LAPORAN KASUSSTOKE HEMORAGIKLAPORAN KASUSSTOKE HEMORAGIK

Oleh :

Anisah Noviariyanti 2011730008

Pembimbing : dr.Wiwin Sundawiyani, Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK STASE SARAF RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

2015

Identitas Pasien

Nama : Ny. WUmur : 58 tahunPekerjaan : Tidak bekerjaStatus perkawinan : MenikahAgama : IslamAlamat : JakartaTanggal masuk : 5 september 2015, pukul 12.53 wibRuang : Matahari dua

Anamnesis

AUTOANAMNESISKeluhan utama:

Penurunan KesadaranKeluhan Tambahan:

Sakit kepala, muntah, dan bicara pelo, lemah anggota gerak kanan

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke UGD RSIJ Cempaka putih dengan kesadaran menurun sejak 8 jam SMRS, keluhan ini dirasakan tiba-tiba. Menurut keluarga pasien, sebelumnya pasien mengeluhkan sakit kepala di bagian belakang sejak satu hari SMRS, keluhan disertai mual dan muntah. Keluhan sakit kepala dirasakan semakin hebat, sampai akhirnya pasien tidak sadarkan diri, bicara pasien menjadi pelo, dan terdapat kelemahan anggota tubuh sebelah kiri. Riwayat trauma dan kejang disangkal. Riwayat batuk lama disangkal.

Riwayat Penyakit DahuluOs sebelumnya tidak pernah mengalami keluhan seperti iniPasien mempunyai riwayat tekanan darah tinggi tidak terkontrolRiwayat TBC paru tahun 2010. Menurut keluarga pasien pasien telah selesai mengonsumsi obat selama 6 bulan, namun setelah selesai pengobatan, pasien tidak control lagi, untuk mengecek keadaan parunya.Riwayat Diabetes Mellitus (+).Riwayat penyakit Jantung, Ginjal, kolesterol disangkal.Riwayat trauma disangkal.

Riwayat Pengobatan (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit yang sama disangkal, riwayat DM disangkal,hipertensi (+).

Riwayat kebisaan :Merokok dan Minum alcohol disangkal.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak sakit Berat Kesadaran : Somnolen Tanda – tanda Vital :

Nadi : 88 x/menit

Pernapasan : 20 x/menit, regular

Suhu : 36,5o C

TD : 170/100mmHg

STATUS GENERALIS

Kepala : Normocephal, rambut hitam beruban distribusi merata

Mata : Sklera ikterik -/-, konjungtiva anemis -/-, pupil bulat isokor diameter 3 mm, Refleks Cahaya

Hidung : Deviasi septum (-), sekret (-)Mulut : mukosa bibir kering.Telinga : Normotia, sekret (-)Leher : Pembesaran KGB (-)

Toraks Inspeksi : Pergerakan dada simetris Palpasi : Vocal fremitus normal Perkusi: Sonor di seluruh lapang paru Auskultasi Paru : Suara nafas vesikular, ronki (-/-), wheezing (-/-)Jantung : Bunyi jantung I dan II normal, regular, tidak ada gallop

dan murmur Abdomen

Inspeksi : Tampak abdomen cembung Auskultasi : bising usus normal Perkusi : timpani di seluruh regio abdomen Palpasi : nyeri tekan epigas (-), hepatomegali (-), splenomegali (-)

Ekstremitas Superior : Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-), sianosis (-) Inferior : Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-), sianosis (-)

Status Neurologis

Kaku Kuduk -

Brudzinski I -/-

Kernig > 135o / > 135o

Brudzinski II - / -

Lasegue >70o / > 70o

Tanda Rangsang Meningeal

Glasgow Coma Scale

E4 M6 Vdisatria

Status Neurologis

Pemeriksaan Nervus Kranialis

Dextra Sinistra

Visus Suliit dinilai Sulit dinilai

Lapang Pandang

Sulit dinilai Suit dinilai

Pengenalan Warna

Sulit dinilai Sulit dinilai

Funduskopi Tidak dilakukan

Papil Edema

Arteri : Vena

Dextra Sinistra

Daya Pembau

Sulit dinilai Sulit diniliai

Nervus Opticus (N.II)

Nervus Olfactorius (N.I)

Dextra Sinistra

Ptosis - -

Gerakan Bola Mata•Medial•Atas•Bawah

NormalNormalNormal

NormalNormalNormal

Ukuran Pupil Pupil bulat isokor Ø ODS 3 mm

Refleks Cahaya Langsung

+ +

Refleks Cahaya Tidak Langsung

+ +

Akomodasi Normal NormalDextra Sinistra

Gerakan Mata Medial Bawah

Normal Normal

Nervus Okulomotorius (N.III)

Nervus Trokhlearis (N.IV)

Menggigit Normal

Membuka Mulut

Normal

Sensibilitas•Oftalmicus•Maksilaris•Mandibularis

+++

+++

Refleks Kornea

Normal

Refleks Bersin

Tidak dilakukanDextra Sinistra

Gerakan mata ke lateral

+ +

Strabismus konvergen

- -

Diplopia - -

Nervus Trigeminus (N.V)

Nervus Abdusen (N.VI)

Nervus FacialisNervus FacialisDextra Sinistra

Mengangkat alis + +

Mengerutkan dahi + +

Menutup mata + +

Menyeringai + -

Daya kecap lidah 2/3 depan

Tidak dilakukan pemeriksaan

Tidak dilakukan pemeriksaan

Dextra Sinistra

Tes Bisik Normal Normal

Tes Rinne Tidak dilakukan

Tes Weber

Tes Schwabach

Nervus Vestibulochoclearis (N.VIII)

Arkus Faring Simetris

Daya kecap lidah 1/3 belakang

Tidak dilakukan

Uvula Letak di tengah

Menelan Normal

Refleks muntah Tidak dilakukan

Nervus Glosofaringeus (N.IX) dan Nervus Vagus (N.X)

Dextra Sinistra

Memalingkan kepala

- -

Mengangkat bahu

Sulit dinilai Sullit dinilai

Nervus Assesorius (N.XI)

Sikap lidah Normal

Fasikulasi -

Tremor lidah -

Atrofi otot lidah -

Deviasi Ke kiri

Nervus Hipoglosus (N.XII)Nervus Hipoglosus (N.XII)

Dextra Sinistra

Refleks Biceps

++ ++

Refleks Triceps

++ ++

Refleks Patella

++ ++

Refleks Achilles

++ ++

Pemeriksaan RefleksRefleks Fisiologis

Dextra Sinistra

Babinski - -Chaddock - -Oppenheim - -Gordon - -Schaeffer - -Gonda - -Hoffman Trommer

- -

Refleks Patologis

Pemeriksaan SensorikDextra Sinistra

Rasa Raba-Extremitas Atas-Extremitas Bawah

++

++

Rasa Nyeri-Extremitas Atas-Extremitas Bawah

++

++

Rasa Suhu-Extremitas Atas-Extremitas Bawah

Tidak dilakukan

Pemeriksaan SensorikPemeriksaan Sensorik

Pemeriksaan Motorik

Dextra Sinistra

Bentuk Tidak ada deformitas

Kontur otot Eutrofi Eutrofi

Kekuatan 5 5 5 5 0 0 0 0

Dextra Sinistra

Bentuk Tidak ada deformitas

Kontur otot Eutrofi Eutrofi

Kekuatan 5 5 5 5 2 2 2 2

Extremitas Bawah

Extremitas Atas

Leukosit : 12,24 10^3/uL

(H)

Eritrosit : 3.81 juta/uL

Hemoglobin : 14,6g/dL

Hematokrit : 42%

MCV : 75 fL

MCH : 27 pg

MCHC : 35 g/dL

Trombosit : 300000/uL

GDS : 472 mg/dL

Ureum : 74 mg/dL (H)

Kreatinin : 2.2 mg/dL (H)

SGPT : 14 u/L

SGOT : 74 u/L

Na : 141 mEq/L

K : 3.8 mEq/L

Cl : 104 mEq/L

•PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium darah tanggal 22-08-

2015

RESUMEPasien datang ke UGD RSIJ Cempaka putih dengan

kesadaran menurun sejak 8 jam SMRS, keluhan ini dirasakan tiba-tiba. sakit kepala di bagian belakang sejak satu hari SMRS, keluhan disertai mual dan muntah. Keluhan sakit kepala dirasakan semakin hebat, sampai akhirnya pasien tidak sadarkan diri, bicara pasien menjadi pelo, dan terdapat kelemahan anggota tubuh sebelah kiri. Nadi 88 x/menit, Pernapasan 20 x/menit, regular, Suhu 36,5o C, TD 170/100mmHg.

Diagnosis klinis : disatria, disfagia, hipertensi,

penurunan, kesadaran, vomitus,

cephalgia, hemiparese sinistra,

parese n.VII dan XII sinistra

sentral.Diagnosis topis : hemisfer dextraDiagnosis etiologi : hipertensi Dianosis patologi : perdarahan

Diagnosis klinis : disatria, disfagia, hipertensi,

penurunan, kesadaran, vomitus,

cephalgia, hemiparese sinistra,

parese n.VII dan XII sinistra

sentral.Diagnosis topis : hemisfer dextraDiagnosis etiologi : hipertensi Dianosis patologi : perdarahan

DIAGNOSISDIAGNOSIS

TATALAKSANATATALAKSANAMedika mentosa

Oksigen kanul 3 LIVFD RL 20 tpmInj. Manitol Inj. Ranitidine 1 ampul/24jam IVInj vit K 1 x 1Inj transamin 3 x 1ampulciticoline 2 x 500 mgCaptopril 3 x 25 mg

Non Medika MentosaBed restElevasi kepala 30 derajatRehabilitasi medik : fisioterapi

TINJAUAN PUSTAKA STROKETINJAUAN PUSTAKA STROKE

DEFINISI STROKE

Manifestasi klinis dari gangguan fungsi serebral, Manifestasi klinis dari gangguan fungsi serebral, baik fokal maupun menyeluruh (global) yang baik fokal maupun menyeluruh (global) yang berlangsung dengan cepat, berlangsung lebih dari berlangsung dengan cepat, berlangsung lebih dari 24 jam, atau berakhir dengan kematian, tanpa 24 jam, atau berakhir dengan kematian, tanpa ditemukannya penyebab selain dari pada ditemukannya penyebab selain dari pada gangguan vascular. (WHOgangguan vascular. (WHO))

JENIS PATOLOGIS STROKE

Perbedaan stroke infark dan stroke perdarahan

Stroke Non Hemoragik Stroke Hemoragik

- Kelumpuhan/kelemahan terjadi saat pasien istirahat (pada saat tidur atau pada saat pasien baru bangun tidur)

- Kelumpuhan/kelemahan terjadi saat pasien beraktivitas

- Tidak terdapat tanda-tanda TTIK (nyeri kepala, muntah, kejang, penurunan kesadaran)

- Terdapat tanda-tanda TTIK (nyeri kepala, muntah, kejang, penurunan kesadaran)

- Tekanan darah tidak meningkat tinggi

- Tekanan darah meningkat tinggi dari biasanya

GEJALA KLINISGejala Klinis PIS PSA Infark

Defisit fokal Berat Ringan Ringan-Berat

Aktifitas pada onset Aktif Aktif Istirahat

Onset Menit-Jam 1-2 menit Jam-Hari

Nyeri kepala + + -

Muntah + + -

Hipertensi + - +

Penurunan

kesadaran

+ + -

Kaku kuduk Jarang + -

Hemiparesis + Permulaan tidak ada +

Gangguan bicara + - +

Likuor Darah Darah Jernih

Paresis/gangguan

N.III

- + -

SKOR STROKE SIRRIRAJ

Interpretasi :Skor > 1 : Perdarahan otakSkor < -1 : Infark otak

Sensivitas:-Untuk perdarahan: 89.3%-Untuk infark: 93.2%.

Ketepatan diagnostik: 90.3%.

ALGORITMA STROKE GAJAH MADA

Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan Laboratorium   Computerized tomography (CT scan)  MRI scan EKG Computerized tomography dengan

angiography Conventional angiogram Lumbal pungsi

Penatalaksanaan UmumPenatalaksanaan Umum Stabilisasi jalan nafas dan pernafasan Perbaikan jalan nafas dengan pemasangan pipa orofaring. Pada pasien hipoksia diberi suplai oksigen

Stabilisasi hemodinamik Berikan cairan kristaloid atau koloid intravena (hindari cairan hipotonik) Optimalisasi tekanan darah pemantauan jantung harus dilakukan selama 24 jam pertama. Bila terdapat CHF, konsul ke kardiologi.

Pemeriksaan awal fisik umum Tekanan darah Pemeriksaan jantung Pemeriksaan neurologi umum awal

Derajat kesadaran Pemeriksaaan pupil dan okulomotor Keparahan hemiparesis

Penatalaksanaan UmumPenatalaksanaan Umum

Pengendalian peninggian TIK

Elevasi kepala 20-30º.

Hindari penekanan vena jugulare

Osmoterapi atas indikasi: manitol 0,25-0,50 gr/kgBB, selama >20 menit, diulangi setiap 4-6 jam,

Intubasi untuk menjaga normoventilasi.

Bila kejang, berikan diazepam bolus lambat IV 5-20 mg dan diikuti phenitoin loading dose 15-20 mg/kg bolus dengan kecepatan maksimum 50 mg/menit.

Pengendalian suhu tubuh

Beri asetaminophen 650 mg bila suhu lebih dari 38,5ºC

Pemeriksaan penunjang

EKG

Laboratorium: kimia darah, fungsi ginjal, hematologi dan faal hemostasis, KGD, analisa urin, AGDA dan elektrolit.

Bila curiga PSA lakukan punksi lumbal Pemeriksaan radiologi seperti CT scan

dan rontgen dada

Penatalaksanaan Khusus Penatalaksanaan Khusus Pengelolaan khusus Stroke Hemoragik- Pengelolaan konservatif Pemberian anti perdarahan : Epsilon aminocaproat 30 - 36 gr/hari,

Asam Traneksamat 6 x 1 gr untuk mencegah lisisnya bekuan darah yamg sudah terbentuk oleh tissue plasminogen

Untuk mengurangi kerusakan jaringan iskemik disekeliling hematom dapat diberikan obat-obat yang mempunyai sifat neuroproteksi.

- Pengelolaan operatif

Guidline tindakan PIS dengan pembedahan

Guidline tindakan PIS dengan pembedahan

Tidak dioperasi bila : pasien dengan perdarahan kecil (<10cm3) atau defisit neurologis minimal pasien dengan GCS < 4. Meskipun pasien dengan GCS <4 dengan

perdarahan serebral disertai kompresi batang otak masih mungkin untuk live saving.

Dilakukan operasi bila : pasien dengan perdarahan serebral > 3 cm dengan perburukan klinis atau

kompresi btang otak dan hidrosefalus harus segera dibedah. PIS dengan lesi struktural seperti aneurisma, malformasi AV dibedah jika

mempunyai harapan outcome yangt baik dan lesi strukturalnya terjangkau

KOMPLIKASIKOMPLIKASI

Komplikasi Neurologi

KOMPLIKASI NON - NEUROLOGIK

Edema Otak Infark BerdarahVasospasmeHidrosefalusHigroma

1. AKIBAT PROSES DI OTAK

HIPERTENSI REAKTIF

HIPERGLIKEMIA REAKTIF

EDEMA PARU

KELAINAN JANTUNG

2. AKIBAT IMOBILISASI

BRONKHOPNEUMONIA

SISTITIS

DEKUBITUS

KONTRAKTUR