LAPORAN JAGA 23 Maret 2015

LAPORAN JAGA 23 Maret 2015SFM/ Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala/RSUD dr. Zainoel Abidin Banda Aceh Nama Pasien : ny. MY Umur: 58 tahun Alamat: Lamdom, Aceh Besar No. RM: 0854581 Pembiayaan: BPJS

IdentitasPukul 23.00Pasien diterima di Ruang Non Bedah

Dilakukan primary survey:

TD : 117/60 FN. 129 x/menit RR. 31 x/menit S 38,8

Airway (A) = bebasBreathing (B) = spontan, FP 31 x/mntCirculation (C) = FN 129 x/menit, regulerDisability (D)= GCS 8 (E3M3V2)Exposure (E)= -Anamnesis

Keluhan Utama :Penurunan kesadaran sejak 1 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang2011Riwayat penyakit hati (+) Riwayat tranfusi (-) Alkohol (-)

2014Riwayat endoskopi (+)Riwayat ligasi varises esofagus (+)

Riwayat Penyakit Sekarang7 bulan SMRS Perut membesar, perlahan-lahanNyeri perut tidak adaRiwayat BAB hitam (+)Immobilisasi Pendengaran berkurangPenglihatan kaburGangguan pola tidurInstabilitas dan jatuh

1 hari SMRSPenurunan kesadaranPerlahan - lahanRiwayat kejang, trauma (-)Perubahan pola tidur (+)Riwayat penyakit hati (+)Sesak nafas (+)GCS :8 (E3M3V2Riwayat terjatuh dari tempat tidur dan mengalami luka lecet (+)Muntah (+)Muntah hitam (-)Seminngu sebelumnya demam hilang timbul,tidak terlalu tinggi hilang dengan penurun panas,batuk berdahak putihPasien sudah dirawat di RSIA 2 hari sudah tranfusi 2 kantongrat

Riwayat

Riwayat Penyakit Dahulu :Sakit kuning sejak tahun 2011

Riwayat Penyakit Keluarga :Tidak ada keluarga pasien yang menderita sakit kuning/hepatitis

Riwayat Sosial Ekonomi dan Kebiasaan :Pembiayaan dengan BPJS. Pekerjaan ibu rumah tangga,

Pemeriksaan Fisik

SamnolenTD 117/71 mmHg, FN 129 x/m, reguler, isi cukup, kuat angkat RR 31 x/m S 38,8C VAS 2 - 3BB: --- kg TB: --- cm IMT: kg/m2

Kulit : putih, turgor cukupKepala : deformitas (-)Rambut : hitam, tidak mudah dicabutMata : konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik THT : tidak ada sekret dan darah Mulut : mukosa bibir dan lidah basah, tidak ada sekret dan darah Leher : JVP 5 -2 cmH2O, tiroid tidak terabaPemeriksaan Fisik

Jantung:In : iktus kordis tidak terlihatPa: iktus kordis teraba di sela iga 5 lateral linea midklavikularis sinistra Pe: Ka: batas jantung kanan pada linea sternalis dextra Ki : batas jantung kiri pada linea midklavikularis sinistraA: Bunyi jantung I-II reguler, gallop tidak adaParu-paru: In : gerakan dada kanan simetris pada statis dan dinamisPa: fremitus sulit dinilaiPe: sonorA : suara napas bronkovesikuler, rhonki basah kasar di 1/3 paru kanan dan paru kiri Pemeriksaan Fisik

Abdomen: In : SimetrisPa : Soepel, hepar lien ren sulit dinilai, nyeri tekan sulit dinilaiPe : shifting dullness (+) kesan asitesA : bising usus normal

Ekstremitas: pucat (-), edema (-)

EKG

Irama :sinus Axis : normo axisGel p :0,08 sQRS comp :0,04 sQRS rate :131x/mntPR interval :0,125ST elevasi (-)ST depresi(-)T inverted :I,II,III,AVL,AVF,V2,V3,V4,V5,V6LVH (-)RVH (-)VES (-)Kesan : -sinus takikardi ,HR 131x/mnt- - Normo axis -Iskemik anterior ekstensif

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium (23-3-2015)Hb : 11,4Ht : 33Eritrosit : 3,5Leukosit : 8,6Trombosit : 91.000Diftel : 0/0/77/15/8Protein :6,4Albumin :2,09Globulin :4,31BT : 2CT : 2Na : 131K : 4,3Cl : 105KGDS : 131Ureum : 76Creatinin : 1,5Bilirubin total :1,36Bilirubin direk0,87Indirec :0,49

Rontgen Thorax PATrakea : Letak medialSoff tissue : Swelling (-), hematom(-)Bone : Fraktur (-), sela iga melebar (-)Paru : infiltrat(+)Jantung : CTR 48 %,elongasi oarta (-)Kesan: Pneumonia

Endoskopi

RingkasanPasien laki-laki 58 tahun, dengan penurunan kesadaran 1 hari SMRS. Penurunan kesadaran terjadi perlahan. perut membesar yang dirasakan sejak 7 bulan yang lalu. Sudah pernah di endoskopi dan sudah pernah di USGPemeriksaan fisik Thorak : Colateral vein (+)Abdomen : Soepel,H/L/R sulit dinilai,Asites (+),Shifting dulnes(+)Extremitas : palmar eritem(+)Laboratorium: Bilirubin total :1,36 Albumin: 2,09Daftar Masalah : Penurunan kesadaran Sirosis hepatis sepsis berat vulnus exloriatum Geriatri problem Hipoalbuminemia Hiponatremia hipoosmolar hipervolemikIskemik antero ektensif da inferior

MasalahPengkajianRencana DiagnosisRencana Tatalaksana1. Penurunan kesadaranPenurunan kesadaran sejak 1 hari SMRS, terjadi Perlahan lahan, Riwayat kejang, trauma (-)Perubahan pola tidur (+)Riwayat penyakit hati (+)Reaksi terhadap rangsangan (+)Demam (+), batuk (-) sesak nafas (+)BAB (+)Nyeri BAK (-)

PF/Kesadaran : E2M4V2, Nadi : 129 x/menit, RR : 31 kali/menit, T : 38,8 C, Ditemukan tanda-tanda SIRS

Thorax : rhonkhi basah kasar di 1/3 bawah kedua paruAbdomen : shifting dulness (+) nyeri perut (+)Flapping Tremor (+)

Lab : Leukosit : 8,6 x 103/ul, Natrium : 131 meq/l

Dipikirkan kemungkinan penurunan kesadaran karena HE dengan pencetus infeksi pneumonia Kemungkinan lain karena sepsis berat dan imbalance elektrolitElektroensefalografi (EEG)Amonia darahNCTKultur darah + STABKultur sputum + STABProcalsitoninCRPNon farmakologiTirah baringNGTKateterDiet Hati 1O2 2-4 l/menit

FarmakologiIvfd RL 10 gtt/mntIvfd Comafusin Hepar 1 fls/hr IV Meropenem 1 g/8 jam

Rencana monitoringVital signBAB setiap hari, target 2-3 kali perhari dengan konsistensi lembutMonitoring elektrolitMonitoring infeksiMonitoring perdarahan

MasalahPengkajianR. DiagnosisRencana Tatalaksana2. Sirosis hepatisPerut membesar BAK pekat berwarna seperti TehMual (+) Muntah (+) BAB hitam (-)Udem tungkai (+)Riwayat dilakukan ligasi varises esofagusPenurunan berat badan (+)PF/Spider nevi (-)Hepatomegali(-)Splenomegali (+)/area troube terisiEritema palmaris (+)Laboratorium : invers albumin globulinTrombositopenia

Endoskopi tgl 22 agustus 2014-Varises esofagus grade III IV-Gastropati hipertensi portalChilpugh C (score 10, HE, Ascites, Bilirubin meningkat, albumin rendah, PT belum ada data)Dipikirkan Sirosis hepatis hepatis stadium decompensata chilpugh CEndoskopi evaluasi

Non farmakologi :Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakit Sirosis hatiMenjelaskan komplikasi yang bisa terjadi akibat penyakit ini.Menghindari komplikasi Hepatic ensefalopati dengan menghindari infeksi, sembelit, gangguan elektrolit spt muntah atau diare atau perdarahanTerapi:Diet Hati ILactulosa syr 3 x C IIPropanolol 2 x10 mg

Rencana MonitoringBAB perhariLP/ BB per hariTanda-tanda perdarahan

MasalahPengkajianRencana DiagnosisRencana Tatalaksana3.Sepsis berat Penurunan kesadaran sejak 1 hari SMRSDemam (+), batuk (-) sesak nafas (+) Nyeri BAK (-)

PF/Kesadaran : E2M4V2Nadi : 129 x/menit, RR : 31 kali/menit, T : 38,8 C, Ditemukan tanda-tanda SIRS

Thorax : rhonkhi basah kasar di 1/3 bawah kedua paru

Lab : Leukosit : 8,6 x 103/ul

Foto thoraks : kesan pneumonia

Dipikirkan sepsis karena pneumonia, dipikirkan juga karena TB paru dengan infeksi sekunder

-Kultur darah & STAB-sputum BTA ds 3x-Procalsitonin

Tirah BaringO2 2-4 l/menitIV Meropenem 1 gr/8 jamIV bisolvon 1 amp/12 jam

Planing monitoringDarah rutin/ 3 hari

EdukasiMenjelaskan kepada keluarga pasien tentang Penyakit pasien

MasalahPengkajianRencana DiagnosisRencana Tatalaksana4.Vulnus excloriatum a/r brachialis dektra-Riwayat terjatuh dari tempat tidur-luka lecet dan memar setelah terjatuh di tangan kanan atas

Rawat luka

MasalahPengkajianRencana DiagnosisRencana Tatalaksana5. Geriatri problemImmobilisasiInanisiInstabilitas dan jatuhInfectionImpairment of hearing vision

Diagnostik

Terapimobilisasi pasif tiap 2 jam,Identifikasi dan terapi penyakit/penyebab dasar

EdukasiMenjelaskan kepada keluarga pasien tentang Penyakit pasienMengajarkan keluarga pasien untuk melakukan mobilisasi pasif, menjelaskan penting nya asupan makanan

MasalahPengkajianRencana DiagnosisRencana Tatalaksana6. HipoalbunemiaPerut membesarEdema tungkaiIntake kurang

Pf : shifting dulness (+) edema tungkai (+/+)

LaboratoriumAlbumin : 2,09 g/dlKebutuhan Albumin :

Drip human albumi 1 fls/ hari

Rencana monitoringAlbumin/ 3 hari

MasalahPengkajianRencana DiagnosisRencana Tatalaksana7. Hiponatremia hipoosmolar hipervolemikPenurunan kesadaran sejak 1 hari SMRSLemasMuntah (+)Na : 131 meq/LOsmolaritas : 280

Tirah baringNGTKateterO2 2-4 l/menitBalance cairan

Monitoring Elektrolit/ 3 hari

MasalahPengkajianRencana DiagnosisRencana Tatalaksana8. Iskemik antero ektensif da inferiorEKG : iskemik antero ektensif da inferior

EchocardiografiSimvastatin 1 x 20 mgTERIMA KASIH TERIMA KASIH