Rizky Zulfa AfridaPembimbing: Dr. Tuti Sri

H, Sp.PD, M.Kes

LAPORAN KASUS“ SYSTEMIC LUPUS ERITEMATOUS “

IDENTITAS Nama : Ny. T Usia : 28 tahun Status : menikah Agama : Islam Pekerjaan : IRT Alamat : Kp. Ubun RT

03 RW 05 Kab.Sukabaru MRS : 2 November 2012

ANAMNESA

Keluhan utama : penglihatan menurun sejak 2 minggu SMRS

2010

Nyeri di sendi2 seluruh tubuh sejak 1 hari sebelumnya, disertai rambut rontok, sariawan. Keluhan disertai lemas dan pucat.

Berobat ke dr.tuti

Disarankan tes ANA

ANA test (+)SLE

• Riwayat Penyakit Sekarang2 minggu SMRS, pasien datang dengan keluhan Pasien mengeluh penglihatan. Penglihatan menurun pada kedua mata dan penglihatan mulai menurun kira-kira pada jarak + 2 m. Pasien melihat seperti berbayang. Keluhan tidak disertai perih dimata. Keluhan disertai dengan nyeri sendi di seluruh tubuh. Keluhan ini kambuh sejak + 1 minggu SMRS. sesak yang dirasakan 2 hari SMRS. Sesak dirasakan bertambah berat saat beraktivitas. Sesak tidak disertai suara ngik. Sesak berkurang jika pasien berbaring..

Keluhan disertai dengan mual dan muntah. Mual dan muntah dirasakan sejak + 1 minggu lalu. Pasien juga mengaku nyeri pada ulu hati. Nafsu makan pasien menurun. Pasien juga merasa lemas. Lemas dirasakan sejak + 1 minggu SMRS. Keluhan disertai dengan demam. Demam sejak 2 hari SMRS. Demam dirasakan sepanjang hari tetapi tidak disertai mengigil. Keluhan juga disertai dengan pusing. Pusing seperti berputar-putar. Batuk disangkal. BAK sedikit, berwarna agak keruh tetapi nyeri saat BAK disangkal. BAB belum sejak 2 hari SMRS

RPDSLE (+), HT (+) sejak 1,5 tahun lalu dan paling tinggi 160/100

mmHg. Pasien minum obat teratur, DM (-).

RPKSLE (-), HT (-), DM (-).

Riwayat Alergi

Alergi makana

n disangkal, alergi obat-

obatan disangka

l

Riwayat Psikososial

Merokok disangkal, alkohol disangkal

Riwayat Pengobatan

Pasien belum pernah minum obat untuk mengobati keluhan

ini. Semenjak di diagnosa SLE, os minum obat dan kontrol ke dokter

teratur tetapi 6 bulan terakhir, pasien hanya

minum obat yang dibeli di apotik tanpa

kontrol ke dokter.

Pemeriksaan Fisik

• Keadaan umum: tampak sakit sedang

• Kesadaran: compos mentisUmum• TD : 160/100 mmHg• HR : 120 x/ menit• Suhu : 38℃• RR : 22x/ menit

Tanda vital

STATUS GENERALISATA

• Kepala : Normocephal, rambut hitam, rontok (+)

• Wajah : Malar rush (-)• Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera

ikterik (-/-), Rubor (-).• Hidung : Deviasi septum (-), sekret (-),

epistaksis (-)• Mulut : mukosa bibir kering, oral

rush (+)• Leher :Pembesaran kelenjar tiroid (-),

Pembesaran ,KGB (-), JVP

• Thorax–Paru

• Inspeksi : Normochest,, retraksi suprasternal (-), retraksi ICS (-)

• Palpasi : Nyeri tekan (-), vocal fremitus kanan=kiri• Perkusi : Batas paru-hepar setinggi ICS 5 dan 6• Auskultasi : Vesikuler (+/+), Ronkhi (+/+), wheezing (-/-)

–Jantung• Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat • Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS 5• Perkusi : batas jantung kanan pada ICS II linea

parasternalis dextra batas jantung kiri atas pada ICS II linea parasternalis sinistra batas kiri bawah ICS VI lateral linea axillaris anterior sinistra

• Auskultasi : BJ I dan II reguler, murmur (-), gallop (+)

• Abdomen• Inspeksi : Abdomen cembung,• Auskultasi : Bising usus (+) • Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (+),

hepatomegali (-), splenomegali (-), asites (-).• Perkusi : Timpani

• Ekstremitas : Atas BawahSianosis -/- -/-Akral hangat hangatEdema -/- +/+RCT <2 dtk <2 dtk

Pemeriksaan penunjang

HASIL NORMALLeukositHbHtPLTRBCMCVMCHCMCH

2600/µl4,2 gr/dl12,2 %46.000/µl1,36x106µl 89,7 fl34,4 g/dl30,9 pg

4800 – 10,300/µl 14,0-18,0 gr/dl4,2-5,2 %150-450/µl4,7-6,1/µl80,0-94,0 fl32,0-36,0 g/dl27,0-32,0 pg

1 November 2012

HASIL NORMAL

RDWPCTMPVPDW

17 %0,04 %9,3 fl19,3 %

9 – 14 %0,1 – 0,5 %8,0 – 12,0 fl10,0 – 18,0 %

Pemeriksaan

Hasil

Ureum 90,8 mg%Kreatinin 4,6 mg%

SGOT 190 ULSGPT 10 UL

2 November 2012

UrinalisapH : 5Protein : +4KET : -Eritrosit : 10-15/lpLeukosit : banyak/lpEpitel : 9-10/lp

1.Retinopati / makulopati2.SLE dengan keterlibatan ginjal

( CKD ), Artritis, hematologi ( anemia, trombositopenia )

3.DC FC III e.c. HHD4.ISK5.Gastropati

assassment

– SubjectivePasien mengeluh penglihatan menurun sejak 2 minggu SMRS. Penglihatan menurun pada kedua mata dan penglihatan mulai menurun kira-kira pada jarak + 2 m. Pasien melihat seperti berbayang. Keluhan perih dimata disangkal.

– Objectivepenglihatan menurun pada jarak + 2 m 

– Planningkonsul dr.mata

Assassment 1Retinopati / Makulopati

– SubjectiveBAK sedikit, berwarna agak keruh tetapi nyeri saat BAK disangkal.

– ObjectiveUreum : 90,8 mg%Kreatinin : 4,6 mg%

– Planningfurosemide 3 x 40 mg

Assassment 2SLE dengan keterlibatan

ginjal ( CKD )

– SubjectiveKeluhan disertai dengan nyeri sendi di seluruh tubuh. Keluhan ini kambuh sejak + 1 minggu SMRS.

– Objective-

– PlanningKetorolac 2 x 1Osteocal 3 x 1

AssassmentSLE dengan

artritis

– SubjectivePasien juga merasa lemas. Lemas dirasakan sejak + 1 minggu SMRS.

– Objectivepemeriksaan lab.

– PlanningTransfusi darah 4 labu PRCPeriksa MDT sebelum transfusiPeriksa Hb post transfusi

AssassmentSLE dengan keterlibatan

hematologi( anemia dan

trombositopenia )Pemerik

saanHasi

lSatuan

Nilai normal

HGB 4,2 g/dl 14,0-18,0HCT 12,2 % 4,2-5,2MCV 89,7 Fl 80,0-94,0MCH 30,9 Pg 27,0-32,0

MCHC 34,4 g/dl 32,0-36,0PLT 46 103/ul 150-450

RDW 17 % 10,0-15,0

PCT 0,04 %0,100-1,000

MPV 9,3 Fl 8,0-1,2PDW 19,3 % 10,0-18,0

– Subjectivesesak yang dirasakan 2 hari SMRS. Sesak dirasakan bertambah berat saat beraktivitas. Sesak tidak disertai suara ngik. Sesak berkurang jika pasien berbaring.

– ObjectiveTD : 180/100 mmHgHR : 120x/menitJVP , Edema +/+Pemeriksaan penunjang : foto rontgen kardiomegali

Assassment 3DC Dextra FC III e.c.

HHD– Planning

IVFD D5% 500 cc/24 jamfurosemide 3 x 40mgcaptopril 3 x 25mgamlodipin 1 x 10mg

– SubjectiveDemam sejak 2 hari SMRS, dirasakan sepanjang hari tetapi tidak disertai mengigil. BAK sedikit, berwarna agak keruh tetapi nyeri saat BAK disangkal.

– ObjectiveSuhu : 380C

Assassment 4ISK

UrinalisapH : 5Protein : +4KET : -Eritrosit : 10-15/lpLeukosit : banyak/lpEpitel : 9-10/lp

– Planningcefotaxime 2 x 1gr

– SubjectiveKeluhan disertai dengan mual dan muntah. Mual dan muntah dirasakan sejak + 1 minggu lalu. Pasien juga mengaku nyeri pada ulu hati. Nafsu makan pasien menurun.

– ObjectivePemeriksaan fisik : Nyeri tekan epigastriunm (+)

– PlanningRanitidine 2 x 1 grOndancentrone 2 x 1 gr

Assassment 5Gastropati

3 Nov.2012S : Penglihatan

menurun (+), sesak (+) berkurang, demam (+), nyeri sendi (+). mual (+), muntah (+), nafsu makan menurun, lemas (+), BAK pakai kateter, BAB belum 3 hari.

O :• TD : 160/100

mmHg• RR : 22 x/menit• HR : 110 x/menit• Suhu : 38oCConjungtiva anemis

+/+NT epigastrium (+)Edema +/+

• A :1.1Retinopati /makulopati2.SLE dg keterlibatan ginjal ( CKD ),

sendi ( artritis ), hematologi ( anemia, trombositopenia )

3.DC FC III e.c. HHD4. ISK5.Gastropati

P : Periksa darah rutin ulangTransfusi 2 labu PRCIVFD D5% 500cc/24 jamCefotaxime 2 x 1 grMTX 2 tab/mingguAs.folat 3 x 1

Follow up

MP 2-0-1Captopril 3 x 25mgAmlodipin 1 x 10mgFurosemide 3 x 40mgKetorolac 2 x 1 grRanitidine 2 x 1mgODR 2 x 1mg

5 Nov.2012S : Penglihatan menurun (+), sesak (+)

berkurang, demam (+), nyeri sendi (+). mual (+), muntah (+), nafsu makan menurun, lemas (+), BAK pakai kateter, BAB belum 3 hari.

O :• TD : 160/100 mmHg• RR : 22 x/menit• HR : 110 x/menit• Suhu : 38oCConjungtiva anemis +/+NT epigastrium (+)Edema +/+

Jawaban konsul dari dr.mata :AVODS 2/60 Fundus : AA/VV 1:3, perdarahan (-), retina “on”Advice : perbaiki fungsi ginjal, hemodialisa ?Kesimpulan : minus

• A :1.Retinopati /makulopati2.SLE dg keterlibatan ginjal

( CKD ), sendi ( artritis ), hematologi ( anemia, trombositopenia )

3.DC FC III e.c. HHD4. ISK5.Gastropati

P : Konsul dr.Sp.MTransfusi 2 labu PRCIVFD D5% 500cc/24 jamCefotaxime 2 x 1 grMTX 2 tab/mingguAs.folat 3 x 1

MP 2-0-1Captopril 3 x 25mgAmlodipin 1 x 10mgFurosemide 3 x 40mgKetorolac 2 x 1 grRanitidine 2 x 1mgODR 2 x 1mg

Parameter

Nilai SatuanNilai

NormalWBC 1,9 103 / ul 4,8-10,3

RBC 2,72 106/ul 4,7-6,1

HGB 7,9 g/dl 14,0-18,0

HCT 22,5 % 4,2-5,2

MCV 82,7 Fl 80,0-94,0

MCH 29,0 Pg 27,0-32,0

MCHC 35,1 g/dl 32,0-36,0

PLT 52 103/ul 150-450

RDW 17,1 % 10,0-15,0

PCT 0,04 %0,100-1,000

MPV 8,2 Fl 8,0-1,2

PDW 19,3 % 10,0-18,0

Pemeriksaan Radiologi

S O A P

6 Nov.2012

Penglihatan menurun (+), sesak (-), demam (+), nyeri sendi (+). mual (+), muntah (+), nafsu makan menurun, lemas (+), BAK pakai kateter, BAB belum 5 hari.

TD : 140/90 mmHgRR : 22 x/menitHR : 100 x/menitSuhu : 38oCConjungtiva anemis +/+ berkurangBengkak di mandibulla dextra, hangat (+), mobile (+)Gigi berlubang (+), NT epigastrium (+)Edema +/+ berkurang

1. Retinopati /makulopati2. SLE dg keterlibatan ginjal ( CKD ), sendi( artritis ), hematologi( anemia, trombositopenia )3. DC FC III e.c. HHD4. ISK5. Gastropati6. Mumps

IVFD D5% 500cc/24 jamCefotaxime 2 x 1 grMTX 2 tab/mingguAs.folat 3 x 1MP 2-0-1Captopril 3 x 25mgAmlodipin 1 x 10mgFurosemide 3 x 40mgKetorolac 2 x 1 grRanitidine 2 x 1mgODR 2 x 1mgObat tetes mata : cendo lyteers 6 gtt/hari

Parameter Nilai Satuan Nilai

NormalWBC 2,1 103 / ul 4,8-10,3RBC 3,42 106/ul 4,7-6,1HGB 10,1 g/dl 14,0-18,0HCT 28,3 % 4,2-5,2MCV 82,7 Fl 80,0-94,0MCH 29,5 Pg 27,0-32,0

MCHC 35,7 g/dl 32,0-36,0PLT 49 103/ul 150-450

RDW 16,0 % 10,0-15,0PCT 0,04 % 0,100-1,000MPV 8,2 Fl 8,0-1,2PDW 19,4 % 10,0-18,0

Hasil pemeriksaan 6 Nov.2012

S O A P

7 Nov.2012

Penglihatan menurun (+), sesak (-), demam (+), nyeri sendi (+). mual (+), muntah (-), nafsu makan sedikit meningkat, lemas (-), BAK pakai kateter, BAB belum 6 hari.

TD : 140/90 mmHgRR : 22 x/menitHR : 100 x/menitSuhu : 38oCConjungtiva anemis +/+ berkurangBengkak di mandibulla dextra (+), hangat (+), mobile (+)Gigi berlubang (+), NT epigastrium (+) berkurangEdema +/+ berkurang

1. Retinopati /makulopati2. SLE dg keterlibatan ginjal ( CKD ), sendi( artritis ), hematologi( anemia, trombositopenia )3. DC FC III e.c. HHD4. ISK5. Gastropati6. Mumps

IVFD D5% 500cc/24 jamCefotaxime 2 x 1 grMTX 2 tab/mingguAs.folat 3 x 1MP 2-0-1Captopril 3 x 25mgAmlodipin 1 x 10mgFurosemide 3 x 40mgKetorolac 2 x 1 grRanitidine 2 x 1mgODR 2 x 1mgObat tetes mata : cendo lyteers 6 gtt/hari

S O A P

8 Nov.2012

Penglihatan menurun (+), sesak (-), demam (+), nyeri sendi (+). mual (+), muntah (-), nafsu makan sedikit meningkat, lemas (-), BAK pakai kateter, BAB belum 7 hari.

TD : 140/90 mmHgRR : 22 x/menitHR : 100 x/menitSuhu : 38oCConjungtiva anemis +/+ berkurangBengkak di mandibulla dextra (+) berkurang, Gigi berlubang (+), NT epigastrium (+) berkurangEdema +/+ berkurang

1. Retinopati /makulopati2. SLE dg keterlibatan ginjal ( CKD ), sendi( artritis ), hematologi( anemia, trombositopenia )3. DC FC III e.c. HHD4. ISK5. Gastropati6. Mumps

IVFD D5% 500cc/24 jamMTX 2 tab/mingguAs.folat 3 x 1MP 2-0-1Captopril 3 x 25mgAmlodipin 1 x 10mgFurosemide 3 x 40mgKetorolac 2 x 1 grRanitidine 2 x 1mgODR 2 x 1mgObat tetes mata : cendo lyteers 6 gtt/hari

S O A P

9 Nov.2012

Penglihatan menurun (+), sesak (-), demam (-), nyeri sendi (+). mual (+), muntah (-), nafsu makan sedikit meningkat, lemas (-), BAK pakai kateter, BAB belum 8 hari.

TD : 140/90 mmHgRR : 22 x/menitHR : 100 x/menitSuhu : 38oCConjungtiva anemis +/+ berkurangBengkak di mandibulla dextra (+) berkurang, Gigi berlubang (+), NT epigastrium (+) berkurangEdema +/+ berkurang

1. Retinopati /makulopati2. SLE dg keterlibatan ginjal ( CKD ), sendi( artritis ), hematologi( anemia, trombositopenia )3. DC FC III e.c. HHD4. ISK5. Gastropati6. Mumps

IVFD D5% 500cc/24 jamMTX 2 tab/mingguAs.folat 3 x 1MP 2-0-1Captopril 3 x 25mgAmlodipin 1 x 10mgFurosemide 3 x 40mgKetorolac 2 x 1 grRanitidine 2 x 1mgODR 2 x 1mgObat tetes mata : cendo lyteers 6 gtt/hari

Rencana Pulang

Epidemiologi:• Paling banyak ditemukan pada rentang

usia 15-40 tahun (masa reproduksi)• Frekuensi ♀:♂= (5,5-9) : 1

Definisi: SLE merupakan penyakit autoimun yang ditandai oleh produksi antibodi terhadap komponen-komponen inti sel dengan manifestasi klinis yang luas.

SLE

Etiologi:• Belum jelas• Diduga

bersifat multifaktor: genetik, lingkungan, hormonal terhadap respon imun

Patogenesis:• Ada faktor pemicu pd individu

dg predisposisi genetiktenaga pendorong abn thd sel T CD4 hlg nya toleransi sel T thd self antigen induksi dan ekspansi sel BPd SLE, auto Ab ditujukan pd antigen nukleoplasma (cth: DNA) dsbut jg ANA m’btk kompleks imun yg beredar dlm sirkulasi.

• Penanganan kompleks imun pd SLE terganggu kompleks imun mengendap pd berbagai mcm organfiksasi komplemen komplemen teraktivasim’hasilkan substansi penyebab timbulnya reaksi radang gejala pada berbagai organ

DIAGNOSA

Diskoid Oral ulcer √ Photosensitif ANA test √ Malar Rush Imunology Neurology

Dari ACR (American College of Rheumatology),, Bila ada 4 dari gejala di bawah ini :

Renal√

Artritis√

Serologi Hematolo

gi √

• Peradangan pembuluh darah pada mata dapat mengurangi suplai darah ke retina degenerasi sel saraf dan resiko terjadinya perdarahan retina. Gejalanya adalah cotton-wool-like spots pada retina. Sekitar 5% pasien mengalami kebutaan sementara yang terjadi secara tiba-tiba.

Kelainan lain berupa konjungtivitis, edema periorbital, perdarahan subkonjungtival, uveitis dan adanya badan sitoid di retina

• Pada pemeriksaan tampak daerah arteriol retina yang menyempit dan berselubung serta badan sitoid ( eksudat putih) dekat pembuluh darah. SLE terkait neuritis optik jarang, tetapi harus dipertimbangkan juga pada pasien dengan kehilangan penglihatan.

Hub.SLE dg Retinopati

Hubungan SLE dengan CKD• Gagal ginjal akut atau kronis dapat

menyebabkan gejala yang berhubungan dengan uremia dan kelebihan cairan. Penyakit nephritic akut dapat bermanifestasi sebagai hipertensi dan sindrom hematuria. Nephrotic dapat menyebabkan edema, kenaikan berat badan, atau hiperlipidemia.

• Pemeriksaan terhadap protein urin>500 mg/24 jam atau positif-3 secara semikuantitatif, adanya cetakan granuler, hemoglobin, tubuler, eritrosit atau gabungan serta piuria (>5/lpb) tanpa bukti adanya infeksi serta peningkatan kadar serum kreatinin menunjukkan adanya keterlibatan ginjal pada pasien SLE. Untuk lebih akuratnya biopsy ginjal.

Hubungan SLE dengan

artritis• Keluhan

muskuloskeletal merupakan keluhan yang paling sering dijumpai pada pasien SLE, lebih dari 90%. Keluhan dapat berupa nyeri otot, nyeri sendi atau arthritis dimana tampak jelas bukti inflamasi sendi. Kelainan sendi pada SLE mirip arthritis rematoid karena simetris. Bedanya, SLE pada umumnya tidak menyebabkan kelainan deformitas, kaku sendi dan lain sebagainya

Hubungan SLE dengan hematologi

• Sebuah riwayat cytopenias ganda seperti leukopenia, limfopenia, anemia, atau trombositopenia dicurigai terjadi pada SLE. Leukopenia, dan limfopenia.

• Anemia dapat dijumpai pada perkembangan penyakit SLE ini. Diklasifikasikan sebagai anemia yang diperantarai proses imun dan non imun. Diantara anemia yang bukan diperantarai proses imun diantaranya anemia karena penyakit kronik, defisiensi besi, sickle cell anemia dan anemia sideroblastik. Anemia yang diperantarai proses imun dapat bermanifestasi sebagai pure red cell aplasia, anemia aplastik, anemia hemolitik autoimun, dan lain-lain.

• Gagal jantung kongestif dijumpai pada pasien SLE usia muda karena penggunaan steroid jangka panjang.

• Valvulitis, gangguan konduksi serta hipertensi merupakan komplikasi lain yang juga sering sijumpai pada pasien SLE.

• Manifestasi yang sering dijumpai adalah bising jantung sistolik dan diastolik.

Hub.SLE dg DC dextra FC III e.c. HHD

Hubungan SLE dg Gastropati• Disfagia merupakan keluhan yang menonjol pada

saat pasien sedang dalam keadaan tertekan, dan sifatnya episodik. Keluhan ini dijumpai pada 50% pasien SLE dan biasanya lebih banyak muncul pada mereka yang menggunakan glukokortikoid.

• Vaskulitis di daerah mesenteric dapat mengakibatkan perforasi usus halus atau colon yang berakibat fatal. Keluhan ditandai dengan nyeri di daerah abdominal bagian bawah yang hilang timbul dalam periode beberapa minggu atau bulan.

• Hepatomegali yang disertai dengan peningkatan serum SGOT/SGPT aaupun fosfatase alkali dan LDH. Kelainan ini berkaitan dengan aktivitas penyakit dan penggunaan antiinflamasi nonsteroid terutama salisilat..

PENATALAKSANAAN

NSAIDsIbuprofen 400-

800mg/hari

AntimalariaHydroxychloroquine

400 mg/hari

ImunosupresanCyclophosphamide

500mg iv/2 mguMetotrexat

30-40mg/minggu

KortikosteroidMetil prednisolon 2-

60mg/hariPrednisone 5-

60mg/hari

SLEDAI

• 70% pasien SLE dapat bertahan hidup dalam 10 tahun. Angka survival paling rendah terjadi pada pasien bukan kulit putih, sosio-ekonomi rendah, dan pasien dengan keterlibatan otak, ginjal, paru atau jantung yang parah. Infeksi dan gagal ginjal merupakan penyebab utama kematian.

prognosis