikutnya.

5.      Sebab timbulnya hipertensi, edema, proteinuria, kejang, dan koma. Penyebab PIH tidak

diketahui; namun demikian, penelitian terakhir menemukan suatu organisme yang disebut

hydatoxi lualba.

Faktor Risiko :

         Kehamilan pertama

         Riwayat keluarga dengan pre-eklampsia atau eklampsia

         Pre-eklampsia pada kehamilan sebelumnya

         Ibu hamil dengan usia kurang dari 20 tahun atau lebih dari 35 tahun

         Wanita dengan gangguan fungsi organ (diabetes, penyakit ginjal, migraine, dan

tekanan darah tinggi)

         Kehamilan kembar,

          

C.  Patofisiologi

Pada preeklampsia terdapat penurunan  aliran darah. Perubahan ini menyebabkan

prostaglandin plasenta menurun dan mengakibatkan iskemia uterus. Keadaan iskemia pada

uterus , merangsang pelepasan bahan tropoblastik yaitu akibat hiperoksidase lemak dan

pelepasan renin uterus. Bahan tropoblastik menyebabkan terjadinya endotheliosis menyebabkan

pelepasan tromboplastin. Tromboplastin yang dilepaskan mengakibatkan pelepasan tomboksan

dan aktivasi / agregasi trombosit deposisi fibrin. Pelepasan tromboksan akan menyebabkan

terjadinya vasospasme sedangkan aktivasi/ agregasi trombosit deposisi fibrin akan menyebabkan

koagulasi intravaskular yang mengakibatkan perfusi darah menurun dan konsumtif koagulapati.

Konsumtif koagulapati mengakibatkan trombosit dan faktor pembekuan darah menurun dan

menyebabkan gangguan faal hemostasis.  Renin uterus yang di keluarkan akan mengalir bersama

darah sampai organ hati dan bersama- sama angiotensinogen menjadi angiotensi I dan

selanjutnya menjadi angiotensin II. Angiotensin II bersama tromboksan akan menyebabkan

terjadinya vasospasme. Vasospasme menyebabkan lumen arteriol menyempit. Lumen arteriol

yang menyempit menyebabkan lumen hanya dapat dilewati oleh satu sel darah merah. Tekanan

perifer akan meningkat agar oksigen mencukupi kebutuhab sehingga menyebabkan terjadinya

hipertensi. Selain menyebabkan vasospasme, angiotensin II akan merangsang glandula

suprarenal untuk mengeluarkan aldosteron. Vasospasme bersama dengan koagulasi intravaskular

akan  menyebabkan gangguan perfusi darah dan gangguan multi organ.

Gangguan multiorgan terjadi pada organ- oragan tubuh diantaranya otak, darah, paru-

paru, hati/ liver, renal dan plasenta. Pada otak akan dapat menyebabkan terjadinya edema serebri

dan selanjutnya terjadi peningkatan tekanan intrakranial. Tekanan intrakranial yang meningkat

menyebabkan terjadinya gangguan perfusi serebral , nyeri dan terjadinya kejang sehingga

menimbulkan diagnosa keperawatan risiko cedera. Pada darah akan terjadi enditheliosis

menyebabkan sel darah merah dan pembuluh darah pecah. Pecahnya pembuluh darah akan

menyebabkan terjadinya pendarahan,sedangkan sel darah merah yang pecah akan menyebabkan

terjadinya anemia hemolitik. Pada paru- paru, LADEP akan meningkat menyebabkan terjadinya

kongesti vena pulmonal, perpindahan cairan sehingga akan mengakibatkan terjadinya oedema

paru. Oedema paru akan menyebabkan terjadinya kerusakan pertukaran gas. Pada hati,

vasokontriksi pembuluh darah menyebabkan akan menyebabkan gangguan kontraktilitas

miokard sehingga menyebabkan payah jantung dan memunculkan diagnosa keperawatan

penurunan curah jantung. Pada ginjal, akibat pengaruh aldosteron, terjadi peningkatan reabsorpsi

natrium dan menyebabkan retensi cairan dan dapat menyebabkan terjadinya edema sehingga

dapat memunculkan diagnosa keperawatan kelebihan volume cairan. Selin itu, vasospasme

arteriol pada ginjal akan meyebabkan penurunan GFR dan permeabilitas terrhadap protein akan

meningkat. Penurunan GFR tidak diimbangi dengan peningkatan reabsorpsi oleh tubulus

sehingga menyebabkan diuresis menurun sehingga menyebabkan terjadinya oligouri dan anuri.

Oligouri atau anuri akan memunculkan diagnosa keperawatan gangguan eliminasi urin.

Permeabilitas terhadap protein yang meningkat akan menyebabkan banyak protein akan lolos

dari filtrasi glomerulus dan menyenabkan proteinuria. Pada mata, akan terjadi spasmus arteriola

selanjutnya menyebabkan oedem diskus optikus dan retina. Keadaan ini dapat menyebabkan

terjadinya diplopia dan memunculkan diagnosa keperawatan risiko cedera. Pada plasenta

penurunan perfusi akan menyebabkan hipoksia/anoksia sebagai pemicu timbulnya gangguan

pertumbuhan plasenta sehinga dapat berakibat terjadinya Intra Uterin Growth Retardation serta

memunculkan diagnosa keperawatan risiko gawat janin.

Hipertensi akan merangsang medula oblongata dan sistem saraf parasimpatis akan

meningkat. Peningkatan saraf simpatis mempengaruhi traktus gastrointestinal dan ekstrimitas.

Pada traktus gastrointestinal dapat menyebabkan terjadinya hipoksia duodenal dan penumpukan

ion H menyebabkan HCl meningkat sehingga dapat menyebabkan nyeri epigastrik. Selanjutnya

akan terjadi akumulasi gas yang meningkat, merangsang mual dan timbulnya muntah sehingga

muncul diagnosa keperawatan ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh. Pada

ektrimitas dapat terjadi metabolisme anaerob menyebabkan ATP diproduksi dalam jumlah yang

sedikit yaitu 2 ATP dan pembentukan asam laktat. Terbentuknya asam laktat dan sedikitnya ATP

yang diproduksi akan menimbulkan keadaan cepat lelah, lemah sehingga muncul diagnosa

keperawatan intoleransi aktivitas. Keadaan hipertensi akan mengakibatkan seseorang kurang

terpajan informasi dan memunculkan diagnosa keperawatan kurang pengetahuan.

D.    Manifestasi Klinis

1.   Nyeri kepala hebat pada bagian depan atau belakang kepala yang diikuti dengan peningkatan

tekanan darah yang abnormal. Sakit kepala tersebut terus menerus dan tidak berkurang dengan

pemberian aspirin atau obat sakit kepala lain

2. Gangguan penglihatan a pasien akan melihat kilatan-kilatan cahaya,

pandangan kabur, dan terkadang bisa terjadi kebutaan sementara

3. Iritabel a ibu merasa gelisah dan tidak bisa bertoleransi dengan suara berisik atau gangguan

lainnya

4. Nyeri perut a nyeri perut pada bagian ulu hati yang kadang disertai dengan muntah

5. Gangguan pernafasan sampai cyanosis

6. Terjadi gangguan kesadaran

E.     Klasifikasi

Dibagi menjadi 2 golongan, yaitu sebagai berikut :

a.       Preeklampsia Ringan, bila disertai keadaan sebagai berikut:

         Tekanan darah 140/90 mmHg atau lebih yang diukur pada posisi berbaring terlentang; atau

kenaikan diastolik 15 mmHg atau lebih; atau kenaikan sistolik 30 mmHg atau lebih .Cara

pengukuran sekurang-kurangnya pada 2 kali pemeriksaan dengan jarak periksa 1 jam, sebaiknya

6 jam.

         Edema umum, kaki, jari tangan, dan muka; atau kenaikan berat 1 kg atau lebih per minggu.

         Proteinuria kwantatif 0,3 gr atau lebih per liter; kwalitatif 1 + atau 2 + pada urin kateter atau

midstream.

b.      Preeklampsia Berat

         Tekanan darah 160/110 mmHg atau lebih.

         Proteinuria 5 gr atau lebih per liter.

         Oliguria, yaitu jumlah urin kurang dari 500 cc per 24 jam .

         Adanya gangguan serebral, gangguan visus, dan rasa nyeri pada epigastrium.

         Terdapat edema paru dan sianosis.

F.   Diagnosis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan :

Gambaran klinik : pertambahan berat badan yang berlebihan, edema, hipertensi, dan

timbul proteinuria

Gejala subyektif : sakit kepala didaerah fromtal, nyeri epigastrium; gangguan visus;

penglihatan kabur, skotoma, diplopia; mual dan muntah.

Gangguan serebral lainnya: refleks meningkat, dan tidak tenang

Pemeriksaan: tekanan darah tinggi, refleks meningkat dan proteinuria pada pemeriksaan

laboratorium

G. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Laboratorium

1. Pemeriksaan darah lengkap dengan hapusan darah

Penurunan hemoglobin ( nilai rujukan atau kadar normal hemoglobin untuk wanita hamil

adalah 12-14 gr% )

Hematokrit meningkat ( nilai rujukan 37 – 43 vol% )

Trombosit menurun ( nilai rujukan 150 – 450 ribu/mm3 )

2.      Urinalisis

Ditemukan protein dalam urine.

3.      Pemeriksaan Fungsi hati

Bilirubin meningkat ( N= < 1 mg/dl )

LDH ( laktat dehidrogenase ) meningkat

Aspartat aminomtransferase ( AST ) > 60 ul.

Serum Glutamat pirufat transaminase ( SGPT ) meningkat ( N= 15-45 u/ml )

Serum glutamat oxaloacetic trasaminase ( SGOT ) meningkat ( N= <31 u/l )

o Total protein serum menurun ( N= 6,7-8,7 g/dl )

4.      Tes kimia darah

Asam urat meningkat ( N= 2,4-2,7 mg/dl )

b.      Radiologi

a. Ultrasonografi

Ditemukan retardasi pertumbuhan janin intra uterus. Pernafasan intrauterus lambat,

aktivitas janin lambat, dan volume cairan ketuban sedikit.

b.   Kardiotografi

Diketahui denyut jantung janin bayi lemah.

H. Komplikasi

Tergantung pada derajat preeklampsi yang dialami. Namun yang termasuk komplikasi antara

lain:

a.       Pada Ibu

Eklapmsia

Solusio plasenta

Pendarahan subkapsula hepar

Kelainan pembekuan darah ( DIC )

Sindrom HELPP ( hemolisis, elevated, liver,enzymes dan low platelet count )

Ablasio retina

Gagal jantung hingga syok dan kematian.

b.      Pada Janin

Terhambatnya pertumbuhan dalam uterus

Prematur

Asfiksia neonatorum

Kematian dalam uterus

Peningkatan angka kematian dan kesakitan perinatal

I. Penatalaksanaan

1. Penatalaksanaan Pre-eklamsia

a. Penatalaksanaan pre-eklampsia ringan

1. Dapat dikatakan tidak mempunyai risiko bagi ibu maupun janin

2. Tidak perlu segera diberikan obat antihipertensi atau obat lainnya, tidak perlu dirawat

kecuali tekanan darah meningkat terus (batas aman 140-150/90-100 mmhg).

3. Istirahat yang cukup (berbaring / tiduran minimal 4 jam pada siang hari dan minimal 8

jam pada malam hari)

4. Pemberian luminal 1-2 x 30 mg/hari bila tidak bisa tidur

5. Pemberian asam asetilsalisilat (aspirin) 1 x 80 mg/hari.

6. Bila tekanan darah tidak turun, dianjurkan dirawat dan diberi obat antihipertensi :

metildopa 3 x 125 mg/hari (max.1500 mg/hari), atau nifedipin 3-8 x 5-10 mg/hari, atau

nifedipin retard 2-3 x 20 mg/hari, atau pindolol 1-3 x 5 mg/hari (max.30 mg/hari).

7. Diet rendah garam dan diuretik tidak perlu

8. Jika maturitas janin masih lama, lanjutkan kehamilan, periksa tiap 1 minggu

9. Indikasi rawat : jika ada perburukan, tekanan darah tidak turun setelah 2 minggu rawat

jalan, peningkatan berat badan melebihi 1 kg/minggu 2 kali berturut-turut, atau pasien

menunjukkan tanda-tanda pre-eklampsia berat. Berikan juga obat antihipertensi.

10.  Jika dalam perawatan tidak ada perbaikan, tatalaksana sebagai pre-eklampsia berat. Jika

perbaikan, lanjutkan rawat jalan

11.  Pengakhiran kehamilan : ditunggu sampai usia 40 minggu, kecuali ditemukan pertumbuhan

janin terhambat, gawat janin, solusio plasenta, eklampsia, atau indikasi terminasi lainnya.

Minimal usia 38 minggu, janin sudah dinyatakan matur.

12.  Persalinan pada pre-eklampsia ringan dapat dilakukan spontan, atau dengan bantuan ekstraksi

untuk mempercepat kala ii.

b. Penatalaksanaan pre-eklampsia berat

Dapat ditangani secara aktif atau konservatif.  Aktif berarti : kehamilan diakhiri /

diterminasi bersama dengan pengobatan medisinal. Konservatif berarti : kehamilan

dipertahankan bersama dengan pengobatan medisinal. Prinsip : Tetap PEMANTAUAN JANIN

dengan klinis, USG, kardiotokografi !!!

Eklampsia adalah kelainan akut pada wanita hamil, dalam persalinan atau nifas, yang

ditandai dengan timbulnya kejang dan / atau koma. Sebelumnya wanita hamil itu menunjukkan

gejala-gejala pre-eklampsia (kejang-kejang dipastikan BUKAN timbul akibat kelainan

neurologik lain). Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala-gejala pre-eklampsia disertai kejang

dan atau koma.

Tujuan pengobatan : menghentikan / mencegah kejang, mempertahankan fungsi organ

vital, koreksi hipoksia / asidosis, kendalikan tekanan darah sampai batas aman, pengakhiran

kehamilan, serta mencegah / mengatasi penyulit, khususnya krisis hipertensi, sebagai penunjang

untuk mencapai stabilisasi keadaan ibu seoptimal mungkin.

Sikap obstetrik : mengakhiri kehamilan dengan trauma seminimal mungkin untuk ibu.

Pengobatan medisinal : sama seperti pada pre-eklampsia berat. Dosis MgSO4 dapat ditambah 2 g

intravena bila timbul kejang lagi, diberikan sekurang-kurangnya 20 menit setelah pemberian

terakhir. Dosis tambahan ini hanya diberikan satu kali saja. Jika masih kejang, diberikan

amobarbital 3-5 mg/kgBB intravena perlahan-lahan. JANGAN LUPA : OKSIGEN DENGAN

NASAL KANUL, 4-6 L / MENIT !! Perawatan pada serangan kejang : dirawat di kamar isolasi

dengan penerangan cukup, masukkan sudip lidah ke dalam mulut penderita, daerah orofaring

dihisap. Fiksasi badan pada tempat tidur secukupnya.

Asuhan Keperawatan

Pre-eklamsia Dan Eklamsia

A. Pengkajian

Data yang dikaji pada ibu bersalin dengan pre eklampsia adalah :

a.       Data subyektif :

-          Umur biasanya sering terjadi pada primi gravida , < 20 tahun atau > 35 tahun

-          Riwayat kesehatan ibu sekarang : terjadi peningkatan tensi, oedema, pusing, nyeri

epigastrium, mual muntah, penglihatan kabur

-          Riwayat kesehatan ibu sebelumnya : penyakit ginjal, anemia, vaskuler esensial, hipertensi

kronik, DM

-          Riwayat kehamilan: riwayat kehamilan ganda, mola hidatidosa, hidramnion serta riwayat

kehamilan dengan pre eklamsia atau eklamsia sebelumnya

-          Pola nutrisi : jenis makanan yang dikonsumsi baik makanan pokok maupun selingan

-          Psikososial spiritual : Emosi yang tidak stabil dapat menyebabkan kecemasan, oleh

karenanya perlu kesiapan moril untuk menghadapi resikonya.

b.      Data Obyektif :

-          Inspeksi : edema yang tidak hilang dalam kurun waktu 24 jam

-          Palpasi : untuk mengetahui TFU, letak janin, lokasi edema

-          Auskultasi : mendengarkan DJJ untuk mengetahui adanya fetal distress

-          Perkusi : untuk mengetahui refleks patella sebagai syarat pemberian SM ( jika refleks+)

-          Pemeriksaan penunjang :

         Tanda vital yang diukur dalam posisi terbaring atau tidur, diukur 2 kali dengan interval 6 jam

         Laboratorium : protein uri dengan kateter atau midstream ( biasanya meningkat hingga 0,3 gr/lt

atau +1 hingga +2 pada skala kualitatif ), kadar hematokrit menurun, BJ urine meningkat, serum

kreatini meningkat, uric acid biasanya > 7 mg/100 ml

         Berat badan : peningkatannya lebih dari 1 kg/minggu

         Tingkat kesadaran ; penurunan GCS sebagai tanda adanya kelainan pada otak

         USG ; untuk mengetahui keadaan janin

         NST : untuk mengetahui kesejahteraan janin

B.  Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan perfusi jaringan otak b/d penurunan kardiak out put sekunder terhadap

vasopasme pembuluh darah.

2. Resiko terjadi gawat janin intra uteri (hipoksia) b/d penurunan suplay O2 dan nutrisi

kejaringan plasenta sekunderterhadap penurunan cardiac out put.

3. Kelebihan volum cairan b/d kerusakan fungsi glumerolus sekunder terhadap penurunan

cardiac out put

4. Gangguan pemenuhan ADL b/d immobilisasi; kelemahan

5. Kurang pengetahuan mengenai penatalaksanaan terapi dan perawatan b/d misinterpretasi

informasi

6. Pola nafas tidak efektif b/d penurunann  ekspansi paru.

C.     Rencana Keperawatan

1.   Gangguan perfusi jaringan otak b/d penurunan kardiak out put sekunder terhadap vasopasme

pembuluh darah:

Tujuan : Perfusi jaringan otak adekuat danTercapai secara optimal.

Intervensi:

         Monitor perubahan tiba-tiba atau gangguan mental kontinu ( cemas  bingung, letargi, pingsan )

         Obsevasi adanya pucat, sianosis, belang, kulit dingin/ lembab, cacat kekuatan nadi perifer.

         Kaji tanda Homan ( nyeri pada betis dengan posisi dorsofleksi ) eritema, edema

         Dorong latihan kaki aktif / pasif

         Pantau pernafasan

         Kaji fungsi GI, catat anoreksia, penurunan bising usus, muntah/  mual, distaensi abdomen,

kontipasi

         Pantau masukan dan perubahan keluaran

2.   Resiko terjadi gawat janin intra uteri (hipoksia) b/d penurunan suplay O2 dan nutrisi

kejaringan plasenta sekunderterhadap penurunan cardiac out put.

Tujuan: Gawat janin tidak terjadi, bayi Dapat dipertahankan sampai  Umur 37 minggu dan atau

BBL ≥ 2500 g.

Intervensi:

      Anjurkan penderita untuk tidur  miring ke kiri

      Anjurkan pasien untuk melakukan ANC secara teratur sesuai dengan  masa kehamilan:

- 1 x/bln pada trisemester I

-2 x/bln pada trisemester II

- 1 x/minggu pada trisemester III

      Pantau DJJ, kontraksi uterus/his gerakan janin setiap hari

      Motivasi pasien untuk meningkatkan fase istirahat

3. Kelebihan volum cairan b/d kerusakan fungsi glumerolus sekunder terhadap penurunan cardiac

out put.

Tujuan : Kelebihan volume cairan teratasi.

Intervensi:

            Auskultasi bunyi nafas akan adanya krekels.

            Catat adanya DVJ, adanya edema dependen

            Ukur masukan atau keluaran, catat penurunan pengeluaran, sifat konsentrasi, hitung

keseimbangan cairan.

            Pertahankan pemasukan total cairan 2000 cc/24 jam dalam toleransi kardiovaskuler.

            Berikan diet rendah natrium atau garam.

            Delegatif pemberian di

4.   Gangguan pemenuhan ADL b/d immobilisasi; kelemahan

Tujuan : ADL dan kebutuhan beraktifitas pasien terpenuhi secara adekuat.

Intervensi:

         Kaji toleransi pasien terhadap aktifitas menggunakn termometer berikut : nadi 20/m diatas

frekuensi nadi istirahat, catat peningkatan tekanan darah, Dispenia, nyeri dada, kelelahan berat,

kelemahan, berkeringat, pusing atau pingsang.

         Tingakat istirahat, batasi aktifitas pada dasar nyeri atau respon hemodinamik, berikan aktifitas

senggang yang taidak berat.

            Kaji kesiapan untuk meningkatkan aktifitas contao ; penurunan kelemahan dan kelelahan,

tekanan darah stabil, peningkatan perhatian pada aktifitas dan perawatan diri.

         Dorong memjukan aktifitas atau toleransi perawatan diri.

            Anjurkan keluarga untuk membantu pemenuhan kebutuhan ADL pasienn.

         Anjurakan pasiien menghindari peningkatan tekanan abdomen, mengejan saat defekasi.

            Jelasakn pola peningkatan bertahap dari aktifitas, contoh : posisi duduk diatas tempat tidur bila

tidak ada pusing dan nyeri, bangun dari tempat tidur, belajar berdiri dst.

5.   Kurang pengetahuan mengenai penatalaksanaan terapi dan perawatan b/d misinterpretasi

informasi

Tujuan : Kebutuhan pengetahuan terpenuhi secara adekuat. 

Intervensi:

         Identifikasi dan ketahui persepsi pasien terhadap ancaman atau situasi. Dorong mengekspresikan

dan jangan menolak perasaan marah, takut dll.

         Mempertahankan kepercayaan pasien ( tanpa adanya keyakinan yang salah )

         Terima tapi jangan beri penguatan terhadap penolakan

         Orientasikan klien atau keluarga terhadap prosedur rutin dan aktifitas, tingkatkan partisipasi bila

mungkin.

         Jawab pertanyaan dengan nyata dan jujur, berikan informasi yang konsisten, ulangi bila perlu.

         Dorong kemandirian, perawatan diri, libatkan keluarga secara aktif dalam perawatan.

6.   Pola nafas tidak efektif b/d penurunann  ekspansi paru.

Tujuan : Pola nafas yang efektif. 

Intervensi:

Pantau tingkat pernafasan dan suara nafas.

Atur posisi fowler atau semi fowler.

Sediakan perlengkapan penghisapan atau penambahan aliran udara.

Berikan obat sesuai petunjuk.

Sediakan oksigen tambahan.