BAB IPENDAHULUAN
Ovarium mempunyai fungsi yang sangat penting pada reproduksi dan
menstruasi. Gangguan pada ovarium dapat menyebabkan terhambatnya
pertumbuhan, perkembangan dan kematangan sel telur. Gangguan yang
paling sering terjadi adalah kista ovarium, sindrom ovarium
polikistik, dan kanker ovarium. Kista ovarium biasanya berukuran
kecil (3cm) dan multilokus, dan bisa tampak seperti kista coklat
karena penimbunan darah dan debris ke dalam rongga kista(3,7).
Gambaran mikroskopik dari endometrium sangat variabel. Lokasi yang
sering terdapat ialah pada ovarium dan biasanya bilateral. Pada
ovarium tampak kista-kista biru kecil sampai besar berisi darah tua
menyerupai coklat. Darah tua dapat keluar sedikit-sedikit karena
luka pada dinding kista dan dapat menyebabkan perlekatan antara
permukaan ovarium dengan uterus, sigmoid dan dinding pelvis. Kista
coklat kadang-kadang dapat mengalir dalam jumlah banyak ke dalam
rongga peritoneum karena robekan dinding kista dan menyebabkan akut
abdomen. Tuba pada endometriosis biasanya normal.(3)Pada
pemeriksaan mikroskopik ditemukan ciri-ciri khas bagi endometriosis
yakni kelenjar-kelenjar dan stroma endometrium dan perdarahan bekas
dan baru berupa eritrosit, pigmen hemosiderin dan sel-sel makrofag
berisi hemosiderin. Disekitarnya tampak sel-sel radang dan jaringan
ikat sebagai reaksi dari jaringan normal disekelilingnya. Jaringan
endometriosis seperti juga jaringan endometrium di dalam uterus
dapat dipengaruhi oleh estrogen dan progesteron. Sebagai akibat
dari pengaruh hormon-hormon tersebut, sebagian besar sarang
endometriosis berdarah secara periodik yang menyebabkan reaksi
jaringan sekelilingnya berupa radang dan perlekatan.Pada kehamilan
dapat ditemukan reaksi desidual jaringan endometriosis. Apabila
kehamilannya berakhir, reaksi desidual menghilang disertai dengan
regresi sarang endometriosis. Pengaruh baik dari kehamilan kini
menjadi dasar pengobatan endometriosis dengan hormon untuk
mengadakan apa yang dinamakan kehamilan semu
(pseudopregnancy).(3)
Gambar 5. Kista Endometriosis2. Kista Ovarium
Neoplastik2.1Kistoma Ovarii SimpleksKista ini mempunyai permukaan
rata dan halus, biasanya bertangkai, seringkali bilateral dan dapat
menjadi besar. Dinding kista tipis dan cairan di dalam kista tampak
jernih, serous dan berwarna kuning. Pada dinding kista tampak
lapisan epitel kubik. Berhubung dengan adanya tangkai, dapat
terjadi torsi (putaran tangkai) dengan gejala-gejala mendadak.
Diduga bahwa kista ini suatu jenis kistadenoma serosum, yang
kehilangan epitel kelenjarnya berhubung dengan tekanan cairan dalam
kista. (3)2.2Kistadenoma Ovarii MusinosumAsal tumor ini belum
diketahui dengan pasti. Menurut Meyer, ia mungkin berasal dari
suatu teratoma di mana dalam pertumbuhannya satu elemen mengalahkan
elemen-elemen lain. Ada penulis yang berpendapat bahwa tumor
berasal dari lapisan germinativum, sedang penulis lain menduga
tumor ini mempunyai asal yang sama dengan tumor Brenner.
(3)Gambaran Klinik. Tumor lazimnya berbentuk multilokuler; oleh
karena itu, permukaan berbagala (lobulated). Kira-kira 10% dapat
mencapai ukuran yang amat besar, lebih-lebih pada penderita yang
datang dari pedesaan. Pada tumor yang besar tidak lagi dapat
ditemukan jaringan ovarium yang normal. Tumor biasanya unilateral,
akan tetapi dapat juga ditemui yang bilateral. (3)Kista menerima
darahnya melalui suatu tangkai; kadang-kadang dapat terjadi torsi
yang mengakibatkan gangguan sirkulasi. Gangguan ini dapat
menyebabkan perdarahan dalam kista dan perubahan degeneratif, yang
memudahkan timbulnya perlekatan kista dengan omentum, usus-usus dan
peritoneum parietale. (3)Dinding kista agak tebal dan berwarna
putih keabu-abuan; yang terakhir ini khususnya bila terjadi
perdarahan atau perubahan degeneratif di dalam kista. Pada
pembukaan terdapat cairan lendir yang khas, kental seperti gelatin,
melekat dan berwarna kuning sampai coklat tergantung dari
percampurannya dengan darah. (3)Pada pemeriksaan mikroskopik tampak
dinding kista dilapisi oleh epitel torak tinggi dengan inti pada
dasar sel; terdapat di antaranya sel-sel yang membundar karena
terisi lendir (goblet cells). Sel-sel epitel yang terdapat dalam
satu lapisan mempunyai potensi untuk tumbuh seperti struktur
kelenjar: kelenjar-kelenjar menjadi kista-kista baru, yang
menyebabkan kista menjadi multilokuler. Jika terjadi sobekan pada
dinding kista, maka sel-sel epitel dapat tersebar pada permukaan
peritoneum rongga perut, dan dengan sekresinya menyebabkan
pseudomiksoma peritonei. Akibat pseudomiksoma peritonei ialah
timbulnya penyakit menahun dengan musin terus bertambah dan
menyebabkan banyak perlekatan. Akhirnya, penderita meninggal karena
ileus dan atau inanisi. Pada kista kadang-kadang dapat ditemukan
daerah padat, dan pertumbuhan papiler. Tempat-tempat tersebut perlu
diteliti dengan seksama oleh karena di situ dapat ditemukan
tanda-tanda ganas. Keganasan ini terdapat dalam kira-kira 5-10%
dari kistadenoma musinosum. (3)
Gambar 6. Kistadenoma Ovarii Musinosum2.3Kistadenoma Ovarii
SerosumPada umumnya para penulis berpendapat bahwa kita ini berasal
dari epitel permukaan ovarium (germinal epithelium).Gambaran
Klinik. Pada umumnya kista jenis ini tak mencapai ukuran yang amat
besar dibandingkan dengan kistadenoma musinosum. Permukaan tumor
biasanya licin, akan tetapi dapat pula berrbagala karena kista
serosum pun dapat berbentuk multilokuler, meskipun lazimnya
berongga satu. Warna kista putih keabu-abuan. Ciri khas kista ini
adalah potensi pertumbuhan papiler ke dalam rongga kista sebesar
50%, dan keluar pada permukaan kista sebesar 5%. Isi kista cair,
kuning, dan kadang-kadang coklat karena campuran darah. Tidak
jarang kistanya sendiri kecil, tetapi permukaannya penuh dengan
pertumbuhan papiler (solid papilloma). (3)Pada umumnya dapat
dikatakan bahwa tidak mungkin membedakan gambaran makroskopik
kistadenoma serosum papiliferum yang ganas dari yang jinak, bahkan
pemeriksaan mikroskopik pun tidak selalu memberi kepastian. Pada
pemeriksaan mikroskopik terdapat dinding kista yang dilapisi oleh
epitel kubik atau epitel torak yang rendah, dengan sitoplasma
eosinofil dan inti sel yang besar dan gelap warnanya. Karena tumor
ini barasal dari epitel permukaan ovarium (germinal ephithelium),
maka bentuk epitel pada papil dapat beraneka ragam tetapi sebagian
besar epitelnya terdiri atas epitel bulu getar, seperti epitel
tuba. (3)Pada jaringan papiler dapat ditemukan pengendapan kalsium
dalam stromanya yang dinamakan psamoma. Adanya psamoma biasanya
menunjukkan bahwa kista adalah kistadenoma ovarii serosum
papilliferum, tetapi tidak bahwa tumor itu ganas. (3)Perubahan
Ganas. Apabila ditemukan pertumbuhan papilifer, proliferasi dan
stratifikasi epitel, serta anaplasia dan mitosis pada sel-sel,
kistadenoma serosum secara mikroskopik digolongkan kedalam kelompok
tumor ganas. Akan tetapi, garis pemisah antara kistadenoma ovarii
papiliferum yang jelas ganas kadang-kadang sukar ditentukan. Oleh
karena itu, tidaklah mengherankan bahwa potensi keganasan yang
dilaporkan sangat berbeda-beda. Walaupun demikian, dapat dikatakan
bahwa 30% - 35% dari kistadenoma serosum mengalami perubahan
keganasan. Bila pada suatu kasus terdapat implantasi pada
peritoneum disertai dengan asites, maka prognosis penyakit itu
kurang baik, meskipun diagnosis histopatologis pertumbuhan itu
mungkin jinak (histopatologically benign). Klinis kasus tersebut
menurut pengalaman harus dianggap sebagai neoplasma ovarium yang
ganas (clinically malignant). (3)
Gambar 7. Kistadenoma ovarii serosum2.4Kista EndometroidKista
ini biasanya unilateral dengan permukaan licin; pada dinding dalam
terdapat satu lapisan sel-sel, yang menyerupai lapisan epitel
endometrium. Kista ini, yang ditemukan oleh Sartesson dalam tahun
1969, tidak ada hubungannya dengan endometriosis ovarii.
(3)2.5Kista DermoidSebenarnya kista dermoid ialah satu teratoma
kistik yang jinak dimana struktur-struktur ektodermal dengan
diferensiasi sempurna, seperti epitel kulit, rambut, gigi dan
produk glandula sebasea berwarna putih kuning menyerupai lemak
nampak lebih menonjol daripada elemen-elemen entoderm dan mesoderm.
Tentang histogenesis kista dermoid, teori yang paling banyak dianut
ialah bahwa tumor berasal dari sel telur melalui proses
partenogenesis.(3)Gambaran Klinik. Tidak ada ciri-ciri yang khas
pada kista dermoid. Dinding kista kelihatan putih, keabu-abuan, dan
agak tipis. Konsistensi tumor sebagian kistik kenyal, di bagian
lain padat. Sepintas lalu kelihatan seperti kista berongga satu,
akan tetapi bila dibelah, biasanya nampak satu kista besar dengan
ruangan kecil-kecil dalam dindingnya. Pada umumnya terdapat satu
daerah pada dinding bagian dalam yang menonjol dan padat. (3)Tumor
mengandung elemen-elemen ektodermal, mesodermal dan entodermal.
Maka dapat ditemukan kulit, rambut, kelenjar sebasea, gigi
(ektodermal), tulang rawan, serat otot jaringan ikat (mesodermal),
dan mukosa traktus gastrointestinalis, epitel saluran pernapasan,
dan jaringan tiroid (entodermal). Bahan yang terdapat dalam rongga
kista ialah produk dari kelenjar sebasea berupa massa lembek
seperti lemak, bercampur dengan rambut. Rambut ini terdapat
beberapa serat saja, tetapi dapat pula merupakan gelondongan
seperti konde. (3)Pada kista dermoid dapat terjadi torsi tangkai
dengan gejala nyeri mendadak di perut bagian bawah. Ada kemungkinan
pula terjadinya sobekan dinding kista dengan akibat pengeluaran isi
kista dalam rongga peritoneum. Perubahan keganasan agak jarang,
kira-kira dalam 1,5% dari semua kista dermoid, dan biasanya pada
wanita lewat menopause. Yang tersering adalah karsinoma epidermoid
yang tumbuh dari salah satu elemen ektodermal. Ada kemungkina pula
bahwa satu elemen tumbuh lebih cepat dan menyebabkan terjadinya
tumor yang khas. Termasuk di sini:1. Struma ovariumTumor ini
terutama terdiri atas jaringan tiroid, dan kadang-kadang dapat
menyebabkan hipertiroidi. Antara 1960 dan 1964 di RS. Dr. Soetomo
Surabaya pernah ditemukan 5 kasus struma ovarium, semuanya tak
berfungsi dan tidak ganas.
Gambar 8. Struma Ovarium
2. Kistadenoma ovarii musinosum dan kistadenoma ovarii
serosumKista-kista dapat dianggap sebagai adenoma yang bertasal
dari satu elemen dari epitelium germinativum.3. KoriokarsinomaTumor
ganas ini jarang ditemukan dan untuk diagosis harus dibuktikan
adanya hormon koriogonadotropin.Kista dermoid adalah satu teratoma
yang kistik. Umunya teratoma solid merupakan suatu tumor ganas,
akan tetapi biarpun jarang, dapat juga ditemukan teratoma solid
yang jinak. (3)
Gambar 9. Kista Dermoid
II.4 Tanda dan GejalaBanyak tumor ovarium tidak menunjukkan
gejala dan tanda, terutama tumor ovarium yang kecil. Gejala umumnya
sangat bervariasi dan tidak spesifik. Sebagian besar gejala dan
tanda adalah akibat dari pertumbuhan, aktivitas endokrin, atau
komplikasi tumor-tumor tersebut. (3,8) Akibat Pertumbuhan. Adanya
tumor di dalam perut bagian bawah bisa menyebabkan pembenjolan
perut. Tekanan terhadap alat-alat disekitarnya disebabkan oleh
besarnya tumor dan posisinya didalam perut. Suatu kista dapat
menekan kandung kencing dan menyebabkan gangguan miksi atau
terkadang hanya menimbulkan rasa berat diperut jika terletak bebas
di rongga perut. Selain gangguan miksi, tekanan tumor dapat
mengakibatkan obstipasi dan edema pada tungkai karena tekanan pada
pembuluh balik atau limf. Pada tumor yang besar dapat terjadi tidak
nafsu makan, rasa sesak dan lain-lain.Akibat Aktivitas Hormonal.
Pada umumnya tumor ovarium tidak mengubah pola haid, kecuali jika
tumor itu sendiri mengeluarkan hormon yang sering terjadi pada
tumor ganas, misalnya tumor sel granulose yang dapat menimbulkan
hipermenorea dan arhenoblastoma yang dapat menyebabkan
amenorea.Akibat Komplikasi. Perdarahan ke dalam kista. Biasanya
terjadi sedikit-sedikit, sehingga berangsur-angsur menyebabkan
pembesaran kista, dan hanya menimbulkan gejala-gejala klinik yang
minimal. Akan tetapi apabila perdarahan dalam jumlah banyak, akan
terjadi distensi cepat dari kista yang menimbulkan nyeri perut
mendadak. Putaran Tangkai. Dapat terjadi pada tumor bertangkai
dengan diameter 5 cm atau lebih akan tetapi yang belum amat besar
sehingga terbatas gerakannya. Kondisi yang mempermudah terjadinya
torsi adalah kehamilan, karena pada kehamilan uterus yang membesar
dapat mengubah letak tumor. Sesudah persalinan dapat terjadi
perubahan mendadak dalam rongga perut. Selain itu, putaran tangkai
sering menyebabkan gangguan sirkulasi walaupun gangguan ini jarang
bersifat total, rasa nyeri, dan bila putaran tangkai berjalan terus
akan terjadi nekrosis hemoragik dalam tumor yang dapat menyebabkan
robekan dinding kista dengan perdarahan intraabdominal atau
peradangan sekunder. Infeksi pada Tumor. Terjadi jika di dekat
tumor terdapat sumber kuman pathogen, seperti appendicitis,
diverticulitis atau salpingitis akuta. Kista dermoid cenderung
mengalami peradangan disusul dengan pernanahan. Robek Dinding
Kista. Terjadi pada torsi tangkai atau karena trauma. Apabila kista
hanya mengandung cairan serus, rasa nyeri akibat robekan dan
iritasi peritoneum akan segera berkurang. Tetapi, apabila robekan
pada kista disertai perdarahan yang timbul secara akut dan
berlangsung terus ke dalam rongga peritoneum maka akan menyebabkan
rasa nyeri yang terus menerus disertai tanda-tanda abdominal akut.
Robekan dinding kista pada kistadenoma musinosum dapat menyebabkan
terjadinya keadaan yang disebut pseudomiksoma peritonei. Perubahan
Keganasan. Dapat terjadi pada beberapa kista jinak, seperti
kistadenoma ovarii serosum, kistadenoma ovarii musinosum dan kista
dermoid. Oleh karena itu, setelah tumor diangkat pada operasi,
perlu dilakukan pemeriksaan mikroskopik yang seksama terhadap
kemungkinan perubahan keganasan. Adanya asites dan anak sebar
(metastasis) memperkuat kecurigaan terhadap keganasan. II. 5
DiagnosisDiagnosis dari kistoma ovarii tergantung dari kombinasi
beberapa faktor termasuk usia dan status menopause pasien,
gejala-gejala, gambaran USG, lokasi bilateral/unilateral, ukuran
dari massa, dan tingkat serologik marker. (4,5)1. Umur dan Status
MenopauseKistoma ovarii pada wanita premenopause adalah umum
ditemukan dan biasanya bersifat jinak termasuk kista fungsional
atau endometrioma. Resiko menjadi keganasan meningkat sesuai dengan
bertambahnya umur.2. Gejala-gejalaKeganasan pada ovarium yang
bersifat lokal umumnya hanya sedikit atau sama sekali tidak
menampakkan gejala-gejala, dan hal ini dapat menyebabkan terjadinya
penundaan pada penanganan. 3. Gambaran USGHasil dari USG sangat
tergantung dari skill dan pengalaman dari operator, bahkan antara
sonografer yang sudah berpengalaman sering terjadi perbedaan hasil.
Kistoma ovarii umumnya didiagnosis melalui USG transvaginal, tetapi
setelah didiagnosis, abdominal scan dapat dilanjutkan.Akurasi
diagnostik dari USG pada wanita premenopause dapat menjadi sulit
oleh karena perubahan yang terjadi karena siklus ovulasi. Sebagian
besar penelitian menemukan bahwa kista anechoic yang unilokuler
dengan diameter kurang dari 5 cm jarang merupakan suatu keganasan,
bahkan pada wanita postmenopause. Resiko keganasan adalah kurang
dari 1% pada premenopause dan 10% pada wanita postmenopause. Hanya
6% dari kista dengan diameter 3-5cm yang menunjukkan keganasan pada
wanita postmenopause, sedangkan penelitian lain menemukan tidak
adanya keganasan pada kista dengan ukuran kurang dari 5cm. Kista
multilokuler lebih sering ganas daripada kista unilokuler. Granberg
menemukan bahwa 8% kista multilokuler adalah ganas, dibandingkan
dengan hanya 0.3% keganasan pada kista unilokuler. Kista solid,
semi-solid, dan mixed tumor, sering dihubungkan dengan
keganasan.Gambaran papiler sering merupakan keganasan dan resiko
keganasan meningkat dari 1.6% menjadi 10% jika suatu kista
unilokuler mengandung suatu bentukan solid atau papiler. Ukuran
diameter dari kista sangat berhubungan erat dengan sifat keganasan
dari kistoma ovarii.4. Morphologic Scoring SystemBerbagai sistem
penilaian dari tumor ovarium berdasarkan ukuran dan morfologi telah
diperkenalkan untuk menilai apakah suatu tumor tersebut ganas atau
jinak. Sistem skoring ini mempunyai sensitifitas 82-100% dan false
positif sekitar 8-20%. Faktor prediktif yang paling penting adalah
adanya proliferasi papiler dari dinding kista dan adanya bagian
solid dari kista tersebut. Gambaran-gambaran utama yang dinilai
pada USG adalah jumlah dari lokulus, adanya bagian solid (septum
dan proliferasi papiler), diameter dari tumor/kista, adanya
tumor/kista di ovarium kontralateral, dan adanya cairan di kavum
Douglas.5. SitologiSensitifitas dari analisis sitologi cairan
kistoma ovarii tidak dapat diandalkan untuk menentukan sifat dari
kista tersebut, dan punksi dari kista tidak dapat digunakan untuk
tujuan diagnostik. Lebih lanjut, bocornya sel-sel malignan saat
dilakukan punksi dapat meningkatkan staging dari kanker ovarium,
dan oleh karena itu, punksi dari kistoma ovarii harus
dihindarkan.II.6 PenatalaksanaanPenting untuk menentukan apakah
kista yang didapatkan adalah kista fungsional atau bukan, sama
halnya apakah golongan neoplastik atau non neoplastik. Dimana
pengangkatan kista atau ovarium itu sendiri tergantung dari jenis
kista dan besarnya kista pada pasien. Pengangkatan kistoma ovarii
biasanya dilakukan jika keadaan pasien memungkinkan untuk menjalani
operasi dan metode operasi yang dilakukan adalah laparoskopi atau
laparotomi.Dua prinsip penting dalam manajemen kista ovarium yaitu
(3,4,9,10):1. Sikap wait and see. Oleh karena mayoritas kista
adalah kista fungsional yang akan menyusut dengan sendirinya dalam
2 3 bulan. Semakin dini deteksinya semakin mudah pengobatannya.
Tentu setiap wanita berharap agar ovariumnya tetap utuh, tidak
rusak atau dapat dipertahankan, jika diputuskan untuk mengangkat
kista. Kemungkinan ini dapat terjadi jika kista ditemukan dalam
stadium dini.
2. Terapi bedah.Pengangkatan kistoma ovarii sangat membantu
dalam menekan angka kematian akibat kistoma ovarii yang bersifat
ganas, karena jika kistoma ovarii jinak tidak diangkat maka besar
kemungkinan akan menjadi ganas sehingga mengancam nyawa pasien
Indikasi bedah ialah kista yang tidak menghilang dalam beberapa
kali siklus menstruasi atau kista yang memiliki ukuran demikian
besar, kista yang ditemukan pada wanita yang menopause atau kista
yang menimbulkan rasa nyeri luar biasa dan sampai timbul
perdarahan. Tindakan bedah dapat sangat terbatas berupa
pengangkatan kista dengan tetap mempertahankan ovarium. Tindakan
ini kemungkinan dapat menjadi lebih ekstensif, mulai dari
pengangkatan seluruh ovarium atau lebih luas lagi merembet ke
pengangkatan uterus (histerektomi total).Prinsip penanganan kista
ovarium bahwa tumor ovarium neoplastik memerlukan operasi dan tumor
nonneoplastik tidak, jika menghadapi tumor ovarium yang tidak
memberikan gejala/keluhan pada penderita dan yang besarnya tidak
melebihi 5 cm diameternya, kemungkinan besar tumor tersebut adalah
kista folikel atau kista korpus luteum. Tidak jarang tumor tersebut
mengalami pengecilan secara spontan dan menghilang, sehingga perlu
diambil sikap untuk menunggu selama 2 3 bulan, jika selama waktu
observasi dilihat peningkatan dalam pertumbuhan tumor tersebut,
dapat diambil kesimpulan bahwa kemungkinan tumor besar itu bersifat
neoplastik dan dapat dipertimbangkan untuk pengobatan
operatif.Tindakan operasi pada tumor ovarium neoplastik yang tidak
ganas ialah pengangkatan tumor dengan mengadakan reseksi pada
bagian ovarium yang mengandung tumor, akan tetapi jika tumornya
besar atau ada komplikasi perlu dilakukan pengangkatan ovarium,
biasanya disertai pengangkatan tuba (salphyngo-ooforektomi). Jika
terdapat keganasan operasi yang lebih tepat ialah histerektomi dan
salphyngo-ooforektomi bilateral. Akan tetapi pada wanita muda yang
masih ingin mendapatkan keturunan dan dengan tingkat keganasan
tumor yang rendah, dapat dipertanggungjawabkan untuk mengambil
resiko dengan melakukan operasi yang tidak seberapa radikal.
II.7 KomplikasiBila dijumpai hemoperitonium atau kotoran ruptur
kista jinak preoperatif atau intraoperatif, kista yang ruptur
tersebut dibuang dan kasvum abdomen dibersihkan dengan saline
normal. Para ahli lebih menyukai pencucian dengan saline hangat
untuk membantu mengeluarkan sebum dari komponen yang mengalami
ruptur atau kebocoran terhadap teratoma dan kista musinosum. Bila
dijumpai iritasi kimiawi dan distensi usus, dekompresi dengan
menggunakan tabung panjang transnasal, hidrasi, dan monitoring
elektrolit dianjurkan. Selanjutnya, bila dijumpai proses tumpang
tindih, proses infeksi dicurigai (khususnya selama masa nifas).
Spesimen dikirim untuk dilakukan kultur terhadap kuman aerob dan
anaerob, dan dilakukan drainase isap transperitoneal serta
pemberian terapi anti mikroba. (4,9,10)Torsi, sebagai komplikasi
paling sering yang dijumpai pada kasus-kasus adanya masa adneksa
pada masa kehamilan, terkadang menghasilkan gejala-gejala akut yang
sesuai daengan tingkat iskemia jaringan. Selanjutnya intervensi
operasi emergensi biasanya dibutuhkan. Bila hanya terjadi torsi
parsial dan pada inspeksi ditemukan bahaya minimal dari vaskuler,
didapat adneksa yang berubah bentuk,reseksi konservatif dilakukan
dengan hati-hati dan ovarium difiksasi untuk menghindari torsi.
Sebaliknya, torsi komplit memerlukan ooforektomi (terkadang
bersamaan dengan salpingektomi) dengan identifikasi dan mobilisasi
seperlunya dari ureter untuk memungkinkan ligasi tinggi pembuluh
gonad, sehingga meminimalkan pelepasan potensial emboli trombotik
selama prosedur bedah dilakukan. Harus disadari bahwa lesi ovarium
ganas jarang terjadi pada kasus torsi adneksa.(4,9,10)
BAB IIILAPORAN KASUS
I. IDENTITASNama: Ny. RahmawatiJenis Kelamin: Perempuan Umur: 33
tahunSuku: SamawaPendidikan : SMAPekerjaan: Ibu Rumah TanggaStatus
Pernikahan: MenikahAlamat: Taliwang SumbawaMRS: 16 Juli 2012Rekam
Medik: 046261
II. ANAMNESIS9/7/2012Keluhan Utamanyeri pada perut bagian bawah
sebelah kiri.
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien kiriman Puskesmas Taliwang,
Sumbawa dengan diagnosis Susp. kista Ovarium. Pasien mengeluhkan
sering merasakan nyeri pada perut bagian bawahnya sejak 1 tahun
yang lalu. Nyeri dirasakan terutama disebelah kiri. Nyeri dirasakan
hilang timbul dan memberat saat sedang menstruasi. Selain itu
pasien juga mengeluhkan terdapat benjolan yang semakin lama semakin
membesar. Sudah pernah di periksakan di dokter dan di diagnosis
kista ovarium. Pasien juga mengeluhkan sering buang air kecil
terutama di malam hari. Pasien tidak mengeluh pusing, demam dan
mual muntah. BAB dirasakan lancar.
Riwayat Penyakit Dahulu :Pasien tidak pernah menderita penyakit
yang membuat dirinya dirawat di RS. Pasien juga mengatakan tidak
memiliki riwayat penyakit jantung, ginjal, hipertensi, diabetes
mellitus, dan asma.
Riwayat penyakit keluarga :Pasien tidak memiliki penyakit
keturunan. Menurut pasien di keluarga pasien tidak ada yang
memiliki keluhan seperti pasien. Riwayat penyakit jantung, ginjal,
hipertensi, diabetes mellitus, dan asma disangkal.
Riwayat penyakit keganasan pada keluarga :Pasien mengatakan
tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit keganasan.
Riwayat alergi :Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi
terhadap obat-obatan, makanan dan cuaca.
Riwayat Kontasepsi : (-)
Riwayat Obstetri : Menarche usia 13 tahun. Siklus haid teratur
28 haid, lama 5 hari, ganti duk 3x/ hari, dismenorhea (+)
Perdarahan di luar siklus haid tidak ada. HPHT : 5-06-2012 Pasien
telah menikah selama 10 tahun, dan ini merupakan pernikahan
pertamanya. Belum pernah hamil sebelumnya dan tidak pernah
mengalami keguguran.
III. STATUS GENERALISKeadaan umum : BaikKesadaran : E4V5M6Berat
badan: 63 tahunTinggi badan: 160 cmIMT: NormalTekanan darah: 90/60
mmHgFrekuensi nadi: 80 x/menitFrekuensi napas: 20 x/menitSuhu: 36,5
CMata: An -/-, Ikterus -/-Jantung: S1S2 tunggal, murmur (-), gallop
(-)Paru: vesikuler +/+, rhonki (-), wheezing (-)Ekstremitas: edema
-/-, akral hangat +/+, refleks patella +/+
IV. STATUS GYNECOLOGI Abdomen : Inspeksi : tampak perut kiri
membesar, tidak ada tanda peradangan, tidak ada bekas operasi
Palpasi : TFU tidak teraba, teraba massa dengan konsistensi padat
pada regio suprapubic sebelah kiri dengan ukuran 12 x 8 cm,
permukaan regular, berbatas tegas, dapat digerakkan dan terdapat
nyeri tekan. Pemeriksaan Inspekulo :Porsio ukuran normal, permukaan
erosi (-), fluksus (-), livide (-), (-), fluor albus (-),
perdarahan aktif (-). Dinding vagina normal. Massa (-), Peradangan
(-). Pemeriksaan Dalam (VT) :Dinding vagina normal, massa (-).
Portio licin, massa (-), (-), nyeri goyang (-). Corpus Uteri
antefleksi.Adneksa Parametrium kiri teraba massa, padat, mobile
(+), nyeri (+). Adneksa Parametrium kanan dbnCavum Douglas dbn.
V. DIAGNOSISPre Operasi : Kista Ovarii Sinistra Suspect
GanasPost Operasi : Kista endometriosis, dengan perlekatan usus. DD
: Ca Ovarium
VI. RENCANA TINDAKAN Observasi KU, Vital Sign dan Perdarahan Cek
laboratorium sebelum operasi: DL, HbSAg, SGOT, SGPT dan gula darah.
Konsultasi ke bagian Penyakit Dalam dan Anastesia sebelum operasi.
Laparotomi Pemeriksaan Patologi Anatomi
VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Darah LengkapHb: 13.3 g/dLRBC: 4.35
x 106/ulHCT: 38.3 %WBC: 14,56 x 103/ulPLT: 319 x 103 ulHbSAg:
(-)GDS: 84 mg%SGOT: 17 u/lSGPT: 14 u/l2. Ultrasonografi (USG)
Abdomen :Tampak kista ovarium dengan massa kistik padat ukuran 13,5
x 9 cm bersepta. Uterus ukuran normal. Kesan: kistoma ovarium.
VII. TEMUAN INTRAOPERATIVETerdapat massa kistik unilokuler di
ovarium sinistra dengan ukuran median 8 cm, septal (-), perlekatan
hebat dengan usus (+), dilakukan eksisi dan kista mengeluarkan
cairan mucinosum coklat kental 500cc. Tuba sinistra dbn, uterus
normal.
VIII.PEMERIKSAAN PATOLOGI ANATOMIPemeriksaan patologi anatomi
pada jaringan kista ovarium :Ditemukan fokus-fokus kelenjar dan
stroma endometrium diantara jaringan ikat fibrous, terdapat daerah
perdarahan dan sel-sel peradangan PMN. Kesan keganasan (-).
Kesimpulan: endometriosis eksternal.
BAB IVPEMBAHASAN
Pada laporan kasus berikut, diajukan suatu kasus seorang wanita
berusia 33 tahun yang kemudian didiagnosa dengan diagnosa Kistoma
Ovarii. Selanjutnya akan dibahas :1. Apakah diagnosa dan
pemeriksaan pada kasus ini sudah tepat?Diagnosis pada pasien ini
sudah tepat, karena berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang yang dilakukan, penyakit pasien ini mengarah
ke kistoma ovarii yang kemudian setelah dilakukan pemeriksaan PA
didapatkan hasil bahwa kista yang diserita oleh pasien ini ialah
kista endometriosis.Dari anamnesis diperoleh data timbulnya
benjolan pada perut bagian bawah yang membesar secara
perlahan-lahan sejak 1 tahun yang lalu, disertai adanya keluhan
nyeri hebat saat haid yang berlangsung terus-menerus. Hal ini
sesuai dengan teori yang menyebutkan bahwa gejala kista
endometriosis adalah nyeri perut bawah yang progresif yang terjadi
selama haid (dismenorhea). Sebab dari dismenorhea ini tidak
diketahui tetapi mungkin ada hubungannya dengan vaskularisasi dan
perdarahan dalam sarang endometriosis pada waktu sebelum dan semasa
haid.Berdasarkan pemeriksaan fisik teraba massa dengan konsistensi
padat pada regio suprapubic sebelah kiri dengan ukuran 12 x 8 cm,
permukaan regular, berbatas tegas, dapat digerakkan dan terdapat
nyeri tekan Dari pemeriksaan ginekologi, Adneksa Parametrium kiri
teraba massa, padat, mobile (+), nyeri (+). Hal ini menunjukkan
bahwa massa tersebut merupakan suatu kista, tetapi untuk menentukan
identifikasi asal kista dan jenis kista perlu dilakukan pemeriksaan
penunjang. Pada pasien dilakukan tindakan operasi laparotomi,
ditemukan massa kistik unilokuler di ovarium sinistra dengan ukuran
median 8 cm, septal (-), perlekatan hebat dengan usus (+),
dilakukan eksisi dan kista mengeluarkan cairan musinosum coklat
kental 500cc. Tuba sinistra dbn, uterus normal. Kesan yang didapat
dari penemuan intraoperatif ini adalah sebuah kista ovarium jinak,
untuk mengkonfirmasi hal tersebut perlu dilakukan lanjutan yaitu
pemeriksaan patologi anatomi (PA). Pemeriksaan ini perlu dilakukan
sebagai penentuan definitif sifat kista abnormal, apakah jinak atau
ganas, dengan mengambil contoh jaringan secara langsung. Hal ini
dilakukan setelah tindakan operasi. Dari hasil pemeriksaan PA yang
dilakukan tidak tampak adanya keganasan pada sediaan. Diagnosis
akhir pasien adalah kista endometriosis.
2. Apakah penatalaksanaan kasus ini sudah tepat ?Tindakan yang
dilakukan pada pasien kista pada kasus ini adalah terapi bedah
yaitu laparotomi. Indikasi tindakan bedah yaitu kista yang tidak
menghilang dalam beberapa kali siklus menstruasi atau kista yang
memiliki ukuran demikian besar, serta kista yang menimbulkan rasa
nyeri. Adapun pemilihan tindakan bedah pada pasien ini sudah tepat
karena berdasarkan kepustakaan, kista endometriosis yang ukurannya
lebih dari 2 cm atau yang sudah terjadi perlengketan lebih baik
diobati dengan pembedahan, yang bertujuan untuk mengangkat kista
endometriosis dan membebaskan perlengketan endometriosis untuk
memungkinkan mobilitas dan menormalkan kembali hubungan antara
organ-organ di dalam rongga pelvis.. Pada pasien ini tidak
dilakukan pengangkatan ovarium (oovorektomi), dengan pertimbangan
pasien yang masih berusia muda dan masih ingin mendapatkan
keturunan, serta temuan intraoperatif yang memperkirakan keganasan
tumor yang rendah (kista endometriosis), sehingga dapat
dipertanggungjawabkan untuk mengambil resiko dengan melakukan
operasi yang tidak seberapa radikal.Pada kasus ini setelah
dilakukan laparatomi, pasien dalam kondisi baik dan sudah melakukan
mobilisasi sehingga sudah dapat dipulangkan pada hari ke-2 post
operasi.
BAB VKESIMPULAN
Kesimpulan kasus ini terdiri dari:1. Diagnosis pada pasien ini
sudah tepat sesuai dengan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang, penemuan intraoperatif dan pemeriksaan patologi anatomi
yaitu Kista endometriosis2. Penatalaksanaan yang dilakukan pada
pasien ini sudah tepat yaitu tindakan bedah dengan melakukan
laparotomi.
DAFTAR REFERENSI
1. Bixo M, Inger Sundstrom- poroma, Bjorn I, Astroin M. Patients
with psychiatric disorder in gynecology practice,Am J. Obst and
Gynecol. 2001; 185;396-401.2. Burke TW, Morris M. Secondary
cytoreduction operations, in ovarian cancer, ed by Rubai SC and
Sutton GP, Lippincot Williams & Wilkins, Philadelphia USA,
2001; second ed; 289-3003. Winknjosastro H, Saifuddin AB,
Rachimhadhi T. 2007. Tumor Jinak pada Alat Genital. Dalam: Ilmu
Kandungan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Hal
346-361.4. De Vita VT, Hellman S, and Rosenberg SA; Cancer,
Principle and practice of oncology; Lippincot Williams &
Wilkins, Philadelphia USA, 2001; sixth ed; vol 2: 15975. Elit L and
Hamilton; Surgical management of an adnexal mass suspicious for
malignancy. J Soc Obst gynecol, 2000; 22 (11); 964-86. Hadibroto
BR. 2005. Laparoskopi pada Kista Ovarium. Dalam: Majalah Kedokteran
Nusantara Vol 38 No3. Jakarta. Hal 260-263.7. Sud S, Tulandi T.
Endometriosis. Available at:
http://www.obgyn.net/medical.asp?page=/english/pubs/features/mcgill-student-projects/endometriosis.
london.1999 [Accessed: July, 29th 2012]8. Sjamsuhidajat R, de JonG
W (ed). Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi Kedua. Jakarta, Penerbit Buku
Kedokteran EGC, 2005.9. Kampono N, Kemajuan dalam onkologi, pada;
Naskah lengkap KOGI 2000, ed IGP Surya, Suwiyoga, Megadhana,
Mertayoga; Bali,2000; 41-45.10. Ulla BK, Ann T, Berit M, et. al.
Management of ovarian cysts. Acta Obstet Gynecol Scand 2004: 83:
1012-1021.
30
TIMESUBJECTIVEOBJECTIVEASSESSMENTPLANNING
9/7/2012Pasien kiriman Puskesmas Taliwang, Sumbawa dengan
diagnosis Susp. kista Ovarium. Pasien mengeluhkan sering merasakan
nyeri pada perut bagian bawahnya sejak 1 tahun yang lalu. Nyeri
dirasakan terutama disebelah kiri. Nyeri dirasakan hilang timbul
dan memberat saat sedang menstruasi. Selain itu pasien juga
mengeluhkan terdapat benjolan yang semakin lama semakin
membesar.
Riwayat Obstetri : Menarche usia 13 tahun. Siklus haid teratur
28 haid, lama 5 hari, ganti duk 3x/ hari, dismenorhea (+)
Perdarahan di luar siklus haid tidak ada. HPHT : 5-06-2012 Pasien
telah menikah selama 10 tahun, dan ini merupakan pernikahan
pertamanya. Belum pernah hamil sebelumnya dan tidak pernah
mengalami keguguran.
STATUS GENERALISKeadaan umum : BaikKesadaran : E4V5M6Berat
badan: 63 tahunTinggi badan: 160 cmIMT: NormalTekanan darah: 90/60
mmHgFrekuensi nadi: 80 x/menitFrekuensi napas: 20 x/menitSuhu: 36,5
CMata: An -/-, Ikterus -/-Jantung : S1S2 tunggal, murmur (-),
gallop (-)Paru : vesikuler +/+, rhonki (-), wheezing (-)Ekstremitas
: edema -/-, akral hangat +/+, refleks patella +/+
STATUS GYNECOLOGI Abdomen : Inspeksi : tampak perut kiri
membesar, tidak ada tanda peradangan, tidak ada bekas operasi
Palpasi : TFU tidak teraba, teraba massa dengan konsistensi padat
pada regio suprapubic sebelah kiri dengan ukuran 12 x 8 cm,
permukaan regular, berbatas tegas, dapat digerakkan dan terdapat
nyeri tekan. Pemeriksaan Inspekulo :Porsio ukuran normal, permukaan
erosi (-), fluksus (-), livide (-), (-), fluor albus (-),
perdarahan aktif (-). Dinding vagina normal. Massa (-), Peradangan
(-). Pemeriksaan Dalam (VT) :Dinding vagina normal, massa (-).
Portio licin, massa (-), (-), nyeri goyang (-). Corpus Uteri
antefleksi.Adneksa Parametrium kiri teraba massa, padat, mobile
(+), nyeri (+). Adneksa Parametrium kanan dbnCavum Douglas dbn.
Darah LengkapHb: 13.3 g/dLRBC: 4.35 x 106/ulHCT: 38.3 %WBC:
14,56 x 103/ulPLT: 319 x 103 ulHbSAg: (-)GDS: 84 mg%SGOT: 17
u/lSGPT: 14 u/l
Ultrasonografi (USG) Abdomen :Tampak kista ovarium dengan massa
kistik padat ukuran 13,5 x 9 cm bersepta. Uterus ukuran normal.
Kesan: kistoma ovarium.Kista Ovarii Sinistra Suspect Ganas
Observasi KU, Vital Sign dan Perdarahan Cek laboratorium sebelum
operasi: DL, HbSAg, SGOT, SGPT dan gula darah. Konsultasi ke bagian
Penyakit Dalam dan Anastesia sebelum operasi. Laparotomi
Pemeriksaan Patologi Anatomi
167/201209.00Terdapat massa kistik unilokuler di ovarium
sinistra dengan ukuran median 8 cm, septal (-), perlekatan hebat
dengan usus (+), dilakukan eksisi dan kista mengeluarkan cairan
mucinosum coklat kental 500cc. Tuba sinistra dbn, uterus
normal.
KistaEndometriosis DD : Ca OvariDD : Ca Ovarium
Laparatomi dimulai :Dilakukan tindakan operasi Laparotomi
(eksisi dan drainase), serta pengambilan sampel jaringan kista
untuk PA
09.40Operasi selesai
11.40Pasien mengeluh kedua kaki tidak dapat digerakkan KU :
baikTD : 110/70 mmHgNadi : 84 x/menitRR : 24 x/menitSuhu : 36 oCUO
: 120cc/jam 2 jam post laparotomi Observasi KU, VS, Perdarahan dan
UO Terapi : Amoxicillin 3x500mg Asam mefenamat 3x500mg Menganjurkan
ibu istirahat total
17/07/201207.00 Nyeri pada luka operasiKU : baikKesadaran :
E4V5M6TD : 110/80 mmHgNadi : 84 x/menitRR : 18 x/menitSuhu : 36oC
Luka operasi terawatt baikPost laparotomi H1 Observasi KU, VS,
Perdarahan Terapi lanjut Menganjurkan ibu istirahat cukup dan
mobilisasi
18/07/201207.00-KU : baikKesadaran : E4V5M6TD : 120/80 mmHgNadi
: 88 x/menitRR : 20 x/menitSuhu : 36oCLuka operasi : terawat
baik
Post laparotomi H2 Terapi lanjut BPL Kontrol kembali ke Poli KB
serta membawa hasil PA
