Embed Size (px)
DESCRIPTION
hi
Citation preview
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl.Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk-Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT MATA
Hari /Tanggal Ujian/Presentasi Kasus: Selasa 21 April 2015
SMF ILMU PENYAKIT MATA
RSUD KOJA
Nama Mahasiswa : Azaria Sabrina Tanda Tangan:
NIM : 112014125
Dokter Pembimbing : dr. Yogyarso Budi W, SpM
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. TBK
Usia : 63 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Agama : Buddha
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Jalan Baru, Cilincing
Tanggal Pemeriksaan : 17 April 2015
ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis, 17 April 2015
Keluhan utama:
Mata kanan buram sejak 3 bulan yang lalu
Riwayat Penyakit Sekarang:
Mata kanan buram sejak 3 bulan yang lalu dengan perlahan-lahan dan semakin memburuk. Mata
tidak merah, tidak terasa nyeri. Mata kanan seperti melihat awan putih atau kabut dan silau ketika
melihat cahaya. Keluhan lain seperti pusing disangkal. Mata kiri juga juga buram secara perlahan 1
namun tidak seburuk mata kanan. Mata kiri buram sejak 2 bulan yang lalu, tidak merah dan seperti
melihat awan putih atau kabut, juga silau ketika melihat cahaya. Keluhan lain seperti rasa nyeri
pada mata kiri disangkal, rasa pusing juga disangkal. Kedua mata saat melihat tidak berbayang.
Kedua mata buram dalam jarak dekat maupun jauh. Pasien tidak pernah memakai kacamata. Pasien
mengaku lapang pandang saat melihat tidak menyempit. Saat malam hari buram tidak bertambah
parah. Riwayat operasi, trauma dan minum alkohol disangkal. Satu bulan terakhir sudah berobat ke
dokter tetapi tidak mengalami perbaikan.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Riwayat makan 3 kali sehari, tidak ada peningkatan nafsu makan dan tidak ada penurunan berat
badan, tidak ada rasa haus yang berlebihan, pada malam hari tidak pernah terbangun untuk buang
air kecil (BAK). Pasien baru mengetahui adanya riwayat tekanan darah tinggi saat konsultasi ke
penyakit dalam. Riwayat alergi obat disangkal.
PEMERIKSAAN FISIK
Visus
OD: 2/60
OS: 3/60
Gerakan Bola Mata
OD OS
Tes Konfrontasi
OD OS
+ + +
2
+ + +
+ + +
+ + +
+ + +
+ + +
Status Oftalmologis
Keterangan OD OS
Pemeriksaan
Umum
Alis simetris, brow dropped (-),
dermathokhalasis (+), befarokhalasis
(-), kedudukan bola mata orthoforia,
eksoftalmus (-), enoftalmus (-)
makroftalmus (-), mikroftalmus (-),
anoftalmus (-), scleral show (-)
Alis simetris, brow dropped (-),
dermathokhalasis (+), befarokhalasis
(-), kedudukan bola mata orthoforia,
eksoftalmus (-), enoftalmus (-)
makroftalmus (-), mikroftalmus (-),
anoftalmus (-), scleral show (-)
Palpebra
Lagoftalmus (-), ptosis (-), spasme (-),
retraksi (-), ektropion (-), entropion
(-), sikatrik (-), luka (-), trichiasis (-),
disthiciasis (-), secret (-), Pus (-), nyeri
tekan (-)
Lagoftalmus (-), ptosis (-), spasme
(-), retraksi (-), ektropion (-),
entropion (-), sikatrik (-), luka (-),
trichiasis (-), disthiciasis (-), secret
(-), Pus (-), nyeri tekan (-)
Konjungtiva
Bulbi
Injeksi konjungtiva (-), injeksi silier
(-), edema (-). Subkonjungtiva
hemorrhage (-), secret (-), pus (-),
pterigium (-), pinguekela (-), keratin
(-), corpus allienum (-)
Injeksi konjungtiva (-), injeksi silier
(-), edema (-). Subkonjungtiva
hemorrhage (-), secret (-), pus (-),
pterigium (-), pinguekela (-), keratin
(-), corpus allienum (-)
Konjungiva
Tarsalis
Superior
Hiperemis (-), anemis (-), massa (-),
sikatrik (-), papil (-), membran (-),
lithiasis (-), corpus allienum (-)
Hiperemis (-), anemis (-), massa (-),
sikatrik (-), papil (-), membran (-),
lithiasis (-), corpus allienum (-)
Konjungtiva
Tarsalis Inferior
Hiperemis (-), anemis (-), massa (-),
sikatrik (-), membran (-), lithiasis (-),
corpus allienum (-)
Hiperemis (-), anemis (-), massa (-),
sikatrik (-),membran (-), lithiasis (-),
corpus allienum (-)
Kornea Jernih, reflek cahaya (+), edema (-)
erosi (-), ulkus (-), infiltrate (-), abses
(-), sikatrik (-), rupture (-), keratik
Jernih, reflek cahaya (+), edema (-)
erosi (-), ulkus (-), infiltrate (-), abses
(-), sikatrik (-), rupture (-), keratik
3
persipitat (-), jahitan (-), corpus
allienum (-)
persipitat (-), jahitan (-), corpus
allienum (-)
COA
Dangkal, jernih, hipopion, (-), hifema
(-), koagulum (-), sel (-), flare (-),
corpus allienum (-)
Dalam, jernih, hipopion, (-), hifema
(-), koagulum (-), sel (-), flare (-),
corpus allienum (-)
Iris
Warna coklat, kripti baik, koloboma
(-), iridodialisis (-), aniridia (-),
iridektomi (-), iris tresmulans (-),
prolapses iris (-), iris bombae (-),
sinekia anterior (-), sinekia posterior
(-)
Warna coklat, kripti baik, koloboma
(-), iridodialisis (-), aniridia (-),
iridektomi (-), iris tresmulans (-),
prolapses iris (-), iris bombae (-),
sinekia anterior (-), sinekia posterior
(-)
Pupil
Bulat, isokor, diameter 3 mm, reflek
cahaya langsung dan tidak langsung
(+), lekokoria (+), seklusio (-),
oklusio (-)
Bulat, isokor, diameter 3 mm, reflek
cahaya langsung dan tidak
langsung (+), lekokoria (+),
seklusio (-), oklusio (-)
LensaKeruh, katarak, dislokasi (-), sublukasi
(-), shadow test (+)
Keruh, katarak, dislokasi (-),
sublukasi (-), shadow test (+)
Funduskopi Reflek fundus (+) Reflek fundus (+)
Tonometri
DigitalN/Palpasi N/Palpasi
Pemeriksaan Penunjang:
Tonometri Schiotz:
Tidak dilakukan
Diagnosis Kerja
Katarak Imatur ODS
Diagnosis Banding:
Presbiopia ODS
Retinopati Hipertensi ODS
4
Anjuran Pemeriksaan:
1. Pemeriksaan darah rutin (Hematokrit, hemoglobin, trombosit, leukosit)
2. Pemeriksaan tekanan darah, gula darah puasa, gula darah sewaktu
Penatalaksanaan:
Medikamentosa
1. Pemberian catarlent 15 ml ed ODS, S 3 dd gtt 1
Non-Medikamentosa
2. Rujuk ke spesialis penyakit mata
3. Rencana: operasi ECCE OD
-Pre Operasi:
1. Persetujuan operasi dari pasien dan keluarga pasien
2. Mengontrol tekanan darah dan gula darah dalam batas normal
3. Menjaga mata yang akan dioperasi agar tidak terjadi infeksi
4. Melakukan follow up rutin ke dokter spesialis mata yang akan mengoperasi pasien
5. Jika ada penyakit yang dapat menghalangi pasien untuk operasi harus segera diobati
dengan berobat ke dokter dan minum obat yang teratur
6. Pasien minum obat dari dokter spesialis mata yang telah dianjurkan setelah rencana
operasi ditentukan.
-Post Operasi
1. Hindari benturan atau tusukan pada mata, sehingga setelah operasi katarak dianjurkan
kepada pasien untuk memakai kacamata tertutup
2. Memakai obat tetes mata dan salep mata yang diresepkan oleh dokter spesialis mata
secara teratur.
3. Mata yang telah dioperasi tidak boleh terkena air selama 2-3 minggu
4. Tidak diperbolehkan sujud selama 4 minggu, bila akan jongkok atau menunduk harus
hati-hati
5. Jika mengalami batuk yang hebat atau susah buang air besar harus segera berobat ke
dokter
6. Tidak diperbolehkan mengkangkat barang yang berat
5
7. Tidak diperbolehkan menggosok mata yang telah dioperasi
8. jika ada keluhan pada mata yang dioperasi segera ke dokter
Prognosis:
Ad vitam:
OD: bonam
OS: bonam
Ad fungsionam:
OD: dubia ad bonam
OS: dubia ad bonam
Ad: sanationam:
OD: bonam
OS: bonam
FOLLOW UP:
Belum dilakukan
6
