LAPORAN KASUS Glaukoma Akut Full

LAPORAN KASUS

GLAUKOMA AKUT SEKUNDER

Pembimbing:

dr. Amalia Yuli L.S., Sp.M

Disusun Oleh:

Holy Fitria Ariani

NIM: 07120100091

KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN MATA

RUMAH SAKIT PUSAT ANGKATAN DARAT GATOT SOEBROTO

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN

PERIODE 23 NOVEMBER - 25 DESEMBER 2015

2

I. STATUS PASIEN I. IDENTITAS

Nama : Tn. LKW

Jenis kelamin : Laki-Laki

Umur : 61 tahun

Agama : Budha

Pekerjaan : Pegawai Swasta

Alamat : Jl. Gunung Sahari XI No. 50, Sawah Besar

Tanggal pemeriksaan : 10 Desember 2015

II. ANAMNESA

Anamnesis : Autoanamnesis

Keluhan utama : Mata sebelah kanan terlihat merah dan penglihatan

terasa buram mendadak sejak 1 bulan yang lalu.

Keluhan tambahan : -

Riwayat perjalanan penyakit :

Pasien datang dengan keluhan mata kanan terlihat merah dan

peglihatan mata kanan terasa buram secara mendadak sejak 1 bulan SMRS.

Awalnya mata pasien terlihat merah dan terasa mengganjal lalu pasien merasa

matanya terasa sangat nyeri seperti berdenyut secara tiba-tiba. Lalu pandangan

pasien mulai terasa buram. Pasien terasa mual tetapi tidak muntah. Keluhan

melihat pelangi disekitar cahaya (halo) disangkal.

Tiga minggu SMRS, pasien mengunjungi klinik dekat rumahnya untuk

keluhannya karena matanya masih terasa sangat nyeri dan merah lalu kepala

sebelah pasien juga terasa pusing. Pusing yang dirasakan pasien terasa

berdenyut. Mata kanan pasien juga bertambah buram, sudah tidak jelas untuk

melihat. Pasien diberikan obat untuk matanya tetapi tidak ada perubahan pada

matanya lalu klinik tersebut merujuk pasien ke Rumah Sakit Ridwan.

Dua minggu SMRS, pasien mengunjungi RS. Ridwan dan diberikan

pengobatan untuk mata kanannya, dokter mengatakan pada pasien bahwa

tekanan bola mata sebelah kanan pasien tinggi. Pasien mendapatkan obat dari

RS. Ridwan, tetapi pasien lupa merk obatnya. Lalu RS. Ridwan merujuk

pasien ke RSPAD Gatoto Soebroto. Untuk sekarang pasien mengeluhkan mata

3

kanannya masih terlihat merah tetapi sudah tidak nyeri dan sakit kepala pasien

berkurang. Hanya saja penglihatan mata kanan pasien semakin buram

Riwayat penyakit dahulu :

Pasien menderita hipertensi sejak 5 tahun yang lalu dan terkontrol

dengam Amlodpine 5 mg 1x1.

Riwayat alergi : Disangkal.

Riwayat penyakit keluarga : Ibu pasien menderita hipertensi dan kakak

pasien menderita katarak. Riwayat penyakit glaukoma disangkal.

III. PEMERIKSAAN FISIK a. Status generalis:

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : compos mentis

Tanda-tanda vital

Tekanan darah : 140/80 mmHg

Nadi : 80x per menit

Suhu : Afebris

Laju pernafasan : 18x per menit

Kepala : Normocephal, tidak terdapat deformitas

Telinga : Discharge (-)

Hidung : Deviasi septum (-), discharge (-), epistaksis (-)

Mulut : Karies gigi (-)

Leher : Kelenjar getah bening tidak mengalami pembesaran

Thorax

Jantung : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru : Suara napas dasar vesikuler, rhonki (-), wheezing (-)

4

Abdomen : Cembung, supel, nyeri tekan (-), bising usus (+) N.

Ekstremitas : Hangat, udema -/-, deformitas (-)

b. Status oftalmologis

KETERANGAN OD OS

1. VISUS

Tajam penglihatan 1/300 6/20 PH(+)

Koreksi Tidak dapat dikoreksi Cyl -1.75x80o

Addisi Tidak ada Tidak ada

Distansia Pupil 63/61 mm

Kaca mata lama Tidak ada Tidak ada

2. KEDUDUKAN BOLA MATA

Eksoftalmus Tidak ada Tidak ada

Endoftalmus Tidak ada Tidak ada

Deviasi Tidak ada Tidak ada

Gerakan mata Baik ke segala arah Baik ke segala arah

3. SUPRA SILIA

Warna Hitam Hitam

Letak Simetris Simetris

4. PALPEBRA SUPERIOR DAN INFERIOR

Edema Ada Tidak Ada

Nyeri tekan Tidak Ada Tidak Ada

Ektropion Tidak Ada Tidak Ada

Entropion Tidak Ada Tidak Ada

Blefarospasme Tidak Ada Tidak Ada

Trikiasis Tidak Ada Tidak Ada

Sikatriks Tidak Ada Tidak Ada

Fisura palpebra 9 mm 9 mm

Hordeolum Tidak Ada Tidak Ada

Kalazion Tidak Ada Tidak Ada

5

Ptosis Tidak Ada Tidak Ada

5. KONJUNGTIVA TARSAL SUPERIOR DAN INFERIOR

Hiperemis Tidak ada Tidak ada

Folikel Tidak Ada Tidak Ada

Papil Tidak Ada Tidak Ada

Sikatriks Tidak Ada Tidak Ada

Anemia Tidak Ada Tidak Ada

Kemosis Tidak Ada Tidak Ada

6. KONJUNGTIVA BULBI

Injeksi konjungtiva Ada Tidak Ada

Injeksi siliar Ada Tidak Ada

Perdarahan subkonjungtiva Tidak Ada Tidak Ada

Pterigium Tidak Ada Tidak Ada

Pinguekula Tidak Ada Tidak Ada

Nervus pigmentosus Tidak Ada Tidak Ada

7. SISTEM LAKRIMALIS

Punctum lakrimal Terbuka Terbuka

Tes Anel Tidak dilakukan Tidak dilakukan

8. SKLERA

Warna Putih Putih

Ikterik Tidak Ada Tidak Ada

9. KORNEA

Kejernihan Jernih Jernih

Permukaan Licin Licin

Ukuran 12 mm 12 mm

Sensibilitas Baik Baik

Infiltrat Tidak ada Tidak ada

Ulkus Tidak ada Tidak ada

Perforasi Tidak ada Tidak ada

Arkus senilis Tidak ada Tidak ada

6

Edema Tidak ada Tidak ada

Tes Plasido Reguler Reguler

10. BILIK MATA DEPAN

Kedalaman Dangkal Dalam

Kejernihan Jernih Jernih

Hifema Tidak ada Tidak ada

Hipopion Tidak ada Tidak ada

Efek Tyndall Tidak ada Tidak ada

11. IRIS

Warna Hitam Hitam

Kripte Jelas Jelas

Bentuk Irregular Bulat

Sinekia Posterior Tidak ada

Koloboma Tidak ada Tidak ada

12. PUPIL

Letak Sentral Sentral

Bentuk Irregular Bulat

Ukuran 5 mm 3 mm

Refleks cahaya langung + +

Refleks cahaya tidak langsung + +

13. LENSA

Kejernihan Keruh Jernih

Letak Menyeluruh Ditengah

Tes Shadow + -

14. BADAN KACA

Kejernihan Sulit dinilai Sulit dinilai

15. FUNDUS OKULI

a. Reflex fundus Positif sangat suram Positif

b. Papil

o Bentuk Sulit dinilai Bulat

7

o Warna Sulit dinilai Kuning kemerahan o Batas Sulit dinilai Tegas o Warna Sulit dinilai Kuning kemerahan o C/D Ratio Sulit dinilai 0.3

c. Retina

o Edema Sulit dinilai Tidak ada o Perdarahan Sulit dinilai Tidak ada o Exudat Tidak ada Tidak ada o Sikatriks Tidak ada Tidak ada

d. Makula lutea

o Refleks fovea Sulit dinilai Positif o Edema Sulit dinilai Tidak ada o Pigmentosa Sulit dinilai Tidak ada 16. PALPASI

Nyeri tekan Tidak Ada Tidak Ada

Massa tumor Tidak Ada Tidak Ada

Tensi okuli (digital) N+0/P N+0/P

Tonometer Schiotz Tidak dilakukan Tidak dilakukan

17. KAMPUS VISI

Tes konfrontasi Tidak sama dengan

pemeriksa Sama dengan pemeriksa

8

Keadaan mata pasien saat diperiksa :

Oculi Dextra

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG:

1. Tonometri non-contact : OD : 13,2 mmHg

OS : 12,4 mmHg

2. Pemeriksaan laboratorium darah :

a. Hb,Hct, Leukosit, Trombosit, PT dan aPTT

b. Pemeriksaan glukosa darah

3. Pemeriksaan EKG dan konsultasi ke departemen Jantung

V. RESUME:

Pasien laki-laki berumur 63 tahun datang ke RSPAD Gatot Soebroto dengan

keluhan mata merah dan penglihatam buram sejak 1 bulan yang lalu. Awalnya

mata pasien merah dan seperti mengganjal lalu secara mendadak terasa nyeri

pada mata. Selain itu pasien juga mengeluhakan sakit kepala berdenyut dan

juga mual. Secara perlahan penglihatan pasien terasa buram dan lama

9

kelamaan mata kanan pasien tdiak dapat melihat dengan jelas. Pasien memiliki

riwayat tekanan darah tinggi sejak 5 tahun yang lalu dan terkontrol dengan

amlodipine 5 mg 1x1. Pada pemeriksaan tanda vital TD pasien 140/80 mmHg,

status generalis pasien dalam batasan normal. Status oftalmologis pada OD

visus 1/300, palpebra inferior edema, terdapat injeksi siliar dan konjungtiva,

bilik mata depan dangkal, iris irregular, lensa keruh menyeluruh, dan shadow

test (+). Pemeriksaan penunjang dengan tonometri non-contact OD: 13,2

mmHg, OS: 12,4 mmHg.

VI. DIAGNOSIS KERJA:

Glaukoma Akut Sekunder et causa Intumesensi Lensa (Glaukoma

Fakomorfik) OD

Katarak Matur OD

VII. DIAGNOSIS BANDING:

Glaukoma Fakolitik

VIII. PENATALAKSANAAN:

Non Medikamentosa:

- Edukasi tentang penyakit glaukoma akut

- Menginformasikan tentang pengobatan yang diharuskan untuk melakukan

operasi secepatnya.

Medikamentosa:

Asetozolamide 250mg 3x1 tab

KSR 2x1 tab

Timolol 0,5% 2x1 tetes OD

Cendo xitrol 6x1 tetes OD

Tindakan operasi :

10

- Pro Iridektomi Perifer OD

- Pro ECCE (Extracapsular Cataract Extraction), Fakoemulsifikasi + IOL

OD

IX. PROGNOSIS

a. Ad vitam: ad bonam

b. Ad fungsionam: dubia ad bonam

c. Ad sanationam: dubia ad bonam

11

II. ANALISA KASUS

Pasien 63 tahun datang dengan keluhan mata kanan merah dan

penglihatan buram secara mendadak sejak 1 bulan SMRS. Dari keluhan utama bahwa

keluhan pasien tergolong kedalam mata merah visus turun. Dari anamnesa lebih lanjut

didapatkan bahwa pada awalnya mata sebelah kanan pasien terasa mengganjal lalu

secara tiba-tiba memerah dan