Laporan Kasus

Seorang Pasien dengan Skizofrenia Residual

Disusun Oleh :Nofayanti Geong Inde080111069

Pembimbing :Dr. CH. Elim, M.Repro, Sp. And

BAGIAN / SMF PSIKIATRIFAKULTAS KEDOKTERAN UNSRATRSUP. PROF. DR. R. D. KANDOU MANADO2013

LEMBAR PENGESAHAN

Status ujian dengan judul :Seorang Pasien dengan Skizofrenia ResidualTelah dikoreksi, disetujui dan dibacakanPada tanggal september 2013

Pembimbing,

Dr. CH. Elim, M.Repro, Sp. And

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PENDERITANama: Tn. Fernal GerungUmur: 30 tahunJenis kelamin: Laki - laki Tempat/tanggal lahir: Sonder, 11 Desember 1983Status perkawinan: Belum kawinPendidikan terakhir: SMPPekerjaan: -Suku bangsa: Minahasa/IndonesiaAgama: AdventAlamat sekarang:Sonder atas jaga ITanggal MRS: 16 Juli 2013Cara MRS : Pasien ditangkap oleh petugas kepolisian dan dibawa ke RS.RatumbuisangTanggal pemeriksaan: 04 Agustus 2013Tempat pemeriksaan: Ruangan Cakalele RS. Prof. Dr. V. L. Ratumbuysang.

II. RIWAYAT PSIKIATRIKRiwayat psikiatri diperoleh dari autoanamnesis pada tanggal 04 Agustus 2013, di ruangan Cabela RS Ratumbuysang :A. Keluhan utama.Marah-marah dan merusak barang.B. Riwayat gangguan sekarangMarah-marah dialami penderita sejak kurang lebih 2 bulan yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Keluhan ini bermula ketika penderita sedang meminta VCD tapi tidak diberikan oleh kakaknya. Marah-marah ini makin menghebat sampai penderita mengancam menggunakan benda tajam dan merusak barang. Penderita dibawah ke RS Prof Ratumbuysang dikarenakan penderita mengamuk dan lari dari rumah, kemudian ditangkap oleh polisi. Penderita mengatakan sejak 10 tahun yang lalu sering mendengar suara-suara yang menyuruh merusak barang dan melukai orang lain. Awalnya penderita mengatakan kalau suara bisikan tersebut hanya didengar kurang lebih seminggu sekali dan lama kelamaan suara bisikan itu semakin sering, namun keluhan ini sudah menghilang sejak 2 tahun lalu. Sekarang penderita sudah tidak pernah lagi mendengar suara-suara tersebut. Penderita juga mengatakan dirinya adalah orang terkenal karena dia mengatakan kenal baik dengan artis-artis yang terkenal. Tetapi pasien tidak mempertahankan mati-matian hal tersebut. Penderita sudah tidak minum obat teratur sejak 9 bulan terakhir sebelum masuk RS. Prof. Dr. V.L. Ratumbuysang. Hal ini disebabkan karena pasien hanya tinggal bersama kakaknya yang kurang peduli terhadap kondisi pasien, dan kakakx tidak langsung membeli obat saat obat habis. Pasien juga mengeluh sering gemetar, tetapi pasien tidak ingat jelas tahun berapa gemetar itu mulai dirasakan. Pasien hanya mengingat, sejak pasien di rawat rutin di rumah sakit dan mulai mengkonsumsi obat kemudian muncul gemetar tersebut. Menurut data yang berhasil dikumpulkan, menunjukkan pasien sudah dirawat di RS. Prof. Dr. V.L. Ratumbuysang sejak 10 tahun lalu. Pada saat anamnesis dilakukan tanggal 4 agustus 2013, pasien dalam menjawab pertanyaan sering menjawab secara berbelit sebelum menjawab pertanyaan yang dimaksudkan.C. Riwayat gangguan sebelumnya.1. Riwayat gangguan psikiatrik sebelumnya.Pasien sudah dirawat di RS. Prof. Dr. V.L. Ratumbuysang sejak kurang lebih 10 tahun yang lalu.2. Riwayat gangguan medis.Trauma kapitis (-), malaria (-), gigitan anjing (-)3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif.Riwayat minum obat sudah teratur selama 1 bulan terakhir ini.

III. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI.1. Riwayat prenatal dan perinatal.Pasien lahir normal dirumah, dibantu oleh biang kampung, pasien anak ke 2 dari 2 bersaudara2. Riwayat masa kanak awal (usia 1 3 tahun)Perkembangan dalam batas normal3. Riwayat masa kanak pertengahan (usia 4 11 tahun)Perkembangan dalam batas normal.4. Riwayat masa remaja dan dewasaa. Riwayat pendidikan.Pasien bersekolah sampai bangku SMA (kelas 1), disekolah pasien termasuk anak biasa saja. b. Riwayat pekerjaan.Pasien tidak mempunyai pekerjaan.c. Riwayat psikoseksual.Tidak terdapat informasi yang akuratd. Riwayat perkawinan.Pasien belum menikah.e. Kehidupan beragamaPasien seorang yang beragama Advent.

f. Aktifitas sosial.Pasien lebih sering berada dirumah, agak jarang bersosialisasi dan kurang harmonis antar keluarga dan tetangga.g. Riwayat pelanggaran hukum.Tidak mendapat informasi yang akurat dari pasien.h. Situasi kehidupan sekarangPasien tinggal bersama kakaknya sebelum dirawat di RS.i. Riwayat keluarga.Pasien adalah anak ke dua dari 2 bersaudara, pasien termasuk golongan keluarga kurang mampu.

SILSILAH KELUARGA/GENOGRAM

Ket.: Laki Laki (Ayah) : Perempun (Ibu) : Pasien

IV. PEMERIKSAAN STATUS MENTALISA. Deskripsi umum1) PenampilanPasien adalah seorang laki-laki, usia 30 tahun sesuai dengan usia, berkulit putih , tidak mampu merawat dirinya, penampilan tidak rapih menggunakan kaos dan celana pendek yang tampak kotor, memakai sandal jepit. Ekspresi wajah normal.

2) Perilaku dan aktivitas psikomotorSelama wawancara, pasien duduk tenang. Pasien dapat merespon saat diucapkan salam, pasien dapat menjawab pertanyaan mengenai identitas dirinya, pasien dalam menjawab pertanyaan sering menjawab secara berbelit sebelum menjawab pertanyaan yang dimaksudkan oleh pemeriksa. Pasien juga melakukan kontak mata dengan pemeriksa.3) Sikap terhadap pemeriksa.Pasien cukup kooperatif

B. Mood dan Afek Mood: eutimik Afek: tumpul Keserasian: serasi

C. Karakteristik bicaraSelama wawancara pasien menyimak pertanyaan dan menjawab dengan jawaban yang cukup tepat. Artikulasi jelas, volume sedang dan intonasi jelas, isi pembicaraan cukup luas.

D. Gangguan persepsiHalusinasi auditorik (+) dan Halusinasi visual (-)

E. Pikiran Bentuk pikiran : koheren Isi pikiran: sirkumtansia

F. Kesadaran dan fungsi kognitif1. Tingkat kesadaran : Compos mentis Orientasi Orientasi waktu:baik Orientasi tempat :baik Orientasi orang :baik Daya konsentrasi : cukup2. Perhatian:pada saat wawancara pasien mampu memusatkan perhatian dan tidak mudah teralih.3. Daya ingat Immediate: cukup baik Recent : cukup baikRecent past : cukup baik Remote: cukup baikG. Penilaian realitas Penilaian realitas : halusinasi auditorik (-), waham (-)

H. TilikanTilikan II (pasien sadar bahwa dirinya sakit dan perlu pengobatan tetapi pada saat yang sama juga menyangkal hal tersebut)I. Taraf dapat dipercayaCukup dapat dipercaya

PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUTA. Pemeriksaan fisikKeadaan umum : Tampak sehatKesadaran : Compos MentisTanda vital : TD: 120/80 mmHg; N : 84x/m; R : 20x/m; S : 36,4CKepala : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterus -/-Thoraks : Rhonki -/-, Wheezing -/-Abdomen : Datar, lemas, peristaltik (+) normal Hepar/Lien : Tidak terabaEkstremitas : Edema (-), turgor kembali cepat, akral hangat

B. Pemeriksaan neurologisGCS : E4M6V5TRM : Tidak adaMata : Gerakan normal searah, pupil bulat isokor, refleks cahaya (+/+)

Pemeriksaan Nervus Kranialisa. Nervus Olfaktorius (N.I)Tidak dilakukan evaluasib. Nervus Optikus (N.II)Tidak dilakukan evaluasic. Nervus Okulomotoris (N.III), Nervus Troklearis (N.IV), dan Nervus Abducens (N.VI)Selama wawancara berlangsung dapat diamati bahwa pasien memiliki gerakan bola mata yang wajar (pasien mampu melirikkan bola matanya ke kiri dan ke kanan). Selain itu, bola mata pasien dapat mengikuti penlight kiri-kanan dan atas-bawahd. Nervus Trigeminus (N.V)Selama wawancara berlangsung terlihat pasien dapat tersenyum, dan wajah simetris.e. Nervus Facialis (N.VII)Selama wawancara berlangsung terlihat bahwa pasien dapat tersenyum dan wajah simetrisf. Nervus Vestibulokoklearis (N.VIII)Selama wawancara berlangsung, pasien mampu untuk menjawab pertanyaan cukup tepat. Hal ini memberi kesan bahwa pendengaran pasien normal. Saat berjalan pasien terlihat stabil dan tidak terjatuhg. Nervus Glossofaringeus (N.IX)Tidak dilakukan evaluasih. Nervus Vagus (N.X)Tidak dilakukan evaluasii. Nervus Aksesorius (N.XI)Selama wawancara berlangsung terlihat bahwa pasien dapat menggerakkan kepalanya ke kiri dan kanan, hal ini menandakan bahwa fungsi Nervus Aksesorius pasien dalam keadaan normal

j. Nervus Hypoglossus (N.XII)Tidak dilakukan evaluasiEkstrapiramidal sindrom : Tidak ditemukan gejala ekstrapiramidal (Tremor, Bradikinensia, Rigiditas)

C. Pemeriksaan penunjangTidak dilakukan

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA.Penderita datang dengan keluhan marah-marah dan merusak barang. Pemeriksaan status mental didapatkan mood penderita eutimik, afek tumpul. Persepsi pada penderita ditemukan adanya halusinasi auditorik. Isi pikiran sirkumtansia. Orientasi tempat, waktu, dan orang cukup baik. Penilaian realitas halusinasi auditorik (-), waham (-). Pertimbangan tingkat tilikan terhadap penyakitnya, termasuk tilikan derajat 2. Pemeriksaan interna dan neurologi dalam batas normal.

VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIALAksis I : Skizofrenia ResidualAksis II : Tidak ada diagnosisAksis III : Tidak ada diagnosisAksis IV : Problem berkaitan dengan kelompok pendukung utama : masalah dengan kakaknyaAksis V : GAF 90-81 : gejala minimal, fungsinya baik,cukup puas, tidak lebih dari masalah harian yang biasa.

VIII. PROBLEMA. Organobiologi: Tidak adaB. Psikologi : Halusinasi auditorik (+), halusinasi visual (-), waham kebesaran (+)

IX. TERAPIA.PsikofarmakaTHP (Trihexyphenydil) 2 mg 3x1 tablet / hariRisperidone 2 mg 2x1 tablet/ hari

B. Psikoterapi dan intervensi psikososial Dalam bentuk psikoedukasi yaitu menyampaikan informasi kepada keluarga mengenai kondisi pasien dan menyarankan untuk senantiasa memberi dukungan dan kunjungan selama masa pengobatan, pasien lebih sering diajak berkomunikasi serta keluarga harus memberi dukungan kepada pasien untuk tidak berpikiran negatif. Jelaskan kepada keluarga mengenai berbagai kemungkinan penyebab penyakit, perjalanan penyakit, dan pengobatan sehingga keluarga dapat memahami dan menerima kondisi pasien secara umum serta mengenali gejala-gejala kekambuhan. Memberikan konseling yang teratur kepada pasien untuk bisa memperbaiki pemahaman realitas yang ada, tingkah laku, serta pola pikir pasien.

X. PROGNOSIS Ad vitam: dubia ad bonam Ad fungsionam: dubia ad bonam Ad sanationam: dubia ad malamXI. ANJURAN Dianjurkan kepada keluarga untuk senantiasa memberi dukungan dan kunjungan selama masa pengobatan. Memberikan konseling yang teratur kepada pasien untuk bisa memperbaiki pemahaman tentang realitas yang ada, tingkah laku, serta pola pikir pasien untuk menimbulkan kesadaran pada pasien bahwa pasien membutuhkan pengobatan teratur.

XII. DISKUSIDiagnosis pasien ini ditegakkan berdasarkan anamnesis. Dari anamnesis ditemukan gejala-gejala yang berkaitan dengan Skizofrenia residual, yaitu selama rawat jalan di rumah pasien tidak mau minum obat, marah-marah, mengancam dan merusak barang. Pasien juga mempunyai riwayat satu episode psikotik yang jelas dimasa lampau yang memenuhi kriteria untuk diagnosis skizofrenia, yaitu pasien sudah pernah sakit seperti ini selama kurang lebih 10 tahun, dan dirawat di RS. Prof. Dr. V. L. RatumbuysangUntuk menentukan diagnosis dari skizofrenia residual, PPDGJ III dapat digunakan sebagai pedoman. Menurut PPDGJ III pedoman diagnostik untuk Skizofrenia Residual (F20.5) adalah persyaratan berikut harus dipenuhi semua:a)Gejala negatif dari skizofrenia yang menonjol, misalnya perlambatan psikomotor, aktivitas menurun, afek yang tumpul, pasif dan ketidaan inisiatif, kemiskinan dalam kualitas atau isi pembicaraan, komunikasi non verbal yang buruk seperti dalam ekspresi muka, kontak mata, modulasi suara, dan posisi tubuh, perawatan diri dan kinerja sosial yang buruk.b)Sedikitnya ada riwayat satu episode psikotik yang jelas dimasa lampau yang memenuhi kriteria untuk diagnosis skizofrenia.c) Sedikitnya sudah melampaui kurun waktu satu tahun dimana intensitas dan frekuensi gejala yang nyata seperti waham dan halusinasi telah sangat berkurang (minimal) dan telah timbul sindrom negatif dari skizofrenia.

d)Tidak terdapat dementia atau penyakit/gangguan otak organik lain, depresi kronik atau institusionalisasi yang dapat menjelaskan disabilitas negatif tersebut.Pada skizofrenia residual terdapat adanya gangguan persepsi, isi pikiran, perilaku dan adanya hendaya dalam bidang sosial sehingga pasien membutuhkan farmakoterapi, psikoterapii, dan sosioterapi.Pada pasien diberikan Haloperidol 5 mg 3x1 tablet / hari. Haloperidol dalam kasus ini berperan sebagai obat anti psikosis untuk mengatasi gejala positif dan negatif, trihexyphenidyl 2mg 3x1 tablet /hari. Trihexyphenidyl merupakan antikolinergik, pemberian ini untuk efek samping haloperidol yang dapat mempengaruhi sistem ekstrapiramidal.Selain itu juga edukasi terhadap pasien dan keluarga perlu diberikan. Untuk pasien agar memahami gangguannya, cara pengobatan, efek samping yang dapat muncul, kemudian yang penting juga ialah meningkatkankesadaran dalam kepatuhan dan keteraturan minum obat.Keluarga pasien juga diberikan terapi keluarga dalam bentuk psikoedukasi berupa penyampaian informasi kepada keluarga mengenai penyebab penyakit yang dialami pasien serta pengobatannya sehingga keluarga dapat memahami dan menerima kondisi pasien untuk minum obat dan kontrol secara teratur serta mengenali gejala-gejala kekambuhan secara dini. Peran keluarga dekat dalam kasus ini sangat penting, terutama dalam hal motivasi dan perhatian, sehingga pasien merasa nyaman bila nanti kembali tinggal dalam keluarnya.

XIII. WAWANCARA PSIKIATRIWawancara dilakukan di ruang Maengket RS Prof.dr.V.L. Ratumbuysang pada tanggal 04 Agustus 2013.

Keterangan :A: PemeriksaB: Pasien

A : Selamat siang, saya dokter muda Nofa.B : Selamat siang dokA: moleh mo batanya? Nama sapa dang?B: oh boleh dokter, kita pe nama Fernal GerungA: Fernal umur brapa?B: kita kwak kelahiran tahun 1983, berarti so umur 30 tahun noh dokA: asal dari mana? B: dari SonderA: Fernal sebelum di sini tinggal dimana?B: tinggal di kita pe rumah di sonderA: ohhh... fernal tinggal deng sapa di rumah? B: kita tinggal dengan kita pe kakakA: fernal dulu pernah kerja??B: nyandak noh dok, qt cm suka kase bae barang elektronikA : sudah menikah?B : belum dokter, depe cerita kwa qt pe cwe ada di korea kong nyanda datang ketemu pa kita A : fernal ada bikin apa so sampe dapa bawa kemari?B : kita da marah-marah kong kase rusak barang kong lari noh dari rumahA: Kiapa fernal marah kong kase rusak barang dang?B : itu lantaran kita ada minta VCD nyanda dapat kase dari kita pe kakak, kong kita lari dari rumah, kita pe kakak suruh polisi cari pa kita.

A : fernal pernah dengar suara-suara begitu?B : ada noh, mar sekarang so nda pernah lagiA : klo dengar dorang ja bilang apa?B: dorang ja suruh kita kase hancur barang-barangA: pernah ba liat-liat bayangan dang?B: nyanda noh dokA: fernal da sekolah sampe kelas berapa?B : Kita kwak dok lulus SD, SMP le kita lulus dok, mar nanti putus skolah pas SMA kelas 1A : ooh,waktu dulu sekolah fernal bagaimana?B : biasa jo dok, kita punya banyak temanA : Bagaimana rasa tinggal disini dang?B : kita lebeh suka tinggal dirumah dok A : oke, terima kasih neh fernal nanti baku dapa ulang.B: sama-sama dokter