BAB I

APOTEK

1. Pendahuluan

1.1 Latar Belakang

Kesehatan merupakan hak asasi manusia dan salah satu unsur

kesejahteraan yang harus diwujudkan sesuai dengan cita-cita bangsa

Indonesia. Pembangunan kesehatan pada dasarnya menyangkut semua segi

kehidupan, baik fisik, mental maupun sosial ekonomi. Menurut Undang-

undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan,

pembangunan kesehatan merupakan upaya untuk memelihara dan

meningkatkan derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya,

dilaksanakan berdasarkan prinsip non-diskriminatif, partisipatif, dan

berkelanjutan dalam rangka pembentukan sumber daya manusia Indonesia,

serta peningkatan ketahanan dan daya saing bangsa bagi pembangunan

nasional (Depkes RI1, 2009). Salah satu tempat yang dapat membantu

pemeliharaan dan peningkatan derajat kesehatan bagi masyarakat adalah

apotek.

Apotek adalah sarana pelayanan kefarmasian tempat dilakukan

praktik kefarmasian oleh Apoteker. Dalam peraturan pemerintah ini

mengatur pula pekerjaan kefarmasian yang meliputi pengadaan, produksi,

distribusi atau penyaluran dan pelayanan sediaan farmasi. Pekerjaan

kefarmasian tersebut harus dilakukan oleh tenaga kesehatan yang

mempunyai keahlian dan kewenangan yaitu Apoteker (Depkes RI2, 2009).

Berdasarkan hal tersebut kini telah terjadi pergeseran orientasi pada

pelayanan kefarmasian yang mengacu kepada pharmaceutical care. Dengan

demikian, fokus apoteker dalam pelayananannya di apotek tidak lagi

hanya pada manajemen persediaan obat, melainkan juga pada pelayanan

pasien. Apoteker selain menyiapkan dan menyerahkan obat, saat ini juga

harus memberikan pelayanan informasi terkait dengan obat yang diterima

pasien. Kegiatan pelayanan kefarmasian yang semula hanya berfokus pada

1

pengelolaan obat sebagai komoditi menjadi pelayanan yang komprehensif

yang bertujuan untuk meningkatkan kualitas hidup dari pasien.

1.2 Tujuan PKPA di Apotek

Tujuan dari Praktek Kerja Profesi Apoteker di Apotek adalah :

1. Meningkatkan pemahaman tentang peran, fungsi, posisi dan tanggung

jawab apoteker dalam pelayanan kefarmasian di apotek.

2. Meningkatkan wawasan, pengetahuan, keterampilan dan pengalaman

praktis untuk melakukan pekerjaan kefarmasian di apotek.

3. Kesempatan melihat dan mempelajari strategi dan kegiatan-kegiatan yang

dapat dilakukan dalam rangka pengembangan praktik farmasi komunitas

di apotek.

4. Mempersiapkan memasuki dunia kerja sebagai tenaga farmasi yang

profesional.

5. Memberi gambaran nyata tentang permasalahan pekerjaan kefarmasian di

apotek

1.3. Manfaat PKPA di Apotek

1. Mengetahui dan memahami tugas dan tanggung jawab Apoteker dalam

mengelola Apotek.

2. Mendapatkan pengalaman praktis mengenai pekerjaan kefarmasian di

Apotek.

3. Mendapatkan pengetahuan manajemen praktis di Apotek.

4. Meningkatkan rasa percaya diri untuk menjadi Apoteker yang

profesional.

2. Kegiatan PKPA dan Pembahasan

2.1. Profil Tempat Kerja Praktek Profesi Apoteker

Kimia Farma adalah perusahaan industri farmasi pertama di Indonesia

yang didirikan oleh Pemerintah Hindia Belanda tahun 1817. Awalmya nama

perusahaan Kimia Farma adalah NV Chemicalien Handle Rathkamp & Co.

Berdasarkan kebijaksanaan nasionalisasi atas eks perusahaan Belanda di masa

awal kemerdekaan, pada tahun 1958, Pemerintah Republik Indonesia

2

melakukan peleburan sejumlah perusahaan farmasi menjadi PNF (Perusahaan

Negara Farmasi) Bhinneka Kimia Farma. Pada tanggal 16 Agustus 1971,

bentuk badan hukum PNF diubah menjadi Perseroan Terbatas, sehingga nama

perusahaan berubah menjadi PT Kimia Farma (Persero).

Pada tanggal 4 Juli 2001, PT Kimia Farma (Persero) kembali mengubah

statusnya menjadi perusahaan publik PT Kimia Farma (Persero) Tbk, dalam

penulisan berikutnya disebut Perseroan. Berbekal pengalaman selama

puluhan tahun, Perseroan telah berkembang menjadi perusahaan dengan

pelayanan kesehatan terintegrasi di Indonesia.

Sebagai perusahaan publik sekaligus BUMN, Kimia Farma berkomitment

untuk melaksanakan tata kelola perusahaan yang baik sebagai suatu

kebutuhan sekaligus kewajiban sebagaimana diamanatkan Undang-undang

No. 19/2003 tentang BUMN (Kimia Farma1, 2013).

Visi PT. Kimia Farma adalah menjadi menjadi perusahaan jaring layanan

kesehatan yang terkemuka dan mampu memberikan solusi kesehatan

masyarakat Indonesia.

Misi PT. Kimia Farma adalah menghasilkan pertumbuhan nilai bagi

masyarakat melalui:

a. Jaringan layanan kesehatan yang berintergasi meliputi jaringan apotek,

klinik, laboratorium klinik dan layanan kesehatan lainnya.

b. Saluran distribusi utama bagi produk sendiri dan produk prinsipal.

c. Pengembangan bisnis waralaba dan peningkatan pendapatan lainnya

(Fee-based Income).

2.1.1. PT. Kimia Farma Apotek

PT. Kimia Farma Apotek adalah anak perusahaan PT Kimia Farma

(Persero) Tbk yang didirikan berdasarkan akta pendirian No. 6 tanggal 4

Januari 2003 yang dibuat dihadapan Notaris Ny. Imas Fatimah, S.H. di

Jakarta dan telah diubah dengan akta No. 25 tanggal 14 Agustus 2009 yang

dibuat dihadapan Notaris Ny. Imas Fatimah, S.H. Akta ini telah mendapat

persetujuan dari Menteri Kehakiman dan Hak Asasi Manusia Republik

3

Indonesia dengan Surat Keputusan No. : AHU-45594.AH.01.02.Tahun 2009

tanggal 15 September 2009 (Kimia Farma2. 2013)

PT Kimia Farma Apotek saat ini mengelola sekitar 650 apotek yang

tersebar diseluruh tanah air. PT. Kimia Farma, memiliki Business Manager

(BM) yang bertugas menangani pembelian, penyimpanan barang dan

administrasi seluruh Apotek Pelayanan dalam suatu wilayah. Apotek

pelayanan lebih berfokus pada pelayanan perbekalan farmasi dan pemberian

informasi obat kepada pasien. Dengan adanya konsep ini diharapkan

pengelolaan administrasi dan keuangan suatu apotek dalam satu area menjadi

lebih efektif dan efisien, serta mempermudah dalam pengambilan keputusan

yang berkaitan dengan manajemen apotek secara keseluruhan.

PT Kimia Farma Apotek memiliki visi menjadi perusahaan jaringan

layanan kesehatan yang terkemuka, dan mampu memberikan solusi kesehatan

masyarakat di Indonesia. Dan misi PT Kimia Farma Apotek yaitu

menghasilkan pertumbuhan nilai perusahaan melalui:

1. Jaringan Layanan kesehatan yang terintergrasi meliputi jaringan apotek,

klinik, laboratorium klinik dan layanan kesehatan lainnya.

2. Seluran distribusi utama bagi produk sendiri dan produk prinsipal.

3. Pengmbangan bisnis waralaba dan peningkatan pendapatan lainnya (Fee

Based Income)

2.1.2. Apotek Kimia Farma 356 Bandung

Apotek Kimia Farma 356 Bandung merupakan apotek pelayanan di bawah

naungan Business Manager Bandung yang bertempat di Jl. KH Ahmad

Dahlan No. 96 Bandung. Apotek Kimia Farma 356 Bandung ini menjalankan

fungsinya sebagai salah satu apotek pelayanan kefarmasian dan kesehatan

pada masyarakat melalui pelayanan setiap hari mulai jam 07.00 – 22.00.

Bangunan Apotek Kimia Farma 356 adalah bangunan permanen dengan

fasilitas yang cukup memadai dan lengkap yang terdiri dari ruang tunggu

pelanggan dan pasien, ruang penerimaan dan penyerahan resep, ruang

pengambilan obat dimana tersedia meja pelayanan informasi obat sebagai

tempat dimana apoteker memberikan obat dengan resep dokter sekaligus

4

pemberian informasi obat, ruang peracikan, ruang penulisan etiket dan

pengecekan etiket, lemari penyimpanan obat, lemari obat psikotropika dan

narkotika, lemari pendingin (kulkas), gudang penyimpanan stok obat,

mushola, dan toilet.

Apotek Kimia Farma 356 dilengkapi dengan sarana penunjang seperti area

parkir yang memadai, praktek dokter bersama yang terdiri dari dokter gigi,

dokter umum, dokter spesialis anak, serta swalayan farmasi yang menjual

barang-barang yang dapat dlihat langsung oleh konsumen terdiri dari

kosmetika, obat-obat topikal (balsem dan salep), produk-produk minyak dan

aroma terapi, obat OTC (Over The Counter), obat tradisional, madu,

multivitamin, produk baby care (perawatan bayi), tissue dan pembalut, alat

kontrasepsi, food supplement (suplemen makanan), perlengkapan mandi,

PKRT (Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga), Perlengkapan P3K, dan milk

and nutrition (susu dan produk gizi).

Jenis pelayanan yang dilakukan di Apotek Kimia Farma 356 Bandung

antaralain :

1. pelayanan resep, baik tunai maupun kredit.

2. pelayanan UPDS (Upaya Pengobatan Diri Sendiri) dan swalayan

farmasi untuk produk OTC (Over The Counter) dan alat kesehatan.

3. pelayanan konsultasi, informasi, dan edukasi obat.

4. pelayanan praktek dokter.

Apotek ini dipimpin oleh seorang Apoteker Pengelola Apotek (APA) yang

dalam struktur organisasi berkedudukan sebagai PhM Pharmacy manager

bertanggung jawab kepada Manajer Bisnis Bandung PT Kimia Farma

Apotek. Apotek Kimia Farma 356 beroperasi selama 7 hari dalam seminggu

yang dibagi menjadi tiga shift, yaitu shift pagi pukul 07.00 – 15.00 WIB, shift

middle pukul 10.00 – 17.00 WIB dan shift siang pukul 14.00 – 22.00 WIB.

Dalam bertugas PhM dibantu oleh Apoteker Pendamping dan tenaga teknis

kefarmasian untuk menangani pembelian, penjualan, dan pelayanan resep

serta informasi obat.

5

2.2. Kegiatan PKPA

Prakterk Kerja Profesi Apoteker (PKPA) dilakukan mulai tanggal 1-30

September 2015, bertempat di Apotek Kimia Farma 356, Jl. KH Ahmad

Dahlan (Jl. Banteng) No 96 Bandung selama 26 hari. Adapun kegiatan yang

dilakukan selama pelaksanaan PKPA meliputi

1. Melakukan pengamatan tentang Apotek Kimia Farma 356 Bandung.

2. Mengikuti kuliah umum yang dilakukan sebanyak 2 kali, bertempat di

Kimia Farma daerah Unit Bisnis Bandung Cihampelas

3. Mempelajari alur pemesanan, pembelian, penerimaan barang, penyimpanan,

pendistribusian, dan penjualan di Apotek Kimia Farma 356 Bandung

4. Mempelajari cara pencatatan dokumen dan kartu stok di Apotek Kimia Farma

356 Bandung

5. Mempelajari alur kegiatan pelayanan kefarmasian meliputi cara menghadapi

pasien, menyiapkan obat, meracik, memberikan etiket, memberikan Pelayanan

Informasi Obat dan pelayanan lainnya di Apotek Kimia Farma 356 Bandung

6. Mempelajari alur pengelolaan sistem keuangan diantaranya laporan neraca

keuangan dan perhitungan HPP teroritis di Apotek Kimia Farma 356

7. Mempelajari dan mengamati cara penanganan perbekalan kefarmasian

diantaranya penanganan sediaan berdasarkan golongan obat yaitu obat obat

narkotik dan psikotropik, OWA dan OTC di Apotek Kimia Farma

2.2.1 Pengamatan Lokasi dan Tata Ruang Apotek Kimia Farma 356

Apotek Kimia Farma 356 memiliki lokasi yang sangat strategis, hal

ini dikarenakan lokasi apotek yang tepat berada di depan Rumah Sakit

Muhammadiyah Bandung dan dikelilingi oleh beberapa praktek dokter

mandiri disekitar apotek. Berlokasi di Jl. KH Ahmad Dahlan Bandung dan

pemukiman merupakan nilai tambah tersendiri bagi apotek, hal ini

dikarenakan Jl. KH Ahmad Dahlan Bandung merupakan jalan yang selalu

ramai, berada disekitar perumahan dan berada di pusat perkotaan. Lokasi

apotek pun cukup mudah dijangkau baik oleh pejalan kaki, pengendara

motor maupun pengendara mobil.

Apotek Kimia Farma 356 memiliki sarana gedung yang cukup

representatif untuk melakukan semua kegiatan pelayanan apotek. Sarana

6

penunjang apotek seperti tempat parkir mampu menampung sekitar 4

mobil dan 15 motor. Apotek Kimia Farma 356 memiliki bangunan

permanen yang terdiri dari dua lantai yang memiliki tata ruang yang tertata

mulai dari bagian depan hingga belakang, terdiri dari:

a. Ruang tunggu

Ruang tunggu dilengkapi dengan kursi yang nyaman untuk pasien

(pelanggan), serta fasilitas televisi yang ditujukan untuk memberikan

kenyamanan pada pasien yang datang ke apotek.

b. Swalayan farmasi dan alat-alat kesehatan

Swalayan farmasi dibagi menjadi 8 area yang menyediakan mulai dari

kebutuhan bayi, susu, suplemen makanan (multivitamin), makanan

ringan, obat-obat bebas, kosmetika, alat kesehatan dan perbekalan

kesehatan lainya.

c. Meja penerimaan resep dan penyerahan obat

Meja penerimaan resep dan penyerahan obat ini dilengkapi dengan 2

perangkat komputer dan printer untuk melakukan transaksi penjualan

secara komputerisasi, debt device yang membantu mempermudah

pelanggan yang akan melakukan transaksi secara non tunai serta kursi

untuk pasien dan apoteker ketika melakukan interaksi komunikasi

mengenai obat.

d. Ruang peracikan

Ruang peracikan terletak di samping ruang penerimaan resep, dalam

ruang tersebut terdapat pendingin udara, kulkas, wastafel untuk

mencuci tangan, lemari-lemari penyimpanan obat, alat-alat yang

digunakan dalam peracikan seperti neraca timbangan, mortir dan

stamper, dan tempat peracikan berada dalam lokasi yang tertutup,

sedangkan meja pemberian etiket dan pengemasan obat berada pada

lokasi yang cukup terbuka.

e. Ruang penyimpanan obat

Penyimpanan obat disimpan secara alfabetis berdasarkan golongan

farmakologinya seperti antibiotik, anti jamur, anti virus, generik,

7

sistem pencernaan, anti hipertensi, anti hiperlipidemia, anti diabetes,

hormon, analgesik dan anti piretik, vitamin dan golongan dermatologi

serta berdasarkan bentuk sediaan, yaitu tablet dan kapsul, sediaan

injeksi, sediaan cair (sirup, suspensi, emulsi), sediaan topikal (krim,

salep, gel), sediaan mata (tetes mata, salep mata), sediaan tetes oral

(drop). Selain itu, penataan obat di lemari juga didasarkan pada tingkat

kecepatan penjualan yaitu untuk obat-obat fast moving. Obat-obat

narkotika dan psikotropika disimpan dalam lemari khusus yang

lokasinya tertutup dan tidak terlihat oleh pelanggan.

f. Ruang praktek dokter

Ruang praktek dokter berada di lantai 1 dan lantai 2, dimana praktek

dokter yang terdapat di Apotek Kimia Farma 356 diantaranya dokter

umum, dokter umum avasinolog, dokter spesialis anak dan dokter gigi.

g. Mushola

h. Toilet

Dilihat dari segi prasarana, Apotek Kimia Farma 356 telah

memenuhi kriteria yang dipersyaratkan bagi suatu apotek sebagaimana

yang dijabarkan pada Permenkes Nomor 35 Tahun 2014 tentang Standar

Pelayanan Kefarmasian di Apotek, bahwa suatu apotek harus memiliki :

1. Ruang tunggu yang nyaman bagi pasien.

2. Ruang Penerimaan resep

3. Ruang pelayanan resep dan racikan.

4. Tempat penyerahan obat.

5. Ruangan tertutup untuk konseling bagi pasien yang dilengkapi

dengan meja dan kursi serta lemari untuk menyimpan catatan

medikasi pasien.

6. Ruang penyimpanan Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan, dan Bahan

Medis Habis Pakai

Perabotan apotek harus tertata rapi, lengkap dengan rak-rak

penyimpanan obat dan barang-barang lain yang tersusun dengan rapi,

8

terlindung dari debu, kelembaban, dan cahaya yang berlebihan serta

diletakkan pada kondisi ruangan dengan temperatur yang telah ditetapkan.

2.2.2 Struktur Organisasi

Struktur organisasi pada semua aspek Apotek Kimia Farma

pada prinsipnya adalah sama yaitu berpedoman pada ketentuan yang

telah ditetapkan oleh Direksi PT. Kimia Farma (Persero) Pusat, namun

dalam pelaksanaannya tiap apotek dapat menyesuaikan struktur

organisasinya sesuai dengan kondisi dan sarana yang tersedia.

Apotek Kimia Farma 356 adalah salah satu apotek pelayanan yang

merupakan bagian dari Business Manager (BM) Bandung. Apotek Kimia

Farma 356 Bandung dipimpin oleh seorang Apoteker Pengelola Apotek

(APA) yang bertanggung jawab langsung kepada Manajer Bisnis PT.

Kimia Farma Apotek Bandung. Di bawah apoteker terdapat pelaksana-

pelaksana yang mempunyai tugas dan tanggung jawab masing-masing yang

terdiri dari Apoteker Pendamping dan Asisten Apoteker, struktur organisasi

apotek terdapat dalam Lampiran 1.

2.2.3 Pengelolaan Sediaan Farmasi dan Perbekalan Farmasi

Pengelolaan perbekalan farmasi meliputi perencanaan, pengadaan,

penerimaan, pendistribusian dan penyimpanan. Sediaan farmasi meliputi

obat, bahan obat, obat tradisional, alat kesehatan dan kosmetik. Tujuan

pengelolaan perbekalan adalah untuk menjaga dan menjamin ketersediaan

barang di apotek sehingga tidak terjadi kekosongan barang.

Sebagai apotek pelayanan, kegiatan Apotek Kimia Farma 356

berpusat pada pelayanan permintaan obat, baik dalam bentuk obat-obatan

resep, Usaha Penyembuhan Diri Sendiri (UPDS) maupun pembelian obat

bebas. Sedangkan kegiatan yang berhubungan dengan administrasi seperti

pembelian barang, pembayaran hutang, penagihan piutang dan lainnya

dilakukan oleh Bisnis Manajer Bandung.

a. Perencanaan dan Pengadaan Barang

Perencanaan merupakan kegiatan pemikiran, penelitian,

perhitungan dan perumusan tindakan-tindakan yang akan dilakukan

9

dimasa yang akan datang, baik berkaitan dengan kegiatan-kegiatan

operasional dalam pengelolaan logistik, penggunaan logistik,

pengorganisasian maupun pengendalian logistik. Perencanaan barang

di apotek merupakan awal yang sangat menentukan dalam

perencanaan obat. Tujuan perencanaan obat dan perbekalan farmasi

yaitu menentukan jenis serta jumlah obat dan perbekalan farmasi yang

tepat sesuai dengan kebutuhan pelayanan kesehatan dasar (Irmawati,

2014). Untuk Apotek Kimia Farma 356 sendiri dalam pengelompokan

sistem pareto menggunakan pengelompokan berdasarkan nilai barang

yang dihasilkan, yaitu daftar barang disusun mulai dari barang yang

memberikan kontribusi nilai tertinggi hingga terendah. Adapun

pengelompokan tersebut adalah (Anief, 2001):

a. Klasifikasi Pareto A : 15%-20% dari jumlah jenis barang bernilai

80 % dari omzet

b. Klasifikasi Pareto B : 20%-25% dari jumlah jenis barang bernilai

15% dari omzet

c. Klasifikasi Pareto C : 50%-60% dari jumlah jenis barang bernilai

5% dari omzet

Keuntungan dengan menggunakan analisis pareto adalah

perputaran lebih cepat sehingga modal dan keuntungan tidak terlalu

lama berwujud barang, namun dapat segera berwujud uang,

mengurangi resiko penumpukan barang, mencegah terjadinya

kekosongan barang yang bersifat fast moving dan meminimalisasikan

penolakan resep.

Sedangkan dalam penentuan jumlah barang yang akan dipesan,

menggunakan perhitungan berdasarkan analisa ROQ (Re Order of

Quantity) dan ROP (Re Order of Point). Dalam analisa ROQ

penentuan jumlah barang yang akan dipesan didasarkan melalui

analisis kebutuhan barang dengan melihat penjualan pada suatu

periode waktu yang terjadi untuk perencanaan pengadaan barang

selanjutnya. Sedangkan dalam analisa ROP, perencanaan pengadaan

10

sediaan farmasi dilakukan dengan menyusun catatan jenis barang

yang telah mencapai batas buffer stock (stok minimal yang untuk

melakukan pemesanan) ke dalam buku defekta.

b. Pemesanan Barang

Pemesanan barang baik obat maupun perbekalan farmasi

dilakukan oleh asisten apoteker (AA) yang bertanggung jawab

langsung kepada APA, obat-obat yang persediaanya sudah mencapai

batas buffer stock atau habis dicatat dalam buku defekta yang

selanjutnya akan direkap pada hari sabtu setiap minggunya ke dalam

format Bon Permintaan Barang Apotek (BPBA) dan dikirim secara

online ke unit Business Manager melalui program Kimia Farma

Information System (KIS) yang berisi daftar permintaan barang

Apotek Kimia Farma 356, jumlah dan jenis yang diinginkan. Pihak

BM selanjutnya apabila barang yang dipesan tidak terdapat di gudang

maka selanjutnya akan dibuat rekap BPBA dari semua apotek

pelayanan dalam bentuk Surat Pesanan (SP) gabungan. SP gabungan

selanjutnya diteruskan ke PBF terpilih. Selanjutnya barang yang telah

dipesan akan dikirim oleh pihak PBF langsung ke Apotek Kimia

Farma 356 Bandung Format BPBA terdapat dalam Lampiran 2.

Khusus untuk pemesanan narkotika dan psikotropika, Surat

Pesanan (SP) harus dibuat langsung oleh APA. Pada pemesanan obat

golongan narkotika menggunakan SP model N-9 rangkap empat,

dimana setiap jenis pemesanan narkotika menggunakan satu surat

pesanan yang dilengkapi dengan nomor SIK apoteker dan cap apotek

dan ditanda tangani oleh Apoteker Pengelola Apotek (APA). Selain

itu, pembeliannya hanya boleh ke Distributor Kimia Farma yang

bertindak sebagai distributor tunggal yang ditunjuk pemerintah. Untuk

pembelian obat golongan psikotropika dilakukan dengan cara yang

sama, tetapi untuk satu SP boleh berisi beberapa jenis psikotropika

dan pemesanannya dapat dilakukan ke PBF yang menyediakan obat

11

tersebut. Format Surat Pesanan Narkotika dan Psikotropika terlampir

pada Lampiran 3 dan Lampiran 4.

Kegiatan pembelian obat dan perbekalan kesehatan di

Apotek Kimia Farma 356 dikelompokkan menjadi :

a. Pembelian rutin

Pembelian rutin dilakukan dengan memesan obat-obat yang dicatat

pada buku defekta harian, yang kemudian dikirim via email ke

Bisnis Manajer (BM) dalam bentuk BPBA (Bon Permintaan

Barang Apotek). Pembayaran dilakukan oleh BM sesuai dengan

perjanjian.

b. Dropping

Dropping adalah penyerahan obat dan atau perbekalan farmasi

yang dilakukan dari Apotek Kimia Farma satu ke Apotek Kimia

Farma lainya dalam satu wilayah unit Business Manager

menggunakan BPBA (BPBA antar outlet) atau yang dikenal juga

dengan bon peminjaman. Dropping dilakukan jika barang yang

diminta tidak tersedia dalam persediaan apotek, untuk menghindari

penolakan resep obat.

c. Konsinyasi

Konsinyasi adalah suatu bentu kerjasama antara Apotek Kimia

Farma dengan suatu distributor maupun perusahaan untuk

menitipkan produknya, pembayaran produk konsinyasi dilakukan

ketika barang tersebut telah laku terjual. Bentuk kerjasama

konsinyasi hanya dapat dilakukan di Business Manager Bandung.

Setiap periode tertentu, supplier akan memeriksa dan melakukan

penagihan untuk barang-barang sudah terjual. Contoh barang

barang konsinyasi ini adalah alat alat kesehatan, suplemen, obat

baru dan lain sebagainya

d. Pembelian Mendesak

12

Pembelian mendesak dilakukan jika barang yang diminta tidak

ada dalam persediaan dan juga tidak ada di Apotek Kimia

Farma lainnya. Untuk menghindari penolakan obat atau resep,

maka pembelian obat yang mendesak dapat dilakukan ke Apotek

lain. Bon pembelian kemudian dilaporkan ke BM.

c. Penerimaan Barang

Barang yang diantarkan oleh PBF, diterima oleh bagian

penerimaan barang untuk selanjutnya diperiksa kesesuaian barang

yang diterima dengan surat pesanan. Hal-hal yang diperiksa

diantaranya tujuan pengiriman, jenis, jumlah, kualitas dan kadaluarsa.

Setelah barang yang diperiksa sesuai dengan surat pesanan, faktur

akan diberikan cap. Barang yang datang didata dan dimasukkan ke

dalam kartu stok. Kartu stok barang sesuai pada Lampiran 6. Apabila

barang yang diterima tidak sesuai dengan surat pesanan, maka bagian

penerimaan barang akan membuat nota pengembalian barang (retur)

untuk kemudian barang yang tidak sesuai akan dikembalikan ke

distributor dan ditukar dengan barang yang sesuai pesanan. Beberapa

poin yang harus diperhatikan ketika menerima barang diantaranya

adalah :

1. Alamat tujuan pengiriman barang

2. Pemeriksaan barang dan kelengkapannya

a. Tanggal penerimaan.

b. Nama distributor atau PBF.

c. Kesesuaian antara BPBA dengan faktur terkait nama, nomor

batch, kemasan dan jumlah barang barang yang dikirim, jika

terdapat ketidaksesuaian barang atau ada kerusakan fisik, maka

bagian pembelian akan membuat nota pengembalian

barang/retur dan mengembalikan barang tersebut ke PBF yang

bersangkutan untuk ditukar dengan barang yang sesuai atau

untuk dikembalikan.

13

d. Kondisi barang, tanggal kedaluarsa (expired date). Untuk

syarat penerimaan kedaluarsa, tidak kurang dari satu tahun

untuk obat biasa, sedangkan untuk vaksin tidak kurang dari

tiga bulan.

3. Penomoran

Apabila barang sesuai dengan pemesanan, faktur akan diberi tanda

terima barang berupa nomor urut penerimaan barang (tercatat di

buku penerimaan barang) dan cap apotek serta petugas pembelian

akan mebubuhkan tanda tangan, nama penerima dan jam

penerimaan pada faktur asli sebagai bukti bahwa barang telah

diterima. Faktur asli dikembalikan ke PBF, dua lembar faktur

salinan disimpan di apotek. Satu lembar salinan dikirim ke BM

sebagai bukti pembelian dan satu lembar lainnya sebagai arsip

apotek.

4. Pengisian Stok Barang

Selanjutnya data administrasi barang yang diterima dimasukkan ke

dalam komputer, melalui administrasi penerimaan barang yang

terintegrasi dalam program KIS. Data yang dimasukkan antara lain

nomor urut, nama barang, kemasan, jumlah, harga, dan diskon.

d. Penyimpanan Barang

Perbekalan farmasi yang telah diterima, kemudian disimpan sesuai

dengan tempatnya. Untuk obat bebas, penyimpanan disusun swalayan

farmasi dengan tujuan barang mudah dilihat dan tampak menarik,

penyusunan barang didasarkan atas bentuk dan jenis sediaan.

Sedangkan untuk obat ethical penyimpanan barang diletakan di

belakang counter penerimaan resep. Setiap penambahan barang dan

pengambilan barang dicatat dalam kartu stok. Kartu stok berisi tanggal

pengisian atau pengambilan, nomor dokumen (nomor resep, nomor

bon penjualan bebas, atau nomor penerimaan barang), no batch,

tanggal kadaluarsa jumlah barang yang diisi atau diambil, sisa barang,

dan paraf petugas yang melakukan kegiatan pengisian atau

14

pengambilan barang. Kartu stok ini diletakkan didalam rak tiap obat.

Kartu stok digunakan untuk memudahkan pengawasan terhadap

persediaan barang

e. Pendistribusian Barang

Pendistribusian produk menggunakan sistem FIFO (First In First Out)

dan FEFO (First Expired First Out), yaitu produk yang diterima,

produk yang pertama dijual dan produk yang tanggal kadaluarsanya

lebih cepat, produk pertama dijual. Hal ini dilakukan untuk mencegah

adanya produk kedaluarsa. Penjualan produk dapat dilakukan secara

tunai maupun kredit. Seperti halnya pembelian, penjualan juga harus

dicatat. Pencatatan dapat dilakukan secara manual melalui kartu stok

dan secara komputerisasi.

2.2.4 Pelayanan Obat dan Perbekalan Kesehatan Lainnya

Penjualan yang dilakukan di Apotek Kimia Farma 356 meliputi

penjualan tunai dan kredit. Penjualan tunai merupakan penjualan langsung

kepada konsumen yang pembayarannya dilakukan secara tunai, sedangkan

penjualan kredit yaitu penjualan langsung kepada konsumen yang

ditanggung oleh perusahaan atau asuransi yang bekerja sama dengan

apotek Kimia Farma 356.

a. Pelayanan Obat dengan Resep Tunai

Resep tunai merupakan permintaan obat tertulis dari dokter untuk

pasien yang dibayar secara tunai oleh pasien yang bersangkutan. Alur

pelayanan resep tunai di Apotek Kimia Farma 356 adalah sebagai

berikut:

1. Penerimaan resep dan diperiksa keabsahan resep

2. Dilakukan skrining resep untuk melihat ketersediaan obat, apabila

obat yang diresepkan tidak tersedia makan ditawarkan obat dengan

komposisi yang sama

3. Penetapan harga yang perlu dibayarkan oleh pasien dan di

informasikan kepada pasien total biaya keseluruhan

15

4. Pengisian data pasien untuk data patient medical record di apotek

Kimia Farma 356

5. Pasien melakukan pembayaran

6. Peracikan resep (penyiapan obat)

7. Pemberian etiket

8. Pemeriksaan akhir seluruh obat yang telah siap diserahkan oleh

apoteker

9. Pemanggilan nama pasien

10.Penyerahan obat yang disertai pemberian informasi kegunaan dan

cara pemakaian obat

Etiket terdapat pada Lampiran 7, plastik obat terdapat pada

Lampiran 8, label obat terdapat pada Lampiran 9, salinan resep

terdapat pada Lampiran 10, dan kwitansi terdapat pada Lampiran

11.

b. Pelayanan Obat dengan Resep Kredit

Resep kredit merupakan permintaan obat yang ditulis oleh dokter

instansi atau perusahaan untuk pasien yang ditanggung oleh

perusahaan atau asuransi yang bekerja sama dengan apotek Kimia

Farma 356, dimana pembayaran dilakukan dalam jangka waktu

tertentu sesuai dengan persetujuan bersama.

Prosedur pelayanan resep kredit hampir sama dengan pelayanan resep

tunai, namun perbedaannya terletak pada pemberian harga dan

pembayarannya. Pada pelayanan obat dengan resep kredit pasien tidak

membayar secara langsung, cukup dengan menunjukan kartu identitas

kepegawaian pada petugas apotek dan memenuhi administrasinya.

Pada saat menyerahkan obat, petugas akan meminta tandatangan

pasien sebagai tanda terima. Resep diserahkan ke bagian administrasi

penjualan untuk dikumpulkan, dicatat, dan dijumlahkan berdasarkan

masing-masing perusahaan atau asuransi untuk diberikan ke Bisnis

Manajer.

16

Penjualan obat secara tunai maupun kredit dicatat pada laporan harian

apotek oleh petugas apotek. Resep-resep kredit dijumlahkan,

kemudian dibuatkan kuitansinya untuk penagihan pada saat jatuh

tempo pembayaran yang telah disepakati. Alur pelayanan resep tunai

di Apotek Kimia Farma 356 adalah sebagai berikut:

1. Penerimaan resep dan diperiksa keabsahan resep

2. Dilakukan skrining resep untuk melihat ketersediaan obat, apabila

obat yang diresepkan tidak tersedia makan ditawarkan obat dengan

komposisi yang sama

3. Pengisian data pasien untuk data patient medical record di apotek

Kimia Farma 356

4. Peracikan resep (penyiapan obat)

5. Pemberian etiket

6. Pemeriksaan akhir seluruh obat yang telah siap diserahkan oleh

apoteker

7. Pemanggilan nama pasien

8. Penyerahan obat yang disertai pemberian informasi kegunaan dan

cara pemakaian obat.

9. Penandatanganan bukti penerimaan obat.

c. Pelayanan Obat Tanpa Resep Dokter

Pelayanan obat tanpa resep dokter dilakukan atas permintaan langsung

pasien. Obat yang dapat dilayani tanpa resep dokter meliputi obat

bebas, obat bebas terbatas, obat keras yang termasuk dalam Daftar

Obat Wajib Apotek (OWA), obat tradisional, kosmetik dan alat

kesehatan. Alur pelayanan UPDS yang ada di apotek Kimia Farma

356 adalah :

1. Menggunakan metode WWHAM (what, who, how long, action, &

medicine)

2. Memilihkan obat yang dibutuhkan sesuai dengan keluhan pasien,

3. Apabila pasien telah setuju tuliskan obat yang dibutuhkan dan

mintakan tanda tangan, nama, alamat pasien serta apoteker

17

memberikan paraf persetujuan pada form UPDS. Format form

UPDS dapat dilihat pada Lampiran 12

4. Apabila gejala sudah berlangsung selama tiga hari, anjurkan

untuk menghubungi dokter

d. Penjualan Bebas dan Pelayanan Swalayan Farmasi

Penjualan bebas dan pelayanan swalayan farmasi meliputi penjualan

obat bebas, obat bebas terbatas, perlengkapan bayi, kosmetik, alat

kesehatan, suplemen, vitamin, susu, perawatan kulit, perawatan

rambut, kosmetik, herbal health care, alat kontrasepsi dan perbekalan

farmasi lainnya yang dapat dibeli tanpa resep dokter. Alur pelayanan

obat bebas adalah sebagai berikut :

1. Petugas menanyakan obat yang dibutuhkan oleh pelanggan atau

pelanggan menanyakan obat yang dicari

2. Memeriksa ketersediaan barang dan menginformasikan pada

pelanggan. Bila pelanggan setuju maka akan langsung diadakan

transaksi di kasir dan struk diserahkan kepada pembeli dan untuk

arsip.

e. Pelayanan (Service) Lainnya

Pelayanan dapat menjadi cara untuk meningkatkan omzet apotek.

Terdapat berbagai pelayanan di apotek Kimia Farma seperti delivery

service, homecare dan telepharma.

1. Delivery service merupakan pelayanan pengantaran permintaan

barang pasien ke tempat tinggal pasien. Pelayanan delivery service

dapat dilakukan ketika pasien melakukan permintaan barang

melalui telepon atau pasien datang ke apotek untuk menebus resep

dan pasien meminta obat diantarkan. Syarat dapat dilakukan

delivery service apabila:

- Pembelian minimal 100.000 rupiah

- Jarak tujuan delivery maksimal 3 km

2. Homecare merupakan pelayanan kesehatan yang dilakukan di

tempat tinggal pasien. Homecare yang dilakukan di apotek Kimia

18

Farma dengan mengunjungi rumah pasien dan menjadi pengawas

minum obat (PMO) pasien.

3. Telepharma merupakan pelayanan kesehatan yang dilakukan

melalui telepon. Telepharma dapat dilakukan dengan apoteker

menghubungi pasien untuk menanyakan keadaan dan memastikan

apakah ada ketidakjelasan dalam aturan meminum obat. Dapat juga

pasien yang menghubungi apoteker Kimia Farma untuk

menanyakan ketidakjelasan aturan minum obat.

2.2.5 Sistem Pengelolaan Narkotika dan Psikotropik

Obat narkotika dan psikotropika merupakan obat yang dapat

menurunkan kesadaran dan dapat menyebabkan ketergantungan secara

terus menerus. Sehingga penggunaan narkotika dan psikotropika dapat

disalahgunakan oleh pihak tertentu. Oleh karena itu sistem pengelolaan

narkotika dan psikotropika perlu dilakukan pengawasan dengan ketat.

a. Pemesanan

Pemesanan obat narkotika dibuat langsung oleh APA dengan

menggunakan Surat Pesanan (SP) narkotika dan SP khusus (untuk

narkotika model N-9 rangkap 4, psikotropika model khusus rangkap

3). Untuk SP psikotropika, jumlah barang yang dipesan dalam satu SP

boleh lebih dari satu item sedangkan untuk SP narkotika, jumlah

barang yang dipesan hanya boleh satu jenis saja dalam satu SP. Surat

pesanan narkotika dan psikotropika harus ditandatangani langsung

oleh APA. Pemesanan narkotika hanya dilakukan ke PBF yang

ditunjuk oleh pemerintah yaitu PT. Kimia Farma Trading and

Distribution.

b. Penerimaan

Penerimaan obat narkotika di apotek Kimia Farma 356 harus diterima

langsung oleh apoteker. Pemeriksaan faktur dengan SP serta

penandatanganan penerimaan dilakukan oleh apoteker. Kemudian

obat narkotika langsung dilakukan penyimpanan dalam lemari khusus.

19

c. Penyimpanan

Obat narkotika dan psikotropika disimpan dalam lemari khusus,

terpisah dengan obat lainnya. Lemari tersebut dan tidak mudah terlihat

atau mudah dijangkau oleh konsumen. Lemari tempat menyimpan

obat narkotika harus memenuhi ketentuan (Kemenkes, 2015):

1. Terbuat dari bahan yang kuat

2. Ukuran lemari: 40 x 80 x 100 cm

3. Tidak mudah dipindahkan dan mempunyai 2 (dua) buah kunci

yang berbeda

4. Diletakkan di tempat yang aman dan tidak terlihat oleh umum

5. Kunci lemari khusus dikuasai oleh Apoteker penanggung

jawab/Apoteker yang ditunjuk dan pegawai lain yang dikuasakan.

d. Pelayanan

Hal yang harus diperhatikan dalam melakukan pelayanan narkotika

dan psikotropika adalah sebagai berikut:

a. Penyerahan obat golongan narkotika dan psikotropika dilakukan

berdasarkan resep dokter.

b. Resep yang mengandung obat golongan narkotika diberi tanda

garis merah dibawah nama obatnya dan dicatat nomor resep,

tanggal penyerahan, nama dan alamat pasien, nama dan alamat

dokter serta jumlah obat yang diminta dalam laporan pemakaian

narkotika.

c. Apotek tidak boleh mengulang penyerahan obat narkotika atas

dasar salinan resep dari apotek lain, salinan resep harus diambil di

apotek yang menyimpan resep aslinya.

d. Salinan resep dari narkotika dengan tulisan iter tidak boleh

dilayani sama sekali.

e. Pelaporan

Pelaporan pemakaian obat narkotika dan psikotropika dilakukan setiap

bulan. Laporan ini menggunakan sistem aplikasi Sistem Pelaporan

20

Narkotik Psikotropik (SIPNAP) yang dibuat oleh Kemenkes RI. APA

yang telah memiliki user name membuat pelaporan yang berisi:

a. Nama obat

b. Asal industri obat

c. Jumlah obat yang masuk

d. Jumlah obat yang keluar

e. Tujuan obat keluar

Laporan dibuat dalam bentuk file excel, kemudian apoteker meng-

upload ke website SIPNAP (sipnap.kemenkes.com). Laporan

penggunaan obat psikotropika dan narkotika harus melalui tembusan

Kepala BPOM, Kepala Dinkes, Penanggung Jawab Narkotik Kimia

Farma dan Arsip.

f. Pemusnahan

Pemusnahan narkotika dan psikotropika dilakukan dengan tahapan

sebagai berikut (Kemenkes, 2015):

a. APA menyampaikan surat pemberitahuan dan permohonan saksi

ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan/atau Balai Besar/Balai

Pengawas Obat dan Makanan setempat

b. Balai Besar/Balai Pengawas Obat dan Makanan setempat, dan

Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota menetapkan petugas di

lingkungannya menjadi saksi pemusnahan sesuai dengan surat

permohonan sebagai saksi.

c. Pemusnahan disaksikan oleh petugas yang telah ditetapkan

d. Setelah pemusnahan dilakukan, dibuat berita acara oleh APA

bahwa pemusnahan telah dilakukan. Berita acara dibuat dalam

rangkap 3 (tiga) dan tembusannya disampaikan kepada Direktur

Jenderal dan Kepala Badan/Kepala Balai

2.2.6 Pencatatan dan Pelaporan

Pencatatan dan pelaporan yang dilakukan di Apotek Kimia Farma 356

meliputi

21

a. Pencacatan Permintaan Barang

Pencatatan permintaan barang dimasukan dalam format BPBA (Bon

Pesanan Barang Apotek), dimana pada hari sabtu setiap minggunya,

kebutuhan barang apotek diajukan atau dikirimkan ke BM Bandung

melalui aplikasi secara online

b. Pencacatan Penerimaan Barang

Pencatatan barang yang diterima berdasarkan atas surat pesanan dan

faktur pembelian, dimana pencatatan dilakukan ketika barang datang dari

PBF ke apotek yang disertai dengan faktur pembelian. Bukti penerimaan

barang apotek beserta faktur dilaporkan ke BM Bandung setiap bulan

sebagai bukti bahwa apotek telah menerima barang sesuai pesanan, dan

digunakan pula sebagai bukti tagihan PBF ke BM Bandung.

c. Pencatatan stok barang

Pencatatan yang dilakukan dalam kartu stok berisi jumlah barang yang

masuk dari pembelian, jumlah barang keluar dari penjualan dan stok

barang yang tersisa. Pencatatan kartu stok sangat penting karena dapat

mempermudah pengawasan terhadap persediaan obat dan mencagah

adanya kehilangan, serta mengawasi arus barang agar penyalurannya

mengikuti kaidah FIFO (First In First Out) dan FEFO (First Expired

First Out) sehingga mengurangi resiko obat-obat kadaluarsa.

d. Pencatatan defekta

Defekta merupakan catatan yang berisi barang barang yang habis selama

pelayanan, atau barang barang yang stoknya kurang sehingga perlu

dilakukan pemesanan segera. Pencatatan defekta dilakukan oleh asisten

apoteker yang kemudian akan direkap tiap minggunya dalam format

BPBA.

e. Data Jaminan Pelayanan Resep

Data jaminan layanan resep merupakan data seluruh waktu pelayanan

resep racikan dan non racikan selama 1 bulan. Di apotek Kimia Farma

memiliki fasilitas waktu pelayanan resep non racikan maksimal 15 menit,

apabila lebih dari 15 menit maka pasien memperoleh diskon 5%.

22

Sedangkan fasilitas waktu pelayanan resep racikan dilakukan dengan

secepat mungkin.

Data jaminan layanan resep tersebut direkap setiap harinya dengan dilihat

jumlah resep yang masuk, jumlah resep yang dilayani dibawah waktu 15

menit, jumlah resep yang dilayani diatas waktu 15 menit dan rata-rata

waktu yang diperlukan untuk melayani resep per harinya. Rekap data

jaminan layanan resep racikan dibedakan dengan data jaminan layanan

resep non racikan. Data jaminan layanan resep yang telah direkap akan

dilaporkan ke BM. Setelah itu data jaminan layanan resep tersebut

menjadi acuan untuk evaluasi karyawan apotek disetiap bulannya untuk

meningkatnya pelayanan yang lebih baik lagi.

f. Laporan stok opname

Stok opname adalah pemeriksaan jumlah dan kondisi fisik barang yang

dilakukan setiap akhir bulan. Namun, pada Apotek Kimia Farma 356

stok opname dilakukan tiap 3 bulan yaitu pada bulan Maret, Juni,

September, dan Desember. Pemeriksaan dilakukan untuk mengecek

apakah jumlah fisik barang sesuai dengan data dalam kartu stok atau data

di komputer. Stok fisik yang dihitung adalah sisa fisik barang saat

berakhirnya periode stok opname. Tujuan dari stok opname adalah:

a. Mengetahui modal dalam bentuk barang.

b. Mengetahui HPP (Harga Pokok Penjualan)

c. Mengetahui adanya barang yang hilang, rusak atau kadaluwarsa.

d. Menginventarisasi barang-barang yang kurang laku atau tidak laku.

3. Simpulan dan Saran

3.1. Simpulan

Apotek Kimia Farma 356 Bandung telah sesuai dengan segala yang

diatur oleh Kementerian Kesehatan dan Dinas Kesehatan. Pengelolaan

sediaan dan keuangan apotek Kimia Farma diatur secara sentralisasi sehingga

memudahkan pengelolaan dan adanya kesamaan peraturan disetiap apotek

Kimia Farma. Apoteker Pengelola Apotek dan Apoteker Pendamping

mempunyai peran sentral dalam pengembangan apotek pelayanan sehingga

23

dapat memberikan kepuasan pelayanan terhadap konsumen dan memajukan

apotek.

Program PKPA di apotek, dapat meningkatkan pemahaman calon

apoteker terkait peran, fungsi dan tanggung jawab apoteker dalam pelayanan

kefarmasian di apotek, memberikan kesempatan bagi calon apoteker untuk

menggali kemampuan, wawasan dan pengalaman praktis dalam melakukan

praktek pekerjaan kefarmasian di apotek serta memberikan kesempatan bagi

calon apoteker untuk mempelajari strategi strategi yang dilakukan dalam

pengembangan praktek pekerjaan kefarmasian komunitas.

3.2. Saran

Mahasiswa PKPA bisa lebih dilibatkan dalam lapangan di apotek Kimia

Farma seperti mempelajari sistem komputer yang digunakan. Selain itu

apotek perlu meningkatkan pengadaan perbekalan farmasi yang belum

lengkap atau belum tersedia sehingga dapat menghindari penolakan resep

yang akhirnya yang dapat mengurangi keuntungan apotek.

4. Tugas Khusus

4.1. Definisi Hiperlipidemia

Hiperlipidemia atau dislipidemia didefinisikan sebagai suatu keadaan

gangguan metabolisme dimana kadar lemak di dalam darah meningkat di atas

batas normal, yang melibatkan kadar kolesterol total, LDL (low density

lipoprotein), trigliserida menjadi tinggi, HDL (high density lipoprotein) menjadi

rendah, atau kombinasi kelainan lain (Wells et al., 2009). Kondisi hiperlipidemia

bila berkelanjutan memicu terbentuknya aterosklerosis (hilangnya elastisitas

disertai penyempitan dan pengerasan pembuluh darah arteri). Aterosklerosis

menjadi penyebab utama terjadinya penyakit jantung koroner (PJK) (Katzung,

2002).

Hiperlipidemia dikenal juga sebagai hiperlipoproteinemia, karena sebelum

mengalami sirkulasi dalam darah, lemak harus berikatan dengan protein

membentuk lipoprotein. Semakin banyak lemak yang dikonsumsi, semakin

banyak lipoprotein yang terbentuk. Kolesterol dalam darah akan mengalami

sirkulasi dalam bentuk kolesterol LDL dan HDL. Kolesterol LDL sering disebut

24

kolesterol jahat karena dapat menyebabkan penyumbatan pembuluh darah dan

mengakibatkan serangan jantung. Sedangkan HDL dikenal sebagai kolesterol baik

karena berfungsi menyapu kolesterol bebas di pembuluh darah dan mampu

mempertahankan kadar trigliserida darah dalam kisaran normal (Suyatna, 2007).

4.2. Patofisiologi

Dislipidemia adalah kelainan metabolisme lipid yang ditandai dengan

peningkatan fraksi lipid dalam plasma. Kelainan fraksi lipid yang paling utama

adalah kenaikan kadar kolesterol total, kolesterol LDL, kenaikan kadar

trigliserida, dan penurunan kadar HDL. Dalam proses terjadinya aterosklerosis

semuanya mempunyai peranan yang penting dan berkaitan satu dengan yang lain.

Dislipidemia terbagi menjadi primer dan sekunder. Dislipidemia primer

familial hypercholesterolemia, diakibatkan oleh kerusakan genetik yang

mengkode enzim-enzim yang memetabolisme lipid atau defek gen yang

mengkode reseptor lipid pada sel sehingga mengakibatkan peningkatan level

plasma LDL dan berkembang menjadi aterosklerosis yang prematur. Dislipidemia

sekunder diakibatkan oleh beberapa penyakit sistemik yang sering terjadi, seperti

diabetes melitus, hipotiroid, konsumsi alkohol yang berlebihan dan nefrosis ginjal.

Aterosklerosis merupakan penyakit kronis pembuluh darah arteri yang

dikarakteristikan dengan penebalan dan pengerasan dinding pembuluh darah.

Keabnormalan tersebut diakibatkan oleh akumulasi lipid-laden makrofag yang

berada di dalam dinding pembuluh darah. Lipid ini nantinya akan menyebabkan

pembentukan lesi yang disebut plak.

Aterosklerosis merupakan proses patologis yang menyerang pembuluh darah

yang ada di seluruh tubuh. Proses ini akan menyebabkan terjadinya sindrom

iskemik dengan tingkat keparahan dan manifestasi klinis yang berbeda.

Pembentukan aterosklerosis yang terjadi di pembuluh darah koroner akan

menyebabkan terjadinya penyakit jantung koroner.

Proses aterosklerosis dimulai dengan jejas pada sel endotel yang melapisi

dinding pembuluh darah arteri. Hal-hal yang menyebabkan jejas pada endotel

meliputi faktor risiko yang sering kali menyebabkan terjadinya aterosklerosis,

25

seperti merokok, hipertensi, diabetes, peningkatan kadar LDL, serta penurunan

kadar HDL dalam plasma.

LDL masuk ke dalam lapisan intima pembuluh darah arteri melalui endotel

yang utuh. LDL yang berada di dalam intima dioksidasi oleh free oxygen radical

yang terbentuk dari reaksi enzimatik maupun nonenzimatik. Proses tersebut

menghasilkan lipid pro-inflamasi yang menginduksi endotel untuk mengeluarkan

molekul adhesi. Molekul adhesi ini mengaktivasi sistem komplemen dan

menstimulus pengeluaran kemokin. Seluruh faktor-faktor tersebut menyebabkan

penempelan dan masuknya leukosit mononuklear, terutama limfosit-T dan

monosit. Monosit berdiferensiasi menjadi makrofag. Makrofag memfagosit LDL

yang teroksidasi dan berubah bentuk menjadi sel busa. Sel busa lipid-laden

terakumulasi di dinding pembuluh darah dan membentuk lesi yang disebut dengan

fatty streak.

Makrofag memperbaharui LDL menjadi fragmen yang akan dipersentasikan

ke limfosit T. Proses tersebut menginduksi reaksi autoimun yang menyebabkan

pembentukan sitokin pro-inflamasi seperti interferon-γ, tumor necrosis factor-α

(TNF-α), dan interleukin-1. Mediator-mediator inflamasi ini akan menstimulus sel

endotel untuk mengeluarkan molekul adhesi dan aktivitas prokoagulan. Pada

makrofag, sel-sel mediator tersebut akan mengaktifasi protease, endositosis, dan

pengeluaran nitrit oxide (NO), serta sitokin. Mediator ini juga merangsang sel-sel

otot polos untuk berproliferasi, menghasilkan kolagen, dan bermigrasi ke lapisan

tunika intima dinding pembuluh darah untuk membentuk plak fibrosa. Plak

fibrosa dapat mengalami kalsifikasi dan menonjol ke lumen pembuluh darah.

Perkembangan plak yang progresif akan mengobstruksi aliran darah ke jaringan

distal, terutama selama aktivitas fisik yang nantinya akan menimbulkan gejala.

Plak fibrosa sering kali tidak stabil sehingga aliran darah yang lewat dapat

mengakibatkan pecahnya plak. Pecahan plak tersebut akan menyumbat aliran

darah apabila masuk ke dalam pembuluh darah kecil. Sumbatan pembuluh darah

ini yang akan menyebabkan terjadinya kematian jaringan.

Peningkatan konsentrasi LDL dan penurunan HDL dalam darah merupakan

indikator kuat untuk risiko terjadinya penyakit jantung koroner. Asupan kolesterol

26

dan lemak yang tinggi, seringkali disertai dengan predisposisi genetik

mengakibatkan terjadinya akumulasi LDL di dalam serum. Kondisi ini

mengakibatkan terjadinya peningkatan kadar LDL di dalam aliran darah. Oksidasi

dan migrasi LDL ke dinding pembuluh darah, serta fagositosis oleh makrofag

merupakan patogenesis aterosklerosis. HDL berfungsi mengembalikan kolesterol

yang berlebih dari jaringan ke hati untuk dimetabolisme. HDL juga berperan

dalam perbaikan endotel dan menurunkan terjadinya aterosklerosis. Oleh karena

itu, kadar HDL yang tinggi dalam darah melindungi pembuluh darah dari

terjadinya aterosklerosis.

Kriteria Dislipidemia

Optimal Near Optimal Desirable Low Borderline High Very

HighKolestrol total <200 200-239 ≥240

LDL <100 100-129 130-159 160-

189 ≥190

Trigliserida <150 150-199 200-499 ≥500

HDL <40 ≥604.3. Etiologi

a. Dislipidemia Primer

Dislipidemia primer atau disebut juga hiperlipoproteinemia merupakan

penyakit dislipidemia yang dapat diturunkan (familial) yang disebabkan oleh

adanya kelainan genetik, yaitu pada reseptor LDL dan lipoprotein lipase.

Selain itu, dislipidemia golongan ini dapat juga muncul akibat kombinasi

faktor genetik dan lingkungan. Terdapat 5 jenis hiperlipoproteinemia yang

masing-masing memiliki gambaran lemak darah serta risiko yang berbeda.

1. Hiperlipoproteinemia tipe I

Hiperlipoproteinemia tipe I disebut juga hiperkilomikronemia familial,

merupakan penyakit keturunan yang jarang terjadi tetapi dapat ditemukan

pada saat lahir, dimana tubuh penderita tidak mampu membuang kilomikron

dari dalam darah. Anak-anak dan dewasa muda dengan kelainan ini

mengalami serangan berulang dari nyeri perut, hati dan limpa membesar, dan

pada kulitnya terdapat pertumbuhan lemak berwarna kuning-pink (xantoma

27

eruptif), serta pemeriksaan darah menunjukkan kadar trigliserida yang sangat

tinggi. Penyakit ini tidak menyebabkan terjadi aterosklerosis tetapi bisa

menyebabkan pankreatitis, yang bisa berakibat fatal. Penderita diharuskan

menghindari semua jenis lemak (baik lemah jenuh, lemak tak jenuh maupun

lemak tak jenuh ganda).

2. Hiperlipoproteinemia tipe II

Hiperlipoproteinemia tipe II disebut juga hiperkolesterolemia familial,

merupakan suatu penyakit keturunan yang mempercepat terjadinya

aterosklerosis dan kematian dini, biasanya karena serangan jantung. Kadar

kolesterol LDL-nya tinggi. Endapan lemak membentuk pertumbuhan

xantoma di dalam tendon dan kulit. Satu diantara enam pria penderita

penyakit ini mengalami serangan jantung pada usia 40 tahun dan dua diantara

tiga pria penderita penyakit ini mengalami serangan jantung pada usia 60

tahun. Penderita wanita juga memiliki risiko, tetapi terjadinya lebih lambat.

Satu dari dua wanita penderita penyakit ini akan mengalami serangan jantung

pada usia 55 tahun. Orang yang memiliki 2 gen dari penyakit ini (jarang

terjadi) bisa memiliki kadar kolesterol total sampai 500-1200 mg/dL dan

seringkali meninggal karena penyakit arteri koroner pada masa kanak-kanak.

Tujuan pengobatan adalah untuk menghindari faktor risiko, seperti

merokok, obesitas, dan mengurangi kadar kolesterol darah dengan

mengkonsumsi obat-obatan. Penderita diharuskan menjalani diet rendah

lemak atau tanpa lemak, terutama lemak jenuh dan kolesterol, serta

melakukan olah raga secara teratur. Menambahkan bekatul gandum pada

makanan akan membantu mengikat lemak di usus. Seringkali diperlukan obat

penurun lemak.

3. Hiperlipoproteinemia tipe III

Hiperlipoproteinemia tipe III merupakan penyakit keturunan yang jarang

terjadi, yang menyebabkan tingginya kadar kolesterol VLDL dan trigliserida.

Pada penderita pria, tampak pertumbuhan lemak di kulit pada masa dewasa

awal. Pada penderita wanita, pertumbuhan lemak ini baru muncul 10-15

tahun kemudian. Baik pada pria maupun wanita, jika penderitanya mengalami

28

obesitas, maka pertumbuhan lemak akan muncul lebih awal. Pada usia

pertengahan, aterosklerosis seringkali menyumbat arteri dan mengurangi

aliran darah ke tungkai.

Pemeriksaan darah menunjukkan tingginya kadar kolesterol total dan

trigliserida. Kolesterol terutama terdiri dari VLDL. Penderita seringkali

mengalami diabetes ringan dan peningkatan kadar asam urat dalam darah.

Pengobatannya meliputi pencapaian dan pemeliharaan berat badan ideal serta

mengurangi asupan kolesterol dan lemak jenuh. Biasanya diperlukan obat

penurun kadar lemak. Kadar lemak hampir selalu dapat diturunkan sampai

normal, sehingga memperlambat terjadinya aterosklerosis.

4. Hiperlipoproteinemia tipe IV

Hiperlipoproteinemia tipe IV merupakan penyakit umum yang sering

menyerang beberapa anggota keluarga dan menyebabkan tingginya kadar

trigliserida. Penyakit ini dapat meningkatkan risiko terjadinya aterosklerosis.

Penderita seringkali mengalami kelebihan berat badan dan diabetes ringan.

Penderita dianjurkan untuk mengurangi berat badan, mengendalikan diabetes,

dan menghindari alkohol, dapat juga diberikan obat penurun kadar lemak

darah.

5. Hiperlipoproteinemia tipe V

Hiperlipoproteinemia tipe V merupakan penyakit keturunan yang jarang

terjadi, dimana tubuh tidak mampu memetabolisme dan membuang kelebihan

trigliserida sebagaimana mestinya.vSelain diturunkan, penyakit ini juga bisa

terjadi akibat:

- Penyalahgunaan alcohol

- Diabetes yang tidak terkontrol dengan baik

- Gagal ginjal

- Makan setelah menjalani puasa selama beberapa waktu.

Jika diturunkan, biasanya penyakit ini muncul pada masa dewasa awal.

Ditemukan sejumlah besar pertumbuhan lemak (xantoma) di kulit,

pembesaran hati dan limpa, serta nyeri perut. Biasanya terjadi diabetes ringan

dan peningkatan asam urat. Banyak penderita yang mengalami kelebihan

29

berat badan. Komplikasi utamanya adalah pankreatitis, yang seringkali terjadi

setelah penderita makan lemak, yang dapat berakibat fatal. Pengobatannya

melalui penurunan berat badan, menghindari lemak dalam makanan, dan

menghindari alkohol, dapat juga diberikan obat penurun kadar lemak.

Secara rinci, perbedaan kelima jenis hiperlipoproteinemia tersebut dapat

dilihat pada tabel berikut:

Jenis-jenis Hiperlipoproteinemia menurut WHO (1970)

Tipe Kolesterol LDL TGA Gangguan lipoprein Plasma

I Tinggi Rendah/ normal Tinggi Kilomikron

meningkat Putih susu

IIa Tinggi/ normal Tinggi Normal LDL meningkat Kuning jernih

IIb Tinggi Tinggi Tinggi LDL dan VLDL meningkat Keruh

III Tinggi Rendah/ normal Tinggi

Kilomikron sisa dan IDL

meningkatKeruh

IV Tinggi/ normal Normal Tinggi VLDL meningkat Keruh

V Tinggi Normal Tinggi Kilomikron dan VLDL meningkat Putih susu

Klasifikasi hiperlipidemia menurut Fredrickson (1967)

Hiperlipidemia Sinonim Masalah Hasil Lab

Tipe I Sindrom Buerger-Gruetz,

hiperlipoprotenemia primer,

hiperkilomikronemia familial,

Penurunan lipoprotein lipase

(LPL) atau perubahan ApoC2

Kilomikron meningkat

Tipe Iia Hiperkolesterolemia poligenik atau

hiperkolesterolemia familial

Defisiensi reseptor LDL

Hanya LDL yang meningkat

Tipe Iib Hiperlipidemia kombinasi

Penurunan reseptor LDL dan

peningkatan

30

ApoBTipe III Disbetaliproproteinemia Kekurangan

sintesa ApoELDL meningkat

Tipe IV Hiperlipidemia endogenus

Peningkatan produksi VLDL dan penurunan eliminasinya

VLDL meningkat

Tipe V Hiperlipidemia familial Peningkatan produksi VLDL, penurunan LDL

VLDL dan kilomikron meningkat

b. Dislipidemia sekunder

Dislipidemia ini merupakan dislipidemia yang muncul karena adanya

penyakit lain lain yang mendahului. Hal lain yang dapat menyebabkan

penyakit ini adalah penggunaan obat golongan tertentu. Penyakit-penyakit

primer dan contoh obat yang dapat menyebabkan munculnya dislipidemia

sekunder dapat dilihat pada tabel berikut.

Penyebab Dislipidemia Sekunder

Hiperkolesterolemia Hipertrigliseridemia Dislipidemia campuran

SERING TERJADIHipotiroidismeSindrom nefrotikPenyakit hati obstruktif

DM, alkoholObesitasGagal ginjal kronik

HipotiroidismeSindrom nefrotikGagal ginjal kronik

JARANG TERJADIPorfiria akut intermitenKehamilanAnoreksia nervosa

Infark myocardInfeksi, LESDisglobulinemiaSindrom nefrotikKelainan autoimunKehamilan

Penyakit hatiAkromegali

OBATTiazidRetinoidGlukokortikoidProgestin, androgen

Β- blokerRetinoidEstrogen

TiazidGlukokortikoidRetinoid

31

4.4. Manifestasi Klinik Hiperlipidemia

Hiperlipidemia atau hiperlipoproteinemia merupakan suatu kondisi, bukan

merupakan suatu penyakit sehingga tidak ada gejala-gejala klinisnya. Manifestasi

klinik dapat terlihat setelah pemeriksaan klinik di laboratorium. Pada tahap lebih

lanjut, beberapa tanda yang mungkin timbul antara lain: terjadinya pengendapan

lemak pada otot dan kulit (xanthoma). (Dipiro et al., 2008)

Secara klinis, hiperlipidemia dapat dikategorikan dalam 3 bentuk tergantung

kadar lipid yang meningkat, yaitu:

a) Hiperkolesterolemia (kolesterol meningkat)

b) Hipertrigliseridemia (trigliserida meningkat)

c) Hiperlipidemia campuran (kolesterol dan trigliserida meningkat).

Hiperkolesterolemia ditandai dengan peningkatan selektif LDL plasma dan

penyimpanan turunan kolesterol LDL pada tendon (xantoma) dan arteri (ateroma).

Defisiensi lipoprotein lipase ditandai dengan terjadinya akumulasi

kilomikron dan berhubungan dengan meningkatnya trigliserida plasma atau pola

lipoprotein tipe I (peningkatan kilomikron). Manifestasinya termasuk serangan

berulang pankreatitis dan sakit abdominal, xanthomatosis kutaneus yang hebat,

dan hepatosplenomegali yang mulai muncul saat masa anak-anak. Keparahan

simtom proporsional dengan asupan lemak dari diet, dan konsekuensinya

peningkatan kilomikron. Athenosklerosis yang dipercepat tdak dihubungkan

dengan penyakit ini.

Gejala klinis pasien dengan hiperlipoprotein tipe III (peningkatan IDL atau

Intermediate Density Lipoprotein) berkembang setelah umur 20 tahun yaitu

xantoma striata palmaris (perubahan warna menjadi kuning pada palma dan

berkerutnya digital); tuberosa xantoma (bulbus kutaneus xantoma); dan

ateroslerosis parah yang melibatkan arteri koroner, karotid internal, dan aorta

abdominal.

Hiperlipoproteinemia tipe IV (peningkatan VLDL) umum dan terutama

terjadi pada pasien obesitas, diabetes, dan hiperurisemia dan tidak memiliki

xantoma. Kondisi senkunder bisa terjadi pada peminum alkohol dan diperburuk

dengan stres, propestin, kontrasepsi oral, thiazid, atau β bloker.

32

Tipe V (peningkatan VLDL dan kilomikron) ditandai dengan nyeri

abdominal, pankreatitis, munculnya xantoma, dan polineuropathy perifer. Pasien-

pasien yang memiliki obesitas, hiperurisemnia, dan diabetes; peminum alkohol,

eksogenus estrogen, dan gagal ginjal dapat memperburuk faktor yang telah ada.

Resiko aterosklerosis meningkat dengan penyakit tipe ini (Wells et al., 2009).

Manifestasi hiperlipidemia di kulit dapat berupa xantoma planum (xantelasma

palpebra, xantomata intertriginosa, xantomata striae palmaris), xantoma tendinea,

xantoma tuberosa, xantoma papuloeruptif (tubero eruptif). Adanya xantoma dapat

merupakan petunjuk yang patognomonik untuk kelainan genetik atau kelainan

lipoprotein tertentu (Wells et al., 2009).

Komplikasi Hiperlipidemia

Penyakit hiperlipidemia jarang merupakan penyakit tunggal. Hiperlipidemia dapat

menyebabkan dan disebabkan oleh bermacam-macam penyakit, antara lain :

a. Hipertensi

Kadar lemak dan kolseterol yang berlebih dapat menyebabkan kolesterol

membentuk plak di pembuluh darah. Plak yang terbentuk dapat menyebabkan

pembuluh darah mengeras dan menyempit, sehingga jantung harus bekerja

lebih keras untuk memompa darah melalui pembuluh-pembuluh tersebut,

sehingga tekanan darah menjadi abnormal dan tinggi yang dapat

menyebabkan penyakit jantung.

b. Diabetes Melitus

Pasien dengan penyakit diabetes dapat mengganggu keseimbangan antara

kadar HDL dan LDL. Penderita diabetes cenderung memiliki partikel LDL

yang menempel di pembuluh dan mudah merusak dinding pembuluh darah.

Glukosa dalam darah dapat menyelimuti LDL dan membuat LDL menetap

dalam aliran darah lebih lama dan menginisiasi pembentukan plak. Oleh

karena itu pasien diabetes kebanyakan memiliki HDL rendah dan trigliserida

tinggi, yang juga meningkatkan resiko penyakit jantung.

c. Penyakit Jantung Koroner

Apabila kadar kolesterol terlampau tinggi, kolesterol dapat terbentuk di

dinding pembuluh, membentuk plak, dan menyebabkan arteri mengeras

33

(aterosklerosis), dan mengurangi jumlah aliran darah karena penyempitan

pembuluh. Aliran darah yang berkurang dapat menyebabkan angina atau

serangan jantung ketika pembuluh tertutup seluruhnya.

d. Stroke

Apabila pembuluh darah yang membawa darah ke otak juga tertutup oleh

kolesterol/plak, maka otak akan kekurangan darah yang membawa oksigen

dan pasien dapat mengalami stroke.

4.5. Diagnosis Hiperlipidemia

Komponen utama yang dilihat pada diagnosa hyperlipidemia adalah usia,

jenis kelamin (jika perempuan, menstruasi dan estrogen), pemeriksaan fisik, dan

pemeriksaan laboratorium.

a. Pemeriksaan fisik

1. Adanya faktor risiko kardiovaskular atau penyakit kardiovaskular individu

2. Riwayat keluarga penyakit jantung prematur atau gangguan lipid

3. Ada atau tidak adanya penyebab sekunder hyperlipidemia, termasuk obat-

obatan bersamaan

4. Ada atau tidak adanya xanthomas, sakit perut, atau riwayat pankreatitis,

penyakit ginjal atau hati, penyakit pembuluh darah perifer, aneurisma aorta

abdominal, atau penyakit pembuluh darah (stroke, atau transient ischemic

attack).

5. Diabetes mellitus dianggap sebagai setara risiko Penyakit Jantung Koroner.

Artinya, kehadiran diabetes pada pasien tanpa penyakit jantung koroner

dikaitkan dengan tingkat resiko yang sama seperti pasien tanpa diabetes tapi

setelah dikonfirmasi terdapat penyakit jantung koroner (Dipiro et al., 2008).

b. Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan lipoprotein termasuk kolesterol total, LDL, HDL, dan

trigliserida harus diukur pada semua orang dewasa 20 tahun atau lebih pada

setidaknya sekali setiap 5 tahun untuk mencegah dan mewaspadai

hiperlipidemia. Individu harus berpuasa paling sedikit 12 jam sebelum

pengambilan sampel darah.

34

(Wells et al., 2009).

1. Kolesterol total

Menurut pedoman National Cholesterol Education Program (NCEP),

diharapkan kolesterol total adalah di bawah 200 miligram (mg) per desiliter

(dL). Batas tingkat tinggi adalah 200-239 mg/dL. Kolesterol tinggi

didefinisikan sebagai lebih besar dari 240 mg/dL.

Namun, beberapa bukti menunjukkan bahwa standar yang lebih ketat

mungkin lebih sesuai. Risiko kasus jantung menurun seiring menurunnya

jumlah kadar kolesterol, sehingga banyak pihak berwenang menyarankan

sasaran kolesterol total harus sekitar 150 mg/dL.

2. Trigliserida

Tingkat trigliserida normal adalah kurang dari 150 mg/dL. Ambang batas

trigliserida adalah 150 – 199 mg/dL, dan batas tinggi adalah 200 – 499

mg/dL. Tingkat 500 mg/dL atau lebih tinggi dianggap sangat tinggi.

3. Kolesterol HDL

35

Konsentrasi 60 mg/dL atau lebih tinggi adalah ideal. Secara umum,

konsentrasi HDL di bawah 40 mg/dL dianggap sebagai faktor risiko utama

terkena penyakit jantung koroner. Beberapa ahli menyarankan,

bagaimanapun, bahwa konsentrasi HDL harus dibandingkan dengan

kolesterol total. Dengan cara ini, nilai HDL harus setidaknya sepertiga dari

kolesterol total.

4. Kolesterol LDL

Menurut NCEP, kadar kolesterol LDL di bawah 100mg/dl dianggap ideal.

Kadar LDL 100-129 mg/dL mendekati optimal. Kadar ambang batas adalah

130-159 mg/dL. Kadar tinggi LDL adalah 160-189 mg/dL. Namun, semakin

banyak bukti yang mendukung standar yang lebih ketat. Banyak peneliti dan

dokter percaya bahwa 100 mg/dL harus menjadi batas atas untuk semua

orang, dan beberapa merekomendasikan pengurangan di bawah 70 mg /dL

untuk individu yang berisiko tinggi.

Studi terhadap populasi primitif dan bayi baru lahir normal telah mengubah

konsep kadar kolesterol normal. Konsentrasi kolesterol LDL pada manusia

normal dapat serendah 50 sampai 70 mg/dL. Risiko penyakit jantung koroner

menurun seiring dengan penurunan konsentrasi kolesterol LDL, dan dapat

mencapai level terendah sekitar 40 mg/dL (Azar, 2012).

4.6. Terapi

A. Terapi Non-Farmakologi

Tujuan dari terapi non-farmakologi yang dilakukan adalah untuk menjaga

tingkat kolesterol total dalam batas yang diperbolehkan, baik dengan

meningkatkan HDL, atau menurunkan LDL, VLDL, kilomikron, dan trigliserida.

Tindakan yang dapat dilakukan meliputi perubahan gaya hidup, antara lain:

1. Perubahan pola makan

Yang harus dilakukan adalah mengurangi makanan yang memiliki

kandungan lemak jenuh, lemak trans, dan kolesterol tinggi. Makanan yang

mengandung lemak jenuh antara lain adalah daging, keju, susu, dan mentega.

Makanan yang mengandung lemak trans seperti margarin, gorengan, minyak

36

sayur, dan panggangan seperti biskuit dan kue-kue. Dengan mengurangi

makanan tersebut akan menurunkan kolesterol total, LDL, dan trigliserida.

Namun ketika konsumsi lemak jenuh dikurangi, penting untuk mengetahui

apa yang harus diberikan sebagai penggantinya, karena lemak merupakan

sumber energi yang penting, maka perlu ditambah dengan mengkonsumsi

makanan yang dapat mengurangi produksi kolesterol dalam tubuh seperti

makanan yang mengandung serat larut dan berfungsi sebagai pengganti lemak

jenuh. Makanan dengan serat larut dapat mengurangi penyerapan kolesterol

dari usus. Contoh makanan dengan serat larut antara lain gandum, barley,

kacang, buah-buahan dan sayuran, juga perbanyak minum air putih dan

minuman bebas gula dibanding soda. Pola makan yang menggabungkan serat

larut, protein kedelai, sterol nabati dan kacang juga merupakan makanan

dengan efek spesifik penurun kolesterol. Produk sterol tanaman dapat

menurunkan LDL sekitar 10%, protein kedelai mengurangi kolesterol yang

diproduksi hati dan kacang-kacangan juga memiliki efek penurun kolesterol.

2. Olahraga rutin

Olahraga aerobik rutin seperti berjalan, jogging, berenang, atau

bersepeda yang meningkatkan denyut jantung selama 20-130 menit,

setidaknya 5x dalam seminggu merupakan cara yang efektif untuk

meningkatkan level HDL. Durasi dan intensitas olahraga memberikan

kontribusi penting dalam peningkatan HDL. Olahraga yang dilakukan secara

rutin dapat meningkatkan level kolesterol HDL sebanyak 5% dalam 2 bulan

dan menurunkan trigliserida.

3. Tidak atau berhenti merokok dan mengkonsumsi alkohol.

Zat kimia dalam rokok yang disebut akrolein dapat menghentikan HDL

dalam pemindahan LDL ke hati, menyebabkan tingkat kolesterol total yang

meninggi. Berhenti merokok dapat meningkatkan level HDL hingga 10%.

Menghindari alkohol juga dapat membantu mengurangi kadar trigliserida

hingga 5-10 mg/dL.

4. Menjaga berat badan ideal dan berusaha menurunkan berat badan

bagi penderita yang obesitas

37

Kolesterol tinggi dapat menyebabkan obesitas, maka dengan mengurangi

berat badan atau menjaga berat badan ideal, dapat membantu menurunkan

tingkat kolesterol tubuh.

5. Mengecek kadar kolesterol dalam darah secara rutin

Bagi non-penderita yang berusia diatas 20 tahun, dapat selalu melakukan

pengawasan terhadap kadar kolesterol tubuhnya dengan melakukan pengujian

minimal 5 tahun sekali. Bagi penderita, disarankan untuk melakukan

pengujian 3 bulan sekali untuk mengetahui keefektifan pengobatan dan

pengawasan terhadap kadar kolesterol total.

B. Terapi Farmakologi

Jalur metabolisme kolesterol dapat menjadi target terapi bagi penderita

hiperlipidemia. Obat hiperlipidemia digolongkan menjadi lima obat utama, yaitu :

a. Statin

Statin adalah first-line therapy untuk mengatasi hiperlipidemia karena statin

merupakan golongan yang paling berpotensi sebagai agen penurun LDL,

dengan rosuvastatin merupakan golongan statin yang paling bagus saat ini.

Statin menurunkan level LDL dengan menghambat HMG Co-A reduktase

sehingga konversi HMG Co-A menjadi mevalonat juga terhambat. Apabila

mevalonat terhambat, maka pembentukan kolesterol endogen tidak terjadi dan

LDL menurun. Selain itu, statin juga meningkatkan katabolisme LDL yang

dimediasi reseptor LDL. Statin dapat menurunkan kadar LDL hingga 18-

55%, kadar trigliserida hingga 7-30% dan meningkatkan kadar HDL hingga

5-15%. Contoh obat golongan statin yang beredar saat ini antara lain

simvastatin, lovastatin, pravastatin, fluvastatin, atorvastatin, dan rosuvastatin.

b. Bile Acid Resin (BAR)

BAR bekerja dengan cara berikatan dengan asam empedu dalam rongga usus

sehingga terjadi peningkatan ekskresi asam empedu dalam feses dan

terganggunya sirkulasi enterohepatik. Pengeluaran asam empedu akan

menstimulasi hati untuk membentuk asam empedu dari kolesterol darah

38

sehingga terjadi penurunan kadar kolesterol dalam darah khususnya LDL,

namun efek yang dihasilkan tidak sebagus statin, karena peningkatan sintesis

kolesterol hepatik sebanding dengan produksi VLDL hepatik. Contoh obat

golongan BAR antara lain kolestiramin dan kolestipol.

c. Niasin (Asam Nikotinat)

Mekanisme kerja niasin adalah menurunkan sintesis VLDL hepatik yang

berujung pada penurunan jumlah LDL. Niasin menginhibisi lipolisis yang

menyebabkan penurunan VLDL, juga dengan menurunkan katabolisme HDL

sehingga kadarnya meningkat. Niasin dapat menurunkan kadar LDL hingga

5-25%, dan kadar trigliserida 20-50%, juga meningkatkan kadar HDL

sebanyak 15-35%.

d. Asam Fibrat

Mekanisme kerja asam fibrat adalah dengan meningkatkan lipoprotein lipase

dan mengurangi sekresi VLDL dari hati ke plasma. Asam fibrat menghambat

ikatan asam lemak rantai panjang dengan trigliserida yang baru terbentuk

sehingga mempercepat pengeluaran kolesterol dari hati dan meningkatkan

ekskresi kolesterol dalam feses. Contoh obat turunan asam fibrat adalah

gemfibrozil, klofibrat, dan fenofibrat.

e. Ezetimibe

Ezetimibe bekerja menurunkan kolesterol dalam darah dengan mengurangi

absorbsi kolesterol di usus. Ezetimibe diabsorbsi dan dimodifikasi oleh

uridine-5-diphosphate glucuronosyl transferase di usus halus dan hati.

Bentuk glukuronidase dari ezetimibe diekskresikan dalam asam empedu dan

dikirim ke rongga usus untuk menghambat absorpsi kolesterol. Ezetimibe

menyerang transporter sterol (NPC1L1) yang bertanggung jawab terhadap

pengambilan kolesterol dan fitosterol dalam tubuh. Kelebihan dari ezetimibe

adalah tidak memengaruhi absorbsi vitamin larut lemak karena spesifik

menghambat absorpsi kolesterol dan sterol lainnya.

PENGOBATAN BERDASARKAN TIPE HIPERLIPIDEMIA

Tipe Hiperlipidemia Pilihan Obat Kombinasi Terapi

39

I Tidak diindikasikan -

II a

StatinKolestiramin atau

kolestipolNiasin

Niasin atau BARStatin atau Niasin

Statin atau BAREzetimibe

II b

Statin

FibratNiasin

BAR, turunan asam fibrat, atau Niasin

Statin, Niasin, BARStatin atau Fibrat

Ezetimibe

III FibratNiasin

Statin atau NiasinStatin atau Fibrat

Ezetimibe

IV FibratNiasin

NiasinFibrat

V FibratNiasin

NiasinMinyak Ikan

Keterangan :

- Kombinasi terapi antara BAR dengan statin adalah rasional, karena

reseptor LDL akan meningkat, mengarah ke penurunan kadar LDL yang

meningkat, penghambatan sintesis kolesterol intraselular, dan sirkulasi

asam empedu enterohepatik dihambat.

- Kombinasi ezetimibe dan statin rasional karena pengurangan LDL

meningkat hingga 12-20% ketika dikombinasikan.

- Interaksi antar obat dapat dihindari dengan interval waktu pemberian

obat, misal setidaknya 6 jam antara pemberian BAR dengan obat lain.

- Niasin dosis rendah dapat dikombinasikan dengan statin atau gemfibrozil

untuk meminimalkan efek samping dan meningkatkan efek respon yang

diinginkan. Kombinasi ini memerlukan pengawasan yang ketat karena

dapat terjadi interaksi.

- Kombinasi terapi dapat dipertimbangkan untuk dilakukan setelah

penggunaan monoterapi yang tidak memberikan efek yang diinginkan.

- Regimen pengobatan yang bertujuan meningkatkan HDL, harus

menyertakan gemfibrozil atau niasin.

40

- Secara umum, statin dan BAR, atau niasin dan BAR, memberikan

pengurangan kolesterol total dan LDL yang paling besar. Namun, harus

diingat bahwa kombinasi statin dengan obat-obat ini dapat meningkatkan

resiko hepatotoksisitas atau myositis.

4.7. Hasil Terapi yang Diinginkan

Tujuan pengobatan adalah untuk menurunkan kolesterol total dan LDL agar

mengurangi resiko yang pertama atau berulang seperti infark miokardia, angina,

gagal jantung, stroke iskemia, atau bentuk penyakit arteri perifer lainnya seperti

stenosis karotid atau abdominal aortic aneurysm (Wells et al., 2009).

4.8. Evaluasi Hasil Terapi

Evaluasi terapi jangka pendek terapi untuk hiperlipidemia didasarkan pada

respon terhadap diet dan terapi oleh obat yang diperiksa di laboratorium klinis

dengan mengukur kadar kolesterol total, LDL, HDL, dan trigliserida untuk pasien

yang dirawat untuk intervensi primer, seperti halnya juga untuk menanggapi

respon pada intervensi sekunder. Hasilnya tergantung pada tingkat keparahan

penyakit, dan pasien yang memiliki beragam faktor risiko, harus dipantau lebih

sering. Pengukuran laboratorium lainnya yang digunakan meliputi kadar protein

C-reaktif, homocysteine, apolipoprotein B, dan lipoprotein. Karena banyak pasien

yang dirawat karena hiperlipidemia primer tidak menunjukan tanda gejala dan

mungkin tidak memiliki manifestasi klinik dari gangguan lipid genetik seperti

xanthomas atau eruptions, monitoring dan hasilnya tergantung pada hasil

pemeriksaan laboratorium. Pada pasien yang dirawat dengan intervensi sekunder,

gejala penyakit aterosklerosis (misalnya, angina atau intermittent claudication)

dapat membaik dalam kurun waktu bulan sampai tahunan. Pada pasien yang

memiliki xanthomas atau manifestasi hiperlipidemia lainnya, lesi yang

ditimbulkan harus diterapi. Pengukuran kadar lipid seharusnya dilakukan pada

saat puasa untuk meminimalisir gangguan pengukuran oleh kilomikron. Ketika

kondisi pasien sudah stabil, pemantaun diperlukan pada interval 6 bulan sampai 1

tahun (Dipiro et al., 2008).

Pasien dengan beragam faktor risiko dan memikili PJK harus dipantau dan

dievaluasi untuk kemajuan terapi dari beragam faktor risiko tersebut, seperti

41

hipertensi, pengurangan merokok, olahraga dan pengontrolan berat badan, dan

kontrol kadar gula jika diabetes. Tujuannya adalah untuk menjaga tekanan darah

<130/80 mm Hg, terutama untuk pasien dengan diabetes atau gangguan ginjal,

berhenti merokok, menjaga berat badan ideal, berolahraga setidaknya 20 menit

per hari atau minimalnya tiga kali per minggu, dan menjaga kadar glukosa

plasmanya <100 mg/dL (Ambang batas untuk intoleransi glukosa). Evaluasi

invasif, seperti karakterisasi jantung, berguna pada pasien yang memiliki PJK dan

biasanya digunakan untuk perencanaan revaskularisasi dari pada melakukan

pemantauan dalam terapi penurunan lipid (Dipiro et al., 2008).

Evaluasi dari terapi diet merupakan bagian dari evaluasi hasil dalam terapi

hiperlipidemia, dan bantuan terapi diet juga direkomendasikan untuk

memaksimalkan hasilnya. Penggunaan buku harian diet dan recall survey

instruments memungkinkan dalam pengumpulan informasi yang sistematis

tentang diet dan mungkin akan meningkatkan kepatuhan pasien terhadap

rekomendasi diet. Pasien yang menjalani terapi resin harus memiliki profil

lipoprotein dalam keadaan puasa dan diperiksa setiap 4 sampai 8 minggu, hingga

dosis yang stabil tercapai; trigliserida harus diperiksa pada penggunaan obat

dengan dosis yang stabil untuk memastikan kadarnya tidak meningkat. Niasin

membutuhkan uji awal fungsi hati, asam urat, dan glukosa. Uji ulang sebaiknya

dilakukan pada dosis 1000 – 1500 mg/hari. Gejala miopati atau diabetes

sebaiknya dicari penyebabnya dan mungkin memerlukan penetapan kreatinin

kinase dan glukosa. Pasien dengan diabetes memerlukan pemantauan lebih sering.

Kadar lipoprotein saat puasa diukur 4 sampai 8 minggu setelah pemberian dosis

awal atau setelah terjadi perubahan dosis statin yang semestinya. Tes fungsi hati

seharusnya dilakukan pada tahap awal dan secara rutin dilakukan setelahnya

berdasarkan informasi yang didapatkan; para ahli percaya bahwa hepatotoksik dan

miopati dapat dipicu oleh gejala-gejala tersebut, sehingga diperlukan pemantauan.

Terapi menggunalan ezetimibe membutuhkan sedikit pemantauan khusus (Dipiro

et al., 2008).

4.9. Kajian Resep

4.9.1. Resep 1

42

A. Kajian Administratif

No. Kriteria Ada Tidak

1 Nama dokter √

2 SIP dokter √

3 Alamat dokter / RS √

4 Tanggal penulisan resep √

5 Tandatangan dokter √

6 Nama pasien √

7 Alamat Pasien √

8 Umur √

9 Jenis kelamin √

10 Berat badan √

11 Superscription (tulisan R/) √

12 Subscription (obat /formula) √

13 Inscription (pembuatan) √

14 Signa (aturan pakai) √

43

B. Kesesuaian Farmasetik

No. Kriteria Sesuai Tidak sesuai

1 Bentuk dan kekuatan sediaan √

2 Stabilitas √

3 Kompatibilitas

(Ketercampuran )

√

C. Pertimbangan Klinis

1. Subjektif

Nama pasien : Ny. Suwarti

Tidak ada data umur, berat badan, dan keluhan pasien.

2. Objektif

Hasil pemeriksaan kimia klinis

No.

Jenis pemeriksaan

Hasil Satuan Nilai normal Kesimpulan

1 Gula darah sewaktu

139 mg/100 ml 70-180 Normal

2 Kolesterol total 235 mg/100 ml 140-200 Cukup tinggi3 Asam urat 5,2 mg/100 ml Lk. 3,4-7

Pr. 2,4-5,7Normal

3. Assessment

a. Analisis obat yang diberikan

Brainact 500 mg (mengandung citicoline 500 mg)Indikasi - Gangguan kesadaran akibat cedera kepala, bedah otak, dan

infark serebral stadium akut- Meningkatkan rehabilitasi anggota gerak atas dan bawah pada

hemiplegia akibat apopleksi serebralKesesuaian Dosis

- 100-500 mg, 1 atau 2 kali sehari IV/IM : gangguan kesadaran akibat cedera otak atau bedah otak

- 1000 mg sekali sehari IV selama 2 minggu : gangguan kesadaran akibat infark serebral stadium akut

Kesesuaian Durasi

Frekuensi pemberian 2 kali sehari sudah sesuai

Mekanisme kerja

Sebagai prekursor fosfolipid, menghambat deposisi β amiloid di otak, meningkatkan neurotransmiter norepinefrin, dopamin, dan

44

serotonin, membentuk asetilkolin, menghambat aktivitas fosfolipase  dan  sfingomielinase, dan memberikan efek neuroproteksi.

Kontraindikasi

Hipersensitivitas, pemberian bersama dengan Levodopa

Efek Samping Syok, ruam-ruam, psikoneurologik, gastrointestinal, fungsi hati abnormal, diplopia.

Neurotam 1 gr (Piracteam)Indikasi - Kapsul 400 mg, Kaplet salut selaput 800 mg dan 1200 mg :

gejala-gejala involusi yang berhubungan dengan usia lanjut, kemunduran daya pikir, astenia, gangguan adaptasi, reaksi psikomotorik yang terganggu.

- Alkoholisme kronik dan adiksi. Pengobatan detoksikasi (untuk gangguan karena penghentian obat yang secara mendadak, gangguan selera makan dan defisiensi).

- Gejala pasca-trauma. Disfungsi serebral sehubungan dengan akibat pasca-trauma (sakit kepala, vertigo, agitasi, gangguan ingatan).

- Sirup : Pengobatan gangguan tingkah laku pada anak-anak, misalnya pada anak-anak yang hiperkinetik, enuresis.

- Pada kondisi yang berat, pengobatan infark serebral : injeksi IV atau IM

Kesesuaian Dosis

- Dosis lazim : 3 x 1 gram per hari- Kasus akut : dosis per hari 3 - 9 g, 3-4 kali per hari- Kasus gawat : infus terus-menerus dengan dosis sampai 12

gram per hari.Kesesuaian Durasi

Frekuensi pemberian 3 kali sehari sudah sesuai

Mekanisme kerja

Sebagai nootropik dan neurotonik/neurotopik→ analog GABA → meningkatkan aliran darah di otak, aktivator serebral

Kontraindikasi

Pada penderita dengan kerusakan ginjal yang berat (bersihan kreatinin di bawah 20 ml/menit). Hipersensitivitas.

Efek Samping Keguguran, mudah marah, sukar tidur, gelisah, gemetar, agitasi, lelah, mengantuk, mual, muntah, diare, gastralgia, sakit kepala, vertigo, mulut kering, libido meningkat, menambah berat badan dan sebagian besar reaksi hipersensitif penyakit kulit. Pada kebanyakan kasus, pengurangan dosis cukup untuk menghilangkan semua efek samping.

Lapibal 500 μg (mengandung mecobalamin 500 μg)Indikasi Neuropati perifer (penyakit saraf tepi), tinitus, vertigo,

anemia megaloblastik karena defisiensi vitamin B12Kesesuaian Dosis 500 μg 3 kali sehariKesesuaian Durasi Frekuensi pemberian 3 kali sehari sudah sesuai

45

Mekanisme kerja Sebagai nootropik dan neurotonik/neurotopikPerhatian Hentikan pemakaian bila tidak ada perubahan setelah

penggunaan selama beberapa bulan. Bayi baru lahir, bayi prematur, dan anak-anak.

Efek Samping Jarang : mual, diare, ruam kulit, anoreksia (kehilangan nafsu makan), sakit kepala, berkeringat, demam.

Proxime (mengandung asam asetilsalisilat 100 mg dan glisin 45 mg)Indikasi Pencegahan infark myokard, angina tidak stabil, dan TIA

(transient ischemic attacks)Kesesuaian Dosis

- Dewasa : 1 tablet 1 kali sehari- Infark myokard : maksimal 300 mg sehari- TIA : maksimal 1000 mg sehari

Kesesuaian Durasi

Frekuensi pemberian 1 kali sehari sudah sesuai.

Mekanisme kerja

Inhibitor COX-1 dan COX-2 → memiliki efek sebagai antikoagulan, antiplatelet/fibrinolitik.

Kontraindikasi

Alergi termasuk ashtma, tukak peptik, hemofilia, trombositopenia, gejala flu, trimester 3 kehamilan, anak di bawah usia 12 tahun.

Efek Samping Iritasi saluran cerna, mual, muntah, pendarahan saluran cerna & gastritis (penggunaan jangka panjang), reaksi hipersensitivitas (dispepsia, dermatitis), trombositopenia.

SimvastatinIndikasi - Pencegahan risiko kardiovaskular → menurunkan risiko

kematian karena penyakit jantung koroner, stroke- Dislipidemia

Kesesuaian Dosis

- Dewasa : dosis awal 20-40 mg sekali sehari- Pasien dengan PJK/PJK ekivalen : dosis awal 40 mg sekali

sehari- Rentang dosis : 5-80 mg sehari

Kesesuaian Durasi

Frekuensi pemberian 1 kali sehari sudah sesuai (di malam hari)

Mekanisme kerja

Inhibitor HMG-CoA (Hidroksimetilglutaril-CoA) reduktase → menurunkan sintesis kolesterol di hati → menurunkan konsentrasi serum kolesterol total, LDL, VLDL, apo B, dan trigliserida. Dapat memperlambat progresi aterosklerosis di arteri koroner, antiinflamasi.

Kontraindikasi

Penyakit hati (peningkatan serum aminotransferase), kehamilan, menyusui, hipersensitivitas

Efek Samping Infeksi saluran pernafasan atas, sakit kepala, nyeri perut, konstipasi, mual, myopati.

46

Candesartan (sebagai candesartan cilexetil)Indikasi - Hipertensi : tunggal atau kombinasi dengan obat hipertensi lain,

bisa digunakan pada pasien hipertensi dengan CKD (penyakit ginjal kronis), diabetes melitus, atau gagal jantung.

- Gagal jantung kongestif : pilihan kedua bila intoleran terhadap inhibitor ACE

- Diabetes nefropati : sebagai pilihan pertamaKesesuaian Dosis

- Dewasa : dosis awal, 16 mg sekali sehari- Dosis terapetik : 8-32 mg sehari (dosis tunggal atau 2 dosis

terbagi)Kesesuaian Durasi

Frekuensi pemberian 1 kali sehari sudah sesuai

Mekanisme kerja

Antagonis reseptor angiotensin II → menghambat pengikatan angiotensin II pada resptor AT1 di berbagai jaringan (otot polos vaskular, kelenjar adrenal) → menghambat pelepasan aldosteron dan efek vasokonstriksi → menurunkan tekanan darah

Kontraindikasi

Hipersensitivitas

Efek Samping Nyeri punggung, pusing, infeksi saluran pernafasan atas, faringitis, rhinitis

b. Identifikasi Drug Related Problem (DRP)

Parameter Kondisi yang ditemukanObat tanpa indikasi -Indikasi tidak terobati -Salah pemilihan obat -Dosis subterapetik -Overdosis/toksisitas -Efek samping -Interaksi obat - Aspirin-candesartan (moderate)

NSAID menurunkan efek antihipertensi candesartan, penggunaan bersama keduanya menyebabkan penurunan fungsi ginjal. Pasien disarankan mengecek rutin tekanan darah dan fungsi ginjal selama penggunaan keduanya. Interaksi diharapkan tidak terjadi pada dosis rendah aspirin.- Simvastatin-makanan (mayor)Grapefruit dan grapefruit juice meningkatkan secara signifikan konsentrasi simvastatin dalam darah → toksisitas otot rangka → rhabdomyolisis : nyeri otot.Serat (oat bran dan pektin) menurunkan efek simvastatin → diberi jeda minimal 2 atau 4 jam antara makan serat dan simvastatin.- Candesartan-makanan (moderate)Makanan/suplemen kaya kalium harus dihindari →

47

meningkatkan risiko hiperkalemia pada pasien yang mengonsumsi ARB.

Gagal mencapai terapi -

c. Kesimpulan Penyakit

Dari obat-obat yang diberikan dokter, pasien diduga mengalami

hiperlipidemia, hipertensi, dan infark serebral akut/stroke iskemik.

Hipertensi merupakan faktor risiko hiperlipidemia. Hiperlipidemia dan

hipertensi merupakan faktor risiko stroke iskemik. Pada kasus ini,

berdasarkan penyebabnya pasien dikategorikan mengalami hiperlipidemia

sekunder dimana kemungkinan hiperlipidemia terjadi karena faktor gaya

hidup dan asupan berlebih lemak jenuh dan kolesterol. Tipe gangguan

lipid yang spesifik tidak dapat ditentukan karena tidak ada data nilai

LDL-C, HDL-C, dan trigliserida. Begitu pula dengan tipe hipertensi tidak

dapat ditentukan karena tidak ada data tekanan darah pasien. Hubungan

antara berbagai penyakit tersebut adalah kemungkinan berawal dari

hipertensi yang tidak terkontrol, ditambah faktor lain (gaya hidup, pola

makan) berkembang menjadi penyakit hiperlipidemia, dan hiperlipidemia

yang tidak terkontrol berkembang menjadi penyakit stroke iskemik.

4. Planning

a. Rencana terapi

- Tujuan Terapi

1. Menurunkan risiko/terjadinya kembali infark myokard,

angina, gagal jantung, stoke iskemik, dan penyakit arteri

perifer lainnya.

2. Memelihara tekanan darah, parameter lipid (kolesterol total,

LDL-C, HDL-C, dan trigliserida) dalam keadaan normal

sesuai target terapi.

3. Mencegah terjadinya kembali stroke → menurunkan injuri

dan disfungsi neurologik, imobilitas, dan kematian.

4. Meningkatkan kualitas hidup pasien.

- Terapi Pasien

48

Obat Aturan Pakai KeteranganInjeksi brainact 500 mg

2 x 1 ampul sehari Untuk gangguan kesadaran akibat infark serebri akut, brainact sebaiknya mulai diberikan dalam waktu 2 minggu pasca stroke.Pemberian IV : IV lambat.

Injeksi neurotam 1 gr

3 x 1 ampul sehari Pengobatan infark serebral dapat diberikan dalam bentuk injeksi IV atau IM

Lapibal 500 μg 3 x 1 kapsul sehari Dapat diberikan bersama atau tanpa makanan

Proxime 1 x 1 tablet sehari Diberikan sesudah makanSimvastatin40 mg

1 x 1 tablet sehari Diminum malam hari bersama atau tanpa makanan

Candesartan8 mg

1 x 1 tablet sehari Diberikan bersama atau tanpa makanan

Kartu minum obat

Hari Pagi Siang Malam

Senin LapibalCandesartan Lapibal

LapibalProxime

Simvastatin

Selasa LapibalCandesartan Lapibal

LapibalProxime

Simvastatin

Rabu LapibalCandesartan Lapibal

LapibalProxime

Simvastatin

Kamis LapibalCandesartan

ProximeSimvastatin

Jumat Candesartan ProximeSimvastatin

b. Terapi non farmakologi

- Olahraga teratur dengan intensitas sedang 30 menit per hari

minimal 3 kali dalam seminggu disertai penghentian merokok.

Pasien dengan CAD risiko tinggi harus dievaluasi sebelum

melakukan aktivitas fisik yang berat. Contoh olahraga : latihan

aerobik teratur seperti joging, tenis, renang bersepeda

- Menurunkan berat badan terbukti dapat membantu menurunkan

risiko CHD (untuk BMI > 25 kg/m2 → obesitas). Induksi

49

penurunan berat badan (harus didiskusikan dgn pasien) disertai

dengan aktivitas fisik teratur.

- Terapi diet yg objektif yaitu menurunkan langsung konsumsi

lemak total, lemak jenuh, dan kolesterol utk mendapatkan bobot

badan yg sesuai.

- Konsumsi serat larut dalam bentuk oat, pektin, gum, & psyllium

utk membantu menurunkan kolesterol total dan LDL-C

- Konsumsi 2-3 g/hari sterol & stanol dari tanaman dapat

mengurangi LDL 6-15%. Contoh : margarin.

- Konsumsi minyak ikan utk mengurangi trigliserida & kolesterol

VLDL (tetapi tidak berefek pada kolesterol total dan LDL).

- Jumlah karbohidrat 55%-60% dari jumlah total kalori perhari

- 20-30 gr serat larut air, kacang polong, buncis, dan buah-buahan

- Makanan yang mengandung kolesterol sebaiknya kurang dari

300 mg perhari, seperti kuning telur, daging

- Makanan yang dapat membantu mengontrol kadar kolesterol

adalah ikan, ikan sardines, dan salmon

- Lima atau lebih porsi buah-buahan dan sayur-sayuran per hari

- Antioksidan, seperti vitamin C, beta-carotene dan vitamin E,

dan mineral.

c. KIE pasien

- Pasien disarankan untuk melakukan modifikasi gaya hidup

(Therapeutic Lifestyle Change) → penurunan berat badan,

meningkatkan aktivitas fisik, diet yang seimbang, berhenti

merokok.

- Pasien harus meminum obat hipertensi dan hiperlipidemia

secara rutin agar terhindar dari kekambuhan stroke-nya dan

risiko CHD.

- Pemberian simvastatin di malam hari untuk menurunkan risiko

stroke

50

- Memberitahu pasien bahwa simvastatin memiliki efek samping

myopathy dan rhabdomyolisis (nyeri otot, lemah, warna urin

coklat, gejala flu).

- Pasien yang mendapatkan statin sebaiknya melakukan

pengecekan profil lipid (kolesterol, LDL-C, HDL-C, dan

trigliserida puasa ) secara rutin 4 sampai 8 minggu setelah dosis

awal atau perubahan dosis.

- Tes fungsi hati pada tahap awal sebelum pengobatan dan secara

rutin pada penggunaan simvastatin.

- Hindari memakan grapefruit/grapefruit juice selama pengobatan

dengan simvastatin.

- Hindari makanan/suplemen kaya kalium (pisang dll) selama

pengobatan dengan candesartan.

- Pasien dianjurkan untuk tidak mengubah pengobatan sendiri

tanpa anjuran dokter.

Evaluasi Target Terapi

- Kolesterol total : < 200 mg/dL

- LDL-C : < 100 mg/dL

- Tekanan Darah : < 130/80 mmHg

4.9.2. Resep 2

51

A. Kajian Administratif

No. Kriteria Ada Tidak

1 Nama dokter √

2 SIP dokter √

3 Alamat dokter / RS √

4 Tanggal penulisan resep √

5 Tandatangan dokter √

6 Nama pasien √

7 Alamat Pasien √

8 Umur √

9 Jenis kelamin √

10 Berat badan √

11 Superscription (tulisan R/) √

12 Subscription (obat /formula) √

13 Inscription (pembuatan) √

14 Signa (aturan pakai) √

B. Kesesuaian Farmasetik

No. Kriteria Sesuai Tidak sesuai

1 Bentuk dan kekuatan sediaan √

52

2 Stabilitas √

3 Kompatibilitas

(Ketercampuran )

√

C. Pertimbangan Klinis

1. Subjektif

Nama pasien : Ny. Suwarti

Tidak ada data umur, berat badan, dan keluhan pasien.

2. Objektif

Hasil pemeriksaan klinis

No.

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Keterangan

1. Gula Darah Sewaktu 139 mg/dL 70 - 180 Normal

2. Kolesterol 235 mg/dL 140 - 200 Hiperkolesterolemia

3. Trigliserida 110 mg/dL 30 - 200 Normal4. Ureum 27,2 mg/dL 10 - 50 Normal

5. Kreatinin 0,7 mg/dL Lk 0,7-1,3 Pr 0,6-0,9 Normal

6. Asam Urat 5,2 mg/dL Lk 3,4-7 Pr 2,4-5,7 Normal

7. SGOT 21 U/L Lk ≤ 40 Pr ≤ 30 Normal8 SGPT 19 U/L Lk ≤ 40 Pr ≤ 33 Normal

3. Assessment

a. Analisis Obat

Pengobatan yang diberikan oleh dokter kepada pasien X sebagai

berikut:

1. Cholinaar

Kandungan: Citicoline

Mekanisme aksi:

Citicoline meningkatkan aliran darah dan konsumsi O2 di otak.

Citicoline juga terkait dengan biosintesis lesitin.

Indikasi :

53

Mencegah perluasan kerusakan otak setelah stroke dan trauma

pada kepala, meningkatkan rehabilitasi fungsi ekstremitas atas dan

bawah pada pasien apoplectic hemiplegic, stupor dan

ketidaksadaran yang terjadi akibat trauma di kepala dan pasca

brain surgery.

Dosis :

Sediaan per oral, Apoplectic hemiplegic: 1.000 mg satu kali

sehari, penurunan fungsi kognitif: 500-1000 mg/hr. Obat diminum

tanpa atau bersama makanan. Dosis yang diberikan 2 kali sehari

500 mg.

Kontraindikasi :

Ibu hamil dan menyusui.

ADR:

Anoreksia, mual, insomnia, sakit kepala dan eksitasi

(Sumber: MIMS Indonesia, diakses tanggal 19 September 2015)

Interaksi obat:

Karbidopa, levodopa, entacapone

(Sumber: drugs.com diakses tanggal 19 September 2015)

2. Neurotam

Kandungan : Piracetam

Mekanisme aksi

Piracetam melindungi korteks serebral terhadap hipoksia.

Piracetam juga menghambat agregasi platelet dan mengurangi

viskositas darah.

Indikasi : Terapi untuk cortical myoclonus dan kondisi penuaan

seperti dementia, alzheimer (Eropa), alcoholism, fenomena

Raynaud, DVT, stroke, tardive dyskinesia, dyslexia, brain injury,

vertigo.

Dosis:

Sediaan per oral, awal: 7,2 g/hari dalam 2-3 dosis terbagi, dosis

ditingkatkan 4,8 g setiap 3-4 hari hingga mencapai dosis

54

maksimum 24 g/hari. Tidak direkomendasikan untuk anak di

bawah 16 tahun (BNF 68); 1,6-9,6 g/hari (Medscape). Dosis yang

diberikan kepada pasien 2 kali sehari 1200 mg.

Kontraindikasi:

Cerebral haemorrhage, Huntington’s Chorea, gangguan hati,

gangguan ginjal, ibu hamil dan menyusui.

ADR:

Peningkatan berat badan, gelisah, hyperkinesia, sedangkan yang

jarang terjadi adalah mengantuk, depresi, asthenia, nyeri lambung,

mual, muntah, diare, sakit kepala, cemas, bingung, halusinasi,

vertigo, ataksia, insomnia, kelainan hemorrahgic, dermatitis,

pruritus, urtikaria.

Perhatian khusus:

Jangan menghentikan pengobatan secara tiba-tiba karena akan

menyebabkan withdrawal effect, meningkatkan resiko pendarahan

(tukak lambung, riwayat stroke hemorrhagic, penggunaan

bersama obat yang meningkatkan pendarahan), kelainan

hemotasis, dan major surgery.

Interaksi obat:

Signifikan: cilostazol, clopidogrel, dipiridamol, eptifibatide,

prasugrel, ticlopidine, tirofiban. Minor: levothyroxin,

liothyronine, thyroid desiccated.

(BNF 68 2015, MIMS Indonesia dan Medscape diakses tanggal

19 September 2015)

3. Analsik

Kandungan : Methampyrone 500 mg, diazepam 2 mg

Indikasi :

Mengurangi nyeri sedang hingga berat, terutama colic dan post-

op.

Dosis :

55

Sediaan per oral, dewasa 1 kaplet per hari, jika nyeri tidak

berkurang 1 kaplet setiap 6-8 jam, maksimum 4 kaplet per hari.

Obat diminum setelah makan. Dosis yang diberikan 2 kali sehari 1

kaplet.

Kontraindikasi:

Pasien dengan tekanan darah sistol kurang dari 100 mmHg,

psikosis akut, ibu hamil dan menyusui, bayi berumur 1 bulan.

Perhatian khusus:

Gangguan hati dan renal, pasien depresi ringan, kelainan darah.

ADR:

Mengantuk, amnesia, ketergantungan, gangguan visual, hipotensi,

agranulositosis, reaksi alergi.

Interaksi obat:

Klorpromazin, simetidin, alkohol, depresan CNS lain.

(MIMS Indonesia diakses 19 September 2015)

4. Simvastatin

Mekanisme aksi:

- Statin secara kompetitif menghambat enzim yang

bertanggungjawab untuk mengubah HMG CoA menjadi

mevalonate yang merupakan tahap awal biosintesis

kolesterol. Penurunan kolesterol hepatoselular mendorong

upregulation reseptor LDL dan meningkatkan klirens LDL

dari sirkulasi darah.

- Efek penurunan TG terjadi melalui 2 cara yaitu peningkatan

klirens VLDL dan VLDL remnant dari sirkulasi (dengan

upregulation reseptor LDL) dan penurunan sekresi VLDL

dari liver.

Dosis:

Menurut Applied Therapeutics (Koda Kimble), dosis awal dan

dosis lazim simvastatin adalah 20-40 mg (malam hari) dan dosis

maksimal adalah 80 mg (malam hari). Dosis harus ditentukan

56

secara individual berdasarkan baseline level LDL-C pasien, tujuan

terapi yang direkomendasikan dan respon pasien, penyesuaian

dosis dibuat pada interval 4 minggu atau lebih, dosis juga

disesuaikan dengan pengobatan lain yang dijalani pasien (Drug

Information Handbook, 17th Ed). Pasien dengan resiko CHD

tinggi memulai pengobatan dengan dosis 40 mg/hari (Medscape).

Simvastatin diminum bersama makanan untuk mengurangi

dispepsia. Dosis yang diberikan oleh dokter kepada pasien adalah

20 mg 1 kali sehari.

Kontraindikasi:

Pasien dengan penyakit liver atau peningkatan serum

aminotransferase secara persisten, ibu hamil dan menyusui,

hipersensitif terhadap simvastatin atau bahan lain dalam formulasi

(AHFS Drug Information Essentials, 2011).

ADR:

Sakit kepala, dispepsia, myositis (myalgia, CPK > 10 kali

normal), peningkatan level transaminase hepatik.

Interaksi obat:

Meningkatkan resiko myositis dengan penggunaan bersama obat

yang menghambat CYP3A4 (misalnya siklosporin, eritromisin,

CCB, fibrat, nefazodone, niasin, ketokonazol), perlu perhatian

khusus terhadap penggunaan bersama fibrat atau niasin (Applied

Therapeutics).

Monitoring parameters:

Profil lipid 4-8 minggu setelah perubahan dosis kemudian 6-12

minggu untuk jangka panjang, profil LFT selama 3 bulan

(dilakukan secara periodik), profil CPK, dan simptom myalgia

yang mungkin dialami pasien.

b. Drug Related Problems

Parameter Kondisi yang ditemukan

Obat tanpa indikasi -

57

Indikasi tidak terobati -

Salah pemilihan obat Citicoline dan Piracetam

Dosis subterapetik -

Overdosis/toksisitas -

Efek samping -

Interaksi obat -

Gagal mencapai terapi -

c. Kesimpulan Penyakit

Berdasarkan pengobatan yang dipilih oleh dokter, pasien diduga

mengalami hiperlipidemia (tipe IIa), stroke iskemik dan telah melakukan

operasi. Banyak penelitian menyebutkan bahwa tingginya level kolesterol

berhubungan dengan peningkatan resiko stroke iskemik. Stroke iskemik

terjadi akibat obstruksi di dalam pembuluh darah yang menyuplai darah

ke otak. Kondisi yang mendasari terjadinya obstruksi adalah akumulasi

dari lipoprotein pada subendotelial, yang sering disebut aterosklerosis.

4. Planning

Berdasarkan pengobatan yang dipilih oleh dokter, pasien diduga

mengalami hiperlipidemia (tipe IIa), stroke iskemik dan telah melakukan

operasi. Banyak penelitian menyebutkan bahwa tingginya level kolesterol

berhubungan dengan peningkatan resiko stroke iskemik. Stroke iskemik

terjadi akibat obstruksi di dalam pembuluh darah yang menyuplai darah ke

otak. Kondisi yang mendasari terjadinya obstruksi adalah akumulasi dari

lipoprotein pada subendotelial, yang sering disebut aterosklerosis.

Statin menurunkan LDL-C sekitar 30-50%, tergantung dosis yang

diberikan. Pengobatan dengan statin mengurangi resiko stroke pada pasien

dengan aterosklerosis maupun beresiko tinggi mengalami aterosklerosis.

Sebuah penelitian menunjukkan bahwa statin mampu mengurangi resiko

stroke sekitar 21%. Resiko stroke menurun sampai 15,6% untuk setiap

10% penurunan LDL-C. Efek menguntungkan dari penggunaan statin pada

pasien stroke iskemik berhubungan dengan kemampuannya untuk

menurunkan progresi atau meningkatkan regresi aterosklerosis.

58

Mayoritas stroke terjadi akibat oklusi thromboembolic pada arteri

intrakranial sehingga peningkatan perfusi pada area iskemik merupakan

strategi pengobatan yang tepat. Pengobatan awal yang direkomendasikan

oleh American Heart Association dan American Stroke Association (2013)

adalah injeksi intravena fibrinolisis rtPA (Alteplase), injeksi intraarterial

fibrinolisis atau kombinasi keduanya dengan dosis rendah. Rekomendasi

kelas I lain adalah antiplatelet. Pemberian aspirin secara per oral (dosis

awal 325 mg) selama 24 sampai 48 jam setelah terjadi stroke

direkomendasikan untuk sebagian besar pasien. Rekomendasi kelas II

adalah antikoagulan, meskipun penggunaan argatroban maupun inhibitor

thrombin lain untuk pasien stroke iskemik akut belum ditetapkan.

Citicoline dan piracetam digunakan sebagai neuroprotective agent

untuk terapi stroke iskemik. Penelitian oleh Davalos A et al (2012)

menggunakan randomised, placebo-controlled, sequenial trial pada pasien

dengan stroke iskemik sedang hingga berat menunjukkan tidak ada

perbedaan efikasi yang signifikan maupun adverse effect yang muncul

dibandingkan dengan placebo.

De Deyn PP, et al (1997) dalam Treatment of Acute Ischaemic Stroke

With Piracetam dan Ricci S, et al (2012) dalam review artikel Piracetam

for Acute Ischaemic Stroke menyatakan tidak ada perbedaan yang

signifikan antara pasien yang diberi terapi piracetam dengan placebo.

AHA/ASA juga menyatakan penggunaan neuroprotective agent tidak

direkomendasikan karena tidak meningkatkan outcome pasien.

Sesuai dengan hasil penelitian yang sudah dilakukan sebelumnya

penggunaan citicoline dan piracetam kurang direkomendasikan karena

efikasinya belum terbukti secara signifikan. Hal ini perlu dikonfirmasi

kepada dokter tentang pertimbangan pemilihan obat-obat tersebut. Analsik

tetap diberikan untuk pengobatan nyeri pasca operasi, dosis dapat dinaikan

sampai 3-4 kali sehari sesuai dengan respon pasien. Simvastatin tepat

diberikan kepada pasien dengan dosis 20 mg. Pasien tidak mengalami

gangguan hati maupun renal sehingga simvastatin relatif aman dan

59

merupakan pilihan pertama pada pasien yang memiliki total kolesterol

tinggi (peningkatan serum LDL-C). Penyesuaian dosis dapat dilakukan

setelah dilakukan monitoring terhadap profil lipid pasien setelah menerima

terapi.

60