LAPORAN HASIL EVALUASI PROGRAM PENINGKATAN MUTU …ppid.rsud.semarangkota.go.id/wp-content/uploads/2018/11/Laporan-TW-2... · 1. Melakukan pelaporan hasil pemantauan indikator mutu

LAPORAN HASIL EVALUASI

PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

TRIWULAN II

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

K.R.M.T. WONGSONEGORO

KOTA SEMARANG

TAHUN 2018

ii

PENGESAHAN

Dalam pembangunan sektor kesehatan, salah satu prakondisi yang harus

dipenuhi adalah meningkatkan mutu pelayanan, termasuk mutu pelayanan di

rumah sakit agar pengelolaan rumah sakit menjadi lebih efektif dan efisien.

Laporan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD K.R.M.T

Wongsonegoro Kota Semarang disusun berdasarkan program kerja yang telah

disepakati bersama oleh direktur dan seluruh stake holder yang terlibat dalam

upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan nantinya diharapkan

dapat dipergunakan sebagai acuan dalam melaksanakan upaya peningkatan

mutu pelayanan rumah sakit yang disesuaikan dengan situasi dan kondisi

yang ada.

Semarang, Juli 2018

Mengetahui,

Direktur

RSUD K.R.M.T Wongsonegoro

dr. SUSI HERAWATI, M.Kes

NIP. 19641006 199003 2 006

Ketua Komite Peningkatan Mutu

dan Keselamatan Pasien


dr. EKO KRISNARTO, Sp.KK

NIP. 19701227 200604 1 002

Menyetujui,

Ketua Dewan Pengawas


dr. BAMBANG WIBOWO, Sp.OG(K)

NIP. 19610820 198812 1 001

iii

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ......................................................................................... i

PENGESAHAN ............................................................................................... ii

DAFTAR ISI ................................................................................................... iii

BAB I PENDAHULUAN .................................................................................... 1

A. Latar Belakang ....................................................................................... 1

B. Tujuan .................................................................................................... 2

BAB II KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN ......... 3

A. Kegiatan Pokok ..................................................................................... 3

B. Rincian kegiatan ................................................................................... 4

C. Jadwal Kegiatan ................................................................................... 5

D. Pencatatan dan Pelaporan .................................................................... 5

BAB III HASIL PEMANTAUAN INDIKATOR KUNCI .......................................... 7

A. Pemantauan Indikator Mutu Area Klinis ............................................... 7

B. Pemantauan Indikator Mutu Area Manajemen ..................................... 21

C. Pemantauan Indikator Mutu Area Sasaran Keselamatan Pasien .......... 31

D. Hasil Monitoring dan Evaluasi Program Mutu Spesifik Lainya ............. 40

BAB IV HASIL PEMANTAUAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN ................... 41

BAB V KESIMPULAN ..................................................................................... 44

1

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Sesuai dengan misi Rumah Sakit Umum Daerah K.R.M.T.

Wongsonegoro Kota Semarang yaitu memberikan pelayanan kesehatan

paripurna sesuai kebutuhan pasien dan keluarga secara professional yang

berorientasi pada keselamatan pasien, untuk itu Rumah Sakit Umum

Daerah K.R.M.T Wongsonegoro Kota Semarang melakukan kegiatan

peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang sesuai dengan standar

akreditasi SNARS Edisi 1. Kegiatan ini dilakukan di setiap unit kerja atau

instalasi terkait untuk mengukur kinerja pelayanan RS dan sebagai

manajemen kontrol untuk mendukung pengambilan keputusan.

Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit

Umum Daerah K.R.M.T. Wongsonegoro Kota Semarang menetapkan

indikator rumah sakit yang sesuai dengan standar Quality Improvement

and Patient Safety (QPS) dari SNARS Edisi 1. Berdasarkan standar PMKP

5, indikator mutu area klinis (IAK) yaitu indikator mutu yang bersumber

dari area pelayanan, indikator mutu area manajemen (IAM) yaitu

indikator mutu yang bersumber dari area manajemen, dan indikator mutu

sasaran Keselamatan Pasien yaitu indikator mutu yang mengukur

kepatuhan staf dalam penerapan sasaran keselamatan pasien dan budaya

keselamatan.

Selain pemantauan yang dilakukan oleh instalasi atau unit kerja

masing – masing, pemantauan juga dilakukan melalui program validasi

data. Validasi data merupakan alat penting untuk memahami data

indikator mutu dan untuk mencapai tingkat dimana data tersebut cukup

meyakinkan bagi para pembuat keputusan. Hitungan keakuratan

dilakukan dengan membandingkan hasil data orang pertama dengan

orang kedua. Hasil data orang kedua harus ≥ 90% dari hasil orang

pertama untuk dikatakan sebagai data valid.

Laporan triwulan II tahun 2018 ini dibuat untuk mengevaluasi

perkembangan antara data hasil pemantauan indikator mutu yang

diambil oleh instalasi atau unit kerja dari bulan April - Juni tahun 2018,

yang kemudian akan dibandingkan dengan laporan triwulan I tahun

2018.

2

B. Tujuan

1. Tujuan Umum

Untuk mengetahui mutu pelayanan dan penerapan keselamatan

pasien di RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro Kota Semarang.

2. Tujuan Khusus

a. Dievaluasinya peningkatan mutu RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro

Kota Semarang melalui pemantauan 25 (dua puluh lima) indikator

mutu kunci yang telah ditetapkan berdasarkan standar PMKP 5 k

triwulan II tahun 2018 di tiap – tiap unit dan instalasi yang

terkait.

b. Dievaluasinya program keselamatan pasien dengan pemantauan

insiden keselamatan pasien rumah sakit (IKP – RS).

c. Didapatkannya rekomendasi dan governing body (Dewan

Pengawas) mengenai program mutu pelayanan dan penerapan

keselamatan pasien di RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro Kota

Semarang

3

BAB II

KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU

APRIL – JUNI 2018

A. Kegiatan Pokok

Kegiatan pemantauan indikator mutu Triwulan II tahun 2018 di

mulai dari bulan April sampai dengan bulan Juni 2018. Adapun indikator

mutu yang dipantau adalah sebagai berikut :

INDIKATOR AREA KLINIS

No Area Indikator Klinis Judul Indikator Mutu

1 Assesmen Pasien Kelengkapan pengisian assesmen awal medis

2 Pelayanan Laboratorium Waktu tunggu hasil pemeriksaan

laboratorium pasien IGD

3 Pelayanan Radiologi dan diagnostic imaging

Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto

4 Prosedur Bedah Kepatuhan pelaksanaan time out

5 Penggunaan Antibiotika dan obat lainnya

Kepatuhan penulisan resep sesuai formularium

6 Kesalahan medikasi (medication

error) dan KNC MPO

Kejadian kesalahan pada

pemberian obat oleh petugas

7 Penggunaan anestesi dan sedasi

Kelengkapan dokumen assesmen pra anestesi pada pasien yang

akan dilakukan operasi elektif

8 Penggunaan darah dan produk darah

Kejadian reaksi transfusi

9 Ketersediaan, isi dan penggunaan RM pasien

Kelengkapan informed consent setelah mendapatkan informasi

yang jelas

10 PPI, surveilans dan pelaporan Infeksi Daerah Operasi

INDIKATOR MUTU KLINIS AREA JCI LIBRARY OF MEASURES

No Area Indikator Klinis Judul Indikator Mutu

1

I-AMI-1

Pemberian aspirin/aspilets dalam waktu 24 jam sejak pasien di RS

dengan diagnosa infak miokard akut

2 I–AMI-2

Pemberian aspirin/aspilets pada pasien infark miokard akut yang

dipulangkan dari RSUD

3 I-PC-2

SC pada ibu nullipara hamil aterm bayi tunggal dan posisi letak

kepala

4

I-PC-5

Pemberian ASI eksklusif pada bayi

baru lahir selama perawatan di rumah sakit

5 I-STK-8

Pemberian edukasi pada pasien

penderita stroke

INDIKATOR AREA MANAJEMEN

No Area Indikator Manajemen Judul Indikator Mutu

1 Pengadaan rutin peralatan

kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan

Pemenuhan permintaan obat dan

BHP sesuai kebutuhan pasien

4

pasien

2 Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan

perundang-undangan

Pelaporan indikator PONEK kurang dari tanggal 10 tiap

bulannya

3 Manajemen risiko Ketepatan waktu pasien pulang

4 Manajemen penggunaan sumber daya

Pelaporan kalibrasi peralatan medis di seluruh unit RS

5 Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga

Kepuasan pasien rawat inap

6 Harapan dan kepuasan staf Tingkat kepuasan perawat/bidan

7 Demografi pasien dan diagnosis

klinis

Kejadian kematian ibu karena

kehamilan dan persalinan

8 Manajemen keuangan Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien

rawat inap

9 Pencegahan dan pengendalian

dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi

keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf

Kepatuhan Penggunaan APD oleh

petugas

INDIKATOR AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN

No Area Indikator Manajemen Judul Indikator Mutu

1 Ketepatan identifikasi pasien Pemasangan gelang identitas

2 Peningkatan komunikasi yang efektif

Kepatuhan pelaksanaan TBK

3 Peningkatan keamanan obat

yang perlu diwaspadai

Angka kepatuhan pemberian label

(labeling) obat HAM di rawat inap

4 Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi

Pelaksanaan site marking pasien elektif di ruang rawat inap

5 Pengurangan infeksi terkait pelayanan kesehatan

Kepatuhan kebersihan tangan oleh petugas

6 Pengurangan risiko jatuh Kejadian pasien jatuh

B. Rincian Kegiatan

1. Menetapkan rencana kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan

pasien di RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro Kota Semarang, sesuai

dengan Keputusan Direktur.

2. Melakukan sosialisasi Komite Mutu dan Keselamatan Pasien,

Kebijakan, Pedoman, Panduan, dan Program Kerja seluruh kegiatan

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di RSUD K.R.M.T.

Wongsonegoro Kota Semarang.

3. Melakukan pemantauan indikator mutu secara berkesinambungan.

4. Melakukan validasi data pemantauan indikator mutu area klinis, area

manajemen, serta area sasaran keselamatan pasien.

5. Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indikator mutu.

6. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator mutu oleh

masing-masing bagian/unit.

7. Melakukan pembandingan data dengan rumah sakit lainnya.

5

8. Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu.

9. Menyusun laporan analisa terkait insiden keselamatan pasien.

C. Jadwal Kegiatan

1. Melakukan pelaporan hasil pemantauan indikator mutu oleh masing-

masing bagian/unit setiap bulan.

2. Menyusun program perbaikan mutu dengan teknik PDCA oleh

penanggung jawab pengumpul data indikator mutu rumah sakit dan

dilaporkan pada saat rapat tri wulan.

3. Melakukan pemantauan indikator mutu serta validasi data yang

dilaksanakan berkesinambungan.

4. Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indikator mutu

(dilaksanakan setiap bulan).

5. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator mutu dan

validasi data mutu setiap tiga bulan.

6. Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu dan

keselamatan pasien rumah sakit setiap tiga bulan.

D. Pencatatan dan Pelaporan

Pencatatan dilakukan oleh petugas pengumpul data, kemudian

dilakukan rekapitulasi dan analisa oleh penanggung jawab pengumpul

data. Hasil analisis tersebut kemudian di laporkan ke tim PMKP untuk

disetujui. Data hasil pemantauan ditulis pada form pemantauan indikator

mutu dan dikumpulkan di unit penjamin mutu tiap ruangan melalui

aplikasi SIM RS setiap bulan paling lambat minggu pertama tanggal 5

bulan berikutnya.

Hasil pengolahan dan analisa data dituangkan dalam laporan tertulis

ytang telah dilengkapai dengan laporan Improvement Program dengan

teknik PDCA, kemudian akan dilaporkan kepada direktur setiap 3 bulan

sekali dalam rapat evaluasi triwulan. Disamping itu evaluasi tahunan juga

dilakukan guna merangkum hasil pencapaian semua instalasi dan unit

kerja selama setahun. Evaluasi tahunan menghasilkan laporan tahunan

yang dilaporkan kepada Direktur.

6

BAB III

HASIL KEGIATAN

A. Pemantauan Indikator Mutu Area Klinis

1. Kelengkapan Pengisian Assesmen Awal Medis

Grafik 1. Grafik Angka Kelengkapan Pengisian Asesmen Awal Medis

Sumber Laporan Bulanan Indikator Mutu Instalasi Rawat Inap

PLAN

1. Tim berencana mengetahui angka kelengkapan pengisian

assesmen awal medis kurang dari 24 jam.

2. Target angka kelengkapan pengisian assesmen awal medis tidak

kurang dari 90% setiap bulannya.

3. Tim tetap melakukan pemantauan terkait dengan kelengkapan

assesmen awal medis.

DO

1. Penilaian data dilakukan setiap hari di ruang rawat inap.

2. Periode pengumpulan data dilakukan setiap bulan yang

kemudian di analisa setiap 3 bulan

3. Melakukan monitoring terkait kelengkapan pengisian assesmen

awal medis.

STUDY

Kelengkapan pengisian asesmen awal medis dilaksanakan

dengan tujuan tergambarnya tanggung jawab dokter dalam

melengkapi informasi asesmen pasien dalam lembaran catatan

7

asesmen keperawatan. Tujuan asesmen pasien adalah untuk

membantu menegakkan diagnosis pasien, membantu proses

penyembuhan penyakit dan peningkatan mutu pelayanan kesehatan.

Tanpa didukung suatu sistem asesmen pasien yang baik dan benar,

maka penegakkan diagnosis tidak akan berhasil. Sehingga

kelengkapan asesmen pasien harus dipastikan dan dipatuhi untuk

dilaksanakan.

Berdasarkan grafik 1, dapat dilihat bahwa kelengkapan assesmen

awal medis mengalami penurunan dari bulan ke bulan, hingga pada

akhir bulan Juni hasil kelengkapan asesmen awal medis tidak

tercapai yaitu 88,74%. Dengan adanya hal tersebut perlu adanya

sistem monitoring dan evaluasi serta audit medik secara rutin.

ACTION

Rekomendasi yang diusulkan antara lain adalah melakukan upaya

perbaikan sistem monitoring dan evaluasi guna meningkatkan

kualitas mutu dan pelayanan kepada masyarakat (pasien).

2. Waktu Tunggu Pemeriksaan Laboratorium Pasien IGD

Grafik 2. Grafik Waktu Tunggu Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Pasien IGD

Sumber Laporan Bulanan Indikator Mutu Instalasi Laboratorium

PLAN

1. TIM berencana mengetahui waktu tunggu hasil pemeriksaan

laboratorium pasien IGD.

8

2. Unit kerja diminta untuk melaporkan data indikator mutu waktu

tunggu hasil pemeriksaan laboratorium pasien IGD kurang dari

90 menit

3. Target indikator mutu waktu tunggu hasil pemeriksaan

laboratorium pasien IGD sebesar 90%.

DO

1. Penilaian data dilakukan setiap hari di instalasi laboratorium.



3. Melakukan monitoring dan evaluasi waktu tunggu hasil

pemeriksaan laboratorium pasien IGD.

4. Pemeriksaan sampel darah harus segera dilaksanakan setelah

sampel terkirim ke laboratorium.

5. Pemantauan server lis secara berkala.

STUDY

Waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium pasien IGD

dilaksanakan dengan tujuan tergambarnya ketepatan waktu

pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium terhadap pasien IGD.

Waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium pasien IGD adalah

waktu yang dibutuhkan untuk mendapatkan hasil terhitung mulai

sampel diterima oleh laboratorium sampai cetak hasil yaitu kurang

dari 90 menit.

Berdasarkan grafik 2, dapat terlihat bahwa indikator waktu

tunggu hasil pemeriksaan laboratorium pasien IGD meningkat secara

signifikan selama enam bulan. Untuk selanjutnya, diperlukan

monitoring secara terus menerus dengan melakukan peningkatan

mutu dengan metode PDCA.

ACTION

Rekomendasi yang diusulkan antara lain adalah unit mampu

meningkatkan hasil pencapaian indikator mutu dengan cara

melakukan pemantauan setiap bulan dengan metode PDCA. Kinerja

staf lebih ditingkatkan kembali agar hasil semakin meningkat.

9

3. Waktu Tunggu Pelayanan Thorax Foto

Grafik 3. Grafik Waktu Tunggu Pelayanan Thorax Foto

Sumber Laporan Bulanan Indikator Mutu Instalasi Radiologi Sentral

PLAN

1. TIM berencana mengetahui waktu tunggu hasil pelayanan thorax

foto, unit kerja diminta untuk melaporkan data indikator mutu

waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto 3 jam.

2. Target waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto tidak kurang

dari 80% setiap bulannya.

3. Melakukan pemantauan terkait dengan waktu tunggu hasil

pelayanan thorax foto.

DO

1. Penilaian data dilakukan setiap hari di instalasi radiologi.



3. Melakukan pemantauan terkait waktu tunggu hasil pelayanan

thorax foto.

STUDY

Pelayanan thorax foto digunakan untuk mendiagnosis banyak

kondisi yang melibatkan dinding thorax, tulang thorax, dan struktur

yang berada di dalam kavitas thorax termasuk paru – paru, jantung

dan saluran – saluran yang besar. Tujuan dari indikator tersebut

adalah untuk melihat kecepatan pelayanan petugas radiologi dalam

melayani pasien dengan thorax foto.

10

Berdasarkan grafik 3, dapat dilihat bahwa pada bulan Januari

sampai dengan Maret pelayanan thorax foto sudah mencapai target.

Untuk selanjutnya, walaupun hasil pelayanan thorax foto sudah

berada diatas standar maka tim harus tetap melakukan pemantauan

secara rutin setiap bulan di Instalasi Radiologi dengan terus

melaksanakan kegiatan peningkatan dengan metode PDCA.

ACTION

Rekomendasi yang diusulkan antara lain adalah mempertahankan

hasil yang telah dicapai dengan cara melakukan pemantauan setiap

bulan. Serta, unit dapat melakukan redesain indikator mutu.

4. Kepatuhan Pelaksanaan Time Out

Grafik 4. Grafik Kepatuhan Pelaksanaan Time Out

Sumber Laporan Bulanan Indikator Mutu Instalasi Bedah Sentral

PLAN

1. TIM berencana mengetahui angka kepatuhan pelaksanaan time

out.

2. Unit kerja diminta untuk melaporkan data indikator mutu

kepatuhan pelaksanaan time out.

3. Target indikator angka kepatuhan pelaksanaan time out sebesar

100%.

DO

1. Penilaian data dilakukan setiap hari di instalasi bedah sentral,

11



3. Melakukan pemantauan terkait kepatuhan pelaksanaan time out.

STUDY

Fase Time Out adalah fase setiap anggota tim operasi

memperkenalkan diri dan peran masing-masing. Tim operasi

memastikan bahwa semua orang di ruang operasi saling kenal.

Sebelum melakukan sayatan pertama pada kulit tim mengkonfirmasi

dengan suara yang keras mereka melakukan operasi yang benar,

pada pasien yang benar. Mereka juga mengkonfirmasi bahwa

antibiotik profilaksis telah diberikan dalam 60 sebelumnya.menit

Berdasarkan grafik 4, dapat dilihat bahwa angka kepatuhan

pelaksanaan time out sudah sesuai dengan target selama 6 bulan

berturut - turut. Untuk selanjutnya, indikator ini harus tetap

dipantau secara rutin setiap bulan oleh instalasi bedah sentral

dengan terus melaksanakan kegiatan peningkatan sesuai dengan

metode PDCA.

ACTION

Rekomendasi yang diusulkan antara lain pertahankan hasil yang

telah dicapai, bila perlu unit dapat melakukan redesain indikator

mutu.

5. Kepatuhan Penulisan Resep Sesuai Formularium

Grafik 5. Grafik Kepatuhan Penulisan Resep Sesuai Formularium

Sumber Laporan Bulanan Indikator Mutu Instalasi Farmasi

12

PLAN

1. Tim berencana mengetahui angka kepatuhan penulisan resep

sesuai formularium

2. Unit diminta untuk melaporkan data indikator mutu kepatuhan

penulisan resep sesuai formularium.

3. Target kepatuhan penulisan resep sesuai formularium tidak

kurang dari 90% setiap bulannya.

4. Melakukan monitoring dan evaluasi tentang kepatuhan penulisan

resep sesuai formularium tiap bulan

DO

1. Penilaian data dilakukan setiap hari di instalasi farmasi.



3. Melakukan pemantauan terkait kepatuhan petugas dalam

penulisan resep sesuai formularium

STUDY

Penulisan resep sesuai formularium bertujuan untuk

menggambarkan efisiensi pelayanan obat kepada pasien. Penulisan

resep obat yang sesuai formularium adalah jumlah item nama atau

jenis obat rumah sakit yang ditulis pada KIO atau resep yang sesuai

dengan formularium.

Berdasarkan grafik 5, dapat dilihat bahwa indikator pada bulan

Januari sampai dengan Juni sudah mencapai target yang dicapai

yakni 90% dengan rata – rata 99,93%. Untuk selanjutnya, walaupun

hasil penulisan resep sesuai formularium sudah berada diatas

standar maka tim harus tetap melakukan pemantauan secara rutin

setiap bulan di Instalasi Farmasi dengan terus melaksanakan

kegiatan peningkatan dengan metode PDCA.

ACTION

Rekomendasi yang diusulkan antara lain adalah mempertahankan

hasil yang telah dicapai dengan cara melakukan pemantauan setiap

bulan. Serta, instalasi farmasi menjamin ketersediaan pengadaan

obat sesuai dengan formularium.

13

6. Kejadian Kesalahan Pemberian Obat oleh Petugas

Grafik 6. Grafik Kejadian Kesalahan Pemberian Obat oleh Petugas


PLAN

1. Tim berencana mengetahui kejadian kesalahan pemberian obat

oleh petugas.

2. Unit kerja diminta untuk mengisi dan melaporkan data kejadian

kesalahan pemberian obat oleh petugas kepada tim mutu

maupun tim keselamatan pasien rumah sakit.

3. Tidak ada kejadian kesalahan pemberian obat oleh petugas. Jika

terjadi kesalahan pemberian obat oleh petugas harap dilaporkan

kepada tim keselamatan pasien rumah sakit dalam waktu 2 x 24

jam.

DO

1. Penilaian data dilakukan setiap hari di masing – masing ruang

rawat inap.



3. Melakukan pemantauan terkait kejadian kesalahan pemberian

obat oleh petugas.

STUDY

Kejadian kesalahan pemberian obat oleh petugas termasuk dalam

insiden kesalamatan pasien, kejadian nyaris cedera maupun

kejadian tidak cedera. Kejadian kesalahan pemberian obat oleh

petugs adalah kejadian yang merugikan pasien akibat pemakaian

14

obat selama dalam penanganan tenaga kesehatan, yang sebetulnya

bisa dicegah. Kesalahan ini dapat terjadi pada setiap tahap mulai

dari peresepan, melalui dispensing (apoteker atau staf dispensing),

untuk administrasi (staf keperawatan atau pasien sendiri).

Kesalahan yang dapat terjadi antara lain salah dalam memberikan

jenis obat, salah dalam memberikan dosis, salah orang, salah

jumlah, dan pemberian obat tidak tepat waktu.

Berdasarkan grafik 6 dapat dilihat bahwa tipe kesalahan

pemberian obat oleh petugas yang tidak sesuai dengan prinsip 7B

mengalami fluktuasi dari bulan Januari sampai dengan bulan Juni

2018. Pada Triwulan 2 (bulan April – Juni) termasuk dalam

kesalahan tidak benar dokumentasi (pemberian label obat tidak

sesuai dengan pasiennya).

Untuk selanjutnya, indikator ini harus selalu terpantau secara

rutin setiap bulan oleh instalasi rawat inap dan instalasi farmasi

dengan terus melaksanakan kegiatan peningkatan sesuai dengan

metode PDCA.

ACTION

Rekomendasi yang diusulkan adalah melakukan identifikasi ulang

baik oleh farmasi maupun perawat ruangan sebelum dan sesudah

pemberian obat kepada pasien. Selain itu, selalu melakukan

monitoring evaluasi terkait pemberian obat kepada pasien serta

adanya SPO pemberian obat

7. Kelengkapan Dokumen Assesmen Pra Anestesi pada Pasien yang

Akan Dilakukan Operasi Elektif

Grafik 7. Grafik Kelengkapan Dokumen Assesmen Pra Anestesi pada

Pasien yang Akan Dilakukan Operasi Elektif


15

PLAN

1. TIM berencana mengetahui kelengkapan dokumen assesmen pra

anestesi pada pasien yang akan dilakukan operasi elektif.


instalasi bedah sentral.

3. Dokumen assesmen pra anestesi pada yang pasien yang akan

dilakukan operasi elektif diisi lengkap serta melaporkan hasil

indikator ke komite PMKP.

4. Target indikator kelengkapan dokumen assesmen pra anestesi

pada pasien yang akan dilakukan operasi elektif tidak kurang

dari 100%.

DO

1. Penilaian data dilakukan setiap hari di instalasi bedah sentral,



3. Melakukan pemantauan terkait kelengkapan dokumen assesmen

pra anestesi pada pasien yang akan dilakukan operasi elektif.

STUDY

Kelengkapan dokumen assesmen pra anestesi pada pasien yang

akan dilakukan operasi elektif dilaksanakan dengan tujuan untuk

mengetahui kualitas kelengkapan dokumen asesmen pra anestesi

pada pasien yang akan dilakukan operasi elektif.

Kelengkapan dokumen asesmen pra anestesi adalah dokumen

bukti pelayanan untuk mempersiapkan pasien sebelum dilakukan

tindakan anestesi untuk operasi.

Berdasarkan grafik 7 dapat dilihat bahwa kelengkapan dokumen

pra anestesi dibandingkan dari triwulan 1 mengalami peningkatan.

Walaupun demikian, indikator tersebut tetap harus dipantau secara

rutin setiap bulan dengan terus melaksanakan kegiatan peningkayan

dengan metode PDCA.

ACTION

Rekomendasi yang diusulkan adalah tetap melakukan monitoring

dan evaluasi terkait pengisian dokumen asesmen pra anestesi oleh

dokter spesialis anestesi..

16

8. Kejadian Reaksi Transfusi

Grafik 8. Kejadian Reaksi Transfusi

Sumber Laporan Bulanan Indikator Mutu Instalasi Bank Darah

PLAN

1. Tim berencana mengetahui kejadian reaksi transfusi.


instalasi bank darah.

3. Target kejadian reaksi transfusi tidak lebih dari 0,01%.

DO

1. Penilaian data dilakukan setiap hari di instalasi bank darah.



3. Melakukan pemantauan terkait kejadian reaksi transfusi.

4. Menyediakan formulir pencatatan reaksi transfusi setiap ada

pemberian produk darah.

STUDY

Reaksi transfusi merupakan semua kejadian yang tidak

menguntungkan penderita, yang timbul selama atau setelah

transfusi, dan memang berhubungan dengan transfusi tersebut.

Reaksi transfusi bisa segera terjadi setelah transfusi dimulai, namun

ada juga reaksi yang terjadi beberapa hari atau bahkan lebih lama

setelah transfusi dilakukan.

Berdasarkan grafik 8 dapat dilihat bahwa kejadian reaksi

transfusi mengalami penurunan pada triwulan 1 namun pada

triwulan 2 mengalami peningkatan yang signifikan pada bulan Juni

2018, sebesar 1,15%. Kejadian reaksi transfusi terjadi karena adanya

17

reaksi tubuh dan setiap orang mengalami reaksi yang berbeda –

beda. Reaksi yang biasanya terjadi adalah menggigil, gatal, demam,

sesak nafas. Untuk selanjutnya, indikator ini harus selalu terpantau

secara rutin setiap bulan oleh instalasi bank darah dengan terus

melaksanakan kegiatan peningkatan sesuai dengan metode PDCA.

ACTION

Rekomendasi yang diusulkan adalah melakukan monitoring dan

evaluasi terkait transfusi darah dengan mengisi formulir pencatatan

reaksi transfusi setiap ada pemberian produk darah guna

mempertajam hasil pencatatan. Serta dapat membuat check list

pemantauan reaksi transfusi yang lebih detail untuk deteksi awal

munculnya reaksi transfusi dan penanganan lebih lanjut sehingga

dapat menjadi bahan evaluasi untuk memperbaiki mutu selanjutnya.

9. Kelengkapan Informed Consent setelah Mendapatkan Informasi

yang Jelas

Grafik 9. Grafik Kelengkapan Informed Consent setelah

Mendapatkan Informasi yang Jelas

Sumber Laporan Bulanan Indikator Mutu Instalasi Rekam Medis

PLAN

1. TIM berencana mengetahui kelengkapan informed consent setelah

mendapatkan informasi yang jelas

2. Unit kerja diminta untuk melaporkan data indikator mutu rekam

medis

3. Target kelengkapan informed consent setelah mendapatkan

informasi yang jelas tidak kurang dari 100%.

18

DO

1. Penilaian data dilakukan setiap hari di instalasi rekam medis.



3. Melakukan pemantauan terkait kelengkapan pengisian informed

consent.

STUDY

Rekam medis mempunyai pengertian sebagai sistem

penyelenggaraan rekam medis. Penyelenggaraan rekam medis adalah

proses yang dimulai saat pasien diterima di rumah sakit, dan

dilanjutkan dengan pengelolaan rekam medis yang meliputi

penyimpanan serta pengeluaran (distribusi) rekam medis guna

melayani permintaan peminjaman apabila pasien itu berobat ulang

atau untuk keperluan lainnya. Satu diantara kegunaan rekam medis

adalah aspek legal, yang artinya rekam medis dapat digunakan

sebagai barang bukti yang autentik di pengadilan. Keakuratan isi

rekam medis merupakan salah satu upaya yang mendukung tenaga

kesehatan dalam usaha penegakan hukum yang sewaktu – waktu

bisa diperlukan dalam kasus hukum.

Salah satu catatan medis yang dapat memberikan perlindungan

hukum bagi tenaga kesehatan adalah formulir informed consent.

Dimana formulir informed consent yang dapat memberikan

perlindungan hukum serta upaya pencegahan terjadinya tuntutan

hukum bagi tenaga kesehatan apabila suatu informed consent itu

diisi sesuai dengan standar prosedur yang berlaku.

Berdasarkan grafik 9, dapat dilihat bahwa kelengkapan informed

conset setelah mendapat informasi yang jelas mengalami penurunan

sebesar 2,84% disebabkan beberapa hal antara lain, pengisian

informed consent hanya dilakukan untuk tindakan besar saja,

komitmen petugas dalam mengisi informed consent masih rendah.

Untuk selanjutnya, indikator ini harus terus dipantau secara rutin

tiap bulan oleh instalasi rekam medis, dengan terus melaksanakan

kegiatan peningkatan dengan metode PDCA.

ACTION

Rekomendasi yang diusulkan adalah penguatan komitmen dan

pemahaman kepada seluruh petugas akan pentingnya pengisian

19

informed consent karena merupakan barang bukti autentik di

pengadilan.

10. Infeksi Daerah Operasi (IDO)

Grafik 10. Grafik Infeksi Daerah Operasi

Sumber Laporan Bulanan Indikator Mutu Komite PPI

PLAN

1. TIM berencana mengetahui hasil infeksi daerah operasi.

2. Melaporkan kejadian infeksi daerah operasi ke komite

keselamatan pasien rumah sakit.

3. Target kejadian infeksi daerah operasi tidak lebih dari 1,5%.

DO

1. Penilaian data dilakukan setiap hari di Komite PPI.


kemudian di analisa setiap 3 bulan.

3. Melakukan pemantauan terkait kejadian infeksi daerah operasi.

4. Melakukan uji kultur

STUDY

Angka infeksi daerah operasi selama bulan Januari sampai

dengan Maret menurun dengan rata – rata 1,04%. Hasil ini telah

dibawah standar artinya pencegahan infeksi daerah operasi telah

berjalan dengan melakukan kultur pada pasien – pasien yang telah

dicurigai akan menyebabkan IDO yang dapat dilihat dari hasil

penunjangnya. Serta pemetaan kuman ruang telah dilakukan

20

sehingga pemberian terapi antibiotik dapat disesuaikan dengan

sensitivitas kuman.

Pada triwulan II, angka infeksi daerah operasi meningkat secara

signifikan pada bulan April hingga 4,64% namun pada 2 bulan

berikutnya angka tersebut menurun. Pada bulan April IDO

meningkat disebabkan karena adanya pembongkarn gedung rawat

jalan lama yang berdampak pada ruang Dewi Kunti sebagai ruang

perawatan post operasi persalinan. Berdasarkan kajian ICRA, ruang

Dewi Kunti termasuk area kelompok risiko tinggi. Selain itu, angka

IDO banyak ditemukan di klinik Obsgyn dimana petugas tidak

mengganti GB set, kepatuhan cuci tangan petugas yang masih

rendah.

ACTION

1. Sosialisasi hasil peta kuman ruang

2. Pemberian edukasi terkait penanganan infeksi luka operasi.

3. Melakukan supervisi pelaksanaan perawatan luka operasi.

B. Pemantauan Indikator Mutu Area Manajemen

1. Pemenuhan Permintaan Obat dan BHP sesuai Kebutuhan Pasien

Grafik 11. Grafik Pemenuhan Permintaan Obat dan BHP sesuai

Kebutuhan Pasien

Sumber Laporan Bulanan Indikator Mutu Instalasi Farmasi

PLAN

1. TIM berencana mengetahui angka pemenuhan permintaan obat

dan BHP sesuai kebutuhan pasien

21

2. Unit kerja diminta untuk mengisi dan melaporkan data

pemenuhan permintaan obat dan BHP yang sesuai dengan

kebutuhan pasien

3. Target pemenuhan permintaan obat dan BHP sesuai kebutuhan

90%

DO

1. Penilaian data dilakukan setiap hari di instalasi farmasi.



3. Mengganti obat – obat kosong dengan obat merk lain.

4. Penambahan buffer untuk obat fast moving.

STUDY

Pemenuhan permintaan obat dan BHP sesuai kebutuhan selama

bulan Januari sampai dengan Juni sudah mencapai target. Untuk

selanjutnya, indikator ini harus terus dipantau secara rutin tiap

bulan oleh instalasi farmasi, dengan terus melaksanakan kegiatan

peningkatan dengan metode PDCA.

ACTION

Rekomendasi yang diusulkan adalah mempertahankan hasil yang

telah dicapai dengan terus melakukan pemantauan secara berkala.

2. Pelaporan Indikator PONEK Kurang Dari Tanggal 10 Tiap

Bulannya

Grafik 12. Grafik Pelaporan Indikator PONEK Kurang Dari Tanggal

10 Tiap Bulannya

Sumber Laporan Bulanan Indikator Mutu Instalasi PONEK

22

PLAN

1. TIM berencana mengetahui pelaporan indikator ponek kurang

dari tanggal 10 tiap bulannya

2. Unit kerja diminta untuk mengisi dan melaporkan data pelaporan

indikator PONEK kurang dari tanggal 10 tiap bulannya.

3. Melaporkan data indikator PONEK kurang dari tanggal 10 tiap

bulannya ke komite PMKP.

4. Target pelaporan indikator PONEK tidak boleh lebih dari tanggal

10 setiap bulannya.

DO

1. Penilaian data dilakukan setiap bulan di instalasi PONEK.



3. Melakukan pemantauan terkait pelaporan indikator PONEK ke

Dinas Kesehatan.

4. Membuat bukti pelaporan, seperti buku ekspedisi.

5. Mengoptimalkan manajemen waktu dengan menggunakan sistem

komputerisasi.

STUDY

Pelaporan indikator PONEK setiap bulannya sudah tepat waktu,

yaitu kurang dari tanggal 10 tiap bulannya. Untuk selanjutnya,

walaupun sudah mencapai target indikator ini tetap harus dipantau

secara rutin tiap bulannya.

ACTION

Rekomendasi yang diusulkan adalah mempertahankan hasil yang

telah dicapai dengan terus melakukan pemantauan secara berkala.

23

3. Ketepatan Waktu Pasien Pulang

Grafik 13. Grafik Ketepatan Waktu Pasien Pulang


PLAN

1. TIM berencana mengetahui ketepatan waktu pasien pulang

kurang dari 1 jam di rawat inap.

2. Unit kerja diminta untuk melaporkan data pasien pulang kurang

dari 1 jam.

3. Target indikator ketepatan waktu pasien pulang 80%.

DO

1. Penilaian data dilakukan setiap bulan di setiap ruang perawatan.



3. Melakukan pemantauan terkait pelaporan indikator ketepatan

waktu pasien pulang kurang dari 1 jam.

4. Melakukan discharge planning.

STUDY

Ketapatan waktu pasien pulang adalah waktu yang diperlukan

pasien untuk persiapan pulang kurang dari 1 jam setelah DPJP

menyatakan pasien boleh pulang, dikatakan pulang oleh DPJP

selaian pasien rujuk atau meninggal. Tujuannya adalah untuk

mengetahui gambaran keefektifan waktu tunggu pasien pulang.

Berdasarkan grafik 13 dapat dilihat bahwa pada bulan Januari

sampai dengan bulan Maret, ketepatan waktu pulang pasien masih

lebih dari 1 jam dengan rata – rata 66,27%, kendalanya ada pada

waktu tunggu obat pulang dan kelengkapan rekam medis pasien

24

pulang. Pada triwulan II hasil ketapatan waktu pasien pulang kurang

dari 1 jam masih belum mencapai target bahkan pada bulan Juni

mengalami penurunan. Untuk selanjutnya, indikator ini akan selalu

dipantau secara rutin setiap bulan dengan terus melaksanakan

kegiatan peningkatan sesuai dengan tindakan PDCA.

ACTION

Rekomendasi yang diusulkan antara lain perlunya koordinasi antara

instalasi rawat inap dengan instalasi farmasi dan rekam medis

terkait kelengkapan dokumen dan obat – obatan pasien pulang.

4. Pelaporan Kalibrasi Peralatan Medis (TAHUNAN)

5. Tingkat Kepuasan Pasien Rawat Inap

Grafik 14. Grafik Tingkat Kepuasan Pasien Rawat Inap


PLAN

1. TIM berencana mengetahui tingkat kepuasan pasien rawat inap

2. Unit kerja diminta untuk melaporkan data tingkat kepuasan

pasien rawat inap tiap bulan.

3. Target indikatortingkat kepuasan pasien rawat inap tidak kurang

dari 90%.

DO




25

3. Melakukan pemantauan terkait pelaporan indikator tingkat

kepuasan pasien rawat inap.

STUDY

Tingkat kepuasan pasien terhadap RSUD K.R.M.T Wongsonegoro

Kota Semarang dilaksanakan dengan tujuan tergambarnya persepsi

pasien terhadap mutu pelayanan berdasarkan elemen - elemen

tingkat kepuasan yang ditetapkan. Kepuasan pasien adalah

pernyataan puas pasien atas elemen - elemen tingkat kepuasan yang

telah ditetapkan sebelumnya. Kepuasan pasien menggambarkan

kualitas pelayanan yang diberikan. Kualitas pelayanan yang baik

bukanlah berdasarkan persepsi rumah sakit melainkan berdasarkan

persepsi pasien.

Berdasarkan grafik 14, dapat dilihat bahwa tingkat kepuasan

pasien rawat inap menunjukan grafik yang sangat fluktuatif

meskipun demikian sudah mencapai target yakin 90% dengan rata –

rata 99,20%. Berdasarkan hasil capaian kepuasan pasien rawat

inap, 0,80% menyatakan tidak puas. Ketidakpuasan pasien sering

dikemukan dalam kaitannya dengan ketersediaan sarana dan

prasarana yang kurang, kemudahan mendapatkan informasi dan

kebersihan lingkungan.

Untuk selanjutnya, indikator ini akan direkomendasikan terus

dipantau secara rutin setiap bulan dengan terus melaksanakan

kegiatan peningkayan sesuai dengan tindakan PDCA yang telah

dilakukan.

ACTION

Rekomendasi yang diusulkan antara lain mempertahankan sikap

dan perilaku yang sudah baik dan memperbaiki hal – hal yang masih

kurang dalam proses pelayanan yang diberikan untuk mencapai

kenyamanan dan kepuasan pasien.

6. Tingkat Kepuasan Perawat / Bidan (SEMESTERAN)

26

7. Kejadian Kematian Ibu karena Kehamilan dan Persalinan

Grafik 15. Grafik Kejadian Kematian Ibu karena Kehamilan dan

Persalinan

Sumber Laporan Bulanan Indikator Mutu Instalasi PONEK

PLAN

1. TIM berencana mengetahui angka kejadian kematian ibu karena

kehamilan dan persalinan.


instalasi PONEK.

3. Tidak ada kejadian kematian ibu karena kehamilan dan

persalinan

DO




3. Jika ada kejadian kematian segera membuat laporan insiden dan

dilaporkan 1x24 jam ke komite PMKP.

STUDY

Kejadian kematian ibu karena kehamilan dan persalinan adalah

kematian seorang wanita yang terjadi saat hamil atau dalam 42 hari

setelah akhir kehamilannya, tanpa melihat usia dan letak

kehamilannya, yang diakibatkan oleh sebab apapun yang terkait

dengan atau diperburuk oleh kehamilannya atau penanganannya,

tetapi bukan disebabkan oleh insiden dan kecelakaan. Grafik angka

kematian ibu sangat fluktuatif pada triwulan I terjadi 3 kematian

ibu, yang terdiri dari ;

27

a. Pasien rujukan dari Grobogan pasien post SC, perdarahan post

partum primer, syok hipovolemik irreversible, anemia berat.

b. Pasien RSWN dengan post SC, perdarahan post partum primer,

atonia uteri, syok hipovolemik, anemia berat, trali.

c. Pasien G1P0A0 usia 19 tahun, usia kehamilan 14 minggu 2 hari.

Hiperemesis gravidarum dengan dehidrasi berat, febris,

hiponatremi, hipokalemi, penurunan kesadaran ec inbalance

elektrolit, KEK, riwayat syok hipovalemik.

Sedangkan pada triwulan II mengalami penurunan angka

kematian, namun pada bulan April angka kematian ibu sangat tinggi

mencapai 0,699% hal ini disebabkan oleh obstetrik primer Post

Partum Spontan, Post Histerectomi ai Perdarahan Post Partum ec

Atonia Uteri, Syok Hipovolemik. Penyebab Akhir Kematian ALO, DIC,

TRALI dan MODS.

ACTION

Rekomendasi yang diusulkan adalah dengan melakukan audit

kematian dan melaporkan hasil audit ke Dinkes Kota Semarang.

8. Kecepatan Waktu Pemberian Informasi tentang Tagihan Pasien

Rawat Inap

Grafik 16. Grafik Kecepetan Waktu Pemberian Informasi tentang

Tagihan Pasien Rawat Inap

Sumber Laporan Bulanan Indikator Mutu Bagian Keuangan

PLAN

1. TIM berencana mengetahui ketepatan waktu penyusunan laporan

keuangan.

28


keuangan.

3. Target indikator kecepatan waktu pemberian informasi tentang

tagihan pasien rawat inap 100%

4. Pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap kurang

dari 2 jam.

DO

1. Penilaian data dilakukan setiap bulan di bagian keuangan.



STUDY

Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien

rawat inap dilaksanakan dengan tujuan tergambarnya kecepatan

pelayanan informasi pembayaran pasien rawat inap.

Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien

rawat inap adalah waktu yang diberikan oleh petugas untuk

meginformasikan semua tagihan pelayanan yang telah diberikan

kepada pasien mulai dari pasien dinyatakan boleh pulang oleh DPJP

sampai dengan informasi tagihan diterima oleh pasien.

Berdasarkan grafik 16, terlihat bahwa indikator kecepatan waktu

pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap belum

mencapai target (pemberian informasi lebih dari 2 jam). Untuk

selanjutnya, indikator ini akan direkomendasikan untuk terus

dilakukan pemantauan secara rutin setiap bulan oleh bagian

Keuangan.

ACTION

Rekomendasi yang diusulkan adalah melakukan monitoring dan

evaluasi terkait pemberian informasi tagihan pasien rawat inap.

29

9. Kepatuhan Penggunaan APD oleh Petugas

Grafik 17. Grafik Kepatuhan Penggunaan APD oleh Petugas


PLAN

1. TIM berencana mengetahui kepatuhan petugas dalam

penggunaan APD oleh petugas.

2. Unit kerja diminta untuk melaporkan data indikator mutu PPI.

3. Target indikator kepatuhan penggunaan APD oleh petugas

sebesar 100%.

DO

1. Penilaian data dilakukan setiap bulan di Komite PPI.



3. Melakukan pemantauan terkait kepatuhan petugas dalam

penggunaan alat pelindung diri.

4. Melakukan discharge planning.

STUDY

Kepatuhan penggunaan APD oelh petugas dilaksanakan dengan

tujuan tergambarnya kemampuan atau kepatuhan petugas dalam

menggunakan alat pelindung diri sesuai tempat dan fungsinya.

Berdasarkan grafik 17, dapat dilihat bahwa selama bulan Januari

sampai dengan Maret indikator kepatuhan petugas dalam

menggunakan APD masih berada dibawah target 100% dengan rata –

rata 90,14%. Pada triwulan II , bulan April – Juni kapetuhan petugas

dalam menggunakan APD masih juga belum mencapai target. Untuk

30

selanjutnya, indikator ini akan direkomendasikan terus dipantau

secara rutin setiap bulan oleh Komite PPI.

ACTION

Rekomendasi yang diusulkan antara lain sosialisasi ulang terkait

pentingnya penggunaan alat pelindung diri sesuai dengan tempat

dan fungsinya.

C. Pemantauan Indikator Mutu Area Sasaran Keselamatan Pasien

1. Pemasangan Gelang Identitas

Grafik 18. Grafik Pemasangan Gelang Identitas


PLAN

1. TIM berencana mengetahui apakah rawat inap melakukan

pemasangan gelang identitas pada pasien.

2. Unit kerja diminta untuk mengisi dan melaporkan data

pemasangan gelang identitas setiap bulan.

3. Target indikator pemasangan gelang identitas tidak lebih dari 0%.

DO

1. Penilaian data dilakukan setiap hari di setiap ruang perawatan.



3. Melakukan pemantauan terkait pemasangan gelang identitas

pada pasien baru.

31

STUDY

Pemasangan gelang identitas di ruang rawat inap dilaksanakan

dengan tujuan tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga

keselamatan pasien. Mencegah terjadinya kesalahan identifikasi

pasien, kesalahan prosedur, kesalahan medikasi, kesalahan

transfusi, dan kesalahan pemeriksaan diagnostik. Kesalahan

identifikasi pasien diakui sebagai masalah yang terbesar di dalam

organisasi kesehatan. Kesalahan mengidentifikasi pasien merupakan

salah satu risiko paling serius terhadap keselamatan pasien. Gelang

identitas pasien merupakan hal prinsip yang harus dimiliki ketika

melaksanakan identifikasi.

Berdasarkan grafik 18, dapat dilihat bahwa pencapaian target

pada bulan Februari dan Maret mengalami peningkatan yang cukup

signifikan, yaitu sebesar 0,14%. Hal ini disebabkan karena human

error serta pada saat bulan – bulan tersebut Instalasi SIM RS sedang

dalam proses pindahan sehingga jaringan error. Pada Triwulan II,

angka kejadian gelang tidak terpasang sangat fluktuatif. Untuk

selanjutnya, indikator ini direkomendasikan terus dipantau secara

rutin setiap bulan oleh tim keselamatan pasien rumah sakit dengan

terus melaksanakan kegiatan peningkatan sesuai dengan metode

PDCA.

ACTION

Rekomendasi yang diusulkan adalah perawat ruangan harus selalu

melakukan identifikasi saat pasien baru datang serta berkoordinasi

dengan Pokja SKP terkait pemberian gelang identitas dengan cara

lain yaitu dengan memberikan tanda pada pakaian atau bagian yang

dapat terlihat.

32

2. Kepatuhan Pelaksanaan TBaK

Grafik 19. Grafik Kepatuhan Pelaksanaan TBAK


PLAN

1. TIM berencana mengetahui kepatuhan pelaksanaan TBaK di

ruang rawat inap

2. Unit kerja diminta untuk mengisi dan melaporkan data indikator

mutu kepatuhan pelaksanaan TBaK.

3. Target indikator kepatuhan pelaksanaan TBaK tidak kurang dari

100% setiap bulannya.

DO




3. Melakukan pemantauan terkait kepatuhan pelaksanaan TBaK.

4. Melakukan sosialisasi dan supervisi pelaporan pasien dengan

menggunakan SBAR dan TBAK.

STUDY

Kepatuhan pelaksanaan TBAK saat menerima instruksi verbal

melalui telepon dilaksanakan dengan tujuan tergambaranya upaya

rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien dengan prosedur

read back dalam proses intruksi verbal atau via telepon

ditandatangani oleh pemberi instruksi dalam waktu 1 x 24 jam di

ruang rawat inap.

Prosedur TBAK adalah kegiatan untuk memastikan setiap

instruksi verbal agar dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi,

33

melalui kegiatan membacakan kembali instruksi, dan

mengkonfirmasi bahwa apa yang sudah dituliskan dengan dibaca

ulang dan atau dengan ejaan huruf alphabet. Kegiatan dilanjutkan

dengan memberikan stempel read back pada catatan instruksi dan

pemberi instruksi harus segera menandatangani instruksi tersebut

paling lambar dalam 1 x 24 jam.

Berdasarkan grafik 19 dapat dilihat bahwa pada bulan Januari

sampai dengan Maret indikator kepatuhan pelaksanaan sudah

mencapai target. Pada Triwulan II bulan Mei, angka kepatuhan

pelaksanaan TbaK mengalami penurunan hingga 64,97% hal ini

dikarenakan jam visite dokter yang lebih dari jam 14 sehingga

mempengaruhi pelaksanaan TBAK dalam waktu 1 x 24 jam.

Walaupun demikian indikator ini tetap dilakukan pemantauan

secara rutin setiap bulan dengan terus melaksanakan kegiatan

peningkatan sesuai dengan metode PDCA.

ACTION

Rekomendasi yang diusulkan antara lain adalah melakukan redesign

atau tetap mempertahankan hasil

3. Angka Kepatuhan Pemberian Label Obat HAM di Rawat Inap

Grafik 20. Grafik Angka Kepatuhan Pemberian Label Obat HAM di

Rawat Inap


PLAN

1. TIM berencana mengetahui kepatuhan pemberian label obat HAM

di Rawat Inap.


mutu kepatuhan pemberian label obat HAM di Rawat Inap.

34

3. Target untuk indikator angka kepatuhan pemberian label obat

HAM di rawat inap tidak kurang dari 100%.

DO




3. Melakukan pemantauan terkait angka kepatuhan pemberian

label obat HAM di rawat inap.

4. Melakukan pengkajian terkait kepatuhan pemberian label obat

HAM di rawat inap.

STUDY

Obat HAM (High Alert Medicine) adalah sejumlah obat – obatan

yang memiliki risiko tinggi menyebabkan bahaya yang besar pada

pasien jika tidak digunakan secara tepat dapat menyebabkan

dampak yang tidak diinginkan termasuk obat – obat yang tampak

mirip (nama obat, rupa, dan ucapan mirip atau NORUM atau Look

Alike Sound Alike/LASA), termasuk pula elektrolit konsentrasi tinggi.

Berdasarkan grafik 20 dapat dilihat bahwa pada indikator angka

kepatuhan pemberian label obat HAM di rawat inap pada bulan

Maret mengalami penurunan sebesar 0,17%. Hal ini disebabkan

karena human error. Sedangkan pada triwulan II, angka kepatuhan

pemberian label obat HAM meningkat secara signifikan bahkan

sudah mencapai target. Untuk selanjutnya, tetap perlu dilakukan

pemantauan secara rutin setiap bulan dengan terus melaksanakan

kegiatan peningkatan sesuai dengan metode PDCA.

ACTION

Rekomendasi yang diusulkan adalah melakukan monitoring setiap

kali ada obat baru dan saling berkoordinasi dengan farmasi.

35

4. Pelaksanaan Site Marking Pasien Elektif di Rawat Inap

Grafik 21. Grafik Pelaksanaan Site Marking Pasien Elektif di

Rawat Inap


PLAN

1. TIM berencana mengetahui pelaksanaan site marking pasien

elektif di rawat inap.


mutu pelaksanaan site marking pasien elektif di rawat inap.

3. Target indikator pelaksanaan site marking untuk pasien dengan

operasi elektif adalah 90%.

DO

1. Penilaian data dilakukan setiap hari di ruang rawat inap, dan

dicek ulang saat pasien berada di kamar operasi.



3. Melakukan pemantauan terkait pelaksanaan site marking di

ruang rawat inap.

4. Menyiapkan sarana site marking seperti spidol penandaan.

STUDY

Pelaksanaan site marking bertujuan untuk memberikan

gambaran kepatuhan dokter pada semua pasien yang akan

dilakukan pembedahan elektif. Site marking yang dimaksud adalah

tindakan pemberian tanda identifikasi khusus pada area yang

memiliki dua sisi untuk penandaan sisi kanan atau kiri pada pasien

yang akan dilakukan tindakan operasi dengan prosedur yang tepat

dan benar.

36

Pelaksanaan site marking yang tepat dan benar akan

meminimalkan risiko insiden salah tempat operasi, prosedur yang

salah dan menginformasikan serta membimbing ahli bedah untuk

melaksanakan operasi dengan tepat dan benar sesuai rencana.

Berdasarkan grafik 21 dapat dilihat bahwa indikator pelaksanaan

site marking menurun. Rata – rata pelaksanaan site marking selama

bulan Januari sampai dengan Maret sebesar 64,13%. Hasil ini masih

sangat jauh dari standar yang ditetapkan yakni 90%. Pada Triwulan

II, angka pelaksanaan site marking meningkat dari bulan

sebelumnya, walaupun demikian peningkatan tersebut belum dapat

mencapai target yang diharapkan. Untuk selanjutnya, indikator ini

harus terus dipantau secara rutin setiap bulan oleh instalasi bedah

sentral serta instalasi rawat inap dengan terus melaksanakan

kegiatan peningkatan sesuai dengan metode PDCA.

ACTION

Rekomendasi yang diusulkan antara lain diperlukan adanya

koordinasi antara instalasi rawat inap dengan instalasi bedah sentral

untuk menyamakan pemahaman mengenai pelaksanaan site

marking karena merupakan salah satu komponen penting dalam

sasaran keselamatan pasien. selain itu, diperlukan sosialisasi yang

berkesinambungan kepada petugas yang terlibat dalam prosedur

pembedahan di kamar operasi.

5. Kepatuhan Kebersihan Tangan oleh Petugas

Grafik 22. Grafik Kepatuhan Kebersihan Tangan oleh Petugas

Sumber Laporan Bulanan Indikator Mutu Komite PPI

37

PLAN

1. TIM berencana mengetahui angka kepatuhan kebersihan tangan

oleh petugas.


mutu angka kepatuhan kebersihan tangan oleh petugas.

3. Target kepatuhan kebersihan tangan oleh petugas tidak kurang

dari 80%.

DO

1. Penilaian data dilakukan setiap hari di Komite PPI.



3. Melakukan pemantauan terkait angka kepatuhan kebersihan

tangan oleh petugas.

4. Melakukan resosialisasi dan memberikan worksheet sensus

harian pengumpulan data.

STUDY

Riset kepatuhan kebersihan tangan oleh perawat dilaksanakan

dengan tujuan tergambarnya manajemen pencegahan dan

pengendalian infeksi di rumah sakit. Kebersihan tangan adalah salah

satu cara pengendalian infeksi yang efektif melalui five moments dan

6 langkah cuci tangan. Dengan pelaksanaan hand hygiene yang

optimal terbukti menurunkan angka infeksi untuk pasien rawatan

dan menurunkan penyebaran infeksi bagi tenaga kesehatan.

Berdasarkan grafik 22, dapat terlihat bahwa pencapaian

indikator kepatuhan kebersihan tangan oleh petugas sudah sesuai

target walaupun demikian perlu peningkatan. Rata – rata kepatuhan

cuci tangan oleh petugas 80,36%. Untuk selanjutnya, indikator ini

perlu pemantauan secara rutin setiap bulan oleh Komite PPI, dengan

terus melaksanakan kegiatan peningkatan dengan metode PDCA.

ACTION

Rekomendasi yang diusulkan antara lain meningkatkan target

menjadi 90% dengan casra melakukan edukasi kepda petugas dalam

memberikan pelayana kesehatan yang aman untuk pasien sehingga

keselamatan pasien dapat tercapai, melakukan audit kepatuhan cuci

38

tangan, serta melakukan monitoring saran dan prasarana untuk cuci

tangan.

6. Kejadian Pasien Jatuh

Grafik 23. Grafik Kejadian Pasien Jatuh


PLAN

1. Tim mutu berencana mengatahui angka kejadain pasien jatuh.

2. Unit kerja diminta untuk mengumpulkan indikator mutu

kejadian pasien jatuh ke tim mutu.

3. Target indikator kejadian pasien jatuh tidak lebih dari 0%.

DO




3. Melakukan pemantauan terkait kejadian pasien jatuh.

STUDY

Angka kejadian pasien jatuh di ruang rawat inap dilaksanakan

dengan tujuan tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman

bagi apsien di ruang rawat inap yang bebas dari insiden pasien

jatuh. Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara

cepat dan tiba – tiba berpindah posisi dari tempat tidur ke lantai

sampai setengah atau lebih bagian tubuh berada di lantai, sehingga

memungkinkan pasien mengalami cedera ringan sampai berat atau

tidak menimbulkan cedera. Perawat bertanggung jawab dalam

39

mengidentifiaksi pasien yang berisiko jatuh dan membuat suatu

rencana keperawatan untuk meminimalkan risiko.

Berdasarkan grafik 23 dapat dilihat bahwa kejadian pasien jatuh

masih ditemukan selama 2 triwulan, bahkan pada bulan Maret tidak

ada laporan tentang pasien jatuh. Walaupun telah mencapai target,

indikator ini direkomendasikan untuk terus dilakukan pemantauan

secara rutin setiap bulan dengan terus melaksanakan peningkatan

sesuai dengan metode PDCA.

ACTION

Rekomendasi yang diusulkan antara lain adalah sosialisasi

berkesinambungan kepada seluruh petugas yang terlibat dalam

pencatatan dan pelaporan pasien jatuh, pelaksanaan supervisi yang

ketat untuk menghindari terjadinya kejadian pasien jatuh, dan

pemberian tanda (stiker warna kuning pada gelang identitas pasien

dan pemasangan tanda risiko jatuh pada bed pasien dengan cara

digantungkan) untuk semua pasien risiko pasien jatuh.

D. Hasil Monitoring dan Evaluasi Program Mutu Spesifik Lainnya

1. Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) di

Unit Kerja

Jumlah indikator mutu yang dipantau selama bulan Januari

sampai dengan Maret ada 25 indikator yang terdiri dari 10 indikator

mutu area klinis, 9 indikator mutu area manajemen, dan 6 indikator

mutu area sasaran keselamatan pasien. Tidak semua indikator mutu

yang dipantau mencapai target atau sesuai dengan standar yang

telah ditetapkan. Indikator mutu tersebut tetap dilanjutkan dalam

pengumpulan dan analisis datanya sampai triwulan ke empat tahun

2018.

Penyebab indikator yang tidak mencapai target di duga antara

lain PDCA terhadap indikator mutu unit yang belum mencapai target

belum dilaksanakan, kurangnya supervisi serta monitoring terhadap

pelaksanaan kegiatan. Oleh karena itu, diperlukan peningkatan

motivasi unit kerja untuk melaksanakan pengumpulan data dan

pelaporan indikator mutu unit kerja serta melaksanakan koordinasi

setiap bulan dengan unit/instalasi untuk membahas indikator

masing – masing yang belum mencapai target.

40

BAB IV

HASIL PEMANTAUAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Grafik 24. Grafik Insiden Keselamatan Pasien Periode April - Juni 2018

Sumber Laporan Bulanan Insiden Keselamatan Pasien 2018

Insiden keselamatan pasien adalah bentuk kejadian yang berpotensi

mengakibatkan cidera yang dapat dicegah pada pasien ketika system

pemberian asuhan yang aman tidak dikelola dengan baik oleh suatu rumah

sakit. Insiden keselamatan pasien dapat berupa kejadian tidak diharapkan

(KTD), kejadian nyaris cidera (KNC), kejadian potensi cidera (KPC), kejadian

tidak cidera (KTC), dan sentinel. Berdasarkan laporan insiden di RSUD

K.R.M.T Wongsonegoro Kota Semarang periode April sampai dengan Juni 2018

yang dilaporkan ke tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit sejumlah 17 insiden

didominasi oleh kejadian tidak cidera (KTC) sebanyak 6 insiden.

Grafik 25. Grafik Rincian Insiden Keselamatan Pasien Triwulan I

Sumber Laporan Bulanan Insiden Keselamatan Pasien 2018

Berdasarkan hasil laporan insiden ke KKPRS selama bulan April – Juni

2018, didominasi insiden mengenai kesalahan pemberian obat oleh petugas (5

insiden) dan infrastruktur (5 insiden). Medication Error (ME) atau kesalahan

41

pelayanan obat menurut NCC MERP yaitu setiap kejadian yang dapat

dihindari yang menyebabkan atau berakibat pada pelayanan obat yang tidak

tepat atau membahayakan pasien sementara obat berada dalam pengawasan

tenaga kesehatan.

Medication Error dapat terjadi dimana saja dalam rantai pelayanan obat

kepada pasien mulai dari produksi dalam peresepan, pembacaan resep,

peracikan, penyerahan dan monitoring pasien. Laporan kesalahan obat

mengubah paradigma pelayanan kesehatan menuju keselamatan pasien

(patient safety). Rumah sakit mempunyai proses untuk mengidentifikasi dan

melaporkan kesalahan obat. Identifikasi medication error dapat menggunakan

rekam kesehatan pasien selama dirawat atau dapat menggunakan format

pelaporan yang distandarisasi dan mengedukasi staf tentang proses dan

pentingnya pelaporan. Proses pelaporan adalah bagian dari program mutu dan

keselamatan pasien rumah sakit yang memusatkan pada pencegahan

kesalahan obat melalui pemahaman jenis kesalahan yang terjadi di rumah

sakit lain dan mengapa medication error terjadi. Perbaikan dalam manajemen

pengobatan secara terpadu digunakan untuk mencegah kesalahan di

kemudian hari.

Berdasarkan tipe medication error yang dapat digolongkan menjadi

beberapa jenis antara lain adalah

1. Improper doses error berjumlah 1 insiden ( pemberian obat tidak sesuai

dengan dosisnya),

2. Wrong administration technique error berjumlah 4 insiden (pemberian

label obat tidak sesuai dengan identifikasi pasien)

Medication error Kesalahan pengobatan tidak dapat dihindari, tetapi

kesalahan tersebut dapat diminimalkan secara signifikan dengan adanya

pengawas, manajemen rumah sakit, pabrik farmasi, resep, apoteker atau staf

pemberian obat dan perawat bekerja sama untuk mengidentifikasi kesalahan

pengobatan dan mengadopsi strategi untuk menguranginya. Rekomendasi

yang dapat dilakukan untuk mengeliminasi kesalahan pemberian obat dengan

selalu melakukan monitoring evaluasi terkait pemberian obat kepada pasien

serta adanya SPO pemberian obat.

Insiden lainnya adalah mengenai infrastruktur rumah sakit, antara lain

lampu mati, rel korden lepas, genangan air di lantai ruangan, ada retakan

pada plafon ruang IBS. Rekomendasi yang dapat diberikan untuk

mengeliminasi kejadian potensi cidera, perlu adanya koordinasi dengan pihak

IPSRS yang dapat dilakukan dengan monitoring ruangan setiap minggu.

42

BAB V

KESIMPULAN

1. Indikator mutu yang sudah mencapai target, antara lain :

a. Kelengkapan asesmen awal medis,

b. Waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium pasien IGD

c. Waktu tunggu pelayanan thorax foto,

d. Kepatuhan pelaksanaan time out,

e. Kepatuhan penulisan resep sesuai formularium,

f. Pemenuhan permintaan obat dan BHP sesuai kebutuhan pasien,

g. Pelaporan indikator PONEK kurang dari tanggal 10 setiap bulannya,

h. Tingkat kepuasan pasien rawat inap,

i. Kepatuhan kebersihan tangan oleh petugas

j. Angka kepatuhan pemberian label obat HAM di rawat inap

2. Indikator yang belum mencapai target, antara lain;

a. Infeksi daerah Operasi

b. Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat

inap,

c. Kelengkapan dokumen asesmen pra anestesi pada pasien yang akan

dilakukan operasi elektif,

d. Kelengkapan informed consent setelah mendapatkan informasi yang

jelas,

e. Kejadian kematian ibu karena kehamilan dan persalinan

f. Ketepatan waktu pasien pulang,

g. Kepatuhan penggunaan APD oleh petugas,

h. Kepatuhan pelaksanaan TBAK,

i. Pelaksanaan site marking pasien elektif di rawat inap, dan

j. Kejadian pasien jatuh.

k. Kejadian reaksi transfusi,

l. Pemasangan gelang identitas, dan

m. Kejadian kesalahan pemberian obat oleh petugas

n. Laporan insiden di RSUD K.R.M.T Wongsonegoro Kota Semarang periode

April – Juni 2018 yang dilaporkan ke tim Keselamatan Pasien Rumah

Sakit sejumlah 17 insiden didominasi oleh kejadian tidak cedera (KTC)

sebanyak 6 insiden.

o. Berdasarkan laporan insiden, insiden paling banyak ada kesalahan

pemberian obat oleh petugas dengan tipe medication error yang dapat

digolongkan menjadi beberapa jenis antara lain adalah

43

1. Improper doses error berjumlah 1 insiden ( pemberian obat tidak sesuai

dengan dosisnya),

2. Wrong administration technique error berjumlah 4 insiden (pemberian

label obat tidak sesuai dengan identifikasi pasien)

Rekomendasi yang dapat dilakukan untuk mengeliminasi kesalahan

pemberian obat dengan selalu melakukan monitoring evaluasi terkait

pemberian obat kepada pasien serta adanya SPO pemberian obat.

p. Insiden lainnya adalah mengenai infrastruktur rumah sakit, antara lain

lampu mati, rel korden lepas, genangan air di lantai ruangan, ada retakan

pada plafon ruang IBS. Rekomendasi yang dapat diberikan untuk

mengeliminasi kejadian potensi cidera, perlu adanya koordinasi dengan

pihak IPSRS yang dapat dilakukan dengan monitoring ruangan setiap

minggu.

Documents

LAPORAN HASIL EVALUASI PROGRAM PENINGKATAN MUTU …ppid.rsud.semarangkota.go.id/wp-content/uploads/2018/11/Laporan-TW-2... · 1. Melakukan pelaporan hasil pemantauan indikator mutu