LAPORAN KASUS“Pelayanan Dokter Keluarga pada Keluarga Tn. A”

Disusun oleh:

Marla Deni Nugraha H2A010033

Pembimbing :

Dr. Merry Tyas A

KEPANITERAAN KLINIK – ILMU KEDOKTERAN KELUARGA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH

SEMARANG

2015

UPAYA PENDEKATAN TERHADAP KELUARGA Tn. A DALAM

MENANGANI PERMASALAHAN PENDERITA VERTIGO

TAHAP I. KARAKTERISTIK DEMOGRAFI KELUARGA

Nama KK : Tn. A

Alamat : Pondok Ranggon RT 07/II, Ngaliyan

Bentuk keluarga : nuclear family

Tabel 1. Daftar anggota keluarga

No. Nama Kedudukan L/P Umur Pendidikan Pekerjaan Pasien Keterangan

1 Tn. A Suami L 34 th S1 Koki Pasien Vertigo

2 Ny. M Istri P 32 th SMA Swasta - -

3 An. A Anak ke-1 L 6 th TK Pelajar - -

Kesimpulan tahap I :

Di dalam keluarga Tn. A berbentuk nuclear family didapatkan pasien atas nama Tn.

A usia 43 tahun, pendidikan tamat S1 Ekonomi, bekerja sebagai koki rumah makan

dengan penyakit vertigo.

TAHAP II. STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Tn. A

Umur : 43 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Koki

Pendidikan : S1 Ekonomi

Agama : Islam

Alamat : Pondok Ranggon RT 07/II, Ngaliyan

Suku : Jawa

Tanggal periksa : 10 Februari 2015

B. ANAMNESIS

1. Keluhan Utama

Pusing berputar

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluh pusing berputar pada daerah kepala sejak sore tadi,

keluhan timbul mendadak setelah selesai bekerja dan dirasakan selama

beberapa menit. Keluhan muncul berulang kali dalam 1 bulan dan hilang

timbul, pada saat serangan pasien hanya bisa istirahat. Keluhan menurun saat

pasien istirahat atau memejamkan mata dan tidak dipengaruhi perubahan

posisi. Gejala disertai mual (+), muntah (+), pandangan kabur (-), telinga

berdenging (-) dan demam (-).

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Riw. penyakit serupa : diakui (sudah di obati tetapi belum sembuh)

Riw. hipertensi : disangkal

Riw. sakit gula : disangkal

Riw. alergi : disangkal

Riw. otitis media akut : diakui (sekitar 2 bulan y.l)

Riw. gang penglihatan : disangkal

Riw. mondok : disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Riw. sakit serupa : disangkal

Riw. hipertensi : disangkal

Riw. sakit gula : disangkal

5. Riwayat Kebiasaan

Riw. merokok : disangkal

Riw. minum alcohol : disangkal

Riw. olahraga teratur : (+)

6. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang koki disalah satu rumah makan, sedangkan istri

bekerja sebagai buruh pabrik. Pasien tinggal serumah dengan istri dan satu

orang anaknya yang masih sekolah. Status ekonomi cukup dengan

penghasilan Rp. 1.800.000,- per bulan dengan pengeluaran sekitar Rp

1.600.000,- per bulan.

7. Riwayat Gizi

Pasien makan 2-3 kali sehari dengan nasi dan lauk pauk bervarian(lemak

hewani, lemak nabati, dan protein). Pasien rajin mengkonsumsi makanan yang

asin, pedas dan berminyak serta.buah buahan. Kesan gizi cukup.

C. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda Vital

Tekanan darah : 132/75 mmHg

Nadi : 72 kali per menit

Frekuensi nafas : 22 kali per menit

Suhu : 36,30C

2. Status Gizi

Berat badan : 72 kg

Tinggi badan : 175 cm

IMT : 72 = 72 = 23,53 kg/m2 (normoweight)

1,752 3,06

3. Mata : nistagmus -/-, conjungtiva pucat -/-, sclera ikhterik -/-

4. Telinga : secret -/-, membrane tympani utuh (+)

5. Leher : dalam batas normal

6. Jantung : dalam batas normal

6. Pulmo : dalam batas normal

7. Abdomen : dalam batas normal

8. Ekstremitas : dalam batas normal

9. St. Neurologis : dalam batas normal

D. RESUME

Pasien memeriksakan diri ke Klinikita pada tanggal 10 Februari 2015 pukul

21.00 WIB dengan keluhan pusing berputar pada kepala sejak tadi sore, keluhan

muncul mendadak dan hilang timbul. Mual (+), muntah (+), Riw. keluhan serupa

dan riw. otitis media akut diakui sekitar 2 bulan y.l. Pada pemeriksaan fisik

didapatkan tekanan darah : 132/75 mmHg, nadi : 72 x/menit, frekuensi nafas : 22

x/menit, suhu : 36,30C, dan status generalis dalam batas normal.

E. PATIENT CENTERED DIAGNOSIS

1. Diagnosis Holistik

Tn. A usia 43 tahun, pendidikan tamat S1 Ekonomi, bekerja sebagai koki

rumah makan, status gizi cukup. Hubungan keluarga harmonis dan hubungan

dengan masyarakat sekitar terjalin baik. Status ekonomi cukup.

2. Diagnosis Biologis

Vertigo

3. Diagnosis Psikologis

Pasein tidak mengalami beban pikiran terhadap penyakitnya. Hubungan

pasien dengan anggota keluarga lain baik saling mendukung.

4. Diagnosis Sosial, Ekonomi, Budaya

Pasien merupakan anggota masyarakat biasa, berperan kurang aktif dalam

kegiatan kemasyarakatan, hubungan dengan masyarakat baik, status ekonomi

baik.

F. PENATALAKSANAAN

1. Non Medikamentosa

- Edukasi kepada pasien mengenai sakit yang dideritanya

- Mengurangi konsumsi garam, makanan berminyak dan pedas

- Menjaga kebersihan telinga

- Istirahat cukup

2. Medikamentosa

- Betahistin mesilate 3 x 6mg

- Flunarizin 1 x 10mg

- Ranitidine 2 x 1tab

G. FOLLOW UP

Tanggal 11 Februari 2015, pukul 18.00 WIB

Subyektif :

Pasien merasa sudah mengalami perbaikan dan sudah tidak ada keluhan.

Obyektif :

Keadaan umum baik, kesadaran compos mentis

Tanda vital

Tensi : 120/85 mmHg

Nadi : 75 kali per menit

RR : 20 kali per menit

Suhu : 36°C

Assesment :

Vertigo

Planning :

Terapi medikamentosa dilanjutkan sampai obat habis, terapi non

medikamentosa berupa mengurangi konsumsi garam dan makanan berminyak

serta pedas, menjaga kebersihan telinga, dan istirahat cukup.

H. FLOW SHEET

Nama : Tn. A (43 tahun)

Diagnosis : Vertigo

Tabel 2. Flowsheet Penderita

Tanggal Tanda vital Keluhan Rencana terapi Target

11/02/

2015

Tensi : 120/85

mmHg

Nadi : 75

kali per menit

RR : 20

kali per menit

Suhu : 360C

Pasien merasa

sudah mengalami

perbaikan dan

sudah tidak ada

keluhan.

Medikamentosa :

Betahistin mesilate

Flunarizin

Ranitidine

Non Medikamentosa :

Edukasi kepada pasien

mengenai sakit yang

dideritanya

Mengurangi konsumsi

garam, makanan

berminyak dan pedas

Menjaga kebersihan

telinga

Istirahat cukup

Keluhan

hilang dan

terobati.

TAHAP III. IDENTIFIKASI FUNGSI-FUNGSI KELUARGA

A. FUNGSI HOLISTIK

1. Fungsi Biologis

Keluarga terdiri atas penderita dan sebagai kepala rumah tangga (Tn. A,

43 tahun), istri (Ny. M, 32 tahun) dan memiliki satu anak kandung (An. A, 6

tahun) tinggal bersama dalam satu rumah.

2. Fungsi Psikologis

Hubungan keluarga cukup harmonis, saling mendukung, dan perhatian

satu sama lain.

3. Fungsi Sosial

Penderita dan keluarga hanya sebagai anggota masyarakat biasa.

Hubungan dengan masyarakat sekitar baik dan kurang aktif dalam kegiatan

kemasyarakatan.

4. Fungsi Ekonomi dan Pemenuhan Kebutuhan

Penderita adalah seorang koki disalah satu rumah makan, sedangkan istri

bekerja sebagai buruh pabrik. Penghasilan keuarga tersebut Rp. 1.800.000,-

per bulan dengan pengeluaran sekitar Rp 1.600.000,- per bulan. Kebutuhan

dapat terpenuhi dengan cukup baik.

5. Fungsi Penguasaan Masalah dan Kemampuan Beradaptasi

Komunikasi anggota keluarga berlangsung cukup baik, permasalahan

diselesaikan dengan cara dimusyawarkan bersama-sama.

B. FUNGSI FISIOLOGIS

Kode APGAR Tn. A Ny. M

A Saya puas bahwa saya dapat kembali ke

keluarga saya bila saya mendapat masalah.

2 2

P Saya puas dengan cara keluarga saya

membahas dan membagi masalah dengan saya.

2 2

G Saya puas dengan cara keluarga saya

menerima dan mendukung keinginan saya

untuk melakukan kegiatan baru atau arah

hidup yang baru.

2 2

A Saya puas dengan cara keluarga saya

mengekspresikan kasih sayangnya dan

merespon emosi saya seperti kemarahan,

perhatian dll.

2 2

R Saya puas dengan cara keluarga saya dan saya

membagi waktu bersama-sama.

1 1

Total (kontribusi) 9 9

Rata-rata APGAR score keluarga Tn. A = 9

Kesimpulan : Fungsi fisiologis keluarga Tn. A = baik.

C. FUNGSI PATOLOGIS

Sumber PATOLOGIS Keterangan

Social Interaksi sosial cukup, aktif dalam kegiatan

kemasyarakatan.

-

Cultural Kepuasan atau kebanggaan terhadap budaya baik,

banyak tradisi budaya yang masih diikuti.

-

Religion Beragama dan memiliki pemahaman terhadap ajaran

agama, ketaatan ibadah cukup baik

-

Tn.A

An.A

Ny.M

: laki-laki, perempuan meninggal

: pasien

: penderita hipertensi

: tinggal serumah

: laki-laki

: perempuan

Economic Penghasilan keluarga tidak cukup untuk memenuhi

kebutuhan (di bawah UMR)

-

Education Tingkat pendidikan keluarga baik, Tn.D tamat S1,

Ny. S tamat D3

-

Medical Kesadaran tentang pentingnya kesehatan baik. Jika

sakit pasien segera berobat ke dokter, puskesmas,

rumah sakit.

-

Kesimpulan : Tidak terdapat fungsi patologis pada keluarga Tn. A.

D. GENOGRAM

Diagram 1. Genogram Keluarga Tn. A

Keterangan :

Kesimpulan Genogram : Berdasarkan genogram di atas, penyakit yang diderita

pasien tidak ditemukan pada anggota keluarga lain. Dari genogram tidak ada

riwayat penyakit yang diturunkan.

E. POLA INTERAKSI KELUARGA

Diagram 2. Pola Interaksi Keluarga Tn. A

Kesimpulan : Pola interaksi 2 arah antar anggota keluarga berjalan baik dan

harmonis.

F. FAKTOR PERILAKU

1. Pengetahuan

Tingkat pendidikan keluarga cukup baik, penderita bersekolah sampai lulus

S1jurusan Ekonomi Perguruan tinggi swasta di Semarang sedangkan istrinya

bersekolah sampai lulus SMA. Kesadaran penderita tentang arti penting

kesehatan baik tetapi memiliki pengetahuan yang kurang tentang penyakit

vertigo, penyebab dan pencegahannya.

2. Sikap

Penderita dan keluarganya sudah memiliki kesadaran tentang pentingnya

kesehatan tetapi masih belum dapat menerapkan pola hidup sehat.

3. Tindakan

Penderita dan keluarga segera datang berobat ke dokter saat sakit. Namun

penderita belum terbiasa melakukan kontrol rutin, pasien hanya berobat saat ada

keluhan saja.

Keterangan :

: Hubungan baik

: Hubungan tidak baik

G. FAKTOR NON PERILAKU

1. Lingkungan

Rumah yang ditempati oleh keluarga Tn.A sudah tertata rapi, kebersihan

cukup, ventilasi dan pencahayaan sudah cukup memadai. Saluran

pembuangan limbah kurang begitu lancer, sedangkan sampah keluarga

dibuang di tempat pembuangan sampah yang disediakan perumahan.

Lingkungan sekitar bersih akan tetapi disebelah kanan dan kiri rumah

berdekatan dengan rumah tetangga.

2. Keturunan

Tidak terdapat faktor keturunan yang mempengaruhi penyakit penderita.

3. Pelayanan Kesehatan

Fasilitas kesehatan yang sering dikunjungi oleh keluarga ini jika sakit

adalah dokter praktek umum dan kinik kesehatan. Unit pelayanan kesehatan

tersedia dengan baik.

H. LINGKUNGAN INDOOR

Keluarga Tn.A tinggal di sebuah rumah berukuran 10 x 5 m2 dengan posisi

rumah menghadap ke barat. Rumah memiliki pagar pembatas dan juga halaman

depan rumah. Rumah terdiri atas ruang tamu dan langsung menyambung dengan

ruang keluarga, satu kamar tidur, dengan satu kamar mandi serta WC, dan ruang

makan yang menjadi satu dengan dapur. Pintu masuk dan keluar hanya berada di

bagian depan rumah. Dinding terbuat dari tembok yang sudah di cat, lantai rumah

berupa keramik. Ventilasi dan pencahayaan rumah cukup dengan atap rumah

tersusun dari genteng dan ditutup langit-langit. Kamar tidur dilengkapi dengan

sebuah ranjang dan kasur. Perabotan rumah tangga tergolong baik dan bagus.

Secara keseluruhan kebersihan rumah cukup baik. Sumber air untuk kebutuhan

sehari-harinya keluarga ini menggunakan air dari sumur dengan pompa sendiri.

Sehari-hari keluarga memasak menggunakan kompor gas LPG.

Halaman Rumah

Kamar Tidur Ruang Tamu Dapur

WC

Gambar 1. Denah Rumah Pasien Tn A

I. LINGKUNGAN OUTDOOR

Lingkungan sekitar rumah berupa perumahan dengan kondisi masyarakat

akrab dan baik. Dihalaman depan terdapat satu pohon jambu, sumur yang tertutup

dan beberapa pot tanaman. Rumah satu dengan yang lainnya saling berdempetan.

Terdapat selokan untuk menyalurkan limbah rumah yang terdapat di samping dan

belakang rumah namun alirannya tidak lancar. Sampah dibuang di tempat

pembuangan sampah yang disediakan perumahan. Rumah langsung berhadapan

dengan jalan kecil, dengan kondisi jalan sudah beraspal.

J. RESUME IDENTIFIKASI FUNGSI-FUNGSI KELUARGA

1. Fungsi Holistik (biopsikososial) : baik

2. Fungsi Fisiologis (APGAR) : baik

3. Fungsi Patologis (SCREEM) : tidak ada

4. Fungsi Genogram Keluarga : tidak ada penyakit yang diturunkan

5. Fungsi Pola Interaksi Keluarga : baik

6. Fungsi Perilaku Keluarga : baik

7. Fungsi Non Perilaku Keluarga : baik

8. Fungsi Lingkungan Indoor : baik

9. Fungsi Lingkungan Outdoor : baik

K. DAFTAR MASALAH

1. Masalah Medis

Vertigo

2. Masalah Nonmedis

a. Kurangnya pengetahuan penderita dan keluarganya tentang vertigo,

penyebab, dan pencegahannya.

b. Diet dan gaya hidup tidak sehat yaitu konsumsi makanan asin, berminyak,

dan pedas.

c. Kesibukan pekerjaan penderita sehingga mengurangi waktu istirahat.

L. PRIORITAS MASALAH

No. Daftar Masalah I T R Jumlah

IxTxRP S SB Mn Mo Ma

1. Kurangnya pengetahuan

penderita dan

keluarganya tentang

vertigo, penyebab, dan

pencegahannya.

5 4 5 3 4 4 5 24.000

(I)

2. Diet dan gaya hidup tidak

sehat yaitu konsumsi

makanan asin,

berminyak, dan pedas.

3 4 4 4 5 4 4 15.360

(II)

3. Kesibukan pekerjaan

penderita sehingga

mengurangi waktu

istirahat.

5 4 4 3 4 3 5 14.400

(III)

Tn.A, 43 tahun dengan Vertigo

II. Diet dan pola hidup tidak sehat

I. Pengetahuan tentang vertigo, penyebab, dan pencegahannya yang

masih kurang

III. Kesibukan pekerjaan penderita sehingga mengurangi

waktu istirahat

Keterangan :

- I : Importancy (pentingnya masalah)

- P : Prevalence (besarnya masalah)

- S : Severity (akibat yang ditimbulkan oleh masalah)

- SB : Social Benefit (keuntungan sosial karena selesainya masalah)

- T : Technology (tehnologi yang tersedia)

- R : Resources (sumber daya yang tersedia)

- Mn : Man (tenaga yang tersedia)

- Mo : Money (sarana yang tersedia)

- Ma : Material (pentingnya masalah)

Dari indikator di atas, terdapat beberapa kriteria, antara lain :

1 = tidak penting

2 = agak penting

3 = cukup penting

4 = penting

5 = sangat penting

M. DIAGRAM PERMASALAHAN PASIEN

Diagram 3. Diagram permasalahan pasien Tn. A

TAHAP IV. HUBUNGAN ANTARA PRIORITAS MASALAH

DENGAN PENYAKIT VERTIGO

Vertigo didefinisikan sebagai perasaan dimana penderita merasa dirinya berputar

atau ia merasa dunia sekelilingnya berputar. Vertigo subjektif berarti perasaan

terbalik dari tubuh seseorang, sedangkan vertigo objektif adalah ilusi gerakan

lingkungan. Vertigo merupakan suatu sindrom yang dapat disebabkan oleh berbagai

penyakit fisik maupun psikis.

Vertigo vestibular berdasarkan letak lesinya terdapat 2 jenis, yaitu vertigo

vestibuler perifer (terjadi pada lesi di labirin dan nervus vestibularis) dan vertigo

vestibular sentral (timbul pada lesi di nukleus vestibularis di batang otak, atau

talamus sampai ke korteks serebri). Vertigo vestibular sentral timbulnya lebih lambat,

tidak terpengaruh oleh gerakan kepala, rasa berputarnya ringan, jarang disertai rasa

mual/muntah, atau kalau ada ringan saja, bisa disertai gejala neurologik fokal.Vertigo

vestibular perifer timbulnya lebih mendadak setelah perubahan posisi kepala, dengan

rasa berputar yang berat, disertai mual/muntah dan keringatan.Bisa disertai gangguan

pendengaran berupa tinitus atau ketulian, dan tidak disertai gejala neurologik fokal

seperti hemiparesis, diplopia, perioral parestesia, paresis fasialis.

Kemungkinan penyebab vertigo yaitu infeksi virus maupun bakteri yang

mengenai telinga bagian tengah, radang sendi di daerah leher, sirkulasi darah yang

berkurang dapat menyebabkan aliran darah ke pusat keseimbangan otak menurun,

beberapa kelainan metabolik seperti tekanan darah tinggi, kolesterol tinggi, diabetes,

penyakit tiroid, anemia, dan gangguan kalsium, dan alergi.

Terapi rehabilitasi bertujuan untuk membangkitkan dan meningkatkan

kompensasi sentral pada pasien dengan gangguan vestibular serta menimbulkan

habituasi, yaitu berkurangnya respon terhadap stimulasi sensorik yang diberikan

berulang-ulang. Pengobatan vertigo secara terapi kausal merupakan pengobatan

terbaik yaitu sesuai dengan penyebabnya.

TAHAP V. SIMPULAN DAN SARAN

A. SIMPULAN

Diagnosis Holistik :

1. Diagnosis Biologis :

Vertigo

2. Diagnosis Psikologis

Penderita tidak mengalami beban pikiran terhadap penyakitnya. Hubungan

penderita dengan anggota keluarga lain baik dan saling mendukung.

3. Diagnosis Sosial

Hubungan dengan masyarakat sekitar berjalan cukup baik, kondisi

lingkungan dan rumah cukup sehat, pendidikan penderita dan keluarganya

baik Penderita menyadari arti pentingnya kesehatan, dan penderita mampu

memenuhi kebutuhan dirinya dan keluarganya dengan baik Status ekonomi

cukup.

B. SARAN

Saran Komprehensif :

1. Promotif

Edukasi kepada penderita dan keluarga mengenai sakit yang dialami Tn.

A dan cara pencegahan maupun komplikasinya sehingga keluarga dapat

membantu mengawasi pola makan, gaya hidup, menjaga kebersihan telinga

maupun waktu istirahat dari Tn. A.

2. Preventif

Mengurangi konsumsi garam, makanan berminyak dan pedas,

mengkonsumsi makanan sehat untuk meningkatkan daya tahan tubuh, tetap

berolahraga, menjaga kebersihan rumah dan lingkungan sekitar. Menjaga

kebersihan telinga serta istirahat yang cukup.

3. Kuratif

Betahistin mesilate 3 x 6mg

Flunarizin 1 x 10mg

Ranitidine 2 x 1tab

4. Rehabilitatif

Menjaga kebiasaan baik seperti banyak minum air putih, kebersihan

telinga dan istirahat yang cukup untuk menjaga kebugaran tubuh serta

mencegah kekambuhan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Adam RD . Victor M, Ropper AH. Adam and Victor’s Principles of Neurology.

8th ed. New York: Mc Graw Hill, 2005; p. 246-65

2. Bhattacharyya N, Baugh RF, Orvidas L, Barrs D, Bronston LJ, Cass S, et al.

Clinical practice guideline:benign paroxysmal positional vertigo. Otolaryngol

Head Neck Surg. 2008; 139:47-81

LAMPIRAN

1. Foto Rumah Bagian Depan

2. Foto Lingkungan Rumah

3. Foto Klinikita Ngaliyan