Laporan KasusPembimbing: dr. Toton Suryotono, Sp. PD

Ahmad Syafriyansyah2009730066 / 16.10 447 2009

01-03-2014

Rumah SakitUmum Daerah

Cianjur

TB Paru Drop Out MDR

Status Pasien

Pasien laki-laki, usia 28 tahun, dengan inisial Y,pekerjaan sebagai buruh, dan belum menikah,datang ke rumah sakit pada 16 hari yang lalu

karena keluhan sesak napas yang semakin parah yang sudah dirasakan sejak 4 bulan terakhir.

Tahun2011

Tahun2008

Tahun2006

Tahun2009

Tahun2013-2014

(4 bulanterakhir)

Pasien sering ngobrol dengan teman dekatnya yang menderita batuk kronik(pasien menganggap batuk biasa).

Pasien mulai menderita batuk yang awalnya kering kemudian menjadiberdahak warna hijau disertai sesak napas.

Pasien berobat ke dokter dan dilakukan pemeiksaan sputum BTA, hasilpemeriksaan adalah BTA +.

Pasien diberikan pengobatan selama 9 bulan, di akhir masa pengobatanpasien tidak memastikan kesembuhannya dari penyakit TB paru

Tahun2011

Tahun2008

Tahun2006

Tahun2009

Tahun2013-2014

(4 bulanterakhir)

Batuk dan sesak kembali dirasakan, pasien berobat ke dokter dan diperiksakansputum BTA, hasil BTA +.

Pasien mendapatkan pengobatan TB paru selama 6 bulan, tapi karena banyakobat yang diminum, pasien tidak rutin minum obat.

Setelah masa pengobatan selesai, pasien merasa baikan dan tidak memerik-sakan diri untuk memastikan kesembuhan.

Tahun2011

Tahun2008

Tahun2006

Tahun2009

Tahun2013-2014

(4 bulanterakhir)

Batuk dan sesak kembali dirasakan, pasien berobat ke dokter dan diperiksakansputum BTA, hasil BTA +.

Pasien mendapatkan pengobatan TB paru obat suntik selama 2 bulan dandilanjutkan obat oral selama 3 bulan.

Pasien sering memuntahkan kembali obat yang diminum, sehingga pasientidak rutin mengonsumsinya.

Setelah masa pengobatan selesai, pasien merasa baikan dan tidak memerik-sakan diri untuk memastikan kesembuhan.

Tahun2011

Tahun2008

Tahun2006

Tahun2009

Tahun2013-2014

(4 bulanterakhir)

Batuk dan sesak kembali dirasakan, pasien berobat ke dokter dan diperiksakansputum BTA, hasil BTA +.

Pasien mendapatkan pengobatan TB paru obat suntik selama 3 bulan dandilanjutkan obat oral selama .

Pasien sering memuntahkan kembali obat yang diminum, sehingga pasientidak rutin mengonsumsinya.

Setelah masa pengobatan selesai, pasien merasa baikan dan tidak memerik-sakan diri untuk memastikan kesembuhan.

Tahun2011

Tahun2008

Tahun2006

Tahun2009

Tahun2013-2014

(4 bulanterakhir)

Batuk dan sesak kembali dirasakan, pasien berobat ke dokter dan diperiksakansputum BTA, hasil BTA +.

2 bulan pertama pasien dirawat di RSUD Cianjur.1 bulan kemudian pasien dirawat di RSUD Bogor, pasien mengatakan bahwa di RSUD Bogor

dilakukan pemeriksaan sputum untuk MDR, hasilnya adalah MDR +.Kemudian pasien dirujuk ke RSHS Bandung dan dirawat selama 2 minggu, di RSHS Bandung

pasien juga kembali diperiksa sputum untuk MDR dan hasilnya MDR +.Setelah itu, pasien kembali dirawat di RSUD Cianjur hingga sekarang, tapi belum dilakukan

pemeriksaan sputum untuk MDR.

Riwayat Penyakit SekarangPasien juga mengeluhkan ada keringat malam, ada demam yang hilang timbul

Pasien juga mengatakan sering merasakan sakit kepala yang juga hilang timbulpada waktu yang tidak menentu. BAB pasien masih lancar dan normal, tidak

mencret, begitu juga dengan BAK pasien, kencing berwarna kuning tidak coklatseperti teh. Pasien sering merasa cepat lelah bila melakukan suatu aktivitas.

Seluruh badan pasien juga terasa pegal-pegal. Pasien juga mengalamipenurunan berat badan sebanyak 12 kg sejak tahun 2006. selain itu, pasien jugasering merasa mual dan terkadang hingga muntah, perut terasa panas, dan nafsu

Makan sangat menurun. Pasien mengatakan bahwa dia tidak pernah menggunakannarkoba atau pun melakukan hubungan seksual sebelumnya.

Riwayat Penyakit DahuluPasien tidak mempunyai riwayat tindakan operasi, tapi terdapat

luka bekas pemasangan WSD pada dada kanan linea axila anterior. Riwayattrauma pada dada tidak ada serta tidak memiliki riwayat hipertensi dan darahtinggi, namun pasien ada riwayat penyakit asma.

Riwayat KebiasaanPasien mengaku jarang makan sayur-sayuran dan buah-buahan.

pasien merokok ± 1 bungkus sehari sejak usia 20 tahun, tapi sudah berhentisejak pertengahan tahun 2013 dan pasien tidak pernah minum alkohol.

Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada anggota keluarga pasien yang menderita penyakit atau pun

keluhan yang sama. Pasien mengatakan bahwa bapaknya menderita kencingManis, sedangkan ibunya menderita hipertensi.

Riwayat Alergipasien mengatakan bahwa tidak mempunyai riwayat alergi terhadap

Obat, terhadap makanan, atau pun terhadap udara/cuaca dingin.

Riwayat PengobatanPasien sudah berulang kali ke klinik DOTS untuk mendapatkan

pengobatan KP, tapi tidak pernah memeriksakan diri lagi apabila sudahmerasa baikan. Pada tahun 2012 pasien merasa bosan meminum obat yangbanyak dari klinik sehingga pasien meminum obat penurun panas saja dariwarung karena sering merasa demam.

Pemeriksaan FisikKeadaan umum pasien didapatkan tampak sakit sedang,kesadarannya kompos mentis, hasil pengukuran tekanandarah 100/70 mmHg, nadi pasien 88 x/menit, suhunya37 C, dan frekuensi pernapasannya 23 x/menit.⁰

Indeks Massa Tubuh:•Berat badan = 28 kg•Tinggi badan = 158 cm

IMT = 11,2 (under weight)

STATUS GENERALIS

Kepala : normocephalMata : konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-.Hidung : sekret (-), septum deviasi (-) Telinga : normotiaMulut : mukosa bibir lembabLeher : pembesaran KGB (-)

Thoraks Paru-Inspeksi : Pergerakan dada simetris dextra-sinistra-Palpasi : tidak dilakukan-Perkusi : sonor-Auskultasi : vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

Thoraks Jantung-Inspeksi : iktus kordis terlihat di bawah papila mamae dextra-Palpasi : iktus kordis teraba di ICS V dextra-Perkusi : tidak dilakukan-Auskultasi : bunyi jantung I–II, murni, regular, Murmur (-),

gallop (-)

Abdomen-Inspeksi : datar-Palpasi : nyeri tekan (-), hepatomegali (-),

splenomegali (-)-Perkusi : timpani-Auskultasi : bising usus (+) normal

Ekstremitas -Atas : hangat +/+, udema -/-, CRT < 2 detik-Bawah : hangat +/+, udema -/-, CRT < 2 detik

03-02-2014Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan SatuanHbHtEritrositLeukositTrombositMCVMCHMCHCRDW-SDPDWMPV

12,938,94,7620,444981,727,133,246,79,08,3

13,5 – 17,542 – 52

4,7 – 6,14,5 – 10,5150 – 45050 – 9427 – 3133 – 3710-159 – 148 – 12

g/dl%

106/µL103/µL103/µL

fLpg%fLfLfL

GDSSGPT

7817

70-11012-78

Mg %U/L

UreumKreatinin

8,00,6

10-500-1,0

Mg%Mg%

Pemeriksaan Yang diperiksa

Hasil Nilai Rujukan

URINALISIS Warnakejernihanberat jenis

pHNitrit

Protein uringlukosaketon

urobilinogenbilirubineritrositleukosit

KuningJernih1,0157,0

NegatifNegatifNegatif15/2+

NormalNegatifNegatifNegatif

KuningJernih

1,013-1,0304,6-8,0NegatifNegatifNegatifNegatifNormalNegatifNegatifNegatif

URINALISIS mikroskopis

LeukositEritrositEpitelKristalSilinderLain-lain

0-2Negatif

6-8NegatifNegatifNegatif

1-40-1

NegatifNegatifNegatif

Daftar MasalahTB paru drop out dengan MDR

Hepatitis Drug Induced

Malnutrisi

Follow Up19 Februari

2014S Pasien masih sesak, batuk berdahak (+), mual (+), muntah (-),

seluruh perut terasa panas, tidak nafsu makan. BAB dan BAK normal lancar.

O Tekanan darah = 80/60 mmHg ; nadi = 100 x/menit RR = 28 x/menit; suhu = 36,8oCKeadaan umum: tampak sakit sedangKonjungtiva anemis +/+

A 1. TB paru drop out MDR2. Hepatitis drug induce3. Malnutrisi

P 1. Streptomycin injeksi, levofloxacin, ethionamid2. Curcuma, vit.B63. Pemberian kalori 35-40 kkal/kgBB/hari dari berat badan ideal

Follow Up20 Februari

2014S Pasien masih sesak, batuk berdahak (+), mual (+), muntah (-),

seluruh perut terasa panas, nafsu makan kadang membaik. BAB dan BAK normal lancar.

O Tekanan darah = 90/60 mmHg ; nadi = 120 x/menit RR = 25 x/menit; suhu = 37,0oCKeadaan umum: tampak sakit sedangKonjungtiva anemis +/+ Hasil Lab: SGPT = 25 U/L

A 1. TB paru drop out MDR2. Hepatitis drug induce dengan perbaikan3. Malnutrisi

P 1. Streptomycin injeksi, levofloxacin, ethionamid2. Curcuma, vit.B63. Pemberian kalori 35-40 kkal/kgBB/hari dari berat badan ideal

DISKUSI

TB paru drop out dengan MDR• Bagaimana mendiagnosis pasien TB paru drop out?• Bagaimana mendiagnosis TB paru MDR?• Bagaimana pengobatan TB paru MDR?• Berapa lama pengobatan TB paru MDR?

•kasus baru, pasien yang belum pernah mengonsumsi OAT atau mengonsumsi OAT kurang dari 1 bulan.•kasus kambuh (relaps), pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap, kemudian kembali lagi berobat dengan hasil pemeriksaan dahak BTA positif atau biakan positif.•drop out, pasien yang telah menjalani pengobatan > 1 bulan dan tidak mengambil obat 2 bulan berturut-turut atau lebih sebelum masa pengobatannya selesai.•kasus gagal, pasien BTA positif yang masih tetap positif atau kembali menjadi positif pada akhir bulan ke-5 (satu bulan sebelum akhir pengobatan) atau akhir pengobatan.•kasus kronik, pasien dengan hasil pemeriksaan BTA masih positif setelah selesai pengobatan ulang dengan pengobatan kategori 2 dengan pengawasan yang baik•kasus bekas TB, Hasil pemeriksaan BTA negatif (biakan juga negatif bila ada) dan gambaran radiologi paru menunjukkan lesi TB yang tidak aktif, atau foto serial menunjukkan gambaran yang menetap. Riwayat pengobatan OAT adekuat akan lebih mendukung. Atau Pada kasus dengan gambaran radiologi meragukan dan telah mendapat pengobatan OAT 2 bulan serta pada foto toraks ulang tidak ada perubahan gambaran radiologi

Untuk memastikan kesembuhan penyakit TB, perlu dilakukan evaluasi berupa:Evaluasi klinis, evaluasi bakteriologik, dan evaluasi radiologik.

•Pasien tidak memeriksakan diri setelah 9 bulan pengobatanHasil evaluasi dinyatakan sembuh

Hasil evaluasi dinyatakan tidak sembuh:Obat diteruskan selama 12 bulan atau

Dilakukan uji sensitivitasBerdasarkan hal tersebut, maka pasien termasuk sebagai

TB paru drop out.

Definisi dari TB MDR adalah Mycobacteriumtuberculosis yang resisten minimal terhadaprifampisin dan isoniazid dengan atau tanpa

OAT lainnya.

UJI SENSITIVITAS

Hasil uji sensitivitas di RSUD Bogor dan RSHSBandung menyatakan MDR positif

Pasien menderita TB paru MDR

AMINOGLIKOSIDA

StreptomycinKanamycinAmikacin

capreomycin

Thionamid

Etionamidprotionamid

FLOUROQUINOLON

LevofloxacinCiprofloxacin

ofloxacinMoxifloxacin

OAT lini 1

PirazinamidEtambutol

P-aminosalisylicacid

Penggunaan 3-4 kombinasi obat.Diambil dari golongan yang berbeda.

Pengobatan TB paru drop out MDRsangat sulit dan membutuhkanwaktu yang lama, yaitu minimal

selama 18 bulan setelah hasil kulturkonversi negatif.

DOTS +•Komitmen dari pemerintah•Penemuan kasus dan diagnosis dini•Pemberian dan pengawasan minum obat terstandar•Penyediaan obat•Pencatatan dan pelaporan•Penggunaan obat lini 2

DISKUSI

Hepatitis Drug Induce• Apakah pasien benar menderita hepatitis drug induce?• Bagaimana pengobatan hepatitis drug induce?

Manifestasi Klinis hepatitis drug

induce

Manifestasi Klinis pada pasien

-demam-mual -muntah-anoreksia-letargi-ikterik/jaundice-peningkatan serum SGPT ≥ 3x batas

atas nilai normal

-demam-mual-muntah-anoreksia-peningkatan serum SGPT dari 17

U/L menjadi 70 U/L

Pasien sempat masih mendapatkan OAT lini 1sehingga di duga bahwa peningkatan SGPT di-sebabkan oleh efek samping pemberian OAT

lini 1 tersebut. Hal ini didukung oleh hasilLaboratorium.

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

ALT (SGPT) 70 12-78 U/L

12-02-2014

20-02-2014Pemeriksaa

nHasil Nilai Rujukan Satuan

ALT (SGPT) 25 12-78 U/L

•Hentikan pemberian OAT•Periksa ulang kadar SGPT•Pemberian B6 untuk mengurangi efek samping OAT•Pemberian curcuma

DISKUSI

Malnutrisi• Apakah pasien benar mengalami malnutrisi?• Bagaimana penanganan malnutrisi pasien TB paru?

Indeks Massa Tubuh:•Berat badan = 28 kg•Tinggi badan = 158 cm

IMT = 11,2 (under weight)

Indeks Massa Tubuh:•Underweight = <18,5•Normal = 18,5-22,9•Overweight= 23-24,9•Obesitas 1 = 25-29,9•Obesitas 2 = > 30

Secara klinis, sudah diketahui sejak lamabahwa resiko terjadinya morbiditas dan

mortalitas akibat infeksi dipengaruhi olehstatus nutrisi dari individu.

MAKRONUTRISI (kebutuhan energi)•Kebutuhan bisa mencapai 35-40 kkal/kgBB dari BBI•Intake protein: 1,2-1,5 g/kgBB/hari atau 75-100 g/hari atau 15% dari kebutuhan total kalori harian.

MIKRONUTRISI•Berikan suplemen mineral & multivitamin yang baik.•Pemberian vit.E dan selenium, untuk meningkatkan antioksidan tubuh.•Pemberian vit.B6•Pemberian zinc, zat besi, dan kalsium yang cukup.

DAFTAR PUSTAKA• Brooks, Geo F., dkk. 2007. Mikrobiologi Kedokteran

Ed.23. Jakarta : EGC• Longo, Dan L., dkk. 2012. Harrison’s Principles of Internal

Medicine Ed.18 Vol.1. USA: McGraw-Hill• McPhee, Stephen J., dan Maxime A. Papadokis. 2011.

Current Medical Diagnosis and Treatment Ed.15. USA: McGraw Hill

• Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. 2006. Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan Tuberkulosis di Indonesia.

• www.cdc.gov• www.cdcnpin.org• www.thoracic.org