LAPORAN KASUS.presentasi.ppt

7/22/2019 LAPORAN KASUS.presentasi.ppt

1/21

Yuanita Faradiba/ 208. 121.0037

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTERUNIVERSITAS ISLAM MALANG


2/21

No Nama Status L/P Umur Pendidikan Pekerjaan Pasien Klinik Ket

1.(alm)Tn.A L 66 SD - - -

2.

Ny. U Janda P 50 SD

Wiraswasta

( padagang) Pasien

3.

Ny.F Istri P 28 SMPWiraswasta

( padagang)- -

4.

Tn. HSuami ( kepala

keluarga)L 25 SMP

Wiraswasta

( padagang)- -

5 An. A anak L 8 SD Pelajar - -


3/21

Nama :Ny.U Umur :50 thn Jenis kelamin :Perempuan

Pekerjaan :Wiraswasta (Pedagangsate) Pendidikan :SD Agama :Islam Alamat : Singosari Status Perkawinan :Menikah ( Janda ) Suku :Madura Tanggal periksa :10 Mei 2012


4/21

Keluhan Utama : Lutut kiri cekot-cekot Harapan : Nyeri dapat berkurang, dapat berjalan dan bekerja dengan

baik. Kekhawatiran : Tidak dapat berjalan sehingga tidak dapat bekerja,

dan beraktivitas seperti biasanya ( pengajian, pertemuan RT, posyandu ),merepotkan anak, takut penyakitnya semakin parah sehingga masuk RS.

Riwayat Penyakit Sekarang : lutut kiri cekot-cekot, sejak 2 harisehingga menyebabkan jalan pincang. Ulu hati terasa panas, clekit-clekitsejak 5 hari yang lalu, hilang timbul. Penderita tidak merasa mual, muntah,sesak napas. BAK dan BAB lancar

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat sakit serupa : badan sering terasa cekot-cekot dan nyeriterutama pada lutut, pergelangan kaki saat, sering mengeluh sakit kepaladan nyeri ulu hati.Riwayat mondok -,Riwayat hipertensi (+), alergi makanan (+), Asmabronkial (+), penyakit Gout terkontrol (+), hiperkolesterolemi terkontrol(+)


5/21

RPK : hipertensi dari ibu Ny.U R.kebiasaan: tidak pernah OR, suka makan

gorengan, jarang makan(sehari 1x), pengisian

waktu luang Istirahat, menonton tv, mengaji,jarang berekreasi.

R.Ekonomi: dari keluarga berkecukupan

R.Gizi: terkesan berlebih gisinya, jarang makanbuah-buahan dan kurang makan sayur.


6/21

1.Kulit : warna kulit sawo matang,pucat (-), kulit gatal (-), kulit kering dan

mengelupas (-) di kedua kaki.

2.Kepala: sakit kepala (-), pusing (-), rambut

kepala tidak rontok, luka pada kepala (-),

benjolan/borok di kepala (-)3.Mata: pandangan mata berkunang-kunang (-),

penglihatan kabur (-), ketajaman penglihatan

dalam batas normal

4.Hidung: tersumbat (-), mimisan (-)

5.Telinga: pendengaran berkurang (-),

berdengung (-), keluar cairan (-)

6. Mulut: sariawan (-), mulut kering (-)

7.Tenggorokan: sakit menelan (-), serak (-)8.Pernafasan : sesak nafas (-), batuk (-), mengi (-)

9.Kadiovaskuler : Berdebar-debar (-), nyeri dada

(-), ampeg (-)

10.Gastrointestinal : Mual (-), muntah (-),

diare (-), tidak nafsu makan,nyeri perut/ ulu

hati terasa panas, clekit-clekit (+),BAB tidak

ada keluhan.

11.Genitourinaria : BAK lancar, warna kuning jernih

dan jumlah dalam batas normal.

12. Neurologik : Kejang (-), lumpuh (-), kaki

kesemutan (-).

13. Psikiatrik : Emosi stabil (+), mudahmarah (-), tampak gelisah

14.Muskuloskeletal: Kaku sendi (+) , nyeri

sendi pinggul (+), nyeri Lutut dan

pergelangan kaki (+), nyeri otot (-).

15.Ekstremitas :

Atas kanan : Bengkak (-), sakit (-), ujung jari

tangan dingin (-), telapak tangan pucat (-).

Atas kiri : Bengkak (-), sakit (-), ujung jaritangan dingin (-), telapak tangan pucat (-).

Bawah kanan: Bengkak (-), sakit (-), ujung jari

tangan dingin (-), telapak kaki pucat (-).

Bawah kiri : Bengkak (+), sakit (+),ujung

jari tangan dingin (-), telapak tangan pucat (-).


7/21

Keadaan Umum: Tampak kesakitan, kesadaran composmentis (GCS E4V5M6), status gizi kesan lebih.

Tanda Vital BB : 62 kg TB : 138 cm BMI : BB/TB2 =

62/1,382= 32 kg/m2 kesan obesitas Tensi : 160/100 mmHg Nadi : 90 x / menit, reguler, isi cukup,

simetris

Pernafasan : 24 x / menit Suhu : 36,6 oC

8.Toraks:Simetris, bentuk normochest, retraksi interkostal (-), retraksi subkostal (-),spider nevi (-), venectasi (-), pembesaran kelenjar limfe (-)9. Cor I :ictus cordis tak tampak

P:ictus cordis tak kuat angkatP:batas kiri atas : SIC II 1 cm lateral LPSS

batas kanan atas : SIC II LPSDbatas kiri bawah : SIC V 1 cm

lateral LMCSbatas kanan bawah : SIC IV LPSD

batas jantung kesan tidak melebarA : BJ III intensitas normal, regular, bising (-)

10. Pulmo: Statis (depan dan belakang)I:pengembangan dada kanan sama dengan kiriP:fremitus raba kanan sama dengan kiriP:sonor/sonorA:suara dasar vesikuler (+/+),suara tambahan (-/-)Dinamis (depan dan belakang)

11.Abdomen :I:dinding perut sejajar dengan dinding dada, venektasi (-)

A: peristaltik (+) normalP: timpani seluruh lapang perutP: supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tak teraba12.Sistem Collumna Vertebralis :

I: deformitas (-), skoliosis (-), kiphosis (-), lordosis (-)P: nyeri tekan (-)13. Ektremitas: Palmar eritema(-/-).

Status Lokalis : genue sinistra, gait distoxiadeformitas (-), luka (-), hiperemi (+), kulit hangat (+), nyeri tekan (+), terbataskarena nyeri, odem +

1.Kepala : Bentuk mesocephal, luka (-), rambut tidakmudah dicabut, keriput (+), makula (-), atrofi m. temporalis(-), makula (-), papula (-), nodula (-), kelainan mimik wajah /bells palsy (-).2.Mata: Conjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupilisokor (3mm / 3mm), reflek kornea (+/+), warna kelopak(coklat kehitaman)

3.Hidung: Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-),deformitas hidung (-), hiperpigmentasi (-), saddle nose(-).4.Mulut: Bibir pucat (-), bibir kering (-), lidah kotor (-), papillidah atrofi (-), tepi lidah hiperemis (-), tremor (-), gusiberdarah (-).5.Telinga: Nyeri tekan mastoid (-), sekret (-), pendengaranberkurang (-), cuping telinga dalam batas normal.6.Tenggorokan : Tonsil membesar (-), pharinghiperemis (-).

7.Leher : JVP (5 + 2) cmH2O tidak meningkat, trakea ditengah, pembesaran Kelenjar tiroid (-), pembesaran

-


8/21

DL: Leukosit 12.300 (meningkat)Eritrosit 4,8/mm2Hb: 12

Hematokrit : 46%LED 28 (meningkat)Diff.Count: 0/2/4/80/30/6 (segmen) Kreatinin 1,4 (meningkat) Asam urat 4,5 (normal) Planning Diagnosa : Roentgen genue sinistra,

fungsi cairan sendi (bakteri, pewarnaan, kulturcairan sinovial, rh faktor)


9/21

Athralgia susp OA genue Sinistra Hipertensi grade 2

Dyspepsia Obesitas


10/21

Fungsi holistik

Diagnosis segi biologis

Athralgia suspect OA genue sinistra e.c obesitas stage I + hipertensi stage II + dyspepsia

Diagnosis segi Psikologis

Ny.U50 tahun, aktif dalam kegiatan kemasyarakatan dan beragama, selain itu keluarga sangatmendukung pengobatan pasien, tetapi karena kesibukan masing- masing tidak ada waktu luang yang

digunakan untuk berlibur, anak hanya mengantar berobat dan mengingatkan saja, sehingga

pengawasan terhadap pasien kurang.

Diagnosis segi sosial

Ny. U usia 50 tahun setelah terkena penyakit ini tetap mengikuti kegiatan walaupun sedikit dipaksakan.Hubungan sosial dengan masyarakat sedikit menurun setelah keadaannya memburuk (tidak sebanyak

waktu sehat), walaupun Ny.U tidak memiliki kedudukan penting di masyarakat tetapi dia tetap aktifdalam segala kegiatan.


11/21

Aspek

Personal

Aspek

Klinis

Aspek

Resiko

Internal

Aspek

Resiko

Eksternal

Aspek

Fungsional

Lutut kiri terasa cekot-cekot, kekhawatiran yang dirasakan pasien adalah tidak dapat berjalan sehingga tidak

dapat bekerja, tidak dapat beraktivitas seperti biasanya ( pengajian, pertemuan RT, posyandu ), takutpenyakitnya semakin parah sehingga masuk RS, dan dapat merepotkan anaknya.

Harapan : Nyeri dapat berkurang, dapat berjalan dan bekerja dengan baik.

athralgia suspect OA genue sinistra e.c obesitas stage I + hipertensi stage II + dyspepsia, kesantampak kesakitan dengan kaki pincang, ulu hati terasa panas dan clekit-clekit.

wanita dengan usia 50 tahun, jarang berolahraga, sering makan gorengan dan makan tidak teratur,keturunan hipertensi.

Lingkungan rumah yang berdempetan, etos kerja yang tinggi, berkurangnya aktivitas karena sakitmenyebabkan tingginya stress pada diri pasien.

2 ( Gangguan sedikit)


12/21


13/21


14/21


15/21

Bentuk Keluarga : The Extended FamilySiklus Keluarga: Melepas anak

Ny.U


16/21


17/21

Lingkungan Luar Rumah (Fungsi Outdoor) :ukuran rumah 9 x 9 m2

Rumah pasien berdempetan dengan rumah tetangganya(perkampungan padat penduduk)Rumah ini tidak memiliki halaman, hanya dengan teras yang langsung

berhadapan dengan jalanUntuk pembuangan limbahsaluran seperti got kecil yang diarahkan kejogangan pembuangan sampah setiap pagi ada yg buang.

Lingkungan Dalam Rumah (Fungsi Indoor) :

dinding permanen dari batu bata, disemen dan dicatada 4 buah kamar tidur, yang salah satunya merangkap sebagaimusola,dapur dan tempat cuci, satu kamar mandiAtap menggunakan genting.Suasana di dalam rumah terasa sedikit pengap dan lembab karenaventilasi kurang baik, jendela hanya terdapat pada ruangan depansedangkan ruangan lain tidak memiliki jendelaKebersihan dalam rumah cukup bersih.


18/21


19/21

Medikamentosa :

Captopril 12,5 mg 3x1Piroxicam 2x10 gTriocyd 3x10 ml

Non-Medikamentosa : Penurunan BBpengaturan pola makan (Diet) : Kurangi

garam Na, hindari makan kacang-kacangan, jeroan, dangorengan (makanan tinggi lemak/kolesterol)

Kurangi faktor pemicu, seperti stress

Istirahat yang cukup

Pengaturan olahraga u/ oa

Langsung dibawa ke dokter jika sakit/keluhan semakin parah


20/21

Langkah 1: Menjembatani doctor-patient gap

Dokter harus mengetahui masalah pasien (empati) Penyamaan persepsi tentang konsep sehat sakit antara dokter dan pasien Dokter harus memberikan nasihat tidak boleh memaksa kehendak

Langkah 2: Mendiskusikan rencana manajemen Berdiskusi dengan ahli gizi untuk pengaturan diet penurunan berat badab dan juga diet untuk hipertensi Melakukan pelatihan fisioterapi untuk pasien Mengajarkan teknik bidai sederhana

Langkah 3: IntervensiEdukasi

Penjelasan tentang penyakit awalnya disebabkan oleh obesitasnya, dan tekanan darahnyaSehingga harus program penurunan BB dan membatasan makan gorengan, garam, kecap dan vitsin

Meningkatkan makan-makanan berserat tinggi dan buah-buahan. Menjelaskan prognosa penyakit Penanganan pertama apabila terjadi sesuatu yang gawat darurat yang harus diajarkan kepada

keluarga Peran serta keluarga untuk mengingatkan dan mensupport kegiatan ini sangat menentukan

keberhasilan.

Planing Medical monitoring rutin Tensi setiap bulan DL setiap 6 bulan sekali Timbang BB


21/21

Documents

LAPORAN KASUS.presentasi.ppt