LAPORAN KASUS IV

MODUL HEMATOLOGI-ONKOLOGI MEDIK

Laki-laki 32 Tahun dengan Keluhan Lelah, Sesak Napas Saat Beraktivitas dan Berkeringat Malam dalam Empat Minggu

KELOMPOK IV030.07.089Farida Apriani

030.08.138Krisna Herdiyanto

030.09.148Mayandra Mahendrasti

030.09.161Muthi Melatiara

030.09.176Nyimas Ratih Amandhita

030.09.190Raden Roro Marina Rizky U

030.09.206Rika Susanti

030.09.218Ruti Devi Permatasari

030.09.236Silvani Ully Siahaan

030.09.250Tara Wandhita Usman

030.09.263Vania Paramitha

030.09.276Yolla Eva Meissa

Fakultas Kedokteran Trisakti

Jakarta, 23 April 2012BAB I

PENDAHULUAN

Diskusi kasus 4 sesi 1 pada modul HOM ini dilaksanakan pada hari Rabu, 18 April 2012 pada pukul 10.00-11.30 dengan tutor dr.Syahriel Noer. Diskusi sesi ini dipimpin oleh Mayandra Mahendrasti sebagai ketua dengan Raden Roro Marina Rizky Utami sebagai sekretaris. Skenario kasus kali ini adalah seorang laki-laki 32 tahun datang dengan keluhan lelah, sesak nafas saat beraktivitas dan berkeringat pada malam hari dalam 4 minggu belakangan. Pada sesi satu ini dibahas mengenai masalah yang ditemukan, hipotesis dari masalah, anamnesis tambahan yang diperlukan, serta rencana pemeriksaan yang akan dilakukan untuk mencapai diagnosis kerja.

Sesi 2 dilaksanakan pada hari Jumat, 20 April 2012 pada pukul 13.00-14.30 dengan tutor dr.Syahriel Noer. Diskusi ini dipimpin oleh Silvani Ully Siahaan sebagai ketua dengan Muthi Melatiara sebagai sekretaris.

Selama diskusi baik sesi 1 maupun sesi 2 berjalan lancar , sekalipun ada beberapa kendala saat mendiskusikan hipotesis yang cocok, pemeriksaan penunjang yang diinginkan, serta patofisiologi yang dihubungkan dengan gejala yang ada. Dengan adannya partisipasi dari semua anggota kelompok kendala tersebut dapat diselesaikan satu per satu.

BAB II

LAPORAN KASUS

Mr.Brian is a 32 years old male, comes with mild tiredness, shortness of breath doing activities and nights sweats for 4 weeks.

He feels pain at left upper quadrant and decrease his appetite because of full stomach. He was a healty and sporty man before, active on his working ang never going to his doctor for several years.

1. What kind is mr. Brian organ involved in this case?

2. Look for the other medica; history to define your working diagnosis

3. What is your hypothesis? Explain

4. What do you do to assist the history for getting working diagnosis? ( more information ?

Physical Examination

General condition is looked alike pale his face and skin, fatique and still full consciouness. Blood pressure 130/85 mmHg, pulse 104 x/min reguler, respiration 22x/min, body temperature 37,2oC, body weight 54 kg and height 167 CM. There is not jaundice at his sclera and skin but mild pale at his lips and tongue.

At his neck is found one lymph node enlargement (3x4x4 cm) on the right and two smalls enlargement of lymph nodes (1-2x1x2 cm) on the left side; with mobile, firm, not tenderness, and no undulation. The skin which covered on is looked like with the normal skin. His thyroid gland is not seen and just palpable when swallowing.

The lung and heart are within normal. Liver is just palpable and no tenderness. There is palpated a mass at left upper quadrant, spleen, until 10 cm below the left costal margin. Extremities are normal and inguinal lymph node is not palpable.

His haemoglobin 8.6 g/dl, white blood cell count is 115 x 109 cells/L, platelet count is 840 x 109 cells/L, ESR 124 mm/hour, differential counting eosinophyl 1, basophyl 5, neutrophyl 80, lymphocyte 2, monocyte 2, blast 2, promyelocyte 4, myelocyte 20, metamyelocyte 4. Reticulocyte 2, uric acid 9.5 mg/dl, SGOT 31, SGPT 26, creatinine 0.9 mg/dl, ureum 32 mg/dl, potassium 5.2 mEq/L, Na 141 mEq/L. Bone marrow aspiration and biopsy show 5% blasts and 4% basophils.

Cytogenetic analysis shows at below (figure).

BAB III

STATUS PASIENI. IDENTITAS PASIEN

Nama

: Tn. BrianUsia

: 32 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: -

Alamat

: -

Pekerjaan

: -

II. ANAMNESIS

Keluhan UtamaMerasa lelah sedang, sesak nafas saat beraktifitas, berkeringat malam sudah 4 minggu

Keluhan Tambahan

Merasa nyeri pada kuadran kiri atas

Nafsu makan menurun karena merasa penuh

Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak kapan disertai penurunan nafsu makannya? Apakah punya riwayat asma? Apakah disertai dengan nyeri dada? Apakah ada bengkak pada kaki? Apakah disertai dengan demam? Bagaimana warna urinnya? Riwayat Penyakit Dahulu

Apakah pernah mengalami gejala seperti ini sebelumnya?

Apakah pernah berhubungan kontak dengan pasien TB?

Riwayat Keluarga- Adakah keluarga yang pernah mengalami hal yang sama ? (mengetahui faktor hereditas pasien) Riwayat Pengobatan- Apakah pasien sudah mengonsumsi obat-obatan tertentu ? (mengetahui penatalaksanaan apa yang telah diterima pasien)

Riwayat Kebiasaan- termasuk orang yang sehat dan senang berolah raga

Riwayat lingkungan

- Dimana tempat tinggal pasien ? (mengetahui kadar nutrisi rata-rata di daerah tempat tinggal pasien)

- Apakah di lingkungan pasien terdapat gejala yang sama ? (mengetahui faktor infeksi)

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

1. Keadaan umum

: Tampak pucat pada wajah, kulit dan kelelahan2. Kesadaran

: Compos mentis3. Tanda vital

a. Nadi

: 104/ menit

b. Tekanan darah

: 130/85 mmHg

c. Pernapasan

: 22/menit

d. Suhu

: 37,2 0C

4. Antropometri

a. BB

: 54 kg

b. TB

: 167 cm

5. Kulit

: 6. Kepala dan wajah a. Kepala

: -b. Mata

: sklera tidak ikterus

c. Telinga

: -d. Hidung

: -e. Mulut

: pucat sedang pada bibir dan mulut

7. Leher

a. Tiroid

: normalb. KGB

i. Kanan

: satu pembesaran kelenjar getah bening (3x4x4 cm)ii. Kiri

: dua pembesaran kelenjar getah bening (1-2 x 1 x 2 cm) pada sisi kiri, mobile, padat, tidak ada nyeri tekan, tidak ada undulasi. Kulit yang menutupi normal.8. Thorax

a. Jantung

: Dalam batas normalb. Pulmo

: Dalam batas normal9. Abdomen

a. Hepar

: tidak teraba dan tidak nyeri tekan

b. Lien

: teraba massa sampai 10 cm di bawah costal kiri10. Urogenital

: -

11. Genitalia eksterna

: -

12. Ekstremitas

: Dalam batas normalIV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Lab Darah Rutin

2. SADT

3. Bone Marrow Aspiration and Biopsy4. Pemeriksaan Sitogenetik

5. Pemeriksaan Anjuran

V. DIAGNOSIS KERJA

Leukemia Myeloid Kronik Fase KronikVI. PENATALAKSANAAN

1. Non medikamentosa

2. Medikamentosa

VII. PROGNOSIS Ad vitam

: dubia ad malamAd sanationam

: dubia ad bonamAd fungtionam: dubia ad bonamBAB IV

PEMBAHASAN KASUS4.1 Pembahasan Anamnesis

a. Merasa lemah sedang

Rasa lemah adalah terjadi kelainan pada otot-otot tubuh pasien sehingga pasien tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari. Kelainan tersebut dapat disebabkan oleh kurangnya nutrisi terhadap sel-sel otot, bisa dikarenakan kurangnya intake makanan, maupun keadaan hipoksia. Keadaan hipoksia tersebut dapat disebabkan oleh terganggunya sistem pernapasan ataupun kurangnya kemampuan tubuh dalam mendistribusi oksigen, contohnya pada keadaan anemia.

b. Sesak napas saat beraktifitasSesak napas adalah perasaan seseorang akan ketidaknyamanan saat bernapas.1 Sesak napas khususnya saat beraktifitas dapat dipicu oleh kelainan berbagai sistem, contohnya sistem kardiovaskular (decom cordis), sistem pernapasan (PPOK, asma), faktor psikosomatik (serangan panik, stress psikologis), ataupun sebagai mekanisme kompensasi dari keadaan hipoksia jaringan akibat anemia.2c. Berkeringat malamBerkeringat malam dapat disebabkan oleh penyakit infeksi seperti TBC, atau karena adanya hipermetabolik contohnya pada penyakit keganasan darah atau hipertiroid.

d. Nyeri pada kuadran kiri atasOrgan-organ tubuh yang kemungkinan memiliki pengaruh dalam nyeri pada kuadran kiri atas adalah lien (infark lien), gaster, jantung, atau paru-paru.

e. Penurunan nafsu makan dan rasa penuh pada perut

Penurunan nafsu makan yang ditemukan pada pasien dapat berhubungan dengan rasa lemas yang dialami pasien dan rasa penuh pada perut. Kemungkinan pada pasien terdapat pembesaran organ di daerah sekitar lambung yang kemudian menekan lambung, mengakibatkan rasa penuh dan kenyang.

4.2 Hipotesis

Beberapa hipotesis penyakit yang dapat menyebabkan keluhan dan keadaan pasien apabila dirumuskan dengan metode C.I.N.T.A (Congenital, Infeksi/Inflamasi, Neoplasma, Trauma, Aging and Other), yaitu sebagai berikut:

Masalah yang mendasariPenyakit yang mungkin mendasari

KongenitalPasien berumur 32 tahun sehingga penyakit-penyakit kongenital dapat disingkirkan.-

Infeksi Lelah sedang, sesak napas, berkeringat malam

Lelah sedang, nyeri pada kuadran kiri atas, perut terasa penuh TBC Ulkus peptikum

Neoplasma Lelah sedang, sesak napas, berkeringat malam, nyeri pada kuadran kiri atas, tidak nafsu makan, perut terasa penuh Keganasan darah

TraumaTidak ditemukan adanya riwayat trauma dan keluhan sudah berjalan 4 minggu.-

Aging and Others Lelah sedang, tidak nafsu makan, nyeri pada kuadran kiri atas, perut terasa penuh Sesak saat beraktifitas, nyeri pada kuadran kiri atas Anemia Decom cordis

4.3 Pembahasan Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum: tampak pucat pada wajah dan kulit dan kelelahan

Kulit pucat disebabkan menurunnya perfusi pada kulit. Hal ini disebabkan karena kurangnya oksigen pada tubuh. Pada kulit terjadi vasokonstriksi sebagai mekanisme kompensasi tubuh untuk mensuplai darah ke organ vital.b. Tekanan darah (130/85 mmHg), HR (104x/min regular), dan RR (22x/min)(meningkat

Tanda-tanda vital didapatkan peningkatan tekanan darah, pernapasan, dan nadi. Peningkatan yang tidak terlalu tinggi ini bisa menunjukkan adanya kompensasi tubuh untuk mensuplai darah ke seluruh tubuh.

c. Kelenjar getah bening leher terdapat satu pembesaran kelenjar getah bening (3x4x4 cm) pada sisi kanan dan dua pembesaran kelenjar getah bening (1-2 x 1 x 2 cm) pada sisi kiri, mobile, padat, tidak ada nyeri tekan, tidak ada undulasi. Kulit yang menutupi normal. KGB inguinal tidak teraba.

Pembesaran KGB dapat disebabkan oleh beberapa penyebab, yaitu inflamasi baik akibat infeksi virus atau bakteri, keganasan darah atau metastase dari kanker.3d. Lien teraba massa sampai 10 cm di bawah costal kiriTerjadi pembesaran lien karena normalnya lien tidak teraba. Splenomegali dapat disebabkan oleh kerja lien berlebihan (contohnya pada anemia hemolitik), infiltrasi dari sel kanker (leukemia dan limfoma), infeksi mononukleosis, atau tanda adanya hipertensi portal.4 Pembesaran ini dapat diketahui dari pemeriksaan fisik menggunakan Traubes Area.4.4 Pembahasan Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Lab Darah Rutin

PemeriksaanHasilNilai RujukanInterpretasi

Hb8,6 g/dl13-16 g/dlAnemia.

Kecurigaan kami sebelumnya terhadap keganasan darah dapat menyebabkan anemia karena adanya proliferasi berlebihan seri leukosit sehingga seri-seri yang lain mengalami penekanan, termasuk eritrosit.

Leukosit115 x 109 sel/L5x103 1x104 sel/LLeukositosis.

Keganasan yang memiliki khas proliferasi berlebihan dan apoptosis yang susah menyebabkan pada keganasan darah (leukemia) terjadi proliferasi berlebihan dari leukosit sehingga kadarnya sangat tinggi dalam darah. Leukemia leukemik.

Trombosit840 x 109 sel/L15x103 40x103 sel/LTrombositosis.

Pada keganasan darah CML biasanya didapatkan anemia, leukositosis, dan trombositosis.

LED124 mm/jam< 20 mm/jamLED meningkat.

Pada keadaan anemia, osmolalitas darah akan berkurang karena sel darah yang sedikit, sehingga darah akan lebih cepat mengendap. Keadaan tromobositosis juga akan meningkatkan kemampuan darah untuk saling beragregasi sehingga akan lebih cepat juga untuk mengendap. Pada keganasan juga ditemui peningkatan LED yang sangat tinggi.

Hitung Jenis

Basofil

Eosinofil

Neutrofil

Limfosit

Monosit

Promyelosit

Myeloblas

Myelosit

Metamyelosit

Retikulosit5

1

80

2

2

5

2

20

4

20 - 1

1 - 3

50-70

20 40

2 8

-

-

-

-

0,5 1,5%Basofilia

Normal

Neutrofilia

Limfopeni

Normal

Sel muda seri granulosit positif pada darah tepi.

Retikulositosis

Asam Urat9,5 mg/dl3,4 8,5 mg/dlMeningkat

Untuk kecurigaan ke arah CML, kemungkinan peningkatan asam urat dikarenakan adanya peningkatan pemecahan inti sel darah yang merupakan sumber purin dan akan mengalami metabolisme dan membentuk asam urat. Walaupun terjadi pemecahan yang bertambah namun aktivitasi ini belum dapat mengkompensasi proliferasi yang berjalan lebih cepat.

SGOT31< 37 U/LNormal

SGPT26< 42 U/LNormal

Kreatinin0,9 mg/dl0,6 1,3 mg/dlNormal

Ureum32 mg/dl10 50 mg/dl Normal

Kalium5,2 mEq/L3,1 5,2 mEq/L

(serum)Normal

Natrium141 mEq/L135 145 mEq/LNormal

Berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium darah, keadaan patologis yang didapatkan adalah keadaan anemia, trombositosis, kadar sel tua dari turunan sel myeloid / seri granulosit yang lebih dari normal (netrofilia dan basofilia), adanya sel muda seri myeloid pada darah tepi, serta kadar asam urat yang lebih dari nilai normal. Kesimpulan dari hasil laboratorium darah ini, mendukung hipotesis kami ke arah keganasan darah, yang kemungkinan adalah CML.

Basofil, neutrofil, dan juga trombosit yang berasal dari myeloid mengalami proliferasi berlebih sehingga mengalami peningkatan pada darah tepi. Sedangkan limfosit yang berasal dari limfoid akan mengalami penekananan sehingga kadarnya menurun dan terjadi limfopeni.

Keberadaan banyak sel mature dari seri myeloid (batang dan segmen) disertai dengan adanya sel mudanya akan mengerucutkan diagnosis menjadi Leukemia Myeloid yang bersifat kronis (CML). Karena pada AML, sel yang mendominasi adalah sel mudanya.

Karena terjadi anemia, maka sumsum tulang terangsang untuk membentuk eritrosit baru, namun karena fungsinya tertekan, sumsum tulang hanya mampu membuat sampai sel retikulosit yang belum matang dan sudah dilepaskan ke darah tepi untuk mengkompensasi keadaan anemia. Anemia yang terbentuk biasanya normositik normokrom.b. Pemeriksaan SADT

Untuk melihat morfologi dari darah dilakukan pemeriksaan ini. Dari hasil pemeriksaan didapatkan gambaran sebagai berikut:

Pada sediaan terlihat sel eritrosit, trombosit, dan leukosit. Hal yang mencolok ialah banyaknya sel leukosit terutama sel neutrofil batang dan sel neutrofil segmen. Selain itu didapatkan juga sel muda dari leukosit. Keberadaan banyak sel matang seri granulosit dan beberapa sel mudanya ini menguatkan diagnosis kami yakni Chronic Myeloid Leukemia (CML). Selain itu terlihat juga hipersegmentasi dari sel neutrofil segmen dimana segmen yang terbentuk mencapai 4 - 5 segmen (normal = 2 segmen).Sel batang terlihat pada sediaan dengan gambaran inti berbentuk U (lekukan inti lebih dari diameter inti), warna inti ungu kebiruan, kromatin kasar dan padat, dan sitoplasma berwarna merah muda. Sel segmen terlihat sebagai sel dengan inti 2 5 lobus / segmen yang dihubungkan satu sama lain dengan benang filamen, kromatin kasar dan padat, sitoplasma berwarna merah muda.

Sel eritrosit pada sediaan terlihat dengan ukuran dan warna yang normal, sehingga dapat disimpulkan anemia yang terjadi pada pasien ini adalah anemia normositik normokrom.c. Pemeriksaan Bone Marrow Apiration and BiopsyDikarenakan adanya kecurigaan akan keganasan darah, maka kami mengajukan agar pasien melakukan pemeriksaan bone marrow aspiration and biopsy untuk menegakkan diagnosis pasti, dengan tujuan melihat keadaan sumsum tulang (bone marrow) sebagai pabrik dari darah.

Dari hasil pemeriksaan didapatkan gambaran 5% blast dan 4% basofil. Terjadi kenaikan presentasi sel blast (normal: 0,2-1,5%) dan kenaikan basofil (normal: 0,0-0,2%),5 menandakan adanya kelainan myeloproliferatif, khususnya CML (Chronic Myeloid Leukemia) pada pasien. Pemeriksaan ini menunjukan fase dari penyakit CML, dimana pasien ini mengidap CML fase kronik dengan kriteria sebagai berikut :

I. Fase kronik : < 10% sel blast dan ada di darah tepi dan sumsum tulang. Terjadi selama 3 4 tahun.II. Fase akselerasi: 10% - 19% sel blast dan > 20% basofil di darah tepi dan sumsum tulang. Hitung trombosit meningkat < 100.000 atau > 1.000.000, splenomegali,abnormalitas sitogenetik klonal dengan respon buruk terhadap terapi.III. Fase blastik: > 20% sel blast di darah tepi dan sumsum tulang. Rata-rata terjadi 3 tahun setelah terdiagnosis. Sel blast dapat terakumulasi sebagai masa tumor di jaringan atau KGB. Ketika selama fase blastik, apabila pasien mengalami splenomegali, demam, dan kelelahan, maka pasien memasuki blast-crisis.6,7d. Pemeriksaan SitogenetikPada pemeriksaan analisis sitogenetika didapatkan hasil seperti di bawah ini :

Pembacaan hasil pemeriksaan didapatkan adanya abnormalitas kromosom, yaitu Kromosom Philadelphia. Dengan adanya hasil ini semakin mendukung hasil pemeriksaan fisik, lab darah, dan SADT sehingga menguatkan diagnosis CML sebagai diagnosis pasti untuk pasien ini, karena sebagian besar penderita CML memiliki kelainan kromosom ini. Pada kromosom Philadelphia, terjadi mutasi berupa translokasi resiprokal pada lengan dari dua kromosom yaitu kromosom 9 dan 22. Kromosom Philadelphia merupakan kelainan yang didapat (bukan herediter) dan tidak diturunkan (kepada anak pasien). Penyebab dari kelaini ini belum diketahui sepenuhnya, namun paparan ion atau radiasi, bahan kimia, dan bahkan virus diketahui dapat menyebabkan terjadinya mutasi ini.

e. Pemeriksaan Anjuran

Polymerase Chain Reaction (PCR)

Dapat mendeteksi BCR chimeric/ABL messenger RNA (mRNA) yang menjadi ciri khas CML. Tes ini merupakan tes sensitive yang hanya memerlukan beberapa sel dan berguna dalam memantau penyakit sisa minimal untuk menentukan efektivitas terapi.4.5 Diagnosis Pasti

Pada kasus Mr. Brian ini, kelompok kami menentukan diagnosis pasti Leukemia Mieloid Kronik Fase Kronik setelah melihat dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang yaitu darah rutin, SADT, aspirasi dan biopsi medulla tulang, dan pemeriksaan sitogenetik kromosom.Keluhan dan temuan hasil pemeriksaan fisik berupa gejala hipermetabolik yaitu ditemukannya keringat malam, splenomegali yang menyebabkan rasa tidak nyaman pada kuadran kiri atas dan rasa kenyang dan kemudian dibuktikan pada pemeriksaan fisik, dan tanda-tanda anemia yang kemudian didukung dengan pemeriksaan penunjang didapatkan anemia (Hb8,6 g/dl), trombositosis (840 x 109 sel/L) dan leukositosis (115 x 109 sel/L) serta ditemukannya akumulasi dari sel-sel myeloid semakin memperkuat kemungkinan diagnosis.

Pasien ini masih berada pada fase kronik, dan belum mencapai fase akselerasi hal tersebut didapatkan dari hasil pemeriksaan sumsum tulang dimana didapatkan sel blast 5% ( 30%. Kematian, pada pasien CML kematian dapat disebabkan oleh anemia berat, syok sepsis, atau perdarahan yang berlebihan.4.9 Prognosis

Leukemia mielositik kronik biasanya memperlihatkan respon yang sangat baik terhadap kemoterapi pada fase kronik. Ketahanan hidup rata-rata adalah 5-6 tahun dan kematian biasanya disebabkan transformasi akut terminal atau pendarahan atau infeksi yang menyelingi (Hematologi). 20% pasien dapat hdup hingga 10 tahun atau lebih. Faktor-faktor yang memperburuk keadaan pasien antara lain :1. Pasien : usia lanjut, keadaan umum buruk, disertai gejala sistemik seperti penurunan berat badan, demam, keringat malam.

2. Laboratorium : anemia berat, trombositopenia, trombositosis, basofilia, eosinofilia, kromosom Ph negative, BCR-ABL negative.Berdasarkan hal-hal di atas dapat disimpulkan prognosis pasien sebagai berikut:

Ad vitam

: dubia ad malam

Meskipun pasien didagnosis menderita CML yang masih dalam fase kronik, prognosis pasien dapat bertahan hidup paling lama sekitar 6 tahun.

Ad fungsionam: dubia ad bonam

Dengan pemberian imatinib mesylate sebagai inhibitor tyrosine kinase, maka proliferasi neoplastik mieloid dapat ditekan dan sel-sel lain dapat berproliferasi normal kembali.

Ad sannationam: dubia ad bonam

Dengan pemberian imatinib mesylate, relaps dapat ditekan.

BAB V

TINJAUAN PUSTAKA5.1 Leukemia

Leukemia adalah sekumpulan penyakit yang ditandai oleh adanya akumulasi leukosit ganas dalam sumsum tulang dan darah.12 Selain itu ada juga yang mendefinisikan leukimia sebagai keganasan hematologik akibat proses neoplastik yang disertai gangguan differensiasi (maturation arrest) pada berbagai tingkatan sel induk hemopoetik sehingga terjadi ekspansi progresif dari kelompok (clone) sel ganas tersebut dalam sumsum tulang, kemudian sel leukimia beredar secara sistemik.13 Sel-sel abnormal ini menyebabkan timbulnya gejala karena.: a. Kegagalan sumsum tulang (yaitu anemia, netropenia,trombositopenia)

b. Infiltrasi organ (misalnya hati, limpa, kelenjar getah bening, meninges, otak kulit, atau testis.).12,13Jenis LeukemiaSel induk pluripoten

Sel induk limfoid

sel induk myeloid

Prekursor sel-Bprekursor sel-T

prekursorprekursorprekursor

Granulositeritroid

megakariosit

Monosit

Limfosit B

limfosit T

Penggolongan utama dibagi menjadi empat tipe-leukemia akut dan kronik, yang lebih lanjut dibagi menjadi limfoid atau mieloid. 12,13

5.2 Leukimia Myeloid KronikDefinisi

Leukimia mieloid kronik (LMK) atau chronic myeloid leukimia (CML) merupakan leukimia kronik, dengan gejala yang timbul perlahan-lahan dan sel leukimi a berasal dari transformasi sel induk mieloid12.. CML termasuk kelainan klonal (clonal disorder) dari pluripotent stem cell dan tergolong sebagai salah satu kelainan mieloproliferatif (myeloproliferative disorders). Nama lain untuk leukimia mieloid kronik adalah.:

a. Chronic Myelogenous Leukimia

b. Chronic Myelocytic Leukimia

Etiologi

1. Paparan tinggi radiasi ion

2. Kimia

3. Virus

4. Genetik

5. idiopatik

Epidemiologi

Penyakit ini terjadi pada dua jenis kelamin (rasio pria: wanita sebesar 1,4:1 ), paling sering terjadi antara usia 40 dan 60 tahun. Walaupun demikian, penyakit ini dapat terjadi pada anak, neonatus dan orang yang sangat tua. Pada sebagian besar kasus, tidak terdapat faktor predisposisi, tetapi insidensinya meningkat pada orang-orang yang selamat pada pajanan bom atom di jepang.12 CML merupakan 15-20% dari kasus leukimia dan merupakan leukimia kronik yang paling sering dijumpai di Indonesia, sedangkan di negara Barat leukimi kronik lebih banyak dijumpai dalam bentuk CLL. Insiden CML di negara Barat mencapai 1-1,4/100.000/tahun. Umumnya CML mengenai usia pertengahan dengan puncak pada umur 40-50 tahun. Pada anak-anal dapat dijumpai dalam bentuk Juvenile CML.Klasifikasi Leukemia

Leukemia mieloid kronik mencakup enam tipe leukemia yang berbeda. Keenam jenis leukimia tersebut adalah1. Leukimia Mieloid Kronik, Ph positif (CML, Ph+) (Chronic granulocytic Leukmia, CGL) 2. Leukimia Mieloid Kronik, Ph negatif (CML, Ph-)Kurang dari 5% pasien yang memiliki gambaran mengesankan CML, tidak mempunyai kromosom Ph dan translokasi BCR-ABL. Pasien-pasien ini biasanya mempunyai gambaran hematologik yang khas untuk mielodisplasia dan prognosis tampaknya lebih buruk dibandingkan CML Ph positif. 3. Juvenile Chronic Myeloid LeukimiaPenyakit yang jarang terjadi ini mengenai anak kecil dan menpunyai gambaran klinis yang khas antara lain ruam kulit, limfadenopati, hepatosplenomegali, dan infeksi rekuren. Sediaan hapus darah memperlihatkan adanya monositosis. Kadar HbF yang tinggi merupakan ciri diagnostik yang berguna, kadar fosfatase alkali netrofil normal dan hasil uji kromosom Philadelpia negatif. Prognosisnya buruk dan SCT adalah pengobatan yang terpilih4. Chronic Neutrophilic LeukimiaIni adalah penyakit yang sangat jarang dijumpai dengan terdapatnya proliferasi sel matur yang relatif murni. Mungkin didapatkan splenomegali, dan secara umum prognosisnya baik. 5. Eosinophilic Leukimia6. Chronic Myelomonocytic Leukimia (CMML).Leukemia mielomonositik kronik (CMML) menggambarkan daerah yang bertumpang tindih antara penyakit mieloproliferatif dan mielodisplasia, tetapi digolongkan ke dalam kelompok mielodisplasia.Namun sejauh ini tipe yang paling umum adalah leukemia mieloid kronik yang disertai dengan kromosom philadelpia (Ph), dengan kasus lebih dari 95%. Diagnosis CML kadangkala sulit ditegakkan dan dibantu oleh adanya kromosom philadelpia yang khas. Prognosis

CML biasanya memperlihatkan suatu respons yang sangat baik terhadap kemoterapi pada fase kronik. Ketahanan hidup rata-rata adalah 5-6 tahun. Kematian biasanya terjadi akibat transformasi akut terminal atau perdarahan atau infeksi yang menyelingi. Dua puluh persen pasien dapat hidup hingga 10 tahun atau lebih. Pasien dapat dibagi ke dalam kelompok-kelompok prognostik berdasarkan usia, ukuran limpa, jumlah trombosit, sel blas pada saat presentasi penyakit, dan mudahnya respons terhadap terapi; hal-hal tersebut hanya merupakan petunjuk dasar mengenai prognosis.5.3 Leukemia Limfoid Kronik

Leukimia limfoid kronik atau chronic lymphoid leukemia (CLL) terdiri dari beberapa jenis kelainan yang ditandai oleh proliferasi mature looking lymphocytes, baik sel B atau sel T. Leukemia kronik seri limfoid terdiri dari 3 jenis leukemia :

1. Leukemia limfositik kronik (chronic lymphocytic leukemia = CLL)

2. Leukemia prolimfositik (prolymphocytic leukemia = PLL)

3. Leukemia sel berambut (hairy cell leukemia)

EpidemiologiDari segi epidemiologi pada CLL dijumpai fakta sebagai berikut:

1. CLL jarang dijumpai di Indonesia atau Timur jauh

2. Di Barat merupakan leukemia kronik yang paling sering (30%)

3. Terutama mengenai umur tua (lebih dari 50 tahun)

GejalaCLL memberikan gejala klinik sebagai berikut:

1. Gejala sering perlahan-lahan dan 20% asimtomatik

2. Gejala yang paling menonjol adalah pembesaran kelenjar getah bening (limfadenopati) superfisial yang sifatnya simetris dan volumenya bias cukup besar. Kelenjar bersifat tidak melekat kompak (discrete) dan tidak nyeri

3. Anemia sering dijumpai

4. Splenomegali pada 50% kasus tetapi tidak massif

5. Hepatomegali lebih jarang

6. Sering disertai herpes zoster dan pruritus

LaboratoriumPada pemeriksaan laboratorium dapat dijumpai:

1. Darah tepi

a. Limfositosis 30.000-300.000/mm3. Sebagian besar terdiri atas limfosit kecil

b. Anemia normokromik normositer

c. Trombositopenia sering dijumpai

d. Sering disertai basket cell atau smudged cell2. Sumsung tulang: infiltrasi small well differentiated lymphocyte difus, dengan limfosit merupakan 25-95% dari sel sumsum tulang

3. Pemeriksaan immunophenotyping: pemeriksaan ini penting untuk membedakan jenis leukemia kronik seri limfoid, seperti terlihat table dibawah ini

Tabel: Imunofenotife leukemia/ limfoma limfoid

CLLPLLHCLFLMCL

CD 19+++++

SigWeak+++++++

CD5+---+

CD22/FMC7-++++

CD79b-++-/+++++

CD103--+--

Sig: surface immunoglobuline

CLL: chronic lymphocytic leukemia

PLL: prolymphocytic leukemia

HCL: hairy cell leukemia

FL: follicular lymphoma

MCL: mantle cell lymphomaDiagnosisDiagnosis CLL menurut Intenational Workshop on CLL (1989) adalah:

1. Limfositosis >5x109/L selama 4 minggu atau lebih

2. Sel dengan kappa atau lambda light chain

3. Low density cell surface antigen dan CDS antigen positif

4. Limfosit matang yang disertai tidak lebih dari 50% sel limfosit; atipik atau imatur

5. Sumsum tulang dengan > 30% limfosit

Derajat penyakitDerajat penyakit harus ditetapkan karena menentukan strategi terapi dan prognosis. Salah satu sistem penderajatan yang dipakai ialah klasifikasi Rai seperti yang terlihat pada tebel di bawah ini.

Tabel : Derajat penyakit CLL menurut criteria Rai, dkk.StageLimfosit >15.000LimfadenofatiHepatomegaliHb