LAPORAN KASUSSenin, 9 Juni 2014

PPDS : ODI/SUF/ZAL/ONO/ZAQ-UMIDM P1 : SISKA, MUHLIS, CHOLIS, ORIZADM OK : CLAURITA, MAYA, TIARA

Tn. Misnari, 41 th, BB 70 kg, Reg. 1414808Peritonitis Generalisata e.c. Appendicitis

perforataRencana OP : Eksplorasi Laparotomy K/P

Stoma

TIME LINE

Pasien MMT 12.00 WIB; 8-6-

2014

8-6-14; 17.00 WIB sesak (+) RR

35x/menit, batuk berdahak merah,

keringat dingin (+), sianosis (+),

17.25 WIB dibawa ke RS Panti

Waluyo; Dipasang infus di tangan kanan #18G;

Resusitasi RL 500 cc dan O2 masker

NRBM 8 lpm

Dirujuk ke RSSA, dengan SOB ec Susp. Asma dd ALO + PEB; Tiba Pukul 18.25 WIB

18.25 WIB mengalami

penurunan kondisi (TD : 90/50; N : 139x/menit; RR:

40x/menit;Tax: 37 C), px diintubasi di P1, ventilasi manual dg jacsoon rees 10 lpm

+ PEEP

Naik ke OK pukul 19.45 WIB,operaisi mulai pukul 20.15 -

21.30

Durante Op :Bleeding 200 cc

Post Op :T 98/60 HR 89x/mSpO2 99%

Kondisi Pagi ini :

Primary Survey (Tgl 8-6-2014, jam 19.00)

A : Airway patent, suara tambahan (-), benda asing (-), gigi palsu (-)

B : Spontan, RR : 30 – 35 x/m reguler, simetris, retraksi (-), napas cuping hidung (-)

C : akral hangat, kering, merah, nadi radialis reguler kuat angkat, CRT < 2 “, N :

130 x/mntD : Alert (AVPU)E : Nyeri di semua area perut (+)

Masalah: Aktual :A : (-)B : (+) tachypneaC : ( - ) D : ( - )E : ( - )

Potensial:A : -B: Resiko aspirasiC: Hipertensi, kekurangan cairanD: penurunan kesadaran jika terjadi syok

sepsisE: -

TindakanPasang nasal canule 4 lpmPemasangan NGT (telah terpasang)PuasaPemasangan IV lineMonitoring TTV; Pasang kateter urine (urine

inisial 0)

Secondary Survey (?)B1 : paten, spontan, benda asing (-), regular,

pengembangan dada simetris, Rh -/-, Wh -/-, RR 26-28x/m, SpO2 100% (NC 4lpm), snoring (-), gargling (-), cervical collar (-)

B2 : Akral HKP, Nadi radialis reguler kuat angkat 110x/m CRT < 2’’ TD 130/80; JVP 0 cmH2O, S1-2 tunggal murmur (-), suara jantung tidak menjauh. IV line terpasang pada tangan kanan lancar.

B3 : GCS 456, Reflek Cahaya N/N, Reflek Kornea +/+B4 : Produksi Urine (+) Terpasang kateter inisial

0B5 : TFU sesuai masa kehamilan

B6 : Edema (+) lower ekstremities

BB = 60 kg TB = 155 cm EBV = 3900 cc

Planing : Observasi ketatPuasaCek Laboratorium + Persiapan darah (2 PRC)Persiapan OK

AMPLEA : -M : -P : -L : 17.00 WIB (8 Juni 2014)E : Hamil anak kedua; Hipertensi sejak uk

5 bulan

Pemeriksaan TambahanDL : 13,6 / 22,020 / 38,80% / 478.000FH : PPT 13,2 / APTT 30,5SE : 129/4,03/115OT/PT : 81/41Albumin: 2,9Ur/Cr: 45,60 / 1,84GDS : 164Proteinuri +3

ASA 3 PEB ALO, leukositosis 22.020, hiponatremia 129, hipoalbumin 2,9, azotemia (Ur/Cr : 45,6/1,84), mild ARDS

Durante OperasiOperasi : SCTPMulai diinduksi Pukul 20.15Analgesi : Fentanyl 50mcgInduksi : propofol 50mgMR : Atrakurium 50 mgMaintenance : O2 + IsofluraneMulai operasi pukul 20.30Bayi lahir pukul 20.40 Analgesi :

Fentanil 50mcgMorfin 2mg

Durante OperasiOperasi berlangsung : 1jam 15menit

BB 70kgEBV : 4550ccABL :1204ccM : 110 cc

Temuan operasi :Perdarahan +/- 200ccCairan masuk : HES 300ccProduksi Urin : 200cc

Monitor di OK