lapkas GDD

7/24/2019 lapkas GDD

1/34

PENYAJIAN KASUS

1 Identitas Pasien:

Nama : An. Y

Jenis kelamin : Laki-laki

Tanggal lahir/Usia : Seluas, Juni !1"

Alamat# : Seluas, $engka%ang

Agama : &risten

Anak : Anak ke 1 dari 'ersaudara

Tanggal ()S : 1* Agustus !1+ 1*."!I$

Ayah Ibu

Nama Tn. N%. 0A

Umur + Tahun + tahun

Pendidikan Terakhir S(A S(A

Pekeraan S2asta I)T

&eluhan Utama:

Perkem'angan %ang terlam'at di'andingkan anak seusian%a.

" )i2a%at Pen%akit Sekarang:Pasien meru3akan ruukan dari )S 4in5ensius, datang ke )umah sakit A'dul A6i6 dengan

keluhan keterlam'atan 3erkem'angan anak. A2aln%a keterlam'atan 3erkem'angan ini disadari7leh 7rangtua 3asien ketika 3asien 'erumur 8 'ulan dimana 3asien 'elum 'isa tengkura3.

9ingga saat ini 3asien masih 'elum 'isa 'erdiri dan 'er'i5ara.

$atuk -, 3ilek - mual -, muntah -, nasu makan 'aik. (enegakkan ke3ala ;, duduk ;,'erdiri dan 'eralan -.

1


2/34

< )i2a%at Pen%akit ahulu:

- Pasien 3ernah mengalami keang saat usia " hari, " 'ulan, dan = 'ulan.

- Seak ke5il 3asien mengalami demam %ang hilang tim'ul

- Pasien 3ernah teratuh dan ke3alan%a ter'entur 3ada usia " 'ulan

- Satu minggu S()S 3asien mengalami 'r7nk73neum7nia dan dira2at di )S 4in5entius.

+ )i2a%at Pen%akit &eluarga:

&eluarga men%angkal adan%a 3en%akit turunan di keluarga 3ihak a%ah atau i'u.

Tidak ada angg7ta keluarga %ang mengalami keterlam'atan 3erkem'angan 3ada saat anak-anak.

Tidak ada angg7ta keluarga %ang mengalami keang.

>am'ar 1. >en7gram

? )i2a%at Imunisasi:9'!,1, ;, P7li7 1, , " ;, PT 1, ;, $@> -

Pem'erian itamin & saat lahir ;

Simpulan : Riwayat imunisasi tidak lengkap.

8 )i2a%at Pem'erian (akan dan Nutrisi:

" thn

1 thn+ thn"" thn+ thn

1 'ulan thn


3/34

Pasien menda3atkan ASI hingga usia ? 'ulan, hingga sekarang 3asien mengk7nsumsi susu

7rmula dan 'u'ur. &eluarga mengaku 'ah2a 3asien tidak da3at 'an%ak mengk7nsumsi

makanan karena mem3un%ai gangguan untuk mengun%ah dan menelan dengan 'aik.

Simpulan : Riwayat pembeian nutisi kuang baik

* )i2a%at Pertum'uhan dan Perkem'angan:

$erat 'adan dan tinggi 'adan 3asien meningkat setia3 'ulan. Pasien mengalami keterlam'atan

3erkem'angan %ang sangat elas. A%ah 3asien 3ertama kali men%adari adan%a keterlam'atan

3erkem'angan saat 3asien 'erusia 8 'ulan %akni 3asien 'elum 'isa mengangkat ke3ala. Pada

usia le'ih dari 1 tahun 3asien 'elum da3at telungku3 sendiri, duduk, 'erdiri, 'eralan atau

'er'i5ara sendiri.

Saat ini 3asien 'elum 'isa 'erdiri dan 'er'i5ara.

Pasien 'erinteraksi dengan angg7ta keluarga lain mem3ergunakan suara tangisan atau gumaman.

Simpulan: Riwayat petumbuhan baik! iwayat pekembangan telambat.

= )i2a%at &ehamilan

I'u 3asien memeriksakan kehamilan "B selama hamil ke 'idan, selama hamil i'u 3asien

mengaku 3ernah demam dan 3ernah mengk7nsumsi 7'at 2arung selama hamil untuk meng7'ati

demamn%a. &7nsumsi alk7h7l, r7k7k, amu disangkal.

Simpulan : Riwayat kehamilan kuang baik.

1! )i2a%at Persalinan:

Pasien lahir 5uku3 'ulan, $$ lahir "?!! gr, s37ntan, 3ersalinan dit7l7ng 'idan. &e3ala 'a%i

men7n7l, hilang dalam hari. Saat lahir, 3asien tidak langsung menangis dan menangis setelah

kurang le'ih am 3ersalinan.

Simpulan : Pasien lahi sp"ntan! #aput sae#uadeum. Riwayat kelahian kuang baik.

11 )i2a%at S7sial dan 0k7n7mi:

Pasien adalah anak 3ertama dari dua 'ersaudara, I'u 3asien mengaku mengasuh 3asien dengan

3enuh kasih sa%ang dan tan3a keluhan uga menerima keadaan 3asien.. &eluarga mengaku

harm7nis dan tidak ada 3ermasalahan %ang 'erarti di keluarga.

"


4/34

Crang tua 3asien tinggal di rumah milik sendiri dan memiliki kendaraan r7da dua sendiri.

Peng7'atan 3asien mem3ergunakan $PJS

Simpulan: Keluaga pasien temasuk kel"mp"k ek"n"mi menengah.

1 Pemeriksaan Disik: dilakukan 3ada tanggal 1= Agustus !1+ I$

&eadaan umum: tam3ak sehat, 57m37s mentis, status gi6i 'aik

Tanda ital

>@S : 0


5/34

&7ndisi L7kal:

&e3ala : Ukuran ke3ala mikr7seal, $ra5h%5e3hal )am'ut lurus kehitaman. &edua

u'un-u'un telah menutu3. Tam3ak massa 3ada dahi 'agian kiri.

(ata : &7nungtia mata tidak anemis. Sklera tidak tam3ak ikterik. &edua 3u3il

is7k7r. )eleks 5aha%a 37siti di kedua mata. Tidak terda3at stra'ismus.

Pergerakan '7la mata tidak tam3ak terganggu. 4isus mata sulit dinilai.

Tidak dilakukan 3emeriksaan retina.

Telinga : Ukuran dan 'entuk telinga luar n7rmal. Tidak ada sekret keluar dari kedua

liang telinga. Telinga dalam tidak dinilai. &etaaman 3endengararan sulit

dinilai.

9idung : Ukuran dan 'entuk hidung n7rmal. Sekret di r7ngga hidung -. )7ngga

hidung tidak tam3ak edem atau 3u5at. Tidak ditemukan deiasi se3tum.

(ulut : >igi seri, taring dan geraham de3an susu tam3ak lengka3. Tidak ditemukan

deek atau kelainan 3ada 'i'ir, langit-langit mulut, lidah, atau gusi.

Leher : Pem'esaran &>$ 57li -

Tengg7r7kan: T7nsil T1/T1, aring tidak tam3ak hi3eremis, tidak ditemukan sekret

ke3utihan, gl7tis tidak dinilai.

ada : ada tam3ak simetris se2aktu diam dan 'ergerak.

Paru : Ins3eksi: tidak ditemukan adan%a retraksi dinding dada, naas

t7rak7a'd7minalE

Perkusi: S7n7r di kedua la3ang 3aru

Pal3asi: Dremitus taktil sama kiri dan kanan

Auskultasi: $un%i naas dasar esikuler di kedua la3ang 3arru, )7nkhi -/- atau

hee6ing ;/;.

Jantung : $un%i antung S1S reguler, tidak ditemukan murmur atau suara antung

tam'ahan.

A'd7men : Ins3eksi: A'd7men tidak mem'esar.

Auskultasi: $U ?B/menit.

Perkusi: Tim3ani di sluruh la3ang a'd7men.

Pal3asi: he3ar dan lien tidak tera'a. Tidak ada n%eri tekan.

&elamin : Tidak ditemukan kelainan luar.

+


6/34

0kstremitas:

Angg7ta gerak atas kanan dan kiri: siku da3at ditekukkan, 'ahu da3at digerakkan le'ih

dari F


7/34

Skining 0en$eII

$erdasarkan

3emeriksaan

ener II

dida3atkan :

Pers

7nal

s7sial H " ela%

(7t7rik halus H 1 ela%

$ahasa H " ela%

8


8/34

(7t7rik kasar H ela%

Inter3retasi ener II 3ada 3asien ini adalah A1N2R(A&

Pemeriksaan 9emat7l7gi

1= Agustus !1+

Hemoglobin 11,? gr/dl

Leukosit 1!.=!! u/L

Trombosit "

Hematokrit "+

Eritrosit +,!" B 1!? u/L

MCV ?=,?

MCH ",1MCHC "",

BT +1!

CT 1+!

Simpulan : pemeiksaan hemat"l"gi dalam batas n"mal

*


9/34

Pemeriksaan radi7l7gi kranial: @T-S5an

E3PER4ISE 546S5AN

=


10/34

&esim3ulan :

1. Su'dural h%gr7ma 3ada r7ntal sinistra, kemungkinan inantile su'dural h%gr7ma %ang

dise'a'kan karena 3erdarahan %ang 'erulang se'elumn%a.

. &alsiikasi 'asal ganglia, 'isa karena h%37Bia/ hi37glikemia se'elumn%a / saat

dilahirkan.

". Saat ini tidak tam3ak: intra3aren5h%m haem7rrage 3ada 5ere'rum/5ere'ellum,

e3idural/su'dural hemat7m mau3un su'ara5hn7id hem7rrage.

1< atar (asalah- &eterlam'atan 3erkem'angan

- )i2a%at imunisasi tidak lengka3- @a3ut su55edaneum- )i2a%at kelahiran kurang 'aik, tidak langsung menangis

- (ikr7seal, $ra5h%5e3hal, 'en7lan 3ada dahi se'elah kiri

- Tali3es eGuanus

- &PSP < 'ulan : 3erkem'angan men%im3ang- Test ener II : a'n7rmal

- @T s5an : su'dural h%gr7ma, kalsiikasi ganglia 'asal

1+ iagn7sis>l7'al ela%ed eel73mental

(issed C337rtunit% Immuni6ati7n

Su'dural 9%gr7ma1? iagn7sis $anding

@ere'ral Pals%

Autism S3e5trum is7rder

18 Penatalaksanaan:

N7nmedikament7sa:

Disi7tera3i

Tera3i 'i5ara

0dukasi &eluarga

(edikament7sa:

@at5h u3 immuni6ati7n

Su'dural rainage

1.1*. P"gn"sis:

1!


11/34

Ad 4itam : u'ia ad $7nam

Ad Dun5ti7nam : u'ia ad (alam

Ad Sana5ti7nam: u'ia ad (alam

7"ll"w up haian

4anggal Subjektif Objektif Assesment Planning

11


12/34

1/*/!1+ - &eluhan tidak

ada. demam

-, keang

-.

9) : 1+8 kali 3er menit

)) : ? kali 3er menit

T : "8, K@

$$ : 1! kg

>@S : 0@S : 0


13/34

?/*/!1+ - emam ;

- )e2el ;- &eang -

9) : 1" kali 3er menit

)) : "! kali 3er menit

T : "=, K@

$$ : 1! kg

>@S : 0


14/34

=/*/1+ - emam -

- &eang -

9) : 1! kali 3er menit

)) : * kali 3er menit

T : "8,? K@

$$ : 1! kg

>@S : 0@S : 0@S : 0


15/34

)) : * kali 3er menit

T : "?,< K@

$$ : 1! kg

>@S : 0@S : 0


16/34

PE(1A8ASAN

A. 'l"bal 0e$el"pmental 0elayed

Pasien laki-laki usia tahun dengan keluhan 3erkem'angan %ang terlam'at. Pasien meru3akan

ruukan dari )S 4in5entius setelah dilakukan @T S5an dengan diagn7sis ruukan %aitu 5ere'ral

3als% dan su'dural h%gr7ma. Pasien diruuk untuk menda3atkan 3enanganan dari d7kter s3esialis

'edah sara. Perkem'angan %ang terlam'at disadari 7leh 7rang tua seak anak 'erusia 8 'ulan

dimana anak 'elum 'isa tengkura3. Untuk 3erkem'angan anak usia ?-= 'ulan 'erdasarkan skala

%aumil mimi %aitu1:

- da3at duduk tan3a di'antu- da3at tengkura3 dan 'er'aring sendiri

- da3at merangkak meraih 'enda atau mendekati sese7rangE

- memindahkan 'enda dari satu tangan ke tangan %ang lainn%aE- memegang 'enda ke5il dengan i'u ari dan ari telunuk

- 'ergem'ira dengan memegang 'enda-'enda

- mengeluarkan kata-kata tan3a arti

9al %ang dikeluhkan 7leh 7rang tua 3asien 3ada usia 8 'ulan adalah ketidakmam3uan anak untuk

tengkura3. Pasien 'aru da3at tengkura3 setelah usia 1,+ tahun, namun 7rang tua 3asien tidak

langsung mem'a2a 3asien ke d7kter. Saat ini diusia tahun, 3erkem'angan gerakan %ang da3at

dilakukan 3asien %aitu menegakkan ke3ala dan duduk. Pasien sama sekali 'elum 'isa 'erdiri dan

1?


17/34

'eralan. &emam3uan 'erdiri 'agi se7rang anak %ang n7rmal dimulai dari usia = hingga 1 'ulan

dan kemam3uan 'eralan dimulai dari usia 1 hingga 1* 'ulan.

Perkem'angan adalah 'ertam'ahn%a struktur dan ungsi tu'uh %ang le'ih k7m3leks

dalam kemam3uan gerak kasar, gerak halus, 'i5ara dan 'ahasa serta s7sialisasi dan kemandirian.

Pertum'uhan dan 3erkem'angan meru3akan 3eristi2a %ang teradi se5ara simultan. $er'eda

dengan 3ertum'uhan, 3erkem'angan meru3akan hasil interaksi kematangan susunan sara 3usat

dengan 7rgan %ang di3engaruhin%a, misaln%a 3erkem'angan sistem neur7muskular, kemam3uan

'i5ara, em7si, dan s7sialisasi. &esemua ungsi terse'ut 'er3eran 3enting dalam kehidu3an

manusia %ang utuh. 3r7ses tum'uh kem'ang anak uga memiliki 3rinsi3-3rinsi3 %ang saling

'erkaitan. Prinsi3-3rinsi3 da3at digunakan se'agai kaidah atau 3egangan dalam memantau

3ertum'uhan dan 3erkem'angan anak. Terda3at dua 3rinsi3 3r7ses tum'uh kem'ang, %aitu

3erkem'angan meru3akan hasil 3r7ses kematangan dan 'elaar, serta 37la 3erkem'angan da3at

diramalkan. Perkem'angan setia3 anak memiliki keunikan tersendiri dan ke5e3atan 3en5a3aian

3erkem'angan tia3 anak 'er'eda. &isaran 2aktu 3en5a3aian tia3 taha3 3erkem'angan umumn%a

5uku3 'esar, misaln%a se7rang anak dikatakan n7rmal ika ia da3at 'eralan mulai usia 1! hingga

1* 'ulan, Untuk mengetahui a3akah se7rang anak mengalami keterlam'atan 3erkem'angan

umum, 3erlu data / la37ran atau keluhan 7rang tua dan 3emeriksaan deteksi dini atau skrining

3erkem'angan 3ada anak. eteksi dini meru3akan suatu u3a%a %ang dilaksanakan se5ara

k7m3rehensi untuk menemukan 3en%im3angan tum'uh kem'ang dan mengetahui serta

mengenal akt7r resik7 3ada anak usia dini. (elalui deteksi dini da3at diketahui 3en%im3angan

tum'uh kem'ang anak se5ara dini, sehingga u3a%a 3en5egahan, stimulasi, 3en%em'uhan serta

3emulihan da3at di'erikan dengan indikasi %ang elas 3ada masa 3r7ses tum'uh kem'ang.

$er'agai met7de skrining %ang le'ih mutakhir dan gl7'al untuk deteksi dini gangguan 'i5ara

uga dikem'angkan dengan menggunakan alat 'antu atau 3anduan skala khusus, misaln%a:

menggunakan ST Denver Developmental Screening Test II) C!il" Development Inventor#

untuk menilai kemam3uan m7t7rik kasar dan m7t7rik halus $ges an" Stages %uestionnaire

&arent's Evaluations o( Developmental StatusSerta da3at menggunakan alat-alat skrining %ang

le'ih S3esiik dan khusus %aitu 0L(S Earl# Language Milestone Scale dan @LA(S Clinical

Linguistic an" Milestone Scale %ang di3akai untuk menilai kemam3uan 'ahasa eks3resi,

rese3ti, dan isual untuk anak di 'a2ah " tahun."

18


18/34

Pada 3asien ini dilakukan s5reening menggunakan &PSP dan ener II. ari hasil &PSP

dida3atkan dari 1! 3ertan%aan tidak terda3at 1 3un a2a'an YAM sehingga disim3ulkan 'ah2a

teda3at 3en%im3angan dalam 3erkem'angan. ari hasil test dener dida3atkan Pers7nal s7sial "

ela%E (7t7rik halus 1 ela% E $ahasa " ela%E (7t7rik kasar ela%. inter3retasi ener II

3ada 3asien ini adalah a'n7rmal.

$erdasarkan deinisi, gl7'al deel73mental dela% keterlam'atan dalam dua 'idang atau le'ih

3erkem'angan m7t7r kasar/m7t7r halus, 'i5ara/ 'er'ahasa, k7gnisi, 3ers7nal/s7sial dan

aktiitas seharihari. Istilah ini digunakan 'agi anak %ang 'e rusia kurang dari lima

tahun. Pasien 'elum mam3u 'erdiri dan 'eralan mandiri, tidak mam3u menunukkan ari

em37ln%a saa ketika mengatakan sesuatu enak, semua itu menunukkan keterlam'atan 3ada

m7t7rik kasar dan m7t7rik halusn%a. Pada area k7gniti dan 3ers7nal s7sial, uga ditemukan

keterlam'atan karena 3asien 'elum 'isa 'er'i5ara 1 kata 3un, 'erk7munikasi dengan keluarga

terkadang dengan gumaman. Setia3 kali 3asien diminta untuk melakukan sesuatu 3asien tidak

mengikutin%a.

Pada umumn%a anak memiliki 37la 3ertum'uhan dan 3erkem'angan n7rmal %ang meru3akan

hasil interaksi 'an%ak akt7r %ang mem3engaruhin%a. Dakt7r-akt7r terse'ut antara lain akt7r

internal, diantaran%a ras/etnik atau 'angsa, keluarga, umur, enis kelamin, genetik, dan kelainan

kr7m7s7mE akt7r eksternal, diantaran%a akt7r 3renatal gi6i, mekanis, t7ksin/6at kimia,

end7krin, radiasi, ineksi, kelainan imun7l7gi, an7ksia em'ri7, dan 3sik7l7gi i'u, akt7r

3ersalinan, akt7r 3as5a 3ersalinan gi6i, 3en%akit kr7nis/kelainan k7ngenital, lingkungan isis

dan kimia, 3sik7l7gis, end7krin, s7si7-ek7n7mi, lingkungan 'angan terlam'at dan s5reening

3erkem'angan menggunakan &PSP dan ener II dan ditemukan le'ih dari as3ek

3erkem'angan %ang terlam'at, 3asien ini didiagn7sis se'agai >l7'al eel73mental ela%.

Terda3at 'e'era3a eti7l7gi gl7'al deel73mental dela%. Perkem'angan terlam'at teradi

karena akt7r-akt7r %ang mem3engaruhi dan mengham'at 3r7ses tum'uh kem'ang teradi 3ada:

1. (asa se'elum lahir antenatal : Adan%a kelainan genetik Sindr7ma 72n, Turner, gi6i i'u

hamil %ang tidak adekuat kekurangan makr7nutrien dan atau mikr7nutrien, dan ineksi TC)@9

T7B73lasm7sis, )u'ella, @%t7megal7irus, 9er3es. (asa 3ersalinan natal : Asiksia %ang teradi karena gangguan 3ada 3lasenta dan tali 3usat,

kesukaran 3ersalinan, ineksi, trauma lahir, dan tindakan 3ada 3ersalinan 3at7l7gik.

1*


19/34

". (asa 3as5a 3ersalinan 37st natal : P7la asuh %ang salah dan ineksi, gangguan s%ara dan

3erilaku karena 3engaruh lingkungan %ang tidak 73timal.

Terda3at 'e'era3a 3en%e'a' %ang mungkin men%e'a'kan >l7'al ela%ed eel73ment dan

'e'era3a 3en%e'a' da3at ditera3i. Pen%e'a' %ang 3aling sering adalah a'n7rmalitas kr7m7s7m

dan mal7rmasi 7tak. 9al lain %ang da3at 'erhu'ungan dengan 3en%e'a' > adalah keadaan

ketika 3erkem'angan anin dalam kandungan. $e'era3a 3en%e'a' lain adalah ineksi dan

kelahiran 3rematur.

Pen%e'a' &P> menurut D7rs%th dan Ne2t7n, !!8+

Kateg"i K"menta

'enetik atau Sind"mik

Teridentiikasi dalam ! dari mereka

%ang tan3a tanda-tanda neur7l7gis, kelainan

dism7rik, atau ri2a%at keluarga

Sindr7m %ang mudah diidentiikasi, misaln%a

Sindr7m 72n

Pen%e'a' genetik %ang tidak terlalu elas 3ada

a2al masa kanak-kanak, misaln%a Sindr7m

Dragile , Sindr7m 4el7-5ardi7-a5ial delesi

G11,Sindr7m Angelman, Sindr7m S7t7,

Sindr7m )ett, enilket7nuria maternal,

muk737lisakarid7sis, distr7i muskularis ti3e

u5henne, tu'erus skler7sis, neur7i'r7mat7sis

ti3e 1, dan delesi su'tel7merik.

(etab"lik

Teridentiikasi dalam 1 dari mereka %ang

tan3a tanda-tanda neur7l7gis, kelainan

dism7rik, atau ri2a%at keluarga

Skrining uniersal se5ara nasi7nal ne7natus untuk

enilket7nuria P&U dan deisiensi a5%l-@7 A

ehidr7genase rantai sedang.

(isaln%a, kelainan siklus/daur urea

End"kin Terda3at skrining uniersal ne7natus untuk

hi37tir7idisme k7ngenital4aumatik @edera 7tak %ang dida3at

Penyebab dai lingkungan Anak-anak memerlukan ke'utuhan dasarn%a

se3erti makanan, 3akaian, kehangatan, 5inta,

dan stimulasi untuk da3at 'erkem'ang se5ara

n7rmal

Anak-anak tan3a 3erhatian, diasuh dengan

1=


20/34

kekerasan, 3enuh ketakutan, di'a2ah stimulasi

lingkungan mungkin tidak menunukkan

3erkem'angan %ang n7rmal

Ini mungkin meru3akan akt7r %ang 'erk7ntri'usi

dan ada 'ersamaan dengan 3at7l7gi lain dan

meru3akan k7ndisi %aitu ketika ke'utuhan

anak diluar ka3asitas 7rangtua untuk da3at

men%ediakan/memenuhin%a

(al*"masi seebal (isaln%a, kelainan migrasi neur7n

Palsi Seebal dan Kelainan

Pekembangan K""dinasi -0ispaksia/

&elainan m7t7rik da3at mengganggu

3erkem'angan se5ara umum

In*eksi Perinatal, misaln%a )u'ella, @(4, 9I4

(eningitis ne7natal

4"ksin Detus: Alk7h7l maternal atau 7'at-7'atan saat

masa kehamilan

Anak: &era5unan tim'ale

ari anamnesis, 3ada 3asien ini dida3atkan akt7r 3erinatal 'eru3a ri2a%at demam saat hamil

dan mengk7nsumsi 7'at-7'atan 2arung, namun tidak diketahui enis 7'at 2arung terse'ut.

emam sem'uh setelah mengk7nsumsi 7'at tere'ut. emam 3ada i'u terse'ut da3at dise'a'kan

7leh 'an%ak akt7r, da3at 3ula dise'a'kan 7leh ineksi %ang da3at menadi salah satu eti7l7gi

dari >, namun tidak dida3atkan keluhan lain mau3un ri2a%at memelihara 'inatang 3eliharan

di rumah %ang da3at mengarahkan ke ineksi T7B73lasm7sis. Pada ri2a%at 3ersalinan dida3at

5a3ut su55edaneum, keadian 5a3ut su55edaneum 3ada 'a%i sendiri adalah 'en7lan 3ada ke3ala

'a%i aki'at tekanan uterus atau dinding agina dan uga 3ada 3ersalinan dengan tindakan akum

ekstraksi dan da3at hilang -+ hari, 3er'edaann%a dengan 5e3halhemat7m %aitu 3ada 5a3ut

su55edaneum lunak dan tidak 'erluktuasi, dan mele2ati sutura. @e3alhemat7m 'erisi darah dan

da3at diikuti 7leh 3erdarahan intra5ranial, 'en7lan %ang mun5ul 3ada 3asien ini meru3akan

5a3ut su55edaneum dan 'ukan meru3akan 5e3alhemat7m sehingga 'en7lan %ang mun5ulterse'ut tidak mengarah 3ada trauma lahir %ang da3at menadi salah satu eti7l7gi dari >.

Pada saat lahir 3asien tidak langsung menangis, selang am kemudian 3asien menangis, hal ini

sesuai dengan salah satu eti7l7gi dari > setelah masa kelahiran %aitu asiksia.

!


21/34

ari anamnesis dida3atkan 3asien 3ernah mengalami keang saat usia " hari, " 'ulan, dan =

'ulan. Seak ke5il 3asien mengalami demam %ang hilang tim'ul, serta 3asien 3ernah teratuh dan

ke3alan%a ter'entur 3ada usia " 'ulan.

)i2a%at imunisasi 3asien tidak lengka3, %aitu 3asien tidak menda3atkan imunisasi $@>. Catc!

up imunisasi $@> da3at dilakukan 3ada 3asien setelah 3asien melakukan tes mant7uB dan ika

dida3atkan hasil tes mant7uB negati.

1


22/34

Pada 3asien ini salah satu datar masalah %ang ditemukan dari 3emeriksaan isik adalah ukuran

lingkar ke3ala %ang 'erukuran


23/34

Pen%e'a' (ikr7seali

Penyebab 4emuan6temuan khas

Primer1. Damilial Aut7s7mal

resesi

Insidensi 1/

Penam3akan khas dengan dahi miring,

hidung dan telinga men7n7lE retardasi

mental 'erat dan keang-keang %ang

men7n7lE 57rak 3ermukaan 7tak %ang

'erlekuk-lekuk sukar di'edakan dan

arsitektur sel ka5au

. Aut7s7mal d7minan (uka tidak khas, 5elah 3al3e'ra tidak

miring, dahi sedikit miring, dan telinga

men7n7l Pertum'uhan linier n7rmal, keang-keang

mudah dikendalikan, dan retardasi mental

ringan atau dalam 3er'atasan.

". Sindr7m72n Tris7mi-1 Insidensi 1/*!!

Lingkaran 7ksi3ital dan l7'us r7ntal serta

sere'ellum ke5il a'n7rmalE girus

tem37ralis su3eri7r sem3it, ke5enderungan

untuk 3eru'ahan neur7i'riler Al6heimer,

dan kelainan ultra struktur k7rteks sere'ri

0d2ard tris7mi-1* Insidensi 1/?.+!!

$erat 'adan lahir rendah, mikr7st7mia,

mikr7gnatia, mal7rmasi telinga letak

rendah, 7ksi3ut men7n7l, kaki dasar kursi

g7%ang, de7rmitas leksi ari, 3en%akit

antung 57ngenital, girus 'ertam'ah,neur7n heter7tr73ia

@ri du 5hat + 3- Insidensi 1/+!.!!!

(uka 'undar, li3atan e3ikantus men7n7l,

telinga letak rendah, hi3ertel7risme, dan

tangisan khas

"


24/34

Neur73at7l7gi tidak s3esiik

@7rnelia de Lange &eterlam'atan 3ertum'uhan 3renatal dan

37stnatal, sin7ris, 'i'ir atas ti3is

menggantung

I'u ari terletak 3r7ksimal)u'instein-Ta%'i 9idung 3aruh, issura 3al3e'ra miring ke

'a2ah, li3atan e3ikantus, 3era2akan

3endek dengan i'u ari tangan dan i'u ari

kaki le'ar

Smith-Lemli-C3ti6 Pt7sis, ska7seali, li3atan e3ikantus dalam,

lu'ang hidung anteersi

$erat 'adan lahir rendah, masalah makan

n%ataSekunder N7n >enetik

1. )adiasi (ikr7seali dan retardasi mental 3aling

'erat ika 3emaanan se'elum usia

kehamilan minggu ke-1+

. Ineksi 57ngenital

Sit7megal7irus &e5il menurut usia kehamilan, ruam 3etekie,

he3at7s3len7megali, k7ri7retinitis, tuli,

retardasi mental, dan keang-keang

&alsiikasi SSS dan mikr7giria

)u'ella )etardasi 3ertum'uhan, 3ur3ura,

tr7m'7sit73enia, he3at7s3len7megali,

3en%akit antung 57ngenital, k7ri7retinitis,

katarak, dan tuli

aerah nekr7sis 3eriaskular,

37limikr7giria, heter7t73ia, 3er7nggaan

su'e3endima

T7ks73lasm7sis Pur3ura, he3at7s3len7megali, ikterus,

k7nulsi, hidr7sealus, k7re7retinitis, dan

kalsiikasi 7tak

". C'at

Alk7h7l anin )etardasi 3ertum'uhan, 3t7sis, tidak ada


25/34

iltrum dan 'i'ir atas hi373lastik, 3en%akit

antung 57ngenital, masalah makan,

heter7tr73i neur7glia

9idant7in anin &eterlam'atan 3ertum'uhan, hi373lasia

alangs distal, li3atan e3ikantus dalam, rigi

hidung le'ar, lu'ang hidung anteersi

angguan 3erkem'angan neur7l7gis sering teradi 3ada 3enderita mikr7sealus, >angguan

3erkem'angan neur7l7gis meru3akan kegagalan untuk memiliki kemam3uan ungsi neur7l7gis

%ang seharusn%a dimiliki, %ang dise'a'kan 7leh adan%a lesi deek dari 7tak %ang teradi 3ada

3eri7de a2al 3ertum'uhan 7tak.8 Pada 3asien ini kelainan 3ada ke3ala %ang teradi selain

mikr7seali %aitu uga terda3at 'rakiseali. $rakiseali adalah ke3ala terk7m3res dan datar aki'at

3enutu3an dini sutura k7r7nal 'ilateral sin7st7sis k7r7nal. $rakhiseali meru3akan enis dari

sin7st7sis k7r7nal %ang 'iasan%a unilateral dan men%um'ang sekitar 1* dari 5rani7s%n7st7sis.

@rani7sin7st7sis adalah sutura tulang tengk7rak %ang sudah menutu3 se'elum usia ? 'ulan, 'isa

dikatakan menutu3 terlalu 5e3at. .Angka keadian 'rakiseali 3ada 2anita le'ih 'an%ak

di'andingkan 3ada laki-laki. e7rmitas sering kali 'erisi 3unggungan su3ra7r'ital dan r7ntal

+


26/34

tulang sehingga mem3engaruhi 37sisi 7r'it, sehingga 3en%im3angan luar dari 7r'it di sisi

a'n7rmal dan am'l%73ia. $ilateral k7r7nal s%n7st7sis menghasilkan 'ra5h%5e3hal% dengan dahi

le'ar dan 3i3ih dan le'ar tengk7rak, men%em3itn%a. &edalaman 7r'ital sering menurun,

sehingga eB7r'itism. Pada 3asien ini tidak sam3ai teradi eB7r'itism. &rani7sin7st7sis adalah

kelainan 3rimer 3ertum'uhan kranial dan 'iasan%a menunukkan geala 'erikut:*

1 de7rmitas tengk7rak

3eninggian TI&" tanda 7kuler

< retardasi mental

+ gangguan m7t7r tahu? sindaktili %ang men%ertai

Pada 3asien ini terda3at keterlam'atan 3erkem'angan %ang mengarah 3ada retardasi mental,retardasi mental meru3akan diagn7sis %ang da3at ditegakkan 3ada anak di atas usia + tahun 3ada

3asien ini 2alau3un tidak da3at ditegakkan diagn7sis retardasi mental namun terda3at geala

3erkem'angan terlam'at %ang ke de3ann%a da3at menadi retardasi mental. ari ke ? geala

krani7sin7st7sis 3ada 3asien ini, terda3at geala %ang 'ermaniestasi %aitu de7rmitas

tengk7rak dan retardasi mental.

Pemeriksaan 3enunang %ang dilakukan untuk mengetahui eti7l7gi dari kelainan tulang

tengk7rak 3ada 3asien ini 'eru3a mikr7seali dan 'rakiseali dilakukan @T s5an ke3ala tan3a

k7ntras. $erdasarkan &e"iatric an" Congenital Hea" Imaging *ui"elines untuk kelainan

(ikr7seali 3emeriksaan 3enunang %ang dilakukan adalah brain M+I menggunakan k7ntras,

menurutgui"lineterse'ut @T S5an ke3ala tidak da3at mem'erikan gam'aran a'n7rmalitas %ang

relean 3ada mikr7seali. Selain dari a'n7rmalitas 'entuk ke3ala, @T s5an uga diindikasikan

untuk keterlam'atan 3erkem'angan dan retardasi mental 3ada anak, menurut &e"iatric an"

?


27/34

Congenital Hea" Imaging *ui"elines ,-.. brain M+I tan3a k7ntras da3at digunakan untuk

mengealuasi a'n7rmalitas 57ngenital 3ada keadaan ada atau3un tidak geala 5ere'ral 3als%, ika

tidak memungkinkan da3at dilakukan @T S5an ke3ala tan3a k7ntras. Pada 3asien ini uga

terda3at ri2a%at trauma ke3ala 3ada saat usia " 'ulan. $erdasarkan gui"line terse'ut uga

dise'utkan 'ah2a 3ada trauma ke3ala 3ada anak @T s5an ke3ala tan3a k7ntras meru3akan

3ilihan 3ertama 3en5itraan %ang dilakukan 3ada trauma ke3ala. ()I digunakan 3ada anak %ang

mengalami a'n7rmalitas neur7l7gis %ang tidak da3at dielaskan dengan 3en5itraan @T s5an.

$erdasarkan anamnesis, 3asien 3ernah mengalami keang saat usia " hari, " 'ulan, dan = 'ulan.

&eang tidak dia2ali demam, namun 3asien uga memiliki ri2a%at sering demam hilang tim'ul.

Pada anak dengan keang 'erulang 'erdasarkan &e"iatric an" Congenital Hea" Imaging

*ui"elines ,-..di3ri7ritaskan untuk melakukan 3emeriksaan isik %ang mendetail dan 00>

se'elum dilakukan 3en5itraan. Pen5itraan %ang disarankan %aitu 'eru3a brain M+I tan3a

k7ntras.=Namun, asilitas ()I 'elum ada di )S A'dul A6is, sehingga untuk a'n7rmalitas

ke3ala, ri2a%at trauma ke3ala, dan ri2a%at keang 'erulang 3ada anak ini 3emeriksaan

3enunang %ang dilakukan %aitu menggunakan !ea" CT scan

Terda3at 'e'era3a gam'aran seru3a >, diantaran%a retardasi mental, palsi serebral

$ttention De(icit H#peractivit# Disor"er A9 dan $utism Spectrum Disor"er AS.

(engenai diagn7sis retardasi mental %ang uga memiliki gangguan kemam3uan ada3tasi se3erti

3ada >, diagn7sis retardasi mental harus didasarkan 3ada hasil tes IO %ang 'aru da3at

dilakukan 3ada usia diatas + tahun1!, sedangkan 3asien ini 'erusia di 'a2ah + tahun. Sehingga,

diagn7sis retardasi mental da3at disingkirkan. Untuk diagn7sis 'anding lainn%a, %aitu A9,

di3erlukan adan%a suatu 'ukti n%ata deel73ment dela%, nilai akademik %ang rendah, serta

3ermasalahan s7sial. an 3enggunaan milest7ne 3ada tahun ke-" mudah mengarahkan diagn7sis

A9sedangkan 3asien 'elum 'erusia " tahun. Sehingga diagn7sa da3at disingkirkan. Pasien

AS akan mem'erikan gam'aran 3erilaku %ang khas. Pada 3asien ini, nam3ak sangat 5eria,

akti, namun tidak da3at melakukan k7ntak mata ketika diaak 'er'i5ara, 3asien tidak terlihat

melakukan suatu hal %ang m7n7t7n 'aik saat 7'serasi atau3un dari heter7anamnesis.

iagn7sis 'anding %ang 3aling dekat untuk kasus ini adalah 3alsi sere'ral. Pertama, 3ada

3asien ini memiliki akt7r risik7 untuk teradin%a 3alsi sere'ral, %aitu asiksia 3ada masa

ne7natal. &edua, maniestasi %ang seru3a, %aitu adan%a keterlam'atan 3erkem'angan gl7'al.

Untuk menganalisis adan%a ke5urigaan 3alsi sere'ral, kami menggunakan tuntunan kriteria

8


28/34

Leine.1 ari anamnesis, akt7r risik7 3enting %ang ditemukan adalah ri2a%at keang. Pada

3emeriksaan isik, tidak ditemukan adan%a a'n7rmalitas t7nus 7t7t, se3erti s3astisitas atau3un

laksid. Tidak uga terda3at stra'ismus 3ada 3asien, karena '7la mata terlihat 37sisin%a di

tengah. )eleks menggenggam 3ada 3asien masih terlihat. Pada saat 3emeriksa meletakkan

arin%a di tela3ak tangan 3asien, 3asien se5ara releks menggenggamn%a. )eleks 'a'inski uga

ditemukan 37siti 3ada 3asien. Sehingga, 'erdasarkan 3enemuan-3enemuan ini 3asien memang

memiliki keterlam'atan 3erkem'angan gl7'al namun kemungkinan adan%a 3alsi sere'ral masih

'elum da3at disingkirkan.

Pada umumn%a diagn7sis 3ada anak di'a2ah umur ? 'ulan adalah sulit, hal ini dise'a'kan 3ada

umur di'a2ah ? 'ulan tidak 'an%ak milest7neM 3erkem'angan 'aru. Padahal dengan diagn7sis

dini dan 3enanganan %ang dini 3ula, maka 3r7gn7sisn%a auh le'ih 'aik. Cleh karena itu untuk

memudahkan diagn7sis maka Leine dikuti3 dari Thamrins%am, mem'agi kelainan m7t7rik

3ada 3alsi sere'ralis menadi ? kateg7ri %aitu1:

1. P7la gerak dan 37stur

. P7la gerak 7ral

". Stra'ismus


29/34

ilakukan @T S5an untuk men5ari eti7l7gi > dan ri2a%at keang %ang dialami anak terse'ut,

dari hasil @T s5an dida3atkan Su'dural h%gr7ma 3ada r7ntal sinistra, kemungkinan inantile

su'dural h%gr7ma %ang dise'a'kan karena 3erdarahan %ang 'erulang se'elumn%a. ari

anamnesis tidak dida3atkan ri2a%at 3erdarahan se'elumn%a, namun terda3at ri2a%at trauma,

%aitu ri2a%at teratuh 3ada usia " 'ulan. Terda3at 3ula gam'aran kalsiikasi 'asal ganglia, 'isa

karena h%37Bia/ hi37glikemia se'elumn%a / saat dilahirkan, gam'aran ini sesuai dengan ri2a%at

3asien %ang tidak menangis saat lahir, %ang menangis am setelah lahir, kemungkinan

dise'a'kan 7leh asiksia. Saat ini tidak tam3ak: intra3aren5h%m haem7rrage 3ada

5ere'rum/5ere'ellum, e3idural/su'dural hemat7m mau3un su'ara5hn7id hem7rrhage, sehingga

diagn7sis 3erdarahan intra5ranial da3at disingkirkan.

9igr7ma su'dural meru3akan 3engum3ulan 5airan liku7r 5ere'r7s3inalis L@S 7leh ka3sul

di'a2ah duramater.11 Se'agian literatur uga men%atakan 'ah2a higr7ma su'dural adalah

hemat7m su'dural kr7nis/lama %ang mungkin disertai 7leh 3enum3ukan/ 3engum3ulan 5airan

L@S di dalam ruang su'dural. &elainan ini agak arang ditemukan dan da3at teradi karena

r7'ekan sela3ut arakn7id %ang men%e'a'kan 5airan L@S keluar ke ruang su'dural.1

$e'era3a eti7l7gi %ang da3at men%e'a'kan su'dural higr7ma %aitu:

Post-trauma kecelakaan

Pada umumn%a higr7ma su'dural dise'a'kan 3e5ahn%a arakn7id sehingga L@S mengalir dan

terkum3ul mem'entuk k7lam. P7st-traumati5 su'dural h%gr7ma meru3akan kasus %ang umum

teradi.11

Post-operasi (pintasan ventrikuler, marsupialisasi kista araknoid dan reseksi kista)

9igr7ma su'dural akut dan kr7nik meru3akan k7m3likasi 37st-73erasi %ang umum teradi dari

3intasan entrikuler, marsu3ialisasi kista arakn7id dan reseksi kista. Shu-Ging et al mela37rkan

suatu kasus higr7ma su'dural setelah tindakan reseksi suatu lesi desak ruang 3ada entrikel

lateral %ang men%e'a'kan de7rmasi 'rainstem dek7m3resi. Ia men%im3ulkan 'ah2a terda3at

hu'ungan %ang sangat 3enting antara 3r7sedur 3em'edahan, 3en5egahan kehilangan L@S dan

luktuasi %ang 5e3at dalam tekanan intrakranial.1

Komplikasi atau lanjutan dari Acute subdural hematomahematom subdural akut

&e'an%akan su'dural h%gr7mas S>s atau higr7ma su'dural teradi sekunder aki'at trauma.

@7iar et al mela37rkan keadian 3erkem'angan suatu higr7ma su'dural 3ada 3asien A5ute

=


30/34

su'dural hemat7ma AS9 atau hemat7m su'dural akut, %ang kemudian mengalami res7lusi

s37ntan 5e3at dalam 2aktu = am aki'at k7ntri'usi terhada3 3em'esaran higr7ma su'dural.

9emat7m su'dural akut meru3akan kum3ulan darah segar di 'a2ah la3isan duramater, %ang

'iasan%a 5uku3 'esar untuk menekan 7tak dan men%e'a'kan kematian hingga ?!-*! kasus.

)es7lusi s37ntan 5e3at 3ada kasus hemat7m su'dural akut sangat arang teradi. Salah satu

mekanisme res7lusi s37ntan %ang 3ernah dila37rkan adalah melalui ter'entukn%a higr7ma

su'dural. )es7lusi hemat7m su'dural akut dan dam3akn%a terhada3 higr7ma su'dural harus

di3ertim'angkan selama 3enatalaksanaan hemat7m su'dural akut.

Komplikasi dari tindakan anestesi

9igr7ma su'dural meru3akan kum3ulan 5airan su'dural 'eru3a 5airan Banth75hr7mi5 %ang

ernih atau disertai darah. (em'edakan antara higr7ma su'dural dan hemat7m sulit dilakukan

dan mungkin artiisial, se'a' higr7ma sering mengalami 3r7gresiitas menadi hemat7m.

4anden'erg et al mela37rkan suatu kasus higr7ma su'dural %ang teradi setelah tindakan

anestesia s3inal. Su'dural hemat7ma dan higr7ma su'dural meru3akan k7m3likasi %ang arang

dari anestesia s3inal. Pen%e'a' k7m3likasi ini %ang mungkin ter3ikirkan adalah ke'757ran L@S

melalui istula dural %ang ter'entuk aki'at tindakan 3unksi. &e'7s7ran ini men%e'a'kan

3emisahan 7tak 'agian kaudal 5audal dis3la5ement 7 the 'rain, dengan k7nsekuensi 'eru3a

3eregangan dan rem'esan dari ena-ena su'dural intrakranial. $erkurangn%a tekanan 7tak

aki'at atr7i sere'ral, 3enge5ilan 7tak 3ada alk7h7lik dan 3intasan entrikuler uga meru3akanakt7r %ang mem'erikan k7ntri'usi. Namun, 3ada ke'an%akan kasus, mekanisme %ang ada teta3

'elum diketahui dengan elas. 4anden'erg menggunakan ()I dan radi7is7t73e 5istern7gra3h%

untuk mengelusidasi 3at7genesis kasus terse'ut.

(ekanisme %ang terli'at dalam 3em'entukan h%gr7mas su'dural dikenal 3ula se'agai

mekanisme idi73atik, dan meru3akan en7mena sekunder setelah kerusakan 7tak. alam kasus

idi73atik sel dalam aringan granulasi dari mem'ran ara5hn7id tidak 'erkem'ang se5ara

memadai, %ang kemudian mengganggu 3r7ses 3en%era3an 5airan sere'r7s3inal n7rmal. Pada

akhirn%a, 9igr7ma su'dural teradi kemudian ketika mem'ran ara5hn7id luar rusak atau ketika

cap cellmem'ran ara5hn7id 'er3r7lierasi. Namun demikian diketahui 'ah2a ketika teradi

3eningkatan 5airan 3ada higr7ma su'dural, saat itu 3ula 'iasan%a seiring 2aktu 5airan

5ere'r7s3inal disera3. i sisi lain, telah dila37rkan 'ah2a saat 9igr7ma su'dural 'erkem'ang

"!


31/34

se5ara 5e3at sam'il menunggu untuk res7lusi s37ntan, da3at mem3engaruhi 3erkem'angan 7tak

dan uga 'erkem'ang ke hemat7ma su'dural, %ang mem'utuhkan interensi 'edah.

Pada 3asien 3erkem'angan %ang terlam'at kemungkinan dise'a'kan 7leh 3erkem'angan 7tak

%ang terham'at aki'at 3ertum'uhan dari higr7ma su'dural %ang teradi 3ada ase 3erkem'angan

7tak.1+

Pada 3asien ini dilakukan su'dural drainage untuk mengeluarkan 5airan sere'r7s3inal %ang

menum3uk di daerah su'dural. Untuk menentukan 3erlu tidakn%a dilakukan 73erasi, terda3at

indikasi 73erasi. Salah satu kriteria dilakukan 73erasi adalah 3ergeseran midline shit mele'ihi +

mm 3ada gam'aran @T S5an atau 7lume massa mele'ihi ! 55. Indikasi interensi 73erasi

'erdasarkan geala %ang mun5ul, se3erti 3eningkatan tekanan intra5ranial, ma5r75rania,

hemi3aresis, kemunduran mental, dan ketika diameter kete'alan lesi le'ih dari 8mm. Untuk

su'dural higr7ma %ang sim3le, 73erasi terdiri atas as3irasi su'dural atau drainase su'dural

menggunakan su'dural kateter atau alur su'dural 3erit7neal. Jika 3ada su'dural higr7ma telah

diikuti su'dural hemat7ma, drainase su'dural.1? Pada 3asien ini Pada 3asien ini dilakukan

su'dural drainage atas indikasi 7lume 5airan F+55 dan telah teradi keang dan kemunduran

mental keterlam'atan 3erkem'angan. ilakukan su'dural drainage daan 3emasangan a5um

drain. Setelah dilakukan su'dural drainage 3asien di3indahkan ke ruang I@U untuk dilakukan

7'serasi ketat. i'erikan tera3i 37st 73erasi 'eru3a : I4D + :Na@l !


32/34

KESI(PU&AN

Pasien anak laki-laki usia tahun datang dengan keluhan keterlam'atan 3erkem'angan, dari

hasil anamnesis, 3emeriksaan isik, dan 3emeriksaan 3enunang 'eru3a &PSP, ener II, dan @T

S5an ke3ala ditegakkan diagn7sis *lobal Developmental Dela#e" dan Su'dural 9%gr7ma.

*lobal Developmental Dela#e" adalah keterlam'atan dalam dua 'idang atau le'ih

3erkem'angan m7t7r kasar/m7t7r halus, 'i5ara/ 'er'ahasa, k7gnisi, 3ers7nal/s7sial dan

aktiitas seharihari. Tera3i *lobal Developmental Dela#e" selain men5ari eti7l7gi %ang

mendasari, da3at dilakukanp!#sical t!erap# occupational t!erap# speec! t!erap#

9igr7ma su'dural meru3akan 3engum3ulan 5airan liku7r 5ere'r7s3inalis L@S 7leh ka3sul

di'a2ah duramater. 9igr7ma su'dural %ang 'erkem'ang se5ara 5e3at da3at mem3engaruhi

3erkem'angan 7tak, sehingga su'dural higr7ma %ang teradi 3ada 3asien ini da3at 3ula menadi

eti7l7gi dari keterlam'atan 3erkem'angan %ang dialami. Telah dilakukan drainase su'dural

se'agai tera3i dari su'dural higr7ma 3ada 3asien ini.

"


33/34

ADTA) PUSTA&A

1. S7etiningsih,. !!!.Tumbu! /embang $nakJakarta: 0>@

. Tandraani, Anna dkk./elu!an 0tama &a"a /eterlambatan &erkembangan 0mum "i

/linik /!usus Tumbu! /embang +S$B Harapan /ita Sari Pediatr, 47lume ? A3ril !1

". Dirst L), Palre% JS. @urrent @7n5e3ts: T!e In(ant or 1oung C!il" 2it! Developmental

Dela#. The Ne2 0ngland J7urnal 7 (edi5ine !!ra2-9ill, Ne2 Y7rk, !!+, 33.

??-1!1.+. alters A4.Development Dela#4 Causes an" I"enti(ication. A@N) !1!E 1!E"eneti5sE


34/34

@hildren J &7rean Neur7surg S75 "*

Documents

lapkas GDD