Click here to load reader

Laporan Kasus UGD Donny

  • View
    124

  • Download
    7

Embed Size (px)

Text of Laporan Kasus UGD Donny

LAPORAN KASUS UGD RUMAH SAKIT JIWA DAERAH AMINO GONDOHUTOMO SEMARANGDisusun Oleh : Donny Austine Wibisono 22010111200111

Residen Pendamping :

Dosen Penguji :

dr. Fajar

dr. Sri Woroasih, Sp.KJ

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG 2013I. DATA PRIBADI IDENTITAS A.Identitas Penderita Nama Jenis Kelamin Usia Agama : Nn. S : Perempuan : 41 tahun : Islam

1

Pendidikan Suku/Warga Negara Alamat Status Perkawinan Pekerjaan Tanggal Pemeriksaan Tanggal Masuk RSJ No. CM Diperiksa oleh

: SMA : Jawa/Indonesia : Margosari RT 002/ RW 002 Gubug Grobogan : Belum Menikah : Tidak bekerja : 11 Februari 2013 : 11 Februari 2013 : 088277 : Coass Donny Austine Wibisono

2

II. RIWAYAT PSIKIATRI Alloanamnesis tanggal 11 Februari 2013 jam 09.00 dari : 1 Nama Alamat Ny. T Margosari RT 002/ RW 002 Gubug Grobogan Wiraswasta SMA35 tahun

Pekerjaan Pendidikan Umur Agama Hubungan Lama Kenal Sifat Perkenalan

IslamAdik

Sejak Lahir Akrab

A. Sebab Dibawa ke Rumah Sakit- Alloanamnesis - Autoanamnesis

: Keluyuran : Tidak ada keluhan

B.

Riwayat Penyakit Sekarang 1 bulan SMRS pasien sering bernyanyi dan menari sendiri. Suka bercerita dengan setiap orang yang ditemui dan hiperaktif. Pasien merasa ditolak oleh banyak laki-laki yang pasien suka, karena laki-laki tersebut berpacaran dengan teman pasien. Pasien merasa iri dengan kakak pasien, karena kakak pasien yag pertama sudah menikah, dan kakak perempuan pasien yang kedua sudah bertunangan. Pasein rajin beribadah, shalat lima waktu, makan, mandi, dan berganti pakaian dilakukan secara teratur atas inisiatif sendiri, Tidak sulit tidur. Hubungan dengan teman, keluarga, dan tetangga baik. Tidak ada gangguan komunikasi. (GAF 70)

3

2 minggu SMRS pasien sering keluyuran, mengaku tidak betah dirumah dan ingin segera memiliki pacar seperti kakak nya. Pasien sering bernyanyi dan menari sendiri. Pasien jadi lebih banyak berbicara saat berkomunikasi, terlihat ceria, namun bila mengingat tidak lulus SMP pasien sedih dan merasa bodoh, dan merasa tidak percaya diri. Pasien merasa bersalah dan tidak berguna, dan menjadi kehilangan minat dan kegembiraan. Pasien sulit tidur. Shalat sering ditinggalkan, makan mandi dan berganti pakaian dilakukan secara teratur atas inisiatif sendiri. Hubungan dengan teman, keluarga dan tetangga menjadi renggang. (GAF 50) C. Riwayat Sebelumnya 1. Riwayat Psikiatrik Pasien pernah dirawat inap di RSJ Aminogondo Hutomo pada bulan Juli 2011 dengan keluhan mengamuk. Pasien sering memukul orang desekitarnya, mudah tersinggung dan menjadi pemarah. Pasien sering berdiam diri, dan menangis terutama bila teringat tidak lulus SMP. Pasien sulit tidur, namun ADL masih bisa dikerjakan sendiri. Pasien pernah mencoba bunuh diri pada bulan Juni 2011. Riwayat terapi Risperidone, tablet merah, tablet kuning, kontrol rutin di RSUD Batang (1/2 1 bulan sekali) 2. Riwayat penyakit medis umum Riwayat kejang demam (-), Riwayat epilepsi (-), Riwayat trauma kepala(-), Riwayat hipertensi(-), Riwayat diabetes mellitus(-), Riwayat nyeri ulu hati / sakit maag (-), Riwayat nyeri dada/sakit jantung(-), Riwayat pingsan/kehilangan kesadaran (-) 3. Penggunaan Obat-obatan dan NAPZA Pasien menyangkal pernah minum alkohol dan menggunakan NAPZA

4

SCORE GAF 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10Ja n11 M ei -1 1 Fe b11 Ag us No t-1 ve 1 m be r2 01 1 Ja n13 Fe b13

GAF

D. Riwayat Pramorbid 1. Masa Prenatal dan Perinatal Pasien dilahirkan dengan bantuan bidan di Puskesmas, 9 bulan, berat lahir 2900 gram, langsung menangis. Pasien tak memiliki masalah kelainan bawaan. Selama hamil tidak ada riwayat sakit. Pasien merupakan anak ke 3 dari 4 bersaudara. Pasien merupakan anak yang diharapkan dan direncanakan. Sejak lahir pasien diberikan ASI, namun dibarengi dengan makanan tambahan seperti pisang ulek sebelum usia 6 bulan. Setelah usia 6 bulan pasien mulai diberikan nasi tim, tahu, tempe, dan telur rebus. Pasien tidak pernah terbentur di kepala semasa bayi. Pasien juga tak pernah sakit demam tinggi atau demam berkepanjangan selama bayi. 2. Masa Kanak Awal (Sampai usia 3 Tahun) Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya. Pasien pada masa kanak awal tidak mengalami keterlambatan dalam pertumbuhan dan perkembangan. Pasien mulai merangkak usia 6 bulan, mulai berdiri usia 12 bulan, dan mulai berjalan usia 13 bulan. Pada usia 2 tahun pasien sudah mampu berbicara secara lancar dan melakukan toilet training. Pasien aktif bermain dengan teman-temannya. Pasien juga berinteraksi dengan cukup baik dengan orang tuanya. Orang tua tidak mendidik dengan kekerasan.

5

3. Masa anak-anak pertengahan (3 7 Tahun) Pasien mengalami pertumbuhan dan perkembangan seperti anak-anak seusianya, pasien dapat bermain bersama dengan anak lainnya dan berbagi mainan dengan teman sebayanya. Hubungan dengan orang tua dan kakak serta adik pasien baik. Pasien tidak cemburu dengan adiknya. Pasien masuk SD umur 6 tahun. Pasien memiliki teman laki-laki dan perempuan. Orang tua tidak mendidik dengan kekerasan. 2. Masa anak akhir dan remaja (7 11 tahun) Pasien termasuk orang yang mudah bergaul, memiliki banyak teman di sekolah dan tetangga. Prestasi di sekolah biasa-biasa saja, tidak pernah tinggal kelas, lulus dengan nilai rata-rata. Pasien merupakan anak yang aktif dan periang, baik di sekolah maupun di lingkungan rumahnya. 2. Masa remaja (12 18 tahun ) Setelah lulus SD, pasien melanjutkan sekolah setingkat SMP di madrasah. Tidak lulus SMP. Lalu mengambil kejar paket B setara SMP dan lulus. Riwayat minum alkohol dan konsumsi obat obatan terlarang saat remaja disangkal.

2. Masa Dewasa a. Riwayat Pendidikan Pasien tidak menempuh pendidikan TK. Pasien masuk SD usia 6 tahun. Prestasi biasa-biasa saja, lulus dengan nilai rata-rata. b. Riwayat Keagamaan Pasien beragama Islam dan beribadah sholat 5 waktu. Pasien rajin mengaji. c. Riwayat Perkawinan Pasien belum pernah menikah. Riwayat pacaran sering patah hati. Pasien menyukai lawan jenis sejak lulus SD. d. Riwayat Kemiliteran : Pasien belum pernah melihat atau terlibat dalam suatu peperangan maupun mengikuti kegiatan militer. e. Riwayat Pelanggaran Hukum

6

Pasien tidak pernah terlibat masalah pelanggaran hukum. f. Riwayat Sosial Pasien memiliki hubungan baik dengan keluarga, teman-teman dan tetangga. Namun, pasien tidak suka mengikuti kegiatan organisasi. Pasien tidak terlibat dalam kegiatan di mesjid. Pasien lebih suka bepergian dengan teman temannya. g. Riwayat Hidup Sekarang Pasien tinggal di satu rumah bersama anggota keluarga yang lain yaitu orang tuanya beserta seorang kakak perempuan serta adik laki-laki. Biaya hidup pasien ditanggung oleh ayahnya. Ayah dan ibu bekerja sebagai petani. Kakak perempuan pasien sudah bekerja sebagai buruh konveksi. Penghasilan total keluarga tersebut per bulan 1.500.000,00, harus menanggung istri dan 3 orang anaknya. Biaya pengobatan ditanggung Jamkesmas. Kesan : sosial ekonomi kurang. 2. Riwayat Psikoseksual - Pasien tidak ada riwayat penyimpangan atau penyiksaan atau pelecehan seksual dari masa kanak-kanak sampai dewasa. - Pasien berpakaian sesuai dengan jenis kelaminnya. 2. Riwayat keluarga Pasien adalah anak ketiga dari empat bersaudara. Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa.

7

Silsilah keluarga

Keterangan: : perempuan : laki laki : meniggal : pasien dengan gangguan jiwa

III. STATUS MENTAL Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 5 Februari 2013 pukul 09.00 di bangsal 1, bangsal Arimbi RSJD Amino Gondohutomo Semarang. Deskripsi Umum1.

Penampilan : seorang perempuan usia 22 tahun, tampak saat pemeriksaan pasien tampak kebersihan dan kerapihan cukup.

sesuai dengan

umurnya. Kulit kuning langsat. Mengenakan jilbab. Berperawakan sedang. Pada 2. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Tingkah laku: hiperaktif Hiperaktif (-) Hipoaktif (-) Normoaktif (-) Stupor (-) Gelisah (-) Berkoordinasi (-) Tidak berkoordiansi (-) Agresif (-) Negativisme aktif (-) Perseverasi (-) Verbigerasi (-)

Streotipi Manineren Grimaseren Ambivalensi Befehls automatism Gerakan automatism Gerakan autochlon Gerakan impulsive Gerakan kompulsif Kleptomania

(-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

8

Echolalia Echopraxia Sikap: kooperatif Indifferent Apatis Kooperatif Negativisme pasif Dependent Infantile Rigid3.

(-) (-)

Pyromania Poriomania

(-) (-)

(-) (-) (+) (-) (-) (-) (-)

Curiga Berubah-ubah Tegang Pasif Aktif Katalepsi Bermusuhan

(-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

Sikap tehadap pemeriksa Kontak psikis

: kooperatif : ada, wajar dan dapat dipertahankan.

4. Mood dan Afek a. Mood: Hyperthymi Euforia Eksaltasi Ekstase Manik Labil Euthymi Disforik Berkabung Depresi Ekspansif b. Afek: tidak serasi Serasi Tidak serasi Terbatas

(-) (-) (-) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (+) (-)

Anhedonia Poikolotimia Irritable

(-) (-) (-)

Cemas Panik Ambivalensi Aleksitimia Elevated Datar Tumpul Labil

(-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

B. Pembicaraan Kuantitas berlebihan, kualitas cukup, penderita menjawab semua pertanyaan pemeriksa, intonasi cukup, volume suara jelas, artikulasi jelas. C. Gangguan Persepsi 1. Halusinasi Halusinasi visual Halusinasi taktil Halusinasi akustik Halusinasi haptik Halusinasi olfaktorik

(-) (-) (-) (-) (-)

9

Halusinasi kinestetik Halusinasi gustatorik Halusinasi autoskopi 2. Ilusi Ilusi visual Ilusi akustik Ilusi olfaktorik

(-) (-) (-)

(-) (-) (-)

Ilusi gustatorik Ilusi taktil

(-) (-)

B. Pikiran 1. Bentuk pikir : realistik 2. Arus pikir Flight of ideas (+) Asosiasi longgar (-) Inkoherensi (-) Tangensial (-) Sirkumstansiality (-) Neologisme (-) Jawaban irrelevant (-) 3. Isi pikiran: Waham kebesaran Erotomania Waham hipokondri Waham berdosa Waham magic mistic Waham kejar Waham sistematis Waham referensi Waham cemburu Waham somatic Waham nihilistic Waham curiga Fobia Preokupasi Obsesif kompulsif Gagasan bunuh diri Kemiskinan isi pikir Thought echo Thought insertion Thought withdrawal Thought broadcasting Delusion of reference (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

Retardasi Asosiasi bunyi Asosiasi pengertian Blocking Preserverasi Verbigerasi Lancar

(-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

10

Delusion of control (-) Delusion of influense (-) Delusion of passivity (-) Delusion of perception (-) Over valued idea (-)

B. Sensorium dan Kognitif 1. Kesadaran 2. Orientasi Tempat Waktu Personal Situasional 3. Daya ingat Segera Jangka pendek Jangka sedang Jangka panjang 4. Konsentrasi5. 6. 7. 8.

: jernih : baik : baik : baik : baik : baik : baik : baik : baik : baik : baik : cukup : cukup : cukup : cukup

Perhatian Kemampuan baca dan tulis Kemampuan visuospasial Pikiran abstrak

B. Pengendalian Impuls

C. Tilikan 1. Penyangkalan penyakit sama sekali. 2. Agak menyadari bahwa dirinya sakit dan membutuhkan bantuan tapi dalam waktu bersamaan menyangkal penyakitnya. 3. Sadar bahwa merasa sakit tapi melampiaskan pada orang lain, pada faktor eksternal dan organik. 4. Sadar bahwa penyakitnya disebabkan oleh sesuatu yang tidak diketahui pada diri pasien. 5. Tilikan intelektual : menerima bahwa pasien sakit dan bahwa gejala atau kegagalan dalam penyesuaian sosial disebabkan oleh perasaan irrasional atau gangguan tertentu dalam diri pasien sendiri tanpa menerapkan pengetahuan tersebut untuk pengalaman masa depan.

11

6. Tilikan emosional sesungguhnya: kesadaran emosional tentang motif dan perasaan didalam diri pasien dan orang yang dapat menyebabkan perubahan dalam perilaku.

B. Pertimbangan C. Taraf Dapat Dipercaya IV.

: cukup : dapat dipercaya

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status Internus

Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi RR Suhu Status internum Kepala Leher Toraks Abdomen Ekstremitas

: baik : composmentis : 110 / 80 mmHg : 88 kali/menit : 22 kali/menit : 36,9 C : : Mesosefal, sklera ikterik (-/-), konjungtiva palpebra pucat(-/-) : Simetris, Pembesaran nnll (-/-) : Cor : SI-SII reguler, suara tambahan (-), murmur (-), bising(-) Pulmo: suara dasar vesikuler, suara tambahan (-), : Supel, nyeri tekan (-), bising usus (+) normal : Edema Capilary refill Nyeri sendi Pembengkakan sendi superior -/