Click here to load reader

LAPORAN KASUS Glaukoma Akut Full

  • View
    252

  • Download
    47

Embed Size (px)

DESCRIPTION

h

Text of LAPORAN KASUS Glaukoma Akut Full

  • LAPORAN KASUS

    GLAUKOMA AKUT SEKUNDER

    Pembimbing:

    dr. Amalia Yuli L.S., Sp.M

    Disusun Oleh:

    Holy Fitria Ariani

    NIM: 07120100091

    KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN MATA

    RUMAH SAKIT PUSAT ANGKATAN DARAT GATOT SOEBROTO

    FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN

    PERIODE 23 NOVEMBER - 25 DESEMBER 2015

  • 2

    I. STATUS PASIEN I. IDENTITAS

    Nama : Tn. LKW

    Jenis kelamin : Laki-Laki

    Umur : 61 tahun

    Agama : Budha

    Pekerjaan : Pegawai Swasta

    Alamat : Jl. Gunung Sahari XI No. 50, Sawah Besar

    Tanggal pemeriksaan : 10 Desember 2015

    II. ANAMNESA

    Anamnesis : Autoanamnesis

    Keluhan utama : Mata sebelah kanan terlihat merah dan penglihatan

    terasa buram mendadak sejak 1 bulan yang lalu.

    Keluhan tambahan : -

    Riwayat perjalanan penyakit :

    Pasien datang dengan keluhan mata kanan terlihat merah dan

    peglihatan mata kanan terasa buram secara mendadak sejak 1 bulan SMRS.

    Awalnya mata pasien terlihat merah dan terasa mengganjal lalu pasien merasa

    matanya terasa sangat nyeri seperti berdenyut secara tiba-tiba. Lalu pandangan

    pasien mulai terasa buram. Pasien terasa mual tetapi tidak muntah. Keluhan

    melihat pelangi disekitar cahaya (halo) disangkal.

    Tiga minggu SMRS, pasien mengunjungi klinik dekat rumahnya untuk

    keluhannya karena matanya masih terasa sangat nyeri dan merah lalu kepala

    sebelah pasien juga terasa pusing. Pusing yang dirasakan pasien terasa

    berdenyut. Mata kanan pasien juga bertambah buram, sudah tidak jelas untuk

    melihat. Pasien diberikan obat untuk matanya tetapi tidak ada perubahan pada

    matanya lalu klinik tersebut merujuk pasien ke Rumah Sakit Ridwan.

    Dua minggu SMRS, pasien mengunjungi RS. Ridwan dan diberikan

    pengobatan untuk mata kanannya, dokter mengatakan pada pasien bahwa

    tekanan bola mata sebelah kanan pasien tinggi. Pasien mendapatkan obat dari

    RS. Ridwan, tetapi pasien lupa merk obatnya. Lalu RS. Ridwan merujuk

    pasien ke RSPAD Gatoto Soebroto. Untuk sekarang pasien mengeluhkan mata

  • 3

    kanannya masih terlihat merah tetapi sudah tidak nyeri dan sakit kepala pasien

    berkurang. Hanya saja penglihatan mata kanan pasien semakin buram

    Riwayat penyakit dahulu :

    Pasien menderita hipertensi sejak 5 tahun yang lalu dan terkontrol

    dengam Amlodpine 5 mg 1x1.

    Riwayat alergi : Disangkal.

    Riwayat penyakit keluarga : Ibu pasien menderita hipertensi dan kakak

    pasien menderita katarak. Riwayat penyakit glaukoma disangkal.

    III. PEMERIKSAAN FISIK a. Status generalis:

    Keadaan umum : Baik

    Kesadaran : compos mentis

    Tanda-tanda vital

    Tekanan darah : 140/80 mmHg

    Nadi : 80x per menit

    Suhu : Afebris

    Laju pernafasan : 18x per menit

    Kepala : Normocephal, tidak terdapat deformitas

    Telinga : Discharge (-)

    Hidung : Deviasi septum (-), discharge (-), epistaksis (-)

    Mulut : Karies gigi (-)

    Leher : Kelenjar getah bening tidak mengalami pembesaran

    Thorax

    Jantung : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

    Paru : Suara napas dasar vesikuler, rhonki (-), wheezing (-)

  • 4

    Abdomen : Cembung, supel, nyeri tekan (-), bising usus (+) N.

    Ekstremitas : Hangat, udema -/-, deformitas (-)

    b. Status oftalmologis

    KETERANGAN OD OS

    1. VISUS

    Tajam penglihatan 1/300 6/20 PH(+)

    Koreksi Tidak dapat dikoreksi Cyl -1.75x80o

    Addisi Tidak ada Tidak ada

    Distansia Pupil 63/61 mm

    Kaca mata lama Tidak ada Tidak ada

    2. KEDUDUKAN BOLA MATA

    Eksoftalmus Tidak ada Tidak ada

    Endoftalmus Tidak ada Tidak ada

    Deviasi Tidak ada Tidak ada

    Gerakan mata Baik ke segala arah Baik ke segala arah

    3. SUPRA SILIA

    Warna Hitam Hitam

    Letak Simetris Simetris

    4. PALPEBRA SUPERIOR DAN INFERIOR

    Edema Ada Tidak Ada

    Nyeri tekan Tidak Ada Tidak Ada

    Ektropion Tidak Ada Tidak Ada

    Entropion Tidak Ada Tidak Ada

    Blefarospasme Tidak Ada Tidak Ada

    Trikiasis Tidak Ada Tidak Ada

    Sikatriks Tidak Ada Tidak Ada

    Fisura palpebra 9 mm 9 mm

    Hordeolum Tidak Ada Tidak Ada

    Kalazion Tidak Ada Tidak Ada

  • 5

    Ptosis Tidak Ada Tidak Ada

    5. KONJUNGTIVA TARSAL SUPERIOR DAN INFERIOR

    Hiperemis Tidak ada Tidak ada

    Folikel Tidak Ada Tidak Ada

    Papil Tidak Ada Tidak Ada

    Sikatriks Tidak Ada Tidak Ada

    Anemia Tidak Ada Tidak Ada

    Kemosis Tidak Ada Tidak Ada

    6. KONJUNGTIVA BULBI

    Injeksi konjungtiva Ada Tidak Ada

    Injeksi siliar Ada Tidak Ada

    Perdarahan subkonjungtiva Tidak Ada Tidak Ada

    Pterigium Tidak Ada Tidak Ada

    Pinguekula Tidak Ada Tidak Ada

    Nervus pigmentosus Tidak Ada Tidak Ada

    7. SISTEM LAKRIMALIS

    Punctum lakrimal Terbuka Terbuka

    Tes Anel Tidak dilakukan Tidak dilakukan

    8. SKLERA

    Warna Putih Putih

    Ikterik Tidak Ada Tidak Ada

    9. KORNEA

    Kejernihan Jernih Jernih

    Permukaan Licin Licin

    Ukuran 12 mm 12 mm

    Sensibilitas Baik Baik

    Infiltrat Tidak ada Tidak ada

    Ulkus Tidak ada Tidak ada

    Perforasi Tidak ada Tidak ada

    Arkus senilis Tidak ada Tidak ada

  • 6

    Edema Tidak ada Tidak ada

    Tes Plasido Reguler Reguler

    10. BILIK MATA DEPAN

    Kedalaman Dangkal Dalam

    Kejernihan Jernih Jernih

    Hifema Tidak ada Tidak ada

    Hipopion Tidak ada Tidak ada

    Efek Tyndall Tidak ada Tidak ada

    11. IRIS

    Warna Hitam Hitam

    Kripte Jelas Jelas

    Bentuk Irregular Bulat

    Sinekia Posterior Tidak ada

    Koloboma Tidak ada Tidak ada

    12. PUPIL

    Letak Sentral Sentral

    Bentuk Irregular Bulat

    Ukuran 5 mm 3 mm

    Refleks cahaya langung + +

    Refleks cahaya tidak langsung + +

    13. LENSA

    Kejernihan Keruh Jernih

    Letak Menyeluruh Ditengah

    Tes Shadow + -

    14. BADAN KACA

    Kejernihan Sulit dinilai Sulit dinilai

    15. FUNDUS OKULI

    a. Reflex fundus Positif sangat suram Positif

    b. Papil

    o Bentuk Sulit dinilai Bulat

  • 7

    o Warna Sulit dinilai Kuning kemerahan o Batas Sulit dinilai Tegas o Warna Sulit dinilai Kuning kemerahan o C/D Ratio Sulit dinilai 0.3

    c. Retina

    o Edema Sulit dinilai Tidak ada o Perdarahan Sulit dinilai Tidak ada o Exudat Tidak ada Tidak ada o Sikatriks Tidak ada Tidak ada

    d. Makula lutea

    o Refleks fovea Sulit dinilai Positif o Edema Sulit dinilai Tidak ada o Pigmentosa Sulit dinilai Tidak ada 16. PALPASI

    Nyeri tekan Tidak Ada Tidak Ada

    Massa tumor Tidak Ada Tidak Ada

    Tensi okuli (digital) N+0/P N+0/P

    Tonometer Schiotz Tidak dilakukan Tidak dilakukan

    17. KAMPUS VISI

    Tes konfrontasi Tidak sama dengan

    pemeriksa Sama dengan pemeriksa

  • 8

    Keadaan mata pasien saat diperiksa :

    Oculi Dextra

    IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG:

    1. Tonometri non-contact : OD : 13,2 mmHg

    OS : 12,4 mmHg

    2. Pemeriksaan laboratorium darah :

    a. Hb,Hct, Leukosit, Trombosit, PT dan aPTT

    b. Pemeriksaan glukosa darah

    3. Pemeriksaan EKG dan konsultasi ke departemen Jantung

    V. RESUME:

    Pasien laki-laki berumur 63 tahun datang ke RSPAD Gatot Soebroto dengan

    keluhan mata merah dan penglihatam buram sejak 1 bulan yang lalu. Awalnya

    mata pasien merah dan seperti mengganjal lalu secara mendadak terasa nyeri

    pada mata. Selain itu pasien juga mengeluhakan sakit kepala berdenyut dan

    juga mual. Secara perlahan penglihatan pasien terasa buram dan lama

  • 9

    kelamaan mata kanan pasien tdiak dapat melihat dengan jelas. Pasien memiliki

    riwayat tekanan darah tinggi sejak 5 tahun yang lalu dan terkontrol dengan

    amlodipine 5 mg 1x1. Pada pemeriksaan tanda vital TD pasien 140/80 mmHg,

    status generalis pasien dalam batasan normal. Status oftalmologis pada OD

    visus 1/300, palpebra inferior edema, terdapat injeksi siliar dan konjungtiva,

    bilik mata depan dangkal, iris irregular, lensa keruh menyeluruh, dan shadow

    test (+). Pemeriksaan penunjang dengan tonometri non-contact OD: 13,2

    mmHg, OS: 12,4 mmHg.

    VI. DIAGNOSIS KERJA:

    Glaukoma Akut Sekunder et causa Intumesensi Lensa (Glaukoma

    Fakomorfik) OD

    Katarak Matur OD

    VII. DIAGNOSIS BANDING:

    Glaukoma Fakolitik

    VIII. PENATALAKSANAAN:

    Non Medikamentosa:

    - Edukasi tentang penyakit glaukoma akut

    - Menginformasikan tentang pengobatan yang diharuskan untuk melakukan

    operasi secepatnya.

    Medikamentosa:

    Asetozolamide 250mg 3x1 tab

    KSR 2x1 tab

    Timolol 0,5% 2x1 tetes OD

    Cendo xitrol 6x1 tetes OD

    Tindakan operasi :

  • 10

    - Pro Iridektomi Perifer OD

    - Pro ECCE (Extracapsular Cataract Extraction), Fakoemulsifikasi + IOL

    OD

    IX. PROGNOSIS

    a. Ad vitam: ad bonam

    b. Ad fungsionam: dubia ad bonam

    c. Ad sanationam: dubia ad bonam

  • 11

    II. ANALISA KASUS

    Pasien 63 tahun datang dengan keluhan mata kanan merah dan

    penglihatan buram secara mendadak sejak 1 bulan SMRS. Dari keluhan utama bahwa

    keluhan pasien tergolong kedalam mata merah visus turun. Dari anamnesa lebih lanjut

    didapatkan bahwa pada awalnya mata sebelah kanan pasien terasa mengganjal lalu

    secara tiba-tiba memerah dan