BAB I ILUSTRASI KASUS

I. IDENTIFIKASI PASIEN

Nama : Ny. L Jenis Kelamin: Perempuan Umur : 31 tahun Alamat Suku : Sunda Agama Pekerjaan : Islam :: Cikole, Sukabumi

Tanggal Pemeriksaan : 26 Oktober 2011

II. ANAMNESIS Diperoleh secara autoanamnesis pada tanggal 26 Oktober 2011, pukul 10.15 WIB. A. Keluhan Utama Bintil-bintil merah yang gatal di daerah perut dan bokong 1 bulan yang lalu.

B. Keluhan Tambahan

1

Kulit tangan kiri dan kaki kanan yang gatal dan tampak mengelupas 2 minggu yang lalu.

C. Riwayat Perjalanan Penyakit Pasien datang ke Poliklinik Kulit dan Kelamin RSUD Syamsudin, SH dengan keluhan utama adanya bintil-bintil merah yang gatal di daerah perut dan bokong 1 bulan yang lalu. Pasien sering menggaruk daerah tersebut dan gatal dirasakan bertambah jika berkeringat. Bintil-bintil merah tersebut diakui pasien semakin melebar ke pinggir. Pasien sebelumnya pernah berobat untuk keluhan ini menggunakan Mesone (Mometasone furoate), namun keluhan kembali muncul jika obat habis. Pasien sudah menderita gatal-gatal di daerah ini selama 6 bulan namun keluhan hilang timbul. Selain itu, pasien juga mengelukan kulit tangan kanan dan kaki kirinya yang gatal dan tampak mengelupas sejak 2 minggu yang lalu. Kulit tangan dan kaki juga terasa perih jika terkena air. Awalnya juga terdapat bintilbintil merah pada kulit tangan dan kaki yang mengalami kelainan. Namun setelah bintil-bintil merah mereda, kulit tangan dan kaki pasien mulai gatal-gatal dan tampak mengelupas. Pasien mengakui bahwa kelainan pada kulit tangan dan kaki pasien sudah dialami sejak SMA dan terjadi secara hilang timbul. Keluhan muncul dan bertambah berat terutama jika pasien 2

mencuci baju. Keluhan yang paling mengganggu ialah gatal-gatal. Namun keluhan pada tangan kiri dan kaki kanan pasien sudah mereda saat pasien datang ke klinik. Gatal-gatal di kaki dan tangan lebih ringan dibandingkan di daerah perut dan bokong. Pasien juga mengeluhkan kuku pada jempol dan kelingking kiri yang menjadi kusam, mudah patah, dan kasar jika diraba. Pasien sudah menggunakan salep Ketokonazole selama 8 hari untuk mengatasi kelainan pada kuku tersebut dan pasien mengakui ada sedikit perbaikan.

D. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mengaku gatal bertambah jika makan ayam Riwayat penyakit asma disangkal Riwayat rhinitis alergi disangkal Riwayat konjungivitis alergi disangkal Riwayat penyakit kulit lainnya disangkal. Riwayat penyakit sistemik disangkal. E. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat penyakit serupa disangkal. Riwayat alergi Riwayat penyakit asma -

III. PEMERIKSAANA. Status Generalis

3

Keadaan Umum Kesadaran Tekanan Darah Laju Nadi Laju Napas Suhu

: Baik : Kompos mentis : tidak diperiksa : 80 kali per menit, teratur, kuat, penuh

: 14 kali per menit : afebris

B. Status Dermatologis 1. Regio / Letak lesi : tangan kiri

Efloresensio o

Primer : makula eritem Sekunder : skuama

Sifat UKKo o o

Ukuran : plakat Susunan / bentuk : tidak teratur Penyebaran dan lokalisasi : sirkumskripta pada telapak

tangan

Pembesaran KGB : tidak ada

4

Gambar 1.1. UKK di telapak tangan kiri

2. Regio / Letak lesi : kuku-kuku tangan kanan kiri

Efloresensi Primer : perubahan warna kuku, kusam, hiperkeratosis subungualo

Sekunder : Sifat UKKo o

Ukuran : Susunan / bentuk : -

5

o

Penyebaran dan lokalisasi : -

Pembesaran KGB : -

Gambar 1.2. UKK pada jari I dan V tangan kiri

3. Regio / Letak lesi : di perut bagian bawah

Efloresensio o

Primer : makula eritem dan hiperpigmentasi Sekunder : skuama, likenifikasi

Sifat UKKo o

Ukuran : numular hingga plakat Susunan / bentuk : polisiklik dengan tepi aktif dan central Penyebaran dan lokalisasi : sirkumskrip, unilateral (kanan)

healingo

6

Pembesaran KGB : tidak ada

Gambar 1.3. UKK di perut kanan

4. Regio / Letak lesi : di bokong

Efloresensio o

Primer : makula eritem dan hiperpigmentasi Sekunder : erosi, skuama, dan likenifikasi

Sifat UKKo o

Ukuran : numular-plakat-regional

Susunan / bentuk : diskret, polisiklik dengan tepi aktif dan central healingo

Penyebaran dan lokalisasi : sirkumskrip, regional

Pembesaran KGB : -

7

Gambar 1.4. UKK di bokong

8

Gambar 1.5. UKK di bokong (bilateral)

5. Regio / Letak lesi : di kaki kanan (punggung, telapak kaki, dan sela-sela

jari kaki) Efloresensi Primer : makula eritem, hipopigmentasi, dan hiperpigmentasi.o o

Sekunder : koleret

Sifat UKK oo o

Ukuran : numuler Susunan / bentuk : konfluen Penyebaran dan lokalisasi : sirkumskrip

9

Pembesaran KGB : -

Gambar 1.6. UKK di punggung kaki kanan

6. Regio / Letak lesi : di lateral telapak kaki kanan dan sela-sela jari kaki Efloresensio o

Primer : makula eritematosa Sekunder : hiperkeratosis, koleret, dan skuama kasar

Sifat UKK o Ukuran : numuler 10

o o

Susunan / bentuk : regional Penyebaran dan lokalisasi : difus

Pembesaran KGB : -

Gambar di lateral kaki kanan

1.7. UKK telapak

11

Gambar 1.8. UKK di sela-sela jari kaki kanan

C. Pemeriksaan Penunjang Tidak dilakukan

D. Pemeriksaan Anjuran

Kerokan kulit dengan KOH 10% Sinar Wood

IV. RESUME Pasien wanita, 26 tahun, datang ke Klinik Kulit dan Kelamin RSUD Syamsudin, SH dengan keluhan utama yaitu, gatal terutama jika berkeringat dan munculnya papul-papul eritematosa di regio abdomen, gluteal, dan 12

intergluteal sejak 1 bulan yang lalu. Papul-papul eritematosa tersebut diakui pasien semakin melebar dan meninggalkan daerah eritematosa dengan skuama. Pada pemeriksaan fisik di regio abdomen ditemukan makula eritematosa dan makula hiperpigmentasi polisiklik berbatas tegas dengan tepi aktif dan central healing yang disertai skuama. Sedangkan pada regio gluteal ditemukan makula eritematosa numular sampai regional dengan susunan diskret berbatas tegas dengan tepi lebih aktif (terdiri atas papul-papul eritematosa) dengan central healing disertai skuama. Keluhan tambahan pasien yaitu :-

Pruritus dan eksfoliasi kulit a.r. manus sinistra. Pada pemeriksaan regio manus ditemukan makula eritematosa berbatas tegas disertai skuama.

-

Kerusakan kuku a.r. digiti I dan V manus sinistra. Pada pemeriksaan kuku diitemukan kuku yang tampak rapuh dan berwarna kusam, hiperkeratosis subungual yang dimulai dari arah distal.

-

Pruritus dan eksfoliasi kulit a.r. dorsum et plantar pedis dextra. Pasien juga mengeluhkan rasa perih jika terkena air. Pada pemeriksaan regio dorsum pedis dextra ditemukan makula hiperpigmentasi dan hipopigmentasi disertai erosi dan skuama. Pada pemeriksaan regio plantar dan lateral pedis dextra ditemukan makula eritematosa dengan erosi, hiperkeratosis, dan skuama.

V. DIAGNOSIS

Diagnosis banding Tinea kruris Eritrasma Kandidiasis kutis intertriginosa 13

Dermatitis kontak alergik Tinea manus

Tinea pedis Kandidiasis pedis

Tinea unguium Onikodistrofi Candida albicans

Diagnosis kerja Tinea cruris Dermatitis kontak alergik Tinea pedis Tinea unguium

VI. PENATALAKSANAAN o

Tatalaksana umum : Edukasi pasien untuk menjaga kebersihan dan menjaga

kelembapan daerah-daerah lipatan kulit dan kakio

Edukasi pasien untuk mengeringkan kaki dengan baik seetiap

terpapar dengan air, menggunakan kaus kaki yang bersih, dan bentuk sepatu yang baik. 14

o Edukasi pasien untuk menghidari zat-zat iritan o Edukasi pasien untuk teratur menggunakan obat-obat yang telah diresepkano

Kontrol kembali. Tatalaksana khusus :

o

Sistemik :

Fulcin (Griseovulfin) tab 500 mg q.d. p.c. selama 3 minggu Sanexon (6--methylprednisolone) tab 4 mg b.i.d. Alloris (Loratadine) tab 10 mg q.d.o

Topikal :

Cr. Formyco 10 gr 2 % q.d. selama 2 minggu Cr. Hydrocortisone 5 gr 1%

VII.

PROGNOSIS

Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanationam

: bonam : bonam : dubia ad malam

15

BAB II ANALISIS KASUS

Diagnosis kerja :

Tinea kruris Dermatitis kontak alergik Tinea pedis Tinea unguium

A. Tinea Kruris dan Diagnosis Bandingnya 16

1. Tinea kruris Tinea kruris adalah dermatofitosis pada lipat paha, daerah perineum, dan sekitar anus. Kelainan ini dapat bersifat akut atau menahun, bahkan dapat berlangsung seumur terbatas daerah meluas daerah anus, daerah gluteus, dan perut bagian bawah, atau bagian tubuh yang lain. Pasien ini didiagnosis menderita tinea kruris karena : Dari anamnesis, pasien datang dengan keluhan gatal-gatal di regio gluteal yang meluas hingga region abdomen bawah. Gatal bertambah hebat jika berkeringat.-

hidup. pada genitoke sekitar

Lesi kulit dapat

krural saja, atau

Dari pemeriksaan fisik, ditemukan makula eritematosa dan makula hiperpigmentasi polisiklik berbatas tegas dengan tepi aktif dan central healing yang disertai skuama.

Data dari anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien sesuai dengan gambaran tinea kruris dimana keluhan utama ialah mild pruritus, yang bertambah hebat jika banyak berkeringat. Pada pemeriksaan kulit ditemukan lokalisasi UKK yang sesuai dengan gambaran tinea kruris, yaitu di regio intergluteal, gluteal, dan meluas sampai ke abdomen bagian bawah.

2. Eritrasma 17

Eritrasma ialah penyakit bakteri kronik pada stratum korneum yang disebabkan oleh Corynebacterium minitussimum. UKK yang ditemukan ialah eritema luas berbatas tegas, dengan skuama halus dan terkadang erosif. Perluasan lesi terlihat pada pinggir yang eritematosa dan serpiginosa. Lesi tidak menimbul dan tidak terlihat vesikulasi. Skuama kering yang halus menutupi lesi dan pada perabaan terasa berlemak. Tempat predileksi eritrasma yaitu di daerah ketiak dan lipat paha, kadang-kadang berlokasi di daerah intertriginosa lain terutama pada penderita gemuk.1,2 Eritrasma tidak menimbulkan keluhan subyektif, kecuali bila terjadi ekzematisasi oleh karena penderita berkeringat banyak atau terjadi maserasi pada kulit.1 Perjalanan penyakit eritrasma dimulai dengan daerah eritema miliar, selanjutnya meluas ke seluruh regio, menjadi merah, teraba panas seperti kena cabai. 2 Penulis mengeksklusi diagnosis eritrasma karena : Pasien mengeluhkan gatal-gatal terutama saat berkeringat, sedangkan eritrasma tidak menimbulkan keluhan subyektif kecuali bila terjadi ekzematisasi dan pasien akan merasa panas seperti kena cabai pada daerah eritem. Pada pasien ini tidak ditemukan keluhan tersebut.-

UKK yang ditemukan pada pasien ini ialah, makula eritematosa dan makula hiperpigmentasi polisiklik berbatas tegas dengan tepi aktif dan central healing yang disertai skuama, sedangkan UKK pada eritrasma ialah eritema luas berbatas tegas, dengan skuama halus dan terkadang erosif.

18

3. Kandidiasis kutis intertriginosa

Kandidiasis adalah penyakit jamur, yang bersifat akut atau subakut yang disebabkan oleh species Candida, biasanya oleh Candida albicans. Keluhan subjektif dari kandidiasis ialah gatal hebat disertai panas seperti terbakar, terkadang nyeri jika ada infeksi sekunder. UKK yang ditemukan pada kandidiasis kutis intertriginosa yaitu daerah ertitematosa, erosi, bersisik dengan lesi satelit. 1,2,3 Penulis mengeksklusi diagnosis kandidiasis kutis intertriginosa karena : Pasien hanya mengeluhkan gatal-gatal tanpa disertai rasa seperti terbakar. Hal tersebut tidak sesuai dengan keluhan subjektif kandidiasis kutis Pada UKK pasien tidak ditemukan lesi satelit yang merupakan karakteristik kandidiasis. Pada pasien ditemukan makula eritematosa polisiklik yang merupakan karakteristik infeksi jamur dermatofita.

B. Dermatitis Kontak Alergik dan Diagnosis Bandingnya1. Dermatitis kontak alergik dan dermatitis kontak iritan

Dermatitis kontak alergik adalah suatu dermatitis yang timbul setelah kontak dengan allergen melalui proses sensitisasi. Sedangkan dermatitis kontak iritan ialah reaksi peradangan kulit nonimunologik, jadi kerusakan kulit terjadi langsung tanpa proses sensitisasi.

19

Bahan-bahan yang bersifat iritan, misalnya, bahan pelarut, deterjen, minyak pelumas, asam, alkali, dan serbuk kayu. Bahan iritan merusak lapisan tanduk, denaturasi keratin, menyingkirkan lemak lapisan tanduk, dan mengubah daya ikat air kulit. Kelainan kulit yang terjadi sangat beragam, tergantung sifat iritan. Perjalanan penyakit pada dermatitis kontak alergik dimulai dari keluhan munculnya kemerahan pada daerah kontak, kemudian timbul eritema, papula, vesikel, dan erosi. Penderita selalu mengeluh gatal. UKK yang ditemukan ialah eritema numular sampai dengan plakat, papula dan vesikel berkelompok disertai erosi numular hingga plakat. Terkadang hanya berupa makula hiperpigmentasi dengan skuama halus. Pasien ini didiagnosis dermatitis kontak allergik karena : Pasien mengaku keluhan bertambah berat setiap habis mencuci baju dan keluhan ini sudah dialami pasien sejak SMA -

Pasien terutama mengeluhkan gatal pada tangannya Dari anamnesis diperoleh perjalanan penyakit pada tangan pasien sesuai dengan DKA, yaitu diawali dengan munculnya bercak eritematosa yang diikuti edema dan papulovesikel. Vesikel atau bula dapat pecah menimbulkan erosi dan eksudasi.

-

Dari pemeriksaan kulit ditemukan makula eritematosa dengan skuama halus yang juga merupakan gambaran DKA.

Namun DKA sulit dibedakan dengan DKI kronis, mungkin penyebabnya juga campuran.

20

2. Tinea manus

Tinea manus adalah infeksi dermatofita pada tangan. Ada 2 tipe yaitu, vesikular meradang skuamosa penyakit berupa dan tak dapat vesikel-

meradang; gambaran

vesikel atau skuama dengan eritema yang berbatas tegas disertai rasa gatal. UKK yang ditemukan pada tinea manus ialah makula eritematosa dengan tepi aktif, berbatas tegas dengan vesikel atau skuama di atasnya. Penulis mengeksklusi diagnosis tinea manus karena : Dari anamnesis, pasien memiliki riwayat kontak dengan sensitizer tertentu yang lebih mengarahkan diagnosis pada dermatitis kontak alergika Pada pemeriksaan kulit tidak ditemukan tepi yang aktif yang merupakan karakteristik dari tinea.

21

C. Tinea Pedis dan Diagnosis Bandingnya 1. Tinea pedis Tinea pedis ialah pada

dermatofitosis

kaki. Ada 3 bentuk, yaitu : interdigitalis, moccasin foot, dan subakut.

Pasien ini didiagnosis menderita tinea pedis bentuk subakut, karena :-

Dari anamnesis, pasien menyatakan bahwa kelainan pada kaki didahului oleh bintil-bintil merah yang kemudian mereda dan baru muncul gatalgatal pada kaki. Pada bentuk subakut, kelainan dapat mulai dengan adanya vesikel, vesiko-pustul dan kadang-kadang bula pada daerah sela jari kaki, kemudian meluas ke punggung kaki atau telapak kaki. Setelah pecah, vesikel tersebut meninggalkan sisik yang berbentuk lingkaran yang disebut koleret. Gambaran perjalanan penyakit pasien sesuai dengan tinea pedis tipe subakut.

-

Dari

pemeriksaan

kulit

ditemukan

adanya

makula

eritematosa,

hipopigmentasi, dan hiperpigmentasi pada regio dorsal, plantar, dan lateral pedis dengan koleret, dan skuama kasar. Gambaran ini sesuai dengan UKK tinea pedis tipe subakut.

2. Kandidiasis pedis UKK yang ditemukan pada kandidiasis pedis yaitu bercak yang berbatas tegas, bersisik, basah, dan eritematosa. Lesi tersebut dikelilingi oleh satelit berupa vesikel-vesikel dan pustul-pustul kecil atau bula yang bila pecah meninggalkan 22

daerah yang erosif, dengan pinggir yang kasar dan berkembang seperti lesi primer. Pada pasien ini tidak ditemukan lesi yang basah dan lesi satelit yang merupakan karakteristik kandidiasis. Oleh karena itu, diagnosis lebih mengarah pada tinea pedis.

D. Tinea unguium dan Diagnosis Bandingnya 1. Tinea unguium Keluhan utama pada tinea unguium berupa kerusakan kuku. Kuku menjadi suram, lapuk, dan rapuh, dapat dimulai dari arah distal (perimarginal) atau proksimal. Bagian yang bebas tampak menebal. Pada pasien ini ditemukan gambaran yang sesuai dengan UKK tinea unguium. 1,2,3

2. Onikodistrofi Candida albicans

Pada onikodistrofi Candida albicans, UKK sama dengan pada tinea unguium namun biasanya kelainan dimulai dari proksimal. Sedangkan pada pasien ini kelainan dimulai dari distal. Oleh karena itu, diagnosis lebih diarahkan pada tinea unguium.

E. Pemeriksaan penunjang-

Lampu wood eritrasma akan menunjukkan fluoresensi coral red (merah bata)

-

Kerokan kulit daerah lesi dengan KOH 10% pada tinea tampak elemen jamur seperti hifa, spora, dan miselium

-

Kerokan kulit dengan KOH 10%, 40% pada kasus kandidiasis ditemukan sel-sel ragi 23

-

Pemeriksaan eosinofil darah tepi pada kasus dermatitis kontak allergik pada umumnya meningkat.

F. Tata laksana Prinsip tata laksana : Tinea kruris : a. Sistemik : griseofulvin 500-1000 mg selama 21-28 hari atau ketokonazole 100 mg/hari selama 1 bulan. b. Topikal : salep atau krim antimikotik (asam salisilat, asam benzoate, sulfur, dsb) Dermatitis kontak alergika a. Umum : Hindari faktor penyebab b. Khusus : (1) Sistemik : antihistamin dan kortikosteroid (metilprednisolon, metilprednison, triamsinolon)(2)

Topikal : jika lesi basah dikompres KMnO4 1/5000. Jika sudah mongering diberikan KS topical (hidrokortison 1-2%

-

Tinea pedis a. Umum : mengeringkan kaki dengan baik setiap habis mandi, kaus kaki yang bersih dan bentuk sepatu yang baik b. Khusus :

(1)

Sistemik : Griseofulvin 500 mg sehari selama 1-2 bulan Topikal : salep Whitfield I atau II 24

(2)

(3) Topikal : jika lesi basah dikompres KMnO4 1/5000. Jika sudah mongering diberikan KS topical (hidrokortison 12%

-

Tinea unguium Prinsip penanganan sama seperti penanganan tinea lain.

25

DAFTAR PUSTAKA

1. Djuanda A, Hamzah M, Aisah S, Editor. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi

5. Cetakan 2. Jakarta: Balai Penerbit FKUI, 2007. 2. Siregar R. Atlas Berwarna Saripati Penyakit Kulit. Edisi 2. Cetakan 1. Jakarta: EGC, 20053. Wolff K, Johnson RA, Suurmond D. Fitzpatricks Color Atlas & Synopsis of

Clinical Dermatology. 5th Ed. New York: McGraw-Hill, 2007.4. Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA. Et al. Fitzpatricks Dermatology

in General Medicine. 7th Ed. New York: McGraw-Hill, 2008

26