7/25/2019 Lapkas Haidar

1/28

1

I. IDENTITAS

A. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Anah Munawir

Usia : 45 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Semarang

Agama : Islam

Suku : Jawa

Pekerjaan : ibu rumah tangga

Tanggal Masuk S : !4"#$"!$#5

II. ANAMNESIS

Anamnesis %ilakukan se&ara aut'anamnesis pa%a tanggal !4 (kt'ber !$#5)

pukul #$*!$ +I,) bertempat %i p'liklinik kulit %an kelamin SU- -r*

A%h.atma Tugurej' Semarang*

A. Keluhan utama : kuku berubah warna

B. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pen%erita %atang ke SU- Tugurej' %engan keluhan kuku berubah

warna kusam keabuan %i tangan %an kaki kiri* Awaln.a sejak ! minggu .ang

lalu timbul warna kusam keabuan pa%a kuku ibu jari kaki kiri kemu%ian

menjalar ke jari telunjuk kaki kiri serta jari tengah %an jari manis tangan kiri*

Kuku terasa tebal %an sulit %ip't'ng*

C. Riwayat Penyakit Dahulu :

* pen.akit serupa : %isangkal

* alergi 'bat %an makanan : %isangkal

* asma) bersin"bersin pagi hari : %isangkal

* %iabetes melitus : %isangkal

* /ipertensi : %isangkal

D. Riwayat Keluarga :

* sakit serupa : %isangkal

* alergi 'bat %an makanan : %isangkal

7/25/2019 Lapkas Haidar

2/28

2

* asma) bersin"bersin pagi hari : %isangkal

* %iabetes mellitus : %isangkal

* hipertensi : %isangkal

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan 0isik %ilakukan pa%a tanggal !4 (kt'ber !$#5 pukul #$*15 +I,

STATS !ENERA"IS

a* Kea%aan Umum : ,aik

b* Kesa%aran : K'mp'smentis

23S : #5 4) 65) M78

&* 6ital Sign : T- : #1$9$ mm/g

N : $ ;9m) irama reguler) isi &ukup

: !$ ;9m

S : 17)7$3 aksila8

%* Status gieher : Ti%ak a%a pembesaran K2,

'* Th'rak

Paru"paru : Inspeksi : ,entuk : Simetris

7/25/2019 Lapkas Haidar

3/28

3

etraksi : ti%ak a%a

2erakan napas : Simetris

Palpasi : kspansi napas : Simetris

?remitus taktil : simetris

Perkusi : S'n'r %isemua lapang paru

,atas paru"hepar : I3S 5 linea

mi%&la@i&ula %e;tra

Peranjakan hepar : I3S 7 linea

mi%&la@i&ula %e;tra

Auskultasi : 6esikuler kanan kiri) h "9") +h "9"

Jantung : Inspeksi : I&tus &'r%is terlihat %i I3S 5 linea

mi%&la@i&ula sinistra

Palpasi: N.eri tekan "8) Thrill "8

Perkusi : ,atas jantung kanan : I3S 4 linea

mi%&la@i&ula %e;tra

,atas jantung kiri : I3S 5 linea

mi%&la@i&ula sinistra

,atas pinggang jantung : I3S 1 linea

parasternalis sinistra

Auskultasi : ,J I %an II

reguler) murmur "8) gall'p "8

p* Ab%'men :

Inspeksi : ,entuk : -atar

Umbili&us : -itengah) in0lamasi "8

Massa "8Auskultasi : ,ising usus =8 ##;9m

Perkusi : Timpani seluruh lapang perut

/epar : # jari bawah ar&us &'sta

>ien : ti%ak a%a pembesaran

Palpasi : N.eri tekan "8) %istensi "8) masa ti%ak teraba)

/epar : teraba # jari ba&)

>ien : ti%ak a%a pembesaran)

7/25/2019 Lapkas Haidar

4/28

4

2injal : ti%ak teraba*

B* kstremitas

Akral : hangat

3T : C! %tk

Sian'sis : ti%ak a%a

%ema : "9"8

STATS #ENER$"$!I : Ti%ak %ilakukan

STATS DERMAT$"$!I

STATS DERMAT$"$!I

A% egi' : %igiti III %an I6 Manus Sinistra) %igiti I %an II Pe%isSinistra

UKK : skuama keabuan .ang menutupi permukaan kuku) kuku

terlihat kusam %an ti%ak n.eri tekan

I#. RESME

ANAMNESIS

7/25/2019 Lapkas Haidar

5/28

5

Pen%erita %atang ke SU- Tugurej' %engan keluhan kuku berubah

warna kusam keabuan %i tangan %an kaki kiri* Awaln.a sejak ! minggu .ang

lalu timbul warna kusam keabuan pa%a kuku ibu jari kaki kiri kemu%ian

menjalar ke jari telunjuk kaki kiri serta jari tengah %an jari manis tangan kiri*

Kuku terasa tebal %an sulit %ip't'ng*

Riwayat Penyakit Dahulu : %isangkal

Riwayat Keluarga : %isangkal

STATS DERMAT$"$!I

A% egi' : %igiti III %an I6 Manus Sinistra) %igiti I %an II Pe%is

Sinistra

UKK : skuama keabuan .ang menutupi permukaan kuku) kuku

terlihat kusam %an ti%ak n.eri tekan

#. DIA!N$SIS BANDIN!

% (nik'mik'sis

% Ps'riasis kuku

% Par'nikia

% >iken planus

#I. S"AN PEMERIKSAAN

% Pemeriksaan mikr'sk'pik langsung %engan K(/ 4$D

#II. DIA!N$SIS KER&A" (nik'mik'sis

#III. PENATA"AKSANAAN

Umum:

a* Menjelaskan kepa%a pasien pen.akit %an &ara peng'batann.a

b* Men.arankan agar pasien ber'bat teratur

Khusus

7/25/2019 Lapkas Haidar

6/28

6

a* Sistemik :

Itrak'na

7/25/2019 Lapkas Haidar

7/28

7

Tabel* Kel'mp'k jamur .ang men.ebabkan 'nik'mik'sis

-ermat'0ita N'n%ermat'0ita Yeast

Trichophyton rubrum Acremonium sp. Candida albicans

Trichophytonmentagrophytes Fusarium sp. Candida parapsilosis

Epidermophyton floccosum Alternaria sp.

Microsporum canis Aspergillus sp.

Botryodiplodia

theobromae

Onycochola canadensis

Scytalidium dimidiatum

Scytalidium hyalinum

eotrichum candidum

Cladosporium carrioniiScopulariopsis

bre!icaulis

C. EPIDEMI$"$!I

(nik'mik'sis a%alah kelainan kuku tersering pa%a %ewasa) sekitar

#5"4$D %ari semua pen.akit kuku* Pre@alensi 'nik'mik'sis ber@ariasi !"

1D hingga #1D pa%a p'pulasi barat* Pre@alensi 'nik'mik'sis %i Asia

Tenggara relati0 ren%ah* ,er%asarkan hasil sur@ei berskala besar %i Asia

tahun #FF$an %i%apatkan pre@alensi 'nik'mik'sis %i negara"negara tr'pis

lebih ren%ah 1)D8 %aripa%a %i negara subtr'pis #D8*

Angka pre@alensi 'nik'mik'sis %ipengaruhi 'leh usia) 0akt'r

pre%isp'sisi) status s'sial) pekerjaan) iklim) lingkungan %an 0rekuensi

bepergian* Pre@alensi lebih tinggi !5D8 pa%a pasien "uman

#mmunodeficiency $irus/I68*

,eberapa penelitian menunjukkan pre@alensi 'nik'mik'sis

meningkat sesuai usia karena sirkulasi peri0er .ang ti%ak baik) %iabetes)

trauma kuku berulang) a%an.a paparan .ang lebih lama terha%ap jamur

pat'gen) 0ungsi imun .ang sub 'ptimal) %an ti%ak biasa atau

7/25/2019 Lapkas Haidar

8/28

8

keti%akmampuan mem't'ng kuku atau mempertahankan perawatan kuku

.ang baik*

Pre@alensi 'nik'mik'sis pa%a anak &ukup ber@ariasi mulai %ari $D

US) ?inlan%ia8 sampai %engan !)7D 2uatemala8* Alasan pre@alensi

'nik'mik'sis pa%a anak lebih ren%ah %iban%ingkan %ewasa %iantaran.a

kurangn.a paparan terha%ap jamur karena waktu .ang %ihabiskan %i

lingkungan .ang berpat'gen lebih se%ikit) pertumbuhan kuku .ang lebih

&epat) permukaan kuku untuk in@asi lebih ke&il) %an pre@alensi tinea pe%is

lebih ke&il*

Pre@alensi 'nik'mik'sis %i seluruh %unia meningkat akibat

meningkatn.a p'pulasi %engan masalah kesehatan kr'nis seperti %iabetes)

meningkatn.a pasien imun'k'mpr'mais %an terapi imun'supresan) %an

partisipasi %alam 'lahraga meningkatkan penggunaan k'lam renang

k'mersial %an sepatu atau alas kaki 'klusi0 untuk 'lahraga*

Pa%a beberapa 'rang 'nik'mik'sis %apat %isebabkan 'leh %e0ek

genetik .ang men.ebabkan perubahan 0ungsi imun* P'la 0amilial distal

lateral onychomycosis %isebabkan 'leh in0eksi T. rubrum .ang ti%ak

berhubungan %engan transmisi inter0amilial* ,eberapa penelitian

melap'rkan p'la %'minan aut's'm %ihubungkan %engan in0eksi T.rubrum

%an meningkatkan risik' terja%in.a 'nik'mik'sis pa%a in%i@i%u .ang

minimal se'rang 'rangtuan.a men%erita 'nik'mik'sis*

D. FAKT$R RISIK$

Pengetahuan tentang 0a&t'r resik' 'nik'mik'sis a%alah hal .ang

penting) %iketahui bahwa pasien %engan ps'riasis %iabetes %animmun'supressi'n lebih rentan terha%ap 'nik'mik'sis* (nik'mik'sis juga

meningkat seiring %engan usia %an keban.akan stu%i telah menunjukkan

pre@alensi lebih tinggi pa%a laki"laki %iban%ingkan wanita* Selain itu juga

kegiatan 'lahraga %apat meningkatkan resik' 'nik'mik'sisH misaln.a)

perenang* K'ntak %engan sumber in0eksi %an trauma langsung pa%a kuku

misaln.a menggigit kuku juga meningkatkan risik' 'nik'mik'sis*

7/25/2019 Lapkas Haidar

9/28

9

-alam sebuah penelitian menemukan beberapa lap'ran pasien

%engan gangguan at'pik %an 'nik'mik'sis .aitu %engan peng'batan

'nik'mik'sis tan%a"tan%a %an gejala gangguan at'pik telah menghilang*

/al ini menunjukkan bahwa %alam kasus"kasus tertentu) pasien %apat

memiliki gangguan reakti0 sebagai akibat %ari in0eksi jamur* Selain itu

pasien %engan asma) urtikaria %an angi'e%ema lebih &en%erung memiliki

'nik'mik'sis* Ini %apat %ijelaskan 'leh reaksi alergi terha%ap jamur .ang

men.ebabkan pen.akit at'pik atau 'leh 0akta bahwa pasien %engan

gangguan ini lebih rentan terha%ap 'nik'mik'sis* Peng'batan kanker juga

%apat berperan %alam membuat pasien lebih rentan terha%ap in0eksi jamur*

/al .ang sama berlaku untuk gangguan rheumat'l'gis) .ang juga

tampakn.a %ikaitkan %engan peningkatan risik' 'nik'mik'sis*

$nik)mik)*i* +a,a atlet

(nik'mik'sis pa%a atlet men.ebabkan pre@alensi lebih tinggi)

seperti trauma) in0eksi tinea pe%is sebelumn.a) berkeringat %an

peningkatan paparan penularan %ermat'0ita* Sebuah stu%i %ari Islan%ia)

perenang tiga kali lipat lebih rentan terja%in.a 'nik'mik'sis sebesar !1D

%iban%ingkan %engan p'pulasi umum sebesar D) %an sur@ei A&hilles

menunjukkan #" 5 kali pre@alensi lebih tinggi terja%in.a 'nik'mik'sis

pa%a atlet %iban%ingkan %engan n'nathletes* Selain itu) a%an.a satu in0eksi

%apat meningkatkan risik' terja%i in0eksi .ang lain* ?akt'r pre%isp'sisi

utama .ang berk'ntribusi pa%a atlet a%alah berlatih 'lahraga tanpa alas

kaki atau pelin%ung Misaln.a pesenam) penari balet8* >ingkungan lembab

seperti k'lam renang) spa) g.m) ruang l'&ker menja%i sumber transmisi.ang sering*

$nik)mik)*i* +a,a ,ia-ete*

Pen%erita %iabetes hamper tiga kali lebih mungkin mengalami

'nik'mik'sis* Ini %apat men.ebabkan pen%erita %iabetes biasan.a %engan

sirkulasi .ang buruk %ari ekstremitas bawah) neur'pati %an gangguan

pen.embuhan luka8 memiliki risik' lebih tinggi terkena 'nik'mik'sis*

7/25/2019 Lapkas Haidar

10/28

10

Kuku .ang sakit) %engan tebal tepi tajam) bisa melukai jaringan kulit

sekitarn.a %an mengakibatkan er'si 'leh karena tekanan kuku* A%an.a

suatu er'sis memungkinkan sebagai jalan masukn.a bakteri) jamur atau

pat'gen lainn.a* Suatu stu%i menunjukan sekitar 14D %ari semua

pen%erita %iabetes memiliki resik' terja%in.a 'nik'mik'sis*

mur ,an eni* kelamin

(nik'mik'sis %ilap'rkan lebih umum terja%i pa%a 'rang tua %an

lebih sering pa%a laki"laki* Sekitar !$D %ari p'pulasi berusia %i atas 7$

tahun) 5$D %ari sub.ek .ang berusia lebih %ari $ tahun %ilap'rkan

memiliki 'nik'mik'sis* K'relasi antara bertambahn.a usia %an

'nik'mik'sis mungkin %isebabkan 'leh berkurangn.a sirkulasi peri0er)

su%ah ti%ak akti0 bekerja) %iabetes) %an menjaga kebersihan kaki*

Imun),e/i*ien*i

(nik'mik'sis %apat timbul pa%a pasien imun'k'mpr'mais %an

letak anat'misn.a sama %engan pasien imun'k'mpeten .aitu distal lateral

subungualonychomycosis ->S(8 %an pro%imal &hite subungual

onychomycosis P+S(8* Tetapi pa%a pasien imun'k'mpr'mais terutama

pa%a pasien in0eksi /I6 ter%apat peningkatan 0rekuensi 'nik'mik'sis pa%a

%aerah pre%ileksi tersebutH bahkan %ikatakan bahwa salah satu tan%a klasik

pasien /I6 a%alah 'nik'mik'sis tipe P+S() .ang %itan%ai %engan a%an.a

plak putih pa%a bagian pr'ksimal kuku* Apabila pa%a i%enti0ikasi

pen.ebab %isamping %ermat'0ita juga %itemukan in0eksi n'n %ermat'0ita

seperti &an%i%a %an kapang) maka hal ini %isebut sebagai in0eksi &ampuran

walaupun pen.ebab utaman.a tetap %ermat'0ita se%angkan 'rganisme

.ang lain han.a sebagai in0eksi ikutan* -ermat'0it'sis peri0'likulitis

n'%uler granul'mat'sa 2ranul'ma Maj'&&his8 a%alah &'nt'h in0eksi T.

rubrum tipe %ermal atipik .ang sering %ijumpai pa%a pasien

imun'k'mpr'mais* In0eksi ini %itan%ai %engan a%an.a papul) n'%us warna

keunguan pa%a %aerah traumatik ekstremitas bawah8 .ang sering %isertai

'nik'mik'sis) tinea k'rp'ris) %an tinea pe%is* Pa%a pemeriksaan

hist'pat'l'gik %itemukan granul'ma peri0'likular sebagai tan%a a%an.a

7/25/2019 Lapkas Haidar

11/28

11

in@asi jamur pa%a 0'likel rambut* -engan pewarnaanperiodic acid'schiff

PAS8 %itemukan hi0a bersepta .ang %ikelilingireaksira%ang

granul'mat'sa*

E. K"ASIFIKASI

01 Dermat)/ita

(nik'mik'sis %ermat'0ita %apat memperlihatkan beberapa p'la

klinis .aitu:

i* -istal an% >ateral Subungual (n.&h'm.&'sis ->S(8

->S( a%alah presentasi tersering in0eksi kuku %ermat'0ita* Kuku

jari kaki lebih sering terja%i %aripa%a kuku jari tangan* Jamur

mengin@asi kuku %an %asar kuku melalui penetrasi lipatan %istal atau

lateral* Kuku menja%i menebal %an warnan.a berubah) %engan bebagai

%erajat 'nik'lisis pemisahan lempeng kuku %ari %asar kuku8 meskipun

lempeng kuku awaln.a ti%ak terpengaruh* In0eksi %apat mengenai satu

sisi kuku atau men.ebar ke seluruh %asar kuku* Akhirn.a lempeng

kuku menja%i rapuh %an mu%ah han&ur*

Pen.ebab tersering a%alah T.rubrum* ->S( .ang %isebabkan 'leh

%ermat'0ita %an n'n%ermat'0ita memiliki presentasi klinis serupa

sehingga penting untuk %ilakukan pengambilan sampel pemeriksaan

jamur*

Tinea unguium pa%a kuku jari kaki biasan.a terja%i sekun%er

akibat tinea pe%is) se%angkan in0eksi kuku jari tangan mengikuti tinea

manum) tinea &apitis atau tinea &'rp'ris* Tinea unguium %apat han.a

pa%a satu kuku atupun semua kuku* Kuku jari pertama %an kelimapaling sering mengalami in0eksi karena pemakaian alas kaki lebih

merusak bagian kuku ini* In0eksi %ermat'0ita pa%a kuku jari tangan

terja%i %engan p'la seperti kuku jari kaki) tetapi lebih jarang* In0eksi

kuku jari tangan biasan.a unilateral*

ii* Super0i&ial +hite (n.&h'm.&'sis S+(8

7/25/2019 Lapkas Haidar

12/28

12

In0eksi pa%a S+( biasan.a berawal %i lapisan super0isial lempeng

kuku %an men.ebar ke bagian .ang lebih %alam* >esi putih han&ur

terja%i pa%a permukaan kuku) terutama pa%a kuku jari kaki* Se&ara

perlahan men.ebar sampai seluruh lempeng kuku) %an beberapa

bentuk memperlihatkan penetrasi %alam* ,entuk ini ti%ak akan

beresp'n baik terha%ap terapi t'pikal* K'n%isi ini sering %ijumpai pa%a

anak"anak %an biasan.a akibat in0eksi T. interdigitale*

iii* Pr';imal Subungual(n.&h'm.&'sis PS(8

PS( biasan.a pa%a kuku jari kaki* In0eksi %apat berawal pa%a

lipatan kuku pr'ksimal) %engan penetrasi ke %alam lempeng kuku .ang

baru terbentuk ataupun %i bawah lempeng kuku pr'ksimal* ,agian

%istal kuku tetap n'rmal sampai pr'ses akhir pen.akit* T.rubrum

a%alah pen.ebab tersering* PS( paling jarang terja%i pa%a p'pulasi

umum namun lebih sering pa%a pasien AI-S* Pa%a pasien AI-S

in0eksi sering &epat men.ebar %ari tepi pr'ksimal %an permukaan atas

kuku sehingga terja%i perubahan warna lempeng %isk'l'risasi8 putih

men&'l'k tanpa penebalan*

i@* n%'n.; (n.&h'm.&'sis

Pa%a en%'n.; 'n.&h'm.&'sis jamur %engan segera berpenetrasi ke

lapisan keratin lempeng kuku* >empeng kuku berubah warna menja%i

putih tanpa 'nik'lisis %an h.perkerat'sis subungual* (rganisme

pen.ebab tersering a%alah T. soudanense %an T.!iolaceum*

@* T'tal -.str'phi& (n.&h'm.&'sis T-(8

Setiap @ariasi presentasi klinis %iatas %apat berlanjut menja%i T-()

%imana lempeng kuku hampir seluruhn.a rusak* T-( primer sangatjarang %an biasan.a %isebakan 'leh Candida sp.(terutama pa%a pasien

imun'k'mpr'mais*

P'la &ampuran juga %apat terlihat) k'mbinasi %ari PS( %engan

S+() ->S( %engan S+(*

21 3ea*t

7/25/2019 Lapkas Haidar

13/28

13

(nik'mik'sis &an%i%al %apat terja%i melalui satu %ari empat &ara

berikut:

#* Par'nikia kr'nis %engan %istr'0i kuku sekun%er

Par'nikia kr'nis pa%a kuku jari tangan biasan.a terja%i han.a

pa%a pasien %engan pekerjaan basah %an pa%a anak"anak karena

sering mengisap jari* Pembengkakan lipatan kuku p'steri'r terja%i

sekun%er akibat pen&elupan kr'nis %i air atau kemungkinan akibat

reaksi alergi makanan) %an kutikula terlepas %ari lempeng kuku

sehingga kehilangan si0at ke%ap air* Mikr''rganisme .east %an

bakteri8 memasuki ruang subkutikula men.ebabkan pelepasan

kutikula %an menja%i lingkaran setan* In0eksi %an in0lamasi pa%a area

matriks kuku se&epatn.a menja%i %istr'0i kuku pr'ksimal*

!* In0eksi %istal kuku

In0eksi %istal kuku %engan &an%i%a sangat jarang %an hamper

semua pasien memiliki 0en'mena a.nau% atau beberapa bentuk

insu0isiensi @askular lainn.a) atau se%ang menggunakan k'rtik'ster'i%

'ral* Masih belum jelas apakah masalah @askular .ang men%asari

terja%in.a 'nik'lisis ataukah in0eksi .east .ang men.ebabkan

'nik'lisis* Meskipun klinis 'nik'mik'sis &an%i%al ti%ak %apat

%ibe%akan se&ara jelas %engan ->S() namun pa%a &an%i%a ti%ak a%a

in0eksi kuku jari kaki %an hiperkerat'sis subungual terja%i lebih

ringan*

1* 3an%i%'sismuk'kutaneuskr'nis

3an%i%'sis muk'kutaneus kr'nis memiliki eti'l'gi multi0a&t'r.ang mengurangi imunitas %ime%iasi seluler* Tan%a klinis ber@ariasi

sesuai keparahan imun'supresi* A%a kasus berat terja%i penebalan

n.ata kuku jari %an terbentuk granul'ma &an%i%a %an meliputi

membrane muk'sa*

4* Kan%is'sis sekun%er

# (nik'mik'sis &an%i%a sekun%er terja%i pa%a pen.akit lain

apparatus kuku)terutama ps'riasis*

7/25/2019 Lapkas Haidar

14/28

14

41 N)n Dermat)/ita

Ti%ak seperti %ermat'0ita) m'ul%s ke&uali )eoscytalidium sp*

bukan keratin'litik %an merupakan pengin@asi sekun%er %aripa%a pat'gen

primer lempeng kuku* Scopulariopsis bre!icaulis) jamur tanah tersering

menja%i pen.ebab in0eksi kuku n'n%ermat'0ita* )eoscytalidium

dimidiatum%iis'lasi %ari kuku .ang sakit %an in0eksi pa%a kulit tangan %an

kaki pa%a pasien %aerah tr'pis*

In0eksi m'ul% telah %ilap'rkan pa%a semua kel'mp'k usia namun

lebih sering pa%a in%i@i%u lanjut usia) laki"laki) %an kuku jari kaki*

Insi%ensi in0eksi m'ul% pa%a kuku sulit %inilai karena seringkali ti%ak

%ibe%akan antara jamur %ermat'0it'sis %an'nik'mik'sisbentuk lain*

In0eksi m'ul% ti%ak menular tetapi keban.akan ti%ak beresp'n baik

terha%ap terapi stan%ar% untuk %ermat'0ita atau &an%i%a* M'ul%

n'n%ermat'0ita biasan.a terja%i sekun%er pa%a kuku .ang telah sakit atau

mengalami trauma) sehingga han.a pa%a satu kuku* M'ul% n'n%ermat'0ita

%i&urigai sebagai agen pen.ebab 'nik'mik'sis jika peng'batan antijamur

sebelumn.a gagal) %an pemeriksaan mikr'sk'pik p'siti0 namun

ti%ak%i%apatkanis'lat %ermat'0ita*

F. PAT$!ENESIS

In@asi jamur pa%a kuku masih sangat se%ikit %iteliti* Namun 0akt'r"

0akt'r .ang terkait %engan in0eksi kulit su%ah ban.ak %iteliti* ?akt'r

mekanik %an kimia berperan %alam keseluruhan pr'ses* Pr'ses a%hesi

%iikuti in@asi ke %alam lapisan bawah sangat penting* >'kasi %an p'lain@asi membuat gambaran klinis 'nik'mik'sis .ang berbe%a* Pr'ses pa%a

kuku terja%i 'leh penetrasi elemen jamur %an sekresi en

7/25/2019 Lapkas Haidar

15/28

15

2ambar* Pat'genesis 'nik'mik'sis* a8 Anat'mi kuku n'rmal* b8 P'la in@asi

->S(* &8 P'la in@asi en%'n.; 'n.&h'm.&'sis* %8 P'la in@asi S+(* e8 P'la

in@asi PS(M* 08 T-(M*

Se&ara struktur) bagian"bagian kuku terpapar %engan lingkungan

%an mu%ah mengalami kerusakan %an in@asi berbagai 'rganisme) terutama

melalui lipatan kuku pr'ksimal %an %istal* Namun ter%apat kutikula %an

%istal s'leh'rn sebagai pr'teksi* Imun'l'gis %aerah kuku se%ikit berbe%a

%engan kulit* Struktur kuku teris'lasi %ari cell'mediated immunity 3MI8

akibat ren%ahn.a ekspresi M/3 Maj'rhist'&'mpatibilit.8 3lass #a

antigens) pr'%uksi l'kal agen imun'supresi0 p'tent) %is0ungsi antigen

presenting &ells AP38 %an inhibisi akti@itas Natural Killer NK8*

Selain itu %ermat'0ita a%alah 'rganisme keratin'0ilik .ang kuat

karena mampu membentuk per0'rasi pa%a 'rgan %engan men%igesti

keratin %engan &epat* Kuku juga memiliki imunitas alamiah .ang kuat*

Penelitian 'leh -'rs&hner menunjukkan peningkatan l'kal pepti%e

antimikr'ba human &atheli&i%in >>"18* 3atheli&i%in >>"1 ti%ak

%iekspresikan pa%a kea%aan kulit n'rmal) namun akan meningkat jika

terpapar in0eksi atau in0lamasi* Namun pepti%e tersebut terekspresikanse&ara kuat pa%a struktur kuku %an memliki p'tensi melawan

*seudomonas aeruginosa%an Candida albicans*

-istribusi sel imun juga terlihat berbe%a pa%a beberapa bagian

kuku* Pa%a lipatan pr'ksimal kuku PN?8 sel T 3-4= tinggi %an pa%a

matriks kuku pr'ksimal PNM8 %ensitas sangat ren%ah*Sel T 3-= jarang

%i sekitar PN?) %asar kuku) %an PNM* -ensitas sel >angerhans lebih tinggi

pa%a epitelium PN? %an %asar kuku %aripa%a matriks kuku* Sel

7/25/2019 Lapkas Haidar

16/28

16

>angerhans %an makr'0ag pa%a matriks kuku se&ara 0ungsi'nal terganggu

%engan kemampuann.a mempresentasikan antigen*

Akibat kurangn.a e0ekti@itas 3MI) bagian kuku menja%i rentan

terha%ap in@asi jamur) jika terpapar 0akt'r"0akt'r pre%isp'sisi*

(nik'mik'sis biasan.a merupakan in0eksi kr'nis .ang ti%ak berhubungan

%engan in0lamasi* >empeng kuku a%alah tempat .ang baik bagi jamur

untuk bertahan %alam waktu lama* ?akt'r pre%ip'sisi antara lain pen.akit

@askular) at'pi) 'besitas) %iabetes) 'lahraga) %an sebagain.a*

-ermat'0ita seringkali mempengaruhi lapisan @ental %an tengah

lempeng kuku) %imana keratin &ukup halus* Pa%a permukaan @entral)

t'p'gra0i ireguler %an taut antar sel lebih 0leksibel %aripa%a taut bagian

%'rsal sehingga menja%i kanal hi0a untuk berpenetrasi ke %alam lempeng

kuku* >apisan interme%iat lebih jarang terkena) se%angkan lempeng kuku

%'rsal terkena pa%a white super0i&ial 'n.&h'm.&'sis* >empeng kuku

%'rsal a%alah bagian terkeras %an berisi kalsium .ang tinggi* Pat'genisitas

jamur berbe%a antara spesies* Trichophyton mentagrophytes merusak kuku

lebih parah %aripa%a Trichophyton rubrum akibat pr'ses mekanik %an

enS( jamur men.ebar %ari kulit plantar %an mengin@asi

%asar kuku melalui hip'nikia* In0lamasi .ang terja%i pa%a %aerah ini

men.ebabkan gambaran klinis khas ->S(*

Pa%a +S( jamurse&ara langsung mengin@asi permukaan lempeng

kuku*

Pa%a pr'ksimal subungual 'nik'mik'sis jamur melakukanpenetrasi matriks kuku melalui lipatan pr'ksimal kuku %an berk'l'nisasi

%i bagian .ang %alam %arilempengpr'ksimal kuku*

Pa%a en%'n.; 'nik'mik'sis jamur mengin@asi kuku melalui kulit

%an se&ara langsung mengin@asi lempeng kuku*

!. DIA!N$SIS

a. Anamne*i*

7/25/2019 Lapkas Haidar

17/28

17

(nik'mik'sis sering kali asimt'matis %an pasien seringkali han.a

mengeluhkan k'smetik kuku* Pa%a anamnesis %i%apatkan ke&urigaan .ang

menagarah ke in0eksi jamur seperti perubahan warna atau bentuk kuku*

Pa%a pen.akit .ang sangat berat %apat mengganggu akti@itas seperti

ber%iri) berjalan) atau ber'lahraga* /al paling penting a%alah men&ari

0a&t'r risik' 'nik'mik'sis*

Ke&urigaan klinis m'ul% n'n"%ermat'0ita a%alah 'rganisme

pen.ebab antara lain: ti%ak a%an.a tinea pe%is) han.a mengin0eksi satu

atau %ua kuku jari kaki) a%an.a riwa.at trauma) riwa.at peng'batan

n'nresp'nsi0 terha%ap antimik'tik sistemik %an keterlibatan in0lamasi

periungual*

-. Pemerik*aan Fi*ik

Tan%a klinis .ang mungkin %itemukan pa%a kuku .aitu:

(nik'lisis

-ebris %i bawah lempeng kuku /iperkerat'sis subungual

-isk'l'rasi biasan.a putih atau kuning ti%ak transparan) lebih

jarang pigmentasi &'klat8

-estruksi seluruh atau sebagian lempeng kuku

Tan%a klinis tinea unguium seringkali sulit %ibe%akan %engan

in0eksi .ang men.ebabkan kerusakan kuku lainn.a seperti &an%i%a) m'ul%

atau in0eksi bakteri*

3an%i%'sis biasan.a berawal %ari lempeng kuku pr'ksimal) %an

terlihat juga par'nikia in0eksi lipatan kuku8*

In0eksi bakteri terutama karena *seudomonas aeruginosa

&en%erung men.ebabkan perubahan warna kuku menja%i hitam atau hijau*

In0eksi bakteri %apat bersamaan %engan in0eksi jamur*

Ter%apat tiga bentuk in0eksi kuku 'leh &an%i%a .aitu in0eksi lipatan

kuku par'nikia &an%i%a8) in0eksi kuku %istal) %an 'nik'mik'sis %istr'0i

t'tal* -istr'0i t'tal a%alah mani0estasi &an%i%'sis muk'kutaneus kr'nis*

In0eksi kulit %an lipatan kulit lebih sering pa%a wanita) terutama kuku jari

tangan akibat pekerjaan .ang memerlukan peren%aman tangan %i air .ang

sering* Kuku jari tangan keempat %an kelima jarang terin0eksi*

7/25/2019 Lapkas Haidar

18/28

18

Par'nikia &an%i%a biasan.a berawal %ari lipatan kulit pr'ksimal

atau batas lateral* Kulit peringual menja%i bengkak) eritem) %an n.eri*

Ter%apat gap .ang pr'minen %iantara lempeng kuku %an lipatan kuku*

>empeng kuku seringkali ikut terkena %engan in0eksi pa%a bagian

pr'ksimal* Tan%a putih) hijau) atau hitam mun&ul pa%a bagian pr'ksimal

%an lateral kuku %an selanjutn.a bagian %istal* Kuku menja%i lebih 'pak)

%an mun&ul furro&ing atau pitting trans@ersal atau l'ngitu%inal* Kuku

menja%i rapuh %an bisa lepas %ari %asarn.a* Ti%ak seperti in0eksi

%ermat'0ita) tekanan %an gerakan pa%a jari sangat n.eri* Superin0eksi

bakteri sering %i%apatkan %an sulit untuk %itentukan 'rganisme mana .ang

men.ebabkan kerusakan kuku*

In0eksi &an%i%a %istal memperlihatkan 'nik'lisis %an

h.perkerat'sis subungual* Seringkali sulit %ibe%akan %engan in0eksi

%ermat'0ita) namun %erajat kerusakan kuku &en%erung lebih ke&il %aripa%a

%ermat'0ita serta lebih sering pa%a kuku jari tangan %aripa%a kuku jari

kaki* In0eksi &an%i%a %istal sangat jarang terja%i %an biasan.a %i%ahului

'leh 0en'mena a.nau% atau masalah @askular lain*

Pa%a &an%i%'sis muk'kutan kr'nis) 'rganisme mengin@asi

lempeng kuku %ari luar) men.ebabkan penebalan tebal %an h.perkerat'sis

atau %isebut sebagai 'nik'mik'sis %istr'0i t'tal*

Pa%a in0eksi m'ul% tan%a klinis spesi0ik sangat se%ikit) sehingga

perlu pemeriksaan mik'l'gis %an hist'l'gis* Keban.akan kasus ambigu

%an sulit %ibe%akan %engan %ermat'0ita* Aspergillus sydo&ii %apat

%iis'lasi sebagai k'ntaminan ataupun sebagai agen eti'l'gi* ?ilament .ang

terlihat langsung pa%a pemeriksaan mikr'sk'pis %apat merupakan bagian%ermat'0ita ti%ak akti0 atau n'n%ermat'0ita asli* Sehingga is'lasi

n'n%ermat'0ita %ari spesimen .ang p'siti0 ter%apat 0ilament jamur ti%ak

menjamin bahwa kuku terin0eksi 'leh n'n%ermat'0ita .ang sama*

5. Pemerik*aan Penunang

K'n0irmasi lab'rat'rium harus %i%apatkan sebelum memulai

terapi untuk:

7/25/2019 Lapkas Haidar

19/28

19

Mengeliminasi %iagn'sis n'n in0eksi jamur

Men%eteksi in0eksi &ampuran

Men%iagn'sis pasien %engan bentuk 'nik'mik'sis .ang beresp'n

kurang baik seperti in0eksi kuku jari kaki 'leh T. rubrum.

Spesimen kuku .ang baik sulit %i%apatkan namun sangat penting*

Kuku %iambil %ari setiap kuku .ang %istr'0i) %isk'l'r) atau rapuh* Kuku

.ang sakit harus %ip't'ng sepanjang mungkin*

Spesimen %iambil setelah pasien bebas %ari antijamur t'pikal atau

sistemik selama !"4 minggu* Spesimen %iambil %engan &ara ker'kan halus

atau &liiping p't'ngan kuku8 %an ti%ak %itaruh %alam me%ia lembap %an

harus segera %iperiksa kurang %ari # minggu* Seluruh kuku %ibersihkan

%engan alk'h'l* -ebris harus %ikeluarkan %engan s&alpel atau kuret*

Tabel* >'kasi pengambilan spesimen .ang baik*

Mikr)*k)+i*

Pemeriksaan mikr'sk'pis menggunakan larutan K(/ 4$D* Untuk

%ebris subungual %an @isualisasi jamur %apat %itambahkan %imetil sul0'ksi%a

ke %alam larutan K(/ #$"#5D* Pewarnaan jamur &hl'ra

7/25/2019 Lapkas Haidar

20/28

20

Kultur

Kultur jamur lebih lama %an kurang sensiti0 tetapi merupakan g'l%

stan%ar% untuk i%enti0ikasi 'rganisme* Me%ia untuk kultur antara lain:

#* Me%ia primer berisi &.&l'he;imi%e .ang melawan sebagian N-M %an

bakteri misaln.a -TM) m.&'sel ,,>8) %an m.&'bi'ti& -I?3(8

!* Me%ia sekun%er seperti Sab'urau% glu&'se agar S2A8) >ittmans (;gall

me%ium) %an p'tat' %e;tr'se agar P-A8 .ang bebas &.&l'he;imi%e %an

%apat mengis'lasi N-M* Antibi'tik seperti kl'ram0enik'l %an gentamisin

%apat %itambahkan ke S2A atau P-A untuk mengeliminasi k'taminasi

bakteri* Spesimen %iinkubasi pa%a suhu !5"1$L3*

N-M lebih &epat tumbuh %aripa%a %ermat'0ita %an membentuk k'l'ni

&ell'formed %alam # minggu* K'l'ni keban.akan %ermat'0ita biasan.a

ber%i0erensiasi sempurna %alam 1 minggu* Kultur %ilakukan %alam !

minggu %an interpretasi %ikatakan negati0 jika %alam 1"7 minggu ti%ak a%a

pertumbuhan* Kultur negati0 palsu bisa terja%i karena kesalahan

pengambilan sampel atau sampel ina%ekuat*

(i*t)+at)l)gi

,i'ps. %ipertimbangkan jika tes .ang lain ti%ak memberikan hasil

%e0initi0* ,i'ps. juga %apat membe%akan 'nik'%istr'0i karena ps'riasis %an

li&hen planus tetapi men.ebabkan %istr'0i kuku permanen* Ti%ak seperti

kultur) pemeriksaan hist'pat'l'gis ti%ak %apat membe%akan 'rganisme @iable

atau n'n@iable*

Met),e ,etek*i -aru

Met'%e %eteksi baru seperti +eal'time polymerase chain reaction

,*C+- assays.ang %apat mengi%enti0ikasi %eermat'0ita pa%a kuku) rambut)

%an kulit %alam waktu C! hari* Namun P3 juga bisa men%eteksi jamur mati

atau n'npat'genik .ang membatasi penggunaann.a %alam i%enti0ikasi

path'gen asli* Teknik P3 ti%ak rutin %ilakukan* Selain itu %apat

7/25/2019 Lapkas Haidar

21/28

21

menggunakan Optical coherence tomography %an Confocal laser scan

microscopy namun teknik ini mahal %an jarang terse%ia*

Alg)ritma +emerik*aan +enunang )nik)mik)*i*

(. DIA!N$SIS BANDIN!

Kelainan kuku .ang men.erupai 'nik'mik'sis antara lain:

-istr'0i kuku .ang ti%ak %isebabkan 'leh in0eksi jamur seperti trauma

kr'nik) ps'riasis) 'nik'lisis) 'nik'gri0'sis) melan'ma maligna subungual %anliken planus*

(nik'gri0'sis a%alah penebalan %an %ist'rsi kuku terutama pa%a big t'e

ibu jari8) sering pa%a lansia*

Pen.akit -arier %an liken planus) %an kea%aan ikti'sis) kerat'sis* Sekitar

#$D pen%erita liken planus memiliki kuku abn'rmal .ang %ihubungkan

%engan tan%a klinis penipisin lempeng kuku) h.perkerat'sis subungual)

'nik'lisis %an pter.gium %'rsal*

7/25/2019 Lapkas Haidar

22/28

22

Sin%r'm .ell'w nail juga sering men.erupai 'nik'mik'sis* Pigmentasi

>ight green".ell'wish pa%a lempeng kuku) mengerasn.a %an terangkatn.a

kur@atur l'ngitu%inal a%alah tan%a pa%a pen.akit ini*

Trauma berulang juga membuat tampakan kuku abn'rmal .ang %apat

men.ebabkan 'nik'lisis %an k'l'nisasi 'leh path'gen in0eksius pa%a ruang

.ang mengalami trauma serta perubahan warna lepeng kuku* Clippingkuku

.ang terin0eksi %isertai pemeriksaan %asar kuku %apat membe%akan trauma

%engan 'nik'mik'sis* -asar kuku akan n'rmal pa%a trauma) %engan p'la

ri%ges epi%ermal l'ngitu%inal intak ke lunula

Tabel* -iagn'sis ban%ing 'nik'mik'sis

Pa%a -ewasa Pa%a Anak

Ps'riasis Ps'riasis kuku

Trauma kuku Malalignment k'ngenital large t'enail

K'ntak iritan Suungual ek'st'sis

>iken planus Subungal warts

Ne'plasma Subungual hemat'm

In0eksi bakteri pseu%'m'nas) pr'teus8 Par'nikia sekun%er karena mengisap jari

Parakerat'sis pustul'sa

I. TERAPI

Peng)-atan t)+ikal

Struktur keratin %an k'mpak keras %ari lempeng kuku %'rsal

bertin%ak sebagai penghalang untuk %i0usi 'bat t'pikal ke %alam %an melalui

lempeng kuku* K'nsentrasi 'bat t'pikal %apat hampir #$$$ kali lebih e0ekti0

%an &epat %ari luar ke %alam* Si0at hi%r'0ilik %ari lempeng kuku juga

menghalangi pen.erapan m'lekul lip'0ilik %engan berat m'lekul tinggi* Peran

m'n'terapi %engan antijamur t'pikal terbatas) C$D %ari lempeng kuku

%ipengaruhi %engan kurangn.a keterlibatan lunula atau ketika antijamur

sistemik merupakan k'ntrain%ikasi*

7/25/2019 Lapkas Haidar

23/28

23

Am)r)l/ine

Am'r'l0ine merupakan 'bat antijamur sintetis spektrum luas %an

akti@itas menghambat en

7/25/2019 Lapkas Haidar

24/28

24

K'mbinasi %eri@at a

7/25/2019 Lapkas Haidar

25/28

25

Terbina0ine bekerja %engan menghambat sBualene ep';i%ase .ang

sangat penting untuk bi'sintesis erg'ster'l .ang merupakan k'mp'nen

integral %ari %in%ing sel jamur* >ebih %ari $D e0ekti0itas pen.erapan bila

melalu 'ral) %an pen.erapan ti%ak %ipengaruhi 'leh asupan makanan) %an

%iekskresikan %alam urin* Terbina0ine clearance menurun ketika pasien

memiliki pen.akit hati atau pen.akit ginjal*Terbina0ine sangat lip'0ilik %an

e0ekti0 baik %i kulit %an kuku* Terbina0ine memiliki e0ek 0ungisi%a kuat

terha%ap %ermat'0ita) terutama T. rubrum %an T. mentagrophytes) tetapi

memiliki akti@itas 0ungistatik ren%ah terha%ap spesies 3an%i%a* Namun

a%a lap'ran mengenai e0ek samping .ang serius) termasuk sin%r'm

Ste@ens"J'hns'n %an epi%ermal t'ksik ne&r'l.sis) sebuah penelitian lain

juga mengungkapkan bahwa .ang paling umum e0ek sampingn.a a%alah

gangguan pa%a gastr'intestinal) seperti mual) %iare atau gangguan rasa)

selain itu gangguan %ermat'l'gik seperti ruam) pruritus) urtikaria atau

eksim* a%a lap'ran langka t'ksisitas hati .ang serius) .ang terja%i biasan.a

pa%a pasien %engan pen.akit hati .ang su%ah a%a*

Itrak)na7)l

Itrak'na

7/25/2019 Lapkas Haidar

26/28

26

&. PR$!N$SIS

?armak'terapi seringkali ti%ak berhasil %engan angka relaps atau rekurensi

!$!5D* Pr'gn'sis lebih buruk pa%a kea%aan"kea%aan berikut:

>uas kuku .ang terin0eksi 5$D

Pen.akit .ang men%asari signi0ikan /.perkerat'sis subungual !mm

T'tal %istr'0i 'nik'mik'sis

(rganisme n'nresp'nsi0 &'nt'hn.a S&.tali%ium m'l%8 Pasien %engan

imun'supresan

Pen.akit sirkulasi peri0er >aki"laki

Pertumbuhan kuku buruk Usia 75 tahun

Kultur p'siti0 setelah !4 minggu

K. K$MP"IKASI

Perlukaan kulit %i sekitar kuku .ang sakit memu%ahkan

k'l'nisasi mikr''rganisme sehingga meningkatkan risik' in0eksi* K'mplikasi

pa%a lansia %an pen%erita %iabetes .ang pernah %ilap'rkan %ianataran.a

selulitis) 'ste'm.elitis) sepsis) %an nekr'sis jaringan*

". PENCE!A(AN

Meskipun %engan terapi 'ptimal) # %ari 5 pasien 'nik'mik'sis ti%ak %apat

sembuh* Kegagalan ini karena %iagn'sis inakurat) kesalahan i%enti0ikasi

path'gen) a%an.a kelainan lain) si0at kuku) a%an.a in'&ulum jamur kuat atau

resistensi 'bat) imun'k'mpr'mais) %iabetes mellitus atau pen.akit @askular

peri0er*

7/25/2019 Lapkas Haidar

27/28

27

Pen&egahan rekurensi %an relaps %ilakukan %engan &ara:

Selalu memakai sepatu pelin%ung) menghin%ari paparan ulang)

menghin%ari telanjang kaki %i tempat umum*

Menghin%ari penggunaan gunting kuku bersamaan %engan 'rang lain*

Jamur juga bisa %ihilangkan %engan menaruh kapur barus %alam

sepatu %an kemu%ian %itutup %engan plastik .ang terikat erat minimal

1 hari*

Karena 'nik'mik'sis %an tinea pe%is menular) semua angg'ta keluarga

.ang terin0eksi juga harus %irawat %i saat .ang sama untuk

menghin%ari in0eksi ulang*

Manikur %an pe%ikur sering men.ebabkan berbagai masalah kuku

sehingga kebersihan alat"alatn.a harus %ijaga*

Menjaga kaki tetap %ingin %an kering*

Memakai antijamur t'pikal %an sistemik se&ara teratur

sesuai in%ikasi* Mengganti sepatu .ang lama*

Memakai bubuk atau spra. antijamur .ang mengan%ung mi&'na

7/25/2019 Lapkas Haidar

28/28

28

DAFTAR PSTAKA