LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIENNama: Nn. Theresia Lionora EmorUmur: 55 tahunJenis kelamin: PerempuanStatus perkawinan: Belum kawinPendidikan terakhir: SMAPekerjaan: Tidak adaSuku bangsa: MinahasaAgama: Kristen ProtestanAlamat sekarang: Jl. Ahmad Yani No.14Tanggal MRS: 11 April 2012Cara MRS: Pasien datang diantar keluargaTanggal pemeriksaan: 18 Juni 2013Tempat pemeriksaan: Ruang Maengket RS. Prof. Dr. V. L. Ratumbuysang

II. RIWAYAT PSIKIATRIKRiwayat psikiatri diperoleh dari catatan medik dan autoanamnesis pada tanggal 18 Juni 2013, di ruangan Maengket RS Ratumbuysang :A. Keluhan utama :Memberontak dan marah-marahB. Riwayat gangguan sekarangPasien memiliki keluhan sering memberontak dan suka marah-marah tidak jelas. Menurut pasien keluhan suka memberontak dan marah-marah, namun pasien tidak mengungkapkan dengan jelas cerita yang mendasari terjadinya keluhan.Pasien juga sering mengalami keluhan mendengar seseorang membisikkan sesuatu. Suara ini diakui pasien sering memanggil-manggil namanya. Pasien tidak bisa mengingat dengan jelas. Keluhan ini telah dialami pasien sejak tahun 2011. Pasien dulunya juga pernah melakukan percobaan bunuh diri dengan menggantung diri. Setelah itu pasien kemudian dirawat di RS Ratumbuysang. Pasien sempat pulang dengan keadaan cukup tenang, pasien rajin berobat rawat jalan. Kemudian pada bulan April 2012 pasien kembali masuk RS dengan keluhan yang sama. Kira-kira 2 hari sebelum pasien dirawat pada April 2012, pasien kembali memberontak dan marah-marah tanpa alasan yang jelas, pasien membanting barang dirumah. Pasien berbicara kacau dan mengaku sering mendengar bisikan-bisikan dari seseorang memanggil-manggil namanya. Pasien juga mengeluh susah untuk tidur. Selang beberapa tahun kemudian, pasien sempat mengalami masa-masa dimana dia tidak mau berbicara banyak, tidak suka bergaul, pasien lebih suka duduk sendiri di belakang rumah dan menghayal. Namun pada saat anamnesa dilakukan pasien sudah jauh lebih baik, pasien dapat menjawab pertanyaan dengan cukup baik dan tenang.

Faktor Stresor Psikososial :Faktor stressor pasien dikecewakan oleh pacar.

Gangguan sekarang dengan penyakit fisik dan psikis sebelumnya :Gangguan dulu lebih berat dari sekarang.

C. Riwayat gangguan sebelumnya.1. Riwayat gangguan psikiatrik sebelumnya.Pasien diketahui pernah mengalami sakit yang sama pada tahun 2002. Pasien sempat pulang dengan keadaan cukup tenang, pasien rajin berobat rawat jalan. April 2012 pasien kembali masuk RS dengan keluhan yang sama.2. Riwayat gangguan medis.Trauma kapitis (-), malaria (-), digigit binatang berbisa (-)3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif. Alkohol (+), merokok (+)

III. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI.1. Riwayat prenatal dan perinatal.Pasien lahir normal di rumah dibantu oleh bidan, pasien anak kelima dari tujuh bersaudara.2. Riwayat masa kanak awal (usia 1 3 tahun)Tidak terdapat penyakit psikiatrik pada orang tua anak. Kedua orang tua pasien yang merawat semasa pasien kecil. Pasien memiliki 4 kakak kandung dan 2 adik kandung. Hubungan pasien dengan keluarga baik.3. Riwayat masa kanak pertengahan (usia 4 11 tahun)Pasien tidak memiliki teman dekat (sahabat) semasa kecil, akan tetapi pasien tetap memiliki teman bermain. 4. Riwayat masa remaja dan dewasaa. Riwayat pendidikan.Pasien bersekolah sampai bangku SMA, disekolah pasien termasuk anak yang suka bergaul.b. Riwayat pekerjaan.Pasien biasanya bekerja menjadi Sales Promotion Girl produk bir bintang dan buku.c. Riwayat psikoseksual. Pasien pernah berhubungan seksual dengan pacar pasien, kemudian hamil tapi digugurkan karena pasien mendapat informasi kalau pacarnya sudah memiliki istri dan anak. Semenjak itu pasien sudah tidak mau menikah. d. Riwayat perkawinan.Pasien belum menikah. Pasien tidak memiliki anak.e. Kehidupan beragama.Pasien seorang yang beragama Kristen Protestan dan rajin mengikuti ibadah.f. Aktifitas sosial.Pasien mengaku hubungan dengan keluarga baik. g. Riwayat pelanggaran hukum.Tidak mendapat informasi yang akurat dari pasien.h. Situasi kehidupan sekarangPasien sekarang tinggal dengan adiknya, namun pasien mengaku sudah pernah masuk rumah sakit sebelumnya, selama pasien dirawat di rumah sakit dia sering dikunjungi oleh adiknya. biaya hidup pasien ditanggung oleh pemerintah.i. Riwayat keluarga. Orang tua pasien sudah meninggal pada saat pasien berusia 27 tahun. Pasien adalah anak kelima dari tujuh bersaudara. Tidak ada dikeluarga yang menderita seperti ini.

SILSILAH KELUARGA/GENOGRAM

KETERANGAN : = ayah pasien

= ibu pasien

= pasien

IV. PEMERIKSAAN STATUS MENTALISA. Deskripsi umum1) PenampilanPasien adalah seorang perempuan, usia 55 tahun sesuai dengan usia, kulit sawo matang, penampilan cukup rapi menggunakan baju kaos berwarna kuning dan celana pendek berwarna cokelat tua, menggunakan alas kaki, rambut disisir rapi, kuku panjang dan kotor. Ekspresi wajah normal.

2) Perilaku dan aktivitas psikomotorSelama wawancara, pasien duduk tenang. Pasien dapat merespon saat diucapkan salam, pasien dapat menjawab pertanyaan mengenai identitas dirinya, pasien juga dapat menjawab pertanyaan lainnya, walaupun dengan jawaban yang agak kacau atau tidak berhubungan dengan sesekali terdiam.

3) Sikap terhadap pemeriksa.Pasien cukup kooperatif (pasien cukup tepat menjawab pertanyaan, walaupun ada kalanya tidak berhubungan).

B. Mood dan Afek Mood: relatif eutimik Afek: sesuai Keserasian: serasi

C. Karakteristik bicaraSelama wawancara pasien menyimak pertanyaan dan menjawab pertanyaan dengan jawaban yang cukup tepat. Artikulasi jelas, volume sedang dan intonasi jelas. Pasien menoleh saat dipanggil namanya.

D. Gangguan persepsiAda gangguan persepsi halusinasi auditorik, dimana pasien mengaku mendengar bisikan-bisikan yang memanggil-manggil namanya.

E. Pikiran Bentuk pikiran : tidak ada gangguan spesifik pada bentuk pikiran Isi pikir : tidak ada waham F. Kesadaran dan fungsi kognitif1. Tingkat kesadaran : Kompos mentis Orientasi Orientasi waktu : baik Orientasi tempat : baik Orientasi orang : baik Daya konsentrasi : cukup Perhatian : pada saat wawancara pasien mampu memusatkan perhatian dan tidak mudah teralih, namun sesekali jawaban yang diberikan tidak berhubungan.2. Daya ingat : Jangka panjang : baik Jangka pendek : baik Segera : baikG. Daya nilaiDaya nilai sosial :baikUji daya nilai :baikPenilaian realitas : baik

H. TilikanDerajat VII. Taraf dapat dipercaya Dapat dipercayaPEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUTA. Pemeriksaan fisikKeadaan umum : Tampak sehatKesadaran : Compos MentisTanda vital : T : 120/80 mmHg, N : 82x/m, R : 22x/m, S : 36,3CKepala : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterus -/-Thoraks : Rhonki -/-, Wheezing -/-Abdomen : Datar, lemas, peristaltik (+) normal Hepar/Lien : Tidak terabaEkstremitas : Edema (-), turgor kembali cepat, akral hangat

B. Pemeriksaan neurologisGCS : E4M6V5TRM : Tidak adaMata : Gerakan normal searah, pupil bulat isokor, refleks cahaya +/+Pemeriksaan Nervus Kranialisa. Nervus Olfaktorius (N.I)Tidak dilakukan evaluasib. Nervus Optikus (N.II)Tidak dilakukan evaluasic. Nervus Okulomotoris (N.III), Nervus Troklearis (N.IV), dan Nervus Abducens (N.VI)Selama wawancara berlangsung dapat diamati bahwa pasien memiliki gerakan bola mata yang wajar (pasien mampu melirikkan bola matanya ke kiri dan ke kanan). Selain itu, bola mata pasien dapat mengikuti penlight kiri-kanan dan atas-bawahd. Nervus Trigeminus (N.V)Selama wawancara berlangsung terlihat pasien dapat tersenyum, dan wajah simetris.

e. Nervus Facialis (N.VII)Selama wawancara berlangsung terlihat bahwa pasien dapat tersenyum dan wajah simetrisf. Nervus Vestibulokoklearis (N.VIII)Selama wawancara berlangsung, pasien mampu untuk menjawab pertanyaan dengan tepat. Hal ini memberi kesan bahwa pendengaran pasien normal. Saat berjalan pasien terlihat stabil dan tidak terjatuhg. Nervus Glossofaringeus (N.IX)Tidak dilakukan evaluasih. Nervus Aksesorius (N.XI)Selama wawancara berlangsung terlihat bahwa pasien dapat menggerakkan kepalanya ke kiri dan kanan, hal ini menandakan bahwa fungsi Nervus Aksesorius pasien dalam keadaan normal

Ekstrapiramidal sindrom : Tidak ditemukan gejala ekstrapiramidal (Tremor, Bradikinensia, Rigiditas)

C. Pemeriksaan penunjangTidak dilakukan pemeriksaan

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA.Berdasarkan anamnesis (secara autoanamnesis dan beberapa data diperoleh dari rekam medik) didapatkan pasien perempuan berumur 55 tahun, alamat Jl. Ahmad Yani No.14, agama Kristen Protestan, pendidikan terakhir SMA. Keluhan saat ini adalah keluhan memberontak dan marah-marah tanpa alasan jelas, dengan keluhan sering mendengar suara-suara orang membisikan sesuatu.Riwayat penyakit sebelumnya : keluhan suka memberontak dan marah-marah awalnya dialami pasien sejak 11 tahun yang lalu (tahun 2002), riwayat berbicara kacau (+), riwayat halusinasi auditorik (+). Tidak mau berbicara banyak, tidak suka bergaul, pasien lebih suka duduk sendiri di beranda rumah dan menghayal. Dulu juga diakui pasien kalau dia pernah mencoba untuk bunuh diri dengan cara menggantung diri.Pasien bekerja sebagai sales promotion girl yang menawarkan produk bir bintang dan buku, pasien mengakui memiliki hubungan yang baik dengan keluarga, orang tua pasien sudah meninggal pada saat pasien berusia 27 tahun, pasien belum menikah sampai sekarang, karena pasien pernah memiliki kenangan buruk dengan pacar pasien, dimana dia menyayangi pacarnya, tapi ternyata sang pacar sudah memiliki istri dan anak.Pasien tenang dan cukup kooperatif menjawab, artikulasi jelas, volume sedang dan intonasi jelas. Pasien menoleh saat dipanggil namanya. Pemeriksaan status mental didapatkan mood pasien relatif eutimik dan tenang, afek sesuai. Pada pasien ditemukan adanya halusinasi auditorik. Arus pikiran tidak ditemukan gangguan hanya saja kadang sedikit lupa untuk ingatan jangka pendek. Isi pikir tidak ditemukan adanya waham. Orientasi tempat, waktu dan orang baik. Penilaian realitas baik. Tingkat tilikan ditemukan pasien sadar dirinya sakit dan perlu pengobatan . Tidak ditemukan kelainan pada pemeriksaan fisik.

VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIALAksis I : Skizofrenia residual (F 20.5)Aksis II : Tidak ada diagnosisAksis III : Tidak ada diagnosisAksis IV : Tidak ada diagnosisAksis V : GAF 90-81 gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari masalah harian yang biasa.

VIII. PROBLEMA. Organobiologi : Tidak adaB. Psikologi : Halusinasi auditorikC. Lingkungan dan sosial ekonomi: Penderita sering dijenguk oleh Keluarga.

IX. PERENCANAAN TERAPIA.Psikofarmako Haloperidol 2 mg 3x1 tablet / hariB. Psikoterapi dan intervensi psikososial Dalam bentuk psikoedukasi yaitu menyampaikan informasi kepada keluarga mengenai kondisi pasien dan menyarankan untuk senantiasa memberi dukungan selama masa pengobatan, pasien lebih sering diajak berkomunikasi serta keluarga harus memberi dukungan kepada pasien untuk tidak berpikiran negatif. Jelaskan kepada keluarga mengenai berbagai kemungkinan penyebab penyakit, perjalanan penyakit, dan pengobatan sehingga keluarga dapat memahami dan menerima kondisi pasien untuk minum obat dan kontrol secara teratur serta mengenali gejala-gejala kekambuhan. Pastikan pasien berada dalam pengawasan keluarga, untuk menghindari hal-hal yang tidak diinginkan. Memberikan pengertian kepada keluarga akan pentingnya peran keluarga pada perjalanan penyakit.

X. PROGNOSIS Ad vitam : bonam Ad fungsionam : dubia ad bonam Ad sanationam : dubia ad malam

XI. ANJURAN Dianjurkan kepada keluarga pasien agar mengawasi pasien sehingga pasien mengkonsumsi obatnya dengan teratur. Usahakan pasien berada dalam pengawasan keluarga, untuk menghindari hal-hal yang tidak diinginkan. Memberikan pengertian kepada keluarga akan pentingnya peran keluarga pada perjalanan penyakit.

XII. DISKUSI Diagnosis pasien ini ditegakkan berdasarkan anamnesis. Dari anamnesis ditemukan gejala-gejala yang berkaitan dengan Skizofrenia residual. Gejalanya didahului dengan gejala positif, dan dalam waktu minimal 1 tahun telah timbul gejala negatif. Dalam kasus ini dapat dilihat bahwa, awalnya saat keluhan muncul pasien sering memberontak dan marah-marah tidak jelas, pasien suka membanting barang-barang dirumah, bicara kacau, bahkan mendengar bisikan-bisikan dari seseorang yang memanggil-manggil namanya, gejala ini merupakan gejala positif dari pasien Skizofrenia. Beberapa tahun kemudian pasien menjadi pasif dalam beberapa hal, baik dalam berbicara ataupun dalam tingkah laku (suka menyendiri, tidak suka bergaul, lebih suka duduk sendiri di beranda rumah). Pasien juga mempunyai riwayat satu episodik psikotik yang jelas dimasa lampau yang memenuhi kriteria untuk diagnosis Skizofrenia, yaitu pasien sudah pernah sakit seperti ini pada tahun 2002, dan sudah dinyatakan bisa rawat jalan.Berdasarkan PPDGJ III, pedoman diagnostik Skizofrenia Residual harus memenuhi persyaratan yaitu mempunyai gejala negatif dari skizofrenia yang menonjol, sedikitnya ada riwayat satu episodik psikotik yang jelas di masa lampau yang memenuhi kriteria untuk diagnosis skizofrenia, sedikitnya sudah melampaui kurun waktu 1 tahun dimana intensitas dan frekuensi gejala yang nyata seperti waham dan halusinasi telah sangat berkurang dan timbul sindrom negatif dari skizofrenia, tidak terdapat dementia atau penyakit/gangguan otak organik lain, depresi kronik atau institusionalisasi yang dapat menjelaskan disabilitas negatif tersebut. Pada pasien diberikan Haloperidol 2 mg 3x1 tablet / hari. Haloperidol dalam kasus ini berperan sebagai obat anti psikosis untuk mengatasi gejala positif dan negatif.Selain itu juga edukasi terhadap pasien dan keluarga perlu diberikan. Untuk pasien agar memahami gangguannya, cara pengobatan, efek samping yang dapat muncul, kemudian yang penting juga ialah meningkatkan kesadaran dalam kepatuhan dan keteraturan minum obat.Keluarga pasien juga diberikan terapi keluarga dalam bentuk psikoedukasi berupa penyampaian informasi kepada keluarga mengenai penyebab penyakit yang dialami pasien serta pengobatannya sehingga keluarga dapat memahami dan menerima kondisi pasien untuk minum obat dan kontrol secara teratur serta mengenali gejala-gejala kekambuhan secara dini. Peran keluarga dekat dalam kasus ini sangat penting, terutama dalam hal motivasi dan perhatian, sehingga pasien merasa nyaman tinggal.

XIII. WAWANCARA PSIKIATRIWawancara dilakukan di ruang Maengket RS Prof.dr.V.L. Ratumbuysang pada tanggal 18 Juni 2013.

Keterangan :A: PemeriksaB: Pasien

A : Selamat siang...B : Selamat siang dokterA: Perkenalkan saya dokter muda Yuni, ada mo tanya-tanya ne pa ibu. Boleh ?B: oh boleh..A: Sapa dang ibu punya nama?B: Theresia EmorA: Umur berapa dang?B: 55 tahun dokterA: Tinggal dimana ibu?B: Jl. Ahmad Yani No.14A: Ibu Treis asal mana dang?B: TonseaA: Tadi ibu Treis ada menyanyi kang?? Hobi menyanyi brarti?B: (diam) cuman sukaA: berapa basudara dang ibu?B: 7 dokterA: oh... ibu Treis dang anak ke berapa? B: anak ke 5... A : Ibu Treis p sudara yang tua laki-laki ato perempuan?B : Perempuan, perempuan, laki-laki, laki-laki, perempuan, laki-laki, laki-laki A: oo.. dulu ada sekolah? B: ada...A : Sekolah SD dimana dang?B : Di RK 13 dulu kong pindah di GMIM 30A : Tahun brapa ibu lulus?B : Tahun 73 so SMP pokoknya...A : SMP mana dang bu? Kong da lulus taong brp?B : SMP Negeri I Manado, taong 75A : Oohh..klo SMA dang dimana?B : Imanuel ManadoA: ibu Treis so kaweng?B: Nyanda......(diam) nimau kaweng...A: ohh..kiapa kong nimau kaweng dang?B: Yah mo bilang apa ee...kita pernah mo kaweng mar kita tolak. Kita pe paitua kwa so ada anak deng parampuang laeng. Kembar kwa dorang....(diam)... kong yah kurang da pigi pa dokter kita deng kita pe sudara... so nda perawan kita...(diam)... kong sudah no, biar jo bagini trus.. Pieter deng Paul depe nama..A : Ooh..yang ibu p cowo sapa dang?B : Pertama Pieter kong abis itu deng Paul..Paul no yang da beking itu pa kita..A : Oo.. jadi ibu deng Pieter dulu kong abis itu jadi deng Paul dang?? Lebe sayang mana dang?B : (Pasien tertawa kecil)... Paul..A : Kiapa dang kong lebe sayang pa Paul?B : ... Yaahh..dia lama di jakarta le kwa to...(bicara tidak berhubungan)A : Jadi ibu so nda kaweng karna trauma so tasalah?B : (menganggukan kepala)... kong kita pe kakak le meninggal hamil, mo melahirkan mar ada dapa saki liver..A : Mmm.. kong sapa dang yang datang bawa kamari pa ibu?B : Yang bawa kita kamari tp ade dokter A: Ibu Treis ada maso rumah sakit sini karena kiapa?? B: (terdiam sejenak)... ada lempar-lempar barang di rumah..kita so salalu dirawat disini kwaA: jadi dulu so pernah maso sini dang?? B: io so pernah...A: kapan itu da maso ulang dang ??B: Tahun lalu..april..A: ada beking apa dang kong sampe bawa disini??B: ada marah-marah kong banting- banting barang.. kita bicara-bicara asal-asal pa ade.. A: kiapa marah-marah dang?? Kong kiapa suka ba banting barang? B: (terdiam sejenak) kita so nintau le dok kiapa kita marah-marah, kage-kage kwa nintau kiapa kong kita nimbole mo kontrolA : Kong ibu Treis ada ja badengar suara-suara aneh? ato liat-liat sesuatu bagitu?B : ada..rupa ada yang ja bapangge-bapangge kita pe nama..A: sapa dang itu?? Dia yang ja suru pa ibu banting-banting barang??B: (menggeleng kepala)... A: setiap hari ja dengar itu ato?B: nyanda salalu..tiap minggu pasti mo badengar mar nyanda tiap hari A: oh ia.. jadi dulu dang suka ba marah deng ba banting barang-barang dang? Mar sekarang so nda to?B: io so nda.... kita le dulu ada suka-suka duduk di teras rumah, kita nemau orang mo ganggu... A: ohhh.. kapan itu?? Berarti waktu pas so pulang dirumah ato??B: io.. pas so pulang..A: mar ada minum-minum obat to??B: io ada kita jaga minum.....A: kalo di rumah dang ja beking apa?? So kerja?B: kita lalu sebelum sakit ada no kerja dok. Sales Promotion Girl, jual bir bintang, buku. Mar pas saki kita nda kerja, Cuma dirumah kong bantu-bantu kase bersih rumah noh.A: ohhh....ibu treis ba rokok dang?B: io.....ba rokok dok..A : Kalo minuman beralkohol dang ja minum?B : hehehe...ada sadiki-sadiki dokter... kalo so stres..A : oo... ibu Treis dang kalo malam ja susah tidor?biasa brapa lama ja tidor?B : eehh..kan normalnya 8 jam to dok..(terdiam sejenak)... yah bagemana e kita mo blg...cukup dang..A : Kira-kira brapa lama dang ja tidor? B : 4 5 jam..mar belakangan so nda dokter...so tidor enak..A : da tasono jam brapa dang?kong tabangun jam brapa?B : kemarin da tidor jam 8 kong da tabangun so jam 5 pagi..A : ooo.. kong ibu Treis da mo tanya dang..kalo ibu pernah mo coba bunuh diri?B : io pernah dokter... (terdiam sejenak) qt pernah mo coba gantung diri 2 kali..A : Kiapa dang kong mo bunuh diri?B : ...... (pasien tidak menjawab)A : kong skarang dang masih tapikir le?B : o so nyanda dokter..A: Ibu Treis tau dang skarang ada dimana? B : Tau dokter..Rumah sakit Ratumbuysang sarioA : Kong ibu Treis tau dang kiapa da dapa bawa kamari?B : io tau dokter.. da marah-marah kong lempar barang.. A : Ibu Treis tau dang kalo ibu ada gangguan kejiwaan?B : (pasien menganggukkan kepala)A: ohh begitu, mar ada to yang ja datang lia pa ibu disini??B: ada. kita pe ade...salalu tiap minggu..A: ok dang... itu jo dulu ne tu mo tanya-tanya...B: (pasien tertawa kecil).. io....A : ibu Treis so makan?? B : belum dokter, so lapar no iniA : ouw io?? makan jo dang duluB : io dokterA: makase banyak ne ibuB: io dokter..sama-sama..