Laporan Pasien IKK

  • View
    222

  • Download
    4

Embed Size (px)

DESCRIPTION

IKK

Text of Laporan Pasien IKK

LAPORAN KASUS PASIEN

HIPERTENSI GRADE IKLINIKITA CABANG APD PLN KRAPYAKDisusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Kepanitraan Klinik

Stase Kedokteran Keluarga di Klinikita APD PLN Krapyak

Disusun oleh :

Sherlyana Mega AprivintaH2A009042FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

2013

UPAYA PENDEKATAN TERHADAP KELUARGA Ny. DDALAM MENANGANI PERMASALAHAN PENDERITA HIPERTENSI GRADE IITAHAP I. KARAKTERISTIK DEMOGRAFI KELUARGA

Nama kepala keluarga

: Tn. T (68 tahun)

Alamat

: Jl. Srikaton no. 119 Krapyak, SemarangBentuk keluarga

: Extended familyTabel 1. Daftar anggota keluarga yang tinggal dalam satu rumah

No.NamaKedudukanL/PUmurPendidikanPekerjaanPasienKeterangan

1.Tn. TKepala keluargaL68 thSMAPensiunan--

2.Ny. DIstriP65 thSMPIbu rumah tanggaPasienHipertensi Grade I

3.Tn. SKepala keluargaL45 thSMKWiraswasta--

4.Ny. KIstriP43 thSMKIbu rumah tangga--

5.An. YAnakP19 thSMKBuruh--

6.An. AAnakL12 thSDPelajar

Kesimpulan tahap I :

Di dalam keluarga Tn. T berbentuk Extended family didapatkan pasien atas nama Ny. D usia 65 tahun, ibu rumah tangga dengan penyakit Hipertensi Grade I.TAHAP II. STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PENDERITANama

: Ny. DUmur

: 65 tahun

Jenis kelamin: Perempuan Pekerjaan

: Ibu rumah tanggaPendidikan

: SMPAgama

: IslamAlamat

: Jl. Srikaton no. 119 Krapyak, SemarangSuku

: Jawa

Tanggal periksa: 25 November 2013B. ANAMNESIS1. Keluhan UtamaNyeri kepala 2. Riwayat Penyakit SekarangTahun 2011 pasien datang ke klinikita APD PLN Krapyak untuk kontrol rutin hipertensi. Sebelumnya pasien sudah berobat di spesialis penyakit dalam selama 1 tahun dan sudah mendapat obat penurun tensi. Lalu pengobatan dilanjutkan di klinikita APD PLN Krapyak. Saat datang tekanan darah pasien 130/90 mmhg dan tanpa keluhan. Lalu di beri obat penurun tensi dan dianjurkan untuk kontrol rutin setiap 2 minggu sekali. Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 3 tahun lalu. Rutin kontrol ke dokter setiap obat habis. Pasien juga rutin mengkonsumsi obat penurun tensi yang diminum setiap hari.Pasien datang ke klinikita dengan keluhan nyeri kepala sejak 2 hari yang lalu. Nyeri kepala dirasakan di seluruh kepala. Nyeri kepala berdenyut dan mengganggu tidur sehingga pasien susah tidur. Nyeri kepala hilang timbul. Nyeri kepala tidak disertai dengan pandangan kabur, mual, ataupun muntah. Selama 2 hari ini pasien belum minum obat apa pun untuk meredakan keluhan. Tiga hari pasien tidak mengkonsumsi obat dikarenakan merasa kondisinya sudah baik. 3. Riwayat Penyakit DahuluRiwayat sakit serupa

: disangkal

Riwayat hipertensi

: diakui (terkontrol)Riwayat sakit jantung

: disangkalRiwayat alergi

: disangkal

Riwayat mondok

: disangkalRiwayat sesak nafas

: disangkal4. Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat hipertensi

: diakui (bapak pasien)Riwayat sakit gula

: disangkal5. Riwayat KebiasaanRiwayat mengkonsumsi makanan tinggi garam: diakuiRiwayat merokok

: disangkalRiwayat minum alkohol

: disangkal

Riwayat olahraga teratur

: disangkal6. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga. Suami pasien merupakan pensiunan PLN. Pasien tinggal serumah dengan suami, anak kedua beserta suami dan kedua cucunya. Penghasilan Rp. 600.000,00 perbulan. Biaya kehidupan sehari-hari ditanggung anak-anaknya. Biaya pengobatan menggunakan jaminan kesehatan dari perusahaan PLN. Kesan ekonomi : cukup.7. Riwayat Gizi Pasien makan 3 kali sehari dengan nasi, sayur, lauk ayam, ikan. Pasien gemar mengonsumsi sayur selain itu pasien juga gemar mengkonsumsi makanan asin. Kesan gizi : baikC. PEMERIKSAAN FISIK1. Tanda Vital

Tekanan darah

: 140/90 mmHgNadi

: 78 kali permenit, isi dan tegangan cukupFrekuensi nafas: 20 kali permenit

Suhu

: 37C

2. Status GiziBB = 54 kg

TB = 150 cm

IMT= 54 kg / (1,50 m) = 54 / 2,25 = 24 kg/ (normal weight) 3. Mata

: dalam batas normal

4. Leher

: dalam batas normal

5. Jantung

: dalam batas normal

6. Pulmo

: dalam batas normal

7. Abdomen

Inspeksi

: dalam batas normalAuskultasi

: bising usus dalam batas normalPerkusi

: timpani

Palpasi

: supel, nyeri tekan (-)

8. Ekstremitas

: dalam batas normalD. RESUMETahun 2011 pasien datang ke klinikita APD PLN Krapyak untuk kontrol rutin hipertensi. Sebelumnya pasien sudah berobat di spesialis penyakit dalam selama 1 tahun dan sudah mendapat obat anti hipertensi. Lalu pengobatan dilanjutkan di klinikita APD PLN Krapyak. Saat datang tekanan darah pasien 130/90 mmhg dan tanpa keluhan. Lalu di beri obat penurun tensi dan dianjurkan untuk kontrol rutin setiap 2 minggu sekali. Riwayat hipertensi diakui sejak 3 tahun.Ny. D 65 tahun keluhan chepalgia, tidak disertai dengan pandangan kabur, nausea, ataupun vomitus. Rutin kontrol, rutin mengkonsumsi obat anti hipertensi namun tiga hari pasien tidak mengkonsumsi obat dikarenakan merasa kondisinya sudah baik. TD 140/90mmHg, Nadi 78 kali permenit, isi dan tegangan cukup, RR 20 kalipermenit, Suhu 37C.PATIENT CENTERED DIAGNOSIS1. Diagnosis Holistik

Ny. D 65 tahun, extended family, hipertensi grade I, status gizi cukup. Hubungan keluarga harmonis dan hubungan dengan masyarakat sekitar terjalin baik. Status ekonomi cukup.2. Diagnosis Biologis

Hipertensi grade I.3. Diagnosis Psikologis

Pasien tidak mengalami beban pikiran terhadap penyakitnya. Hubungan pasien dengan anggota keluarga lain baik dan saling mendukung, serta hubungan dengan tetangga dan lingkungan sekitar terjalin dengan baik pula.4. Diagnosis Sosial, Ekonomi, BudayaPasien merupakan anggota masyarakat biasa, cukup berperan aktif dalam kegiatan kemasyarakatan, hubungan dengan masyarakat baik, status ekonomi cukup.PENATALAKSANAAN

1. Non medikamentosa

Edukasi kepada pasien untuk menjaga pola makan yang baik dan bergizi serta sesuai untuk mengurangi gejala penyakit pasien, seperti mengurangi konsumsi garam berlebihan dan ikan-ikan laut, serta mengurangi makanan yang berminyak dan tinggi lemak. Memberi motivasi kepada pasien untuk mempertahankan kebiasaannya yang gemar makan sayur dan berolahraga secara teratur untuk mencegah timbulnya komplikasi akibat penyakit tersebut. Edukasi kepada keluarga pasien untuk selalu memberi dukungan dan semangat kepada pasien agar pasien bisa mengatur pola hidupnya dengan baik, dan memberi saran kepada keluarga untuk selalu membiasakan diri dalam menjaga pola makan yang baik. Istirahat cukup

Untuk pengobatan hipertensi grade I, pengobatan harus dilakukan terus, tekun dan konsisten. Memberitahu pasien untuk tidak bosan mengontrol tekanan darahnya dan meminum obat dari dokter untuk menghindari kemungkinan komplikasi yang dapat ditimbulkan dari kenaikan progresif ataupun kenaikan tiba-tiba pada tekanan darah pasien. Edukasi kepada pasien tentang pentingnya pengaturan asupan gizi dan perubahan pola hidup sehat yang membantu untuk mengontrol tekanan darah dan juga menghindari komplikasi selain penangan dengan obat. Edukasi kepada seluruh anggota keluarga agar mendukung pengobatan dan pasien dan juga mulai untuk merubah pola hidup sehat agar tidak mengalami hal yang serupa dengan pasien. 2. Medikamentosa

Hipertensi grade I:

Captopril 25 mg 1 x 1 tablet pagi hariFOLLOW UP

Tanggal 26 November 2013 Subyektif: tidak ada keluhan Obyektif: Tanda Vital:

T : 140/80mmHg, HR 80x/menit, RR = 18x/menit, t : 36,6C Mata

: konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-) Hidung

: nafas cuping (-), deformitas (-), secret (-/-) Telinga

: serumen (+/+), nyeri mastoid (-/-), nyeri tragus (-/-), liang telinga gatal (-/-) Mulut

: kering (-), Tonsil T1/T1, faring hiperemis (-)

Leher

: pembesaran kelenjar getah bening (-/-) Jantung

: Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat Palpasi

: ictus cordis teraba namun tidak kuat angkat, thrill (-), pulsus epigastrium (-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-) Perkusi:

batas atas

: ICS II lin.parasternal sinistra pinggang jantung: ICS III parasternal sinsitra batas kanan bawah: ICS V lin.sternalis dextra batas kiri bawah: ICS V 2 cm ke arah medial mid clavikula sinistra konfigurasi jantung Normal Auskultasi : reguler

Suara jantung murni: SI, SII (normal) reguler. Suara jantung tambahan gallop (-), murmur (-) SIII (-), SIV (-) Pulmo: suara dasar vesikuler (+/+), rhonchi (-/-), wheezing (-/-), hantaran(-/-) Abdomen

Inspeksi: datar Auskultasi: bising usus dalam batas normal Perkusi: timpani Palpasi

: supel, nyeri tekan (-)

Ekstremitas: akral dingin -/- Planning :

Hipertensi grade I : Captopril 25 mg 1 x 1 tablet pagi hariFLOW SHEETNama

: Ny. D (65 tahun)

Diagnosis

: Hipertensi grade ITabel 2. Flowsheet penderita

TanggalTanda VitalKeluhanRencana TerapiTarget

26/11/13Tensi : 140/80 mmHg

Nadi : 80x/menit

RR : 18x/menit

Suhu : 36,5CTidak ada keluhanMedikamentosa :

Hipertensi grade II:

Captopril 12,5 mg 3 x 1 tablet perhari

Non medikamentosa :

Mengurangi konsumsi garam dan makanan berminyak

Berolahraga dengan teratur

Istirahat cukup dan minum obat teraturTekanan darah dapat terkontrol pada kunjungan berikutnya

TAHAP III. IDENTIFIKASI FUNGSI-FUNGSI KELUARGA

1. FUNGSI HOLISTIK

a. Fungsi Biologis

Keluarga terdiri atas penderita (Ny. D 65tahun), suami (Tn. T 68tahun), anak kedua (Ny. K 43tahun), menantu (Tn. S 45tahun) dan kedua cucu (An. Y 19tahun, dan An. A 12 tahun)