Laporan Kasus – Gagal Jantung Kongestif (Congestive Heart Failure)

BAB I

LAPORAN KASUS

Kasus Gagal Jantung Kongestif (Congestive Heart Failure)

I. No Rekam Medis : 31 40 74

II. Identitas Pasien

Nama Pasien : Ny. N

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat dan Tanggal Lahir : Jakarta, 20 Juni 1940

Usia Pasien : 73 tahun 8 bulan

Alamat : Jalan Jati Padang III, Rt

010/ Rw 005, No. 61. Pasar Minggu

Status : Menikah

Agama : Islam

Suku / kebangsaan : Indonesia

Pendidikan Terakhir : -

Pekerjaan : Pedagang

Penghasilan per bulan : -

Penjamin : Askes DKI Gol II

III. Anamnesis :

a. Hari, Tanggal, Waktu Masuk Rumah Sakit : Senin, 17 Februari 2014,

pukul 07.10 WIB

b. Hari, Tanggal, Waktu Pemeriksaan : Selasa, 18 Februari 2014, pukul

15.30 WIB

c. Metode Pemeriksaan : Autoanamnesis

d. Keluhan Utama :

Pasien mengeluhkan sesak napas yang semakin memburuk sejak

kemarin malam jam 22.00 WIB (9 jam sebelum masuk rumah sakit).

1

Laporan Kasus – Gagal Jantung Kongestif (Congestive Heart Failure)

e. Keluhan Tambahan :

Pasien mengeluhkan adanya pusing, mual, rasa nyeri pada ulu hati.

f. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke Rumah Sakit Marinir Cilandak (RSMC) dengan

keluhan sesak napas yang semakin memburuk sejak kemarin malam jam

22.00 WIB (9 jam sebelum masuk rumah sakit). Sesaknya ini sudah

dirasakan pasien sejak ± 1 minggu yang lalu. Sesak napas tetap muncul

saat pasien berbaring sehingga pasien harus menggunakan 4 - 5 bantal saat

tidur. Sesak napas tidak dipengaruhi cuaca, debu dan emosi. Yang

membuat rasa sesaknya semakin memburuk adalah ketika pasien

melakukan aktivitas seperti berwudhu sebelum shalat, dia harus berhenti

sejenak karena sesak. Rasa sesak sedikit berkurang apabila pasien

beristirahat. Pasien juga mengeluhkan suka terbangun ketika malam hari

karena sesaknya, keluhan ini muncul sejak bulan Agustus 2013.

Selain sesak napas, pasien juga mengeluhkan pusing. Pusing

dirasakan berputar. Pusing hanya dirasakan kadang-kadang, tidak terus

menerus. Rasa mual tetapi tidak sampai muntah serta nyeri ulu hati juga

dirasakan oleh pasien. Mual dan nyeri pada ulu hati dirasakan bersamaan,

menurut pasien keluhan ini muncul karena pola makan pasien yang tidak

teratur. Setelah makan, mual dan nyeri pada ulu hati pasien berkurang.

Dulu pasien sering makan makanan yang asam dan pedas, namun beberapa

tahun terakhir ini tidak lagi. Buang air kecil dan buang air besar pasien

normal.

Pasien menyangkal adanya batuk, demam, nyeri dada, bengkak

pada kaki ataupun penurunan berat badan saat sebelum sakit. Pasien belum

berobat ke dokter untuk keluhannya saat ini.

g. Riwayat Penyakit Terdahulu :

Pasien pernah mengalami sakit dengan gejala yang serupa

sebelumnya dan menjalani perawatan dirumah sakit pada bulan April dan

Juni 2013.

2

Laporan Kasus – Gagal Jantung Kongestif (Congestive Heart Failure)

Pasien mempunyai riwayat penyakit darah tinggi sejak 1 tahun

yang lalu, tetapi terkontrol dengan candesartan 8 mg, satu kali sehari.

Pasien juga mempunyai riwayat penyakit gula sejak 1 tahun yang lalu,

tetapi terkontrol dengan metformin (3 x 500 mg), glimepiride (1 x 2 g),

eclid (3 x 500 mg). Setiap bulannya, pasien selalu kontrol penyakitnya ke

Poli Penyakit Dalam Rumah Sakit Marinir Cilandak. Pasien memiliki

riwayat penyakit jantung yaitu akut miokard infark.

Riwayat pernah menggunakan obat dibawah lidah. Riwayat pernah

makan obat selama 6 bulan disangkal. Pasien menyangkal adanya riwayat

nyeri dada, riwayat alergi, riwayat transfusi darah, riwayat kejang, riwayat

tumor, riwayat penyakit TB, paru (pernapasan seperti asma), liver dan

ginjal pada dirinya.

h. Riwayat Penyakit Keluarga :

Menurut pasien dalam keluarga pasien tidak ada yang mempunyai

penyakit serius ataupun penyakit yang menurun (penyakit bawaan).

Orangtua pasien sudah meninggal, menurut pasien itu dikarenakan faktor

usia dan bukan karena suatu penyakit yang serius. Cucu pasien yang

tinggal bersama dengan pasien juga sehat - sehat. Tetapi ketika disinggung

lagi mengenai riwayat penyakit dalam keluarganya, pasien tidak yakin

apakah keluarganya memiliki riwayat penyakit gula, TB, darah tinggi,

asma, alergi makanan maupun obat, riwayat sakit jantung, paru, liver serta

ginjal, riwayat tumor, memiliki gejala yang mirip ataupun serupa dengan

pasien atau tidak.

l. Riwayat Sosial dan Kebiasaan:

- Pola Makan : 2 - 3 x jenis Nasi, Sayur, Lauk, Buah (jam

makan pasien tidak teratur)

- Pola Eliminasi BAB : 1 x sehari, Keluhan : tidak ada

- Pola Eliminasi BAK : 8 x sehari, Keluhan : tidak ada

3

Laporan Kasus – Gagal Jantung Kongestif (Congestive Heart Failure)

- Pola Kegiatan :

Pekerjaan sehari-hari : Padagang makanan, sekarang sudah tidak

jualan

Olah raga : Senam seminggu sekali, terakhir 1 tahun

yang lalu

- Pola Istirahat :

Tidur malam : 7 - 8 jam

Tidur siang : 3 - 4 jam

- Pola Kebiasaan :

Pasien merokok sejak umur 20 tahun hingga umur 68 tahun. Setiap

harinya ± 1 bungkus rokok. Pasien menyangkal adanya mengkonsumsi

obat – obatan maupun minuman keras.

IV. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Sakit Sedang

Kesadaran : Compos Mentis

GCS : E4M6V5

Berat Badan : 51 Kg

Tinggi Badan : 153 cm

BMI : 21.79 (Normal)

Tanda vital:

Tekanan darah : 140/90 mmHg

Nadi : 85 x/menit; irreguler, kuat angkat, isi cukup

Pernafasan : 24 x/menit

Suhu Badan : 36,7 oC

4

Laporan Kasus – Gagal Jantung Kongestif (Congestive Heart Failure)

o Kepala

Kepala : Normocephal.

Rambut : Hitam.

Muka : Simetris.

Mata : Normal, terlihat tenang, tidak anemis, pergerakan

bola mata normal & simetris, serta mata tidak menonjol.

Palpebra : Tidak oedema

Konjungtiva : Tidak anemi

Sklera : Tidak ikterik

Kornea : Jernih

Pupil : 3mm/3mm, isokor bulat

Refleks Cahaya : (+)/(+)

Kloasma : Tidak ada dimuka.

Telinga : Lubang telinga intact, tidak ada otorrhea.

Hidung : Bentuknya simetris, tidak ada deformitas, tidak

ada penyumbatan maupun perdarahan.

Mulut

Bibir : Mukosa tidak kering.

Rongga Mulut : Besar dan warna amandel normal.

Lidah : Lidah berwarna merah, tidak ada coated

tongue, tidak ada tremor, tidak ada atrofi papil lidah.

o Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid.

Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.

Tidak ada hipertrofi otot sternokleidomastoideus.

Tidak ada pembesaran vena jugularis.

Trakea terletak pada garis tengah.

JVP (5-1) cm H20

o Thorax

Inspeksi :

Pergerakan saat nafas simetris, bentuk rongga dada normal

5

Laporan Kasus – Gagal Jantung Kongestif (Congestive Heart Failure)

(tidak seperti tabung, dada burung, dan lain-lain).

Jantung : Tidak terlihat cyanosis pada kulit.

Paru-paru : Tidak ada retraksi.

Palpasi :

Vocal Fremitus simetris (kanan dan kiri sama).

Ictus Cordis : Teraba pada linea aksilaris anterior sinistra

ICS VI.

Perkusi :

Terdengar bunyi sonor.

Jantung : Terdengar bunyi redup.

Jantung terletak di T5-T9 (Normal).

Batas atas jantung linea para sternalis dextra ICS II.

Batas kanan jantung linea para sternalis dextra ICS VI.

Batas kiri jantung linea aksilaris sinistra ICS VI.

Auskultasi

Jantung : Bunyi S1 dan S2 irreguler, tidak ada bunyi

jantung tambahan seperti gallop, murmur, dll.

Paru : Suara napas vesikuler, tidak terdengar

adanya bunyi wheezing, ada ronkhi basah halus (+) di

kedua basal paru.

o Abdomen

Inspeksi

Kulit : Mukosa tidak kering, tidak ada scar, lesi,

bekas operasi, cyanosis, dll.

Palpasi

Hati : Tidak ada pembesaran hati.

Limpa : Tidak ada pembesaran limpa.

Nyeri tekan : Terdapat nyeri tekan pada epigastrium.

Kulit : Akral hangat, turgor kulit normal.

6

Laporan Kasus – Gagal Jantung Kongestif (Congestive Heart Failure)

Perkusi

Terdengar bunyi timpani di empat regio abdomen.

Auskultasi

Bising usus : Bising usus (+) normal.

o Genitalia : Tidak dilakukan.

o Ekstremitas

Ekstremitas Atas :

Kedua ekstremitas atas tidak tampak pucat

Terdapat pigmentasi dalam batas normal

Tidak ada palmar eritema

Tidak ada nyeri otot dan sendi

Gerakan ke segala arah

Kekuatan +5

Refleks fisiologis normal

Tidak ada refleks patologis

Teraba hangat, tidak ada tremor

Capillary Refill Time selama kurang dari 2 detik (Normal)

Tidak ada oedema

Tidak ada deformitas pada kedua tangan

Ekstremitas Bawah:

Kedua ekstremitas bawah tidak tampak pucat

Terdapat pigmentasi dalam batas normal

Tidak ada nyeri otot dan sendi

Gerakan ke segala arah

Kekuatan +5

Refleks fisiologis normal

Tidak ada refleks patologis

Tidak ada varices

Teraba hangat, tidak ada tremor

Capillary Refill Time selama kurang dari 2 detik (Normal)

Tidak ada oedema

7

Laporan Kasus – Gagal Jantung Kongestif (Congestive Heart Failure)

Tidak ada deformitas pada kedua kaki

V. Pemeriksaan Penunjang

17 Februari 2014 pukul 07.34 AM

EKG

8

Laporan Kasus – Gagal Jantung Kongestif (Congestive Heart Failure)

9

Laporan Kasus – Gagal Jantung Kongestif (Congestive Heart Failure)

Measurement Results:

QRS : 82 ms

QT/QTC : 344 / 460 ms

PR : ms

P : ms

RR/PP : 532 / 555 ms

P/QRS/T : / - 14 / 78 Degrees

Interpretation:

Sinus tachycardia with marked sinus arrhythmia with 1st degree AV block

Anterior infarct, age undetermined

Inferior infarct, age undetermined

Abnormal ECG

Rate : 100 x/minute

Rhythm : Sinus rhytm

Axis : Left Axis Deviation

10

Laporan Kasus – Gagal Jantung Kongestif (Congestive Heart Failure)

QS : V1, V2, V3, V4

ST segment : Normal

VES : (-)

Kesan :

100 x/minute, Sinus rhytm, Left axis deviation, QS : VI – V4, ST segmen

normal, VES (-)

17 Februari 2014 Pukul 08.00

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMALDARAH RUTIN

1. Hemoglobin 12,9Pria : 13-17 gr/dl; Wanita : 12-16

gr/dl2. Hematokrit 37 37-54%3. Lekosit 7 5 ribu - 10 ribu/uL4. Trombosit 238 150 ribu - 400 ribu/uLGlukosa Sewaktu 238 () < 200 mg/dLSGOT 52 () Pria : < 50 u/l; Wanita : < 35 u/lSGPT 36 () Pria : < 50 u/l; Wanita : < 35 u/lUreum Darah 27 20 - 50 mg%Creatinine Darah 0,78 () 0,8 - 1,1 mg/dL

18 Februari 2014 Pukul 05.00

Glukosa Sewaktu 134 < 200 mg/dL

Anjuran Pemeriksaan Penunjang

Rontgen Thorax PA

11

Laporan Kasus – Gagal Jantung Kongestif (Congestive Heart Failure)

VI. Resume

Pasien seorang perempuan berusia 73 tahun datang ke Rumah Sakit

Marinir Cilandak dengan keluhan sesak napas yang semakin memburuk sejak

kemarin malam jam 22.00 WIB (9 jam sebelum masuk rumah sakit). Sesaknya

ini sudah dirasakan pasien sejak ± 1 minggu yang lalu. Sesak napas tetap

muncul saat pasien berbaring sehingga pasien harus menggunakan 4 - 5 bantal

saat tidur. Sesak napas tidak dipengaruhi cuaca, debu dan emosi. Yang

membuat rasa sesaknya semakin memburuk adalah ketika pasien melakukan

aktivitas seperti berwudhu sebelum shalat, dia harus berhenti sejenak karena

sesak. Rasa sesak sedikit berkurang apabila pasien beristirahat. Pasien juga

mengeluhkan suka terbangun ketika malam hari karena sesaknya, keluhan ini

muncul sejak bulan Agustus 2013.

Selain sesak napas, pasien juga mengeluhkan pusing. Pusing dirasakan

berputar. Pusing hanya dirasakan kadang-kadang, tidak terus menerus. Rasa

mual tetapi tidak sampai muntah serta nyeri ulu hati juga dirasakan oleh pasien.

Mual dan nyeri pada ulu hati dirasakan bersamaan, menurut pasien keluhan ini

muncul karena pola makan pasien yang tidak teratur. Setelah makan, mual dan

nyeri pada ulu hati pasien berkurang. Dulu pasien sering makan makanan yang

asam dan pedas, namun beberapa tahun terakhir ini tidak lagi. Buang air kecil

dan buang air besar pasien normal.

Pasien pernah dirawat di RSMC dengan gejala yang sama seperti ini. Riwayat

hipertensi dan diabetes mellitus sejak 1 tahun yang lalu tetapi terkontrol.

Riwayat merokok lebih dari 20 tahun. Pada pemeriksaan fisik sistematis

ditemukan adanya rhonki basah halus di kedua basal paru (bilateral),

pengukuran JVP masih dalam batas normal dan nyeri tekan epigastrium (+).

pada pemeriksaan penunjang EKG didapatkan 100 x/minute, Sinus rhytm, Left

axis deviation, QS : VI – V4, ST segmen normal, VES (-). Pada pemeriksaan

penunjang laboratorium didapatkan gula darah sewaktu 238 mg/dL, SGOT 52

u/l, SGPT 36 u/l dan creatinine darah 0,78 mg/dL.

12

Laporan Kasus – Gagal Jantung Kongestif (Congestive Heart Failure)

VII. Daftar Masalah

Diagnosis Klinis :

Congestive Heart Failure (CHF) et causa old Miocard Infarct (MI)

Diabetes Mellitus tipe 2

Gastritis

Diagnosis Banding :

Congestive Heart Failure (CHF) et causa Hypertensi Heart Disease

(HHD)

VIII. Rincian Terapi

Obat dan Tindakan di UGD:

Pukul Obat dan Tindakan di UGD07.30 WIB Captopril 25mg Sublingual Ranitidine 50 mg Intravenous11.00 WIB Pasang Catheter

TERAPI : (Termasuk instruksi Dr. Konsultan)

Konsul dr. Inez, Sp. JP

- O2 Nasal Kanul 2 - 3 lpm

- Infus Ringer Lactate 7 tpm

- Lasix 40 mg 2x1 ampul (Intravenous)

- Valsartan 1x160 mg (Oral)

- Konsul Interna

13

Laporan Kasus – Gagal Jantung Kongestif (Congestive Heart Failure)

Konsul dr. Gigih, Sp. PD

- Ranitidine 50mg 2x1 ampul (Intravenous)

- Glimepiride 1x2mg 1-0-0 (oral)

- Metformin 3x500 mg (oral)

- Cek Gula Darah harian

IX. Pengkajian Masalah

1. Congestive Heart Failure (CHF)

S : Pasien kerap mengalami keluhan sesak napas yang semakin memburuk

sejak kemarin malam jam 22.00 WIB (9 jam sebelum masuk rumah sakit).

Sesaknya ini sudah dirasakan pasien sejak ± 1 minggu yang lalu. Sesak

napas tetap muncul saat pasien berbaring sehingga pasien harus

menggunakan 4 - 5 bantal saat tidur. Sesak napas tidak dipengaruhi cuaca,

debu dan emosi. Yang membuat rasa sesaknya semakin memburuk adalah

ketika pasien melakukan aktivitas seperti berwudhu sebelum shalat, dia

harus berhenti sejenak karena sesak. Rasa sesak sedikit berkurang apabila

pasien beristirahat. Pasien juga mengeluhkan suka terbangun ketika malam

hari karena sesaknya, keluhan ini muncul sejak bulan Agustus 2013.

O : Paru : Hasil yang didapat pada auskultasi paru adalah ronkhi basah

halus di kedua basal paru. Leher : Hasil yang di dapatkan dari pengukuran

JVP adalah (5-1) cm H2O, masih dalam batas normal. EKG : 100

x/minute, Sinus rhytm, Left axis deviation, QS : VI – V4, ST segmen

normal, VES (-).

A : Congestive Heart Failure (CHF)

P :

Rencana diagnostik : Rontgen thorax, ekokardiografi

Rencana non-medikamentosa : Mengatur pola makan, meminum

obat teratur

14

Laporan Kasus – Gagal Jantung Kongestif (Congestive Heart Failure)

Rencana medikamentosa :

O2 Nasal Kanul 2 - 3 lpm

Infus Ringer Lactate 7 tpm

Bersifat sebagai maintenance cairan tubuh.

Lasix 40 mg 2x1 ampul (Intravenous)

Guna Lasix adalah agar tidak terjadi overload cairan di

dalam tubuh.

Valsartan 1x160 mg (Oral)

Sebagai terapi untuk gagal jantung kongestif, untuk

menurunkan tekanan darah melalui antagonis system renin

angiotensin aldosteron

2. Diabetes Mellitus tipe 2

S : Riwayat DM sejak 1 tahun yang lalu

O : Glukosa Sewaktu : 238 mg/dL ()

A : Diabetes Mellitus tipe 2

P :

Rencana diagnostik : Gula Darah Puasa, HbA1c

Rencana non-medikamentosa : Mengatur pola makan, meminum

obat teratur

Rencana medikamentosa :

Glimepiride 1x2mg 1-0-0 (oral)

Metformin 3x500 mg (oral)

3. Gastritis

S : Mual dan nyeri pada ulu hati dirasakan bersamaan, menurut pasien

keluhan ini muncul karena pola makan pasien yang tidak teratur. Setelah

makan, mual dan nyeri pada ulu hati pasien berkurang.

O : Pada pemeriksaan fisik abdomen : Nyeri tekan pada epigastrium

A : Gastritis

P :

Rencana diagnostik : Analisis cairan lambung, endoskopi

15

Laporan Kasus – Gagal Jantung Kongestif (Congestive Heart Failure)

Rencana non-medikamentosa : Mengatur pola makan, meminum

obat teratur

Rencana medikamentosa :

Ranitidine 50mg 2x1 ampul (Intravenous)

X. Edukasi dan Rekomendasi

Istirahat cukup, jika ada keluhan langsung datang ke Rumah Sakit.

Makan yang teratur dan sehat.

Minum cukup.

Jauhi aktivitas berat.

Bila sakit dan keluhannya tidak kunjung menghilang, segera kembali lagi.

Meminum obat dan vitamin yang diberikan oleh Rumah Sakit secara teratur.

Rutin melakukan check up, memeriksakan jantung (rekam jantung) serta darah

(glukosa sewaktu).

XI. Prognosis

Ad vitam : Dubia ad bonam

Ad fungsionam : Dubia ad bonam

Ad sanationam : Dubia ad bonam

XII. FIFE

Feelings : Pasien merasa tidak enak badan.

Insight : Pasien sadar bahwa ia sakit dan butuh pengobatan.

Function : Pasien merasa aktifitasnya sangat terganggu dengan adanya

sakit ini dan pasien juga takut akan sakit yang dideritanya ini.

Expectation : Pasien berharap agar semua sakit dan keluhannya ini segera

teratasi.

16

Laporan Kasus – Gagal Jantung Kongestif (Congestive Heart Failure)

BAB II

FOLLOW UP

Tanggal SOAP

17 Februari 2014 S : Sesak (+), mual (+), nyeri ulu hati (+)O :Keadaan umum : Sakit SedangKesadaran : Compos MentisTTV : BP : 150/100 mmHgHR : 90 x/menit, irregulerRR : 26 x/menitTemp : 36,4oCKepala : NormocephalTHT : T1/T1; faring tenang; tidak hiperemis; tidak ada pembesaran KGBThorax:Cor : S1 S2 irregular; murmur (-); gallop (-)Pulmo : Suara Napas vesikuler; rhonki (+)/(+); wheezing (-)/(-)Abdomen : Supel; timpani; BU (+) Normal; Nyeri Tekan Epigastrium (+); hati & limpa tak terabaEkstremitas : Akral teraba hangat; CR < 2 detik; oedema (-)EKG : 100 x/minute, Sinus rhytm, Left axis deviation, QS : VI – V4, ST segmen normal, VES (-)A : CHF et causa CAD, DM tipe II, GastritisP :Infus RL 7 tpmLasix 40 mg 2 x 1 ampul (iv)Ranitidine 50 mg 2 x 1 amp (iv)Valsartan 1 x 160 mg (oral)Glimepiride 1 x 2 mg 1-0-0 (oral)Metformin 3 x 500 mg (oral)Diet lunakO2 nasal kanul 2-3 L/menit

18 Februari 2014 S : Sesak (+) berkurang, mual (+) berkurang, nyeri ulu hati

17

Laporan Kasus – Gagal Jantung Kongestif (Congestive Heart Failure)

(+), perut terasa kembung (+), tidur nyenyak, makan minum mauO :Keadaan umum : Sakit SedangKesadaran : Compos MentisTTV : BP : 140/100 mmHgHR : 87 x/menit, irregulerRR : 24 x/menitTemp : 36,8oCKepala : NormocephalTHT : T1/T1; faring tenang; tidak hiperemis; tidak ada pembesaran KGBThorax:Cor : S1 S2 irregular; murmur (-); gallop (-)Pulmo : Suara Napas vesikuler; rhonki (+)/(+); wheezing (-)/(-)Abdomen : Supel; timpani; BU (+) Normal; Nyeri Tekan Epigastrium (-); hati & limpa tak terabaEkstremitas : Akral teraba hangat; CR < 2 detik; oedema (-)Urine : 2000 cc / 24 jamA : CHF et causa CAD, DM tipe II, Gastritis (perbaikan)P :Infus RL 7 tpmLasix 40 mg 2 x 1 ampul (iv)Ranitidine 50 mg 2 x 1 amp (iv)Valsartan 1 x 160 mg (oral)Glimepiride 1 x 2 mg 1-0-0 (oral)Metformin 3 x 500 mg (oral)Ulsafate syr 3 x C1 (oral)Antasida tab 3 x 1 (oral)O2 nasal kanul 2-3 L/menitDiet bubur biasaMobilisasiAff Chateter PampersAff infus Venflon

19 Februari 2014 S : Sesak (-) , mual (+), nyeri ulu hati (-) , tidur nyenyak, makan minum mauO :Keadaan umum : Sakit SedangKesadaran : Compos MentisTTV :

18

Laporan Kasus – Gagal Jantung Kongestif (Congestive Heart Failure)

BP : 130/80 mmHgHR : 84 x/menitRR : 22 x/menitTemp : 36,4oCKepala : NormocephalTHT : T1/T1; faring tenang; tidak hiperemis; tidak ada pembesaran KGBThorax:Cor : S1 S2 regular; murmur (-); gallop (-)Pulmo : Suara Napas vesikuler; rhonki (+)/(+); wheezing (-)/(-)Abdomen : Supel; timpani; BU (+) Normal; Nyeri Tekan Epigastrium (-); hati & limpa tak terabaEkstremitas : Akral teraba hangat; CR < 2 detik; oedema (-)Urine : 2000 cc / 24 jamA : CHF et causa CAD, DM tipe II, Gastritis (perbaikan)P :Lasix 40 mg 2 x 1 ampul (iv)Ranitidine 50 mg 2 x 1 amp (iv)Valsartan 1 x 160 mg (oral)Glimepiride 1 x 2 mg 1-0-0 (oral)Metformin 3 x 500 mg (oral)Ulsafate syr 3 x C1 (oral)Antasida tab 3 x 1 (oral)O2 nasal kanul 2-3 L/menitDiet bubur biasa- BLPL

BAB III

ANALISA KASUS

Gagal jantung adalah suatu keadaan patofisiologis berupa kelainan fungsi jantung

sehingga jantung tidak bisa memompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme

jaringan. Gagal jantung terbagi menjadi gagal jantung kiri, gagal jantung kanan dan gagal

jantung kongestif, yakni gabungan gagal jantung kiri dan kanan. Gagal jantung adalah

ketidakmampuan jantung untuk mempertahankan curah jantung (cardiac output = CO)

19

Laporan Kasus – Gagal Jantung Kongestif (Congestive Heart Failure)

dalam memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh. Penurunan CO mengakibatkan volume

darah yang efektif berkurang. Untuk mempertahankan fungsi sirkulasi yang adekuat

maka di dalam tubuh terjadi suatu refleks homeostasis atau mekanisme kompensasi

melalui perubahan - perubahan neurohumoral, dilatasi ventrikel. Salah satu respon

hemodinamik yang tidak normal adalah peningkatan tekanan pengisian (filling pressure)

dari jantung atau preload. Apabila tekanan pengisian ini meningkat sehingga

mengakibatkan edema paru dan bendungan di sistem vena maka keadaan ini disebut

gagal jantung kongestif. Apabila tekanan pengisian meningkat dengan cepat sekali seperti

yang sering terjadi pada infark miokard akut sehingga dalam waktu singkat menimbulkan

berbagai tanda-tanda kongestif sebelum jantung sempat mengadakan mekanisme

kompensasi yang kronis maka keadaan ini disebut gagal jantung kongestif akut.

Insiden gagal jantung dalam setahun diperkirakan 2,3 – 3,7 per 1000 penderita per

tahun. Prevalensi gagal jantung adalah tergantung umur. Menurut penelitian, gagal

jantung jarang terjadi pada usia dibawah 45 tahun, tapi menanjak tajam pada usia 74 – 85

tahun. Pada kasus ini, umur pasien adalah 74 tahun, yaitu merupakan umur dimana

gagal jantung sering terjadi.

Gagal jantung dapat disebabkan oleh banyak hal. Secara epidemiologi cukup

penting untuk mengetahui penyebab dari gagal jantung. Di negara maju penyakit arteri

koroner dan hipertensi merupakan penyebab terbanyak sedangkan di negara berkembang

yang menjadi penyebab terbanyak adalah penyakit jantung katup dan penyakit jantung

akibat malnutrisi. Pada beberapa keadaan, sangat sulit untuk menentukan penyebab dari

gagal jantung. Terutama pada keadaan yang terjadi bersamaan pada penderita. Penyakit

jantung koroner pada Framingham Study dikatakan sebagai penyebab gagal jantung pada

46% laki-laki dan 27% pada wanita. Faktor risiko koroner seperti diabetes dan merokok

juga merupakan faktor yang dapat berpengaruh pada perkembangan dari gagal jantung.

Pada kasus diatas, pasien Ny. N mempunyai riwayat penyakit diabetes mellitus dan

riwayat merokok > 20 tahun. Pasien Ny. N merupakan pasien dengan faktor risiko

gagal jantung.

Beberapa sistem klasifikasi telah dibuat untuk mempermudah dalam pengenalan

dan penanganan gagal jantung. Sistem klasifikasi tersebut antara lain pembagian

20

Laporan Kasus – Gagal Jantung Kongestif (Congestive Heart Failure)

berdasarkan Killip yang digunakan pada Infark Miokard Akut, klasifikasi berdasarkan

tampilan klinis yaitu klasifikasi Forrester, Stevenson dan New York Heart Association

(Santoso, A., 2007). Klasifikasi berdasarkan Killip digunakan pada penderita infark

miokard akut, dengan pembagian:

Derajat I : Tanpa gagal jantung

Derajat II : Gagal jantung dengan ronki basah halus di basal paru, S3 galop

dan peningkatan tekanan vena pulmonalis.

Derajat III : Gagal jantung berat dengan edema paru seluruh lapangan paru.

Derajat IV : Syok kardiogenik dengan hipotensi (tekanan darah sistolik 90

mmHg) dan vasokonstriksi perifer (oliguria, sianosis dan

diaforesis).

Pada kasus ini, pemeriksaan fisik pada pasien ditemukan ronkhi basal halus

di kedua basal paru. Berdasarkan klasifikasi Killip, maka pasien merupakan

derajat II.

Klasifikasi Stevenson menggunakan tampilan klinis dengan melihat tanda

kongesti dan kecukupan perfusi. Kongesti didasarkan adanya ortopnea, distensi vena

juguler, ronki basah, refluks hepato jugular, edema perifer, suara jantung pulmonal yang

berdeviasi ke kiri, atau square wave blood pressure pada manuver valsava. Status perfusi

ditetapkan berdasarkan adanya tekanan nadi yang sempit, pulsus alternans, hipotensi

simtomatik, ekstremitas dingin dan penurunan kesadaran. Pasien yang mengalami

kongesti disebut basah (wet) yang tidak disebut kering (dry). Pasien dengan gangguan

perfusi disebut dingin (cold) dan yang tidak disebut panas (warm). Berdasarkan hal

tersebut penderita dibagi menjadi empat kelas, yaitu:

Kelas I (A) : kering dan hangat (dry – warm)

Kelas II (B) : basah dan hangat (wet – warm)

Kelas III (L) : kering dan dingin (dry – cold)

Kelas IV (C) : basah dan dingin (wet – cold)

21

Laporan Kasus – Gagal Jantung Kongestif (Congestive Heart Failure)

Pada kasus ini, pemeriksaan fisik pada pasien ditemukan gangguan kongesti

yaitu adanya ortopnea dan ronkhi basah. Namun gangguan perfusi tidak

ditemukan, maka menurut klasifikasi Stevenson didapatkan basah dan hangat ( wet

– warm).

Pembagian menurut New York Heart Association adalah berdasarkan fungsional

jantung yaitu:

Kelas 1 : Penderita dapat melakukan aktivitas berat tanpa keluhan.

Kelas 2 : Penderita tidak dapat melakukan aktivitas lebih berat dari aktivitas

sehari-hari tanpa keluhan.

Kelas 3: Penderita tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari tanpa keluhan.

Kelas 4 : Penderita sama sekali tidak dapat melakukan aktivitas apapun dan harus

tirah baring

Pada anamnesa, menurut pasien yang membuat rasa sesaknya semakin

memburuk adalah ketika pasien melakukan aktivitas seperti berwudhu sebelum

shalat, dia harus berhenti sejenak karena sesak. Rasa sesak sedikit berkurang

apabila pasien beristirahat. Menurut New York Heart Association, pasien termasuk

dalam kelas 3.

GAGAL JANTUNG KIRI

Pasien secara khas ditemukan dengan gejala dispnea d’effort (sesak napas saat

beraktivitas), ortopnea, dispnea nokturnal paroksismal, edema pulmonal, penurunan

perfusi renal, dan bunyi jantung S3. Sebagian besar gejala ini disebabkan oleh kegagalan

output ventrikel kiri dan peningkatan tekanan venous pulmonal.

Pada pasien dalam kasus ini, gejala khas yang ditemukan adalah gejala

dispnea d’effort (sesak napas saat beraktivitas), ortopnea, dispnea nokturnal

paroksismal.

Secara mikroskopis akan terlihat sel-sel makrofag bermuatan hemosiderin intra-

alveoli (sel-sel gagal jantung), edema alveoli dan hipertrofi monosit kardiak.

22

Laporan Kasus – Gagal Jantung Kongestif (Congestive Heart Failure)

Komplikasinya meliputi kongesti pulmonal, syok kardiogenik dan hiperaldosteronisme

akibat aktivasi sistem renin-angiotensin-aldosterone (RAAS).

GAGAL JANTUNG KANAN

Pasien biasanya ditemukan dengan gejala splenomegali, hepatomegali/asites (“nutmeg”

liver), edema dan sistensi vena jugularis (JVD). Baik hipoksia renal maupun kegagalan pompa sisi

kanan akan menyebabkan resistensi cairan yang secara klinis terlihat sebagai pitting edema

(pertama terlihat pada pergelangan kaki), efusi pleura dan asites.

Manifestasi

Klinis Umum

Deskripsi Mekanisme

Sesak napas

(juga disebut

dyspnea)

Sesak napas selama melakukan

aktivitas (paling sering), saat istirahat,

atau saat tidur, yang mungkin datang

tiba-tiba dan membangunkan. Pasien

sering mengalami kesulitan bernapas

sambil berbaring datar dan mungkin

perlu untuk menopang tubuh bagian

atas dan kepala di dua bantal. Pasien

sering mengeluh bangun lelah atau

merasa cemas dan gelisah.

Darah dikatakan

“backs up” di

pembuluh darah

paru (pembuluh

darah yang

kembali dari paru

ke jantung)

karena jantung

tidak dapat

mengkompensasi

suplai darah.Hal

ini menyebabkan

cairan bocor ke

paru-paru.

Batuk atau mengi

yang persisten

Batuk yang menghasilkan lendir darah-

diwarnai putih atau pink.

Cairan menumpuk

di paru-paru.

Penumpukan

kelebihan cairan

Bengkak pada pergelangan kaki, kaki

atau perut atau penambahan berat

Aliran darah dari

jantung yang

23

Laporan Kasus – Gagal Jantung Kongestif (Congestive Heart Failure)

dalam jaringan

tubuh (edema)

badan.  melambat tertahan

dan menyebabkan

cairan untuk

menumpuk dalam

jaringan. Ginjal

kurang mampu

membuang natrium

dan air, juga

menyebabkan

retensi cairan di

dalam jaringan.

Kelelahan Perasaan lelah sepanjang waktu dan

kesulitan dengan kegiatan sehari-hari,

seperti belanja, naik tangga,

membawa belanjaan atau berjalan.

Jantung tidak

dapat memompa

cukup darah

untuk memenuhi

kebutuhan

jaringan tubuh.

Kurangnya nafsu

makan dan mual

Perasaan penuh atau sakit perut. Sistem

pencernaan

menerima darah

yang kurang,

menyebabkan

masalah dengan

pencernaan.

Kebingungan dan

gangguan berpikir

Kehilangan memori dan perasaan

menjadi disorientasi. 

Perubahan pada

tingkat zat tertentu

dalam darah,

seperti sodium,

24

Laporan Kasus – Gagal Jantung Kongestif (Congestive Heart Failure)

dapat menyebabkan

kebingungan.

Peningkatan

denyut jantung

Jantung berdebar-debar, yang merasa

seperti jantung Anda balap atau

berdenyut.

Untuk "menebus"

kerugian dalam

memompa

kapasitas, jantung

berdetak lebih

cepat.

Tabel 1. Manifestasi Klinis Gagal Jantung ( American Heart Association, 2011)

Figure 1. Gambaran umum gejala klinis pada pasien CHF

Kriteria Framingham untuk Gagal Jantung Kongesti

25

Laporan Kasus – Gagal Jantung Kongestif (Congestive Heart Failure)

Diagnosis CHF membutuhkan adanya minimal 2 kriteria besar atau 1 kriteria utama

dalam hubungannya dengan 2 kriteria minor.

Kriteria Mayor:

·         Paroksismal nocturnal dyspnea

·         Distensi vena pada leher (JVP meningkat)

·         Ronkhi basah yang halus (Rales)

·         Kardiomegali (ukuran peningkatan jantung pada radiografi dada)

·         Edema paru akut

·         S3 ( Suara jantung ketiga )

·         Peningkatan tekanan vena sentral (> 16 cm H2O di atrium kanan)

·         Hepatojugular refluks

·         Berat badan   > 4.5 kg dalam 5 hari di tanggapan terhadap pengobatan

Kriteria Minor:

·         Bilateral ankle edema

·         Batuk nokturnal

·         Dyspnea pada aktivitas biasa

·         Hepatomegali

·         Efusi pleura

·         Penurunan kapasitas vital oleh sepertiga dari maksimum terekam

·         Takikardia (denyut jantung> 120 denyut / menit.)

Pada pasien ini didapatkan 3 kriteria mayor dan 1 kriteria minor. Pertama

terdapatnya paroksismal nokturnal dispneu dari hasil anamnesis. Kedua, dari hasil

26

Laporan Kasus – Gagal Jantung Kongestif (Congestive Heart Failure)

pemeriksaan fisik perkusi jantung, didapatkan adanya pembesaran jantung. Ketika

dirawat, pasien tidak di rontgen thorax, namun ketika pasien kontrol post rawat,

pasien melakukan rontgen thorax dan hasilnya CTR > 50%, kardiomegali.

Sedangkan untuk kriteria minor didapatkan dyspnea pada aktivitas biasa. Oleh

karena itu pada pasien ini dapat simpulkan diagnosis fungsionalnya adalah CHF

karena kriteria Framingham sudah terpenuhi.

Terapi akut gagal jantung kiri meliputi tindakan meredakan dispnea dan kongesti

pulmonal dengan pemberian O2, diuretik, preparat nitrat dan morfin. Penatalaksanaan

jangka panjang meliputi tindakan untuk melawan kenaikan kadar hormon dengan

pemberian -blockers, inhibitor ACE dan ARB.

Gagal jantung kanan meliputi pemberian inhibitor ACE yang akan mengurangi

afterload dan mencegah resistensi air serta garam yang diperantarai oleh aldosteron.

Preparat inhibitor ACE ternyata dapat menurunkan angka mortalitas pasien gagal jantung

kongestif. Pemberian diuretik juga merupakan unsur utama dalam penanganan gagal

jantung kongestif dengan mencegah kelebihan muatan volume. Digoksin tidak digunakan

karena fraksi ejeksi pada disfungsi diastolik masih normal.

Figure 2. Algoritma terapi gagal jantung kronis dengan penurunan fraksi ejeksi

27

Laporan Kasus – Gagal Jantung Kongestif (Congestive Heart Failure)

Tujuannya meringankan gejala, menyingkirkan faktor pencetus, mengendalikan

penyakit jantung yang mendasarinya dan mencegah remodeling jantung. Pada Figure 2

yang merupakan ringkasan terapi, ACE inhibitor dan -blocker merupakan tonggak

terapi pada pasien dengan gangguan fraksi ejeksi (EF).

Pada kasus ini, pasien diberikan terapi berupa :

Infus RL 7 tpm

Bersifat sebagai maintenance cairan tubuh.

Lasix 40 mg 2 x 1 ampul (iv)

Agar tidak terjadi overload cairan di dalam tubuh

Valsartan 1 x 160 mg (oral)

Reseptor bloker angiotensin untuk menjaga pembuluh darah dari

penyempitan, mengurangi tekanan darah dan meningkatkan aliran darah.

Glimepiride 1 x 2 mg 1-0-0 (oral)

Obat diabetes oral golongan sulfonylurea untuk mengontrol kadar gula

dalam darah

Metformin 3 x 500 mg (oral)

Obat diabetes oral golongan biguanid untuk mengontrol kadar gula dalam

darah

Ranitidine 50 mg 2 x 1 amp (iv)

Antagonis reseptor H2 dan mengurangi sekresi asam lambung

Ulsafate syr 3 x C1 (oral)

Untuk mengurangi kerusakan mukosa lambung

Antasida tab 3 x 1 (oral)

Untuk menetralisir asam lambung

O2 nasal kanul 2-3 L/menit

Diet bubur biasa

28

Laporan Kasus – Gagal Jantung Kongestif (Congestive Heart Failure)

DAFTAR PUSTAKA

1. Tao L, Kendall K: Sinopsis Organ System Kardiovaskular. Jakarta

Selatan: KARISMA Publishing Group; 2013.

2. Fauci AS, Kasper DL, Braunwald E, et al. Harrison’s PRINCIPLES

OF INTERNAL MEDICINE 17th Edition. United Kingdom: The

McGraw-Hill Companies; 2009.

3. Sudoyo, Aru. W., Bambang, S., Idrus, A., Marcellus, S. K., Siti, S.

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi V. Jakarta: Interna

Publishing, 2009.

4. Sheerwood. L (2010) Human Physiologi. From Cells to System, 7th

edn., Bellmont: Brooks/Cole.

29

Laporan Kasus – Gagal Jantung Kongestif (Congestive Heart Failure)

5. Kumar P, Clark M, Ballinger A (2012) Essentials of Clinical

Medicine, 5th edition., UK: Saunders Elsevier.

6. Sabatine M (2011) The Massachusetts General Handbook of Internal

Medicine, 4th edition, Philadelphia 19103: Wolters Kluwer.

7. Gomella L.G, Haist S.A (2007) Clinician’s Pocket Reference, 11th

edition, Philadelphia: McGrawhill.

8. Prince SA, Wilson LM: PATHOPHYSIOLOGY: Clinical Concept of

Disease Processes, 6th edition. Elsivier Science: 2006.

30