Oleh: I Gede Satria Anom Udayana

Pembimbing: Dr. dr. A. A. Gede Budhitresna, Sp.PD-KEMD, FINASIM

LAPORAN KASUSPASIEN DENGAN SESAK

NAPAS

PENDAHULUAN Jatung merupakan salah satu organ vital yang berfungsi

untuk memompa darah ke seluruh tubuh.

Jantung termasuk kedalam sistem kardiovaskuler

Penyakit kardiovaskuler merupakan salah satu penyakit tidak menular yang menyebabkan kematian di dunia pengaruh perubahan gaya hidup

Pada tahun 2008: 17,3 juta kematian disebabkan oleh penyakit kardiovaskuler di seluruh dunia

Jenis penyakit kardiovaskuler yaitu PJK, OMI, Hipertensi GAGAL JANTUNG

GAGAL JANTUNG Kegagalan jantung dalam memompakan darah untuk

memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh

Dikarakteristikkan dengan disfungsi ventrikel, penurunan toleransi terhadap aktivitas, penurunan kualitas hidup dan penurunan usia harapan hidup.

Terdapat sindrom klinis yang kompleks yaitu berupa gejala gagal jantung, tanda khas gagal jantung, dan adanya bukti objektif dari gangguan struktur atau fungsi jantung.

GEJALA

• Sesak napas saat istirahat atau beraktivitas

TANDA

• takikardi• Takipnu• Ronki paru• Efusi pleura• ↑ JVP• Edema perifer• hepatomegali

BUKTI

• kardiomegali• Suara jantung ke tiga• Murmur jantung• EKG abnormal• ↑ konsentrasi peptida

natriuretik

Con’t... Prevalensi gagal jantung : pada tahun 2013 di AS sebanyak

4,9 juta orang mengalami gagal jantung dan 550.000 merupakan kasus baru.

Pasien dengan gagal jantung memiliki mortalitas rate 50% dalam 5 tahun setelah terdiagnosis

Penyakit gagal jantung memiliki berbagai macam gejala dan tanda klinis tergantung pada lokasi dan penyebab dasarnya

SULIT MENDIAGNOS

IS

KESALAHAN DIAGNOSIS

SALAH TERAPI

PENINGKATAN ANGKA MORBITITAS DAN

MORTALITAS

ANATOMI JANTUNG

KASUS • Identitas

• Inisial : INR

• Jenis Kelamin : Laki-laki

• Umur : 44 tahun

• Asal : Payangan, Gianyar

• Status : Menikah

• Agama : Hindu

• Tanggal MRS : 26 September 2015

• Ruang : Nakula 4

Keluhan Utama : Sesak napas

Pasien datang ke IGD RSUD Sanjiwani Gianyar pada tanggal 26 September 2015 dengan keluhan sesak sejak 2 hari sebelum masuk ke rumah sakit. Pasien mengatakan sesak dirasakan terus menerus sepanjang hari sehingga membuat pasien tidak dapat beraktivitas. Keluhan awalnya dirasakan timbul secara tiba-tiba yang tidak membaik dengan perubahan posisi. Pasien mengatakan ketika berbaring, sesaknya bertambah berat sehingga pasien menambahkan 2 bantal di bawah kepalanya saat tidur. Selain itu, pasien juga mengeluhkan nyeri pada dada sejak 2 hari yang lalu. Nyeri dirasakan pada dada kiri yang menjalar ke lengan kiri dan rahang bawah. Nyeri dirasakan seperti tertindih beban berat dan bertambah berat ketika pasien duduk. Keluhan lain yang juga dirasakan pasien yaitu rasa berdebar yang dirasakan pada dada kiri pasien sejak 2 hari yang lalu. Rasa berdebar semakin memberat ketika pasien beraktivitas. Pasien juga mengatakan sulit kencing sejak 2 hari yang lalu. Kencing dirasakan sedikit-sedikit dan berwarna kekuningan seperti teh.

Riwayat Penyakit Dahulu

• Pasien mengatakan keluhan yang dirasakan pasien saat ini sudah pernah dirasakan sebelumnya yaitu pada tanggal 1 Januari 2015. Pasien mengatakan saat itu pasien dirawat RSUD Sanjiwani Gianyar dengan diagnosis Gagal Jantung Kronis dan hipertensi stage II. Setelah itu, pasien rutin minum obat dan melakukan kontrol 2 minggu sekali ke RSUD Sanjiwani Gianyar dan Puskesmas Payangan. Namun, sejak 1 bulan yang lalu pasien tidak melakukan kontrol dan telat minum obat sehingga keluhan yang sama timbul kembali. Riwayat obat yang dikonsumsi pasien saat dirawat di RSUD Sanjiwani Giayar yaitu Digoxin 1x0,25 mg, Captopril 2x25 mg, Aspilet 1x80 mg, Allopurinol 1x300 mg, Furosemid 3x1 ampul, Cefotaxime 3x1 gram dan Sanmol 2x1 flash. Riwayat penyakit diabetes melitus, asma, dan penyakit ginjal disangkal oleh pasien. Riwayat alergi obat dan makanan juga disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit Keluarga

• Dikeluarga pasien dikatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama seperti pasien. Riwayat penyakit diabetes melitus, penyakit jantung, hipertensi, asma dan penyakit ginjal disangkal oleh keluarga pasien.

Riwayat Sosial

• Pasien mengatakan tinggal bersama istri dan anaknya. Pasien sehari-hari bekerja sebagai petani, namun karena penyakitnya pasien mengatakan sekarang masih beristirahat dari pekerjaannya. Pasien memiliki riwayat merokok 1 bungkus perhari selama lebih dari 10 tahun dan memiliki riwayat minum minuman keras dari masih remaja.

PEMERIKSAAN FISIK

Kesan Umum Sakit sedangKesadaran Compos MentisGCS

E4V5M6Tekanan Darah 140/100 mmHgNadi 100x/menitRespirasi 26 x/menitTemp. 360 C

STATUS INTERNA

• Mata : Anemia -/-, ikterus -/-,RP +/+ isokor• THT :

• Telinga : Dbn• Hidung : Dbn• Tenggorokan : Bibir sianosis (+)

• Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-), kelenjar tiroid tidak teraba, JVP : PR +3 cm H2O

• Thorax : COR - Inspeksi : Iktus cordis tidak

terlihat - Palpasi : Iktus cordis teraba di

ICS 5 AAL (S) - Perkusi : batas atas ICS 2 SL (S)

batas kiri AAL ICS 5 (S); batas kanan PSL ICS 4

(D) - Auskultasi : S1S2 tunggal,

reguler, Murmur (+)

• Pulmo

• Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis, deformitas [-], penggunaan otot

bantu nafas [+], pelebaran sela iga [+], barrel chest [+]

• Palpasi :

• perkusi :

• Auskultasi :

Vesikuler Ronchi Wheezing

VF N VF N

VF N VF N

- -

+ +

+ +

+ +

- -

- -

Sonor Sonor

Sonor Sonor

Abdomen :Inspeksi : distensi (-)Auskultasi : BU(+) normalPerkusi : Timpani, ascites (-)Palpasi : hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (-).

Ekstremitas Hangat Edema

+ +

+ +

- -

- -

PEMERIKSAAN LAB

Par Hasil Unit Rem Nilai Normal

WBC 7,0 103/μL N 4,00-10,00

RBC 4,31 106/μL N 3,5 – 5,9

HGB 12,5 g/dL N 11,2 – 16,3

MCV 85,4 fL N 79,0 – 95,0

MCH 29,9 pg N 27,0 – 31,0

PLT 257 103/μL N 150 – 440

TesKimia darah

Hasil Satuan Rentang Nilai

Keterangan

GDS 93 mg/dL 80-120 N

UREUM 127 mg/dL 18-55 H

CREATININ 4,6 mg/dl <0,5-1 H

Jenis Pemeriksaan

Hasil SatuanRentang

NilaiKeterangan

NATRIUM 143 mmol/L 135-155 N

KALIUM 3,2 mmol/L 3,5-5,5 L

CHLORIDA 94 mmol/L 95-108 L

Ro’Thorax PACor : CTR = 65%Sudut cardiophrenicus <90 derajatPulmo :Sinus costofrenikus kanan tampak tumpul dan kiri tampak tajamTulang-tulang tampak intakKesan: kardiomegali dengan efusi pleura minimal

Foto Thorak PA

▪ Irama : Sinus ▪ Laju : 115 kali/menit▪ Regularity : reguler▪ Axis : Normal Lead I (+), aVF (+)

▪ Morfologi▪ P wave : normal (<0,10s)▪ PR interval : normal (<0,20 s)▪ QRS kompleks : normal (<0,12 s)▪ ST segment : ST Depresi on Lead II dan

aVF▪ T wave : T Inversi on Lead I, aVL, V5 dan

V6▪ Kesan : Sinus Takikardi, Iskemik Inferolateral dan LVH

Elektokardiografi

Diagnosis Kerja• ADHF Profil B ec susp. CAD dd/ HHD

Hipertensi stage I

• AKI ec pre renal

THERAPY

OIVFD NaCl 0,9% 8 tpm

OFurosemid 3x20 mg IV

OAcetosal 1x80 mg

OSimvastatin 1x20 mg (malam)

OCaptopril 3x25 mg

OAmlodipin 1x10 mg

OAsam Folat 2x2 tab

Planning:

Echokardiografi

Spirometri

Mx:

Keluhan

Vital Sign

CM-CK

PEMBAHASANINDIKATOR KASUS TEORI

ANAMNESIS - Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak 2 hari SMRS. Sesak dirasakan terus menerus yang bertambah berat saat pasien tidur dan lebih ringan saat pasien duduk. Pasien juga mengeluh nyeri pada dada kiri yang menjalar ke rahang dan lengan kiri.

- Pasien memiliki riwayat penyakit jantung dan hipertensi

- Pasien memiliki riwayat minum obat yang tidak teratur

- Pasien memiliki riwayat merokok lebih dari 1 bungkus perhari selama lebih dari 10 tahun dan riwayat minum minuman keras

- ADHF: gagal jantung akut yang didasari oleh adanya gagal jantung kronis sebelumnya. Penyebab ADHF yaitu CAD, emboli paru akut, hipertensi, ketidakpatuhan minum obat dan lain-lain. Gejalanya berupa sesak napas saat istirahat saat istirahat atau beraktivitas, orthopnea, Paroxysmal Nocturnal Dyspneu, berdebar-debar pada dada.

- CPCD: hipertrofi/dilatasi ventrikel kanan akibat hipertensi pulmonal yang disebabkan oleh penyakit parenkim paru dan atau pembuluh darah paru. Penyebab tersering CPCD adalah PPOK (80-90% kasus).

INDIKATOR KASUS TEORI

PEMERIKSAAN FISIK

- TD : 140/100 mmHg- Bibir sianosis- JVP PR +3 H2O- Thorak : barrel chest (+),

pelebaran sela iga dan penggunaan otot bantu napas

- COR: pembesaran jantung, murmur (+)

- Pulmo: Rhonki pada basal kanan dan kiri

- Abdomen: dbn- Ekstemitas: hangat (+),

edema (-)

- ADHF: penyakit yang ditandai dengan adanya kelainan jantung kiri. Kelainan yang muncul seperti pembesaran jantung kiri, edema paru (rhonki halus pada basal) atau edema perifer, tanda-tanda hipoksia dan murmur.

- CPCD: penyakit yang secara klinis sulit dinilai. Namun secara umum tanda adanya gagal jantung kanan yaitu pembesaran jantung kanan, peningkatan JVP, murmur, edema perifer, hepatomegali dan ascites. Selain itu juga didapatkan tanda dari penyakit yang mendasari seperti pada PPOK sering ditemukan bentuk dada barrel chest, pelebaran sela iga, penggunaan otot bantu napas, hipertrofi otot bantu napas, ekspirasi memanjang dan ronki dan atau weezing.

INDIKATOR KASUS TEORI

PEMERIKSAAN PENUNJANG

- DL: dbn- Kimia darah: peningkatan

kadar ureum dan creatinin- Elektrolit: hipokalemia dan

hipokloremia- EKG: sinus takikardi, iskemik

inferolateral dan LVH- Foto thorak PA:

kardiomegali, sudut cardiophrenicus <90 derajat dan efusi pleura dekstra minimal

- ADHF: pada pemeriksaan EKG dapat ditemukan sinus takikardi, atrial takikardi/fluter/fibrilasi, tanda iskemik/infark dan LVH. Pada foto thorak dapat ditemukan sudut cardiophrenicus >90 derajat, gambaran double contour, dan apeks tertanam.

- CPCD: pada pemeriksaan EKG dapat ditemukan gelombang P Pulmonal pada lead II, axis ke kanan, rasio R/S lebih dari 1 di lead V1 dan RBBB komplit atau inkomplit. Pada foto thorak dapat ditemukan sudut cardiophrenicus <90 derajat, pembesaran central pulmonary artery dan tampak apeks terangkat.

INDIKATOR KASUS TEORI

DIAGNOSIS - ADHF Profil B ec susp. CAD dd/ HHD

- Hipertensi stage I- AKI Prerenal

- ADHF merupakan penyakit gagal jantung yang harus ditentukan profilnya yang berdasarkan overload cairan (kongesti) dan penurunan curah jantung (perfusi). Ada 4 profil ADHF yaitu A (warm dan dry), B (warm dan wet), C (cold dan wet) dan L (cold dan dry).

- Hipertensi merupakan peningkatan tekanan darah ≥ 140/90 mmHg secara kronis. Menurut JNC VII tekanan darah dibagi menjadi 4 kategori yaitu normal, pre hipertensi, hipertensi stage I dan hipertensi stage II.

- AKI merupakan terjadinya penurunan LFG secara mendadak yang ditandai dengan adanya ↑ SC ≥ 0,3 mg/dL dalam 48 jam atau ↑ SC ≥ 1,5 kali dari nilai dasar yang dianggap terjadi dalam 7 hari atau ↓ produksi urine < 0,5 cc/KgBB/jam selama 6 jam. Terdapat 3 golongan besar penyebab AKI yaitu prerenal, renal dan postrenal.

- CPCD merupakan perubahan struktur dan fungsional ventrikel kanan yang disebabkan oleh penyakit yang mempengaruhi fungsi dan atau struktur paru-paru.

INDIKATOR KASUS TEORI

TERAPI • IVFD NaCl 0,9% 8 tpm• Furosemid 3x20 mg IV• Acetosal 1x80 mg• Simvastatin 1x20 mg

(malam)• Captopril 3x25 mg• Amlodipin 1x10 mg• Asam Folat 2x2 tab

- Pada pasien dengan ADHF profil B terapi yang diberikan yaitu obat golongan diuretik dan atau vasodilator.

- Penanganan gagal jantung yang disertai adanya gangguan pada ginjal harus hati-hati karena teradapat beberapa golongan obat yang dikontraindikasikan seperti penggunaan obat golongan ACE inhibitor, ARB dan Antagonis aldosteron.

- Terapi lain yang digunakan bertujuan untuk mengurangi progresifitas penyakit gagal jantung.

KESIMPULANBerdasarkan pembahasan dapat disimpulkan bahwa pasien inisial INR (44 tahun) dengan keluhan sesak napas yang didiagnosis dengan ADHF profil B ec susp CAD dd HHD, Hipertensi stage I dengan AKI prerenal tersebut perlu ditambahkan penilaian mengenai CPCD karena PPOK karena:

1. Pasien memiliki riwayat merokok yang lama (merokok lebih dari 1 bungkus dalam sehari selama lebih dari 10 tahun).

2. Pada pemeriksaan fisik ditemukan peningkatan JVP (PR +3 H2O), bentuk dada barrel chest, penggunaan otot bantu napas dan pelebaran sela-sela iga.

3. Pada pemeriksaan penunjang berupa foto thorak menunjukan pembesaran jantung kanan dengan sudut cardiophrenicus <90 derajat dan apeks terlihat terangkat.

Selain itu, karena terapi yang digunakan kurang tepat disarankan mengganti penggunaan captopril dan amlodipin dengan obat ISDN.

TERIMAKASIH