LAPORAN KASUS CHF

Pembimbing : dr. Toton Suryotono, Sp.PD

JUNI 2014JUNI 2014CLINICALCLINICAL STAGE OF INTERN STAGE OF INTERN

RSUD CIANJURRSUD CIANJUR

LAPORAN KASUS

Armi NaziatiArmi Naziati2009 730 1272009 730 127

Anamnesis dan Pemeriksaan

Fisik

Tanggal 04 Juni 2014 Pukul

08.30 WIB

Identitas Pasien

• Ny S, 33 tahun, seorang perempuan bekerja di sawah. Ny S sudah menikah sejak 14 tahun yang lalu , dan telah mempunyai 2 orang anak. Ny S bertempat tinggal di Cijulang desa Pasar dalam kabupaten Cianjur.

• Ny S sehari-harinya bekerja dari pukul 07.00 pagi sampai dengan pukul 12.00 siang. Sore sampai malam hari Ny S hanya di rumah. Pekerjaan ini dilakukan oleh Ny S sejak 2 tahun yang lalu, tetapi sejak sakit sekitar 1 bulan yll, Ny S tidak bekerja lagi, dikarenakan sakitnya ini.

Keluhan Utama

Sesak napas sejak ± 1 bulan yang lalu

TimelineTimeline

SesakMudah lelah

Sesak napas makin beratJantung berdebar-debarNyeri dadaNyeri uluhati, mualBengkak pada kakiMudah lelah

1996 2005 2011 Keluhan saatdatang ke RS

1 bulanSMRS

Hamil anak 1Sesak berat

Batuk

Hamil anak 2Sesak berat

BatukLemas

Sesak napasJantung berdebar-debarBengkak pada kaki hilang timbulMudah lelahNyeri uluhati

Riwayat Penyakit Dahulu

• Pasien mulai mengeluh sesak napas sejak usia 15 tahun, sesak yang dirasakan hilang timbul, sesak makin bertambah ketika pasien hamil anak pertama dan kedua, kemudian sesak berkurang ketika pasien melahirkan. Menurut pengakuan ibu pasien, ketika pasien masih kecil tidak pernah mengeluh sesak napas ataupun nyeri dada. Pasien beraktivitas seperti teman-temannya, dan pasien sering ikut olahraga kasti dan lari, tetapi tidak ada keluhan sama sekali.

• Riwayat darah tinggi disangkal• Riwayat gula darah disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

• Riwayat penyakit jantung disangkal

• Riwayat asma disangkal

• Riwayat hipertensi disangkal

• Riwayat DM disangkal

Riwayat Pengobatan• Setiap sesak napas

pasien selalu minum neonapasin, sesak berkurang.

Riwayat Psikososial

Pasien makan teratur 3x sehari. Aktivitas pasien semenjak 1 bulan belakangan ini semakin berkurang karena pasien mudah lelah. Sehingga aktivitas di rumah lebih banyak berbaring, tidur dan kurang olahraga. Pasien tidak merokok, tidak suka minum kopi dan tidak mengkonsumsi alkohol.

Pemeriksaan Fisik

• Ny. S usia 33 tahun dengan keadaan umum pasien tampak sakit sedang, lemah, kesadaran pasien Compos mentis dan kooperatif saat di anamnesis.

TD : 120/90 mmHgN : 126x/ menitRR : 26x/menitSuhu : 36ºc

TD : 120/90 mmHgN : 126x/ menitRR : 26x/menitSuhu : 36ºc

Tanda-tanda vital

• Kepala : Normocephal• Mata : Konjungtiva anemis -/-,

Sclera ikterik -/-, Reflex pupil +/+, pupil bulat, isokor

• Hidung :Deviasi septum nasi -/-, Secret -/- Epistaksis -/-, Pernapasan cuping hidung (-)

• Mulut : Sianosis (-), Bibir kering (-), Stomatitis (-), Lidah kotor (-)

Status Generalis

Lanjutan. . .

• Telinga : Normotia, Tidak ada serumen yang keluar • Leher : Pembesaran KGB (-), Pembesaran kelenjar tiroid (-),

Leher nyeri tekan (-), JVP meningkat• Thorax : Normochest, jaringan parut (-)• Pulmo : Inspeksi simetris, penggunaan otot bantu

napas (-), retraksi dinding dada (-), bagian dada yang tertinggal (-)

Palpasi vocal fremitus sama kedua lapang paru

Perkusi sonor pada kedua lapang paru Auskultasi vesicular +/+, crackles

+/+,wheezing -/-

Lanjutan...

• Cor : Inspeksi ictus cordis tampak pada VI Palpasi ictus cordis teraba di ICS VI ke

arah lateral Linea axillaris anterior sinistra

Perkusi batas jantung kanan pada ICS II linea parasternalis dextra, batas

jantung kiri atas pada ICS II linea parasternalis sinistra, batas kiri bawah pada ICS VI lateral linea axillaris anterior sinistra

Auskultasi BJ I dan II normal, reguler, gallop (+), murmur sistolik (ejection systolic)

Lanjutan...

• Abdomen : Inspeksi cembung , jaringan parut (-)Auskultasi bising usus sulit dinilai

Palpasi Nyeri tekan (+), »Hepar teraba 1 jari bac, tepi tumpul, permukaan

rata, nyeri tekan (+)»Lien tidak teraba, nyeri tekan (-)

Perkusi redup (+), shifting dullness (+)• Punggung :

Palpasi vocal fremitus sama kedua punggungPerkusi sonor pada kedua lapang paru, CVA -/-Auskultasi Vesicular +/+, crackles +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

• Ekstremitas : akral hangat, edema --/++ , CRT < 2 detik

Hasil Pemeriksaan Laboratorium tanggal 29 Mei

2014HEMATOLOGI Hasil Nilai rujukan Satuan

Hematologi Rutin

Hemoglobin 13.8 12 – 16 g/dL

Hematokrit 40.7 37 - 47 %

Eritrosit 4.54 4.2 – 5.4 10^6/µL

Leukosit 11.1 4.8 – 10.8 10^3/µL

Trombosit 177 150 – 450 10^3/µL

MCV 89.6 80 – 94 fL

MCH 30.4 27 – 31 pg

MCHC 33.9 33 – 37 %

RDW-SD 51.1 37 - 54 fL

PDW 12.8 9 – 14 fL

MPV 10.1 8 – 12 fL

Lanjutan…HEMATOLOG

IHasil Nilai rujukan Satuan

differential

LYM % 35.2 26 – 36 %

MXD % 12.4 0 – 11 %

NEU % 52.4 40 – 70 %

Absolut

LYM # 2.5 1.00 – 1.43 10^3/µL

MXD # 1.6 0 – 1.2 10^3/µL

NEU # 6.7 1.8 – 7.6 10^3/µL

Lab tanggal 31/05/14

GDP 90

SGPT 210

Ureum 35,3

Kreatinin 1.0

URIN

Warna Jingga

Kejernihan Jernih

Berat jenis 1.020

pH 6.0

Nitrit Negatif

Protein 25/1+

Glukosa Normal

Keton Negatif

Urobilinogen 1/1+

Bilirubin 1/1+

Eritrosit 10/1+

Leukosit Negatif

Mikroskopis urin 31/05/2014

Lekosit 1-2

Eritrosit 2-3

Epitel 4-5

Kristal Negatif

Silinder Negatif

Lain-lain Negatif

Pemeriksaan EKG (31 Mei 2014)

1. Irama jantung : Aritmia, Heart Rate : 166x dpm2. Segmen PR < 0.2, komplek QRS <0.12, Interval QT > 0.43. Axis abnormal right axis deviation4. Q patologis, ST elevasi dan T inverted : negatif

Daftar Masalah

• CHF fc III ec.• Atrial Fibrilasi ec

1. CHF

Adalah suatu keadaan patofisiologis dimana

jantung gagal mempertahankan sirkulasi adekuat

untuk kebutuhan tubuh meskipun tekanan

pengisian cukup.

Gagal jantung paling sering disebabkan oleh gagal

kontraktilitas miokard, seperti yang terjadi pada

infark miokard, hipertensi lama, atau kardiomiopati.

Diagnosis dari gagal jantung dapat didasarkan atas kriteria Framingham

Klasifikasi New York Heart Association

CHF

Derajat I Tanpa keterbatasan pada aktivitas fisik.

Aktivitas fisik biasa tidak menyebabkan keletihan,

palpitasi, sesak, atau nyeri dada

Derajat IIAda limitasi aktifitas

fisik, timbul sesak napas, rasa lelah, palpitasi, dengan aktifitas fisik biasa namun nyaman

dengan istirahat

Derajat IIIAktifitas fisik sangat

terbatas. Aktifitas fisik kurang dari biasa sudah

menimbulkan gejala, tetapi nyaman sewaktu

istirahat

Derajat IVKetidakmampuan untuk menjalani

aktivitas fisik apapunSetiap aktivitas fisik dilakukan, maka rasa tidak nyaman semakin

meningkat.

Harrison’s principles of Internal Medicine 17th Edition Volume II

Klasifikasi CHF

Gagal Jantung Kiri Dispneu Orthopneu Paroksimal

Nokturnal Dyspneu Batuk Mudah lelah Gelisah dan cemas

Gagal Jantung Kiri Dispneu Orthopneu Paroksimal

Nokturnal Dyspneu Batuk Mudah lelah Gelisah dan cemas

Gagal Jantung Kanan Pitting edema Hepatomegali Asites Anoreksia Nokturia kelemahan

Gagal Jantung Kanan Pitting edema Hepatomegali Asites Anoreksia Nokturia kelemahan

Pemeriksaan penunjang

Pada EKG ditemukan hipertropi ventrikel kiri, kelainan gelombang ST dan gelombang T

Dari foto toraks terdapat pembesaran jantung dan bendungan paru.

Pada ekhokardiografi terlihat pembesaran dan disfungsi ventrikel kiri, kelainan bergerak katup mitral saat diastolik.

Pada EKG pasien ditemukan hipertropi ventrikel kanan dan right axis deviasi

Dari foto toraks pasien terdapat pembesaran jantung dan bendungan paru.

Algorithm for Treatment of CHFHarrison’s principles of Internal Medicine 17th

Edition Volume II

Diagnosis of HF confirm

Assess for fluid retention

No fluid retentionfluid retention

Diuretic

ACE inhibitor*Beta blocker

ARB

Aldosterone antagonist Hydralazine/isosorbide

digoxin

NYHA I-IV

Persistent symptoms or special population

*ARB if ACE-intolerant

Penatalaksanaan

1. Diuretic therapy furosemid 20 – 320 mg/ hr

2. Inhibitors of the Renin-angiotensin-Aldosteron system

- ACE inhibitors captopril 6.25mg 3x/hari

- Angiotensin II receptor blocker Valsartan 160 mg twice a day

- Spironolactone 25 mg/hr

3. Beta Blocker ( caverdilol, metoprolol succinate, bisoprolol )

4. Digitalis glycosides

5. Vasodilators

6. Combination of medical therapy

7. Positive ionotropic agents ( dobutamin )

8. Calcium channel blockers ( amlodipin )

9. Anticoagulation ( warfarin )

10.Antiarrithmic therapy ( amiodarone )

11.Statin therapyCMDT 2013

2. Atrial Fibrilasi

Atrial fibrilasi adalah suatu takiaritmia

sepraventrikuler dengan karakteristik aktivitas

atrium yang tidak terkoordinasi dengan

konsekuensi terjadinya perburukan fungsi

mekanik atrium

Etiologi

• CHF

• Hypertension

• Age > 75 years

• Diabetes melitus

• Stroke

• Cardiomyopathy

CMDT 2013

Diagnosis

• Irregularly irregular heart rhytm• Usually tachycardic• Often associated with palpitations or

fatigue• ECG shows erratic atrial activity with

irregular ventricular response• High incidence and prevalence in the

elderly population

CMDT 2013

Tanggal S O A P

02/06/14 Pasien mengatakan sesak napas sudah berkurang, tetapi sesak semakin bertambah ketika beraktivitas pasien jalan ke toilet, masih mengeluh jantung berdebar-debar, nyeri dada sebelah kiri yang hilang timbul, perut kembung, mual (+), bengkak pada kedua tungkai

TD : 110/80 mmHgN : 124x/mS: 35,9ºCRR: 22x/mntCA -/-, JVP meningkat

Cor: cardiomegali +, BJ I & II reguler, gallop (-) murmur sistolik

pulmo: vesikuler, crackles+/+, Wh -/-

Abdo: NT seluruh lapang abdomen, BU +, shifting dullness +, hepar teraba 2 jari b.a.c, permukaan licin, tidak bebrbenjol-benjol, tepi tumpul

Ekstremitas : dingin, edema +/+, RCT <2 dtk

1. CHF fc III ec. Cardiomyopathy

2. Atrial fibrilasi dengan Rapid Ventricular Response

1. EKG ulang2. Foto

Rontgent Thorax PA3. USG Hepar4. IVFD NaCl5. Furosemid

3x20 mg6. Captopril

3x6,257.

Spironolakton 3x100 mg

7. Omeprazol 1x1

1. EKG ulang2. Digoksin

1x1

Tanggal S O A P

03/06/14 Pasien masih sesak napas tetapi sudah berkurang, masih mengeluh jantung berdebar-debar, nyeri dada sebelah kiri yang hilang timbul, perut kembung, mual (+), bengkak pada kedua tungkai mulai berkurang

TD : 110/80 mmHgN : 116x/mS: 36ºCRR: 20x/mntCA -/-, JVP meningkat


pulmo: vesikuler, crackles+/+, Wh -/-





1. EKG ulang2. Foto

Rontgent Thorax PA3. IVFD NaCl4. Furosemid

3x20 mg5. Captopril

3x6,256.


6. Omeprazol 1x1


1x1

Tanggal S O A P

04/06/14 Sesak napas sudah berkurang, kadang jantung berdebar-debar, nyeri dada sudah berkurang, perut kembung, mual (+), bengkak pada kedua tungkai berkurang



pulmo: vesikuler, crackles +/+, Wh -/-





1. EKG ulang2. Tunggu

hasil Foto Rontgent

Thorax PA3. IVFD NaCl4. Furosemid

3x20 mg5. Captopril

3x6,256.


6. Omeprazol 1x1


1x1

Pemeriksaan EKG (4 Juni 2014)

1. Irama jantung : Aritmia, Heart Rate : 150x dpm2. Segmen PR < 0.2, komplek QRS <0.12, Interval QT > 0.43. Axis abnormal right axis deviation4. Q patologis, ST elevasi dan T inverted : negatif

Tanggal S O A P

05/06/14 Pasien sudah tidak mengeluh sesak napas, masih mengeluh jantung berdebar-debar, nyeri dada disangkal, perut kembung,, bengkak sudah tidak ada





1. CHF fc III ec. Cardiomyopathy (Perbaikan)


1. Foto Rontgent

Thorax PA2. IVFD NaCl3. Captopril

3x6,25 4.


1. Digoksin 1x1

Pemeriksaan Thorax PA (5 Juni 2014)

Hasil• Corakan bronkovaskuler

meningkat, chepalisasi (+), hilar haze (+), tak tampak infiltrat/konsolidasi/pemadatan limfanodi

• Kedua sinus costofrenicus lancip

• Diafragma licin, tak mendatar• Cor : CTR lebih dari 0,5• Sistema tulang intact

Kesan• Cardiomegali dengan

bendungan paru• Sistema tulang yang

tervisualisasi intact

Pemeriksaan USG Upper Abdomen (5 Juni 2014)

Kesan• Liver congestion, curiga

ec. Right sided heart failure

• Tak tampak kelainan pada pancreas, VF, Lien, dan kedua ren

• Tak tampak metastase pada organ-organ tersebut

• Tak tampak limfadenopathy paraaotra

Tanggal S O A P

06/06/14 Pasien sudah tidak mengeluh sesak napas, masih mengeluh jantung berdebar-debar, nyeri dada (-), perut kembung,, bengkak sudah tidak ada






(perbaikan)

1. Atrial fibrilasi ec.

31. IVFD NaCl4. Furosemid

3x20 mg5. Captopril

3x12,5

1. Digoksin 1x1

Terima Kasih

Riwayat Penyakit Sekarang

Pada saat pasien berusia 15 tahun, pasien bekerja sebagai pembantu rumah tangga. Pasien mengaku baru pertama kali mengalami keluhan sesak napas. Sesak napas semakin bertambah ketika pasien bekerja lebih berat dan pasien sering mengeluh mudah lelah. Jantung berdebar-debar dan nyeri dada disangkal. Pasien sering di antar oleh majikannya untuk berobat ke dokter karena keluhannya itu. Setelah beberapa kali berobat, keluhanpun berkurang.


Pasien berusia 24 tahun dan sedang mengandung anak pertama. Pasien mengatakan keluhan sesak napas timbul kembali terutama ketika pasien hamil di trimester ketiga. Sesak napas disertai dengan batuk kering. Tetapi sesak berkurang jika pasien beristirahat dan tidur memakai 3 lapis bantal. Pasien melahirkan anak pertama dengan lahir spontan ditolong oleh dukun beranak, dan tidak ada masalah selama proses melahirkan. Anak pasien juga lahir dengan keadaan sehat. Setelah melahirkan anak pertama ini pasien tidak pernah mengeluh sesak napas lagi.


Pasien berusia 30 tahun dan mengandung anak kedua. Pasien mengatakan bahwa memiliki keluhan yang sama seperti saat mengandung anak pertama. Sesak napas timbul kembali terutama ketika pasien hamil di trimester ketiga. Sesak napas disertai dengan batuk. Tetapi sesak berkurang jika pasien beristirahat dan tidur memakai 3 lapis bantal. Pasien rutin memeriksakan kehamilannya di bidan setempat. Pasien melahirkan anak kedua dengan lahir spontan ditolong oleh dukun beranak, dan tidak ada masalah selama proses melahirkan. Setelah melahirkan anak kedua ini pasien tidak pernah mengeluh sesak napas lagi.


Pasien bekerja sebagai seorang petani, biasanya pasien mulai bekerja pada pukul 07.00 WIB sampai jam 12.00 WIB. Tetapi selama 1 bulan SMRS ini pasien sering pulang lebih awal, dikarenakan pasien sering mengeluh sesak napas, sesak napas semakin berat ketika pasien beraktivitas berat. Dan sesak napas berkurang ketika pasien beristirahat. Pasien juga sering terbangun karena sesak tiba-tiba pada malam hari. Pasien juga sering mengeluh cepat lelah dan kadang disertai dengan jantung berdebar-debar. Nyeri dada disangkal. Pasien juga sering mengeluh nyeri pada ulu hati, mualdan perut terasa kembung. Bengkak pada kaki hilang timbul


Pasien perempuan berusia 33 tahun bekerja sebagai petani datang ke UGD RSUD Cianjur dengan keluhan sesak napas. Sesak napas semakn berat ketika pasien beraktivitas, dan berkurang jika pasien beristirahat dan memakai 3 bantal. Pasien juga sering mengeluh cepat lelah dan kadang disertai dengan jantung berdebar-debar dan nyeri dada sebelah kiri. Pasien juga sering mengeluh nyeri pada ulu hati, perut terasa penuh dan mual tapi tidak disertai dengan muntah. Pasien datang dengan bengkak pada kedua tungkai. BAB dan BAK tidak ada keluhan.

Documents

LAPORAN KASUS CHF