Embed Size (px)
Citation preview
TINJAUAN KASUS
A. PENGKAJIAN
Waktu : 28/12/2012
Tempat : Ruang Nusa Indah
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. Y
Umur : 15 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Pendidikan : SMP
Alamat : Desa Silihwangi Kab. Majalengka
Tanggal Masuk Rumah Sakit : 26/12/2012
Cara Masuk Rumah Sakit : Masuk melalui UGD
Diagnosa Medis : Illeus Obstruktif Partial
Alasan dirawat : Perut nyeri, kembung, muntah, tidak
bisa buang air besar dan flatus
Keluhan Utama : Nyeri perut
Upaya yang telah dilakukan : Langsung dibawa ke UGD RSUD
Majalengka
Terapi/Operasi yang pernah dilakukan : IVFD RL 15 tetes/menit
Cefatoxim 2 x 1 gr, per IV
Ranitidin 2 x 1 ampul, per IV
Metronidazol 3 x 500 mg, per IV
Ketorolac 2 x 1 ampul, per IV
Dulcolak supp 0-0-1, per rectal
2. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)
1) Riwayat Penyakit Sekarang
Nn. Y dirawat di RSUD Majalengka sejak 2 hari yang lalu, klien
langsung dibawa ke UGD RSUD Majalengka dengan keluhan mendadak
nyeri perut, tidak bisa buang air besar dan flatus. Pada saat dikaji klien masih
mengalami nyeri perut, nyeri berat dengan skala 7 (1-10), nyeri melilit dari
perut sekitar pusar (supra umbilikus) menyebar ke bagian atas, disertai
dengan muntah 2 kali, tidak bisa buang air besar (BAB) dan flatus, nyeri
timbul setiap 3-5 menit, nyeri bertambah jika tidur terlentang atau dalam
posisi miring, dan nyeri berkurang dalam posisi setengah duduk (semi
fowler).
2) Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak ada riwayat operasi dan sakit pada saluran pencernaan
sebelumnya.
3) Riwayat Penyakit Keluarga
Kakek dari ibu menderita penyakit hipertensi, tidak ada anggota yang
menderita penyakit keturunan (herediter) lainya, dan tidak ada anggota
keluarga yang mempunyai penyakit/kelainan bawaan lahir (congenital).
Gambar 3.1 Genogram
Keterangan : : Laki-laki : Perempuan
: Klien : Meninggal
: Tinggal satu rumah
4) Keadaan Kesehatan Lingkungan
Menurut klien, merasa nyaman dengan lingkungan fisik maupun
sosialnya. Klien tinggal di pedesaan. Rumah klien bersifat permanen dengan
lantai keramik. Luas rumah kurang lebih 90 m2 yang terdiri dari 3 kamar
tidur, ruang tamu, ruang keluarga, dapur dan kamar mandi. Ventilasi dan
pencahayaan rumah melalui jendela kaca yang bisa dibuka tutup. Sumber air
minum dari sumur pompa, sarana pembuangan air limbah menggunakan
septik tank.
5) Riwayat Kesehatan Lainya
Tidak ada riwayat penggunaan narkotika, psikotropika dan zat adiktif.
3. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1) Keadaan Umum :
Penampilan : Klien tampak meringis kesakitan
Kesadaran : Composmentis, GCS 15 (E4V5M6)
2) Tanda-tanda Vital :
Suhu : 36,7 o C
Nadi : 84 x/menit
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Respirasi : 24 x/menit
3) Pengkajian
a. Pemeriksaan Fisik
1. Sistem Pengindaran
a Penglihatan
Konjungtiva kedua mata ananemis, sklera kedua mata
anikterik, reflex cahaya (+), reflex kornea (+), ptosis (-), distribusi
kedua alis merata, tajam penglihatan normal (klien dapat membaca
huruf pada koran pada jarak baca sekitar 30 cm) , strabismus (-),
lapang pandang pada kedua mata masih dalam batas normal, tidak
ada massa, tidak ada nyeri tekan pada kedua mata.
b Penciuman
Fungsi penciuman baik ditandai dengan klien dapat
membedakan bau kopi dan kayu putih.
c Pendengaran
Tidak ada lesi pada kedua telinga, tidak ada serumen, fungsi
pendengaran pada kedua telinga baik ditandai dengan klien dapat
menjawab seluruh pertanyaan tanpa harus diulang, tidak ada nyri
tragus, tidak ada nyeri tekan pada kedua tulang mastoid, tidak ada
massa pada kedua telinga.
d Pengecapan/Perasa
Fungsi pengecapan baik, klien dapat membedakan rasa manis,
asam, asin dan pahit.
e Peraba
Klien dapat merasakan sentuhan ketika tangannya dipegang,
klien dapat merasakan sensasi nyeri ketika dicubit.
2. Sistem Pernafasan
Mukosa hidung merah muda, lubang hidung simetris, tidak ada
lesi pada hidung, polip (-), keadaan hidung bersih, sianosis (-), tidak ada
nyeri tekan pada area sinus, tidak ada lesi pada daerah leher dan dada,
tidak ada massa pada daerah leher, bentuk dada simetris, tidak ada nyeri
tekan pada daerah leher dan dada, pergerakan dada simetris, tidak
tampak pernapasan cuping hidung dan retraksi interkosta, tidak ada
kesulitan saat bernafas atau berbicara. Pola nafas reguler dengan bunyi
nafas vesikuler.
3. Sistem Pencernaan
Keadaan bibir simetris, mukosa bibir lembab, stomatitis (-), tidak
ada gigi yang tanggal maupun berlubang, lidah berwarna merah muda,
terpasang NGT, cairan NGT hijau ± 400 cc, tidak ada pembesaran
hepar, tidak ada parut, nyeri tekan (+) pada area supra umbilikus, bising
usus 3 x / menit, perut kembung (distensi), tidak bisa BAB dan flatus,
muntah 2 kali.
Gambar 3.2 Distensi Abdomen pada Illeus Obstruktif
4. Sistem Kardiovaskuler
Tidak ada peningkatan vena jugularis, Capillary Refill Time
(CRT) kembali kurang dari 2 detik, bunyi perkusi dullness pada daerah
ICS 2 lineasternal dekstra dan sinistra, terdengar jelas bunyi jantung S1
pada ICS 4 lineasternal sinistra dan bunyi jantung S2 pada ICS 2
linesternal sinistra tanpa ada bunyi tambahan, irama jantung reguler.
5. Sistem Urinaria
Tidak ada keluhan nyeri atau sulit BAK, tidak terdapat distensi
pada kandung kemih, tidak ada nyeri tekan pada daerah supra pubis,
terpasang cateter.
6. Sistem Endokrin
Pada saat dilakukan palpasi tidak ada pembesaran kelenjar
thyroid, tremor (-), tidak ada kretinisme, tidak ada gigantisme.
7. Sistem Muskuloskeletal
a) Ekstremitas Atas
Kedua tangan dapat digerakkan, reflek bisep dan trisep positif
pada kedua tangan. ROM (range of motion) pada kedua tangan
maksimal, tidak ada atrofi otot kedua tangan, terpasang infuse pada
tangan kiri.
b) Ekstremitas Bawah
Kedua kaki dapat digerakkan, tidak ada lesi, reflek patella
positif, reflek babinski negative, tidak ada varises, tidak ada edema.
Kekuatan otot :
5 5
5 5
Keterangan :
Skala 0 : Paralisis berat
Skala 1 : Tidak ada gerakkan, teraba / terlihat adanya kontraksi
otot sedikit
Skala 2 : Gerakan otot penuh menentang gravitasi
Skala 3 : Rentang gerak lengkap / normal menentang gravitasi
Skala 4 : (jari pergelangan tangan dan kaki, siku dan lutut, bahu
dan panggul) gerakan otot penuh sedikit tekanan
Skala 5 : (jari, pergelangan tangan dan kaki, siku dan lutut, bahu
dan panggul) gerakan otot penuh menentang gravitasi
dengan penahanan penuh
8. Sistem Reproduksi
Pertumbuhan payudara (+), tidak ada lesi, tidak ada benjolan
pada payudara. Klien mengalami haid pertama pada usia 12 tahun
(kelas 6 SD), siklus haid 28 hari, kadang-kadang nyeri haid
(dismenorhoe).
9. Sistem Integumen
Warna kulit sawo matang, keadaan kulit kepala bersih, rambut
ikal tumbuh merata, turgor kulit baik, tidak ada lesi, kuku pendek dan
bersih.
10. Sistem Persyarafan
Orientasi klien terhadap orang, tempat dan waktu baik.
a) Nervus I (Olfaktorius)
Fungsi penciuman hidung baik, terbukti klien dapat
membedakan bau kopi dan kayu putih.
b) Nerfus II (Optikus)
Fungsi penglihatan baik, klien dapat membaca koran pada
jarak sekitar 30 cm.
c) Nerfus III (Oculomotorius)
Reflek pupil mengecil sama besar pada saat terkena cahaya,
klien dapat menggerakkan bola matanya ke atas.
d) Nerfus IV (Tochlearis)
Klien dapat menggerakkan bola matanya kesegala arah.
e) Nerfus V (Trigeminus)
Klien dapat merasakan sensasi nyeri dan sentuhan, gerakan
mengunyah baik.
f) Nerfus VI (Abdusen)
Klien dapat menggerakkan matanya ke kanan dan ke kiri.
g) Nerfus VII (Facialis)
Klien dapat menutup kedua mata, menggerakkan alis dan
dahi, klien dapat tersenyum, ada rangsangan nyeri saat dicubit.
h) Nerfus VIII (Aksutikus)
Fungsi pendengaran baik, klien dapat menjawab pertanyaan
perawat tanpa diulang.
i) Nerfus IX (Glosofaringeal)
Fungsi pengecapan baik, klien dapat membedakan rasa
manis, asin dan pahit.
j) Nerfus X (Vagus)
Reflek menelan baik.
k) Nerfus XI (Asesorius)
Leher dapat digerakkan kesegala arah, klien dapat
menggerakkan bahunya.
l) Nerfus XII (Hipoglosus)
Klien dapat menggerakkan dan menjulurkan lidahnya.
b. Pola Aktifitas Sehari-hari
1. Pola Persepsi dan Tata Laksana Hidup Sehat
Klien berpandangan bahwa sehat itu sangat berharga karena saat
sakit ia tidak dapat melakukan aktivitas dengan bebas. Klien berusaha
untuk selalu berperilaku hidup sehat seperti cuci tangan sebelum
makan dan gosok gigi sebelum tidur dan sesudah makan,
mengkonsumsi makanan bergizi serta tidak menyalahgunakan obat-
obatan.
2. Pola Nutrisi dan Metabolisme
Tabel 3.1 Pola Nutrisi dan Metabolisme
NO KEBUTUHAN SEBELUM SAKIT SETELAH SAKIT
1 NUTRISI
a. BB/TB
b. Diet
c. Frekuensi
d. Porsi makan
e. Makanan yang
menimbulkan alergi
f. Makanan yang disukai
43 kg/158 cm
Nasi, lauk pauk,
sayur
3 kali/hari
1 piring
tidak ada
Mie instan & baso
43 kg/158cm
Puasa
-
-
-
-
2 CAIRAN
a. Intake
Oral
Jenis
Jumlah
Intra vena
Jenis
jumlah
b. Out put
Urine
Keringat, dll
Cairan NGT
Air putih
±1500-2000cc/hari
-
-
± 1200 cc/hari
± 800 cc/hari
-
Puasa
-
Asering
2000 cc/hari
± 900 cc/hari
-
± 400cc/hari
3. Pola Eliminasi
Sudah 3 hari di RS Klien tidak bisa BAB dan flatus, BAK
melalui catheter, warna urin kekuningan, jumlah ± 900 cc/24 jam. Di
rumah sakit klien menggunakan obat untuk merangsang BAB atau
pencahar (dulcolax supp, per rectal).
4. Pola Aktifitas dan Latihan
Di RS sehari-hari hanya berbaring di tempat tidur, klien
mengatakan badanya terasa lemas, klien tampak lemah. Di rumah
klien sekolah dari jam 6.00 sampai dengan jam 14.00 dan langsung
pulang ke rumah. Penggunaan alat bantu (-), kesulitan gerak (-).
Di rumah klien tidur jam 22.00 sampai dengan jam 04.30 dan
jarang tidur siang. Di RS klien tidur jam 22.00 sampai dengan jam
05.00. Gangguan tidur (-).
Di rumah klien berolah raga setiap hari minggu dengan lari pagi
bersama teman-temannya. Apabila mempunyai waktu luang, klien
sering bepergian dengan teman-temannya. Klien merasa lebih santai
ketika menggunakan waktu luangnya.
5. Pola Kognitif dan Perseptual
Klien dapat melihat dengan baik, klien mampu melihat dengan
jelas tulisan dari jarak kurang lebih 30 cm. Indra perasa klien juga
berfungsi baik, klien dapat mengecap rasa manis, asam, asin, dan
pahit.
Klien mengetahui penyakitnya dengan bertanya kepada dokter
dan perawat, klien dapat mengatakan bahwa penyakit yang
dideritanya adalah akibat adanya sumbatan pada ususnya, klien
berharap proses penyembuhan penyakitnya jangan sampai melalui
tindakan pembedahan.
6. Persepsi dan Konsep Diri
Klien merasakan sakitnya sebagai sebuah stressor dan
menganggapnya sebagai sesuatu yang harus dijalani. Secara lengkap
konsep diri klien dapat diuraikan sebagai berikut :
a) Body image / gambaran diri
Klien mengatakan menerima dengan keadaan tubuhnya
meskipun belum bisa buang air besar.
b) Ideal diri
Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang ke
rumah, berkumpul dengan keluarganya dan kembali sekolah.
c) Harga diri
Sejak klien dirawat di Rumah Sakit, semua kebutuhan
klien banyak dibantu oleh keluarganya serta perawat sehingga
klien merasa sangat diperhatikan.
d) Identitas diri
Klien mampu menyebutkan nama, umur, alamat dan lain-
lain pada saat dilakukan pengkajian.
e) Peran diri
Klien adalah seorang siswa SMP dan merasa dengan
kondisi sakitnya klien tidak dapat menjalankan perannya
7. Pola Hubungan dan Peran
Klien adalah anak pertama dari dua bersaudara. Orang tuanya telah
berpisah, klien tinggal bersama ibunya. Klien merasa lebih dekat dengan
neneknya. Selama dirawat klien merasa bosan karena tidak dapat bertemu
dengan teman-temannya.
Klien lebih sering ditemani neneknya dan menurut neneknya klien
tampak senang sekali ketika teman-teman sekolahnya datang menjenguk.
Klien juga kooperatif terhadap dokter dan perawat.
8. Pola Reproduksi Seksual
Klien merasa sebagai seorang perempuan dan telah mengalami
haid pertama pada usia 12 tahun dengan siklus haid 28 hari, klien
merasa tertarik pada lawan jenis dan sudah mempunyai teman dekat
seorang lelaki teman sekolahnya.
9. Pola Penanggulangan Stress
Klien selalu menganggap masalah sebagai suatu cobaan hidup
yang harus dijalaninya, klien berpandangan bahwa setiap masalah
pasti ada jalan keluarnya. Walaupun kadang menangis ketika menghadapi
beban stress yang berat. Klien juga sering meminta bantuan dari teman
dekatnya atau orang tuanya terutama neneknya.
10. Pola Tata Nilai dan Kepercayaan
Di lingkungan tempat tinggalnya terdapat kepercayaan
masyarakat yang berpandangan bahwa ketika sakit tidak boleh
keramas, memotong rambut dan kuku (pamali), dan apabila ada luka
tidak boleh mengkonsumsi makanan yang anyir-anyir.
11. Personal Higiene
Di Rumah Sakit klien mandi 2 kali sehari, gosok gigi 2 kali
sehari, keramas belum pernah tetapi rambut klien tampak bersih,
gunting kuku juga belum pernah karena kukunya masih pendek.
Semua aktivitas personal hygiene dilakukan dengan bantuan keluarga.
12. Ketergantungan
Klien tidak mempunyai riwayat ketergantungan terhadap obat-
obat tertentu, termasuk alkohol, dan zat adiktif lainya.
c. Aspek Psikologis
Klien selalu menanyakan tentang kondisi penyakitnya, berapa lama
penyakitnya akan sembuh sehingga klien bisa beraktivitas seperti
biasanya, klien juga selalu menanyakan tindakan yang dilakukan. Ekspresi
wajah klien tampak lesu.
d. Aspek Sosial/Interaksi
Hubungan klien dengan anggota keluarga, saudara dan dengan
lingkungan tempat tinggal klien baik. Klien juga kooperatif terhadap
dokter dan perawat.
e. Aspek Spiritual
Klien beragama islam dan meyakini bahwa sakitnya merupakan
cobaan dari Allah SWT, sehingga klien merasa yakin bahwa dirinya akan
sembuh. Dalam kesehariannya di rumah, klien selalu melakukan shalat 5
waktu, namun selama klien dirawat di rumah sakit, klien merasa ada
hambatan untuk menunaikan kewajiban sholatnya, namun klien selalu
berdoa agar cepat diberi kesembuhan.
4. DIAGNOSTIC TEST
A. Laboratorium
Tabel 3.2 Hasil Pemeriksaan Laboratorium
TanggalJENIS
PEMERIKSAANHASIL NILAI NORMAL ANALISA
27/12/2012 HB 12,4 12-18 NormalLeukosit 7800 4000-10.000 Normal
LED 40 0-20 TinggiSGOT 20 s/d 29 NormalSGPT 18 s/d 29 Normal
Natrium 137 135-145 NormalKalium 4,2 3,5-5,5 Normal
B. Radiologi :
Gambar 3.3 Foto Polos Abdomen Tanggal 27/12/2012
Kesan : Terdapat distribusi gas pada lambung, usus halus, colon sigmoid dan
rectum.
C. TERAPI :
Tabel 3.3 Terapi yang diberikan di Ruang Nusa Indah
No. Nama Obat Dosis Jam Cara Pemberiaan Sediaan
1 IVFD : Asering 30 tts/menit Intravena Flabot2 Cefotaksim 2 x 1 gr 12 - 24 Intravena Flakon3 Ranitidin 2 x 1 12 - 24 Intravena Ampul4 Ketorolac 2 x 1 12 - 24 Intravena Ampul5 Alinamin F 2 x 1 12 - 24 Intravena Ampul6 Metronidazol 3 x 500 mg 12-20-04 Intravena Botol7 Dulcolac supp 2 x 1 12 - 24 Per rectal Tablet supp
5. ANALISA DAN SINTESA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
Data subjektif
Klien mengeluh
nyeri pada bagian
abdomen
Data objektif
Klien tampak
kesakitan
Ekspresi wajah
meringis
Skala nyeri 7 (1-10)
Distensi abdomen
Peristaltik usus 3
kali/menit
Obstruksi usus
Peristaltik usus menurun
Akumulasi cairan dan gas
Distensi abdomen
Rangsangan nyeri ditangkap oleh reseptor
nyeri
Rangsangan nyeri sampai ke serabut syaraf nyeri
Sampai ke dorsal horn prostaglandin
Melalui traktus spinotalamikus antero
lateralis
Thalamus
Cortex cerebri
Nyeri abdomen dipersepsikan
Nyeri abdomen
DATA ETIOLOGI MASALAH
Data subjektif
Klien mengatakan
sudah 3 hari tidak
bisa BAB dan
flatus
Data objektif
Distensi abdomen
Peristaltik usus 3
kali/menit
Obstruksi usus
Peristaltik usus menurun
Refluk inhibisi spingter terganggu
Spingter ani ekterna tidak relaksasi
Refluk lama dalam colon dan rektum
Konstipasi
Gangguan pola eliminasi
Konstipasi
Data subjektif
Klien mengeluh
badan lemas dan
muntah 2 kali
Data objektif
Klien tampak
lemah
Distensi abdomen
Cairan NGT hijau
jumlah ± 400 cc
Obstruksi usus
Peristaltik usus menurun
Peningkatan ekskresi cairan
kedalam lumen usus
Penimbunan cairan intra
lumen
Kehilangan H2O dan elektrolit
Volume ECF menurun
Resiko hipovolemik
Resiko kekurangan
volume cairan dan
elektrolit
DATA ETIOLOGI MASALAH
Data subjektif Klien mengeluh
badan lemes, kilen puasa
Data objektif Klien tampak lemah Bising usus
3x/menit Distensi abdomen
Obstruksi usus
Peristaltik usus menurun
Akumulasi cairan dan gas
Distensi abdomen
Gangguan absorbsi nutrisi
Resiko perubahan nutisi kurang dari kebutuhan
Resiko perubahan nutrisi
kurang dari kebutuhan
tubuh
Subyektif : keluarga mengeluh tidak
tahu tentang pengelolaan penyakitnya
Obyektif : keluarga sering bertanya
mengenai keadaan penyakitnya
Keluarga sering mengulang pertanyaan yang sama
Kurang informasi
Keterbatasan kognitif
Perilaku tidak
sesuai/Ungkapan verbal
dari ketidaktahuan
Kurang pengetahuan
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS
1. Nyeri abdomen berhubungan dengan distensi abdomen
2. Ganguan pola eliminasi : Konstipasi berhubungan dengan disfungsi motilitas
usus
3. Kurang pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan kognitif
4. Resiko kekurangan volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan akumulasi
cairan dalam lumen usus dan ketidakefektifan penyerapan usus halus
5. Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
gangguan absobsi nutrisi.
C. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
TGLDIAGNOSA
KEPERAWATANTUJUAN DAN HASIL YANG DIHARAPKAN
RENCANA TINDAKAN RASIONAL PARAF
28/12/2012 Nyeri abdomen berhubungan dengan distensi abdomen, yang ditandai dengan : Data subjektif
Klien mengeluh nyeri pada abdomen area supra umbilikus
Data objektif Klien tampak kesakitan Ekspresi wajah meringis Skala nyeri 7 (1-10) Distensi abdomen Peristaltik usus 3
kali/menit
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 X 24 jam pasien tidak mengalami nyeri, dengan kriteria hasil :
Klien mengungkapkan secara verbal rasa nyeri hilang.
Skala nyeri 0 (1-10) Klien dapat rileks. Klien mampu
mendemonstrasikan keterampilan relaksasi
TTV dalam batas normal
1. Observasi TTV tiap shif
2. Kaji keluhan nyeri, karakteristik dan skala nyeri yang dirasakan pesien sehubungan dengan adanya distensi abdomen
3. Berikan posisi yang nyaman: posisi semi fowler
4. Ajarkan dan anjurkan tehnik relaksasi tarik nafas dalam saat merasa nyeri
5. Kolaborasi dengan medic untuk terapi analgetik
1. Nyeri hebat yang dirasakan pasien akibat adanya distensi abdomen dapat menyebabkan peningkatan hasil TTV.
2. Mengetahui kekuatan nyeri yang dirasakan pasien dan menentukan tindakan selanjutnya guna mengatasi nyeri.
3. Posisi yang nyaman dapat mengurangi rasa nyeri yang dirasakan pasien
4. Relaksasi dapat mengurangi rasa nyeri
5. Analgetik dapat mengurangi rasa nyeri
28/12/2012 Ganguan pola eliminasi : Konstipasi berhubungan dengan disfungsi motilitas usus, yang ditandai dengan : Data subjektif
Klien mengatakan sudah 3 hari tidak bisa BAB dan flatus
Data objektif Distensi abdomen (+) Peristaltik usus 3
kali/menit
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam konstipasi klien teratasi, dengan kriteria hasil : Pola BAB dalam batas
normal konsistensi lembek BU normal : 6-12
x/menit tidak ada distensi
abdomen.
1. Kaji dan catat frekuensi, warna dan konsistensi feces
2. Auskultasi bising usus
3. Kaji adanya flatus
4. Kaji adanya distensi abdomen
5. Berikan penjelasan kepada pasien dan keluarga penyebab terjadinya gangguan dalam BAB
1. Mengetahui ada atau tidaknya kelainan yang terjadi pada eliminasi fekal.
2. Mengetahui normal atau tidaknya pergerakan usus.
3. Adanya flatus menunjukan perbaikan fungsi usus.
4. Gangguan motilitas usus dapat menyebabkan akumulasi gas di dalam lumen usus sehingga terjadi distensi abdomen.
5. Meningkatkan pengetahuan pasien dan keluarga serta untuk meningkatkan kerjasana antara perawat-pasien dan keluarga.
TGL DIAGNOSA TUJUAN DAN HASIL RENCANA TINDAKAN RASIONAL PARAF
KEPERAWATAN YANG DIHARAPKAN6. Kolaborasi dalam pemberian
terafi pencahar (Laxatif) 6. Membantu dalam pemenuhan
kebutuhan eliminasi
28/12/2012 Kurang pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan kognitif, ditandai dengan : Data subjektif
Keluarga mengeluh tidak tahu tentang pengelolaan penyakitnya
Data objektif Keluarga sering
bertanya mengenai keadaan penyakitnya
setelah diberikan pendidikan kesehatan selama 1 x 30 menit klien dan keluarga mengerti tentang pengelolaan penyakitnya , dengan kriteria hasil : Pasien dan keluarga
mampu menjelaskan kembali tentang penyakitnya
Mengenal kebutuhan perawatan dan pengobatan tanpa cemas
1. Kaji pengetahuan klien tentang penyakitnya
2. Jelaskan tentang proses penyakit (tanda dan gejala), identifikasi kemungkinan penyebab. Jelaskan kondisi tentangklien
3. Jelaskan tentang program pengobatan dan alternatif pengobantan
4. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin digunakan untuk mencegah komplikasi
5. Diskusikan tentang terapi dan pilihannya
1. Mempermudah dalam memberikan penjelasan pada klien
2. Meningkatan pengetahuan dan mengurangi cemas
3. Mempermudah intervensi
4. Mencegah keparahan penyakit
5. Memberi gambaran tentang pilihan terapi yang bisa digunakan
TGLDIAGNOSA
KEPERAWATANTUJUAN DAN HASIL YANG DIHARAPKAN
RENCANA TINDAKAN RASIONAL PARAF
28/12/2012 Resiko kekurangan volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan akumulasi cairan dalam lumen usus dan ketidakefektifan penyerapan usus halus, yang ditandai dengan : Data subjektif
Klien mengeluh badan lemas dan muntah
Data objektif Klien tampak lemah Distensi abdomen (+) Cairan NGT Hijau,
jumlah ± 400 cc
Setelah dilakukan tindakan perawatan luka selama 2 x 24 jam klien tidak mengalami kekurangan volume cairan dan elektrolit, dengan kriteria hasil : TTV dalam batas normal Intake dan output cairan
seimbang Turgor kulit elastic Mukosa lembab Elektrolit dalam batas
normal (Na: 135-147 mmol/L, K: 3,5-5,5 mmol/L, Cl: 94-111 mmol/L).
1. Kaji kebutuhan cairan pasien
2. Observasi tanda-tanda vital
3. Observasi tingkat kesadaran dan tanda-tanda syok
4. Observasi bising usus pasien tiap 1-2 jam
5. Monitor intake dan output secara ketat
6. Pantau hasil laboratorium serum elektrolit, hematokrit
7. Beri penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang tindakan yang dilakukan: pemasangan NGT dan puasa.
8. Kolaborasi dengan medik untuk pemberian terapi intravena.
1. Mengetahui kebutuhan cairan pasien.
2. Perubahan yang drastis pada tanda-tanda vital merupakan indikasi kekurangan cairan.
3. kekurangan cairan dan elektrolit dapat mempengaruhi tingkat kesadaran dan mengakibatkan syok.
4. Menilai fungsi usus
5. Menilai keseimbangan cairan
6. Menilai keseimbangan cairan dan elektrolit
7. Meningkatkan pengetahuan pasien dan keluarga serta kerjasama antara perawat-pasien-keluarga.
8. Memenuhi kebutuhan cairan dan elektrolit pasien.
28/12/2012 Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan absorbsi nutrisi yang ditandai dengan : Data subjektif
Klien mengeluh badan lemes, klien puasa
Data objektif Klien tampak lemah Bising usus 3x/menit Distensi abdomen
Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 2 x 24 jam klien tidak mengalami perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh, dengan kriteria : Tidak ada tanda-tanda
malnutrisi Berat badan stabil Bising usus 6-12
kali/menit
1. Lakukan pengkajian nutrisi dengan seksama
2. Auskultasi bising usus.
3. Mulai dengan nutrisi cairan perlahan, bila masukan oral dimulai
4. Berikan makanan enteral atau parenteral jika diindikasikan.
1. Mengidentifikasi kebutuhan
2. Kembalinya fungsi usus menunjukan kesiapan untuk mencerna kembali.
3. Menurunkan insiden kram abdomen dan mual.
4. Untuk mengantisipasi kebutuhan tubuh dalam metabolisme
D. IMPLEMENTASI TINDAKAN KEPERAWATAN
TGL JAMNO. DX
KEPERAWATANTINDAKAN KEPERAWATAN RESPON PARAF
28/12/2012 14.30 WIB
20.00 WIB
DX 1 1. Mengobservasi TTV tiap shif
2. Mengkaji keluhan nyeri, karakteristik dan skala nyeri yang dirasakan pesien sehubungan dengan adanya distensi abdomen
3. Memberikan posisi yang nyaman: posisi semi fowler
4. Mengajarkan dan menganjurkan tehnik relaksasi tarik nafas dalam saat merasa nyeri
5. Kolaborasi dengan medik untuk terapi analgetik
1. TD : 100/70 mmHg, Suhu 36,7oc, Nadi 84 kali/menit, Respirasi 24 kali/menit.
2. Nyeri pada area supra umbilikus, nyeri melilit, skala nyeri 7 (1-10), klien tampak meringis.
3. Klien merasa lebih nyaman dalam posisi semi fowler
4. Klien merasa lebih rilek setelah dilakukan teknik relaksasi.
5. Memberikan obat analgetik injeksi, ketorolak 1 ampul iv
28/12/2012 15.00 WIB DX 2 1. Mengkaji dan mencatat frekuensi, warna dan konsistensi feces
2. Melakukan pemeriksaan auskultasi bising usus
3. Mengkaji adanya flatus4. Mengkaji adanya distensi abdomen5. Memberikan penjelasan kepada pasien dan
keluarga penyebab terjadinya gangguan dalam BAB
6. Kolaborasi dalam pemberian terapi pencahar (Laxatif)
1. Klien belum BAB
2. Bising usus 3 x/menit
3. Klien belum flatus4. Distensi abdomen berkurang5. Klien dan keluarga dapat memahami
penyebab terjadinya gangguan BAB, keluarga dan klien kooperatip.
6. Memberikan dulcolax supp 1 tablet per rektal.
TGL JAMNO. DX
KEPERAWATANTINDAKAN KEPERAWATAN RESPON PARAF
28/12/2012 14.00 WIB DX 3 1. Memberikan pendidikan kesehatan tentang manajemen teknik relaksasi, yang meliputi : Pengertian nyeri dan relaksasi Tujuan dan manfaat relaksasi Cara/prosedur teknik relaksasi
1. Setelah diberikan Penkes selama 1x30 menit klien dan keluarga mampu menjelaskan kembali tentang pengertian nyeri dan relaksasi, tujuan dan manfaat relaksasi dan klien mampu mendemonstrasikan teknik relaksasi.
28/12/2012 16.00 WIB DX 4 1. Mengkaji kebutuhan cairan pasien
2. Mengobservasi tanda-tanda vital
3. Mengobservasi tingkat kesadaran dan tanda-tanda syok
4. Mengobservasi bising usus pasien tiap 1-2 jam
5. Memonitor intake dan output secara ketat
6. memantau hasil laboratorium serum elektrolit, hematokrit
7. Memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang tindakan yang dilakukan: pemasangan NGT dan puasa.
8. Kolaborasi dengan medik untuk pemberian terapi intravena.
1. Klien dipuasakan, muntah 2 kali, terpasang NGT cairan warna hijau, jumlah 400 cc
2. TD : 100/70 mmHg, Suhu 36,7 oC, Nadi 84 x/menit, Respirasi 24 x/menit
3. Kesadaran komposmentis, GCS 15, Turgor kulit baik.
4. Peristaltik 3 kali/menit
5. Terasang infus asering 30 tetes/menit, output urine 300 cc pada urine bag
6. Hasil laboratorium : Na 137, K 4,2
7. Klien dan keluarga mengerti tentang tindakan yang dilakukan, klien dan keluarga kooperatif.
8. Terpasang infus asering 30 tetes/menit
28/12/2012 16.30 WIB DX 5 1. Melakukan pengkajian nutrisi dengan seksama
2. Melakukan pemeriksaan auskultasi bising usus.
1. Klien puasa, berat badan 43 kg
2. Bising usus 3 kali/menit
E. CATATAN PERKEMBANGAN
TGL JAMNO. DX
KEPERAWATANCATATAN PERKEMBANGAN PARAF
28/12/2012 14.00
15.00
DX 1
DX 2
Subyektif : Klien masih mengeluh nyeri perut melilit dari supra umbilikus menyebar keatas.
Obyektif : Klien tampak meringis, Skala nyeri 7 (1-10), TD 100/70 mmHg, Nadi 84 x/menit, R : 24
x/menit Suhu 36,7 oCAnalisa :
Masalah belum teratasiPlanning :
1. Observasi TTV tiap shif2. Kaji keluhan nyeri, karakteristik dan skala nyeri yang dirasakan pesien sehubungan dengan
adanya distensi abdomen3. Berikan posisi yang nyaman: posisi semi fowler 4. Ajarkan dan anjurkan tehnik relaksasi tarik nafas dalam saat merasa nyeri 5. Kolaborasi dengan medic untuk terapi analgetik
Implementasi :1. Mengobservasi TTV tiap shif2. Mengkaji keluhan nyeri, karakteristik dan skala nyeri yang dirasakan pesien sehubungan
dengan adanya distensi abdomen3. Memberikan posisi yang nyaman: posisi semi fowler
Respon : Klien merasa lebih nyaman dalam posisi tidur semifowler4. Mengajarkan dan menganjurkan tehnik relaksasi tarik nafas dalam saat merasa nyeri 5. Kolaborasi dengan medik untuk terapi analgetik
Respon : Memberikan injeksi ketorolac 1 ampul ivEvaluasi :
Klien masih mengeluh nyeri Lanjutkan intervensi
Subyektif : Klien mengatakan belum BAB, flatus (-)
Obyektif : Distensi abdomen berkurang, peristaltik 3 x/menit
Analisa : Masalah belum teratasi
16.00 DX 4
Planning :1. Kaji dan catat frekuensi, warna dan konsistensi feces 2. Auskultasi bising usus 3. Kaji adanya flatus4. Kaji adanya distensi abdomen5. Berikan penjelasan kepada pasien dan keluarga penyebab terjadinya gangguan dalam BAB6. Kolaborasi dalam pemberian terapi pencahar (Laxatif)
Implementasi :1. Mengkaji dan mencatat frekuensi, warna dan konsistensi feces
Respon : Belum BAB2. Melakukan pemeriksaan auskultasi bising usus
Respon : Bising usus 3x/menit3. Mengkaji adanya flatus
Respon : Flatus (-)4. Mengkaji adanya distensi abdomen
Respon : Distensi abdomen berkurang5. Memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarga penyebab terjadinya gangguan dalam
BAB6. Kolaborasi dalam pemberian terapi pencahar (Laxatif)
Respon : Memberikan dulkolac supp 1 tablet supp, per rectalEvaluasi : Klien belum BAB Lanjutkan intervensi !
Subyektif : Klien mengatakan badan masih lemes, tidak muntah
Obyektif : Turgor baik, TD 100/70 mmHg, N 88 x/menit, R 24 x/menit, Suhu 36,7 oC, cairan NGT ± 400
ccAnalisa :
Masalah belum teratasi Planning :
1. Kaji kebutuhan cairan pasien2. Observasi tanda-tanda vital3. Observasi tingkat kesadaran dan tanda-tanda syok4. Observasi bising usus pasien tiap 1-2 jam5. Monitor intake dan output secara ketat
16.30 DX 5
6. Pantau hasil laboratorium serum elektrolit, hematokrit7. Beri penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang tindakan yang dilakukan: pemasangan
NGT dan puasa.8. Kolaborasi dengan medik untuk pemberian terapi intravena
Implementasi :1. Mengkaji kebutuhan cairan pasien2. Mengobservasi tanda-tanda vital3. Mengobservasi tingkat kesadaran dan tanda-tanda syok4. Mengobservasi bising usus pasien tiap 1-2 jam
Respon : Peristaltik usus 3 x/menit5. Memonitor intake dan output secara ketat6. Memantau hasil laboratorium serum elektrolit, hematokrit7. Memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang tindakan yang dilakukan:
pemasangan NGT dan puasa.8. Kolaborasi dengan medik untuk pemberian terapi intravena
Respon : Terpasang infus asering drif alinamin F 1 ampul 30 tetes/menitEvaluasi : Klien tampak lemes, klien puasa Lanjutkan intervensi
Subyektif : Klien mengatakan badan lemes, puasa.
Obyektif : Klien tampak lemah, bising usus 3 x/menit, distensi abdomen (+), BB 43 kg
Analisa Masalah belum teratasi
Planing1. Lakukan pengkajian nutrisi dengan seksama2. Auskultasi bising usus.3. Mulai dengan nutrisi cairan perlahan, bila masukan oral dimulai4. Berikan makanan enteral atau parenteral jika diindikasikan.
Implementasi :1. Melakukan pengkajian nutrisi dengan seksama2. Melakukan pemeriksaan auskultasi bising usus.
Evaluasi Klien tampak lemah, klien puasa
Lanjutkan intervensi29/12/2012 14.00
15.00
DX 1
DX 2
Subyektif : Klien mengatakan nyeri perut berkurang
Obyektif : Skala nyeri 4 (1-10), TD 120/80 mmHg, Nadi : 80 x/menit, R : 20 x/menit
Analisa : Masalah belum teratasi
Planning :1. Observasi TTV tiap shif2. Kaji keluhan nyeri, karakteristik dan skala nyeri yang dirasakan pesien sehubungan dengan
adanya distensi abdomen3. Berikan posisi yang nyaman: posisi semi fowler 4. Ajarkan dan anjurkan tehnik relaksasi tarik nafas dalam saat merasa nyeri 5. Kolaborasi dengan medic untuk terapi analgetik
Implementasi :6. Mengobservasi TTV tiap shif7. Mengkaji keluhan nyeri, karakteristik dan skala nyeri yang dirasakan pesien sehubungan
dengan adanya distensi abdomen8. Memberikan posisi yang nyaman: posisi semi fowler
Respon : Klien merasa nyaman dalam posisi tidur semifowler9. Mengajarkan dan menganjurkan tehnik relaksasi tarik nafas dalam saat merasa nyeri 10. Kolaborasi dengan medik untuk terapi analgetik
Respon : Memberikan injeksi ketorolac 1 ampul ivEvaluasi : Klien masih mengeluh nyeri Lanjutkan intervensi !
Subyektif : Klien mengatakan belum BAB, flatus (+)
Obyektif : Distensi abdomen (-), peristaltik 6 x/menit
Analisa : Masalah belum teratasi
Planning :1. Kaji dan catat frekuensi, warna dan konsistensi feces
16.00 DX 4
2. Auskultasi bising usus 3. Kaji adanya flatus4. Kaji adanya distensi abdomen5. Berikan penjelasan kepada pasien dan keluarga penyebab terjadinya gangguan dalam BAB6. Kolaborasi dalam pemberian terapi pencahar (Laxatif)
Implementasi :1. Mengkaji dan mencatat frekuensi, warna dan konsistensi feces 2. Respon : Belum BAB3. Melakukan pemeriksaan auskultasi bising usus 4. Respon : Bising usus 6x/menit5. Mengkaji adanya flatus6. Respon : Flatus (+)7. Mengkaji adanya distensi abdomen8. Respon : Distensi abdomen (-)9. Memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarga penyebab terjadinya gangguan dalam
BAB10. Kolaborasi dalam pemberian terapi pencahar (Laxatif)11. Respon : Memberikan dulkolac supp 1 tablet supp, per rectal
Evaluasi : Klien belum BAB Lanjutkan intervensi !
Subyektif : Klien mengatakan badan masih lemes, puasa, tidak muntah
Obyektif : Terpasang NGT, cairan jernih jumlah 100 cc, turgor baik, TD 120/80 mmHg, N 80 x/menit,
R 20 x/menit, Suhu 36,7 oCAnalisa :
Masalah belum teratasi Planning :
1. Kaji kebutuhan cairan pasien2. Observasi tanda-tanda vital3. Observasi tingkat kesadaran dan tanda-tanda syok4. Observasi bising usus pasien tiap 1-2 jam5. Monitor intake dan output secara ketat6. Pantau hasil laboratorium serum elektrolit, hematokrit
16.30 DX 5
7. Beri penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang tindakan yang dilakukan: pemasangan NGT dan puasa.
8. Kolaborasi dengan medik untuk pemberian terapi intravenaImplementasi :
1. Mengkaji kebutuhan cairan pasien2. Mengobservasi tanda-tanda vital3. Mengobservasi tingkat kesadaran dan tanda-tanda syok4. Mengobservasi bising usus pasien tiap 1-2 jam
Respon : Peristaltik usus 6 x/menit5. Memonitor intake dan output secara ketat
Respon : Klien dicoba minum, Urin jernih jumlah 300 cc6. Memantau hasil laboratorium serum elektrolit, hematokrit7. Memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang tindakan yang dilakukan:
pemasangan NGT dan puasa.8. Kolaborasi dengan medik untuk pemberian terapi intravena
Respon : Terpasang infus asering drif alinamin F 1 ampul 30 tetes/menitEvaluasi : Klien masih tampak lemah, puasa, NGT terpasang Lanjutkan intervensi.
Subyektif : Klien mengatakan badan lemes, sudah dicoba minum
Obyektif : Klien masih tampak lemah, bising usus 6 x/menit, distensi abdomen (-), BB 43 kg
Analisa Masalah belum teratasi
Planing1. Lakukan pengkajian nutrisi dengan seksama2. Auskultasi bising usus.3. Mulai dengan nutrisi cairan perlahan, bila masukan oral dimulai4. Berikan makanan enteral atau parenteral jika diindikasikan.
Implementasi :1. Melakukan pengkajian nutrisi dengan seksama2. Melakukan pemeriksaan auskultasi bising usus3. Memulai dengan nutrisi cairan perlahan peroral
Respon : klien tidak muntahEvaluasi
Klien masih tampak lemah Lanjutkan intervensi
F. EVALUASI
TGL JAMNO. DX
KEPERAWATANEVALUASI PARAF
30/12/2012 14.00 DX 1 Subyektif : Klien mengatakan nyeri sangat berkurang
Obyektif : Klien tampak rileks, Skala nyeri 2 (1-10), TD 110/70 mmHg, Nadi : 80
x/menit, R : 20 x/menitAnalisa :
Masalah belum teratasi Planning :
Lanjutkan intervensi :1. Observasi TTV tiap shif2. Kaji keluhan nyeri, karakteristik dan skala nyeri yang dirasakan pesien
sehubungan dengan adanya distensi abdomen3. Berikan posisi yang nyaman: posisi semi fowler 4. Ajarkan dan anjurkan tehnik relaksasi tarik nafas dalam saat merasa
nyeri 5. Kolaborasi dengan medic untuk terapi analgetik
15.00 DX 2 Subyektif : Klien mengatakan sudah BAB jam 6.00 WIB, konsistensi lembek, warna
kekuningan.Obyektif :
Distensi abdomen (-), peristaltik usus 9 x/menitAnalisa :
Masalah teratasiPlanning :
Intervensi hentikan
TGL JAMNO. DX
KEPERAWATANEVALUASI PARAF
30/12/2012 16.00
16.30
DX 4
DX 5
Subyektif : Klien mengatakan badan masih lemes, sudah di coba minum air putih dan
susu.Obyektif :
Turgor baik, TD 110/70 mmHg, N 80 x/menit, R 20 x/menit, Suhu 36,7 oC, masih terpasang NGT di klem.
Analisa : Masalah belum teratasi
Planning : Lanjutkan intervensi :
1. Kaji kebutuhan cairan pasien2. Observasi tanda-tanda vital3. Observasi tingkat kesadaran dan tanda-tanda syok4. Observasi bising usus pasien tiap 1-2 jam5. Monitor intake dan output secara ketat6. Pantau hasil laboratorium serum elektrolit, hematokrit7. Beri penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang tindakan yang
dilakukan: pemasangan NGT dan puasa.8. Kolaborasi dengan medik untuk pemberian terapi intravena
Subyektif : Klien mengatakan badan masih lemes
Obyektif : Klien masih tampak lemah, bising usus 9 x/menit, BB 43 kg
Analisa Masalah belum teratasi
Planing Lanjutkan intervensi
1. Lakukan pengkajian nutrisi dengan seksama2. Auskultasi bising usus.3. Mulai dengan nutrisi cairan perlahan, bila masukan oral dimulai4. Berikan makanan enteral atau parenteral jika diindikasikan
