Laporan Kasus Sc Dengan Cpd

TINJAUAN KASUS

Tanggal masuk: 13/03/2013Jam masuk: 16.00 WIBRuang/kelas: Dahlia / III BKamar No.: III BPengkajian tanggal: 15/03/2013Jam: 14.00 WIB

I. PENGKAJIANA. Biodata1. Identitas Pasien1) Nama pasien: Ny. G 2) Umur: 22 tahun 3) Suku/bangsa: Sunda/Indonesia 4) Agama: Islam 5) Pendidikan: SMP 6) Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga 7) Alamat: Desa Sukadana RT 01 RW 01 8) Status: Menikah 9) Cara Masuk Rumah Sakit: Masuk melalui UGD atas rujukan dokter SPOG 10) Diagnosa Medis: G1P0A0 aterm dengan CPD 11) Alasan dirawat: G1P0A0 aterm dengan CPD indikasi sectiocaesaria12) Keluhan Utama: G1P0A0 aterm dengan CPD untuk Pre operasi sectio caesaria2. Identitas Penaggung Jawab1) Nama suami: Tn. A2) Umur: 26 tahun3) Suku/bangsa: Sunda/Indonesia 4) Agama: Islam 5) Pendidikan: SLTA 6) Pekerjaan: Buruh7) Alamat: Desa Sukadana RT 01 RW 018) Status: Menikah9) Hubungan dengan klien: Suami B. Riwayat Kesehatan1) Riwayat Kesehatan SekarangNy. G dirawat di Ruang Dahlia RSUD Majalengka sejak tanggal 13/03/2013 jam 16.00 WIB, klien masuk melalui UGD RSUD Majalengka atas rujukan dokter spesialis obstetri dan ginekologi (SPOG) yang menanganinya. Klien dengan status obstetri G1P0A0, gravida aterm (42 minggu) dengan masalah cephalopelvik disproporsi (CPD). Hari pertama haid terakhir (HPHT) klien tanggal 27 April 2012 dan taksiran partusnya tanggal 03 Februari 2013, sehingga klien dianjurkan dirawat untuk persiapan operasi sectio caesaria atas indikasi panggul sempit ( CPD ). Pada tanggal 14 Maret 2013 pukul 11.00 WIB klien menjalani operasi sectio caesarea dengan general anastesi. Bayi lahir hidup pada pukul 11.45 WIB disusul dengan plasenta lengkap, berjenis kelamin perempuan dengan berat 3450 gram dan panjang 50 cm, APGAR score 8/9.Pengkajian dilakukan pada hari pertama post operasi tanggal 15/03/2013 jam 14.00 WIB. Pada saat dikaji klien mengeluh nyeri pada luka operasi, nyeri sedang dengan skala 6 (1-10), nyeri dirasakan pada abdomen bawah atas simpisis, menyebar sampai ke daerah bokong, nyeri muncul hilang timbul dan nyeri bertambah pada saat bergerak. 2) Riwayat Kesehatan DahuluKlien mengatakan sejak dulu tidak pernah menderita penyakit menular seperti TBC (batuk lama disertai darah), hepatitis, HIV/AIDS maupun penyakit menurun seperti kaencing manis (DM), tekanan darah tinggi (Hipertensi), jantung, cacat bawaan dan tidak ada keturunan kembar. 3) Riwayat Penyakit Keluarga Klien mengatakan diantara anggota keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular seperti TBC, HIV/AIDS, maupun penyakit menurun seperti kencing manis, tekanan darah tinggi, jantung, asma, cacat bawaan dan tidak ada riwayat keturunan kembar.

GENOGRAM

Keterangan : : Perempuan : Laki-laki : Klien : Meninggal

4) Riwayat ObstetriKlien mengatakan pertama kali haid umur 13 tahun, lama 5-6 hari, siklus teratur 28 hari, banyaknya darah haid 50-70 cc, warna merah kehitaman, encer, kadang ada sedikit gumpalan darah, kadang-kadang nyeri pinggang 2 hari sebelum haid. HPHT tanggal 27 April 2012 dan perkiraan partus tanggal 03 Februari 2013 dengan presentasi kepala, posisi puka, DJJ positif 146 x/ menit, janin tunggal, hidup intra uterina, TFU 32 cm.5) Riwayat Kehamilan, Persalinan dan NipasAnak keKehamilanPersalinanKomplikasi NipasAnak

NoThnUmurKeha milanPenyu litJenisPenolongPenyulitLaserasiInfeksiPerdarah anJenisBBPB

142 mgCPDSCdr----Pr3450gram50 cm

6) Riwayat Keluarga BerencanaKlien mengatakan belum pernah memakai alat kontrasepsi apapun karena klien ingin cepat punya anak. Rencana setelah melahirkan klien akan mencoba mamakai kontrasepsi oral.7) Riwayat Kesehatan LingkunganMenurut pengakuan klien, merasa nyaman dengan lingkungan fisik maupun sosialnya. Klien tinggal di pedesaan. Rumah klien bersifat permanen dengan lantai keramik. Luas rumah kurang lebih 90 m2 yang terdiri dari 2 kamar tidur, ruang tamu, ruang keluarga, dapur dan kamar mandi. Ventilasi dan pencahayaan rumah melalui jendela kaca yang bisa dibuka tutup. Sumber air minum dari sumur pompa, sarana pembuangan air limbah (SPAL) menggunakan septik tank. Sedangkan perilaku anggota keluarga tidak sesuai dengan PHBS adalah suami klien merupakan seorang perokok.

C. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK1. Keadaan Umum: Penampilan: Tampak lemah, kadang-kadang ekspresi wajahtampak meringis kesakitan.Kesadaran: Composmentis, GCS 15 (E4V5M6)2. Tanda-tanda Vital:Suhu: 36,6 o CNadi: 84 x/menitTekanan Darah: 110/70 mmHgRespirasi: 22 x/menit3. Pemeriksaan Fisik1) Sistem Pengindarana PenglihatanKonjungtiva kedua mata ananemis, sklera kedua mata anikterik, reflex cahaya (+), reflex kornea (+), ptosis (-), distribusi kedua alis merata, tajam penglihatan normal (klien dapat membaca huruf pada koran pada jarak baca sekitar 30 cm) , strabismus (-), lapang pandang pada kedua mata masih dalam batas normal, tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan pada kedua mata.b PenciumanFungsi penciuman baik ditandai dengan klien dapat membedakan bau kopi dan kayu putih.c PendengaranTidak ada lesi pada kedua telinga, tidak ada serumen, fungsi pendengaran pada kedua telinga baik ditandai dengan klien dapat menjawab seluruh pertanyaan tanpa harus diulang, tidak ada nyri tragus, tidak ada nyeri tekan pada kedua tulang mastoid, tidak ada massa pada kedua telinga.d Pengecapan/PerasaFungsi pengecapan baik, klien dapat membedakan rasa manis, asam, asin dan pahit.e PerabaKlien dapat merasakan sentuhan ketika tangannya dipegang, klien dapat merasakan sensasi nyeri ketika dicubit.2) Sistem PernafasanMukosa hidung merah muda, lubang hidung simetris, tidak ada lesi pada hidung, polip (-), keadaan hidung bersih, sianosis (-), tidak ada nyeri tekan pada area sinus, tidak ada lesi pada daerah leher, tidak ada massa pada daerah leher. Bentuk dada simetris, pergerakan dada simetris, tidak tampak pernapasan cuping hidung dan retraksi interkosta, tidak ada kesulitan saat bernafas atau berbicara, tidak ada nyeri tekan pada daerah dada. Pola nafas reguler dengan bunyi nafas vesikuler.3) Sistem PencernaanKeadaan bibir simetris, mukosa bibir lembab, stomatitis (-), tidak ada gigi yang tanggal maupun berlubang, lidah berwarna merah muda, tidak ada nyeri saat menelan, tampak striae livide dan linea nigra pada abdomen, terdapat luka sayatan melintang di atas simpisis pubis 10 cm, tidak ada pembesaran hepar dan limpa, bising usus 9 x / menit.4) Sistem KardiovaskulerTidak ada peningkatan vena jugularis, Capillary Refill Time (CRT) kembali kurang dari 2 detik, bunyi perkusi dullness pada daerah ICS 2 lineasternal dekstra dan sinistra, terdengar jelas bunyi jantung S1 pada ICS 4 lineasternal sinistra dan bunyi jantung S2 pada ICS 2 lineasternal sinistra tanpa ada bunyi tambahan, irama jantung reguler.5) Sistem UrinariaTidak ada keluhan nyeri atau sulit BAK, tidak terdapat distensi pada kandung kemih, tidak ada nyeri tekan pada daerah supra pubis, terpasang cateter.6) Sistem EndokrinPada saat dilakukan palpasi tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tremor (-), tidak ada kretinisme, tidak ada gigantisme.

7) Sistem Muskuloskeletala) Ekstremitas AtasKedua tangan dapat digerakkan, reflek bisep dan trisep positif pada kedua tangan. ROM (range of motion) pada kedua tangan maksimal, tidak ada atrofi otot kedua tangan, terpasang infuse pada tangan kiri.b) Ekstremitas BawahKedua kaki dapat digerakkan dengan sedikit tahanan, tidak ada lesi, reflek patella positif, reflek babinski negative, tidak ada varises, tidak ada edema, homans sign (-).Kekuatan otot :5544Keterangan :Skala 0: Paralisis beratSkala 1: Tidak ada gerakkan, teraba / terlihat adanya kontraksi otot sedikitSkala 2: Gerakan otot penuh menentang gravitasiSkala 3: Rentang gerak lengkap / normal menentang gravitasiSkala 4: (jari pergelangan tangan dan kaki, siku dan lutut, bahu dan panggul) gerakan otot penuh sedikit tekananSkala 5: (jari, pergelangan tangan dan kaki, siku dan lutut, bahu dan panggul) gerakan otot penuh menentang gravitasi dengan penahanan penuh8) Sistem ReproduksiPayudara membesar simetris, tegang, hiperpigmentasi areola, puting susu menonjol, secresi ASI (+) sedikit, tidak terdapat benjolan abnormal dan tidak ada nyeri tekan. Tinggi Fundus Uteri 2 jari dibawah pusat, kotraksi uterus kuat, teraba keras dan bundar. Pada vulva tidak ada oedema/varises, lochea rubra pada pembalut, konsistensi encer, tidak ada benjolan yang abnormal, tidak ada pembengkaan kelenjar bartholini.9) Sistem IntegumenWarna kulit sawo matang, keadaan kulit kepala bersih, rambut tumbuh merata, turgor kulit baik, kuku pendek dan bersih.

10) Sistem PersyarafanOrientasi klien terhadap orang, tempat dan waktu baik. a) Nervus I (Olfaktorius)Fungsi penciuman hidung baik, terbukti klien dapat membedakan bau kopi dan kayu putih.b) Nerfus II (Optikus)Fungsi penglihatan baik, klien dapat membaca koran pada jarak sekitar 30 cm.c) Nerfus III (Oculomotorius)Reflek pupil mengecil sama besar pada saat terkena cahaya, klien dapat menggerakkan bola matanya ke atas.d) Nerfus IV (Tochlearis)Klien dapat menggerakkan bola matanya kesegala arah.e) Nerfus V (Trigeminus)Klien dapat merasakan sensasi nyeri dan sentuhan.f) Nerfus VI (Abdusen)Klien dapat menggerakkan matanya ke kanan dan ke kiri.g) Nerfus VII (Facialis)Klien dapat menutup kedua mata, menggerakkan alis dan dahi, klien dapat tersenyum, ada rangsangan nyeri saat dicubit.h) Nerfus VIII (Aksutikus)Fungsi pendengaran baik, klien dapat menjawab pertanyaan perawat tanpa diulang.i) Nerfus IX (Glosofaringeal)Fungsi pengecapan baik, klien dapat membedakan rasa manis, asam, asin dan pahit.j) Nerfus X (Vagus)Reflek menelan baik.k) Nerfus XI (Asesorius)Leher dapat digerakkan ke segala arah, klien dapat menggerakkan bahunya.l) Nerfus XII (Hipoglosus)Klien dapat menggerakkan dan menjulurkan lidahnya.

4. Pola Aktivitas Sehari-hariNoKebutuhanDi RumahDi Rumah Sakit

1)Pola Nutrisi NUTRISIa. Dietb. Frekuensic. Porsi makan d. Makanan yang menimbulkan alergie. Makanan yang disukai

Nasi, lauk pauk, sayur3 kali/hari1 piringtidak ada

Mie & baso

Bubur, lauk pauk, sayur3 kali/hari1 porsitidak ada

-

CAIRANa. Intake OralJenisJumlah Intra venaJenisjumlahb. Out put Urine Paru, kulit, faeces

Air putih1500-2000cc/hari

--

1200 cc/hari 1100 cc/hari

Air putih1000 cc/hari

Asering 1500 cc/hari

1200 cc/hari 1100 cc/hari

2)Pola Eliminasia. BAB Frekuensi Konsistensi Obat pencahar

b. BAK Frekuensi Jumlah Warna

1 x/ sehariLembekTidak

4-5 x/hari 1200 ccKuning jernih

2 hari belum BAB--

Terpasang catheter 350 cc (6 jam)Kuning jernih

4)Pola Istirahat & Tidura. Malamb. Siangc. Keluhan+ 7 jam sehari+ 2 jam sehari-+ 7 jam sehari+ 2 jam sehari-

5)Personal Hygienea. Mandib. cuci rambutc. gosok gigid. potong kuku2 x/sehari2x/minggu2 x/hari2x/bulan2 x/hari-2 x/hari-

6)Pola Aktivitas & latihan Kegiatan/pekerjaan Olahraga Kegiatan waktu luang KeluhanIbu rumah tanggaKadang-kadangRekreasi

-Berbaring di tempat tidur--

Sakit saat bergerak

7)Pola Kebiasaan yang Mempengaruhi Kesehatan Merokok Minuman keras Ketergantungan obat

TidakTidakTidak

TidakTidakTidak

8) Pola Sensori dan KognitifKlien tidak mengalami gangguan pola sensori misalnya nyeri kepala, pendengaran maupun penglihatan, klien mengatakan nyeri di abdomen bawah terutama pada daerah luka operasi.Klien mengatakan tidak tahu tentang cara perawatan payudara (breast care), ASI eksklusive, dan cara menyusui yang baik dan benar. 9) Persepsi dan Konsep DiriKlien berpandangan bahwa kehadiran anak merupakan suatu anugrah yang sangat diharapakan. Secara lengkap konsep diri klien dapat diuraikan sebagai berikut :a) Body image / gambaran diriKlien mengatakan menerima dan bersyukur dengan keadaan tubuhnya sekarang. b) Ideal diriKlien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang ke rumah, berkumpul dengan keluarganya kembali dan merawat anaknya.c) Harga diriSejak klien dirawat di Rumah Sakit, semua kebutuhan klien banyak dibantu oleh keluarganya dan perawat sehingga klien merasa sangat diperhatikan.d) Identitas diriKlien mampu menyebutkan nama, umur, pekerjaan dan lain-lain pada saat dilakukan pengkajian.e) Peran diriKlien menyadari adanya peran baru sebagai ibu dan merasa dengan kondisinya sekarang klien tidak dapat menjalankan perannya secara optimal.10) Pola Hubungan dan PeranHubungan klien dengan anggota keluarga, saudara dan dengan lingkungan tempat tinggal klien baik. Klien juga kooperatif terhadap dokter dan perawat. 11) Pola Penanggulangan StressKlien selalu menganggap masalah sebagai suatu cobaan hidup yang harus dijalaninya, klien berpandangan bahwa setiap masalah pasti ada jalan keluarnya. Setiap ada masalah selalu dibicarakan dengan suaminya.12) Pola Tata Nilai dan KepercayaanDi lingkungan tempat tinggalnya terdapat kepercayaan masyarakat yang berpandangan bahwa ketika sakit tidak boleh keramas, memotong rambut dan kuku (pamali), dan apabila ada luka/orang yang habis melahirkan tidak boleh mengkonsumsi makanan yang anyir-anyir. 5. Aspek PsikologisKlien merasa bahagia dengan kehadiran seorang anak sebagai suatu anugrah dari ALLAH SWT, namun merasa cemas juga dengan peran barunya sebagai seorang ibu karena keterbatasan pengetahuan yang dimiliki tentang perawatan bayi. Klien tampak ragu ketika mengendong bayinya.6. Aspek Sosial/InteraksiHubungan klien dengan anggota keluarga, saudara dan dengan lingkungan tempat tinggal klien baik. Klien juga kooperatif terhadap dokter dan perawat.7. Aspek SpiritualKlien beragama islam dan meyakini bahwa segala sesuatu terjadi pada dirinya merupakan cobaan dari Allah SWT, sehingga klien merasa yakin bahwa dirinya akan sembuh. Dalam kesehariannya di rumah, klien selalu melakukan shalat 5 waktu, namun selama klien dirawat di rumah sakit, klien merasa ada hambatan untuk menunaikan kewajiban sholatnya, namun klien selalu berdoa agar cepat diberi kesembuhan.

E. DIAGNOSTIC TEST1. LaboratoriumTANGGALJENIS PEMERIKSAANHASILNILAI NORMALANALISA

14/03/2013HB11,512-18Normal

2. Radiologi Rontgen: - USG: -3. EKG: -4. TERAPI:No.Nama ObatDosisJamCara PemberiaanSediaan

1IVFD : RL20 tts/menitIntravenaFlabot

2Cefotaxim2 x 1gr13 - 01Intra venaFlakon

3Tramadol3 x 113-21-01lntravenaAmpul

4Transamin3 x 113-21-01Intra venaAmpul

F. ANALISA DAN SINTESA DATADATAETIOLOGIMASALAH

Data subjektif Klien mengeluh nyeri pada luka operasi area abdomen bawah atas simpisis Data objektif Klien tampak kesakitan Nyeri sedang, skala nyeri 6 (1-10) Luka insisi melintang 10 cm pada abdomen bawah atas simpisisInsisi abdomen bawah atas simpisis

Incontinuitas jaringan

Jaringan mengeluarkan zat kimia : bradikinin, serotonin, protaglandin sebagai stimulasi nyeri

Stimulasi ditangkap oleh nociceptor

Dialirkan menuju dorsal horn pada spinal cord

Diteruskan ke thalamus sebagai pusat sensorik otak

Cortek serebri dimana intensitas dan lokasi nyeri ditentukanNyeri abdomen bawah atas simpisis

Data subjektif Klien mengatakan nyeri bertambah jika bergerak Data objektif Kekuatan otot ekstremitas atas kanan kiri mampu gerak normal menentang gravitasi dengan tahanan penuh. Kekuatan otot ekstremitas bawah kanan kiri mampu gerak menentang gravitasi dengan sedikit tahanan. Kekuatan otot : 5 544Dampak pasca operasiIncontinuitas jaringan

Peregangan otot abdomen

Nyeri

Mobilisasi terganggu

Gangguan aktifitas fisik

DATAETIOLOGIMASALAH

Data subjektif Klien mengatakan produksi ASI masih sedikit Data objektif Pada saat dipalpasi ASI keluar sedikit

Post partum

Adaptasi psikologis

Perubahan peran

Cemas

Secresi oksitosin terhambat

Pressur the ejektion of breast feedingIneffective breast feeding

Subjektif Klien mengatakan tidak tahu cara merawat bayi yang baik Objektif Klien tampak cemas Kelahiran anak pertama Klien tampak ragu-ragu menggendong bayinya

Kelahiran anak pertama

penambahan anggota keluarga baru

awal post partum

masa transisi

perubahan peran menjadi orang tua Perubahan peran menjadi orang tua

Subyektif : Klien mengatakan tidak tahu cara menyusui yang baik dan benar Obyektif : Klien bertanya tentang cara menyusui yang baik dan benar

Nulipara

Kurang informasi

Keterbatasan kognitif

Perilaku tidak sesuai/Ungkapan verbal dari ketidaktahuanKurang pengetahuan mengenai cara menyusui

DATAETIOLOGIMASALAH

Data subjektif : Klien mengeluh sakit pada area operasi Data objektif Adanya luka operasi Hari post operasi ke-1 Luka operasi belum dibuka verbanya

Post operasi hari ke-1

Terdapat luka operasi/luka insisi di perut bawah atas simpisis

Buffer pertahanan terganggu

Tempat masuknya kuman patogen melalui luka insisi

Resiko tinggi infeksi

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS1. Nyeri abdomen bawah atas simpisis berhubungan dengan adanya luka operasi2. Gangguan aktifitas fisik berhubungan dengan adanya nyeri pada luka operasi3. Perubahan peran berhubungan dengan adanya peran peran baru setelah melahirkan4. Ineffective breast feeding berhubungan dengan terhambatnya pengeluaran ASI5. Kurang pengetahuan tentang cara menyusui yang baik dan benar berhubungan dengan kurangnya informasi.6. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan tindakan operasi

III. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATANTGLDIAGNOSA KEPERAWATAN / DATA PENUNJANGTUJUAN DAN HASIL YANG DIHARAPKANRENCANA TINDAKANRASIONALPARAF

15/03/2013

Nyeri abdomen bawah atas simpisis berhubungan dengan adanya luka operasi, yang ditandai dengan : Data subjektif Klien mengeluh nyeri pada luka operasi area abdomen bawah atas simpisis Data objektif Klien tampak kesakitan Nyeri sedang, skala nyeri 6 (1-10) Luka insisi melintang 10 cm pada abdomen bawah atas simpisisSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 X 24 jam pasien tidak mengalami nyeri, dengan kriteria hasil : Klien mengungkapkan secara verbal rasa nyeri hilang. Skala nyeri 0 (1-10) Klien dapat rileks. Klien mampu mendemonstrasikan keterampilan relaksasi dan aktivitas sesuai dengan kemampuannya. TTV dalam batas normal; TD : 120 / 80 mmHg, Nadi : 80 x / menit, pernapasan 20 kali /menit1. Observasi TTV

2. Kaji lokasi dan intensitas nyeri.

3. Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan.4. Dorong menggunakan teknik manajemen relaksasi distraksi.5. Kolaborasikan obat analgetik sesuai indikasi

1. Sebagai data awal untuk melihat keadaan umum klien2. Sebagai data dasar mengetahui seberapa hebat nyeri yang dirasakan klien sehingga mempermudah intervensi selanjutnya.3. Reaksi non verba menandakan nyeri yang dirasakan klien hebat4. Untuk mengurangi ras nyeri yang dirasakan klien dengan non farmakologis5. Mempercepat penyembuhan terhadap nyeri

15/03/2013

Gangguan aktifitas fisik berhubungan dengan adanya nyeri pada luka operasi, yang ditandai dengan : Data subjektif Klien mengatakan nyeri bertambah jika bergerak Data objektif Klien tampak meringis ketika bergerak Kekuatan otot : 5 54 4Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 X 24 jam, aktivitas daily living dapat terpenuhi, dengan kriteria hasil : Klien dapat berpartisipasi pada aktifitas yang diinginkan tanpa rasa nyeri. Mampu melakukan aktifitas sehari-hari/ADLs secara mandiri.

1. Bantu pasien untuk bergerak secara aktif dan pasif2. Bantu memenuhi kebutuhan yang tidak dapat dilakukan oleh pasien3. Ubah posisi tiap 2-4 jam

4. Ajarkan pasien atau keluarga untuk melakukan mobilisasi secara bertahap.1. Memberikan suport pada klien

2. Membantu memenuhi kebutuhan klien

3. Menghindari terjadinya iritasi kulit pada bagian tertentu karena penekakan. 4. Pasien dan keluarga dapat melakukan mobilisasi secara mandiri.

TGLDIAGNOSA KEPERAWATAN / DATA PENUNJANGTUJUAN DAN HASIL YANG DIHARAPKANRENCANA TINDAKANRASIONALPARAF

15/03/2013Perubahan peran berhubungan dengan adanya peran peran baru setelah melahirkan, yang ditandai dengan : Subjektif Klien mengatakan tidak tahu cara merawat bayi yang baik Objektif Klien tampak cemas Kelahiran anak pertama Klien tampak ragu-ragu menggendong bayinya

Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 2x24 jam klien dapat menerima perubahan peran dengan kriteria : Klien dapat menggendong bayinya Klien menunjukkan perilaku kedekatan dengan bayinya Klien mampu merawat bayinya secara mandiri

1. Kaji interaksi dengan bayi, perhatikan respon verbal dan non verbal

2. Perhatikan dampak budaya terhadap interaksi

3. Kaji kekuatan dan kelemahan dalam penerimaan kelahiran bayi usia, status perkawinan, sumber pendukung dan latar belakang budaya.4. Anjurkan untuk menggendong, menyentuh dan memberikan ASI serta merawatnya5. Perhatikan respon klien atau pasangan terhadap kelahiran dan peran menjadi orang tua6. Kaji ketrampilan komunikasi interper-sonal pasangan dan hubungan mereka satu sama lain

1. Kedekatan dianggap positif bila orang tua membuat kontak dengan bayi, me-manggil nama dan menggendong-nya.2. Budaya yang ber-beda mempuyai nilai-nilai yang ber-beda tentang apa yang dimaksud prilaku kedekatan positif3. Mengidentifikasi faktor-faktor resiko yang mempengaruhi kemampuan klien untuk menerima tantangan menjadi orang tua.

4. Memberikan kesempatan yang unik untuk ikatan keluarga antara ibu dan bayi secara emosional.5. Kemampuan klien untuk beradaptasi secara positif untuk menjadi orang tua dipengaruhi oleh reaksi ayah yang kuat6. Hubungan yang kuat dicirikan dengan komunikasi yang jujur


15/03/2013Ineffective breast feeding berhubungan dengan terhambatnya pengeluaran ASI, yang ditandai dengan : Data subjektif Klien mengatakan produksi ASI masih sedikit Data objektif Pada saat dipalpasi ASI keluar sedikit

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 x24 jam diharapkan klien dapat mengungkapkan tingkat kepuasan proses menyusui, dengan kriteria hasil : Produksi ASI meningkat posisi menyusui bayi nyaman dan benar.1. Tentukan system pendukung yang tersedia pada klien dan sikap pasangan atau keluarga

2. Berikan informasi, verbal dan tertulis, mengenai fisiologi dan keuntungan menyusui, perawatan putting dan payudara, kebutuhan diet khusus dan faktor-faktor yang memudahkan atau mengganggu keberhasilan menyusui.3. Demontrasikan dan tinjau ulang teknik-teknik menyusui. Perhatikan posisi bayi selama menyusui dan lama menyusui4. Demontrasikan dan tinjau ulang teknik-teknik perawatan payudara.

5. Anjurkan klien untuk mengeringkan putting dengan udara selama 20-30 menit setelah menyusui dan memberikan preparat lanolin setelah menyusui, atau menggunakan lampu pemanas dengan lampu 40 watt ditempatkan 18 inchi dari payudara selama 20 menit. Instruksikan klien menghindari penggunaan sabun atau penggunaan bantalan bra berlapis plastic dan mengganti pembalut bila basah atau lembab.6. Instruksikan klien untuk menghindari penggunaan pelindung putting kecuali secara khusus diindikasikan.

7. Berikan pelindung putting payudara khusus (missal: pelindung eschman) untuk klien menyusui dengan putting masuk dan datar. Anjurkan penggunaan kompres es sebelum menyusui dan latihan putting dengan memutar diantara ibu jari dan jari tengah dan menggunakan teknik Hoffman.

1. Mempunyai dukungan yang cukup meningkatkan untuk pengalaman menyusui dengan berhasil. Sikap dan komentar negative mempengaruhi upaya-upaya dan dapat menyebabkan klien menolak mencoba untuk menyusui.2. Membantu menjalin suplai susu adekuat, mencegah putting pecah dan luka,m memberikan kenyamanan dan membantu peran ibu menyusui. Pamphlet dan buku-buku menyediakan sumber yang dapat dirujuk klien sesuai kebutuhan.

3. Posisi yang tepat biasanya mencegah luka putting, tanpa memperhatikan lamanya menyusui.

4. Tindakan perawatan payudara yang teratur dapat memperlancar produksi ASI.5. Pemajanan pada udara atau anas membantu mengencangkan putting, sedangkan sabun dapat menyebabkan kering. Mempertahankan putting dalam media lembab meningkatkan pertumbuhan bakteri dan kerusakan kulit.

6. Ini telah diketahui menambah kegagalan laktasi. Pelindung mencegah mulut bayi mengarah untuk kontak dengan outing ibu yang mana perlu untuk melanjutkan pelepasan prolaktin (meningkatkan produksi susu) dan dapat mengganggu atau mencegah tersedianya suplai susu yang adekuat.7. Mangkuk laktasi atau pelindung payudara, latihan, dan kompres es membantu membuat putting lebih ereksi, teknik hoffman melepaskan perlengketan yang menyebabkan inverse putting.


15/03/2013

Kurang pengetahuan tentang cara menyusui yang baik dan benar berhubungan dengan kurangnya informasi, ditandai dengan : Subyektif : Klien mengatakan tidak tahu cara menyusui yang baik dan benar Obyektif : Klien bertanya tentang cara menyusui yang baik dan benar

setelah dilakukan tindakan perawatan selama 1 x 24 jam klien dan keluarga mengerti tentang cara menyusui yang benar , dengan kriteria hasil : Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali tentang materi yang diajarkan Klien mampu mendemonstrasikan cara menyusui yang baik dan benar1. Beri informasi tentang ASI eksklusif, tujuan dan manfaat

2. Beri motivasi klien dan pasangan klien untuk menyusui dengan ASI eksklusif

3. Berikan rencana penyuluhan tertulis tentang teknik menyusui yang baik dan benar.1. Informasi yang benar tentang alat kontrasepsi mem-berikan pandangan untuk memilih alat kontrasepsi yang sesuai2. Penyuluhan diberi-kan untuk mem-bantu mengem-bangkan pertumbu-han ibu, maturasi dan kompetensi tapi klien butuh waktu untuk berge-rak dari fase meng-ambil sampai fase penerimaan dan kesiapannya.3. Membantu menja-min kelengkapan informasi yang diterima.

15/03/2013

Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan tindakan operasi yang ditandai dengan : Data subjektif : Klien mengeluh sakit pada area operasi Data objektif Adanya luka operasi Hari post operasi ke-1 Luka operasi belum dibuka verbanya

Setelah dilakukan tindakan perawatan luka selama 2 x 24 jam klien tidak mengalami infeksi, dengan kriteria hasil : Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi Luka bersih Sekret/Pus (-)

1. Kaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan.

2. Rawat luka dengan baik dan benar dengan teknik aseptik antiseptik3. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian anti biotik.1. Pengkajian yang tepat terhadap luka dan proses penyembuhan akan membantu dalam menentukan tindakan selanjutnya.2. Merawat luka dengan teknik aseptik, dapat menjaga kontaminasi luka. 3. Menghilangkan infeksi penyebab kerusakan jaringan.

IV. IMPLEMENTASI TINDAKAN KEPERAWATANTGLJAMNO. DX KEPERAWATANTINDAKAN KEPERAWATANRESPONPARAF

15/03/2013

15.00 WIB11. Mengobservasi TTV

2. Mengkaji lokasi, dan intensitas nyeri.

3. Mengobservasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan.

4. Memberikan pendidikan kesehatan tentang manajemen nyeri dengan teknik relaksasi distraksi yang meliputi : Pengertian nyeri dan teknik relaksasi distraksi Tujuan relaksasi distraksi Prosedur relaksasi distraksi5. Kolaborasi : memberikan obat analgetik : tramadol 1 ampul intravena

1. TD : 120/80 mmHg, Suhu 36,6oc, Nadi 88 kali/menit, Respirasi 24 kali/menit.2. Nyeri pada abdomen bawah atas simpisis di area luka operasi, nyeri sedang, skala nyeri 6 (1-10)3. Klien tampak meringis apabila berubah posisi dan ketika kaki digerakan.4. Setelah dilakukan penkes 1x30 menit klien dapat mendemonstrasikan kembali teknik relaksasi distraksi

5. Reaksi hipersensitifitas/efek samping obat (-)

15/03/2013

15.30 WIB21. Mengubah posisi tidur pasien tiap 2-4 jam

2. Melakukan pulva higiene

3. Mengajarkan pasien dan keluarga untuk melakukan mobilisasi secara bertahap. Hari ke 1, miring kiri-kanan Hari ke 2, belajar duduk Hari ke 3, turun dari tempat tidur & belajar jalan

1. Posisi tidur pasien miring kiri-kanan tiap 2 jam.2. Klien merasa nyaman setelah dilakukan pulva higiene3. Pasien dan keluarga dapat mendemonstrasikan pengajaran yang diberikan

TGLJAMNO. DX KEPERAWATANTINDAKAN KEPERAWATANRESPONPARAF

15/03/2013

16.00 WIB31. Mengkaji perasaan klien mengenai perubahan peran barunya menjadi seorang ibu2. Mengkaji keinginan klien untuk merawat bayinya

3. Menganjurkan klien untuk menggendong, menyentuh dan memberikan ASI serta merawatnya

1. Klien mengatakan merasa takut tidak bisa menjadi ibu yang baik2. Klien takut tidak bisa merawat anaknya3. Klien mengatakan akan berusaha untuk menyusui dan merawatnya

16/03/2013

16.30 WIB41. Mengkaji system pendukung yang tersedia pada klien dan sikap pasangan atau keluarga

2. Memberikan informasi tentang fisiologi dan keuntungan menyusui, perawatan putting dan payudara, kebutuhan diet khusus dan faktor-faktor yang memudahkan atau mengganggu keberhasilan menyusui.3. Memberikan pendidikan kesehatan (penkes) tentang teknik perawatan payudara (breast care)

1. Klien mengatakan mempunyai keinginan yang kuat dan didukung oleh suaminya/keluarga untuk memberikan ASI pada anaknya2. Klien mengatakan dapat memahami informasi yang diberikan

3. Setelah diberikan penkes selama 1x30 menit pasien dan keluarga dapat mendemonstrasikan kembali tentang teknik perawatan payudara/breast care.

16/03/2013

17.00 WIB51. Mengkaji pengetahuan pasien tentang cara menyusui yang baik dan benar2. Memberikan pendidikan kesehatan tentang teknik menyusui yang baik dan benar

1. Klien mengatakan tidak tahu cara menyusui yang baik dan benar2. Setelah diberikan penkes selama 1x30 menit pasien dan keluarga dapat memahami dan mendemonstrasikan cara menyusui yang baik dan benar

15/03/201316.30 WIB61. Mengkaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan.

2. Kolaborasi dengan dokter , memberikan antibiotika cefotaksim 1 gr intravena.1. Verban luka belum waktunya diganti, klien mengatakan tidak ada rasa gatal pada daerah luka, terasa nyeri pada luka operasi.2. Reaksi hipersensitivitas (-)

V. CATATAN PERKEMBANGANTGLJAMNO. DX KEPERAWATANEVALUASIPARAF

16/03/201315.00 WIB1Subyektif : Klien mengatakan nyeri pada abdomen bawah atas simpisis/area luka operasi berkurangObyektif : Skala nyeri 4 (1-10), TD 120/80 mmHg, Nadi 84 x/menit, R : 20 x/menitAnalisa : Masalah belum teratasiPlanning :1. Observasi TTV2. Kaji lokasi dan intensitas nyeri.3. Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan.4. Dorong menggunakan teknik manajemen relaksasi distraksi5. Kolaborasikan obat analgetik sesuai indikasiImplementasi :1. Mengobservasi TTVRespon : TD : 120/80 mmHg Nadi : 84 x/menit R : 20 x/menit2. Mengkaji lokasi dan intensitas nyeri.Respon : Skala nyeri 4 (1-10)3. Dorong menggunakan teknik manajemen relaksasi.Respon : Klien mendemonstrasikan teknik relaksasi 4. Kolaborasi dokter untuk memberikan analgetik : tramadol 1 ampul intravenaRespon : reaksi hipersensitifitas (-)Evaluasi : Klien masih mengeluh nyeri, skala nyeri 4 (1-10) Lanjutkan intervensi

16/03/201315.30 WIB2Subyektif : Klien mengatakan sudah mampu duduk tegak, belum mampu untuk berjalan, luka bertambah nyeri jika menggerakan kaki.Obyektif : Kekuatan otot : 5 55 5

Analisa : Masalah belum teratasiPlanning : 1. Bantu pasien untuk bergerak secara aktif dan pasif2. Bantu memenuhi kebutuhan yang tidak dapat dilakukan oleh pasien3. Ubah posisi tiap 2-4 jam4. Ajarkan pasien atau keluarga untuk melakukan mobilisasi secara bertahap.Implementasi :1. Mengajarkan pasien untuk belajar turun dari tempat tidur.Respon : pasien mengikuti latihan yang diberikanEvaluasi : Klien belum mampu melakukan ADLs secara mandiri Lanjutkan intervensi

16/03/201316.00 WIB3Subyektif : Klien mengatakan merasa lebih tenang dan siap menerima peran barunya sebagai seorang ibu.Obyektif : Klien tampak ragu untuk menggendong bayinya tenangAnalisa : Masalah belum teratasiPlanning : 1. Kaji perasaan klien mengenai perubahan peran barunya menjadi seorang ibu2. Kaji keinginan klien untuk merawat bayinya3. Anjurkan klien untuk menggendong, menyentuh dan memberikan ASI serta merawatnyaImplementasi :1. Menganjurkan klien untuk menggendong, menyentuh dan memberikan ASI serta merawatnyaRespon : klien mengatakan akan berusaha untuk menyusui dan merawat bayinyaEvaluasi : Klien belum mampu merawat bayinya secara mandiri Lanjutkan intervensi

TGLJAMNO. DX KEPERAWATANEVALUASIPARAF

16/03/201316.30 WIB4Subyektif : Klien mengatakan produksi ASI masih sedikit.Obyektif : Pada saat dipalpasi keluaran ASI sedikit Analisa : Masalah belum teratasiPlanning : 1. Kaji system pendukung yang tersedia pada klien dan sikap pasangan atau keluarga 2. Berikan informasi tentang fisiologi dan keuntungan menyusui, perawatan putting dan payudara, kebutuhan diet khusus dan faktor-faktor yang memudahkan atau mengganggu keberhasilan menyusui.3. Berikan pendidikan kesehatan (penkes) tentang teknik perawatan payudara (breast careImplementasi :1. Memberikan pendidikan kesehatan (penkes) tentang teknik perawatan payudara (breast care)Respon : Setelah diberikan penkes selama 1x30 menit pasien dan keluarga dapat mendemonstrasikan kembali tentang teknik perawatan payudara/breast care.Evaluasi : Produksi ASI masih sedikit Lanjutkan intervensi

16/03/201317.00 WIB5Subyektif : Klien mengatakan masih kurang paham tentang cara menyusui yang baik dan benarObyektif : Klien bertanya tentang teknik menyusui yang baik dan benar Analisa : Masalah belum teratasiPlanning : 1. Kaji pengetahuan pasien tentang cara menyusui yang baik dan benar2. Berikan pendidikan kesehatan tentang teknik menyusui yang baik dan benarImplementasi :1. Memberikan pendidikan kesehatan tentang teknik menyusui yang baik dan benar Respon : Setelah diberikan penkes selama 1x30 menit pasien dan keluarga dapat memahami dan mendemonstrasikan cara menyusui yang baik dan benar


16/03/201317.30 WIB6Subyektif : Klien mengatakan area luka operasi terasa gatal dan nyeri.Obyektif : Verban luka masih belum diganti Analisa : Masalah belum teratasiPlanning : 1. Kaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan. 2. Rawat luka dengan baik dan benar dengan teknik aseptik antiseptik3. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian anti biotik.Implementasi :1. Memberikan injeksi antibiotik : cefotaksim 1 gr intravenaRespon : reaksi hipersensitivitas (-)Evaluasi : Verban luka belum diganti, area luka terasa sakit dan gatal Lanjutkan intervensi

VI. EVALUASITGLJAMNO. DX KEPERAWATANEVALUASIPARAF

17/03/201315.00 WIB

15.30 WIB

1

2

Subyektif : Klien mengatakan luka masih terasa sakit jika dibawa berjalan.Obyektif : Skala nyeri 2 (1-10), TD 120/80 mmHg, Nadi : 80 x/menit, R : 20 x/menitAnalisa : Masalah belum teratasi Planning : Lanjutkan intervensi1. Observasi TTV2. Kaji lokasi dan intensitas nyeri.3. Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan.4. Dorong menggunakan teknik manajemen relaksasi.5. Kolaborasikan obat analgetik sesuai indikasi

Subyektif : Klien mengatakan sudah mampu berjalan dengan bantuan.Obyektif : Kekuatan otot : 5 55 5Analisa : Masalah belum teratasiPlanning : Lanjutkan intervensi.1. Bantu pasien untuk bergerak secara aktif dan pasif2. Bantu memenuhi kebutuhan yang tidak dapat dilakukan oleh pasien3. Ubah posisi tiap 2-4 jam4. Ajarkan pasien atau keluarga untuk melakukan mobilisasi secara bertahap.


17/03/201316.00 WIB3Subyektif : Klien mengatakan merasa tenang dan siap menerima peran barunya sebagai seorang ibu.Obyektif : Klien tampak menggendong dan menyusui bayinya Analisa : Masalah teratasiPlanning : Hentikan intervensi

17/03/201316.30 WIB4Subyektif : Klien mengatakan produksi ASI masih sedikit.Obyektif : Pada saat dipalpasi keluaran ASI sedikit Analisa : Masalah belum teratasiPlanning : 1. Kaji system pendukung yang tersedia pada klien dan sikap pasangan atau keluarga 2. Berikan informasi tentang fisiologi dan keuntungan menyusui, perawatan putting dan payudara, kebutuhan diet khusus dan faktor-faktor yang memudahkan atau mengganggu keberhasilan menyusui.3. Berikan pendidikan kesehatan (penkes) tentang teknik perawatan payudara (breast careImplementasi :1. Memberikan pendidikan kesehatan (penkes) tentang teknik perawatan payudara (breast care)Respon : Setelah diberikan penkes selama 1x30 menit pasien dan keluarga dapat mendemonstrasikan kembali tentang teknik perawatan payudara/breast care.Evaluasi : Produksi ASI masih sedikit Lanjutkan intervensi


17/03/201317.00 WIB5Subyektif : Klien mengatakan sudah paham tentang teknik menyusui yang baik dan benarObyektif : Klien menggendong dan menyusui bayinya dengan teknik menyusui yang baik dan benar Analisa : Masalah teratasiPlanning : Hentikan intervensi

17/03/201314.00 WIB6Subyektif : Klien mengatakan area luka luka operasi terasa gatal dan nyeriObyektif : Luka jahitan masih bengkak, secret (-)Analisa : Masalah belum teratasi Planning : Lanjutkan intervensi1. Kaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan. 2. Rawat luka dengan baik dan benar dengan teknik aseptik3. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian anti biotik

Documents

Laporan Kasus Sc Dengan Cpd