Laporan Ikk

  • View
    215

  • Download
    2

Embed Size (px)

DESCRIPTION

kedokteran keluarga

Text of Laporan Ikk

1

UPAYA PENDEKATAN KELUARGA Tn M.FARHAN HARTONO DENGAN TONSILOFARINGITIS AKUT

TAHAP I. KARAKTERISTIK DEMOGRAFI KELUARGAA. IDENTITAS KELUARGANama Kepala Keluarga : Tn. M. Farhan Hartono (37 Th)Alamat Lengkap : Jl. Sambiroto 5 rt 08 rw 02 KedungmunduBentuk keluarga : Extended FamilyTabel 1. Daftar anggota keluarga yang tinggal dalam satu rumah NamaKedudukandlm keluargaL/PUmur(Th)PendidikanterakhirPekerjaanStatusKet

FarhanKepala KeluargaL37 thSarjanaSwasta-

Dyah IIstriP34 thSLTASwasta-

Dikfa MIAnak KandungL10 thTKPelajarPasienTonsilo Faringitis Akut

AnanditaAnak KandungP1 th---

SukiyemMertuaP53 thSMP--

SajimiMertuaL57 thSLTASwasta-

Yulia NSaudaraP30 thSLTAMahasiswa-

FadilSaudaraL9 thTKPelajar-

Kesimpulan tahap I:Keluarga Tn M Farhan Hartono berbentuk Extended Family didapatkan pasien atas nama An. M. Dikfa Mumtazul I usia 10 tahun, pendidikan TK, pekerjaan pelajar dengan penyakit Tonsilofaringitis AkutTAHAP II. STATUS PASIENA. IDENTITAS PASIENNama: An. M Dikfa Mumtazul IUmur: 10 tahun Status: Anak kandungJenis Kelamin: Laki laki Alamat: Jl. Sambiroto 5 rt 08 rw 02 Kedungmundu

Agama: IslamSuku Bangsa: JawaPendidikan Terakhir: TKPekerjaan: PelajarTanggal periksa: 12 Mei 2015

B. ANAMNESIS1. Keluhan Utama: Pusing, Batuk 2. Riwayat Penyakit Sekarang: Sejak 3 hari yang lalu pasien mengeluh pusing / nyeri kepala pada seluruh bagian kepala seperti nyut-nyutan dan dirasakan terus menerus. Pasien mengeluh nyeri kepala di sertai demam dengan suhu 38c. Demam yang dirasakan terus menerus, demam semakin bertambah jika pasien terlambat makan, dan saat beraktifitas. Suhu tubuh pasien mulai turun setelah di beri obat penurun panas oleh ibu pasien.1 hari yang lau pasien masih merasakan pusing disertai batuk dan muntah. Pasien merasakan batuk kering tidak keluar dahak di sertai nyeri di bagian tenggorokan. Batuk di rasakan terus menerus, batuk bertambah jika pasien beraktifitas dan minum es. Di malam harinya pasien muntah 1x. Isi dari yang dimuntahkan carian bening dan nasi yg sebelumnya pasien makan.Pasien datang ke klinik dengan ibu nya mengeluh pusing dan batuk, sejak mengeluh tenggorokan nya sakit, nafsu makan pasien turun, badan terasa lemas, pasien merasakan sakit menelan dan tidak mengeluh berat badan menurun.telinga tidak merasakan berdenging ataupun nyeri tekan, dan tidak merasakan keluar cairan atau kotoran dari hidung ataupun merasa tertutup lubang hidungnya.3. Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat penyakit serupa : diakui sejak 2 bulan yang lalu Riwayat Jantung: disangkal Riwayat tekanan darah tinggi: disangkal Riwayat penyakit gula: disangkal Riwayat hiperkolesterol: disangkal Riwayat alergi: disangkal Riwayat Stroke: disangkal Riwayat trauma daerah kepala: disangkal Riwayat mondok: disangkal4. Riwayat Penyakit Keluarga: Riwayat sakit serupa : disangkal Riwayat tekanan darah tinggi: diakui, bapak (terkontrol) Riwayat Jantung: disangkal Riwayat penyakit gula: diakui, kakek dan nenek ( terkontrol dan tidak sampai minum obat) Riwayat Stroke: disangkal Riwayat alergi: disangkal5. Riwayat Kebiasaan Kebiasaan merokok : disangkal Kebiasaan minuman beralkohol: disangkal Riwayat olah raga teratur: diakui tiap sore bermain sepak bola Kebiasaan tidur larut: Disangkal Kebiasaan Telat makan: Diakui 6. Riwayat Sosial EkonomiPasien adalah seorang pelajar SD kelas 4. Pasien tinggal bersama dengan kedua orang tuanya yang bekerja sebagai pegawai swasta, kedua mertua, adik dari ibu dan anak dari adik ibu. Penghasilan perbulan dari kedua orang tua Rp. 4.000.000,00. Di keluarga memakai asuransi BPJS dan AFIFA.Kesan ekonomi : cukup 7. Riwayat GiziPasien makan 3x sehari dengan menu makan berganti ganti karena lebih sering makan beli di sekitar rumah. Pasien sering mengkonsumsi buah-buahan.Kesan gizi : cukupC. PEMERIKSAAN FISIK1. KEADAAN UMUMKeadaan umum: keadaan umum tampak baikKesadaran: compos mentis2. TANDA VITAL Tekanan darah : 100/70 mmHg Nadi : 90 x per menit (reguler, isi dan tegangan cukup) Respiratory rate : 16 x per menit Suhu : 37,5 C Status GiziBB = 40 kgTB = 145 cmIMT= = = 19,0 kg/ (normoweight)3. STATUS GENERALIS KepalaKesan mesosefal MataSklera ikterus (-/-), Konjungtiva palpebra anemis (-/-), pupil isokor (3mm/3mm), reflek pupil direk (+/+), reflek pupil indirek (+/+) MulutBibir kering (-), sianosis (-), gusi berdarah (-) LeherSimetris, trachea di tengah, pembesaran KGB (-), tiroid (Normal), nyeri tekan (-). Pemeriksaan Jantung, Paru dan Ekstremitas tidak dilakukan

4. STATUS LOKALISA. Telinga Telinga LuarTelingaADAS

PreaurikulaFistel (-)Fistel (-)

RetroaurikulaNyeri tekan (-)Nyeri tekan (-)

AurikulaNyeri tarik ( -)Nyeri tarik (-)

Tragus painNyeri Tekan (-)Nyeri Tekan (-)

MastoidNyeri ketok (-)Nyeri ketok (-)

Canalis Akustikus EksternusCanalis Acustikus Eksternus ADAS

Mukosa DbnDbn

Discharge(-) (-)

Serumen (-) (-)

Granulasi (-)(-)

Furunkel (-)(-)

Jamur (-)(-)

Lesi(-)(-)

Corpus alienum (-)(-)

Membran Timpani Membran TimpaniADAS

Warna Hiperemis (-)Hiperemis (-)

Reflek cahaya (+)(+)

Perforasi (-) (-)

Bulging (-)(-)

Retraksi(-)(-)

B. Hidung dan sinus paranasalHidung LuarBentuk Dbn

Dorsum nasiDbn

Massa (-)

Deformitas (-)

Radang (-)

Kelainan congenital(-)

Nyeri tekan(-)

Sinus Paranasal Sinus EtmoidSinus FrontalSinus Maxilla

Nyeri Tekan(-)/(-)(-)/(-)(-)/(-)

Nyeri Ketok(-)/(-)(-)/(-)(-)/(-)

TransluminasiTidak dilakukan

Rinoskopi AnteriorCavum NasiDextra Sinistra

Konka nasi inferiorOedem (-)Mukosa hiperemis (-)

Oedem (-)Mukosa hiperemis (-)

Septum NasiDeviasi (-)Deviasi (-)

Discharge(-)(+) mukopurulen

Massa (-) (-)

C. TenggorokNasofaring : Post nasal drip (-)Orofaring Mukosa Bukal : Hiperemis (-) Lidah : dbn Uvula : di tengah, dalam batas normal Palatum : Hiperemis (-) Arcus faring: Hiperemis (-), granulasi (-), membran (-), permukaan licin. TonsilTonsil Dextra Sinistra

Ukuran T2T2

Warna Hiperemis (+)Hiperemis (+)

Kripte Melebar (-)Melebar (-)

Permukaan Rata Rata

Detritus (-)(-)

D. RESUMESejak 3 hari yang lalu pasien mengeluh pusing / nyeri kepala pada seluruh bagian kepala seperti nyut-nyutan dan dirasakan terus menerus. Pasien mengeluh nyeri kepala di sertai demam dengan suhu 38c. Demam yang dirasakan terus menerus, demam semakin bertambah jika pasien terlambat makan, dan saat beraktifitas. Suhu tubuh pasien mulai turun setelah di beri obat penurun panas oleh ibu pasien.1 hari yang lau pasien masih merasakan pusing disertai batuk dan muntah. Pasien merasakan batuk kering tidak keluar dahak di sertai nyeri di bagian tenggorokan. Batuk di rasakan terus menerus, batuk bertambah jika pasien beraktifitas dan minum es. Di malam harinya pasien muntah 1x. Isi dari yang dimuntahkan carian bening dan nasi yg sebelumnya pasien makan.Pasien datang dengan ibu nya mengeluh pusing dan batuk, sejak mengeluh tenggorokan nya sakit, nafsu makan pasien turun, badan terasa lemas, pasien merasakan sakit menelan.Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD 100/70 mmHg, Status Gizi cukup. Pemeriksaan fisik lokalis didapatkan tosil tampak hiperemis dengan ukuran T2/T2.

E. PATIENT CENTERED DIAGNOSIS1. Diagnosis HolistikAn.D usia 10 tahun Extended Family dengan Tonsilofaringitis Akut, keluaga harmonis dan dekat dengan anggota masyarakat.2. Diagnosis BiologisTonsilofaringitis Akut3. Diagnosis PsikologisPasien tinggal bersama kedua orang tuanya, kakek nekek serta saudara dari ibu serta anak dari saudara ibu, hubungan dengan orang tua, kakek nenek serta saudara yang lain sangat dekat. Setiap waktu meluangkan waktu untuk berkumpul bersama-sama. Semenjak pasien sakit, seluruh anggota keluarga selalu memberikan semangat kepada pasien, sehingga hubungan pasien dengan keluarga sangat dekat dan baik. Pasien lebih sering melakukan aktivitas disekitar rumah bermain bersama teman-teman nya.4. Diagnosis Sosial, Ekonomi, BudayaPenderita merupakan anggota masyarakat biasa dan sering mengikuti kegiatan yang diadakan oleh mayarakat. Hubungan degan masyarakat sekitar berjalan baik.Status ekonomi cukup.

F. PENATALAKSANAAN1. MedikamentosaAmoxicillin 3 x 1 250mg selama 7-10 hariParacetamol 150mg, penylpropanolamine HCL 3,5mg, chlorpnhenamine maleat 0,5mg, dextromethopan HBc 5mg 3x2 selama 5 hari2. Non medikamentosaMemberikan edukasi kepada pasien yaitu :a. Istirahat yang cukup dan tidak tidur larut malam.b. Makan tepat waktu tiga kali sehari.c. Menjaga pola makan yang teratur, menghindari makanan berminyak, pedas, asam, berlemak, asin dan bersantan.d. Memberikan saran makanan seperti, bubur saring, kentang, roti. Sedangkan lauk pauk daging ayam, telur, ikan tanpa duri yang direbus atau dipanggang.e. Menghindari minuman es /dingin.f. Meminum obat secara teratur.

G. FOLLOW UPTanggal 12 Mei 2015 Subyektif: nyeri telan, nyeri kepala, badan terasa lemas. Obyektif: Keadaan umum baik, composmentis Tanda vital Tensi: 110/70 mmHg Nadi: 90 kali permenit RR: 16 kali permenit Suhu: 37,5C

STATUS LOKALISTelinga Telinga LuarTelingaADAS

PreaurikulaFistel (-)Fistel (-)

RetroaurikulaNyeri tekan (-)Nyeri tekan (-)

AurikulaNyeri tarik ( -)Nyeri tarik (-)

Tragus painNyeri Tekan (-)Nyeri Tekan (-)

MastoidNyeri ketok (-)Nyeri ketok (-)

Canalis Akustikus EksternusCanalis Acustikus Eksternus ADAS

Mukosa DbnDbn

Discharge(-) (-)

Serumen (-) (-)

Granulasi (-)(-)

Furunkel (-)(-)

Jamur (-)(-)

Lesi(-)(-)

Corpus alienum (-)(-)

Membran Timpani Membran TimpaniADAS

Warna Hiperemis (-)Hiperemis (-)

Reflek cahaya (+)(+)

Perforasi (-) (-)

Bulg