LAPORAN KASUS

SEMINOMA TESTIS

OLEH :

Arina Windri Rivarti

H1A011009

Pembimbing : dr. Suhajendro. Sp.U

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

BAGIAN/SMF ILMU BEDAH

RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NTB

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM

2015

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS

Nama : Tn. A

Usia : 28 tahun

Alamat : Lombok Tengah

JenisKelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Pedagang

Status : Menikah

PendidikamTerakhir : SLTA

Suku : Sasak

II. ANAMNESA

a. Keluhan utama

Benjolan pada buah zakar kanan

b. Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang dengan keluhan terdapat benjolan pada buah zakar kanan yang dialami

sejak kurang lebih 3 bulan yang lalu (Juni 2015). Benjolan semakin lama semakin

membesar dan saat ini sebesar genggaman tangan pasien. Pasien tidak mengeluhkan nyeri

pada daerah benjolan, namun terkadang dapat timbul nyeri tiba-tiba di daerah benjolan.

Pasien memiliki riwayat benjolan pada kantong buah zakar kanan tiga tahun yang lalu,

yang juga membesar namun pembesarannya lebih lambat dari benjolan yang sekarang, tidak

terdapat nyeri pada daerah benjolan, dan satu tahun yang lalu sudah dilakukan ct-scan

scrotum dan orkidektomi serta pemeriksaan patologi anatomi satu tahun yang lalu di RS

bhayangkara.

Pasien juga mengaku sesak yang hilang timbul, sejak dua minggu terakhir. Sesak disertai

nyeri pada bagian dada dan perut, serta pada bagian punggung yang hilang timbul. Riwayat

BAB normal 1-2x/hari, warna kuning, tidak keras, tidak berdarah, diare (-). BAK normal, 3-

4 x/hari kencing warna kuning, volume banyak, tidak nyeri, tidak berdarah.

2

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat seminoma testis dextra, dan sudah di operasi 1 tahun yang lalu.

Saat lahir, pasien memiliki riwayat kriptokismus

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga pasien memiliki penyakit yang sama dengan pasien.

III. PEMERIKSAAN FISIK

KU : Baik

Kes : Compos Mentis

GCS : E4V5M6

Vital Sign

TD : 120/ 80 mmHg

N : 88 x/menit

S : 36,7O C

RR : 20x/menit

Status Generalis:

Kepala :

1. Ekspresi wajah : Normal

2. Bentuk dan ukuran : normochepali

3. Rambut : normal

4. Udema (-)

Mata :

1. Simetris

2. Udema palpebra (-/-)

3. Konjungtiva : anemia (-/-), hiperemia (-/-)

4. Sklera : ikterus (-)

5. Pupil : isokor

6. Xeropthalmia -/-

7. Wajah Mongoloid (-)

3

8. Mata cowong (-/-)

Telinga :

1. Sekret (-)

2. Pendengaran : normal

Hidung :

1. Simetris, deviasi septum (-)

2. Perdarahan (-), secret (-)

3. Penciuman normal

Mulut :

1. Simetris

2. Gigi : caries (-)

3. Mukosa : normal

4. Faring dan laring : normal

Leher :

1. Simetris

2. Massa (-)

3. Pembesaran KGB (-)

Thoraks :

Inspeksi :

Bentuk dada normal, retraksi (-), Ictus cordis tampak pada ICS V

midclavicula sinistra, ginekomastia (-).

Palpasi :

Gerakan dinding dada simetris, Iktus kordis teraba pada ICS V linea

midclavicula sinistra, stem fremitus kiri dan kanan simetris, pembesaran

KGB supraklavikula dan infraklavikula (-).

Perkusi :

Sonor pada kedua lapang paru,

Batas jantung Paru:

- Kanan: ICS II parasternal kanan,

- kiri: ICS V linea midclavikula kiri,

Auskultasi :

4

- Cor : S1s2 tunggal, reg, murmur(-), gallop (-)

- Pulmo : vesikuler +/+, Rhonki +/+ apeks paru, Wheezing -/-

Abdomen- Pelvic- Inguinal :

Inspeksi :

Distensi (-), massa (-), permukaan rata, darm contour (-), darm steifung (-),

warna kulit abdomen normal.

Auskultasi:

Bising usus (+) 12 kali/menit

Perkusi :

Timpani pada seluruh lapang abdomen

Palpasi:

Ballotment(-/-), hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-), pembesaran

KGB paraaorta dan parahiller ttb

Uro-genital

Regio Flank

I: bullging (-/-), tanda inflamasi (-/-)

P: nyeritekan (-/-), massa (-/-), Ballotment (-/-)

P: Nyeriketok CVA (-/-)

Regio Suprapubis

I: massa (-), tanda inflamasi (-)

P: Distensi kandung kemih (-), massa (-), nyeri tekan (-)

P:Batas kandung kemih sulit dievaluasi

Genitalia

I : Tampak scrotum kanan membesar ukuran 12x8x6cm, tanda-tanda

inflamasi (-), scrotum kiri normal, penis (+) normal

P: teraba massa padat (+) pada testis kanan, ukuran 12x8x6 cm,

terfiksasi, melekat pada skrotum, konsistensi padat, keras, nyeri tekan

(-), Tes transluminasi (-)

5

Anal-perianal

Massa (-), fistel (-), scar (-), kemerahan (-), nyeri tekan (-).

Ekstremitas :

Hangat (+), Edema (-)

Status Lokalis

Genitalia

I : Tampak scrotum kanan membesar ukuran 12x8x6 cm, tanda-tanda inflamasi (-),

scrotum kiri normal, penis (+) normal

P: teraba massa padat (+) pada seluruh testis kanan, ukuran 12x8x6 cm, terfiksasi,

melekat pada skrotum, konsistensi padat, keras, nyeri tekan (-).

Tes transluminasi (-)

6

IV. RESUME

Pasien laki-laki usia 28 tahun datang ke poli urologi, dengan keluhan kantong buah zakar

kanan sejak 3 bulan yang lalu. Benjolan semakin lama semakin membesar dan saat ini

sebesar genggaman tangan. Pasien tidak mengeluhkan nyeri pada daerah benjolan, namun

terkadang dapat timbul nyeri tiba-tiba di daerah benjolan.

Pasien memiliki riwayat benjolan pada kantong buah zakar kanan tiga tahun yang lalu,

yang juga membesar namun pembesarannya lebih lambat dari benjolan yang sekarang, tidak

terdapat nyeri pada daerah benjolan, dan satu tahun yang lalu sudah dilakukan ct-scan

scrotum dan orkidektomi serta pemeriksaan patologi anatomi satu tahun yang lalu di RS

bhayangkara.

Pasien saat ini juga mengeluhkan sesak yang hilang timbul, nyeri dada, dan nyeri pada

daerah punggung. Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan pembesaran KGB pada daerah

colli, thorak, dan abdomen. Pada pemeriksaan genitalia benjolan testis deksta berukuran

10x6x5 cm, tidak terdapat tanda peradangan, konsistensi padat, nyeri (-), terfiksasi melekat

pada kulit skrotum, transluminasi (-).

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Patologi Anatomi (24 Juni 2014)

Makroskopis

Diterima 1 tempat sediaan berisi 1 potongan jaringan berupa tumor berat 100 gram,

ukuran 10x8x5 cm.

Mikroskopis

Sediaan menunjukkan potongan jaringan tumor yang terdiri dari ploriferasi sel

anaplastik, inti bulat monoton, sitoplasma tipis, hiperkromatik, dibatasi jaringan ikat

dengan sebukan limfosit. Jarak tumor dengan serosa <1 mm.

Kesimpulan : Classic Seminoma, Jarak tumor dengan serosa <1 mm.

VI. DIAGNOSIS

Seminoma testis dekstra residif

7

VII. USULAN PEMERIKSAAN

CT Scan Abdomen

Foto Rontgen Thorax AP dan Lateral

VIII. TERAPI

Reencana kemoterapi (rujuk ke RS Sanglah, Denpasar)

IX. PROGNOSIS

Dubia ad malam

8

KANKER TESTIS

A. EPIDEMIOLOGI

Keganasan terbanyak pada pria yang berusia 15-35 tahun dan merupakan 1-2% semua neoplasma pada pria (Purnomo, 2012). Dari 1-2% kasus kanker testis 90-95% kasus merupakan tumor ganas testis tipe sel germinal (EAU, 2015)

B. ETIOLOGI

Etologi pasti belum diketaui, terdapat beberapa faktor yang erat kaitannya dengan peningkatan kejadian tumor testis:

1. Maldensensus Testis2. Trauma Testis3. Atrofi/ infeksi testis4. Pengaruh Hormon

Faktor resiko yang dapat menimulkan terjadinya tumor testis, disebut sebagai “dysgenesis syndrom” (kriptkrismus, hypospadia, penurunan spermatogenesis) (EAU, 2015).

C. KLASIFIKASI

SEKUNDER PRIMER

NON-GERMINAL

GERMINAL

NON SEMINOMA SEMINOMA

Limfoma Tumor Sel Leydig Karsinoma Sel Embrional

Spermatositik

Leukimia Tumor Sel Sertoli Koriokarsinoma Anaplastik

Gonadoblastoma Teratoma Klasik

Tumor Yolk Sac

D. STADIUM TUMOR

a. Periksaan yang Diperlukan untuk Menentukan Stadium Tumor

i. Serum tumor marker post-orkidektomi

9

Waku paruh AFP dan hCG adalah 5-7 hari dan 2-3 hari. Tumor marker

menurun pada pasien yang secara klinis memiliki tumor ganas testis

stadium I. Tumor marker yang tetap meningkat setelah orkidektomi

mengindikasikan terdapat metastasis, namun kadar yang normal setelah

orkidektomi tak dapat menyingkirkan metastasis.

ii. KGB retroperitoneal, supraklavikular serta ada atau tidaknya keterlibatan

KGB mediastinal dan metastasis paru

Penilaian KGB retroperitoneal dan mediastinal menggunakan CT scan

Abdominalpelvic dan thorak, sedangkan penilaian KGB supraklavikula

melalui pemeriksaan fisik.

iii. Menilai metastasis ke otak dan tulang (jika ada gejala/pasien dengan

resiko tinggi: kadar hCG yang tinggi/metastasis pulmonal multipel),

melalui CT scan brain/spinal.

Tabel 1. Tes Direkomendasikan untuk Staging

PENYEBARAN

GAMBARAN KLINIS

PENANDA TUMOR

Sistem staging berdasarkan TNM International Union Againts Cancer (UICC) 2009 , perlu menentukan:

1. Menentukan perluasan anatomi2. Menilai serum marker tumor, termasuk hCG, AFP dan LDH setelah orkidektomi

(kategori S)3. KGB Regional4. Modifikasi kategori N berhubungan dengan ukuran nodus

10

Tabel 2. Klasifikasi TNM untuk kanker testis (UICC,2009)

11

Tabel 3. Staging Tumor Testis

Stage I, dibagi menjadi beberapa substage, antara lain:

1. Stage IA : Pasien memiliki tumor primer yang terbatas pada testis dan epididimis, tanpa

bukti invasi ke sistem limfatik dan vaskular, tidak terdapat tanda metastasis pada

pemeriksaan klinis atau pencitraan, dan setelah orkidektomi marker tumor serum kembali

menjadi normal.

2. Stage IB : Pasien memiliki tumor primer lokal yang invasif, tapi tidak memiliki tanda

metastasis.

3. Stage IS : Setelah dilakukan orkidektomi, tumor marker serum tetap tinggi,

mengindikasikan terdapat metastasis subklinik.

12

Tabel 4. Prognosis berdasarkan sistem staging dang metastasis

E. PENEGAKAN DIAGNOSTIKa. Klinis

i. Tidak nyeri (20% nyeri)

13

ii. massa skrotum unilateraliii. Gynecomastia pada 7% kasus (lebih sering pada tumor non-seminoma)iv. Nyeri punggung atau pinggang (flank pain) karena metastasis (11% kasus)v. Pemeriksaan KGB supraklavikular, massa abdominal atau ginekomastia.

b. Pencitraan pada Testis

Penggunaan USG direkomendasikan untuk mengkonfirmasi adanya massa pada

testis dan melihat testis kontralateral. Sensitivitas hampir 100%, dan penting

untuk menentukan massa berada di intra atau ekstratestikular. USG pada testis

harus dilakukan pada pasien yang secara klinis menunjukan tumor testis, laki-laki

dewasa muda dengan massa retroperitoneal atau massa viseral dan/atau

peningkatan serum hCG atau AFP dan/atau pasien dengan infertilitas tanpa

adanya massa testis yang terpalpasi.

c. Tumor Marker Serum

Tumor marker serum berfungsi dalam menentukan prognosis, diagnosis dan

staging. Penilaian tumor marker serum harus dilakukan sebelum orkidektomi

(diagnosis) dan 5-7 hari setelah orkidektomi (prognosis):

1. AFP (diproduksi oleh sel yolk sac)

2. hCG (diekspresikan oleh sel trofoblast)

3. LDH (laktat deghidrogenase)

Peningkatan AFP dan hCG serum, 450-70% dan 40-60% pada pasien dengan non-

seminoma germ cell tumour (NSGCT). LDH merupakan marker yang kurang

spesifik dan konsentrasinya berhubungan dengan volume tumor. Level dapat

meningkat pada 80% pasien dengan kanker testis stadium lanjut. Placental

alkaline phosphate (PLAP) merupakan marker pilihan untuk pasien dengan pure

seminoma, namun tidak direkomendasikan untuk perokok.

14

F. TERAPI

STADIUM SEMINOMA NON-SEMINOMA

I 1. Orkidektomi2. Pengawasan (follow up) pasca

orkidektomi (low risk)3. Terapi adjuvan dilakukan

padapasien dengan resiko relaps tinggi (ukuran tumor >4 cm/ menginvasi rete testis): kemoterapi (carboplantin)/ radioterapi (paraorta dan iliaka ipsilateral)

Sesusi dengan Risk Adapted Treatment (Bagan 1)

II A-B 1. Stage IIA : Radioterapi paraaorta dan iliaka ipsilateral

2. Stage IIB : Kemoterapi 3 siklus BEP/ 4 Siklus EP (jika KI Bleomycin)

(Bagan 2)

1. Marker serum (-) : dilakukan RPLND

2. Marker serum (+) : dilakukan kemoterapi dengan 3xPEB

II C - III 1. Good prognosis risk group : 3x BEP/ 4x EP

2. Intermediate prognosis risk group : 4x BEP/ VIP

1. Good prognosis risk group : 3x BEP

2. Intermediate/poor prognosis risk group : 4x BEP

15

Bagan 1. Risk Adapted Treatment Non Seminoma Stage I

16

Bagan 2. Terapi seminoma stage IIA dan IIB

17

Bagan 3. Terapi non-seminoma stage IIA-IIB

18