Lapkas Stroke

LAPORAN KASUS PASIEN STROKE DENGAN VERTIGO

1. IDENTITAS

Nama : Tn. Abdul Mutholib Fakaubun

Umur : 68 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Hamadi

Pekerjaan :

Agama : Islam

Suku :

MRS :

Keluar RS :

2. ANAMNESIS

a. Keluhan Utama : Pasien mengeluh pusing di rumah lalu pingsang. Pasien merasa

lemah pada tangan kanan dan tidak bisa jalan

b. Riwayat penyakit sekarang :

Pasien masuk ke UGD RSUD jayapura dengan keluhan rasa pusing pada kepala

sebelah kanan belakang timbulnya mendadak dan cepat, demam tidak ada,

sebelumnya tidak kejang dan tidak ada riwayat kejang, mual/muntah (-). Pasien

dalam keadaan sadar dan tidak pernah tidak sadar sebelumnya. Rasa pusing dialami

sejak jam 16.00 sore, serangan sakit kepala ini terjadi saat pasien sedang beristirahat

(tidur), sehingga masih dapat bangun dan langsung minum obat sakit kepala

(poldanmik), pasien masih dapat membuka sendiri bungkus obat dan meminumnya,

tetapi saat itu tangan dan kaki sebelah kiri pasien sudah mulai kram kram, menjalar

dari ujung jari tangan dan kaki sebelah kiri keatas, tetapi sakit kepala pasien tak

kunjung berkurang malah bertambah sakit, sehingga pasien sempat ngompol di

tempat tidur karena sakit kepalanya tersebut, sehingga atas inisiatif dari keluarga,

pasien di bawah ke UGD rumah Sakit Dok 2 jayapura, sesampainya di UGD (jam

18.00) tangan dan kaki sebelah kiri pasien sudah tidak bisa digerakan dan rasa sakit

kepala yang tak kunjung reda, sakit kepala seperti ini sudah dialami pasien sejak

umur 17 tahun, dan serangannya datang setiap 3-4 bulan sekali sehingga setiap

serangan sakit kepala ini pasien selalu mengkonsumsi obat sakit kepala (kronis).

Menurut penuturan pasien, hal tersebut didahului oleh rasa sakit pada perut (haid)

sejak 3 hari yang lalu (minggu, 17 Febuari 2008) pasien cuma minum obat haid

(kiranti) 1 x 1 sehari selama 3 hari, tapi sakit perutnya tidak hilang, atas inisiatif

suami dan keluarga pasien kemudian dibawah ke dokter kandungan pada hari selasa

malam (19 Febuari 2008) di-USG menurut dokter tidak ada apa-apa, lalu ditensi 3

kali (dokter curiga DBD- kemungkinan tensi 3 kali = rumple leeds test). Kemudian

pasien hanya diberi paracetamol dan amoxicilin, tapi hanya amoxicilin yang diminum

oleh pasien sebanyak 1 kaplet dan tidak dilanjutkan karena pasien sudah merasa baik-

baik.

Hari rabu pasien terlihat baik-baik dan beraktivitas ( mandi, makan, membersihkan

rumah dan menonton TV bersama keluarga), tetapi sorenya sekitar jam 4 sore pasien

ngompol di tempat tidur (tidak bisa turun karena kepala sakit), lalu pasien minum

obat sakit kepala tetapi sakit kepala tidak hilang lalu oleh keluarganya pasien dibawa

ke UGD RSUD Jayapura. Sesampai di UGD pasien merasa lemah badan, tangan kiri

dan kaki kirinya tidak bisa digerakkan.

c. Riwayat penyakit dulu :

Pasien tidak pernah sakit ini sebelumnya.

Pasien mulai sakit kepala sejak umur 17 tahun.

Menurut pasien, tidak mempunyai riwayat hipertensi dan sakit gula

d. Riwayat kebiasaan

Tidak merokok, suka ngemil dan makan, tidak minum alkohol.

e. Riwayat penyakit Keluarga :

Pasien anak ke-6 dari 8 bersaudara. Adiknya yang nomor 7 pernah terkena stroke ±

tahun 95 tapi sudah sembuh (menurut pengakuan pasien)

f. Riwayat Sosial :

Pasien sudah menikah, punya anak 1 orang. Hubungan dengan keluarga dan tetangga

baik-baik saja. Hal ini dapat dilihat dari banyaknya sanak saudara dan tetangga yang

mengunjungi pasien selama dirawat di RS.

3. PEMERIKSAAN FISIK

a. Status vital saat MRS (tanggal 20 febuari 2008)

Keadaan Umum : CM (tampak gelisah)

Tekanan Darah : 150/90

Nadi : 80

Respirasi : 22

Suhu : 36,5 0C

b. Status interna singkat

kepala : sklera ikterik -/-, konjungtiva anemis -/-

leher : pembesaran KGB tidak ada (-)

dada : inspeksi : simetris, retraksi (-)

perkusi : sonor

jantung : BJ I – BJ II irreguler

paru : SD vesikuler (+)

abdomen : supel

ektremitas : acral hangat

c. Status neurologis

kesadaran : compos mentis, E4V5M6

Tanda rangsangan meningeal : kaku kuduk (-), kernig sign (-), laseque (-)

Refleks patologis : babinsky (-)

Motorik : kekuatan otot : 555 111555 111

Nerves Kranialis

N I : Pasien dapat mencium aroma kue bakwan yang dimakan oleh suaminya

Serta pasien dapat mencium bau cat yang dipakai untuk mengecat dinding

luar bangsal saraf.

N. II : Pasien dapat melihat benda yang sama dengan benda yang dilihat oleh

pemeriksa (bangunan kamar kelas I)

N. III,IV dan VI :

Gerakan bola mata :

N. V : Pasien dapat mengunyah makanan dengan baik.

N.VII :Setelah pasien menyeringai, sudut mulutnya asimetri, dimana sudut

mulutnya tertarik ke arah kanan.

N. VIII : Tidak dilakukan pemeriksaan karena alat garpu tala tak tersedia di ruang

saraf.

N. IX dan X : Pasien dapat berbicara dengan baik (tidak berbicara pelo), suara

pasien juga tidak berkurang, tidak serak serta pasien dapat menyebutkan

kata ”aaaa”

N. XI : pasien tidak dapat mengangkat bahu sebelah kiri

N. XII : pasien dapat menjulurkan lidahnya keluar tapi mencong ke kiri dan

terdapat atrofi papil di lidah sisi kiri.

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium

Tanggal : 20 Febuari 2008

Darah Rutin : HB : 15,1 gr %

Lekosit : 7.100/mm3

DDR : negatif (-)

Tanggal : 21 Febuari 2008

Darah Kimia : Glukosa Puasa : 110 mg %

Ureum : 27 mg%

Creatinin : 0,5 mg%

Trigliserida : 106 u/l

Kolesterol total : 122 u/l

Aspartat Amino Transferase : 22 u/l

Alanin Amino transferase : 47 u/l

5. RESUME

Seorang perempuan umur 42 tahun datang dengan Keluhan utama pusing yang

dirasakan di kepala sebelah kanan belakang, yang dialami saat pasien sedang

beristirahat, timbulnya mendadak dan cepat, Pasien sempat minum obat sakit kepala 1

butir, tetapi sakit kepala tak kunjung reda, kemudian diikuti dengan perasaan kram-

kram yang menjalar, pada jari tangan dan kaki kiri ke atas, 2 jam kemudian tangan

dan kaki kiri pasien sudah tidak dapat digerakkan, mual/muntah (-), demam (-),

kejang (-), penurunan kesadaran (-), riwayat Hipertensi dan Diebetes melitus (-) serta

riwayat sakit kepala yang dialami pasien sejak umur 17 tahun. Pada pemeriksaan fisik

: refleks patologi (-), reflek fisiologis meningkat pada extremitas kiri, kekuatan otot

menurun. Tonus placid, sudut bibir tertarik ke kanan, dengan nilai laboratorium darah

kimia dalam batas normal.

6. DIAGNOSIS

a. Klinis : Hemiparesis sinistra

Paresis N. VII

Paresis N. XI

b. Topis : iskemik pada daerah yang diperfusi oleh cabang arteri cerebri

media.

c. Etiologi : SNH (kardioemboli) DD SH

d. Diagnosis dari Bagian penyakit dalam : Fibrilasi atrial

7. TERAPI pada saat MRS

- IVFD Ringer Laktat 1500 cc / 24 jam

- Piracetam 3 x 3 gram iv

- Citicoline 3 x 1 amp iv ......................................@ brainact

- Mika tel miki

- Dulcolax supp (kalau perlu)

- Fisioterapi

Karena pasien menderita gangguan irama jantung dengan dugaan fibrilasi atrial maka

dikonsulkan ke bagian penyakit dalam dan mendapat terapi.

- digoxin 1 x 1 tab selama 7 hari

- klopidogrel 1 x 1 tab..........................................@plavix

- furosemid 1 x 1 tab

- Preparat kalium-magnesium 3 x 1 tab.................@ renapar

- Asetil salisilat 1 x 1 tab ................................. @ aspilets (81 mg)

8. Planning

CT scan Kepala

9. FOLLOW UP di Ruangan

TGL S O A P

20 Febuari 2008

Sakit kepala

(+), ma/mi (+),

demam (-),

mual/muntah

(-), sesak (+),

BAB (-), BAK

(+)

CM, E3V5M6,

KO : 5 1 5 1 RF : N/ , RP= (-)MS : Kaku kuduk (+),

Bj I- Bj II irregulerSudut mulut tertarik ke arah kanan, bahu kiri tidak bisa diangkatTD : 150/90

N : 78 x/mnt

R : 28 x /menit

SNH e.c.

Kardioemboli

IVFD RL 1500

cc/hari

Brainact 3 x1 amp

Piracetam 3 x 3 gr

IV

Aspilets 1 x 1 tab

Digoxin 1 x 1 tab

Torax foto

Lab lengkap

21 Febuari 2008

Sakit kepala

(+), ma/mi (+),

demam (-),

mual/muntah

(-), sesak (+),

BAB (-), BAK

(+)

CM, E3V5M6,

KO : 5 1 5 1 RF : N/ , RP= (-)MS : Kaku kuduk (-),

Bj I- Bj II irregulerSudut mulut tertarik ke arah kanan, bahu kiri tidak bisa diangkat

SNH e.c.

Kardioemboli

IVFD RL 1500

cc/hari

Brainact 3 x1 amp

Piracetam 3 x 3 gr

IV

Aspilets 1 x 1 tab

Digoxin 1 x 1 tab

Torax foto

Lab lengkap

22 Febuari 2008

Sakit kepala

(+), ma/mi (+),

demam (-),

mual/muntah

(-), sesak (+),

BAB (-), BAK

(+)

CM, E3V5M6,

KO : 5 1 5 1 RF : N/ , RP= Babinski (-)MS : Kaku kuduk (-),


SNH e.c.

Kardioemboli

IVFD RL 1500

cc/hari

Brainact 3 x1 amp

Piracetam 3 x 3 gr

IV

Aspilets 1 x 1 tab

Digoxin 1 x 1 tab

Torax foto

Lab lengkap

23 Febuari 2008

Sakit kepala

(+), ma/mi (+),

demam (-),

mual/muntah

(-), sesak (+),

BAB (+), BAK

(+)

CM, E3V5M6,

KO : 5 1 5 1 RF : N/ , RP= Kaku kuduk (-),


TD : 130/ 90N : 78 x/mntSB : 360C

SNH e.c.

Kardioemboli

IVFD RL 1500

cc/hari

Brainact 3 x1 amp

Piracetam 3 x 3 gr

IV

Aspilets 1 x 1 tab

Digoxin 1 x 1 tab

Torax foto

Lab lengkap

24 Febuari 2008

Sakit kepala

(+), ma/mi (+),

demam (-),

mual/muntah

(-), sesak (+),

BAB (-), BAK

(+)

CM, E4V5M6,



SNH e.c.

Kardioemboli

Brainact 3 x 1 amp

Piracetam 3 x 3 gr

IV

Aspilets 1 x 1 tab

Digoxin 2 x 0,25 gr

25 Febuari 2008

Sakit kepala (-),

ma/mi (+),

demam (-),

mual/muntah

(-), sesak (+),

BAB (-), BAK

(+)

CM, E4V5M6,


Bj I- Bj II irregulerSudut mulut tertarik ke arah kanan, bahu kiri tidak bisa diangkatTD : 100/90N : 80R : 28SB : 36

SNH e.c.

Kardioemboli

Brainact 3 x 1 amp

Piracetam 3 x 3 gr

IV

Aspilets 1 x 1 tab

Digoxin 2 x 0,25 gr

EKG

Diet tinggi serat

26 Febauri 2008

Sakit kepala (-),

ma/mi (+),

demam (-),

mual/muntah

(-), sesak (+),

BAB (-), BAK

(+)

CM, E4V5M6,

KO : 5 0 5 0 RF : N/ , RP= babinski (+)MS : Kaku kuduk (-),

Bj I- Bj II irregulerSudut mulut tertarik ke arah kanan, bahu kiri tidak bisa diangkatTD : 110/80N : 78R : 28SB : 36,2

SNH e.c.

Kardioemboli

Brainact 3 x 1 amp

Piracetam 3 x 3 gr

IV

Aspilets 1 x 1 tab

Digoxin 2 x 0,25 gr

(hari ke 1)

Terapi Interna :

- Plavix 1x1 tab

- simvastatin

Diet tinggi serat

27 Febuari 2008

Sakit kepala (-),

ma/mi (+),

demam (-),

mual/muntah

(-), sesak (+),

BAB (-), BAK

(+), seluruh

badan terasa

sakit seperti

ditusuk-tusuk

CM, E4V5M6,



SNH e.c.

Kardioemboli

Brainact 3 x 1 amp

Piracetam 3 x 3 gr

IV

Aspilets 1 x 1 tab

Digoxin 2 x 0,25 gr

(hari ke 2)

Terapi Interna :

- Plavix 1x1 tab

- lasix 1x 1 tab

- Renapar 3 x1 tab

Fisioterapi

Diet tinggi serat

28 Febuari 2008

Sakit kepala (-),

ma/mi (+),

demam (-),

mual/muntah

(-), sesak (+),

BAB (-), BAK

(+), seluruh

badan terasa

sakit seperti

ditusuk-tusuk

CM, E4V5M6,



SNH e.c.

Kardioemboli

Brainact 3 x 1 tab

Piracetam 2 x 1200

mg tab

Aspilets 1 x 1 tab

Digoxin 2 x 0,25

gr( hari ke 3)

Terapi Interna :

- Plavix 1x1 tab

- lasix 1x 1 tab

- Renapar 3 x1 tab

Fisioterapi

Diet tinggi serat

29 Febuari 2008

Sakit kepala (-),

ma/mi (+),

demam (-),

mual/muntah

(-), sesak (+),

BAB (-), BAK

(+), seluruh

badan terasa

sakit seperti

ditusuk-tusuk

CM, E4V5M6,



SNH e.c.

Kardioemboli

Brainact 3 x 1 tab

Piracetam 2 x 1200

mg tab

Aspilets 1 x 1 tab

Digoxin 2 x 0,25

gr( hari ke 4)

Trombophob gel

Terapi Interna :

- Plavix 1x1 tab

- lasix 1x 1 tab

- Renapar 3 x1 tab

Diet tinggi serat

Mika tel miki

01 Maret 2008

Sakit kepala (-),

ma/mi (+),

demam (-),

mual/muntah

(-), sesak (+),

BAB (-), BAK

(+), seluruh

badan terasa

sakit seperti

ditusuk-tusuk

CM, E4V5M6,



SNH e.c.

Kardioemboli,

hemiparesis

sinistra

Brainact 3 x 1 tab

Piracetam 2 x 1200

mg tab

Aspilets 1 x 1 tab

Digoxin 2 x 0,25

gr( hari ke 5)

Terapi Interna :

- Plavix 1x1 tab

- lasix 1x 1 tab

- Renapar 3 x1 tab

Dulcolax supp

Mika tel miki

02 Maret 2008

Sakit kepala (-),

ma/mi (+),

demam (-),

mual/muntah

(-), sesak (+),

BAB (-), BAK

(+), seluruh

badan terasa

sakit seperti

ditusuk-tusuk

CM, E4V5M6,



SNH e.c.

Kardioemboli,

hemiparesis

sinistra

Brainact 3 x 1 tab

Piracetam 2 x 1200

mg tab

Aspilets 1 x 1 tab

Digoxin 2 x 0,25

gr( hari ke 6)

Terapi Interna :

- Plavix 1x1 tab

- lasix 1x 1 tab

- Renapar 3 x1 tab

Mika tel miki

03 Maret 2008

Sakit kepala (-),

ma/mi (+),

demam (-),

mual/muntah

(-), sesak (+),

BAB (-), BAK

(+), seluruh

badan terasa

sakit seperti

ditusuk-tusuk

CM, E4V5M6,



SNH e.c.

Kardioemboli,

hemiparesis

sinistra

Brainact 3 x 1 tab

Piracetam 2 x

1200mg tab

Aspilets 1 x 1 tab

Digoxin 2 x 0,25

gr( hari ke 7)

Terapi Interna :

- Plavix 1x1 tab

- lasix 1x 1 tab

- Renapar 3 x1 tab

Mika tel miki

04 Maret 2008

Sakit kepala

(+), ma/mi (+),

demam (-),

mual/muntah

(-), sesak (-),

BAB (-), BAK

(+),

CM, E4V5M6,



hemiparesis

sinistra e.c.

SNH

Brainact 3 x 500

mg tab

Piracetam 2 x 1200

mg tab

Aspilets 1 x 1 tab

Terapi Interna :

- Plavix 1x1 tab

- lasix 1x 1 tab

- Renapar 3 x1 tab

Mika tel miki

05 maret 2008

Sakit kepala

(+), ma/mi (+),

demam (-),

mual/muntah

(-), sesak (-),

BAB (-), BAK

(+),badan terasa

sakit seperti

ditusuk-tusuk

CM, E4V5M6,



hemiparesis

sinistra e.c.

SNH

Brainact 3 x 500

mg tab

Piracetam 2 x 1200

mg tab

Aspilets 1 x 1 tab

Terapi Interna :

- Plavix 1x1 tab

- lasix 1x 1 tab

- Renapar 3 x1 tab

Dulcolax K/P

Mika tel miki

06 Maret 2008

Sakit kepala (-),

ma/mi (+),

demam (-),

mual/muntah

(-), sesak (-),

BAB (-), BAK

(+),badan terasa

sakit seperti

ditusuk-tusuk

CM, E4V5M6,



hemiparesis

sinistra e.c.

SNH

Brainact 3 x 500

mg tab

Piracetam 2 x 1200

mg tab

Aspilets 1 x 1 tab

Terapi Interna :

- Plavix 1x1 tab

- lasix 1x 1 tab

- Renapar 3 x1 tab

Dulcolax K/P

Mika tel miki

07 Maret 2008

Sakit kepala (-),

ma/mi (+),

demam (-),

mual/muntah

(-), sesak (-),

BAB (-), BAK

(+),badan terasa

sakit seperti

ditusuk-tusuk

CM, E4V5M6,



hemiparesis

sinistra e.c.

SNH

Brainact 3 x 500

mg tab

Piracetam 2 x 1200

mg tab

Aspilets 1 x 1 tab

Terapi Interna :

- Plavix 1x1 tab

- lasix 1x 1 tab

- Renapar 3 x1 tab

Diet tinggi serat

Mika tel miki

10. DISKUSI

Kelompok kami mendiagnosis pasien berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan

fisik.

Anamnesis didapatkan :

- ditemukan bahwa adanya keluhan bahwa pasien secara tiba-tiba mengalami nyeri

kepala saat beristirahat atau tidur. Tidak ditemukan penurunan kesadaran. Pasien

merasakan kram-kram yang diikuti dengan kelumpuhan pada tangan dan kaki

sebelah kiri.

- Kejadian diatas baru pertama kali dialami oleh pasien,

- Pasien dari penampakan tampak obesitas

- Pasien memiliki riwayat sakit kepala sejak umur 17 tahun sampai sekarang.

- Menurut pengakuan pasien tidak pernah sakit jantung

- Saat serangan pasien tidak memiliki riwayat kejang, demam, dan mual muntah

Pemeriksaan fisik didapatkan :

- refleks patologis negatif

- refleks fisiologis meningkat pada extremitas kiri

- kekuatan otot menurun, tonus otot menurun pada extremitas kiri

- sudut bibir tertarik ke kanan

- pasien tidak dapat mengangkat bahu kiri

Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik, hal-hal tersebut di atas sudah sesuai

dengan teori tentang stroke yaitu merupakan manifestasi klinis dari gangguan fungsi

serebral baik fokal maupun global, yang berlangsung dengan cepat lebih dari 24 jam atau

berakhir dengan kematian tanpa diketahui penyebab selain daripada gangguan vaskuler,

dimana ditemukan adanya gejala-gejala defisit neurologis. (21)

Diagnosa etiologi pasien di DD dengan SNH atau SH, sebab gejala klinis yang

ditemukan pada pasien tumpang tindih, dimana sesuai dengan gejala klinik yang

ditemukan : serangan terjadi pada waktu istirahat, tidak ditemukan adanya mual/muntah,

kejang, tanda rangsang meningeal dan pasien dalam kesadaran kompos mentis, serta pada

pemeriksaan EKG ditemukan adanya Fibrilasi Atrial yang dapat menimbulkan emboli

namun gejala klinik yang ditemukan pada pasien (nyeri kepala) mengakibatkan diagnosis

SNH yang ditegakkan berlawanan dengan SH, sehingga untuk memastikannya pasien

perlu di CT scan kepala. (21)

Dari hasil pemeriksaan klinis di atas dapat diketahui kalau sistem arteri yang

terkena adalah cabang arteri cerebri media dimana lesi yang terjadi pada daerah

subkortikal akibatnya parese terjadi pada tangan dan lengan serta extremitas bawah,

selain itu, pada posisi ini ditemukan traktus kortikonuklearis, sehingga persyaratan otot-

otot volulnter menjadi terganggu, nerves yang terlibat antara lain N. V, VII, IX, X, XI,

XII, dimana daerah tersebut divaskularisasi oleh cabang arteri serebri media. (21)

Pengobatan yang dijalani pasien yaitu Piracetam dan Citicoline yang keduanya

merupakan vitamin untuk otak (neuroprotektor). Digoxin diberikan untuk terpai

gangguan irama jantung, sehingga diharapkan dapat mengatasi gangguan irama jantung.

Sehingga tidak terjadi emboli baru pada pembuluh darah. Asetil salisilat dan klopidogrel

diberikan untuk mengatasi emboli serebral yang sudah terbentuk sehingga diharapkan

terjadi lisis pada emboli serebral tersebut. Asetil salisilat dan klopidogrel mempunyai

cara kerja yang sama, kedua obat itu diberikan bersamaan sebab diharapkan dapat

mempercepat lisis pada emboli serebral. Furosemid diberikan untuk diuretik atau

mengurangi cairan pada tubuh, sebab pasien ini mengalami udema paru, tetapi karena

obat furosemid menyebabkan hipokalemia sehingga pada pasien ini juga diberikan

Kalium (renapar) yang dapat mengatasi hipokalemia akibat pemberian furosemid. (21)

Perlu diketahui, pemberian Asetil salisilat dan klopidogrel yang merupakan anti

trombotik dapat menyebabkan perdarahan intraserebral yang hebat pada pasien stroke

hemoragik. Sebab dari gejala klinik ditemukan adanya nyeri kepala yang merupakan

salah satu gejala dari gejala klinis yang ditemukan : penurunan kesadaran (-), nyeri

kepala (+), dan refleks babinski negatif. Jika gejala tersebut dimasukkan dalam

gajahmada score maka diagnosa yang ditegakkan adalah stroke hemoragik yang

kepastiannya menggunakan CT scan tetapi belum dapat dilakukan (alat rusak) dari follow

up yang ditemukan setiap hari, tidak menimbulkan masalah. (21)

Documents

Lapkas Stroke