Laporan Kasus Laringitis Kronik

Fahada Indi 1102007106

KEPANITERAAN KLINIK THTRS. TK II MOHAMMAD RIDWAN MEURAKSA

KESDAM JAYAFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

IDENTITAS

•NAMA : Tn. A•JENIS KELAMIN : Laki-Laki•USIA : 21 tahun•AGAMA : Islam•PEKERJAAN : Pengamen•STATUS : Belum Menikah•PENDIDIKAN : STM•ALAMAT : Jln. Kramat Pulo dlm II•TGL PEMERIKSAAN: 12 Juni 2014

ANAMNESA Autoanamnesa

Suara serak

Keluhan Utama

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poliklinik THT RS Muh.Ridwan Meuraksa pada tanggal 12 Juni 2014 dengan keluhan suara serak sejak 3 bulan yang lalu. Keluhan disertai dengan adanya batuk dan pilek.Pasien juga mengeluh tenggorokannya sakit dan terasa kering sejak 2 bulan yang lalu. Pasien mengaku sering berdehem dan jika batuk tidak disertai dengan sekret. Sebelumnya pasien pernah merasakan hal yang sama (nyeri tenggorokan ), tetapi hilang dengan sendirinya.Pasien menyangkal adanya riwayat pengobatan intensive selama 6 bulan. Pasien juga menderita maag, sering kambuh ± 1 kali seminggu dan merasakan cairan naik dari perut ke tenggorokan dan terasa asam. Pasien memiliki kebiasaan merokok dari sejak kelas 1 SMP 1-2 bungkus/hari. Pasien mengaku tidak pernah berobat sebelumnya. Saat ini pasien datang dengan keadaan sudah tidak demam, tetapi suara serak dan tenggorokan sakit masih dirasakan.

Riwayat Penyakit DahuluSebelumnya pasien pernah merasakan hal yang sama ( nyeri tenggorokan ), tetapi hilang dengan sendirinya.

Riwayat asma, diabetes melitus, hipertensi dan asma disangkal oleh pasien. 

Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien.Tidak ada anggota keluarga pasien yang memiliki riwayat asma, diabetes melitus,hipertensi dan alergi.

Riwayat Kebiasaan

Riwayat sosial ekonomi

Pasien memiliki kebiasaan merokok dari sejak

1 SMP , 1-2 bungkus/hari

• Pasien memiliki pekerjaan sebagai pengamen

• Status pasien belum menikah dan tinggal hanya sendirian.

• Pasien berobat menggunakan BPJS

PEMERIKSAAN FISIK

•KEADAAN UMUM : Baik•KESADARAN : Compos Mentis•TANDA VITAL

Tekanan darah : 110/70 mmHgFrekuensi nadi : 82x/menitPernafasan : 22x/menitSuhu : Afebris

STATUS GENERALIS

•Kepala•Mata•Leher•Thorax•Extrimitas •Neurologis•Genitalia

DBN

STATUS LOKALIS

TELINGA

Bagian Kelainan Kanan Kiri

Preaurikuler Bentuk

Warna

Massa

Nyeri tekan tragus

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

Aurikuler Bentuk

Warna

Massa

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

Retroaurikuler Edema

Nyeri Tarik

Hiperemis

Sikatriks

Fistula

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

CAE Bentuk

Kulit

Sekret

Cerumen

Edema

Jaringan granulasi

(-)

(-)

(-)

(-)

(-) (-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-) (-)

MEMBRAN TIMPANI

Warna

Intak

Refleks Cahaya

GAMBAR

Putih perak

(+)

(+) pukul 5

Putih perak

(+)

(+) pukul 7

CAVUM TIMPANI Tidak dapat dinilai

TES PENDENGARAN KANAN KIRI

TES RINNEPositif Positif

TES WEBER Tidak ada lateralisasi

Tidak ada lateralisasi

TES SWABACH Sama dengan pemeriksa

Sama dengan pemeriksa

STATUS LOKALIS

HIDUNG

PEMERIKSAAN KELAINAN KANAN KIRI

Keadaan luar Bentuk dan ukuran

normal normal

Rhinoskopi Anterior

Mukosa Tidak hiperemis Tidak HiperemisSekret (-) (-)Krusta (-) (-)Konka inferior Normal NormalSeptum deviasi (-)Polip tumor (-) (-)

Pasase udara + baik + baikGambar Septum

ditengah MukosaKonka tidakInferior hiperemisnormal

PEMERIKSAAN KELAINAN KANAN KIRI

Rhinoskopi Posterior

Mukosa Hiperemis (+) Hiperemis (+)

Sekret (-) (-)

Choana normal normal

Fossa Rossenmuller

Normal Normal

Massa/tumor (-) (-)

Os.tuba eustachius

Normal Normal

STATUS LOKALIS

Cavum oris dan Faring

CAVUM ORIS DAN OROFARINGBAGIAN KETERANGAN

Mukosa Lembab

Lidah Normal

Gigi geligi Normal

Uvula Tenang, Ditengah

Pilar simetris +/+

Halitosis (-)

TonsilMukosaBesar KriptaDetritusPerlengketan

Hiperemis (-/-)T1 – T1Tidak melebar-/--/-

FARING

Mukosa

Granula

Post nasal drip

 

Hiperemis

(-)

(-)

LARING1. Epiglotis 2. Kartilago

arytenoid3. Plika vestibularis4. Plika vokalis5. Plika aryepiglotika6. Rima glotis7. Trakea

Bentuk normal, HiperemisHiperemis, edema (+)(-)(-)Putih, massa (-), hiperemis (+)Massa (-) Normal

BAGIAN KETERANGAN

Maxillofacial

­ Bentuk

­ Parese

N.Cranialis

 

Simetris

(-)

 

MAXILLOFACIAL

LEHER

BAGIAN KETERANGAN

Leher

­ Bentuk 

­ Massa

 

Simetris,  tidak ada

deviasi trakea

(-)

 

PEMERIKSAAN PENUNJANGTidak dilakukan

•RESUME•RESUME•RESUME•RESUME

RESUMEDari ANAMNESIS didapatkan :•Suara serak sejak 3 bulan yang lalu•Tenggorokan sakit dan terasa kering sejak 2 bulan yang lalu•Sering berdehem dan jika batuk tidak disertai dengan sekret.•Pasien menyangkal adanya riwayat pengobatan intensive selama 6 bln.

•Pasien juga menderita maag, sering kambuh ± 1 kali seminggu dan merasakan cairan naik dari perut ke tenggorokan dan terasa asam.•Pasien memiliki kebiasaan merokok 1-2 bungkus/ hari.•Pasien mengaku tidak pernah berobat sebelumnya

Dari PEMERIKSAAN FISIK didapatkan :Faring : hiperemisEpiglotis : tenang, massa (-),

hiperemis (+)Aritenoid : hiperemis (+), edema(+)

Plica anterior : massa (-), hiperemis (+)

Plica vocalis : putih, massa (-), hiperemis (+)

Rima glotis : massa (-)

DIAGNOSIS

Diagnosis Kerja

Laringitis Kronik

Laringitis TuberkulosisKarsinoma Laring

Diagnosis Banding

RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG

Foto rontgen leher AP : agar tampak pembengkakan jaringan subglotis (Steeple sign).

Pemeriksaan laboratorium : jika disertai infeksisekunder, leukosit dapat meningkat.

PENATALAKSANAAN  Medikamentosa

▫Antibiotik; Amoxicilin 3 x 500 mg tablet▫Ambroxol 3 x 30 mg tablet

 Non-Medikamentosa:▫Vocal Rest▫Mengobati peradangan di hidung, faring,

serta bronkus bila itu factor penyebabnya.▫Diberikan antibiotik bila terdapat tanda

infeksi dan ekspektoran.▫Menghentikan kebiasaan merokok.

MONITOR

•Subjektif : Memantau keluhan apakah

sudah berkurang atau belum•Objektif :

Memantau hasil pemeriksaan Lab apakah ada peningkatan leukosit atau tidak.

EDUKASI

•Menganjurkan pasien untuk tidak banyak bicara

•Menganjurkan pasien untuk menjauhi faktor pemicu seperti kebiasaan merokok

•Makan makanan bergizi untuk meningkatkan daya tahan tubuh dan mempercepat proses penyembuhan.

•Kontrol ke poliklinik THT jika obat sudah habis

PROGNOSIS

•QUO AD VITAM : ad bonam •QUO AD FUNCTIONAM : ad bonam

•SINUSITIS KRONIK•BRONKHITIS KRONIK

•KOMPLIKASI