Laporan Kasus Kenanga 1

LAPORAN KASUSASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. S DENGAN ACUTE LYMPHOBLASTIC

LEUKIMIA

DI RUANG KENANGA I RSUP DR. HASAN SADIKIN BANDUNG

Oleh :Hilda Ayu Septian 220112150012

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXX

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS PADJADJARAN

BANDUNG

2015

LAPORAN KASUSASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. S DENGAN ACUTE LYMPHOBLASTIC LEUKIMIA

DI RUANG KENANGA I RSUP DR. HASAN SADIKIN BANDUNG

I. Pengkajian Anak1) Identitas Klien

Nama : An. STanggal Lahir : 27/08/2002Umur : 13 tahun 3 bulanAgama : IslamBudaya : SundaDiagnosa Medis : ALL-AML ( Anemia gravis)Tgl Dikaji : 27/11/2015Tgl Masuk RS : 22/11/2015No. Medrek : 0001404021Nama Ayah : Tn. RNama Ibu : Ny. IPekerjaan Ayah : BuruhPekerjaan Ibu : IRTAlamat : Gg. Mukalmi No. 34/86 RT 05 RW 03 Bojongloa Kaler, Kodya

Bandung2) Keluhan Utama

Lemah 3) Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien tampak lemah dengan aktivitas yang sangat terbatas dan pucat . Pada saat dilakukan pengkalian klien terlihat terbaring di tempat tidur. klien mengatakan pusing ketika duduk, terjadi penurunan nafsu makan dan klien mengatakan trdapat perdarahan utery.

4) Pengkajian Antenatal dan Intranatala. Prenatal

P2A0. Tidak ada keluhan saat masa kehamilan. b. Intranatal

Proses kelahiran dilakukan secara normal. Saat lahir langsung menangis s. BBL 3565 gr dengan PB 45 cm.

c. PostnatalTidak ada perdarahan dan infeksi setelah persalinan

5) Riwayat Kesehatan Masa LaluSebelum masuk rumah sakit terjadi perdarahan tidak berhenti-berhenti saat menstruasi.

6) Riwayat Kesehatan KeluargaKeluarga klien menyangkal adanya penyakit keturunan , penyakit menular dan pengunaan obat-obatan seperti penylbutazone , radiasi dan kemoterapi.

7) Kebutuhan Dasara. Makan minum- Klien makan dan minum peroral- Kebutuhan kalori 1700 kkal/hari- Kebutuhan cairan 1700 cc/harib. Eliminasi

Klien menggunakan pempers, BAK (+), BAB (+)c. Istirahat

Klien tidur 8-9 jamII. Pemeriksaan Fisik

1) AntopometriBB : 41 kg ( terjadi penurunan BB 3 kg dalam 2 minggu)

TB : 148 cm2) TTV

Kesadaran : kompos mentisKeadaan umum : lemahSuhu : 37oCRR : 26 x/menitHR : 90 x/menit

3) Kulit Tidak terdapat ikterik pada kulit, terlihat pucat dan dingin , tidak terdapat tanda-tanda sianosis , turgor kulit kembali dalam 3 detik,

4) Nodus LimfeTidak teraba pembesaran kelenjar tiroid, tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening

5) Kepala dan LeherBentuk kepala simetris, tidak terdapat lesi, tidak terdapat benjolan, rambut lebat berwarna hitam,

6) MataLetak mata simetris ( Ka, Ki) , sklera tidak ikterik, konjunctiva anemis, pupil isokor, refleks berkedip baik.

7) TelingaPinna bergelombang baik, lembek tapi siap rekoil.

8) HidungHidung simetris, tidak terdapat deviasi septum, tidak terdapat sekret, tidak terdapat pernapasan cuping hidung.

9) Mulut dan TenggorokanBentuk labio dan pallatum intact , mukosa bibir kering dan pucat, , tidak terdapat pembesaran tonsil.

10) DadaPengembangan dada simetris, tidak terdapat lesi, tidak terdapat retraksi dada, tidak ada edema.

11) Paru-paruSuara nafas vesikuler , ritme nafas cepat dengan RR 26 x/menit, dan tidak terdapat suara nafas tambahan.

12) JantungIrama jantung reguler , denyut jantung terdengar dengan Nadi: 90 x/menit , CRT 3 detik, tidak terdapat pembesaran jantung,

13) AbdomenBentuk abdomen datar lembut, bising usus (+)

14) GenitaliaTidak terdapat kelainan pada genitalia, tidak terdapat kelainan dalam berkemih , terdapat perdarahan menstruasi yang tidak berhenti.

15) Punggung dan Ekstermitasa. Akral teraba dinginb. Ekstremitas Atas

Bentuk ukuran simetris, pergerakan / ROM kanan/kiri bebsa bergerak ke segala arahc. Ekstremiatas Bawah

Bentuk dan ukuran simetris, tidak terdapat deformitas ataupun kontraktur sendi, ROM ekstremitas bawah kanan dan kiri bebas bergerak ke segala arah

III. Pemeriksaan Perkembangan1) Pemeriksaan Risiko Jatuh ( Skala Humpty Dumpty)

Parameter Kriteria Skor 27/11/2015

Umur < 3 tahun 4

3-7 tahun 3

7-13 tahun 2 2

>13 tahun 1

Jenis kelaminLaki-laki 2

Perempuan 1 1

Diagnosis

Kelainan neurologi 4

Perubahan dalam oksigenasi (masalah sa. nafas, anemia,

dehidrasi, anoreksi, sakit kepala,

sinkop/pusing, dll)

3 3

Kelainan psikis dan perilaku 2

Diagnosis lain 1

Gangguan kognitif

Tidak menyadari keterbatasan 3

Lupa akan keterbatasan diri 2

Sadar akan kemampuan sendiri 1 1

Faktor lingkungan

Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi-

anak4

Pasien menggunakan alat bantu 3

Pasien berada di tempat tidur 2 2

Rawat jalan 1

Respon terhadap operasi/oba

penenang/efek anastesi

Dalam 24 jam 3

Dalam 48 jam 2

>48 jam / tidak ada 1 1

Penggunaan obat Bermacam-macm obat digunakan :

sedative, hipnotik, barbiturat,

fenotiazin.\, antidepresan, laksatif,

3

diuretik, narkotik.

Salah satu dari pengobatan diatas 2

Pengobatan lain/tidak ada 1 1

Total 13

Total Pemeriksaan Risiko Jatuh : 13 ( Risiko tinggi untuk jatuh)

2) Pemeriksaan Risiko Dekubitus

1 2 3 4 Skor

Persepsi – Sensori

Keterbatasan penuh

Sangat terbatas

Keterbatasan ringan

Tidak ada keterbatasan

3

Kelembaban Lembab terus menerus

Sangat lembab

Kadang-kadang lembab

Tidak ada lembab

3

Aktivitas Di tempat tidur

Diatas kursi Kadang-kadang berjalan

Sering berjalan

1

Mobilisasi Tidak dapat bergerak

Pergerakan sangat terbatas

Keterbatasan ringan

Tidak ada Keterbatasan

3

Status Nutrisi Sangat buruk Tidak adekuat

adekuat Baik sekali 2

Friksi/ Gerakan

Bermasalah Potensi bermasalah

Tidak ada masalah

3

Total 15

Total pemeriksaan risiko dekubitus : 15 ( Berisiko )IV. Pemeriksaan Penunjang

Rend Hasil Nilai Rujukan Satuan

HEMATOLOGI

Mielosit 0

Metamielosit 0

Batang 0.4 3-5

Segmen 0 40-62

Pronormoblast 2.8

Normoblast 58.2

Limfoblast 21.4

Limfosit 17.2 27-10

Monosit 0 2-10

Hematologi 14 Parameter

Hemoglobin L 4 13.5 - 17.5 g/dL

Hematokrit L 15 40 - 50 %

Eritrosit L 1.88 4.5 - 6.5 Juta/uL

Leukosit H 36.800 4500 - 13000 mm/3

Trombosit L 73.000 150000 - 450000 mm/3

Index Eritrosit

MCV 81.4 80 – 100 fL

MCH L 24.5 26 - 34 Pg

MCHC L 30.1 32 - 36 %

Hitung Jenis Leukosit

Basofil 0 0 - 1 %

Eosonofil 1 1 - 6 %

Batang L 0 3 - 5 %

Segmen L 0 53 - 62 %

Limfosit H 46 21 - 34 %

Monosit 2 2 - 10 %

Blast 51

MORFOLOGI DARAH TEPI

Eritrosit: Polikromasi pada populasi hipokrom anisopokil ditemukan normoblast 15/100 leukosit

Leukosit: Jumlah meningkat

Trombosit: Jumlah menurun, ditemukan gyant trombosit

KIMIA KLINIK

AST (SGOT) 21 <31 U/l

ALT (SGPT) 8 <33 U/l

Ureum L 8 15-50 Mg/dl

Kreatinin 0.68 0.53-0.79 Mg/dl

Asam urat H 5.9 2.4-5.7 Mg/dl

Phosforganik 3.4 2.7-4.5 Mg/dl

MORFOLOGI SUMSUM TULANG

Pemeriksaan sumsum tulang

Selularitas Normoselular

Eritropoiesis Dalam batas normal

Granulopoiesis Terdesak

Trombopoiesis Megakariosit tidak ditemukan

Ditemukan infiltrasi limfoblast 21.4%

Kesan ALL-L2

V. Therapy

Cefotaxim 3 x 1 gr IV

Gentamicin 1 x 300 mg

NaCl 0.9% 4 cc/jam

Trombosit 8 U

PRC 400 cc

Diet MB 3x ss 2x

O2 2 l/menit / nasal

VI. Analisa Data

Data Etiologi Masalah

DO:

HR 90 x/menit CRT 3 detik konjunctiva anemis pucat lemah eritrosit 1.88 juta/ul Hb 4 gr/dl

Radiasi , obat-obatan, virus human T-cel leukemia, obat anti neoplastic,

penyakit keturunan

Sel kanker menyerang sumsum tulang (lymphoid)

Sel blast imatur dalam jumlah berlebih

Poliferasi pada organ , sumsum tulang dan jaringan perifer

Mengganggu perkembangan sel normal (hemopoesis normal

terhambat)

Penurunan jumlah leukosit , eritrosit dan trombosit

Anemia

Lemah, nafsu makan berkurang, pusing

Intoleransi aktivitas

Intoleransi aktivitas

DO:

Leukosit 36.800 mm/3 suhu 37oC Hb 4 gr/dl

-


penyakit keturunan

Sel kanker mempengauhi system retikuloendotelial

Gangguan system pertahanan tubuh

Risiko Infeksi

Risiko infeksi

DO:

akral dingin perdarahan menstruasi yang

tidak berhenti Trombosit 73.000 mm/3


penyakit keturunan

Sel kanker menyerang sumsum tulang (lymphoid)

Leukosit imatur dalam jumlah berlebih

Poliferasi pada organ , sumsum tulang dan jaringan perifer

Mengganggu perkembangan sel normal (hemopoesis normal

terhambat)

Penurunan jumlah leukosit , eritrosit dan trombosit

Anemia

Lemah, nafsu makan berkurang, pusing

Risiko cedera (Pendarahan)

VII. Diagnosa Keperawatan1) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan akibat anemia ditandai dengan HR 90,

CRT 3 detik, konjunctiva anemis, pucat, lemah, eritrosit 1.88 juta/ul, Hb 4 gr/dl2) Risiko infeksi berhubungan dengan penurunan sistem pertahanan tubuh (tidak adekuat

pertahanan tubuh sekunder) ditandai dengan Leukosit 36.800 mm/3 , suhu 37oC , Hb 4 gr/dl3) Risiko cedera/perdarahan berhubungan dengan penurunan jumlah trombosit ditandai dengan

perdarahan menstruasi yang tidak berhenti, trombosit 73.000 mm/3 dan akral dingin

VIII. Rencana Asuhan Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan

Perencanaan

Tujuan Intervensi Rasional

1. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan akibat anemia ditandai dengan HR 90, CRT 3 detik, konjunctiva anemis, pucat, lemah, eritrosit 1.88 juta/ul, Hb 4 gr/dl

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam terjadi toleransi aktivitas dengan kriteria hasil:

- Konjunctiva tidak anemis

- TTV dalam batas normal

- tidak terdapat kelemahan

- eritrosit dan Hb dalam batas normal

1. Kaji adanya tanda-tanda anemia: pucat, peka rangsang, cepat lelah, kadar Hb rendah.

2. Berikan cukup istirahat dan tidur tanpa gangguan

3. Bantu pasien dalam aktivitas sehari-hari

4. Ketika kondisi membaik, dorong aktivitas sesuai toleransi

5. Kolaborasi pemberian packed RBC

6. Evaluasi TTV sebelum dan selama aktivitas

1. Pengkajian tanda anemia membantu dalam menentukan derajat dan efek ketidakmampuan untuk berpartisipasi dalam aktivitas

2. Menghemat energi untuk beraktivits3. Memaksimalkan sediaan energi untuk tugas

perawatan diri4. aktivitas sedikit demi sedikit dapat

membantu dalam meningkatkan kemampuan beraktivitas

5. Permberian packed RBD membantu dalam mengatasi anemia

6. Evaluasi dilakukan setelah dilakukan intervensi untuk menentukan intervensi lebih lanjut

2. Risiko infeksi berhubungan dengan penurunan sistem pertahanan tubuh (tidak adekuat pertahanan tubuh sekunder) ditandai dengan Leukosit 36.800 mm/3 , suhu 37oC , Hb 4 gr/dl

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam tidak terjadi infeksi dengan kriteria hasil:

- Tidak ada tanda-tanda infeksi

- TTV dalam batas normal

- Leukosit dalam batas normal

1. Observasi adanya tanda-tanda infeksi, pantau suhu badan laporkan jika suhu > 38oC yang berlangsung > 24 jam, menggigil dan nadi > 100 x / menit.

2. Sadari bahwa ketika hitung neutrofil menurun (neutropenia), resiko infeksi meningkat, maka: Tampatkan pasien dalam ruangan khusus Sebelum merawat pasien: cuci tangan dan

memakai pakaian pelindung, masker dan sarung tangan.

Cegah komtak dengan individu yang terinfeksi

1. Pengkajian TTV dan tanda-tanda infeksi baik sistemik maupun lokal merupakan tindakan pencegahan dan membantu dalam menentukan pemberian intervensi

2. Teknik aseptif dan isolasi meminimalisir klien terpajan dengan lingkungan luar den meminimalisir pajanan terhadap lingkungan pathogen

3. Memantau adanya tanda-tanda infeksi pada klien

4. Pemberian antibiotik sesuai indikasi dapat membantu dalam mengurangi tanda dan

No Diagnosa Keperawatan

Perencanaan

Tujuan Intervensi Rasional

3. Pantau masukan dan haluaran serta pertahankan hidarasi yang adekuat dengan minum 3 liter / hari

4. Kolaborasi pemberian terapi antibiotikcefotaxim 3 x 1 gr IVGentamicin 1 x 300 mg IV

5. Yakinkan pemberian makanan yang bergizi.6. Evaluasi TTV, tanda dan gejala infeksi sistemik

dan lokal

gejala infeksi5. Pemberian nutrisi yang adekuat dapat

meningkatkan status nutrisi6. Menjaga kelembaban peroteneum dan

mengurangi resiko infeksi7. Evaluasi dilakukan setelah dilakukan

intervensi untuk menentukan intervensi lebih lanjut

3. Risiko cedera/perdarahan berhubungan dengan penurunan jumlah trombosit ditandai dengan perdarahan menstruasi yang tidak berhenti, trombosit 73.000 mm/3 dan akral dingin

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam klien tidak menunjukkan adanya tanda perdarahan dengan kriteria hasil:

- Tidak ada tanda-tanda perdarahan

- TTV dan trombosit dalam batas normal

1. Observasi adanya tanda-tanda perdarahan dengan inspeksi kulit, mulut, hidung, urine, feses, muntahan, dan lokasi infus.

2. Pantau tanda vital dan nilai trombosit3. Hindari injesi intravena dan intramuskuler

seminimal mungkin dan tekan 5-10 menit setiap kali menyuntik

4. Hindari pengambilan temperatur rektal, pengobatan rekatl dan enema

5. Kolaborasi transfusi trombosit6. Evaluasi TTV, tanda dan gejala hipotermi

setelah dilakukan intervensi

1. Pengkajian tanda perdarahan membantu dalam menentukan pemberian intervensi

2. TTV dan nilai trombosit menunjukkan derajat perdarahan

3. mencehag terjadinya perdaraha4. Kulit yang luka cenderung terjadinya

perdarahan5. Transfusi dapan membantu meningkatkan

trombosit darah6. Evaluasi dilakukan setelah dilakukan

intervensi untuk menentukan intervensi lebih lanjut

IX. Implementasi

Tanggal Jam Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf

28 November 2015

07.00 – 14.00

1. Mengobservasi TTV

2. Memonitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal

3. Membantu klien dalam melakukan aktivitas duduk

4. Memberikan Transfusi packed RBC 250 cc sisa 250 cc

5. Observasi TTV selama transfusi berlangsung

6. Kolaborasi pemberian antibiotik- Cefotaxim 3 x 1 gr IV- Gentamicin 1 x 300 mg IV

7. Mempertahankan teknik aseptif dan isolasi

8. Mengevaluasi TTV

9. Mempertahankan lingkungan yang tenang sesuai kebutuhan dan menganjurkan beristirahat

10. Memberikan Transfusi packed RBC 100 cc sisa 150 cc

11. Mengobservasi TTVselama transfusi berlangsng

12. Mengevaluasi TTV, tanda infeksi dan tanda perdarahan

HR 100 x/mnt, RR 26x/mnt, s: 36,8

Tidak terdapat tanda dan gejala infeksi

Klien bisa melakukan aktivitas duduk beberapa menit kemudian kembali berbaring karena pusing

Klien diberikan transfusi packed RBC 250 cc

TTV selama transfusi dalam batas normal

Klien diberikan obat antibiotik melalui bolus

Tehnik aseptif dan isolasi dilakukan

HR 100 x/mnt, RR 26 x/mnt, S: 36,7

Klien berada istirahat

Klien diberikan transfusi paced RBC 100 cc


HR 136 x/mnt, RR 46 x/mnt, S: 36,6 , konjunctiva anemis , akral dingin , tanda infeksi (-)

29 November 2015

07.00-14.00

1. Mengobservasi TTV, tanda infeksii, dan tanda perdarahan

2. Mengkaji suhu tubuh

3. Transfusi trombosit 3 U sisa 5 U

4. Observasi TTV selama transfusi



7. Memberikan Transfusi trombosit 4 U sisa 1 U


9. Kolaborasi pemberian antibiotikCefotaxime 3x1 gr IV

HR 110x/mnt, RR 26x/mnt, S: 36,9

S ; 36,9

Klien diberikan terapi trombosit 3 U


Teknik aseptif dan isolasi dilakukan


Klien diberikan transfusi trombosit 4 U

TTV dalam batas normal selama transfusi berlangsung


30 November 2015

14.00 – 21.00

1. Mengobservasi TTV, tanda infeksi dan tanda perdarahan

2. Mempertahankan lingkungan yang tenang sesuai kebutuhan dan menganjurkan klien beristirahat

3. Memberikan Transfusi packed RBC 150 cc sisa (-)

4. Mengevaluasi TTV

5. Kolaborasi pemberian antibiotik :Cefotaxim 3x1 gr IV



8. Transfusi trombosit 1 U sisa (-)


Klien beristirahat

Klien diberikan transfusi RBC 150 cc



Tehnik aseptif dan isolasi dilakukan

State 4, HR 100x/mnt, RR: 24x/mnt, S: 36,7

Klien diberikan transfusi trombosit 1 U


X. Catatan Perkembangan Keperawatan

No Tanggal Catatan Paraf1 28-11-2015

(Dinas Pagi)S/O: BAB (+), BAK (+), HR 100 x/mnt, RR 26x/mnt, s: 36,7, sesak (-), tn/obat, tn/infus NaCl 0.9% 4cc/jamA: Intoleransi aktivitas , risiko infeksi dan risiko cedera/perdarahan

P: Observasi k/u An. S Lanjut terapi sesuai adviceI: Mengobservasi TTV Memonitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Membantu klien dalam melakukan aktivitas duduk Memberikan Transfusi packed RBC 250 cc sisa 250 cc Observasi TTV selama transfusi berlangsung Kolaborasi pemberian antibiotik- Cefotaxim 3 x 1 gr IV- Gentamicin 1 x 300 mg IV Mempertahankan teknik aseptif dan isolasi Mengevaluasi TTV Mempertahankan lingkungan yang tenang sesuai

kebutuhan dan menganjurkan beristirahat Memberikan Transfusi packed RBC 100 cc sisa 150 cc Mengobservasi TTVselama transfusi berlangsngE: HR 136 x/mnt, RR 46 x/mnt, S: 36,6 , klien tampak lemahkonjunctiva anemis , akral dingin , tanda infeksi (-)R: lanjutkan intervensi

2 9-11-2015(Dinas Pagi)

S/O: lemah HR 110x/mnt, RR 26x/mnt, S: 36,9, terapi infus, terapi obatA: Intoleransi aktivitas , risiko infeksi dan risiko cedera/perdarahanP: Observasi keadaan umum An. S

Mengobservasi TTV, tanda infeksii, dan tanda perdarahan Mengkaji suhu tubuh Transfusi trombosit 3 U sisa 5 U Observasi TTV selama transfusi Mempertahankan teknik aseptif dan isolasi Mengobservasi TTV Memberikan Transfusi trombosit 4 U sisa 1

Observasi TTV selama transfusiE: HR 108x/mnt, RR 26x/mnt, S: 36,8

R: Lanjutkan Intervensi

3 30-11-2015 S/O: lemah HR 100x/mnt, RR: 25x/mnt, S: 36,8, , terapi

(Dinas Siang) infus, obatA: Intoleransi aktivitas , risiko infeksi dan risiko cedera/perdarahanP: observasi k/u An. S I: Mengobservasi TTV, tanda infeksi dan tanda

perdarahan Mempertahankan lingkungan yang tenang sesuai

kebutuhan dan menganjurkan klien beristirahat Memberikan Transfusi packed RBC 150 cc sisa (-) Mengevaluasi TTV Kolaborasi pemberian antibiotik :

Cefotaxim 3x1 gr IV Mempertahankan teknik aseptif dan isolasi Mengobservasi TTV Transfusi trombosit 1 U sisa (-) Observasi TTV selama transfusiE: State 4, HR 100x/mnt, RR: 24x/mnt, S: 36,7

R: lanjutkan intervensi

Documents

Laporan Kasus Kenanga 1