1
BAB 1 PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang Tumor Wilms merupakan keganasan
genitourinarius yang paling sering pada anakanak.Tumor ini
melingkupi 8% dari seluruh penyakit keganasan pada anak-anak dan
menduduki peringkat kelima dari tumor pada anak setelah tumor pada
sistem saraf pusat, limfoma, neuroblastoma dan sarkoma jaringan
lunak.Tumor ini juga termasuk dalam salah satu kanker penyebab
utama kematian pada anak. Diagnosa daripada tumor wilms ditegakkan
berdasarkan gambaran manifestasi klinis dan pemeriksaan penunjang,
berupa hasil laboratorium, hasil pemeriksaan pencitraan, dan
pemeriksaan histopatologi.Pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan
pencitraan memegang peranan penting dalam mengidentifikasi adanya
massa solid pada ginjal sedari awal. Pemeriksaan pencintraan
diagnostik yang dapat digunakan dalam membantu diagnosa tumor wilms
diantaranya adalah rontgenogfaphy, IVP, USG, CTScan, dan
MRI.Sementara diagnosis pasti daripada tumor wilms ditegakkan
melalui biopsi dan pemeriksaan histopatologi daripada tumor wilms.
Pada pemeriksaan pencintraan diagnostik, gambaran yang didapat bisa
berbedabeda sehingga dibutuhkan teknik yang mumpuni dari dokter
yang membaca hasil pemeriksaan agar dapat memberikan hasil yang
maksimal dalam membantu menegakkan diagnosa tumor wilms.MRI
diketahui lebih sensitif daripada CT-Scan dalam hal mendeteksi
tumor wilms, terutama dalam hal metastasis, pembesaran nodus lymfe,
thrombus pada vena-vena ginjal, dan sebagainya. Meski begitu
keterbatasan biaya dan peralatan terkadang menjadi kendala dalam
melakukan pemeriksaan
pencitraan. Karena itu, makalah ini disusun dengan tujuan agar
para dokter muda yang sedang melakukan kepaniteraan klinik di
departemen radiologi menjadi lebih mengerti dan memahami tentang
jenis-jenis pemeriksaan dan hasil yang didapatkan untuk dapat
menegakkan tumor wilms.
1.2. Tujuan Penulisan Tujuan penulisan laporan kasus ini
diantaranya:
2
a. Untuk memahami tinjauan ilmu teoritis dari pemeriksaan
radiologi diagnostik tumor wilms b. Untuk mengintegrasikan ilmu
kedokteran terhadap kasus tumor wilms, terutama dalam pemeriksaan
radiologi diagnostik tumor wilms. c. Untuk memahami tentang
jenis-jenis dan hasil dari pemeriksaan radiologi diagnostik
terhadap tumor wilms
1.3. Manfaat Penulisan Beberapa manfaat yang diharapkan dari
penulisan laporan kasus ini diantaranya: a. Memperkokoh landasan
teoritis ilmu kedokteran di bidang ilmu kedokteran radiologi,
khususnya mengenai pemeriksaan radiologi diagnostik tumor wilms. b.
Sebagai bahan informasi bagi pembaca yang ingin mendalami lebih
lanjut topik-topik yang berkaitan dengan pemeriksaan radiologi
diagnostik tumor wilms.
3
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Definisi Tumor Wilms merupakan keganasan genitourinarius
yang paling sering pada anakanak, tumor ini adalah neoplasma
embryonal triphasic yang mengandung berbagai proporsi dari
blastema, stroma dan epitelium.Tumor ganas embrional ginjal ini
berasal dari metanefros. Tumor ini melingkupi 8% dari seluruh
penyakit keganasan pada anak-anak dan menduduki peringkat kelima
dari tumor pada anak setelah tumor pada sistem saraf pusat,
limfoma, neuroblastoma dan sarkoma jaringan lunak.Tumor ini juga
termasuk dalam salah satu kanker penyebab utama kematian pada
anak.
2.2. Etiologi dan Patogenesis Tumor Wilms berasal dari
abnormalitas histogenesis sel ginjal.Sisa-sisa nephrogenik atau
nephroblastomatosis diduga menjadi prekursor lesi pada tumor Wilms
dimana terjadi proliferasi abnormal dari sel metanephric blastema
yang merupakan sel embryologis primitif dari ginjal. Substansi
genetik dan studi molekular telah memberikan informasi yang penting
untuk memahami patogenesis dari tumor Wilms dengan keterkaitan
beberapa gen pada etiopatogenesis. WT gen-1 (WT1) adalah gen yang
mensupresi tumor, terletak pada lengan pendek dari kromosom 13
(11p13).Fungsi normal dari WT1 dibutuhkan untuk perkembangan dari
genitourinarius dan penting untuk differensiasi dari blastema
renal. Selain itu juga terdapat gen supresor kedua yaitu WT2.
Identifikasi dari gen-gen supresor tumor ini ditemukan pada pasien
dengan sindroma WAGR (tumor Wilms, aniridia, malformasi genital dan
retardasi mental), Beckwith-Wiedemann syndrome (macroglossia,
gigantism, dan umbilical hernia), hemihypertrophy,
aniridiakongenital, Denys-Drash syndrome (tumor Wilms,
pseudohermaphroditism, dan glomerulopathy), mutasi Trisomi 18.
4
2.3. Klasifikasi The National Wilms Tumor Study Group (NWTSG)
membagi 5 stadium tumor Wilms, yaitu: Stadium I Tumor terbatas di
dalam jaringan ginjal tanpa menembus kapsul.Tumor inidapat di
reseksi dengan lengkap. Stadium II Tumor menembus kapsul dan meluas
masuk ke dalam jaringan ginjal dan sekitarginjal yaitu jaringan
perirenal, hilus renalis, vena renalis dan kelenjar limfe
para-aortal.Tumor masih dapat direseksi dengan lengkap. Stadium III
Tumor menyebar ke rongga abdomen (perkontinuitatum), misalnya ke
hepar,peritoneum dan lain-lain. Stadium IV Tumor menyebar secara
hematogen ke rongga abdomen, paru-paru,otak dantulang. Stadium V
Ditemukannya tumor bilateral pada kedua ginjal pada saat
diagnosis.
Gambar 2.1. Stadium pada tumor wilms
5
2.4. Diagnosa Diagnosa daripada tumor wilms ditegakkan
berdasarkan gambaran manifestasi klinis dan pemeriksaan penunjang,
berupa hasil laboratorium, hasil pemeriksaan pencitraan, dan
pemeriksaan histopatologi. Manifestasi klinis berupa adanya massa
dalam perut (massa abdomen) merupakan gejala tumor Wilms yang
paling sering dijumpai (75-90% kasus), yang sebagian besar
diketahui pertama kali oleh orang tua atau keluarga penderita.
Terkadang hal inmi ditemukan secara kebetulan oleh seorang dokter
pada saat melakukan pemeriksaan fisik.Tumor Wilms dapat membesar
sangat cepat. Hematuri makroskopis dijumpai pada 25%
kasus.Hematuria timbul akibat infiltrasi tumor ke dalam sistem
kaliks ginjal. Hipertensi dapat ditemukan pada 60% kasus, dimana
hal diduga timbul akibat penekanan tumor atau hematom pada
pembuluhpembuluh darah yang mensuplai darah ke ginjal, sehingga
terjadi iskemi jaringan yang akan merangsang pelepasan renin. Sel
tumornya sendiri diduga membantu dalam hipertensi dengan cara
mesekresikan renin. Gejala lain berupa anemia, penurunan berat
badan, infeksi saluran kencing, demam, malaise dan anoreksia.Pada
beberapa penderita dapat ditemukan nyeri perut yang bersifat kolik,
akibat adanya gumpalan darah dalam saluran kencing.
Gambar 2.2. Massa pada abdomen
6
Pada pemeriksaan laboratorium, hasil pemeriksaan laboratorium
yang penting untuk menunjang diagnosa tumor Wilms adalah
didapatinya kadar lactic dehydrogenase (LDH) meninggi dan Vinyl
mandelic acid (VMA) dalam batas normal. Pada pemeriksaan
histopatologik, gambaran histologik yang sangat beragam merupakan
suatu ciri dari tumor Wilms.Gambaran klasik tumor Wilms bersifat
trifasik, termasuk sel epitel,blastema dan stroma. Berdasarkan
korelasi histologis dan klinis, gambaran histopatologik tumor Wilms
dapat dikelompokkan dalam 2 kelompok, yaitu tumor risiko rendah
(favourable) didapatkan pada 90% kasus dengan ciri khas 3 elemen
histologis tanpa adanya anaplasia, biasanya didapatkan fokus
kartilago, adiposa, serta jaringan otot. Kelompok kedua yaitu tumor
risiko tinggi (unfavourable) didapatkan pada 10% kasus seperti
karsinoma sel jernih dari ginjal (metastase tumor renal pada anak)
dan tumor rhabdoid.
2.5. Pemeriksaan Pencitraan pada Tumor Wilms Terdapat beberapa
pemeriksaan pencintraan yang membantu dalammenegakkan diagnosis
tumor wilms, diantaranya adalah pemeriksaan roentgenography, IVP,
USG, CT-Scan dan MRI. Pembahasaannya adalah sebagai berikut :
2.5.1. Roentgenography Pemeriksaan roentgen toraks merupakan
pemeriksaan yang sangat penting. Roentgenografi adalah pembuatan
foto roentgen toraks, yang biasanya dibuat dengan arah
postero-anterior (PA) dan lateral bila perlu. Agar distorsi dan
magnifikasi yang diperoleh menjadi sekecil mungkin, maka jarak
antara tabung dan film harus 1,8 m dan foto dibuat sewaktu
penderita sedang bernapas dalam (inspirasi). Tekanan listrik yang
dipergunakan biasanya antara 60-90 kV, semakin tinggi semakin baik,
karena ini mengurangi kontras antara hitam dan putih. Pemakaian
tekanan tinggi akan menambah daya tembus sinar, sehingga
bagian-bagian mediastinal dan retrokardial dapat pula dilihat.
Pemeriksaan foto roentgen toraks pada tumor Wilms dilakukan untuk
melihat adanya metastase tumor ke paru.Tumor wilms stadium IV dapat
bermetastase ke paru, melalui foto roentgen dapat ditemukan nodul
multipel.
7
Gambar 2.3.Foto Thorax menunjukkan gambaran metastase pulmonal
yang multipel daripada tumor wilms (poin 1 menunjukkan gambaran
nodul yang besar).
Gambar 2.4.Gambaran foto thorax menunjukkan gambaran bilateral
pneumothoracesdengan bulla pada sebelah kanan yang jelas terlihat
tumor Wilms rekuren.
8
Gambar 2.5. Foto polos thorax menunjukkan gambaran metastase
pulmonal yang multipel daripada tumor wilms
Selain foto polos thorax, foto polos abdomen termasuk dalam
pemeriksaan pencitraan yang sangat diperlukan.Pemeriksaan ini
dilakukan sebelum pemeriksaan IVP sehingga tidak mengaburkan
struktur yang mengalami kalsifikasi.Teknik pengambilan foto dalam
pengambilan foto polos abdomen yaitu pasien berbaring dalam posisi
terlentang.Foto harus dilakukan setelah pasien berkemih dan pada
akhir ekspirasi.Batas atas foto harus meliputi daerah suprarenalis,
sementara batas bawah
9
harus meliputi ramus pubis. Untuk visualisasi bayangan ginjal
yang baik, dibutuhkan pajanan sebesar 70-80 kV pada orang dewasa
Pada foto polos abdomen normal bayangan ginjal seharusnya terlihat
kecuali bila dikaburkan oleh gas usus yang menutupinya.Ukuran,
bentuk dan posisi ginjal diperhatikan. Ureter tidak terlihat, namun
dapat terlihat di sepanjang ureter bila
terdapat kalkulus radioopak. Normalnya ginjal berukuran
sepanjang 3-4 korpus vertebra lumbal (panjang 12-14 cm, lebar 5-7
cm). perbedaan antara ukuran ginjal kanan dan kiri seharusnya tidak
lebih dari 1 cm, ginjal kanan biasanya terletak 1-2 cm lebih kaudal
dibandingkan ginjal kiri, aksis ginjal seharusnya sejajar dengan
aksis muskulus psoas. Pemeriksaan foto polos abdomen pada tumor
wilms dapat ditemukan adanya bayangan massa. Massa harus diukur
penampangnya dan diperhatikan apakah melewati garis tengah atau
tidak. Bayangan massa dapat diikuti dengan adanya bayangan
kalsifikasi. Pada tumor wilms kalsifikasi biasanya berbentuk cincin
atau gambaran seperti kulit telur.
Gambar 2.6. Foto polos abdomen menunjukkan adanya massa
berukuran besar pada bagian kanan atas yang menggantikan gambaran
usus hingga pelvis dan melewati daripada garis tengah (ditunjukkan
oleh panah biru)
10
Gambar 2.7. Foto polos abdomen menunjukana adanya gambaran
opasitas daripada jaringan lunak besar yang menggantikan gambaran
usus
Gambar 2.8. Foto polos abdomen menunjukkan adanya massa
berukuran besar, unilateral yang menggantikan gambaran usus (tidak
terlihat gambaran gas pada usus) pada sebelah kanan atas daripada
abdomen
11
Gambar 2.9.Foto polos abdomen menunjukkan kalsifikasi multipel
pada bilateral ginjal.Gambaran bayang ginjal terlihat membesar.
2.5.2. Intra Venous Pyelography Pemeriksaan IVP merupakan
pemeriksaan pencitraan yang penting dan dapat memberikan
pemeriksaan, gambaran malam umum sebelum seluruh traktus
urinarius.Sebelum diberikan dilakukan untuk
pemeriksaan,
pasien
laksan
membersihkan kolon dari feses yang menutupi daerah ginjal.Untuk
mendapatkan keadaan dehidrasi ringan, pasien diberikan caian
(minum) mulai dari jam 10 malam sebelum pemeriksaan.Keesokan
harinya penderita harus puasa.Untuk bayi dan anak diberikan minum
yang mengandung karbonat, tujuannya untuk mengembangkan lambung
dengan gas. Usus akan berpindah, sehingga bayangan kedua ginjal
dapat dilihat melalui lambung yang terisi gas. Bahan kontras yang
bisa digunakan adalah Conray (Meglumine iothalamat 60% atau hypaque
sodium/ sodium diatrizoate 50%), urografin 60 atau 76 mg % (methyl
glucamine diatrizoate), dan urografin 60-70 mg %. Sebelum pasien
disuntik urografin 60 mg% harus dilakukan terlebih dahulu uji
kepekaan.Dapat berupa pengujian subkutan atau intravena.Jika
penderita alergi terhadap bahan kontras, pemeriksaan IVP
dibatalkan.Dosis urografin 60 mg% untuk orang dewasa 20 ml. kalau
perlu dapat diberikan dosis rangkap yaitu 40 ml. Tujuh
12
menit setelah penyuntikan dibuat film bucky antero-posterior
abdomen.Foto berikutnya diulangi pada menit ke 15, 30, dan 60.
Pemeriksaan roentgen dengan IVP ginjal merupakan diagnostik awal
untuk menentukan adanya massa pada ginjal. Pada pemeriksaan
roentgen dengan IVP, tumor wilms menunjukkan adanya distorsi dan
pendesakan dari sistem pelvikaliks dan arah sumbu ginjal biasanya
tidak berubah, atau mungkin didapatkan ginjal non visualized
(apabila tumor sudah meluas), seringkali tampak dilatasi dari
kaliks karena tumor menyebabkan obstruksi. Bila massa tumor sangat
besar seringkali tidak tampak kontras pada ginjal yang
bersangkutan. Keadaan non visualized ini dijumpai pada 7-30% kasus.
IVP juga dapat menunjukkan perubahan bayangan ginjal dan gambaran
pelviokaliks dan sekaligus memberi kesan mengenai faal ginjal.
Gambar 2.10. Pada pemeriksaan IVP berikut ini, didapati sistem
kolektus daripada ginjal kanan ditandai dengan batas-batas lateral
daripada L1,L2, dan L3. Sistem kolektus ginjal sebelah kiri (tanda
panah) telah digantikan pada inferior oleh suatu massa (M), dan
sistem pengumpul telah terdistrosi. Hal ini menunjukkan lokasi asal
daripada tumor.IVP membantu dalam membedakan neuroblastoma dan
tumor wilms.
13
Gambar 2.11. IVU menunjukkan adanya gambaran ginjal kiri yang
tidak berfungsi menandakan adanya massa yang tidak berbatas tegas
pada sebelah kiri akibat biopsi. Biopsi memberikan hasil berupa
wilms tumor. Gambaran foto thorax di sebelah kanan memberikan
gambaran metastase ke paru-paru
2.5.3. Ultrasonography Ultrasonografi (USG) merupakan alat
pencitraan diagnostik untuk pemeriksaan alat-alat tubuh, dimana
kita dapat mempelajari bentuk, ukuran, anatomis, gerakan, serta
hubungan dengan jaringan sekitarnya.Pemeriksaan ini bersifat
non-invasif, tidak menimbulkan rasa sakit pada penderita, dapat
dilakukan dengan cepat, aman dan data yang diperoleh mempunyai
nilai diagnostik yang tinggi. Tidak ada kontraindikasinya, karena
pemeriksaan ini sama sekali tidak akan memperburuk penyakit
penderita. Pemeriksaan USG ini menggunakan gelombang suara
berfrekuensi 1-10 MHz (110 juta Hz).Gelombang suara frekuensi
tinggi tersebut dihasilkan dari kristal-kristal yang terdapat dalam
suatu alat yang disebut transduser. Perubahan bentuk akibat gaya
mekanis pada kristal, akan menimbulkan tegangan listrik. Fenomena
ini disebut efek piezo-electric. Bentuk Kristal juga akan berubah
bila dipengaruhi oleh medan listrik.
14
Sesuai dengan polaritas medan listrik yang melaluinya, kristal
akan mengembang dan mengkerut, maka akan dihasilkan gelombang suara
frekuensi tinggi. Ketika melakukan pemeriksaan USG, transduser
bekerja sebagai pemancar sekaligus penerima gelombang suara.
Pantulan eko yang berasal dari jaringan-jaringan tersebut akan
membentur transduser, dan kemudian diubah menjadi pulsasi listrik
lalu diperkuat dan selanjutnya diperlihatkan dalam bentuk cahaya
pada layar osiloskop. Dengan demikian bila transduser digerakkan
seolah-olah kita melakukan irisan-irisan pada bagian tubuh yang
diinginkan, gambaran irisan-irisan tersebut akan dapat dilihat
dilayar monitor. Masing-masing jaringan tubuh mempunyai impendance
accoustic tertentu. Dalam jaringan yang heterogen akan ditimbulkan
bermacam-macam eko, jaringan tersebut dikatakan echogenic. Sedang
pada jaringan yg homogen hanya sedikit atau sama sekali tidak ada
eko, disebut anechoic atau bebas eko. USG merupakan pemeriksaan
pencitraan terpilih dalam mendiagnosis massa pada ginjal atau
abdominal, mendeteksi kemungkinan adanya trombus pada vena renalis
atau vena cava inferior, dan dapat memberikan informasi mengenai
keadaan hepar dan ginjal kontralateral. Pemeriksaan USG pada tumor
wilms memperlihatkan gambaran massa solid yang dominan (umumnya
tidak homogen),umumnya berukuran >10cm, dengan gambaran
hipoekhoik karena terdapat fokus-fokus nekrosis di dalamnya (namun
gambaran ekogenisitasnya dapat bervariasi).Potongan sagital bagian
ginjal yang terdapat tumor akan tampak mengalami pembesaran,
lebihpredominan sebagai massa
hiperechoic dan menampakkan area yang echotekstur
heterogenus.Kalsifkasi tidak umum dijumpai dan bila terdapat
kalsifikasi, umumnya iregelar dan amorfos.Dengan USG, dapat
dibedakan antara massa ginjal dan massa non-ginjal, dan dapat
mengidentifikasi antara Hydronephrosisdan Multicystic Kidney atau
massa abdominal lainnya. (emedicine)
15
Gambar 2.12.Hasil USG pada anak lelaki berumur 6 tahun dengan
keluhan hematuria, menunjukkan adanya massa solid berukuran 6x8 cm
pada bagian kanan bawah ginjal menggantikan sebagian daripada
sistem kolektus ginjal ke arah cephalad. Massa memiliki
ekogenisitas yang uniformis dengan area hipoekoik sentral yang
lemah, menandakan adanya nekrosis pada tumor
Gambar 2.13. Gambaran USG aksial menunjukkan massa solid
berukuran 4-5 cm pada bagian sebelah kiri korteks anterior
ginjal.
16
Gambar 2.14. Gambaran USG sagittal pada pasien yang sama dengan
gambar 2.13.
Gambar 2.15.USG Doppler berwarna pada ginjal sebelah kanan di
potongan sagittal menunjukkan tumor solid 13 cm dengan ekho
heterogenous terlihat menggantikan komponen fungsional ginjal
secara inferior.
17
Gambar 2.16.USG Doppler berwarna pada ginjal sebelah kanan di
potongan aksial menunjukkan tumor solid 13 cm dengan ekho
heterogenous terlihat menggantikan komponen pembuluh darah dan
menembus daerah tengah. Pasien yang sama dengan gambar 2.15.
2.5.4. Computerized TomographyScan (CT-Scan) 2.5.4.1. Prinsip
pada CT-Scan Computerized Tomography Scan (CT-Scan) adalah suatu
teknik tomografi sinar X dimana pancaran sinar X melewati sebuah
potongan aksial yang tipis dari berbagai tujuan terhadap pasien.
Pada CT-Scan, tabung Rntgen dan kumpulan detektor berada dalam
suatu wadah yang disebut gantry. Di tengah-tengah gantry tersedia
lubang, yang berfungsi untuk dapat memasukkan atau menggeser meja
beserta pasien dengan motor.Gantry dapat dimiringkan ke belakang
atau ke depan hingga 200, sehingga tidak hanya penampang tegak saja
yang dapat dibuat, melainkan juga scan miring dengan sudut yang
dikehendaki. Baik tabung Rntgen maupun detektor-detektor bergerak
memutari pasien (3600)sebagai obyek yang ditempatkan
diantaranya.Selama bergerak memutar, tabung
18
menyinari pasien dan masing-masing detektor menangkap sisa-sisa
sinar X yang telah menembus pasien, sebagaimana tugas film
biasa.Data yang dikumpulkan dengan cepat dikirim ke komputer yang
langsung mengolahnya. Hasil pengolahan muncul dalam layar TV yang
bekerja sebagai monitor. Hasilnya merupakan penampang bagian tubuh
yang diputari itu dan disebut scan. Meski pada CT-Scan, meski hasil
yang ditunjukkan lebih jelas dan bagus daripada foto roentgen
biasa, penyuntikan kontras masih tetap memegang peran dalam
memberikan hasil yang lebih baik lagi. Fungsi pemberian kontras
secara umum adalah untuk meilhat apakah terdapat jaringan, yang
menyerap kontras banyak, sedikit atau tidak sama sekali,
dibandingkan dengan jaringan sehat sekitarnya (enhancement).
2.5.4.2. Pemeriksaan CT-Scan pada Tumor Wilms Pemeriksaan
CT-Scan pada abdomen sangat membantu dalam menentukan letak asal
daripada tumor (tumours origin), keterlibatan nodus-nodus limfe,
keterlibatan kedua organ ginjal, invasi ke pembuluh-pembuluh darah
besar (vena kava inferior, dsb.), dan metastase ke organ hati.
Hasil CT-Scan membantu dalam konfirmasi tentang adanya suatu tumor
pada ginjal. Hasil scan sering menunjukkan adanya gambaran
melingkar di sekitar jaringan normal ginjal, distorsi pada sistem
kolektus ginjal, dan medial displacement pada ginjal. Gambaran area
hemoragik ataupun kistik bisa dijumpai, namun hal ini tidaklah umum
terlihat.CT menunjukkan adanya hipoatenuasi campuran dengan
kumpulan dari jaringan ikat (enhanching tissues) di sekeliling area
dengan kistik dan/atau nekrotik. Bila terdapat varian rhabdoid,
CT-Scan pada kepala sebaiknya dilakukan untuk melihat adanya bukti
metastase ke otak, Pada CT dan MRI penggunaan kontras intravena
diperlukan untuk mengetahui kondisi kedua ginjal. Dosis kontras
yang digunakan umumnya 1cc/0,5 kg BB, dan pengambilan gambar
dilakukan 65-70 detik setelah injeksi agar vena-vena renal dan IVC
menjadi lebih opak. Ketebalan pada potongan gambar tersebut
tergantung daripada kemampuan mesin yang digunakan.Jenis kontras
yang digunakan umumnya adalah barium sulfat.
19
CT-Scan turut memberikan gambaran tentang lokasi-lokasi
penyebaran tumor yang umum seperti nodus limfe, paru-paru, dan
hati. Namun, CT-Scan tidak membantu dalam menentukan apakah tumor
dapat dibuang atau tidak, karena hal ini akan ditentukan secara
lebih akurat pada saat dilakukan operasi pengangkatan tumor.
Gambaran tumor pada CT-Scan dapat dilihat pada gambar di bawah
ini.
Gambar 2.17. CT-Scan pada pasien dengan gambaran berupa massa di
sebelah kanan ginjal (tumor wilms) dengan gambaran histologi yang
mendukung
20
Gambar 2.18. CT-Scan pada anak dengan Tumor Wilms stage IV
dengan gambaran histologi yang mendukung
Gambar 2.19. CT-Scan pada anak dengan massa yang besar pada
ginjal (ditunjukkan oleh tanda panah).Struktur ginjal yang normal
terdapat di sebelah kanan daripada tumor wilms.Tumor terlihat
berkembang dari dalam ginjal (Struktur yang berwarna putih).
21
Gambar 2.20. CT-Scan tanpa kontras menunjukkan massa berukuran
6x8 cm dengan atenuasi rendah. Massa terlihat berkembang daripada
pada sudut kanan ginjal dan memanjang hingga kortex anterior
ginjal.Terlihat pula gambaran nefrokalsinosis pada medulla ginjal
sebelah kiri.
Gambar 2.21.CT-Scan dengan kontras menunjukkan solid berupa
tumor yang menggantikan suatu lingkaran dari jaringan korteks
fungsional. Terlihat pula suatu massa dengan atenuasi rendah pada
korteks fungsional
22
Gambar 2.22. CT-Scan berkontras dengan rekonstruksi secara
aksial dan koronal menunjukkan adanya massa yang berbatas tegas
pada ginjal sebelah kiri dengan daerah hipodens sentral yang kecil
akibat nekrosis
Gambar 2.23. CT-Scan Aksial dengan kontras menunjukkan adanya
massa yang besar dan solid dengan massa heterogen diikuti dengan
area yang diduga kuat sebagai gambaran nekrosis. Pada gambar
terlihat bahwa komponen yang berfungsi secara normal adalah ginjal
sebelah kanan
23
Gambar 2.24. CT-Scan aksial tanpa kontras menunjukkan adanya
gambaran massa besar, solid dengan massa heterogenus pada fossa
ginjal kanan yang menyeberangi daerah tengah dan menggantikan
gambaran hati secara anterior
Gambar 2.25. CT-Scan Aksial dengan kontras menunjukkan adanya
massa yang besar dan solid dengan massa heterogen diikuti dengan
area yang diduga kuat sebagai gambaran nekrosis. Pada gambar
terlihat bahwa komponen yang berfungsi secara normal adalah ginjal
sebelah kanan
24
2.5.5. Magnetic Resonance Imaging 2.5.5.1. Prinsip pada Magnetic
Resonance Imaging Magnetic Resonance Imaging (MRI) merupakan salah
satu jenis pemeriksaan pencintraan yang menghasilkan gambaran
potongan tubuh manusia dengan
menggunakan medan magnet tanpa menggunakan sinar X. Prinsip
dasar daripada MRI adalah inti atom yang bergetar dalam medan
magnet. Proton yang merupakan inti atom hydrogen dalam sel tubuh
berputar, yang mana bila ditembak secara tegak lurus pada intinya
dengan radio frekuensi tinggi di dalam medan magnet secara periodik
akan terjadi resonansi. Resonansi yang terjadi akan menyebabkan
proton tersebut bergetar sehingga posisinya menjadi searah/sejajar.
Bila radio frekuensi tersebut dimatikan, maka proton yang bergetar
tadi akan kembali ke posisi semula dan akan menginduksi dalam satu
kumparan untuk menghasilkan sinyal elektrik yang lemah. Hal ini
terjadi berulang-ulang dan sinyal elektrik yang dihasilkan dari
proses tersebut akan ditangkap oleh detektor yang kemudian akan
diproses dalam komputer dan disusun menjadi suatu gambar. Untuk
menghasilkan sebuah gambar dari proton, dibutuhkan tenaga medan
magnet minimal 0,064 Tesla (T) dan alat MRI yang umum digunakan
saat ini memiliki tenaga medan magnet 0,064-3 T. Pada pemeriksaan
organ ginjal, MRI dapat dengan jelas menunjukkan gambaran parenkim
ginjal. Jaringan korteks dan parenkim ginal dapat dibedakan pada
gambar T1 (atau waktu relaksasi T1, merupakan waktu dimana
kembalinya proton yang bergetar dalam medan magnet ke posisinya
semula. Pada T1 terdapat repetition time dan echo delay time yang
pendek.). Namun secara umum, setiap jaringan mempunyai
karakteristik yang khas pada T1 dan T2, sehingga mudah dibedakan
antara gambaran jaringan normal dengan suatu kelainan bila terdapat
perbedaan intensitas.
2.5.5.2. Pemeriksaan MRI pada Tumor Wilms Secara umum, tumor
wilms memiliki sinyal heterogen yang lemah pada T1weighted MRI dan
intesitas sinyal yang tinggi pada T2-weighted MRI.Area hiperintens
pada gambaran T1-weighted MRI berhubungan dengan adanya
perdarahan.Gambaran pseudokapsul dapat dijumpai pada T2-weighted
MRI.MRI tidak spesifik terhadap jaringan, namun diagnosis yang
berhubungan dengan jaringan umumnya membutuhkan
25
bantuan MRI.Intesitas sinyal pada MRI sayangnya tidak membantu
dalam membedakan tumor wilms dari tumor solid ginjal lainnya.Invasi
kapsular bahkan bisa terlewati pada pemeriksaan MRI dikarenakan
invasi kapsular cukup sulit dirediksi melalui pemeriksaan
pencitraan. Selain itu, pemanjangan (prolonged) T1 dan T2 bisa
dijumpai. Tumor wilms umumnya timbul inhomogen pada gambaran dengan
kontras gadolinium, dimana nephrogenic rests (sisa-sisa
nephrogenik) terlihat seperti massa yang homogen sehingga MRI
dianggap sangat berguna dalam skrining awal pada nephrogenic rests
nefroblastomatosis dan tumor wilms multisentrik. Begitu pula dengan
nephrogenic rests pada tumor wilms yang aktif dan yang inaktif.
Gambaran T2-weighted MRI sangat membantu dalam hal ini, dimana
nephrogenic rests yang aktif akan terlihat hiperintens, sementara
yang inaktif akan terlihat hipointens. Sensitivitas MRI dalam
melacak nephrogenic rests mencapai 43% tanpa kontras, dan 58%
dengan kontras. Pada T1-weighted MRI dengan kontras galodinium,
tumor wilms dan nephrogenic rests yang hiperplastik terlihat lebih
hipointens dibandingkan dengan jaringan ginjal yang normal (gambar
2.28). MRI secara garis besar mampu menunjukkan lokasi tumor
primer, asal muasal tumor tsb., batas-batas tumor, dan ekstensi
lokal daripada tumor secara akurat. MRI juga sensitif dalam
mengidentifikasi adanya pembesaran nodus limfe, memperlihatkan
adanya perpindahan letak daripada vena ginal, dan dapat membantu
dalam mendiagnosis thrombus daripada vena-vena ginjal, dan
penyebaran/metastase tumor ke hati dan jaringan sekitarnya.
Gambar 2.26.Tumor Wilms.T2-weighted MRI menunjukkan gambaran
tumor yang besar (T) dengan adanya hyperintense terhadap struktur
jaringan lunak di sekitarnya
26
Gambar 2.27. Gambaran MRI pada ginjal kanan menunjukkan adanya
massabesar solid
Gambar 2.28.Tumor Wilms. T1-weighted MRI secara koronal dengan
kontras gadolinium pada pasien yang sama dengan gambar 2.29.
menunjukkan tumor berukuran besar dengan hypointense yang relative
terhadap ginjal kiri yang normal.
27
BAB 3 KESIMPULAN
Tumor Wilms merupakan keganasan genitourinarius yang paling
sering pada anakanak, tumor ini adalah neoplasma embryonal
triphasic yang mengandung berbagai proporsi dari blastema, stroma
dan epitelium.Tumor ganas embrional ginjal ini berasal dari
metanefros.Tumor Wilms berasal dari abnormalitas histogenesis sel
ginjal.Diagnosa ditegakkan berdasarkan gambaran manifestasi klinis
dan pemeriksaan penunjang, berupa hasil laboratorium, hasil
pemeriksaan pencitraan, dan pemeriksaan histopatologi. Pada
pemeriksaan foto polos abdomen dapat ditemukan adanya bayangan
massa. Bayangan massa dapat diikuti dengan adanya bayangan
kalsifikasi yang biasanya berbentuk cincin atau gambaran seperti
kulit telur. Pada pemeriksaan IVP tumor wilms menunjukkan adanya
distorsi dan pendesakan dari sistem pelvikaliks dan arah sumbu
ginjal biasanya tidak berubah.IVP juga dapat menunjukkan perubahan
bayangan ginjal dan gambaran pelviokaliks, sekaligus memberi kesan
mengenai faal ginjal. Pemeriksaan USG pada tumor wilms
memperlihatkan gambaran massa solid yang dominan (umumnya tidak
homogen), dengan gambaran hipoekhoik karena terdapat fokus-fokus
nekrosis di dalamnya. Potongan sagital bagian ginjal yang terdapat
tumor akan tampak mengalami pembesaran. Pemeriksaan CT-Scan pada
abdomen sangat membantu dalam menentukan letak asal daripada tumor
(tumours origin), keterlibatan nodus-nodus limfe, keterlibatan
kedua organ ginjal, invasi ke pembuluh-pembuluh darah besar (vena
kava inferior, dsb.), dan metastase ke organ hati.Hasil scan sering
menunjukkan adanya gambaran melingkar di sekitar jaringan normal
ginjal, distorsi pada sistem kolektus ginjal, dan medial
displacement pada ginjal dan menunjukkan adanya hipoatenuasi
campuran dengan kumpulan dari jaringan ikat (enhanching tissues) di
sekeliling area dengan kistik dan/atau nekrotik. MRI secara garis
besar mampu menunjukkan lokasi tumor primer, asal muasal tumor
tsb., batas-batas tumor, dan ekstensi lokal daripada tumor secara
akurat. MRI juga sensitif dalam mengidentifikasi adanya pembesaran
nodus limfe, memperlihatkan
28
adanya perpindahan letak daripada vena ginal, dan dapat membantu
dalam mendiagnosis thrombus daripada vena-vena ginjal, dan
penyebaran/metastase tumor ke hati dan jaringan sekitarnya. Secara
umum, tumor wilms memiliki sinyal heterogen yang lemah pada
T1-weighted MRI dan intesitas sinyal yang tinggi pada T2-weighted
MRI.Gambaran pseudokapsul dapat dijumpai pada T2-weighted MRI.Tumor
wilms umumnya timbul inhomogen pada gambaran dengan kontras
gadolinium. Dalam hal sensitivitas pemeriksaan, berdasarkan
penelitian diketahui bahwa MRI lebih sensitif daripada CT-Scan dan
gambaran MRI umumnya akurat/cocok dengan temuan pada pemeriksaan
patologi dan pada saat tindakan pembedahan.
DAFTAR PUSTAKA
29
1. Rilantono, L.I., Baraas, F., Karo karo, S., Roebiono, P.
2001. Buku Ajar Kardiologi. FKUI. Jakarta: Gaya Baru. 275-288. 2.
Lilly, L. S. 2007. Pathophysiology of Heart Disease. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins. 269-309. 3. Sandesara, C. M.
2011. Atrioventricular Block. Available from:
http://emedicine.medscape.com/article/151597-overview. [Accessed
18 Spetember 2011]. 4. Alaeddini, J. 2011. First-Degree
Atrioventricular Block. Available from:
http://emedicine.medscape.com/article/161829-clinical#a0256.
September 2011] 5. Sovari, A. 2011. Second-Degree Atrioventricular
Block. Available from:
http://emedicine.medscape.com/article/161919-clinical. [Accessed 18
September 2011] 6. Budzikowski, A. 2011. Third-Degree
Atrioventricular Block. Available from:
http://emedicine.medscape.com/article/162007-overview. [Accessed 18
September 2011]. [Accessed 18
