Laporan Fix Skenaro D (1)

8/3/2019 Laporan Fix Skenaro D (1)

1/29

LAPORAN TUTORIAL

BLOK 8

Skenario D

GROUP B4

Didy Kurniawan 4101401006

Imam Hakiki 4101401007

Rizka Apresia 4101401009

Sarah Veranicha Silaen 4101401012

Ahmad Ridho Fatchur Rahman 4101401048

M. Alvin Astian A 4101401016

Endy Prima Syaputra 4101401052

Pebriani 4101401047

Yusep Herfiansyah 4101401054

Nuralisa Safitri 4101401108

Dyaz Desimorianiaga 4101401130

Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya

2010


2/29

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT karena atas rahmat dan ridho-Nya laporan

tutorial skenario ini dapat diselesaikan dengan baik.

Laporan ini bertujuan untuk memenuhi tugas tutorial yang merupakan bagian dari

system pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya.

Kami menyadari bahwa laporan ini masih sangat banyak kekurangan dan

kelemahannya untuk itu sumbangan pemikiran dan masukan dari semua pihak sangat

kami harapkan agar di masa yang akan datang laporan tutorial ini menjadi lebih baik.

Kami mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang membantu

tersusunnya laporan tutorial ini. Semoga laporan tutorial ini bermanfaat bagi civitas

akademika.

Palembang, 10 Okt 2011

Tim Penyusun


3/29

BAB I

PENDAHULUAN

Latar Belakang

Blok neuromuskuloskeletal adalah blok 8 pada semester 3 dari Kurikulum

Berbasis Kompetensi (KBK) Pendidikan Dokter Umum Fakultas Kedokteran Universitas

Sriwijaya Palembang.

Pada kesempatan ini dilaksanakan tutorial studi kasus sebagai bahan

pembelajaran untuk menghadapi tutorial yang sebenarnya pada waktu yang akan datang

Maksud dan Tujuan

Adapun maksud dan tujuan dari materi praktikum tutorial ini, yaitu :

Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari sistem

pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Palembang.

Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode analisis

dan pembelajaran diskusi kelompok.

Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial dan memahami konsep dari

skenario ini.


4/29

BAB II

PEMBUKA

Data Tutorial

Tutorial Skenario A

Tutor : Dr. Anita Masidin Ms. Sp.OK

Moderator : Achmad Ridho

Sekretaris Papan : Sarah Veranicha Silaen

Sekretaris Meja : M. Alvin Astian A

Waktu : Senin, 10 Okt 2011

Rabu, 12 Okt 2011

Peraturan tutorial : 1. Alat komunikasi dinonaktifkan.

2. Semua anggota tutorial harus mengeluarkan pendapatdengan cara mengacungkan tangan terlebih dahulu dan

apabila telah dipersilahkan oleh moderator.

3. Tidak diperkenankan meninggalkan ruangan selama

proses tutorial berlangsung.

4. Tidak diperbolehkan makan dan minum.


5/29

BAB III

PEMBAHASAN

SKENARIO A

Anamnesis

A mother brought her 10 days old boy to the outpatient clinic. She noticed that both of

her boys foot looks excessively turned inward since he was born. There is noabnormality at other part oh his body. She had normal delivery with normal weight birth.

She never suffered from any kind of illness and never got any medical prescriptions

during pregnancy. She has already brought him to a traditional bone setter but there wasno improvement.

Physical Examination

General examination within normal limitExtremity examination : at foot region there are abnormalities : 1. Equinos foot. 2. Varus

of the foot.

I. Klarifikasi Istilah

a. Turned inward : gerakan menuju kearah dalam (medial)

b. Medical prescriptions : resep obat obatan (ditujukan untuk pasien)

c. Equinus foot : kaki equinus = dalam keadaan plantar fleksi

d. Varus of the foot : keadaan aki melengkung ke dalam menunjukkan deformitas

dimana sudut bagian tersebut mendekati garis tengah badan.

II. Identifikasi Masalah

1. Boy, 10 hari, datang ke klinik karena menderita kelainan posisi kaki yang

melengkung ke arah dalam sejak lahir.

2. Selama masa kehamilan tidak ada mengkonsumsi obat obatan, kelahiran nrmal,

berat badan normal, dan tidak ada kelainan pada anggota tubuh yang lain nya.

3. Boy sempat di bawa ke tukang pijat tradisional, tetapi tidak ada perubahan.

4. Pemeriksaan ekstremitas :

Kelainan pada : 1. Equinos foot. 2. Varus of the foot.


6/29

III. Analisis Masalah

1. Bagaimana anatomi ekstremitas bawah (foot regions) ?

2. Apa penyakit yang mungkin di derita oleh boy ?

Kemungkinan penyakit pada kasus ini adalah Congenital Talipes Equinos Varus

(CTEV)

CTEV/ Club Foot adalah deformitas yang meliputi fleksi dari pergelangan kaki,

inversi dari tungkai, adduksi dari kaki depan, dan rotasi media dari tibia (Priciples

of Surgery, Schwartz).


7/29

3. Bagaimana epidemiology (probability) dari penyaki tersebut ?

1 1000 kelahiran, pria > wanita, dengan 65% kasus terjadi pada pria terdapat

40% kasus terjadi bilateral.

4. Bagaimana etiology penyakit tersebut ?

Belum di ketahui dengan pasti, tetapi ada hubunganya dengan : Persistence of

fetal positioning, Genetic, Cairan amnion dalam ketuban yang terlalu sedikit pada

waktu hamil (oligohidramnion), Neuromuscular disorder (Kadang kala ditemukan

bersamaan dengan kelainan lain seperti Spina Bifida atau displasia dari rongga

panggul.)--- Patofis karena perkembangan embryonic yang abnormal yaitu saat

perkembangan kaki ke arah fleksi dan eversi pada bulan ke-7 kehamilan.

Pertumbuhan yang terganggu pada fase tersebut akan menimbulkan deformitas

dimana dipengaruhi pula oleh tekanan intrauterine

Beberapa teori mengenai penyebab terjadinya CTEV:

Teori kromosomal, antara lain defek dari sel germinativum yang tidak

dibuahi dan muncul sebelum fertilisasi.

Teori embrionik, antara lain defek primer yang terjadi pada sel

germinativum yang dibuahi (dikutip dari Irani dan Sherman) yang

mengimplikasikan defek terjadi antara masa konsepsi dan minggu ke-12

kehamilan.

Teori otogenik, yaitu teori perkembangan yang terhambat, antara lain

hambatan temporer dari perkembangan yang terjadi pada atau sekitar minggu

ke-7 sampai ke-8 gestasi. Pada masa ini terjadi suatu deformitas clubfootyang

jelas, namun bila hambatan ini terjadi setelah minggu ke-9, terjadilah

deformitas clubfootyang ringan hingga sedang. Teori hambatan perkembangan


8/29

ini dihubungkan dengan perubahan pada faktor genetic yang dikenal sebagai

Cronon. Cronon ini memandu waktu yang tepat dari modifikasi progresif

setiap struktur tubuh semasa perkembangannya. Karenanya, clubfoot terjadi

karena elemen disruptif (lokal maupun umum) yang menyebabkan perubahan

faktor genetic (cronon).

Teori fetus, yakni blok mekanik pada perkembangan akibat intrauterine

crowding.

Teori neurogenik, yakni defek primer pada jaringan neurogenik.

Teori amiogenik, bahwa defek primer terjadi di otot.

5. Bagaimana cara mendignosis penyakit ini ?

Kelainan ini mudah didiagnosis, dan biasanya terlihat nyata pada waktu lahir

(early diagnosis after birth). Pada bayi yang normal dengan equinovarus postural,

kaki dapat mengalami dorsifleksi dan eversi hingga jari-jari kaki menyentuh

bagian depan tibia. Passive manipulation dorsiflexion Toe touching tibia

normal.

Bila terlihat normal, hati-hati pastikan dengan test dorsofleksi pergelangan kaki.

Bila ibu jari kaki bisa menyentuh krista tibia, berarti normal bukan CTEV. Pada

kasus yang terlambat diketahui; anak jalannya terlambat, bila sudah jalan bentuk

kaki varus equinus dan terjadi penebalan (callocity) pada bagian lateral atau depan

lateral dari kaki.

Bentuk dari kaki sangat khas. Kaki bagian depan dan tengah inversi dan adduksi.

Ibu jari kaki terlihat relatif memendek. Bagian lateral kaki cembung, bagian


9/29

medial kaki cekung dengan alur atau cekungan pada bagian medial plantar kaki.

Kaki bagian belakang equinus. Tumit tertarik dan mengalami inversi, terdapat

lipatan kulit transversal yang dalam pada bagian atas belakang sendi pergelangan

kaki. Atrofi otot betis, betis terlihat tipis, tumit terlihat kecil dan sulit dipalpasi.

Pada manipulasi akan terasa kaki kaku, kaki depan tidak dapat diabduksikan dan

dieversikan, kaki belakang tidak dapat dieversikan dari posisi varus. Kaki yang

kaku ini yang membedakan dengan kaki equinovarus paralisis dan postural atau

positional karena posisi intra uterin yang dapat dengan mudah dikembalikan ke

posisi normal. Luas gerak sendi pergelangan kaki terbatas. Kaki tidak dapat

didorsofleksikan ke posisi netral, bila disorsofleksikan akan menyebabkan

terjadinya deformitas rocker-bottom dengan posisi tumit equinus dan dorsofleksi

pada sendi tarsometatarsal. Maleolus lateralis akan terlambat pada kalkaneus,

pada plantar fleksi dan dorsofleksi pergelangan kaki tidak terjadi pergerakan

maleoulus lateralis terlihat tipis dan terdapat penonjolan korpus talus pada bagian

bawahnya. Tulang kuboid mengalami pergeseran ke medial pada bagian distal

anterior tulang kalkaneus. Tulang navicularis mengalami pergeseran medial,

plantar dan terlambat pada maleolus medialis, tidak terdapat celah antara maleolus

medialis dengan tulang navikularis. Sudut aksis bimaleolar menurun dari normal

yaitu 85 menjadi 55 karena adanya perputaran subtalar ke medial.

Terdapat ketidakseimbangan otot-otot tungkai bawah yaitu otot-otot tibialis

anterior dan posterior lebih kuat serta mengalami kontraktur sedangkan otot-otot

peroneal lemah dan memanjang. Otot-otot ekstensor jari kaki normal kekuatannya

tetapi otot-otot fleksor jari kaki memendek. Otot triceps surae mempunyai

kekuatan yang normal.

Tulang belakang harus diperiksa untuk melihat kemungkinan adanya spina bifida.

Sendi lain seperti sendi panggul, lutut, siku dan bahu harus diperiksa untuk


10/29

melihat adanya subluksasi atau dislokasi. Pmeriksaan penderita harus selengkap

mungkin secara sistematis seperti yang dianjurkan oleh R. Siffert yang dia sebut

sebagai Orthopaedic checklist untuk menyingkirkan malformasi multiple.

6. Apa saja diagnosis banding dalam kasus ini ?

Postural Clubfoot : disebabkan oleh posisi fetus dalam uterus. Kaki dapat

dikoreksi secara manual oleh pemeriksa. Mempunyai respon yang baik dan

cepat terhadap serial casting dan jarang akan kambuh kembali.

Metatarsus adductus (varus) : adalah deformitas pada metatarsal saja. Kaki

bagian depan mengarah ke bagian medial dari tubuh. Hal ini diduga terjadi

akibat posisi bayi di dalam rahim dimana kaki menekuk ke dalam panggung kaki

itu.

7. Bagaimana penatalaksanaan (rehabilitasi / terapi) penyakit ?

Penatalaksanaan pada kasus ini berupa terapi yang terbagi 2, terapi non-operative

(konservatif) dan operatif :

a. Non-Operative : Serial Plastering (manipulasi pemasangan gibs serial

yang diganti tiap minggu, selama 6-12 minggu). Setelah itu dialakukan koreksi

dengan menggunakan sepatu khusus, sampai anak berumur 16 tahun.

Pertumbuhan yang cepat selama periode infant memungkinkan untuk

penanganan remodelling. Penanganan dimulai saat kelainan didapatkan dan

terdiri dari tiga tahapan yaitu : koreksi dari deformitas, mempertahankan

koreksi sampai keseimbangan otot normal tercapai, observasi dan follow up

untuk mencegah kembalinya deformitas.

Koreksi dari CTEV adalah dengan manipulasi dan aplikasi dari serial


11/29

cast yang dimulai dari sejak lahir dan dilanjutkan sampai tujuan koreksi

tercapai. Koreksi ini ditunjang juga dengan latihan stretching dari struktur sisi

medial kaki dan latihan kontraksi dari struktur yang lemah pada sisi lateral.

Manipulasi dan pemakaian cast ini diulangi secara teratur (dari beberapa

hari sampai 1-2 bulan dengan interval 1-2 bulan) untuk mengakomodir

pertumbuhan yang cepat pada periode ini.

Jika manipulasi ini tidak efektif, dilakukan koreksi bedah untuk

memperbaiki struktur yang berlebihan, memperpanjang atau transplant tendon.

Kemudian ektremitas tersebut akan di cast sampai tujuan koreksi tercapai.

Serial Plastering (manipulasi pemasangan gibs serial yang diganti tiap minggu,

selama 6-12 minggu). Setelah itu dialakukan koreksi dengan menggunakan

sepatu khusus, sampai anak berumur 16 tahun.

Perawatan pada anak dengan koreksi non bedah sama dengan perawatan

pada anak dengan anak dengan penggunaan cast. Anak memerlukan waktu

yang lama pada koreksi ini, sehingga perawatan harus meliputi tujuan jangka

panjang dan tujuan jangka pendek. Observasi kulit dan sirkulasi merupakan

bagian penting pada pemakaian cast. Orangtua juga harus mendapatkan

informasi yang cukup tentang diagnosis, penanganan yang lama dan

pentingnya penggantian cast secara teratur untuk menunjang penyembuhan.

Perawatan cast (termasuk observasi terhadap komplikasi), dan

menganjurkan orangtua untuk memfasilitasi tumbuh kembang normal pada

anak walaupun ada batasan karena deformitas atau therapi yang lama.

Perawatan cast meliputi :

o Biarkan cast terbuka sampai kering

o Posisi ektremitas yang dibalut pada posisi elevasi dengan diganjal bantal

pada hari pertama atau sesuai intruksi

o Observasi ekteremitas untuk melihat adanya bengkak, perubahan warna


12/29

kulit dan laporkan bila ada perubahan yang abnormal

o Cek pergerakan dan sensasi pada ektremitas secara teratur, observasi

adanya rasa nyeri

o Batasi aktivitas berat pada hari-hari pertama tetapi anjurkan untuk melatih

otot-otot secara ringan, gerakkan sendi diatas dan dibawah cast secara teratur.

o Istirahat yang lebih banyak pada hari-hari pertama untuk mencegah

trauma

o Jangan biarkan anak memasukkan sesuatu ke dalam cast, jauhkan benda-

benda kecil yang bisa dimasukkan ke dalam cast oleh anak

o Rasa gatal dapat dukurangi dengan ice pack, amati integritas kulit pada

tepi cast dan kolaborasikan bila gatal-gatal semakin berat

o Cast sebaiknya dijauhkan dari dengan air

b. Operative

Indikasi dilakukan operasi adalah sebagai berikut :

Jika terapi dengan gibs gagal (If palstering fail)

Pada kasus Rigid club foot pada umur 3-9 bulan

Operasi dilakaukan dengan melepasakan karingan lunak yang mengalami

kontraktur maupun dengan osteotomy. Osteotomy biasanya dilakukan pada

kasus club foot yang neglected/ tidak ditangani dengan tepat.

Kasus yang resisten paling baik dioperasi pada umur 8 minggu, tindakan ini

dimulai dengan pemanjangan tendo Achiles ; kalau masih ada equinus,

dilakuakan posterior release dengan memisahkan seluruh lebar kapsul

pergelangan kaki posterior, dan kalau perlu, kapsul talokalkaneus. Varuskemudian diperbaiki dengan melakukan release talonavikularis medial dan

pemanjangan tendon tibialis posterior.(Ini Menurut BuKu Appley).

Pada umur > 5 tahun dilakukan bone procedure osteotomy. Diatas umur 10

tahun atau kalau tulang kaki sudah mature, dilakukan tindakan artrodesis

triple yang terdiri atas reseksi dan koreksi letak pada tiga persendian, yaitu :


13/29

art. talokalkaneus, art. talonavikularis, dan art. kalkaneokuboid.

8. Bagaimana prognosis dan komplikasi nya ?

Prognosis :

Asalkan terapi dimulai sejak lahir, deformitas sebagian besar dapat diperbaiki;

walupun demikian, keadaan ini sering tidak sembuh sempurna dan sering kambuh,

terutama pada bayi dengan kelumpuhan otot yang nyata atau disertai penyakit

neuromuskuler.

Prognosis tergantung pada penatalaksaan itu sendiri, ada beberapa hal yag bisa

mempengaruhi prognosis itu baik atu menjadi buruk :

1. Tingkat deformitas itu sendiri

2. Cepat atau lambat dialakukukan penatalaksaan

Komplikasi :

1. Komplikasi dapat terjadi dari terapi konservatif maupun operatif. Pada terapi

konservatif mungkin dapat terjadi maslah pada kulit, dekubitus oleh karena

gips, dan koreksi yang tidak lengkap. Beberapa komplikasi mungkin didapat

selama dan setelah operasi. Masalah luka dapat terjadi setelah operasi dan

dikarenakan tekanan dari cast. Ketika kaki telah terkoreksi, koreksi dari

deformitas dapat menarik kulit menjadi kencang, sehinggga aliran darah

menjadi terganggu. Ini membuat bagian kecil dari kulit menjadi mati.

Normalnya dapat sembuh dengan berjalannya waktu, dan jarang memerlukan

cangkok kulit.

2. Infeksi dapat terjadi pada beberapa tindakan operasi. Infeksi dapat terjadi

setelah operasi kaki clubfoot. Ini mungkin membutuhkan pembedahan

tambahan untuk mengurangi infeksi dan antibiotik untuk mengobati infeksi.


14/29

3. Kaki bayi sangat kecil, strukturnya sangat sulit dilihat. Pembuluh darah dan

saraf mungkin saja rusak akibat operasi. Sebagian besar kaki bayi terbentuk

oleh tulang rawan. Material ini dapat rusak dan mengakibatkan deformitas dari

kaki. Deformitas ini biasanya terkoreksi sendir dengan bertambahnya usia

9. Apa kompetensi dokter umum dalam kasus ini ?

Pada kasus ini (club foot) kompetensi dokter umum berada pada tingkat 1, yaitu

dapat mengenali dan menempatkan gambaran gambaran klinik sesuai penyakit ini

ketika membaca literature. Dalam korespondensi, ia dapat mengenal gambaran

klinik ini, dan tahu bagaimana mendapatkan informasi lebih lanjut. Level ini

mengindikasikan overview level. Bila menghadapi pasien dengan gambaran ini

dan menduga penyakitnya, dokter segea merujuk ke spesialis yang relevan.

IV. Hipotesis

Boy, 10 hari, menderita kelainan berupa kaki yang melengkung masuk ke dalam

(club foot or CTEV) karena kelainan congenital

V. Kerangka konsep


15/29

VI. Kerangka

Konsep

Boy ,

10hr

equinovar

usX-Ray

Diberikan

penanganan

(treatment)

mengalami kelainan

pada kaki

Etiologi :

genetik

embrio

genik

amniog

enik

ontogen

ik

fetus

dll

anamnesi

s

Congenital Talipes Equino

Varus

pemeriksaan

penunjang

pemeriksaan

fisik

tidak ada kelainan saat

kehamilan, proses

persalinan, dan tidak adakonsumsi obat-obatan

Insidensi 1:700/

1:1000

lk > pr

30-40 kasus

bilateral

keparahan

deformitas

cepat lambatnya

enan anan

DD:

posteur clubfoot

metatarsus

adductus

Rehabilita

si

2.

operatif

1. konservatif

casting

denis brown

split

kombinasi

denis brownsplit dan KAFO

prognosis

baik


16/29

VII. Keterbatasan Ilmu dan Learning Issue

Learning Issue What I know What I dont know What I have to

prove

Source

1. Anatomi kaki

(ekstremitas

inferior)

Definisi Bagaimana

bagian bagian

dan penjelasan

nya

Berdasarkan

manifestasi

klinis yang

terlihat,

bagaimana

anatomi yang

tidak normal

pada boy Text-book &

journal2. Congenital Talipes

Equinos Varus

(CTEV)

Definisi Etiologi

Epidemiologi

Patofisiologi

Manifestasi

klinik

Diagnosis

Penatalaksanaan

konservatif dan

operatifPencegahan

Prinsip

rehabilitasi

Kelainan yang

di derita oleh

boy adalah

CTEV.


17/29

VIII. Sintesis

PERKEMBANGAN JANIN

Trimester pertama (pekan 1-12)

Minggu ke- 4

Otak bayi dan sumsum tulang belakang mulai terbentuk

Jantung mulai terbentuk

Lengan dan kuncup kaki muncul Bayi Anda sekarang merupakan embrio dan panjangnya 1/25 inci

Minggu ke-8

Semua organ utama dan struktur badan eksternal mulai terbentuk

Jantung bayi berdetak dengan ritme teratur

Lengan dan kaki tumbuh lebih panjang, dan jari tangan dan kaki mulai terbentuk

Organ seks mulai terbentuk

Mata telah bergerak maju pada wajah dan kelopak matanya telah terbentuk

Tali pusat terlihat jelas

Pada akhir 8 minggu, bayi Anda adalah janin dan terlihat lebih seperti manusia.

Bayi Anda hampir 1 inci panjang dan berat kurang dari 1 / 8 ons

Minggu ke-12

Saraf dan otot mulai bekerja sama. Bayi Anda dapat membuat tinjuan-tinjuankecil

Organ seks eksternal menunjukkan jika bayi Anda laki-laki atau perempuan. Bisa

diketahui pada trimester kedua dengan USG.

Kelopak mata menutup untuk melindungi mata yang sedang berkembang. Mereka

tidak akan membuka lagi sampai minggu ke-28

Pertumbuhan kepala melambat. Sekarang, dengan panjang sekitar 3 inci, bayiAnda beratnya hampir satu ons.

Trimester kedua (pekan 13-28)

Minggu ke-16


18/29

Jaringan otot dan tulang terus untuk membentuk, menciptakan kerangka yang

lebih lengkap

Kulit mulai terbentuk

Meconium berkembang di saluran pencernaan bayi Anda. Ini akan menjadi

buang air besar pertama bayi Anda.

Bayi Anda membuat gerakan mengisap dengan mulut (refleks mengisap) Bayi Anda mencapai panjang sekitar 4 sampai 5 inci dan beratnya hampir 3 ons

Minggu ke-20

Bayi Anda lebih aktif

Bayi Anda ditutupi oleh halus, rambut berbulu halus yang disebut lanugo dan

vernix disebut lapisan lilin

Alis, bulu mata, kuku, dan kuku telah terbentuk. Bayi Anda bahkan bisamenggaruk sendiri

Bayi Anda dapat mendengar dan menelan.

Sekarang panjang bayi Anda adalah sekitar 6 inci dan berat sekitar 9 ons

Minggu ke-24

Sumsum tulang mulai membuat sel-sel darah

sel-sel perasa sudah terbentuk pada lidah bayi

Jejak kaki dan sidik jari telah terbentuk

Rambut mulai tumbuh di kepala bayi

Paru-paru terbentuk, tetapi tidak bekerja

Bayi Anda tidur dan bangun secara teratur

Jika bayi Anda laki-laki, buah zakarnya mulai bergerak dari perut ke dalam

skrotum. Jika bayi Anda perempuan, uterus dan ovarium berada di tempat, danseumur hidup pasokan telur telah terbentuk di ovariumSekarang panjang bayi

Anda sekitar 12 inci, dan beratnya sekitar 1 pound.

Trimester ketiga (pekan 29-40)

Minggu ke-32

Tulang bayi Anda sepenuhnya terbentuk, tapi tetap lunak

Bayi Anda menendang danmemukul dengan kuat

Mata dapat membuka dan menutup

Paru-paru tidak sepenuhnya terbentuk, ada gerakan Tubuh bayi Anda mulai untuk menyimpan mineral penting, seperti besi dan

kalsium

Lanugo mulai jatuh Berat bayi bertambah dengan cepat, sekitar pon seminggu. Sekarang, panjang

bayi sekitar 15 sampai 17 inci dan berat sekitar 4 sampai 4 pound.

Minggu ke-36


19/29

Lapisan pelindung lilin yang disebut vernix akan lebih tebal

lemak tubuh meningkat

Bayi Anda semakin besar dan lebih besar dan mempunyai ruang untuk bergerak.Mutasi kurang kuat, tetapi Anda akan merasakan peregangan

Panjang bayi Anda sekitar 16-19 inci dan beratnya sekitar 6-6 pound

Minggu ke-37 sampai ke-40

Pada akhir minggu ke 37, organ bayi Anda siap untuk berfungsi sendiri

Dan semakin mendekati hari kelahirannya, bayi Anda akan beralih menjadi posisi

kepala di bawah untuk lahir. Kebanyakan bayi lahir dengan kepala bawah terlebihdahulu

Normalnya, bayi sehat akan lahir dengan berat badan antara 6 pound 2 ons atau 9

pound 2 ons, dan panjang antara 19-21 inci

CONGENITAL TALIPES EQUINOS VARUS (CLUB FOOT)

Clubfoot adalah istilah umum yang digunakan untuk menggambarkan deformitas

umum dimana kaki berubah/bengkok dari keadaan atau posisi normal. Beberapa dari

deformitas kaki termasuk deformitas ankle disebut dengan talipes yang berasal dari kata

talus (yang artinya ankle) dan pes (yang berarti kaki). Deformitas kaki dan ankle dipilah

tergantung dari posisi kelainan ankle dan kaki. Deformitas talipes diantaranya :

Talipes varus : inversi atau membengkok ke dalam

Talipes valgus : eversi atau membengkok ke luar--Deformitas forefoot adduksi dansupinasi melalui sendi midtarsal, tumit varus pada subtalar, tumit varus pada

subtalarequinus pada ankle dan deviasi medial seluruh kaki dalam hubungan denganlutut. (salter)

Talipes equinus : plantar fleksi dimana jari-jari lebih rendanh daripada tumit

Talipes calcaneus : dorsofleksi dimana jari-jari lebih tinggi daripada tumit

Clubfeet yang terbanyak merupakan kombinasi dari beberapa posisi dan angka

kejadian yang paling tinggi adalah tipe talipes equinovarus (TEV) dimana kaki posisinya

melengkung kebawah dan kedalam dengan berbagai tingkat keparahan. Unilateralclubfoot lebih umum terjadi dibandingkan tipe bilateral dan dapat terjadi sebagai kelainan

yang berhubungan dengan sindroma lain seperti aberasi kromosomal, artrogriposis

(imobilitas umum dari persendian), cerebral palsy atau spina bifida.

Frekuensi clubfoot dari populasi umum adalah 1 : 700 sampai 1 : 1000 kelahiran

hidup dimana anak laki-laki dua kali lebih sering daripada perempuan. Berdasarkan data,

35% terjadi pada kembar monozigot dan hanya 3% pada kembar dizigot. Ini


20/29

menunjukkan adanya peranan faktor genetika

CTEV/ Club Foot adalah deformitas yang meliputi fleksi dari pergelangan kaki, inversi

dari tungkai, adduksi dari kaki depan, dan rotasi media dari tibia (Priciples of Surgery,

Schwartz). Talipes berasal dari kata talus (ankle) dan pes (foot), menunjukkan suatu

kelainan pada kaki (foot) yang menyebabkan penderitanya berjalan pada ankle-nya.Sedang Equinovarus berasal dari kata equino (meng.kuda) + varus (bengkok ke arah

dalam/medial). Jadi dapat disimpulkan ada Club Foot terjadi kelainan berupa :

Fore Foot Adduction (kaki depan mengalami adduksi dan supinasi)

Hind Foot Varus (tumit terinversi)

Equinus ankle (pergelangan kaki dalam keadaan equinus = dalam keadaan plantar

fleksi)

Anatomi

Para tulang tarsal tujuh tulang yang membentuk tumit dan midfoot. Metatarsal dan falang

tersambung ke tarsals dan membentuk kaki depan. Kaki pekuk terutama terhadap tiga

tulang: os kalkaneus, landaian dan navicular. Tulang lainnya dapat dilibatkan sebagai

deformitas dapat mempengaruhi pertumbuhan seluruh kaki untuk beberapa derajat.

Yang kaki pekuk adalah jelas. Diaktifkan kaki di bawah dan ke arah kaki yang lain.

Terminologi medis untuk posisi ini adalah equinus dan Varus. Equinus berarti bahwa

jari-jari kaki menunjuk ke bawah dan pergelangan kaki tertekuk ke depan (semacam

seperti posisi kaki ketika seorang penari balet adalah pada jari-jari kakinya). Varus berarti

miring ke dalam. Pergelangan kaki di Varus saat Anda mencoba untuk meletakkantelapak kaki bersama.

Posisi memutar ini kaki menyebabkan masalah lain. Ligamen antara tulang dikontrak,

atau dipersingkat. Sendi antara tulang-tulang tarsal tidak bergerak sebagaimana mestinya.

Tulang sendiri cacat. Hasil ini yang sangat ketat kaki yang kaku tidak dapat diletakkan

datar pada tanah untuk berjalan. Untuk berjalan, anak harus berjalan di tepi luar kaki

bukan pada telapak kaki. Salah satu temuan yang menarik adalah bahwa otot betis pada

kaki dengan kaki pekuk lebih kecil dari biasanya. Jika kaki pekuk hanya mempengaruhi

satu kaki, otot betis kaki ini akan tetap lebih kecil dari sisi berlawanan.

Etiologi Unknown, ada hubunganya dengan : Persistence of fetal positioning, Genetic,

Cairan amnion dalam ketuban yang terlalu sedikit pada waktu hamil (oligohidramnion),

Neuromuscular disorder (Kadang kala ditemukan bersamaan dengan kelainan lain seperti

Spina Bifida atau displasia dari rongga panggul.)--- Patofis karena perkembangan

embryonic yang abnormal yaitu saat perkembangan kaki ke arah fleksi dan eversi pada


21/29

bulan ke-7 kehamilan. Pertumbuhan yang terganggu pada fase tersebut akan

menimbulkan deformitas dimana dipengaruhi pula oleh tekanan intrauterine

Beberapa teori mengenai penyebab terjadinya CTEV:

Teori kromosomal, antara lain defek dari sel germinativum yang tidak dibuahidan muncul sebelum fertilisasi.

Teori embrionik, antara lain defek primer yang terjadi pada sel germinativumyang dibuahi (dikutip dari Irani dan Sherman) yang mengimplikasikan defek

terjadi antara masa konsepsi dan minggu ke-12 kehamilan.

Teori otogenik, yaitu teori perkembangan yang terhambat, antara lain hambatan

temporer dari perkembangan yang terjadi pada atau sekitar minggu ke-7 sampaike-8 gestasi. Pada masa ini terjadi suatu deformitas clubfootyang jelas, namun

bila hambatan ini terjadi setelah minggu ke-9, terjadilah deformitas clubfootyang

ringan hingga sedang. Teori hambatan perkembangan ini dihubungkan denganperubahan pada faktor genetic yang dikenal sebagai Cronon. Cronon ini

memandu waktu yang tepat dari modifikasi progresif setiap struktur tubuh semasaperkembangannya. Karenanya, clubfoot terjadi karena elemen disruptif (lokalmaupun umum) yang menyebabkan perubahan faktor genetic (cronon).

Teori fetus, yakni blok mekanik pada perkembangan akibat intrauterinecrowding.

Teori neurogenik, yakni defek primer pada jaringan neurogenik.

Teori amiogenik, bahwa defek primer terjadi di otot.

Insidensi 1 dari 1000 kelahiran, Pria > Wanita, dengan 65% kasus terjadi pada pria Pada

30-40% kasus terjadi bilateral

Klasifikasi

1. Postural Club foot

2. Congenital Club foot :

a. Simple

b. Rigid pada kasus yang rigid, perlu tindakan operasi.(ROM+)

3. Syndromic Club foot associated with :

a. Artrogryposis Multiplex Congenital atau amioplasia suatu kelainan kongenital

yang berkaitan dengan penggantian otot dengan jaringan fibrosa pada saat lahir,sehingga mengakibatkan hilangnya mobilitas sendi, dan berkaitan dengan

deformitas seperti misalnya CHD, talipes equinovarus, dislokasi lutut.

b. Myelomeningocel. Pada kasus ini terjadi imbalance otot sehingga terjadi club foot

tipe rigid.


22/29

Manifestasi klinis

Gejala klinis dapat ditelusuri melalui riwayat keluarga yang menderita clubfootataukelainan neuromuskuler, dan dengan melakukan pemeriksaan secara keseluruhan

untuk mengidentifikasi adanya abnormalitas.

Pemeriksaan dilakukan dengan posisi prone, dengan bagian plantar yang terlihat, dansupine untuk mengevaluasi rotasi internal dan varus. Jika anak dapat berdiri , pastikan

kaki pada posisiplantigrade, dan ketika tumit sedang menumpu, apakah pada posisi

varus, valgus atau netral.

Deformitas serupa terlihat pada myelomeningocele and arthrogryposis. Oleh sebab itu

agar selalu memeriksa gejala-gejala yang berhubungan dengan kondisi-kondisi

tersebut. Ankle equinus dan kaki supinasi (varus) dan adduksi (normalnya kaki bayi

dapat dorso fleksi dan eversi, sehingga kaki dapat menyentuh bagian anterior daritibia). Dorso fleksi melebihi 90 tidak memungkinkan.

Diagnosis

Kelainan ini mudah didiagnosis, dan biasanya terlihat nyata pada waktu lahir(early diagnosis after birth). Pada bayi yang normal dengan equinovarus postural,

kaki dapat mengalami dorsifleksi dan eversi hingga jari-jari kaki menyentuh

bagian depan tibia. Passive manipulation dorsiflexion Toe touching tibia

normal. Bila terlihat normal, hati-hati pastikan dengan test dorsofleksi pergelangan kaki.

Bila ibu jari kaki bisa menyentuh krista tibia, berarti normal bukan CTEV. Pada

kasus yang terlambat diketahui; anak jalannya terlambat, bila sudah jalan bentukkaki varus equinus dan terjadi penebalan (callocity) pada bagian lateral atau

depan lateral dari kaki.

Bentuk dari kaki sangat khas. Kaki bagian depan dan tengah inversi dan adduksi.Ibu jari kaki terlihat relatif memendek. Bagian lateral kaki cembung, bagian

medial kaki cekung dengan alur atau cekungan pada bagian medial plantar kaki.

Kaki bagian belakang equinus. Tumit tertarik dan mengalami inversi, terdapat

lipatan kulit transversal yang dalam pada bagian atas belakang sendi pergelangankaki. Atrofi otot betis, betis terlihat tipis, tumit terlihat kecil dan sulit dipalpasi.

Pada manipulasi akan terasa kaki kaku, kaki depan tidak dapat diabduksikan dandieversikan, kaki belakang tidak dapat dieversikan dari posisi varus. Kaki yangkaku ini yang membedakan dengan kaki equinovarus paralisis dan postural atau

positional karena posisi intra uterin yang dapat dengan mudah dikembalikan ke

posisi normal. Luas gerak sendi pergelangan kaki terbatas. Kaki tidak dapatdidorsofleksikan ke posisi netral, bila disorsofleksikan akan menyebabkan

terjadinya deformitas rocker-bottom dengan posisi tumit equinus dan dorsofleksi

pada sendi tarsometatarsal. Maleolus lateralis akan terlambat pada kalkaneus,


23/29

pada plantar fleksi dan dorsofleksi pergelangan kaki tidak terjadi pergerakan

maleoulus lateralis terlihat tipis dan terdapat penonjolan korpus talus pada bagian

bawahnya. Tulang kuboid mengalami pergeseran ke medial pada bagian distalanterior tulang kalkaneus. Tulang navicularis mengalami pergeseran medial,

plantar dan terlambat pada maleolus medialis, tidak terdapat celah antara

maleolus medialis dengan tulang navikularis. Sudut aksis bimaleolar menurundari normal yaitu 85 menjadi 55 karena adanya perputaran subtalar ke medial.

Terdapat ketidakseimbangan otot-otot tungkai bawah yaitu otot-otot tibialis

anterior dan posterior lebih kuat serta mengalami kontraktur sedangkan otot-ototperoneal lemah dan memanjang. Otot-otot ekstensor jari kaki normal kekuatannya

tetapi otot-otot fleksor jari kaki memendek. Otot triceps surae mempunyai

kekuatan yang normal.

Tulang belakang harus diperiksa untuk melihat kemungkinan adanya spina bifida.Sendi lain seperti sendi panggul, lutut, siku dan bahu harus diperiksa untuk

melihat adanya subluksasi atau dislokasi. Pmeriksaan penderita harus selengkap

mungkin secara sistematis seperti yang dianjurkan oleh R. Siffert yang dia sebut

sebagai Orthopaedic checklist untuk menyingkirkan malformasi multiple.

DIAGNOSIS BANDING

1. Postural clubfoot-disebabkan oleh posisi fetus dalam uterus. Kaki dapat

dikoreksi secara manual oleh pemeriksa. Mempunyai respon yang baik dan cepat

terhadapserial castingdan jarang akan kambuh kembali2. Metatarsus adductus (atau varus)-adalah deformitas pada metatarsal saja. Kaki

bagian depan mengarah ke bagian medial dari tubuh. Dapat dikoreksi dengan

manipulasi dan mempunyai respon terhadapserial casting.

Prognosis

Asalkan terapi dimulai sejak lahir, deformitas sebagian besar dapat diperbaiki; walupun

demikian, keadaan ini sering tidak sembuh sempurna dan sering kambuh, terutama pada

bayi dengan kelumpuhan otot yang nyata atau disertai penyakit neuromuskuler.

Treatment---Menurut penelitian yang dilakukan Ponseti, sekitar 90-95% kasus club foot

bisa di-treatment dengan tindakan non-operatif. Treatment yang dapat dilakukan pada

club foot dapat berupa :

c. Non-Operative : Serial Plastering (manipulasi pemasangan gibs serial yang digantitiap minggu, selama 6-12 minggu). Setelah itu dialakukan koreksi dengan

menggunakan sepatu khusus, sampai anak berumur 16 tahun.

Pertumbuhan yang cepat selama periode infant memungkinkan untuk penanganan

remodelling. Penanganan dimulai saat kelainan didapatkan dan terdiri dari tiga


24/29

tahapan yaitu : koreksi dari deformitas, mempertahankan koreksi sampai

keseimbangan otot normal tercapai, observasi dan follow up untuk mencegah

kembalinya deformitas.

Koreksi dari CTEV adalah dengan manipulasi dan aplikasi dari serial cast yang

dimulai dari sejak lahir dan dilanjutkan sampai tujuan koreksi tercapai. Koreksi ini

ditunjang juga dengan latihan stretching dari struktur sisi medial kaki dan latihankontraksi dari struktur yang lemah pada sisi lateral.

Manipulasi dan pemakaian cast ini diulangi secara teratur (dari beberapa hari

sampai 1-2 bulan dengan interval 1-2 bulan) untuk mengakomodir pertumbuhan yangcepat pada periode ini.

Jika manipulasi ini tidak efektif, dilakukan koreksi bedah untuk memperbaiki struktur

yang berlebihan, memperpanjang atau transplant tendon. Kemudian ektremitas

tersebut akan di cast sampai tujuan koreksi tercapai. Serial Plastering (manipulasipemasangan gibs serial yang diganti tiap minggu, selama 6-12 minggu). Setelah itu

dialakukan koreksi dengan menggunakan sepatu khusus, sampai anak berumur 16

tahun.

Perawatan pada anak dengan koreksi non bedah sama dengan perawatan pada anakdengan anak dengan penggunaan cast. Anak memerlukan waktu yang lama pada

koreksi ini, sehingga perawatan harus meliputi tujuan jangka panjang dan tujuanjangka pendek. Observasi kulit dan sirkulasi merupakan bagian penting pada

pemakaian cast. Orangtua juga harus mendapatkan informasi yang cukup tentang

diagnosis, penanganan yang lama dan pentingnya penggantian cast secara teratur

untuk menunjang penyembuhan. Perawatan cast (termasuk observasi terhadap komplikasi), dan menganjurkan

orangtua untuk memfasilitasi tumbuh kembang normal pada anak walaupun ada

batasan karena deformitas atau therapi yang lama.

Perawatan cast meliputi :

o Biarkan cast terbuka sampai kering

o Posisi ektremitas yang dibalut pada posisi elevasi dengan diganjal bantal pada

hari pertama atau sesuai intruksi

o Observasi ekteremitas untuk melihat adanya bengkak, perubahan warna kulit dan

laporkan bila ada perubahan yang abnormalo Cek pergerakan dan sensasi pada ektremitas secara teratur, observasi adanya rasa

nyeri

o Batasi aktivitas berat pada hari-hari pertama tetapi anjurkan untuk melatih otot-

otot secara ringan, gerakkan sendi diatas dan dibawah cast secara teratur.

o Istirahat yang lebih banyak pada hari-hari pertama untuk mencegah trauma

o Jangan biarkan anak memasukkan sesuatu ke dalam cast, jauhkan benda-benda

kecil yang bisa dimasukkan ke dalam cast oleh anako Rasa gatal dapat dukurangi dengan ice pack, amati integritas kulit pada tepi cast

dan kolaborasikan bila gatal-gatal semakin berato Cast sebaiknya dijauhkan dari dengan air

d. Operative

Indikasi dilakukan operasi adalah sebagai berikut : Jika terapi dengan gibs gagal (If palstering fail)

Pada kasus Rigid club foot pada umur 3-9 bulan


25/29

Operasi dilakaukan dengan melepasakan karingan lunak yang mengalami kontraktur

maupun dengan osteotomy. Osteotomy biasanya dilakukan pada kasus club foot yang

neglected/ tidak ditangani dengan tepat.Kasus yang resisten paling baik dioperasi pada umur 8 minggu, tindakan ini dimulai

dengan pemanjangan tendo Achiles ; kalau masih ada equinus, dilakuakan posterior

release dengan memisahkan seluruh lebar kapsul pergelangan kaki posterior, dankalau perlu, kapsul talokalkaneus. Varus kemudian diperbaiki dengan melakukan

release talonavikularis medial dan pemanjangan tendon tibialis posterior.(Ini Menurut

BuKu Appley).Pada umur > 5 tahun dilakukan bone procedure osteotomy. Diatas umur 10 tahun

atau kalau tulang kaki sudah mature, dilakukan tindakan artrodesis triple yang

terdiri atas reseksi dan koreksi letak pada tiga persendian, yaitu : art. talokalkaneus,

art. talonavikularis, dan art. kalkaneokuboid.

Komplikasi

4. Komplikasi dapat terjadi dari terapi konservatif maupun operatif. Pada terapikonservatif mungkin dapat terjadi maslah pada kulit, dekubitus oleh karena gips, dan

koreksi yang tidak lengkap. Beberapa komplikasi mungkin didapat selama dan

setelah operasi. Masalah luka dapat terjadi setelah operasi dan dikarenakan tekanan

dari cast. Ketika kaki telah terkoreksi, koreksi dari deformitas dapat menarik kulitmenjadi kencang, sehinggga aliran darah menjadi terganggu. Ini membuat bagian

kecil dari kulit menjadi mati. Normalnya dapat sembuh dengan berjalannya waktu,

dan jarang memerlukan cangkok kulit.5. Infeksi dapat terjadi pada beberapa tindakan operasi. Infeksi dapat terjadi setelah

operasi kaki clubfoot. Ini mungkin membutuhkan pembedahan tambahan untuk

mengurangi infeksi dan antibiotik untuk mengobati infeksi.

6. Kaki bayi sangat kecil, strukturnya sangat sulit dilihat. Pembuluh darah dan sarafmungkin saja rusak akibat operasi. Sebagian besar kaki bayi terbentuk oleh tulang

rawan. Material ini dapat rusak dan mengakibatkan deformitas dari kaki. Deformitas

ini biasanya terkoreksi sendir dengan bertambahnya usia

ANAMNESIS terdiri dari Autoanamnesa dan Alloanamnesa.

1. Sifat dari sakit / nyeri

Lokasi setempat / meluas / menjalar.

Apa ada penyebabnya. Misalnya Trauma.

Sejak kapan dan apakah sudah pernah mendapat pertolongan.

Bagaimana sifatnya ; pegel / seperti ditusuk tusuk / rasa panas / ditarik tarik.

Intensitasnya ; terus menerus / hanya waktu bergerak / waktu istirahat, dst.

Apakah keluhan ini untuk pertama kali atau sering hilanh timbul

2. Kekakuan / kelemahan.--Kekakuan ; Pada umumnya mengenai persendian. Apakah

hanya kaku atau disertai nyeri sehingga pergerakan terganggu.Kelemahan ; Apakah

yang dimaksud dengan Instability atau kekuatan otot menurun / melemah /kelumpuhan.


26/29

3. Kelainan bentuk / pembengkokan

Angulasi / rotasi / discrepancy (pemendekan / selisih panjang).

Benjolan atau karena ada pembengkakan.

PEMERIKSAAN FISIK

1. Pemeriksaan Umum (Status Generalisata)vital sign

2. Pemeriksaan Setempat (Status Lokalis)

Disamping gerak perlu dilakukan pengukuran bagian yang penting untuk membuat

kesimpulan kelainan, apakah suatu pembengkakan atau atrofi, serta melihat adanya

selisih panjang (discrepancy).

1. Look (Inspeksi) Perhatikan apa yang dapat dilihat, antara lain :

Sikatrik (jaringan parut, baik yang alamiah maupun yang buatan (bekas

pembedahan))

Caf au lait spot (birth mark)

Fistulae

Warna (kemerahan / kebiruan (livide) / hiperpigmentasi)

Benjolan / pembengkakan / cekukan dengan hal hal yang tidak biasa, misalnya

adanya rambut diatasnya, dst.

Posisi serta bentuk dari ekstremitas (deformitas).

Jalan pasien (gait, waktu masuk kamar periksa)

2. Feel ( Palpasi)

Pada waktu ingin palpasi, terlebih dahulu posisi penderita diperbaiki agar dimulai

dari posisi netral / posisi anatomi. Pada dasarnya ini merupakan pemeriksaan yang

memberikan informasi dua arah, baik bagi pemeriksa maupun bagi penderita. Karena itu

perlu selalu diperhatikan wajah penderita atau menanyakan perasaan penderita.

Yang dicatat adalah :

Perubahan suhu terhadap sekitarnya serta kelembaban kulit.

Apabila ada pembengkakan, apakah terdapat fluktuasi atau hanya oedema, terutama

daerah persendian.

Nyeri tekan (tenderness), krepitasi, catat letak kelainannya (1/3 proksimal / medial /distal)

Otot, tonus pada waktu relaksasi atau kontraksi.

Benjolan yang terdapat dipermukaan tulang atau melekat pada tulang.

Sifat benjolan perlu dideskripsikan permukaannya, konsistensinya dan pergerakan

terhadap permukaan atau dasar, nyeri atau tidak dan ukurannya.


27/29

3. Move / Gerak

Setelah memeriksa feel, pemeriksaan diteruskan dengan menggerakan anggota

gerak dan dicatat apakah terdapat keluhan nyeri pada pergerakan. Pada pemeriksaan

Move, periksalah bagian tubuh yang normal terlebih dahulu, selain untuk mendapatkan

kooperasi dari penderita, juga untuk mengetahui gerakan normal penderita.

Apabila ada fraktur, tentunya akan terdapat gerakan yang abnormal didaerah fraktur

(kecuali fraktur incomplete).

Gerakan sendi dicatat dengan ukuran derajat gerakan dari tiap arah pergerakan, mulai

dari titik 0 (posisi netral) atau dengan ukuran metric. Pencatatan ini penting untukmengetahui apakah ada gangguan gerak.

Kekakuan sendi disebut ankylosis dan hal ini dapat disebabkan oleh factor

intraarticuler atau ekstraarticuler.

Pergerakan yang perlu dilihat adalah gerakan aktif (apabila penderita sendiri yang

menggerakan karena disuruh oleh pemeriksa) dan gerak pasif (bila pemeriksa yang

menggerakan).

Selain pencatatan pemeriksaan penting untuk mengetahui gangguan gerak, hal ini juga

penting untuk melihat kemajuan / kemunduran pengobatan.

Dibedakan istilah Contraction dan Contracture. Contraction adalah apabila perubahan

fisiologis dan contracture adalah apabila sudah ada perubahan anatomis.

Pada pemeriksaan selain penderita duduk atau berbaring, juga perlu dilihat waktu berdiri

dan berjalan. Pada pemeriksaan jalan, perlu dinilai untuk mengetahui apakah adanya

pincang atau tidak. Pincang dapat disebabkan oleh karena instability, nyeri, discrepancyatau fixed deformity.

.

Daftar Pustaka

Ponseti IV. Clubfoot management.J Pediatr Orthop. Nov-Dec 2000;20(6):699-

700. [Medline].
http://www.medscape.com/medline/abstract/11097239http://www.medscape.com/medline/abstract/11097239


28/29

Cooper DM, Dietz FR. Treatment of idiopathic clubfoot. A thirty-year follow-up

note.J Bone Joint Surg Am. Oct 1995;77(10):1477-89. [Medline].

Bor N, Herzenberg JE, Frick SL. Ponseti management of clubfoot in olderinfants. Clin Orthop Relat Res. Mar 2006;444:224-8. [Medline].

Noonan KJ, Richards BS. Nonsurgical management of idiopathic clubfoot. J Am

Acad Orthop Surg. Nov-Dec 2003;11(6):392-402. [Medline]. Docker CE, Lewthwaite S, Kiely NT. Ponseti treatment in the management of

clubfoot deformity a continuing role for paediatric orthopaedic services in

secondary care centres.Ann R Coll Surg Engl. Jul 2007;89(5):510-2. [Medline].

Ippolito E, Ponseti IV. Congenital club foot in the human fetus. A histological

study.J Bone Joint Surg Am. Jan 1980;62(1):8-22. [Medline].

Scher DM. The Ponseti method for treatment of congenital club foot. Curr Opin

Pediatr. Feb 2006;18(1):22-5. [Medline]. Freedman JA, Watts H, Otsuka NY. The Ilizarov method for the treatment of

resistant clubfoot: is it an effective solution?.J Pediatr Orthop. Jul-

Aug 2006;26(4):432-7. [Medline].

Ponseti IV. Relapsing clubfoot: causes, prevention, and treatment.Iowa OrthopJ. 2002;22:55-6. [Medline].

Tachdjian Mihran O. Congenital Talipes Equinovarus In: John Anthony Herring[editor]: Pediatric Orthopaedics, From the Texas Scottish Rite Hospital for

Children. Saunders elsivier, 2008; 1070-1078.

Reyes Tyrone M, Luna-Reyes Ofelia B. The Ankle and the Foot. In: Kinesiology.

Manila, Philipines: UST Printing Office, 1978;152-166. Graham. Apley, Louis Solomon. Deformities of the Foot. In: Apleys System of

Orthopaedics and Procedurs,1982; 307-9.

David H. Sutherland. Congenital Clubfoot. In: Gait Disorders in Chilhood andAdolescence. William and Wilkins, 1984, 81

Http://www.emedicine/spesialities/radiology/pediatrics. Author: Ellen M Chung.

Http://www.ijoonline.com, Indian Journal of Orthopaedics, November 2008
http://www.medscape.com/medline/abstract/7593056http://www.medscape.com/medline/abstract/7593056http://www.medscape.com/medline/abstract/16456307http://www.medscape.com/medline/abstract/16456307http://www.medscape.com/medline/abstract/14686824http://www.medscape.com/medline/abstract/17688726http://www.medscape.com/medline/abstract/7351421http://www.medscape.com/medline/abstract/7351421http://www.medscape.com/medline/abstract/16470157http://www.medscape.com/medline/abstract/16791057http://www.medscape.com/medline/abstract/16791057http://www.medscape.com/medline/abstract/12180612http://www.emedicine/spesialities/radiology/pediatricshttp://www.ijoonline.com/http://www.medscape.com/medline/abstract/7593056http://www.medscape.com/medline/abstract/16456307http://www.medscape.com/medline/abstract/14686824http://www.medscape.com/medline/abstract/17688726http://www.medscape.com/medline/abstract/7351421http://www.medscape.com/medline/abstract/16470157http://www.medscape.com/medline/abstract/16791057http://www.medscape.com/medline/abstract/12180612http://www.emedicine/spesialities/radiology/pediatricshttp://www.ijoonline.com/


29/29

Documents

Laporan Fix Skenaro D (1)