Laporan Kasus Uveitis Mellissa

LAPORAN KASUS

OS UVEITIS ANTERIOR

Disusun oleh :Ruth Mellissa Gouw / 406148111

I. Status penderita

Identitas pasien

Nama : Ny. S

Umur : 55 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Dersalam 04/02 Kudus

Nomor CM : 485140

II. Anamnesis

Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 29 Juli 2015 pk. 11.00 WIB di Poli Mata

Keluhan Utama :

Mata kiri kemeng

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Poliklinik Mata RSUD Kudus dengan keluhan mata kiri kemeng sejak 2 hari yang lalu. Mata kiri terasa kemeng dirasakan terus menerus, semakin hari bertambah parah. Pasien mengatakan ingin selalu menutup mata kirinya seperti mengantuk. Mata terasa kemeng sedikit membaik saat istirahat dan memberat saat aktivitas seperti membaca dan menulis

Pasien juga mengatakan mata sebelah kiri berair sejak 1 hari yang lalu, mata merah, penglihatan kabur, dan pusing di kepala sebelah kiri. Pasien mengaku sebelumnya sudah pernah berobat di RSUD Kudus, 2 tahun yang lalu dengan keluhan yang hampir serupa namun sudah sembuh. Pasien mengaku tidak mengalami keluhan gatal pada mata, serta keluhan seperti mengganjal pada mata tidak ada

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat trauma (+) Riwayat keluhan yang sama (+)Riwayat infeksi pada mata (-)Riwayat kacamata (+)Riwayat operasi pada kedua mata (-)Riwayat DM (+)Riwayat Hipertensi (+)

Riwayat Penyakit KeluargaKeluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit serupaRiwayat alergi (-)Riwayat DM dan Hipertensi (+)

Riwayat Sosial Ekonomi

Biaya pengobatan pasien ditanggung oleh Badan Penyelenggara Jaminan Kesehatan (BPJS). Kesan ekonomi cukup.

III. Pemeriksaan fisik

Status Generalis

Tekanan Darah : 150/90 mmHg

Nadi : 92 x / menit

Laju Nafas : 19 x / menit

Suhu : -

Keadaan Umum: Baik

Kesadaran : Compos mentis

Status Gizi : Baik

Status Ophtalmologi

Arkus senilis

Tidak tampak adanya kelainan

Arkus senilis

OD OS

OCULI DEXTRA(OD) PEMERIKSAAN OCULI SINISTRA(OS)

6/18 Visus 2/60

Tidak dikoreksi Koreksi Tidak dikoreksi

Gerak bola mata

normal

Enoftalmus (-)

Eksoftalmus (-)

Strabismus (-)

Bulbus okuli Gerak bola mata

normal, Enoftalmus (-)

Eksoftalmus (-)

Strabismus (-)

Edema (-)

Hiperemis(-)

Nyeri tekan (-)

Blefarospasme (-)

Lagoftalmus (-)

Ektropion (-)

Entropion (-)

Palpebra Edema (+)

Hiperemis(-)

Nyeri tekan (+)

Blefarospasme (-)

Lagoftalmus (-)

Ektropion (-)

Entropion (-)


Edema (-)

Injeksi konjungtiva (-)

Injeksi siliar (-)

Infiltrat (-)

Hiperemis (-)

Konjungtiva Edema (-),

Injeksi konjungtiva

(+)

Injeksi siliar (+)

Infiltrat (-)

Hiperemis (+)

Putih Sklera Merah

edema (-), Infiltrat (-),

arkus senilis (+),

keratik presipitat (-),

sikatriks (-)

Kornea edema (-), Infiltrat (-),

arkus senilis (+),

keratik presipitat (-),

sikatriks (-)

Jernih

Kedalaman cukup

Hipopion (-)

Hifema (-)

Camera Oculi

Anterior

(COA)

Jernih

Kedalaman cukup

Hipopion (-)

Hifema (-)


Kripta(-), Edema(-),

Synekia (-)

Iris Kripta(-), Edema(-),

Synekia (+)

Bulat, diameter 3mm,

letak sentral, refleks

pupil L/TL (+/+)

Pupil Tidak teratur,

diameter 2 mm, letak

sentral, refleks pupil

L/TL (+/+)

Jernih Lensa Jernih

Jernih Vitreous Jernih

Tidak dilakukan Retina Tidak dilakukan

Tidak dilakukan Fundus Refleks Tidak dilakukan

Normal (digital) TIO Normal (digital)

Epifora (-)

Lakrimasi(-)

Sistem Lakrimasi Epifora (-)

Lakrimasi(+)

IV. Resume

Subyektif

Mata kiri terasa kemeng sejak 2 hari sebelum masuk

rumah sakit, terus menerus dan bertambah parah Keluhan tambahan merasa mata sebelah kiri berair,

penglihatan kabur, pusing di kepala sebelah kiri Riwayat diabetes mellitus (+), riwayat hipertensi (+),

riwayat trauma (+)

Obyektif OCULI DEXTRA(OD) PEMERIKSAAN OCULI SINISTRA(OS)

6/18 Visus 2/60

Edema (-)

Hiperemis(-)

Nyeri tekan (-)

Blefarospasme (-)

Lagoftalmus (-)

Ektropion (-)

Entropion (-)

Palpebra Edema (+)

Hiperemis(-)

Nyeri tekan (+)

Blefarospasme (-)

Lagoftalmus (-)

Ektropion (-)

Entropion (-)

Edema (-)


Injeksi siliar (-)

Infiltrat (-)

Hiperemis (-)


Injeksi konjungtiva (+)

Injeksi siliar (+)

Infiltrat (-)

Hiperemis (+)


letak sentral, refleks

pupil L/TL (+/+)

Pupil Tidak teratur, diameter

2 mm, letak sentral,

refleks pupil L/TL (+/+)

Putih Sklera Merah

Epifora (-)

Lakrimasi(-)


Lakrimasi(+)


letak sentral, refleks pupil

L/TL (+/+)



sentral, refleks pupil L/TL

(+/+)

Putih Sklera Merah


Synekia (-)


Synekia (+)

Epifora (-)

Lakrimasi(-)


Lakrimasi(+)

V. Diagnosis banding

OS Konjungtivitis

OS Keratitis

OS Glaukoma akut

VI. Diagnosis kerja

OS Uveitis Anterior

VII. Dasar diagnosa

Pada anamnesa

OS : Pasien umur 55 tahun, mengeluh mata kiri terasa kemeng disertai keluhan berair dan penglihatan kabur. Pasien mengaku tidak mengalami keluhan gatal pada mata, serta keluhan seperti mengganjal pada mata tidak ada. Riwayat trauma diakui, riwayat operasi pada mata disangkal

Pada pemeriksaan fisikOCULI DEXTRA(OD) PEMERIKSAAN OCULI SINISTRA(OS)

6/18 Visus 2/60

Edema (-)

Hiperemis(-)

Nyeri tekan (-)

Blefarospasme (-)

Lagoftalmus (-)

Ektropion (-)

Entropion (-)

Palpebra Edema (+)

Hiperemis(-)

Nyeri tekan (+)

Blefarospasme (-)

Lagoftalmus (-)

Ektropion (-)

Entropion (-)

Edema (-)


Injeksi siliar (-)

Infiltrat (-)

Hiperemis (-)


Injeksi konjungtiva (+)

Injeksi siliar (+)

Infiltrat (-)

Hiperemis (+)


letak sentral, refleks pupil

L/TL (+/+)



sentral, refleks pupil L/TL

(+/+)

Putih Sklera Merah


Synekia (-)


Synekia (+)

Epifora (-)

Lakrimasi(-)


Lakrimasi(+)

VIII. Terapi

Medikamentosa Inmatrol (Dexamethasone, Polymyxin B sulfate, Neomycin)

5x1 tetes/hari OS

C-mydriacil 2 x 2 tetes OS 6α-Methylprednisolon oral 8 mg 2 x 1 Cyprofloxacin 500mg 3 x 1

Okuli dekstra Okuli sinistra

Ad vitam Ad bonam Dubia ad bonam

Ad sanam Ad bonam Dubia ad bonam

Ad kosmetikam Ad bonam Ad bonam

Ad functionam Ad bonam Dubia ad bonam

IX. Prognosis

X. SARANTeratur dalam memakai obat

Terima kasih

Documents

Laporan Kasus Uveitis Mellissa