BAB IPENDAHULUAN
I. Latar Belakang
Hernia berasal dari kata latin yang berarti rupture. Hernia
didefinisikan sebagai suatu penonjolan abnormal organ atau jaringan
melalui daerah yang lemah (defek) yang diliputi oleh dinding.
Meskipun hernia dapat terjadi di berbagai tempat dari tubuh
kebanyakan defek melibatkan dinding abdomen pada umumnya daerah
inguinal.Hernia inguinalis merupakan kasus bedah digestif terbanyak
setelah appendicitis. Sampai saat ini masih merupakan tantangan
dalam peningkatan status kesehatan masyarakat karena besarnya biaya
yang diperlukan dalam penanganannya dan hilangnya tenaga kerja
akibat lambatnya pemulihan dan angka rekurensi. Dari keseluruhan
jumlah operasi di Perancis tindakan bedah hernia sebanyak 17,2 %
dan 24,1 % di Amerika Serikat. Hampir 75 % dari hernia abdomen
merupakan hernia ingunalis (Townsend, 2004).Hernia inguinalis
lateralis adalah kelainan bedah yang paling sering terjadi pada
anak-anak. Literature tentang hernia telah dikenal sejak lebih dari
20 abad, dan telah banyak tehnik yang digunakan. Galen pada tahun
176 setelah Masehi yang pertama kali menggambarkan pathogenesis
dari hernia inguinalis lateralis ketika dia memaparkan tentang
processus vaginalis sebagai saluran kebawah yang merupakan jalur
turunnya testis dari rongga peritoneum ke scrotum (processus
vaginalis peritonei). Terapi bedah hernia inguinalis lateralis
didokumentasikan pertama kali pada abad ke V oleh Susruta dari
india yang dikenal sebagai bapak Bedah India (Veen dkk, 2007).
BAB IITINJAUAN TEORII. DefinisiHernia inguinalis lateralis
adalah hernia yang keluar dari rongga peritonium melalui anulus
inguinalis internus yang terletak lateral dari pembuluh epigastrika
inferior, kemudian hernia masuk ke dalam kanalis inguinalis, dan
jika cukup panjang, menonjol keluar dari anulus inguinalis
eksternus, apabila hernia ini berlanjut, tonjolan akan sampai ke
skrotum dan terjadi perlengketan (Sjamsuhidajat, 2007).Hernia
inguinalis lateralis adalah hernia yang melalui anulus inguinalis
internus atau lateralis menyelusuri kanalis inguinalis dan keluar
rongga perut melalui anulus inguinalis externa atau medialis (Arif
Mansjoer dkk, 2001).
II. EpidemiologiHernia inguinalis dibagi menjadi hernia
inguinalis lateralis dan hernia inguinalis medialis dimana hernia
inguinalis lateralis ditemukan lebih banyak dua pertiga dan
sepertiga sisanya adalah hernia inguinalis medialis. Hernia
inguinalis lebih banyak ditemukan pada pria dan untuk hernia
femoralis lebih sering pada wanita. Sedangkan jika ditemukan hernia
inguinalis pada pria kemungkinan adanya hernia inguinalis atau
berkembangnya menjadi hernia inguinalis sebanyak 50 %. Perbandingan
antara pria dan wanita untuk hernia inguinalis 7 : 1. Prevalensi
hernia inguinalis pada pria dipengaruhi oleh umur (Townsend, 2004).
Semua hernia inguinalis lateralis terjadi karena adanya patent
processus vaginalis, tapi tidak semua pasien dengan patent
processus vaginalis berkembang menjadi hernia. Pada beberapa
penelitian hernia dewasa insidens patent processus vaginalis 12 14%
dan secara klinis didapatkan hanya 8 12 % dari pasien tersebut yang
berkembang menjadi hernia. Dari data tersebut dapat disimpulkan
bahwa terbukanya kanalis interna tidak sertamerta menimbulkan
hernia. Mungkin terdapat beberapa faktor lain yang mempengaruhi
timbulnya hernia (Wessem V, 2003).III. KlasifikasiHernia inguinalis
dibagi menjadi dua yaitu Hernia Inguinalis Lateralis (HIL) dan
Hernia Inguinalis Medialis (HIM). Disini akan dijelaskan lebih
lanjut hernia ingunalis lateralis. Hernia inguinalis lateralis
mempunyai nama lain yaitu hernia indirecta yang artinya keluarnya
tidak langsung menembus dinding abdomen. Selain hernia indirek nama
yang lain adalah Hernia oblique yang artinya Kanal yang berjalan
miring dari lateral atas ke medial bawah. Hernia ingunalis
lateralis sendiri mempunyai arti pintu keluarnya terletak disebelah
lateral Vasa epigastrica inferior. Hernia inguinalis lateralis
(HIL) dikarenakan kelainan kongenital meskipun ada yang didapat
(Medscape).
Tabel 1. Perbedaan HIL dan HIMTipe DeskripsiHubungan dengan vasa
epigastrika inferiorDibungkus oleh fascia spermatica internaOnset
biasanya pada waktu
Hernia inguinalis lateralis
Penonjolan melewati cincin inguinal dan biasanya merupakan
kegagalan penutupan cincin inguinalis interna pada waktu embrio
setelah penurunan testis
Lateral
Ya
Congenital dan bisa pada waktu dewasa.
Hernia inguinalis medialis
Keluarnya langsung menembus fascia dinding abdomen
Medial
Tidak
Dewasa
Nyhus membuat klasifikasi berdasarkan ukuran cincin interna dan
integritas dinding posterior, meliputi: Tipe 1 adalah hernia
indirek dengan cincin interna yang normal. Tipe 2 adalah hernia
indirek dengan cincin interna yang membesar. Tipe 3a adalah hernia
inguinalis indirek. Tipe 3b adalah hernia indirek yang menyebabkan
kelemahan dinding posterior. Tipe 3c adalah hernia femoralis.Tipe 4
memperlihatkan semua hernia rekuren.
Gambar 1. Perbedaan antara Hernia Inguinalis Medialis (Direct
inguinal hernia), dan Hernia Inguinalis Lateralis (Indirect
inguinal hernia).
IV. Etiologi dan Faktor Risiko1. Faktor congenitalPada pria
terdapat suatu processus yang berasal dari peritoneum parietalis,
yang dalam masa intra uterin merupakan guide yang diperlukan dalam
desenskus testikulorm, processus ini seharusnya menutup. Bila
testis tidak sampai ke skrotum, processus ini tetap akan terbuka,
atau bila penurunan baru terjadi 1 2 hari sebelum kelahiran,
processus ini belum sempat menutup dan pada waktu lahir masih tetap
terbuka.2. Faktor utamaTerjadi setelah operasi sebagai akibat
gangguan penyembuhan luka.3. Faktor umur dan jenis kelaminHernia
dapat dijumpai pada setiap usia. Untuk hernia inguinalis lateralis,
insiden tertinggi pada anak muda. Insiden tinggi pula terjadi pada
orang dengan usia 50 60 tahun dan berangsur-angsur menurun pada
kelompok lansia dan pria lebih banyak dari pada wanita.4. Faktor
adipositasPada orang gemuk jaringan lemaknya tebal tetapi dinding
ototnya tipis sehingga mudah terjadi hernia.5. Faktor kelemahan
muskulo aponeurosisBiasanya ditemukan pada orang kurus.6. Faktor
tekanan intra abdominalDitemukan pada orang-orang dengan batuk yang
kronis, juga pada penderita dengan kesulitan miksi seperti
hypertrofi prostat, gangguan defekasi, pada orang yang sering
mengangkat berat dan adanya tumor yang mengakibatkan sumbatan usus,
kehamilan dan ascites (medscape).
V. Manifestasi Klinis1. Pada orang dewasaa. Laki-laki1) Benjolan
di daerah inguinal dapat mencapai skrotum.2)Benjolan timbul bila
berdiri atau mengejan dan bila berdiri lama/mengejan kuat maka
benjolan makin membesar.3) Terasa nyeri bila terjadi incarserata
dan terasa kram apabila benjolannya besar.b. WanitaBenjolan dapat
mencapai labium majus.2. Pada anak-anakBila menangis, timbul
benjolan pada abdomen bagian bawah, dapat mencapai skrotum atau
labium majus, bila berbaring benjolan akan hilang karena isi
kantong hernia masuk ke dalam kavum abdomen.
VI. DiagnosisPemeriksaan FisikPada pemeriksaan hernia pasien
harus diperiksa dalam keadaan berdiri dan berbaring dan juga
diminta untuk batuk pada hernia yang kecil yang masih sulit untuk
dilihat. Kita dapat mengetahui besarnya cincin eksternal dengan
cara memasukan jari ke annulus jika cincinnya kecil jari tidak
dapat masuk ke kanalis inguinalis dan akan sangat sulit untuk
menentukan pulsasi hernia yang sebenarnya pada saat batuk. Lain
halnya pada cincin yang lebar hernia dapat dengan jelas terlihat
dan jaringan tissue dapat dirasakan pada tonjolan di kanalis
ingunalis pada saat batuk dan hernia dapat didiagnosa. Hernia yang
turun hingga ke skrotum hampir sering merupakan hernia ingunalis
lateralis. Pada inspeksi Pasien saat berdiri, pada hernia direct
kebanyakan akan terlihat simetris,dengan tonjolan yang sirkuler di
cicin eksterna. Tonjolan akan menghilang pada saat pasien berbaring
. sedangkan pada hernia ingunalis lateralis akan terlihat tonjolan
yang berbentuk elips dan susah menghilang pada saat berbaring. Pada
palpasi Dinding posterior kanalis ingunalis akan terasa dan adanya
tahanan pada hernia inguinalis lateralis. Sedangkan pada hernia
direct tidak akan terasa dan tidak adanya tahanan pada dinding
posterior kanalis ingunalis. Jika pasien diminta untuk batuk pada
pemeriksaan jari dimasukan ke annulus dan tonjolan terasa pada sisi
jari maka itu hernia direct. Jika terasa pada ujung jari maka itu
hernia ingunalis lateralis. Penekanan melalui cincin interna ketika
pasien mengedan juga dapat membedakan hernia direct dan hernia
inguinalis lateralis. Pada hernia direct benjolan akan terasa pada
bagian depan melewati Trigonum Hesselbachs dan kebalikannya pada
hernia ingunalis lateralis. Jika hernianya besar maka pembedaanya
dan hubungan secara anatomi antara cincin dan kanalis inguinalis
sulit dibedakan. Pada kebanyakan pasien, jenis hernia inguinal
tidak dapat ditegakkan secara akurat sebelum dilakukan operasi
(Lawrence dkk, 2003).Kadangkala hernia dicurigai berdasarkan
riwayat saja dan tidak dapat dilihat pada saat pemeriksaan. Tanda
yang lain adalah Silk Glove Sign dimana pada pemeriksaan teraba
penebalan dari spermatic cord yang dapat dipalpasi saat spermatic
cord melintasi tuberculum pubicum. Hal ini menunjukkan adanya
kantung hernia sekitar spermatic cord dan akan tampak jelas pada
hernia unilateral karena dapat dibandingkan dengan sisi yang sehat
(Lou dkk, 2007).
Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan Laboratorium untuk mendukung ke
arah adanya strangulasi, sebagai berikut: Leukocytosis dengan shift
to the left yang menandakan strangulasi. Elektrolit, BUN, kadar
kreatinine yang tinggi akibat muntah-muntah dan menjadi dehidrasi.
Tes Urinalisis untuk menyingkirkan adanya masalah dari traktus
genitourinarius yang menyebabkan nyeri lipat paha. Pemeriksaan
Radiologis Pemeriksaan radiologis tidak diperlukan pada pemeriksaan
rutin hernia. Ultrasonografi dapat digunakan untuk membedakan
adanya massa pada lipat paha atau dinding abdomen dan juga
membedakan penyebab pembengkakan testis.Pada pemeriksaan radiologis
kadang terdapat suatu yang tidak biasa terjadi, yaitu adanya suatu
gambaran massa. Gambaran ini dikenal dengan Spontaneous Reduction
of Hernia En Masse. Adalah suatu keadaan dimana berpindahnya secara
spontan kantong hernia beserta isinya ke rongga extraperitoneal.
VII. PenatalaksanaanPengobatan konservatif hanya terbatas, mulai
tindakan melakukan reposisi, dan pemakaian penyangga atau penunjang
untuk mempertahankan isi hernia yang telah direposisi, meliputi:-
Reposisi bimanual : tangan kiri memegang isi hernia membentuk
corong sedangkan tangan kanan mendorongnya ke arah cincin hernia
dengan tekanan lambat dan menetap sampai terjadi reposisi.-
Reposisi spontan pada anak : menidurkan anak dengan posisi
Trendelenburg, pemberian sedatif parenteral, kompres es di atas
hernia, kemudian bila berhasil, anak boleh menjalani operasi pada
hari berikutnya. - Bantal penyangga, bertujuan untuk menahan hernia
yang telah direposisi dan harus dipakai seumur hidup. Namun cara
ini sudah tidak dianjurkan karena merusak kulit dan otot abdomen
yang tertekan, sedangkan strangulasi masih mengancam.Indikasi
operasi sudah ada begitu diagnosis ditegakkan. Prinsip dasar
operasi hernia terdiri dari herniotomi pada anak-anak dan
hernioraphy (herniotomi dan hernioplasti) pada orang dewasa. Pada
herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya,
kantong dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlengketan,
kemudian direposisi dan kantong hernia dijahit setinggi mungkin
lalu dipotong. Pada hernioplasti dilakukan tindakan memperkecil
anulus inguinalis internus dan memperkuat dinding belakang kanalis
inguinalis. (R. Sjamsuhidajat dan Wim de Jong).Hernioplasti dengan
polypropylene mesh mencegah terjadinya peregangan sewaktu
rekonstruksi dinding belakang kanalis inguinal sehingga perasaan
nyeri pasca operasi dapat berkurang dengan nyata. Diikuti pemulihan
dan kembali kepada aktivitas rutin yang lebih dini, serta
pencegahan rekurensi jangka panjang. Pemulihan dan kemampuan kerja
setelah operasi ternyata sangat dipengaruhi oleh rasa sakit. Untuk
mencegah rekurensi jangka panjang penggunaan material harus cukup
lebar untuk menutup seluruh defek miopektineal (dengan ukuran 10 x
5 cm), tidak terjadi lipatan-lipatan, dan melingkari bagian dari
spermatik kord di daerah kanalis inguinal interna.
Gambar 2, Anatomy Normal canalis inguinalis, kondisi sebelum
operasi pada hernia inguinalis dan post operasi pada hernia
inguinalis dengan menggunakan mesh.
VIII. KomplikasiHernia inkarserasi : Hernia yang membesar
mengakibatkan nyeri dan tegang Tidak dapat direposisi Adanya mual,
muntah dan gejala obstruksi usus. Hernia strangulasi : Gejala yang
sama disertai adanya infeksi sistemik Adanya gangguan sistemik pada
usus (Kirby dkk 2002).
DAFTAR PUSTAKA
1. Bland, Kirby I. 2002. Inguinal Hernias. The Practice of
General Surgery. New York. WB Saunders Company. 795-8012. Inguinal
Hernia: Anatomy and Management
http://www.medscape.com/viewarticle/420354_43. Lou CC, Chao HC.
Prevention of unnecessary contralateral exploration using the
silkglove sign (SGS) in pediatric patients with unilateral inguinal
hernia. Eur J Pediatr 2007;166(7):6679.4. Mansjoer, A, dkk. 2001.
Kapita Selekta Kedokteran, edisi III, Media Aesculapius, Jakarta.5.
Sjamsuhidajat, Wim De Jong, 2007, Buku Ajar Ilmu Bedah, edisi
revisi, penerbit EGC, Jakarta.6. Townsend, Courtney M. 2004.
Hernias. Sabiston Textbook of Surgery. 17th Edition. Philadelphia.
Elsevier Saunders. 1199-1217.7. van Veen RN, van Wessem KJ, Halm
JA, et al. Patent processus vaginalis in the adult as a risk factor
for the occurrence of indirect inguinal hernia. Surg Endosc
2007;21(2):2025.8. van Wessem KJ, Simons MP, Plaisier PW, et al.
The etiology of indirect inguinal hernias: congenital and/or
acquired? Hernia 2003; 7(2):769.9. Way, Lawrence W. 2003. Hernias
& Other Lesions of the Abdominal Wall. Current Surgical
Diagnosis and Treatment. Eleventh edition. New York. Mc Graw-Hill.
783-789.
STATUS PASIENI. Anamnesis PribadiNama: Taman HappyUmur: 75
TahunJenis Kelamin: Laki-lakiStatus Perkawinan: MenikahAgama:
IslamTgl masuk : 14-04-2015Jam Masuk : 13.15 WibII. Anamnesa
PenyakitKeluhan utama: Benjolan di daerah kemaluan Telaah: Os
datang ke RSUD DR. R.M Djoelham Binjai dengan keluhan benjolan di
daerah kemaluan bagian kanan, benjolan diketahui 1 tahun yang lalu
dan semakin lama semakin membesar. Os tidak merasakan nyeri pada
benjolan. BAB (+)N, BAK (+)N. Rencana operasi pada tanggal
15-4-2015.RPT: Riwayat operasi hernia inguinalis lateralis
sinistraRPO : -
III. Status Present Keluhan UmumSensorium : Compos MentisTekanan
darah: 130/80 mmhgPulse: 84 x/iRR: 20 x/iT: 36,5oC
IV. Status GeneralisKepala Bentuk: normal, simetris Rambut:
hitam lurus, distribusi merata, tidak mudah dicabut Muka : bulat
simetris Mata : konjungtiva anemis (-) sklera ikterik (-), refleks
cahaya (+/+) Telinga: liang telinga lapang, serumen (-), sekret (-)
Hidung: septum tidak deviasi (-), pernapasan cuping hidung (-),
sekret (-) Mulut: mukosa bibir kering (-), lidah kotor (-), gusi
tidak ada perdarahan, faring tidak hiperemisLeher Trakhea: di
tengah KGB :tidak membesar JVP: tidak meningkat Thoraks Bentuk :
normal, simetris Retraksi suprastrernal: (-) Retraksi interkostal:
(-)Jantung Inspeksi: iktus cordis terlihat Palpasi: iktus cordis
teraba Perkusi: Batas atas jantung atas: ICS II linea parasternalis
dextra Batas jantung kanan: ICS IV linea parastrernalis dextra
Batas jantung bawah : ICS V linea parastrernalis sinistraParu
Inspeksi: bentuk dan pergerakan hemithoraks kiri sama dengan kanan
Palpasi: fremitus taktil dan vokal hemithoraks kiri sama dengan
kanan Perkusi: sonor Auskultasi : suara nafas vesikuler
(+/+)Abdomen Inspeksi: asites (-), sikatrik (-) Palpasi: nyeri
tekan epigastrium (-) Perkusi: tympani Auskultasi : bising usus
(+)NGenitalia eksternaKelamin: Terlihat benjolan di daerah skrotum
sebelah kanan dan tidak ada tanda-tanda
peradangan.EkstremitasSuperior: edema (-), sianosis (-)Inferior :
edema (-), sianosis (-)V. RESUMEOs datang dengan keluhan benjolan
di daerah kemaluan bagian kanan, diketahui 1 tahun yang lalu dan
semakin lama semakin membesar. Os tidak merasakan nyeri pada
benjolan. BAB (+)N, BAK (+)N.
VI. DIAGNOSA BANDING 1. Hernia Inguinalis Lateralis2. Hernia
Inguinalis Medialis
VII. DIAGNOSA SEMENTARA Hernia Inguinalis Lateralis Dextra
VIII. ANJURAN Cek Darah Lengkap dan Urin lengkap CT/BT KGD EKG
Foto Thoraks AP
IX. PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan LaboratoriumHasilUnitNilai
Normal
Leukosit6,9103/ul4.0-10.0
Hb12.1g/dl12.0-16.0
Hematokrit32.8%40.0-50.0
Trombosit174103/ml150-450
Eritrosit3,78106/ul4.00-5.50
LED5,5mm/jamLk
