LAPORAN KASUS

PRURIGO NODULARIS

Oleh :

IRMA PRYUNI AINANDAI11109008

SMF KULIT DAN KELAMIN RSUD DR. SOEDARSOFAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS TANJUNGPURA2014BAB I

PENDAHULUAN

Prurigo ialah erupsi papular kronik atau rekurens. Terdapat berbagai

macam prurigo, yang tersering muncul ialah prurigo Hebra disusul oleh prurigo

nodularis.

Prurigo nodularis merupakan penyakit kronik pada orang dewasa ditandai

oleh adanya nodus kutan yang gatal, terutama terdapat di bagian ekstensor. Kausa

dari penyakit ini masih belum diketahui dengan jelas, namun serangan-serangan

gatal timbul bila terdapat atau mengalami ketegangan emosional. Penyakit ini

dianggap sebagai neurodermatitis sirkumskripta bentuk nodular atipik. Penyakit

ini biasanya muncul pada orang dewasa meskipun dapat juga terjadi pada usia

berapapun, umunya mulai mumcul pada usia 40 sampai 60 tahun. Pria dan wanita

memiliki kecenderungan yang sama untuk mendapatkan penyakit ini meskipun

ada literatur yang menyebutkan bahwa wanita lebih sering terkena. Pasien dengan

dermatitis atopik umumnya memiliki onset yang lebih muda (rata-rata 19 tahun)

dibandingkan dengan pasien tanpa dermatitis atopik (rata-rata 48 tahun).

Beberapa faktor yang mempengaruhi timbulnya prurigo nodularis

diantaranya yaitu musim panas; kebersihan atau higiene yang kurang; makanan

seperti ikan asin, makanan laut, dan alkohol sering menyebabkan penyakit

bertambah berat; selain itu faktor emosi atau ketegangan emosi menyebabkan

penyakit semakin gatal dan hebat.

Perjalanan penyakit termasuk keluhan utama dan keluhan tambahan

berupa kelainan kulit dimulai dengan papula-papula miliar pada bagian ekstensor

ekstremitas yang makin membesar membentuk nodus-nodus lentikular. Terasa

sangat gatal dan kadang-kadang terjadi infeksi sekunder. Jika ada infeksi timbul

limfadenopati.

Pada pemeriksaan kulit pasien prurigo numular akan ditemukan lesi

dengan lokalisasi umumnya di ekstremitas bagian ekstensor dengan gambaran

efloresensi nodula lentikular berwarna hitam tersebar sepanjang tungkai bagian

ekstensor. Nodula dikelilingi daerah hiperpigmentasi. Lesi dapat tunggal atau

multipel. Bila perkembangannya sudah lengkap, maka lesi akan berubah menjadi

verukosa atau mengalami fisurasi.

Gambaran histtopatologik akan memperlihatkan (1) penebalan epidermis,

sehingga tampak hiperkeratosis, hipergranulosis, akantosis yang tak teratur atau

disebut juga sebagai hiperplasi psoriasiformis yang tak teratur; (2) penebalan

stratum papilaris dermis, yang terdiri atas kumpulan serat kolagen kasar yang

arahnya tegak lurus terhadap permukaan kulit (disebut sebagai collagen in vertical

streaks); serta (3) sebukan sel-sel radang sekitar pembuluh darah yang melebar di

dermis bagian atas, sel-sel tersebut terutama terdiri atas limfosit dan histiosit.

Selain dengan anamnesis dan pemeriksaan lesi pada kulit pasien,

penegakan diagnosis juga dapat dilakukan dengan pemeriksaan penunjang berupa

pemeriksaan darah, elektrolit, kimia darah dan laju endap darah.

Diagnosis banding untuk penyakit prurigo nodularis adalah dermatitis

atopik tipe dewasa dan liken simpleks kronis.

Penatalaksanaan dapat diberikan berupa terapi sistemik antihistamin H1

golongan terbaru seperti loratadin, terfenadin atau sitresin diberikan 1 kali sehari

atau dapat pula diberikan sintikan kortikosteroid intralesi terutama larutan

triamsinolon asetonida 5-10mg/ml. Dosis 0,1-0,2 ml pada tiap tempat suntikan

dengan jarak suntikan 1 kali seminggu.

Prognosis umumnya baik.

BAB II

PENYAJIAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. AS

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur :72 tahun

Agama : Islam

Suku : Melayu

Alamat : Jl. Adisucipto BTN Teluk mulus E51

Pekerjaan : Pensiunan pemerintah daerah

ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan pada tanggal : 20 Januari 2014 pukul : 10.25 wib

Keluhan utama :

Gatal di tangan, tengkuk, kepala dan bokong.

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien mengaku bahwa keluhan gatal ini sudah sejak lama namun lupa

kapan pastinya yaitu sekitar tahun 1990an (sekitar 10 tahun yang lalu).

Awalnya gatal muncul pada lengan bawah tangan kanan dan kiri, semakin

lama dan semakin sering digaruk gatal semakin tambah hebat dan lesi kulit

menjadi semakin besar. Lesi yang awalnya berupa bintik-bintik merah

berubah menjadi benjolan-benjolan yang berwarna gelap. Karena sering

digaruk, lesi terkadang menjadi lebih merah dan berdarah. Keluhan ini

pernah hilang dan sembuh namun sering kambuh kembali. Selain di tangan,

gatal juga dirasakan di tengkuk dengan gambaran lesi yang sama seperti di

tangan namun tidak separah seperti di tangan, gatal di kepala hanya berupa

sensasi gatal tanpa ada perubahan gambaran kulit serta gatal di bokong

dengan perubahan kulit menjadi lebih gelap.

Riwayat penyakit dahulu :

- Penyakit kulit lainnya disangkal

- Diabetes melitus disangkal

- Penyakit jantung (+)

- Asma, alergi makanan dan alergi obat disangkal

Riwayat penyakit keluarga :

Anggota keluarga tidak ada yang mengalami keluhan serupa.

Riwayat kebiasaan/lingkungan :

Pasien mengaku mandi 2 sampai 3 kali sehari, menggunakan air

PDAM dan sabun bayi. Kegiatan sehari-hari lebih banyak dirumah dan

pasien lebih senang di kebun, selama berkebun pasien mengaku selalu

menggunakan sarung tangan dan sepatu boot.

keluhan (gatal) muncul sejak tahun 1990an.

berobat ke dokter, pernah sembuh dan

sering kambuh kembali.

20 Jan 2014 datang ke RSDS dengan keluhan

gatal di tangan, tengkuk dan bokong. gatal sejak ± 10 tahun

yang lalu.

Riwayat sosial ekonomi :

Pasien memiliki 5 orang anak dan semuanya sudah menikah. Dirumah

tinggal bersama istri (64 tahun), 2 orang anak dan 2 orang menantu serta 4

orang cucu (rumah memiliki 6 kamar tidur).

Pasien merupakan seorang pensiunan pemerintah yaitu mantan dosen

APDN di Bandung selama 4 tahun, serta pernah menjabat sebagai kepala

camat di beberapa wilayah di Kalimantan Barat (Mempawah, Putussibau,

dll). Pendapatan saat ini diperolah dari gaji pensiun ± 2-3 juta per bulan.

Resume anamnesis :

Pasien datang dengan keluhan gatal yang sering kambuh. Gatal sejak ±

10 tahun yang lalu, sering berobat ke dokter, sembuh dan sering kambuh

kembali. Gatal dirasakan di tangan, tengkuk dan bokong. Gatal sering

digaruk dan terkadang menjadi berdarah. Riwayat DM (-), alergi atau asma

(-).

PEMERIKSAAN DERMATOLOGI

Lokasi dan Ujud Kelainan Kulit :

1. Regio antebrachii anterior dan posterior dekstra : nodul lentikular

diskrit, hipopigmentasi dan hiperpigmentasi.

2. Regio dorsum manus dekstra dan sinistra : nodul lentikular sampai

numular diskrit sirkumskripta hiperpigmentasi. Nodul lentikular

hipopigmentasi.

3. Regio cubitalis posterior dekstra : nodul lentikular konfluens

hiperpigmentasi dan hipopigmentasi.

4. Regio cervicalis posterior : nodul lentikular diskrit hiperpigmentasi.

5. Regio capitalis : erosi lentikular soliter.

6. Regio sakralis : likenifikasi, hiperpigmentasi.

DIAGNOSIS

Diagnosis Kerja : Prurigo nodularis

Diagnosis banding :

1. Likenifikasi simpleks kronis

2. Dermatitis atopik

3. Psoriasis

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Bila diperlukan, lakukan pemeriksaan darah.

TATA LAKSANA

A. NON MEDIKAMENTOSA

Kendalikan faktor yang dapat memperburuk atau meningkatkan

kekambuhan penyakit ini, seperti faktor emosional dan garukan

menjadikan lesi kulit semakin parah.

B. MEDIKAMENTOSA

Terapi topikal (salep), cetirizin, metil prednisolon dan eritromisin.

R/ Asam salicylat 5%

LCD 5%

Inerson 15

Fuson 10

Zalf

S1ddue

R/ Cetirizin X

S2dd tab 1

R/ MetilPred X

S2ddtabs ½

R/ Eritromisin XX

S4ddtab1

PROGNOSIS

Ad vitam : dubia et bonam

Ad functionam : bonam

Ad sanactionam : dubia et bonam

BAB III

PEMBAHASAN

Hasil yang didapat dari anamnesis, keluhan utama pasien adalah gatal di

tangan, tengkuk, kepala dan bokong. Keluhan tersebut sudah sejaka tahun 1990an

atau sekitar ± 10 tahun yang lalu. Hal ini menggambarkan bahwa kelainan kulit

yang terjadi pada pasien merupakan suatu penyakit kronis. Pasien mengaku bahwa

keluhan tersebut hilang timbul, pernah sembuh dan sering kambuh lagi. Keluhan

tersebut pertama kali muncul saat ia bertugas sebagai kepala camat di Mempawah.

Berdasarkan data tersebut kita dapat memperkirakan bahwa kelainan kulit ini

merupakan suatu kelompok neurodermatitis yang salah satu khasnya adalah

keluhan yang sering kambuh dan dipengaruhi oleh faktor psikologis/emosional.

Seperti yang diketahui bahwa bila melihat runtutan anamnesis pasien yang

dulunya seorang pejabat daerah maka berdasarkan hal tersebut juga dapat

diperkirakan adanya suatu stress atau faktor psikologik yang mempengaruhi

penyakit. Pasien menjelaskan perjalanannya menuju tempat tugas yang jauh serta

berbagai konflik daerah yang dipimpinnya saat itu. Pada status dermatologis

dinyatakan bahwa lesi terdapat pada tangan, tenggkuk, kepala dan bokong dengan

gambaran nodular yang berukuran lentikular sampai numular dengan gambaran

hipopigmentasi maupun hiperpigmentasi serta adanya likenifikasi serta erosi.

Berdasarkan data tersebut kita dapat memperkirakan diagnosis kerja prurigo

nodularis dengan diagnosis banding likenifikasi simpleks kronis, dermatitis atopik

dan psoriasis.

Diagnosis prurigo nodularis ditegakkan atas dasar anamnesis perdapat lesi

kulit kronis sejak bertahun-tahun yang lalu serta gatal yang sering berulang

sehingga menimbulkan gambaran lesi berupa hiperpigmentasi maupun

hipopigmentasi serta adanya likenifikasi dan erosi yang merupakan tanda bekas

adanya garukan kuat dan berulang. Lesi didapatkan pada tempat-tempat yang

mudah terjangkau tangan (mudah digaruk) yang merupakan salahsatu pemicu

kambuhnya lesi kulit pada prurigo nodularis. Lesi pada prurigo nodularis biasanya

berupa nodul lentikular hiperpigmentasi yang gambarannya serupa dengan

gambaran lesi kulit pada pasien. Pasien ini merupakan laki-laki berusia 72 tahun

dimana epidemiologi prurigo nodularis biasanya muncul pada usia dewasa,

meskipun ada sumber yang menyatakan bahwa rentang usia pada prurigo

nodularis adalah 40-60 tahun namun penyakit ini sebenarnya bisa muncul pada

usia berapa saja dan umumnya usia yang lebih tua.

Diagnosis liken simpleks kronis dapat disingkirkan dengan melihat

gambaran lesi dan predileksi yang tidak khas. Lesi pada liken simpleks kronis

biasanya tunggal berupa plak eritematosa yang semakin lama mengalami

likenifikasi serta predileksi yang paling sering yaitu pada punggung kaki dan

pergelangan kaki. Hal tersebut tidak ditemukan pada gambaran lesi pasien ini.

Gambar. Liken Simpleks Kronis

Diagnosis dermatitis atopik kronik dapat disingkirkan karena berdasarkan 5

kriteria mayor yang disusun oleh Hanifin dan Rajka hanya memenuhi 2 kriteria,

yaitu pruritus dan dermatitis kronis atau residif, sedangkan tidak ada riwayat

sebelumnya saat bayi atau anak, tidak di bagian fleksura, dan tidak ada riwayat

atopi pada pasien atau keluarganya.

Gambar. Dermatitis Atopi

Diagnosis psoriasis yang juga merupakan suatu penyakit neurodermatitis

disingkirkan dengan melihat gambaran lesi yang tidak khas. Gambaran khas

skuama kasar kering putih berlapis yang umumnya muncul pada psoriasis tidak

terlihat pada lesi ini. Selain itu, meskipun psoriasis juga menimbulkan rasa gatal

namun psoriasis tidak memunculkan keluhan gatal yang hebat seperti yang

digambarkan pada pasien ini.

Gambar. Psoriasis

Tata laksana yang diberikan pada pasien ini dibagi 2, yaitu non

medikamentosa dan medikamentosa. Tata laksana non medikamentosa adalah

edukasi untuk menghindari menggaruk pada bagian yang gatal untuk menghindari

lesi kulit yang semakin parah dan dapat menjadi predisposisi terjadinya infeksi

sekunder serta mengendalikan faktor emosional/psikologik agar dapat mengurangi

frekuensi kekambuhan penyakit.

Tata laksana medikamentosa yang diberikan bertujuan untuk mengatasi

keluhan gatal sehingga lesi kulit tidak semakin memberat. Pasien diberikan terapi

medikamentosa topikal berupa salep; cetirizin sebagai antihistamin AH1 golongan

kedua yang merupakan kelompok antihistamin AH1 golongan terbaru yang paling

sering dipakai karena lebih selektif dan afinitasnya yang lebih kuat berikatan

dengan reseptor histamin sehingga efek yang diharapkan lebih lama serta tidak

bersifat sedatif (tidak menimbulkan sefek samping berupa rasa ngantuk);

metilprednisolon merupakan kortikosteroid golongan VII (potensi lemah) yang

diberikan sebagai antiinflamasi untuk memperbaiki lesi kulit; serta eritromisin

yang merupakan antibiotik spektrum luas diberikan sebagai indikasi adanya

infeksi sekunder yang terdapat pada lesi pasien dengan gambaran erosif (adanya

lesi yang berdarah).

BAB IV

KESIMPULAN DAN SARAN

Kesimpulan

Pasien didiagnosis prurigo nodularis dan diberi tata laksana berupa terapi

topikal dan sistemik yaitu antihistamin (cetirizin), kortikosteroid (metil

prednisolon) dan antibiotik (eritromisin). Prognosis umumnya baik.

Saran

Sebaiknya pasien dapat menghindari menggaruk pada bagian yang gatal

untuk menghindari lesi kulit yang semakin parah dan dapat menjadi predisposisi

terjadinya infeksi sekunder serta mengendalikan faktor emosional/psikologik agar

dapat mengurangi frekuensi kekambuhan penyakit.

DAFTAR PUSTAKA

Djuanda, Adhi, 2007, Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, Jakarta, Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia.

McPhee, Stephen J., et al, 2011, Current Medical Diagnosis & Treatment, New

York, McGraw Hill.

Siregar, R.S., 2004, Atlas Berwarna Saripati Kulit, Jakarta, EGC.

Wolf, Klauss, et al, 2008, Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine, New

York, McGraw Hill.

Wolf, Klauss, et al, 2009, Fitzpatrick’s Color Atlas & Synopsis of Clinical

Dermatology, New York, McGraw Hill.