Lapkas Fix Adam Malik NEURO 1 (Autosaved)

ii

KATA PENGANTAR

Puji syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa atas rahmat-Nya, laporan kasus ini

dapat diselesaikan tepat waktu.

Ucapan terima kasih dan penghargaan penyusun ucapkan kepada dr. Dewi dan dr.

Nova sebagai pembimbing serta semua PPDS neurologi di Departemen Neurologi RSUP.

Haji Adam Malik Medan Universitas Sumatera Utara yang telah memberikan waktunya

dalam membimbing dan membantu selama pelaksanaan laporan kasus ini.

Penyusun menyadari bahwa laporan kasus ini masih jauh dari sempurna. Oleh sebab

itu, segala kritik dan saran yang membangun atas laporan kasus ini dengan senang hati

penyusun terima. Penyusun memohon maaf atas segala kekurangan yang diperbuat dan

semoga penyusun dapat membuat laporan kasus lain yang lebih baik di kemudian hari.

Akhir kata, penyusun berharap semoga laporan kasus ini dapat bermanfaat bagi para

pembaca.

Medan, 29 Januari 2013

Penyusun

iii

DAFTAR ISI

Kata Pengantar.................................................................................................................. ii

Daftar isi............................................................................................................................. iii

Bab I Pendahuluan.......................................................................................................... 1

Bab II Tinjauan Pustaka................................................................................................... 3

Definisi .......................................................................................................... 3Epidemiologi ................................................................................................. 3Faktor Risiko ................................................................................................. 4Patofisiologi ................................................................................................... 5Gejala Klinis .................................................................................................. 9Diagnosis dan Pemeriksaan ........................................................................... 17Penatalaksanaan ............................................................................................. 21Prognosis ....................................................................................................... 28

Bab III Laporan Kasus ................................................................................................... 29

Bab IV Diskusi Kasus & Kesimpulan.............................................................................. 47

Daftar Pustaka .................................................................................................................. 50

1

BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Pinggang secara anatomik pinggang adalah daerah tulang belakang L-1

sampai seluruh tulang sakrum dan otot-otot sekitarnya.1 Daerah pinggang

mempunyai fungsi yang sangat penting pada tubuh manusia. Fungsi penting

tersebut antara lain, membuat tubuh berdiri tegak, pergerakan, dan melindungi

beberapa organ penting. 1

Tiap ruas tulang belakang berikut dengan diskus intervertebralis sepanjang

kolumna vertebralis merupakan satuan anatomik dan fsiologik.1 Bagian depan

yang terdiri dari korpus vertebrae dan diskus intervertebralis berfungsi sebagai

pengemban yang kuat, tetapi cukup fleksibel serta bisa tahan terhadap tekanan-

tekanan menurut porosnya, dan yang menahan tekanan tersebut adalah nukleus

pulposus. (praktek umum).1

Hernia Nukleus Pulposus merupakan salah satu dari sekian banyak “Low

Back Pain” akibat proses degeneratif.1 Biasanya mereka mengobatinya dengan

pijat urat dan obat-obatan gosok, karena anggapan yang salah bahwa penyakit ini

hanya sakit otot biasa atau karena capek bekerja.1 Penderita penyakit ini sering

mengeluh sakit pinggang yang menjalar ke tungkai bawah terutama pada saat

aktifitas membungkuk (sholat, mencangkul).1 Penderita mayoritas melakukan

suatu aktifitas mengangkat beban yang berat dan sering membungkuk.1

Hernia Nucleus Pulposus mempunyai banyak sinonim antara lain : hernia

disk intervertebralis, rupture diskus, slipped disk, dan sebagainya.2 HNP

merupakan salah satu penyebab dari nyeri punggung bawah (NPB) yang penting.2

Prevalensinya berkisar antara 1-2% dari populasi. HNP lumbalis paling sering

(90%) mengenai diskus intervetebralis L5-S1, L4-L5.2 Biasanya NPB oleh karena

HNP lumbalis akan membaik dalam waktu kira-kira 6 minggu.2 Tindakan

pembedahan jarang diperlukan kecuali pada keadaan tertentu.2

1.2. Tujuan Penulisan

2

Tulisan ini bertujuan untuk menambah pengetahuan pembaca umumnya

dan penulis khususnya mengenai Hernia Nukleus Pulposus mulai dari definisi,

epidemiologi, etiologi, patogenesis, diagnosis yang meliputi anamnesis,

pemeriksaan fisik dan pemeriksaan radiologis, serta penatalaksanaan, dan

komplikasi yang ditimbulkan.

3

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

Definisi

HNP (Hernia Nukleus Pulposus) yaitu keluarnya nukleus pulposus dari discus

melalui robekan annulus fibrosus hingga keluar ke belakang/dorsal menekan medulla

spinalis atau mengarah ke dorsolateral menekan radix spinalis.3

Epidemiologi

LBP sering dijumpai dalam praktek sehari-hari, terutama di negara-negara

industri. Diperkirakan 70-85% dari seluruh populasi pernah mengalami episode ini

selama hidupnya.4 Prevalensi tahunannya bervariasi dari 15-45%, dengan point

prevalence rata-rata 30%.4 Di AS, LBP merupakan penyebab nyeri yang urutan

paling sering dari pembatasan aktivitas pada penduduk dengan usia <45 tahun, urutan

ke 2 untuk alasan paling sering berkunjung ke dokter, urutan ke 5 alasan perawatan di

rumah sakit, dan alasan penyebab yang paling sering untuk tindakan operasi.4

Data epidemiologi mengenai LBP di Indonesia belum ada, namun

diperkirakan 40% penduduk pulau Jawa Tengah berusia diatas 65 tahun pernah

menderita nyeri pinggang, prevalensi pada laki-laki 18,2% dan pada wanita 13,6%. 4

Insiden berdasarkan kunjungan pasien ke beberapa rumah sakit di Indonesia berkisar

antara 3-17%.4

Di Amerika insiden terjadinya HNP dapat ditemukan pada usia diatas 20

tahun. HNP dapat terjadi pada region cervical maupun lumbal, hal ini tergantung dari

kondisi dari setiap diskus.4 HNP paling sering terjadi di daerah lumbalis (70-90 %)

sedangkan HNP di daerah servikalis sebanyak 10 persen di daerah thorax sangat

jarangn sekitar 1 persen.4 Sekitar 90% dari seluruh kejadian HNP lumbal terdapat

pada level L 4-5 dan L5-S1.4 Titik terlemah dari discus yang sering terjadi HNP adalah

pada posterolateral (49%), sedangkan pada posterocentral sekitar 8%, lateral <10%,

dan intraosseous (schmorl node) sekitar 14%.4

Insiden HNP merata diseluruh dunia tidak tergantung dari ras, sedangkan

risiko antara wanita dan pria adalah sama.4 Usia dibawah 40 tahun jarang

menimbulkan keluhan, dan usia diatas 40 tahun sering berkaitan dengan degenerative

disk disease.4

Faktor resiko

4

Banyak faktor yang dapat meningkatkan risiko terjadinya LBP:5

1. Gaya hidup seperti pengguna tembakau, kurangnya latihan atau olahraga, dan

juga inadekuat nutrisi yang dapat mempengaruhi kesehatan diskus.

2. Usia, perubahan biokimia yang natural menyebabkan diskus menjadi lebih

kering yang akhirnya menyebabkan kekakuan atau elastisitas dari diskus.

3. Postur tubuh yang tidak proposional yang dikombinasi dengan mekanisme

gerak tubuh yang tidak benar dapat menyebabkan stres dari lumbar spine.

4. Berat tubuh.

5. Trauma.

Beberapa membagi faktor risiko menjadi:5

1. Faktor risiko fisiologis: usia 20-50 tahun, kurangnya latihan fisik,

postur tidak anatomis, kegemukan, scoliosis berat (kurvatura > 80°),

HNP, spondilitis, spinal stenosis, osteoporosis, merokok.

2. Faktor risiko lingkungan: duduk terlalu lama, terlalu lama menerima

getaran, terpelintir, olahraga (golf, tennis, senam dan sepak bola)

terlalu sering

3. Faktor risiko psikososial: ketidaknyamanan bekerja, depresi dan stress.

Etiologi

Penyebab LBP dapat dibagi menjadi:6

1. Diskogenik (sindroma spinal radikuler).6

Sindroma radikuler biasanya disebabkan oleh suatu hernia nukleus pulposus

yang merusak saraf-saraf disekitar radiks. Diskus hernia ini bisa dalam bentuk suatu

protrusio atau prolaps dari nukleus pulposus dan keduanya dapat menyebabkan

kompresi pada radiks. Lokalisasinya paling sering di daerah lumbal atau servikal dan

jarang sekali pada daerah torakal. Nukleus terdiri dari megamolekul proteoglikan

yang dapat menyerap air sampai sekitar 250% dari beratnya. Sampai dekade ke tiga,

gel dari nukleus pulposus hanya mengandung 90% air, dan akan menyusut terus

sampai dekade ke empat menjadi kira-kira 65%. Nutrisi dari anulus fibrosis bagian

dalam tergantung dari difusi air dan molekul-molekul kecil yang melintasi tepian

vertebra. Hanya bagian luar dari anulus yang menerima suplai darah dari ruang

epidural.

Pada trauma yang berulang menyebabkan robekan serat-serat anulus baik

secara melingkar maupun radial. Beberapa robekan anular dapat menyebabkan

pemisahan lempengan, yang menyebabkan berkurangnya nutrisi dan hidrasi nukleus.

5

Perpaduan robekan secara melingkar dan radial menyebabkan massa nukleus

berpindah keluar dari anulus lingkaran ke ruang epidural dan menyebabkan iritasi

ataupun kompresi akar saraf.3,6

2. Non-diskogenik 6

Biasanya penyebab LBP yang non-diskogenik adalah iritasi pada

serabut sensorik saraf perifer, yang membentuk n. iskiadikus dan bisa disebabkan oleh

neoplasma, infeksi, proses toksik atau imunologis, yang mengiritasi n. iskiadikus

dalam perjalanannya dari pleksus lumbosakralis, daerah pelvik, sendi sakro-iliaka,

sendi pelvis sampai sepanjang jalannya n. iskiadikus (neuritis n. iskiadikus).4,6

Patofisiologi

Nukleus pulposus berfungsi sebagai bantalan dan berperan menahan tekanan

atau beban.7 Pada diskus yang normal, bila mendapatkan tekanan maka nucleus

pulposus akan menyalurkan gaya tekan ke segala arah dengan sama besar.7 Penurunan

kadar air nucleus mengurangi fungsinya sebagai bantalan, sehingga bila ada gaya

tekan maka akan disalurkan ke annulus secara asimetris sehingga bisa terjadi cedera

atau robekan pada annulus dan timbul HNP.7 Kandungan air diskus berkurang seiring

bertambahnya usia (dari 90% pada masa bayi menjadi 70% pada lanjut usia).7 Selain

itu, serat-serat menjadi lebih kasar dan mengalami hialinisasi, yang ikut berperan

menimbulkan perubahan yang menyebabkan HNP melalui annulis disertai penekanan

akar saraf spinalis.7

Herniasi dapat bersifat prostui, yakni keluarnya sebagian nukleus pulposus

melalui celah annulus fibrosus atau bersifat ekstrusi, yakni keluarnya seluruh nucleus

pulposus sehingga terletak di ruang epidural sebagai fragmen bebas.7

Progresifitas Herniasi Diskus secara bertahap :7

1. Degenerasi diskus: nucleus pulposus menjadi lemah akibat perubahan kimia

dari diskus yang dipengaruhi usia. Pada tahap ini tidak terjadi herniasi.

2. Prolaps: bentuk/posisi sikus mulai berubah. Herniasi/prostusi mulai terbentuk

yang dapat mendesak diskus vertebra.

3. Ekstrusi: gel like nucleus pulposus memecahkan dinding lemah dari annulus

fibrosus tapi masih didalam diskus.

4. Sequestrasi: nucleus pulposus memecahkan annulus fibrosus bahkan keluar

dari diskus kanalis spinalis.

6

Herniasi diskus intervertebrais dapat terjadi pada regio vertebra manapun dan

dapat terjadi ke segala arah.7 Regio lumbal merupakan bagian yang paling

sering mengalami HNP.7 Herniasi ke arah superior/inferior (sentral) melalui

lempeng kartilago masuk ke dalam corpus vertebra dinamakan nodul

schmorl.7 Herniasi paling sering terjadi ke arah posterolateral karena nucleus

pulposus cenderung terletak lebih di posterior.7

Herniasi diskus servikalis lebih jarang terjadi, biasanya mengenai satu dari

tiga akar servikalis bawah.7 Herniasi diskus servikalis berpotensi

menimbulkan kelainan serius, dan dapat terjadi kompresi medulla spinalis,

bergantung pada arah penonjolan.7 Herniasi lateral diskus servikalis biasanya

menekan akar di bawah ketinggian diskus.7

Gejala klinis

Gejala klinis bergantung pada lokasi herniasi, kecepatan perkembangan,

pengaruh pada struktur sekitar, dan variasi anatomi individual.8 Gejala tersebut antara

lain sebagai berikut:8

1. Penjalaran nyeri berupa nyeri radikular akibat iritasi pada radiks saraf. Jika iritasi

saraf terletak di servikal disebut brachialgia karena nyeri dirasakan sepanjang

lengan, sedangkan nyeri radikular yang dirasakan sepanjang tungkai disebut

ischialgia karena nyeri menjalar sepanjang perjalanan n. Ischiadikus dan

lanjutannya ke perifer. Nyeri radikuler digambarkan sebagai nyeri tumpul, rasa

terbakar/tajam, disertai dengan sensasi tajam seperti tersengat listrik yang

intermitten.

2. Kelemahan otot

3. Parastesia

Sindrom lesi yang terbatas pada masing-maing radiks antara lain:

C6 : nyeri, kemungkinan parastesia/hpalgesia pada dermatom C6, paresis oot

biceps, refleks biceps berkurang/menghilang.

7

Gambar 1. Persarafan Dermatomal

Gejala klinis

Pasien dengan HNP cervical akan menunjukkan gejala-gejala radiculopathy,

mielopathy atau bahkan menunjukkan gejala keduanya.9 Gejala radiculopathy

terjadi apabila nucleus pulposus keluar dan menekan radiks medulla spinalis,

sedangkan gejala mielopathy terjadi bila nucleus pulposus langsung menekan

medulla spinalis.9 HNP cervical lebih sering terjadi pada usia 30-40 tahun, dan

lebih banyak terjadi pada pria daripada wanita.9

Cervical Radiculopathy

Gejala yang terjadi bila terdapat ruptur discus cervical yaitu rasa nyeri yang

menjalar mulai dari leher, bahu, lalu ke lengan.10 Nyeri dapat terasa tajam,

namun lebih sering dirasakan nyeri tumpul yang menetap.10 Gejala lain yang

dapat timbul yaitu parestesia atau rasa seperti kesemutan, kaku, atau juga

dapat terasa gatal pada daerah yang dipersarafi oleh radiks yang tertekan.10

Nyeri di sekitar tulang belikat juga sering dikeluhkan, hal ini timbul oleh

karena adanya nyeri alih.10 Pasien juga dapat menunjukkan gejala berupa sakit

8

kepala, kelemahan ekstremitas atas atau frank atrofi dengan adanya

pengurangan massa otot.10 Nyeri biasanya dipicu oleh gerakan pada leher,

terutama saat leher ekstensi dan pergerakan leher ke sisi yang sakit disebut

dengan tanda Spurling.10 Rasa nyeri diperparah dengan adanya batuk,

mengedan atau tertawa.10 Rasa nyeri berkurang dengan pergerakan leher

menjauhi sisi yang sakit dan dengan mengangkat lengan di sisi yang sakit

sampai ke atas kepala.10

http://www.neurosurgery-online.com/

9

Cervical Myelopathy

Bila nucleus pulposus langsung menekan medulla spinalis gejala yang timbul berupa nyeri di leher, sekitar tulang belikat dan bahu.10

Tedapat sensasi nyeri mendadak di kaki saat pergerakan cepat dari leher.10 Rasa kesemutan menjalar ke atas saat leher di dongakan ke belakang

(ekstensi).10 Pada anggota badan atas terdapat rasa kaku pada tangan dan lengan, kehilangan ketangkasan juga kelemahan ekstremitas atas yang

menyeluruh.10 Kelainan pada anggota badan bawah berupa ketidakstabilan dalam berjalan serta adanya gangguan miksi dan buang air besar.10

Lateral HNP Central HNP

Kelemahan motorik

Perubahan refleks (menurun)

Perubahan rasa sensorik

Hiperrefleks

Kehilangan ketangkasan

Ketidakstabilan berjalan

Gangguan BAB dan BAK

Diagnosis dan pemeriksaan

Selain gejala dan tanda yang tampak pada seorang penderita HNP servikalis,

kita juga wajib menggunakan beberapa pemeriksaan penunjang untuk

membantu dalam penegakkan diagnosis yang tepat dan akurat.11 Semua itu

penting untuk disadari karena akhir-akhir ini banyak kelalaian yang terjadi

dalam bidang medis.11 Seiring dengan bertambah pesatnya teknologi

kedokteran pada zaman globalisasi ini, maka meningkat pula alat-alat dan

tehnik-tehnik yang dapat kita gunakan dalam mendukung diagnosis yang

tepat.11 Macam-macam pemeriksaan penunjang tersebut adalah :11

http://www.neurosurgery-online.com/

10

1. Pemeriksaan laboratorium11

Pemeriksaan laboratorium pada awalnya ditujukan untuk menyingkirkan

kemungkinan-kemungkinan lain yang dapat muncul pada tulang vertebra

servikalis manusia. Pemeriksaan cairan seperti darah atau urin, ataupun

jaringan yang ada pada individu penderita kelainan tersebut yang dinilai secara

laboratorium dengan nilai yang telah distandarisasi. Contohnya adalah :

a) Factor rheumatoid, suatu factor immunologis bilamana terdapat

peningkatan memungkinkan adanya penyakit rheumatoid arthritis.

b) HLA-B27 bila (+) meunjukkan suatu tanda dari spondilitis ankylosis.

c) Peningkatan LED menunjukan kelainan polymyalgia rheumatoid

ataupun juga bisa terdapat pada infeksi bakteri nonspesifik.

d) Peningkatan leukosit menunjukkan adanya infeksi pada tulang

servikal.

e) Kultur darah yang positif juga menunjukan adanya infeksi dari suatu

organisme.

Jika pada pemeriksaan hasilnya tidak pada seperti demikian maka kita

langsung dapat menyingkirkan semua kelainan tersebut.11 Dan kita dapat

memikirkan kemungkinan nyeri yang ada pada daerah tulang servikal kita

suatu kompresi yang menyebabkan hernia dari nucleus pulposus pada bagian

servikal.11

2. Pencitraan

Pencitraan yang biasa kita lakukan adalah suatu penggambaran yang hanya

menunjukkan suatu kelainan secara anatomi saja atau bentuknya.11 Dan tidak

menunjukkan suatu kelainan fungsi pada tulang vertebra servikalis kita.11

Awalnya suatu Boden’s servikal MRI dapat menunjukkan sekitar 20% suatu

kelainan yang ada pada penderita yang tidak menunjukkan gejala adanya

penyakit tersebut sebagai konsekuensi dengan tehnik pencitraan ini, pemeriksa

harus dapat menginteprestasikan dari hasil pencitraan tersebut secara tepat dan

jelas sesuai dengan keadaan sebenarnya dari organ yang ada dalam tubuh

penderita.11 Banyak sekali alat pencitraan yang ada,seperti :11

a) Foto polos atau X-Ray (Rontgen)11

11

Dapat menggambarkan suatu perubahan degenerative yang kronik, penyakit

metastase, infeksi, kelainan dari tulang servikal, dan juga stabilitasnya.

Dengan penggunaan alat pencitraan ini dapat dilakukan dengan 5 macam

tehnik pengambilan gambarnya agar dapat menghasilkan suatu gambar yang

baik pada kelainan yang ada,yaitu :

i. Posisi AP, dapat dengan jelas menunjukkan adanya tumor, osteofit,

dan juga adanya fraktur pada tulang vertebra servikal.

ii. Posisi fleksi-ekstensi, dapat menunjukkan adanya suatu pergeseran

ataupun ketidakstabilan dari tulang vertebra servikal.

iii. Posisi mulut terbuka, dapat menunjukkan adanya penaikkan dari

processus odontoid juga stabilitas dari C1-C2.

iv. Posisi lateral, menunjukkan stabilitas dan adanya spondylosis.

v. Posisi oblique, dapat menunjukkan kelainan DDD (degenerative disc

disease) sama baiknya dengan kelainan HNP ( Hernia Nukleus

Pulposus ) pada daerah servikal.

b) CT-Scan11

Baik dalam menggambarkan adanya fraktur pada daerah tulang servikal, dan

sering dipakai pada kasus-kasus trauma. Model yang terbaru yaitu Helical

atau spiral CT-Scan dapat memberikan gambaran lebih baik lagi.

c) CT-Myelography11

Dengan penambahan alat myelogram pada CT-Scan diharapkan memberikan

gambaran yang lebih baik lagi. Terutama pada adanya suatu kompresi dari

korda spinalis dan juga badan-badan syaraf. Alat ini juga dapat digunakan

untuk mempelajari mengenai kanalis spinalis yang berhubungan dengan korda

spinalis,radix spinalis yang bergerak terbatas pada diskus intervertebralis. Alat

ini tetap merupakan criteria standar melihat dari atas pelebaran suatu foramen

ketika menggunakan MRI. Konsekuensinya, alat ini bukan merupakan untuk

menilai kelainan awal dari tulang belakang servikal tapi disediakan untuk

kasus yang rumit.

d) MRI 11

Merupakan pilihan utama untuk melihat sekaligus menilai tiap derajat pada

HNP. Dari yang masih ringan atau awal hingga yang lebih berat. Keuntungan

12

lainnya pada gambaran MRI dapat memperlihatkan juga jaringan lunak yang

ada disekitarnya, cthnya seperti diskus intervertebralis itu sendiri, korda

spinalis, dan cairan cerebrospinal. Alat ini juga tidak bersifat invasive, dan

sedikit sekali pasien terekspor radiasi dari alat ini. Getaran pada MRI yang

terbaru bergerak cepat dan memberikan ruang magnetic yang luas dan meberi

gambaran yang lebih mendetail. Sayangnya, beberapa signal cthnya echo

spinal terlihat lebih besar dari aslinya dan meniadakan kelainannya. Kerugian

lainnya termasuk dari penekanan tidak dapat dilakukan pada pasien yang

mempunyai ketakutan pada prosedur penggunaanya, tergantung pada

kerjasama pasien untuk meminimalkan kecacatan gambar, tingginya false

positive,dan kurang sensitive dibandingkan dengan CT-Scan dalam menilai

struktur tulang. Lebih lagi MRI dapat menghilangkan bagian bawah dalam

membedakan prolapsus diskus cervical dari kompresi osteofit spondylisis.

Kontraindikasi MRI pada pasien yang menggunakan barang terbuat dari

bahan metal,seperti alat pacu jantung, stimulator korda spinalis, ataupun

valvula jantung buatan yang dapat terpengaruh dalam sifat magnetic dari MRI

e) Provocative cervical discografi 11

Alat ini telah menjadi controversial sejak dikenalkan pada tahun 1957 oleh

Smith. Prosedur dalam penggunaan alat ini menggunakan tenik sterilitas

dalam menempatkan jarum spinal kedalam diskus intervertebralis servikal.

Pada akhirnya terdapat 2 tehnik yang berbeda masih sesuai untuk

mengenalkan pada prosedur penggunaanya yaitu,

i. Tehnik paravertebral, yang menggunakan perabaan digital untuk

meretraksikan struktur vital dari jaringan lunak ( cthnya trakea, arteri

karotis, dan esophagus ).

ii. Tehnik pendekatan oblique, lebih membutuhkan alat peraba digital

yang nyata. Setelah jarum spinal ditempatkan ditengah dari nucleus

pulposus, kontras diinjeksikan untuk menunjukkan arsitektur dalam

dari diskus intervertebralis dan sedikit respon nyeri yang diprovokasi.

Alat ini merupakan satu-satunya prosedur yang dapat menunjukkan

penggunaan sebagai pembangkit nyeri. Ketidaknyamanan pada prosedur ini

lebih sedikit daripada MRI servikal, yang memberi banyak informasi anatomis

yang dari alat ini lakukan. Kontraindikasi penggunaan alat ini yaitu terlalu

13

luasnya herniasi dari diskus dan diameter mid sagital dari canalis spinalis

kurang dari 12mm. komplikasinya dapat menyebabkan discitis, absess

epidural, kelumpuhan seluruh ekstremitas, stroke, pneumothorax, cedera

syaraf, dan ceder Korda spinalis. Dalam laporan terdapat rata-rata 0,37% pada

discitis.

3. Elektrodiagnostik 11

Merupakan alat paling baru yang sekarang ini untuk menilai dari fungsi

neurologis pada syaraf servikalis. Keuntungan dari alat ini dapat membatasi suatu

ekspansi dan juga mengurangi kesakitan yang timbul pada pemeriksaan dengan

alat lain. NCSs dan EMG melindungi dari ….. psikologis dari akar syaraf servikal

dan fungsi dari syaraf perifer. Pada jarum dari EMG dapat mendeteksi

akut,subakut, dan kronik dari penggambaran radix syaraf jika terdapat serabut

syaraf yang patologis. Diagnosis mengenai radiculopathy terlihat ketika jarum

EMG menunjukkan potensial abnormal yang spontan dapat maupun tidak disertai

perubahan potensial aksi pada unit motorik. Alat ini juga dapat membedakan

radikulopati servikal dari suatu keadaan yang neurogenik. Sayangnya, redikulopati

servikal termasuk axon sensorial yang jarang dapat dideteksi dengan

electrodiagnostik, dimana sedikitnya dari kemampuan diagnostic. Tidak seperti

jarum EMG, permukaan dari EMG umumnya tidak dianggap memiliki peranan

yang diterima dari diagnosa dari radiculopati

4. Somatosensory evoked potensials ( SEP )11

Alat ini dapat digunakan mengevaluasikan konduksi sensoris perifer dan sentral.

Limbus bawah dari SEPs terdiri dari syaraf tibialis dan syaraf fibularis, yang

berhubungan dengan konduksi dari korda spinalis, merupakan lebih sensitive

dalam mendiagnosa myelopathy daripada limbus atas medial dan SEPs dari ulnar.

Penatalaksanaan

1. Non-farmakologis

Program Rehabilitasi

i. Terapi fisik12

14

Pada banyak kelainan diskus servikalis , terdapat beberapa pengetahuan

yang mendukung pengobatan secara konservatif. Seperti pendekatan

McKenzie dan program penstabilisasian dari tulang belakang servikotorakal

yang dikombinasikan dengan senam aerobic.

Sistem McKenzie membagi 3 macam sindroma mekanik yang menyebabkan

timbulnya nyeri dan penurunan fungsi pada tulang belakang, yaitu :

i.1. Sindroma posisi tubuh , merangsang timbulnya nyeri ketika jaringan

lunak yang normal diberi beban yang statis pada rata-rata maksimum

kemampuan dalam menahan pada tulang belakang servikal tetapi belum

tampak kelainan pada jaringan tersebut.

i.2. Sindroma disfungsional, menyebabkan nyeri ketika penderita

melakukan gerakan yang maksimal.

i.3. sindroma derangement, menyebabkan nyeri yang hilang timbul ketika

disertai pergerakan dengan postur kepala yang salah.

Teori McKenzie ini menunjukkan bahwa meskipun penderita menunjukkan

tanda dan gejala yang sama tapi terdapat kemungkinan penyebab yang

berbeda sehingga pada pengobatan yang tidak sesuai maka tidak membantu

penderita menghilangkan gejalanya. Pada prinsipnya pengobatan dilakukan

secara individual dan keaktifan penderita merupakan kunci dari

menghilangkan gejala bahkan penyakit ini.

Pada program stabilisasi tulang belakang servikothorakal dapat membantu

dalam membatasi rasa nyeri, memaksimalkan fungsi tulang belakang, dan

mencegah cedera yang lebih lanjut. Yang termasuk dalam program ini

yaitu :

1. Mengembalikan flexibilitas dari tulang belakang, sehingga mencegah

cedera lebih lanjut pada trauma mikro yang berulang. Prinsipnya dengan

menempatkan tulang belakang servikal pada posisi yang tidak

menimbulkan nyeri dan gejala yang lain.

15

2. Mengawali latihan posisi yang baik dengan penderita, di arahkan oleh

seorang fisiotherapi. Prinsipnya mengikuti variasi gerakan manuver-

manuver yang dilakukan fisioterapi seperti kita berhadapan dengan

cermin. Latihan ini dilakukan dari gerakan yang sederhana sampai

gerakan yang lebih kompleks.

3. Tehnik Butler’s, mengobati dari gejala yang timbul akibat kelainan

syaraf bagian radicular. Prinsipnya dengan memobilisasi syaraf yang

bersangkutan hingga menimbulkan keluhan pada penderita. Tehnik

pertama dengan mengidentifikasi persyarafannya dengan memprofokasi

beberapa tempat yang menimbulkan nyeri terhebat lalu terakhir dengan

memobilisasi radicular syaraf yang telah kita tentukan. Dengan

mengoptimalisasikan jaringan sehat dan sistim kardiovaskuler yang

normal dapat memiminalisasikan hal-hal negative dari factor lingkungan

sehingga dapat lebih menguntungkan.

ii. Traksi servikal12

Dengan tehnik ini dapat menghilangkan nyeri radicular akibat kompresi dari

syaraf radiks. Tehnik ini tidak memperbaiki cedera dari jaringan lunak yang

mengakibatkan nyeri. Dengan tambahan keadaan seperti panas, pijatan, dan juga

stimulasi elektrik harus dilakukan terutama dalam mengilangkan nyeri dan

merelaksasikan otot.

iii. Collar servikal yang lembut12

Hanya direkomendasikan pada cedera akut pada jaringan lunak dari leher dan

digunakan dalam waktu yang relative singkat. Sebab dapat menyebabkan

kekuatan dari otot leher melemah bahkan sampai menghilang.

iv. Mobilisasi dan manipulasi dari tulang belakang.12

Dapat mengembalikan jarak rata-rata pergerakan yang normal dari tulang

servikal dan mengurangi nyeri.

2. Farmakologis13

Selama ini sudah banyak obat-obatan yang diberikan pada penderita penyakit

tersebut, tapi semuanya itu hanya digunakan dalam mengurangi dan menghilangkan

gejalanya saja. Seperti obat AINS yang digunakan paling awal dalam melawan rasa

16

nyeri pada dosis yang rendah dan mengobati proses inflamasi dengan menggunakan

dosis tinggi. Tapi penggunaan obat ini semakin lama akan ditingkatkan dosisnya,

karena akan timbul seperti gejala ketergantungan. Aspirin jarang digunakan karena

menyebabkan efek samping yang tidak reversibel.

Lalu kemudian digunakan obat pelumpuh otot, gunanya meningkatkan daya kerja

dari obat AINS terutama anti analgesiknya dan dalam mengontrol spasme otot yang

berlebihan. Kemudian dikenal obat kortikosteroid oral untuk menghilangkan proses

inflamasi dari kelemahan radix syaraf servikal. Tidak terbukti adanya efek nekrosis

avaskular pada penggunaan prednisolon pada dosis dibawah 550 mg.

Juga digunakan antidepressant seperti ATCs yang mengurangi rasa nyeri dan

mengurangi fungsi tidur yang kurang baik. Efek samping dari obat ini adalah mulut

kering, konstipasi, dan menambah berat badan. Gabapentin yang menunjukkan lebih

efektif dalam mengobati nyeri perifer pada keadaan neuropatik.

Yang terakhir digunakan anti analgesic opioid untuk menghilangkan nyeri yang

sangat dan tidak berkurang dengan obat analgesic lainnya. Hanya pada penggunaan

obat ini memerlukan penghitungan yang matang oleh dokter ataupun seorang ahli

farmasi sebelum diberikan ke si penderita agar tidak terjadi ketergantungan.

Operasi13

Indikasi operasi:13

1. Herniasi discus sentral dengan kompresi medula spinalis dan diikuti dengan

myelopathy

2. Herniasi discus posterolateral

3. Radiculopathy yang gagal dengan terapi konservatif

4. Pasien dengan defisit neurologis progresif

Jenis – jenis operasi:

1. Posterior Approach for Excision of a “Soft” Lateral Cervical Disc13

17

Insisi pada garis tengah posterior dilakukan ditengah tempat yang diinginkan.

Sebelumnya, foto rontgent posisi lateral dilakukan dengan penanda metalik

untuk menandai ruang antara patologis.

Lakukan Foraminolaminotomy, yang meliputi batas bawah dari lamina di

atasnya dan batas atas dari lamina dibawahnya dan setengah medial dari facet

joint.

Eksisi ligamentum flavum

Cervical root diretraksi keatas dan discus yang mengalami ekstrusi dipindahkan.

2. Anterior Approach for Excision of Cervical Disc and Removal of Osteophyte13

Insisi horizontal dilakukan di anterior leher, di tengah dari ruang antara yang

diinginkan.

Diseksi jaringan lunak sebelah medial dari arteri carotis, setelah itu ruang

intervertebral dapat di masuki

Discus dipindahkan dari ruang antara dan osteofit di bor keluar.

Kemudian lakukan pencangkokan tulang yang diambil dari crista iliaca pasien

berupa 3 potong “ bread-loaf” kortikal tulang.

Penyatuan/fusi biasanya berlangsung selama 3 bulan

3. Multilevel Discectomy, Osteophytectomy, Fusion, and Internal Stabilization13

Prosedur ini diindikasikan pada pasien yang terdapat osteifit multiple yang

menyebabkan myelopathy atau myeloradiculopathy tetapi tidak ada hubungannya

dengan stenosis spinal congenital

Teknik ini mirip dengan teknik discectomy dan osteophytectomy tetapi pada

bagian akhir prosedur teknik ini menggunakan stabilisasi internal dengan “plate

and screw”

Stabilisasi ini dilakukan untuk memperkuat proses penyatuan dan meminimalkan

kemungkinan terjadinya delayed kyphotic deformity yang disebabkan karena tulang

cangkokan yanag kolaps.13

Komplikasi 13

Infeksi seperti discitisc/ abses epidural spinal

18

Pseudomeningokel akibat sobeknya duramater

Defisit motorik meningkat

Failed Back Syndrome, penderita menjalani operasi namun nyeri pinggang

dan tungkainya tidak mengalami perbaikan.13

Prognosis 13

Kebanyakan pasien penderita HNP 80-90% akan membaik keadaannya kepada

aktivitas normal tanpa terapi yang agresif, dan dapat sembuh sempurna dalam

hitungan kira-kira 1-2 bulan. Tetapi sebagian kecil akan berlanjut menjadi kronik

nyeri punggung bawah walaupun telah menjalani terapi. Dan bila berlanjut dengan

adanya keluhan pada kontrol bowel dan bladder maka perlu dipikirkan kembali untuk

dilakukan tindakan bedah. Pada pasien yang dioperasi 90% akan membaik terutama

nyeri tungkai, kemungkinan terjadinya kekambuhan adalah 5%.2,13

BAB 3

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PRIBADI

Nama : Sertipon Lingga

Jenis kelamin : Perempuan

Usia : 45 tahun

Suku : Batak Toba

Agama : Kristen

Alamat : Tanjung Balai

Status : Menikah

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Tanggal masuk : 05 Januari 2013

Tanggal keluar : -

19

ANAMNESA

Keluhan Utama : Nyeri leher menjalar

Telaah : Hal ini dialami os ± 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri diawali

pada leher apabila mengerakkan kepala dan menjalar ke lengan dan

punggung. Nyeri terasa pada bagian ipsilateral rotasi leher. Nyeri

terasa seperti terbakar dan menjalar. Nyeri tidak berkurang setelah

o.s. minum obat anti nyeri. Namun, nyeri berkurang apabila o.s.

meletakkan tangan dibelakang kepala o.s. Selain itu, o.s. juga

mengeluhkan pengerasan pada otot keempat-empat ekstremitas.

Pengerasan pada keempat-keempat ekstremitas terjadi secara tiba-

tiba dan serentak. Pengerasan otot ini terjadi 2 hari sebelum masuk

rumah sakit dan mengganggu aktivitas harian o.s. sehingga o.s tidak

dapat berjalan. Nyeri kepala disangkal o.s. Kelemahan otot tidak

dijumpai. Riwayat trauma disangkal o.s. Pasien mangaku sering

mengangkat beban yang berat. Riwayat penyakit diabetes mellitus

(-), riwayat hipertensi (-), riwayat penyakit jantung (-). Riwayat nyeri

menjalar sebelumnya (-).

Riwayat penyakit terdahulu : tidak dijumpai

Riwayat penggunaan obat : obat anti nyeri; paracetamol 500mg

ANAMNESA TRAKTUS

Traktus sirkulatorius : akral hangat, CRT <3”

Traktus respiratorius : batuk (-), sesak nafas (-)

Traktus digestivus : muntah (-), BAB (+) dbn

Traktus urogenitalis : BAK (+) dbn

Penyakit terdahulu dan kecelakaan : -

Intoksikasi dan obat-obatan : -

ANAMNESA KELUARGA

Faktor herediter : -

Faktor familier : -

Dan lain – lain : -

ANAMNESA SOSIAL

20

Kelahiran dan pertumbuhan : Dalam batas normal

Imunisasi : tidak jelas

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT

Perkawinan dan anak : menikah

PEMERIKSAAN JASMANI

PEMERIKSAAN UMUM

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Nadi : 88 x/i

Frekuensi Nafas : 20 x/i

Temperatur : 36,9 °C

Kulit dan Selaput Lendir : Dalam batas normal

Kelenjar dan Getah Bening : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

Persendian : Dalam batas normal

KEPALA DAN LEHER

Bentuk dan posisi : bulat, medial

Pergerakan : sulit dinilai

Kelainan Panca Indera : dalam batas normal

Rongga Mulut dan Gigi : dalam batas normal

Kelenjar Parotis : dalam batas normal

Desah : tidak dijumpai

Dan lain-lain : tidak dijumpai

RONGGA DADA DAN ABDOMEN Rongga dada Rongga abdomen

Inspeksi simetris fusimormis simetris

Perkusi sonor timpani

Palpasi stem fremitus kn=kr; kesan=normal soepel,H/L/R:TTB

Auskultasi SP = Vesikuler normoperistaltik

GENITALIA

Toucher : tidak dilakukan pemeriksaan

21

STATUS NEUROLOGI

SENSORIUM : Compos mentis

KRANIUM

Bentuk : bulat

Fontanella : tertutup

Palpasi : teraba pulsasi A. temporalis dan A. carotis

Perkusi : cracked pott’s sign (-)

Auskultasi : desah (-)

Transiluminasi : tidak dilakukan pemeriksaan

PERANGSANGAN MENINGEAL

Kaku kuduk : -

Tanda kerniq : -

Tanda Laseque : -

Tanda Brudzinski I : -

Tanda Brudzinski II : -

PENINGKATAN TEKANAN INTRAKRANIAL

Muntah : (-)

Sakit kepala : (-)

Kejang : (-)

SARAF OTAK / NERVUS KRANIALIS

NERVUS I Meatus Nasi Dextra Meatus Nasi Sinistra

Normosmia (+) (+)

Anosmia - -

Parosmia - -

Hiposmia - -

NERVUS II Oculi Dextra (OD) Oculi Sinistra (OS)

Visus 6/6 6/6

Lapangan Pandang dalam batas normal dalam batas normal

Normal (+) (+)

Menyempit - -

Hemianopsia - -

22

Scotoma - -

Refleks Ancaman (+) (+)

Fundus okuli TDP TDP

Warna

Batas TDP TDP

Ekskavasio

Arteri TDP TDP

Vena TDP TDP

NERVUS III, IV, VI Oculi Dextra (OD) Oculi sinistra (OS)

Gerakan Bola Mata (+) (+)

Nistagmus (-) (-)

Pupil

Lebar diameter 3 mm diameter 3 mm

Bentuk isokor isokor

Refleks Cahaya Langsung (+) (+)

Refleks Cahaya Tidak Langsung (+) (+)

Rima Palpebra 7 mm 7 mm

Deviasi Konjugate (-) (-)

Fenomena Dolls Eye (+) (+)

Strabismus (-) (-)

NERVUS V Kanan Kiri

Motorik

Membuka dan menutup mulut (+) (+)

Palpasi Otot Masseter dan Temporalis Dalam batas normal Dalam batas normal

Kekuatan Gigitan Dalam batas normal Dalam batas normal

Sensorik

Kulit Dalam batas normal Dalam batas normal

Selaput Lendir Dalam batas normal Dalam batas normal

Refleks Kornea

Langsung (+) (+)

Tidak Langsung (+) (+)

Refleks Masseter (+) (+)

23

Refleks Bersin (+) (+)

NERVUS VII Kanan Kiri

Motorik

Mimik Simetris Simetris

Kerut kening Simetris Simetris

Menutup mata Menutup sempurna Menutup sempurna

Meniup Sekuatnya Bocor (-) Bocor (-)

Memperlihatkan Gigi Simetris Simetris

Tertawa Simetris Simetris

Sensorik

Pengecapan 2/3 depan lidah manis, masam, masin(+) manis, masam, masin(+)

Produksi kelenjar ludah (+) (+)

Hiperakusis (-) (-)

Refleks stapedial (-) (-)

NERVUS VIII Kanan Kiri

Auditorius

Pendengaran normal normal

Test Rinne tidak dilakukan pemeriksaan tidak dilakukan pemeriksaan

Test Weber tidak dilakukan pemeriksaan tidak dilakukan pemeriksaan

Test schwabach tidak dilakukan pemeriksaan tidak dilakukan pemeriksaan

Vestibularis

Nistagmus (-) (-)

Reaksi Kalori (+) (+)

Vertigo (-) (-)

Tinnitus (-) (-)

NERVUS IX, X

Pallatum Mole : medial

Uvula : medial

24

Disfagia : (-)

Disatria : (-)

Disfonia : (-)

Refleks Muntah : dalam batas normal

Pengecapan 1/3 Belakang Lidah : pahit (+)

NERVUS XI Kanan Kiri

Mengangkat Bahu Simetris Simetris

Fungsi Otot sternocleidomastoideus Simetris Simetris

NERVUS XII

Lidah

Tremor : (-)

Atrofi : (-)

Fasikulasi : (-)

Ujung Lidah Sewaktu Istirahat : medial

Ujung Lidah Sewaktu Dijulurkan : medial

SISTEM MOTORIK

Trofi : (-)

Tonus Otot : Hipertonus keempat-empat otot ekstremitas

Kekuatan Otot : ESD: 55555/55555 ESS: 55555/55555

EID: 55555/55555 EIS: 55555/55555

Sikap (Duduk-Berbaring-Berdiri) : duduk, berbaring dan berdiri

Gerakan Spontan Abnormal

Tremor : (-)

Khorea : (-)

Ballismus : (-)

Mioklonus : (-)

Atetosis : (-)

Distonia : (-)

Spasme : (-)

25

Tic : (-)

TEST SENSIBILITAS

Eksterosptif : Tidak ada kelainan

Proprioseptif : Hipertonus otot

Fungsi Kortikal Untuk Sensibilitas

Stereognosis : dalam batas normal

Pengenalan Dua Titik : dalam batas normal

Grafestesia : dalam batas normal

REFLEKS

Refleks Fisiologis Kanan Kiri

Biceps (+) ↑ (+) ↑

Triceps (+) ↑ (+) ↑

Radioperiosit (+) (+)

APR (+) (+)

KPR (+) (+)

Strumple (+) (+)

Refleks Patologis

Babinski (-) (-)

Oppenheim (-) (-)

Chaddock (-) (-)

Gordon (-) (-)

Schaeffer (-) (-)

26

Hoffman-Tromner (-) (-)

Klonus Lutut (-) (-)

Klonus Kaki (-) (-)

Refleks Primitif (-) (-)

KOORDINASI

Lenggang : dalam batas normal

Bicara : dalam batas normal

Menulis : dalam batas normal

Percobaan apraksia : (_)

Mimik : Simetris, ekspresi emosi (+)

Test Telunjuk – Telunjuk : dalam batas normal

Test Telunjuk – Hidung : dalam batas normal

Diadokhokinesia : dalam batas normal

Test tumit – Lutut : dalam batas normal

Test Romberg : dalam batas normal

VEGETATIF

Vasomotorik : dalam batas normal

Sudomotorik : dalam batas normal

Pilo-erektor : dalam batas normal

Miksi : dalam batas normal

Defekasi : dalam batas normal

Potensi dan Libido : tidak dilakukan pemeriksaan

VERTEBRATA

Bentuk

Normal : (+)

Scoliosis : -

Hiperlordosis : -

Pergerakan

Leher : terbatas karena nyeri menjalar

27

Punggang : terbatas karena pengerasan otot

TANDA PERANGSANGAN RADIKULER

Laseque : -

Cross Laseque : -

Test Lhermitte : (+)

Test Naffzinger : (-)

GEJALA - GEJALA SEREBELAR

Ataksia : -

Disatria : -

Tremor : -

Nistagmus : -

Fenomena rebound : -

Vertigo : -

GEJALA - GEJALA EKSTRAPIRAMIDAL

Tremor : -

Rigiditas : -

Bradikinesia : -

FUNGSI LUHUR

Kesadaran Kualitatif : compos mentis

Ingatan Baru : dalam batas normal

Ingatan Lama : dalam batas normal

Orientasi

Diri : dalam batas normal

Tempat : dalam batas normal

Waktu : dalam batas normal

Situasi : dalam batas normal

Intelegensia : dalam batas normal

28

Daya Pertimbangan : dalam batas normal

Reaksi Emosi : dalam batas normal

Afasia

Ekspresif : (-)

Represif : (-)

Apraksia : (-)

Agnosia

Agnosia visual : (-)

Agnosia jari – jari : (-)

Akalkulia : (-)

Disorientasi kanan – kiri : (-)

KESIMPULAN PEMERIKSAAN

Keluhan Utama : Nyeri radikuler pada leher

Telaah : Hal ini dialami os ± 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri

diawali pada leher apabila mengerakkan kepala dan menjalar ke

lengan dan punggung. Nyeri terasa pada bagian ipsilateral rotasi

leher. Nyeri terasa seperti terbakar.. Nyeri tidak berkurang setelah

o.s. minum obat anti nyeri. Namun, nyeri berkurang apabila o.s.

meletakkan tangan dibelakang kepala o.s. Selain itu, o.s. juga

mengeluhkan hipertonus pada otot keempat-empat ekstremitas.

Hipertonus pada keempat-keempat ekstremitas terjadi secara tiba-

tiba dan serentak. Hipertonus otot ini terjadi 2 hari sebelum masuk

rumah sakit dan mengganggu aktivitas harian o.s. sehingga o.s tidak

dapat berjalan. Nyeri kepala disangkal o.s. Parese tidak dijumpai.

Riwayat trauma disangkal o.s. Pasien mengaku mengangkat beban

yang berat ( stress fisik (+) ). Riwayat penyakit diabetes mellitus (-),

riwayat hipertensi (-), riwayat penyakit jantung (-). Riwayat nyeri

radikuler sebelumnya (-).

Sensorium : compos mentis

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Nadi : 88 x/i

29

Frekuensi Nafas : 20 x/i

Temperatur : 36,9 °C

Peningkatan tekanan intrakranial : nyeri kepala (-), kejang (-), muntah (-)

Perangsangan meningeal : (-)

Reflex fisiologis : B/T : +/+ ; APR/KPR : +/+

Reflex patologis : H/T : -/- ; Babinski : -/-

Nervus kranialis

N. I : normosmia

N. II : RC +/+, Pupil isokor diameter 3 mm, visus 6/6

N. III, IV, VI : Pergerakan Bola Mata normal

N. V : Buka Tutup Mulut normal, refleks kornea (+)

N.VII : Sudut Mulut Simetris

N. VIII : Pendengaran normal

N. IX, X : Uvula medial

N. XI : Angkat bahu normal

N. XII : Lidah istirahat dan dijulurkan medial.

Kekuatan Motorik: ESD: 55555/55555 ESS: 55555/55555

EID: 55555/55555 EIS: 55555/55555

DIAGNOSA

DIAGNOSA FUNGSIONAL : Nyeri radikuler pada leher + hipertonus otot ec

Hernia nukleus pulposus servikalis

DIAGNOSA ETIOLOGIK : Hernia nukleus pulposus servikalis

DIAGNOSA ANATOMIK : Servikal 3 dan servikal 4

DIAGNOSA KERJA : Nyeri radikuler pada leher + hipertonus otot ec Hernia

nukleus pulposus servikalis

PENATALAKSANAAN

- Bed Rest

- IVFD RSOL 20gtt/i/mikro

- Inj. Ranitidin 1 amp/ 12 jam

30

- Inj. Diazepam ½ amp/ 24 jam

- Inj. Ketorolac 1amp/6jam

- Baclofen 3 x 5mg

- Flexion 2 x 5mg

- KSR 2 x 600mg

- B.complex 3 x 1 mg

FOLLOW UP

05 Januari 2013

S Nyeri radikuler pada leher (+), hipertonus keempat ekstremitas (+)

O Sens: CM

TD : 110/70 mmHg

HR : 88 x/i

RR : 20 x/i

Temp : 36,9 °C

Peningkatan TIK : (-)

Perangsangan Meningeal : (-)

Nervus Kranialis : dalam batas normal

Reflex Fisiologis : B/T : +/+

APR/KPR : +/+

31

Kekuatan motorik : ESD/EID : 55555/55555 ESS/EIS: 55555/55555

A Nyeri radikuler pada leher + hipertonus otot ec Hernia nukleus pulposus ?

P - Bed Rest





- Baclofen 3x 5mg

- Flexion 2x 5mg

- KSR 2x 600 mg

- B.complex 3x1 mg

R/ - Konsul pembacaan Foto thorax, EKG

- Rencana pemeriksaan MRI

- Pemeriksaan ulang elektrolit

06 JANUARI 2013


O Sens: CM

TD : 110/80 mmHg

HR : 84 x/i

RR : 20 x/i

Temp : 36,8 °C





APR/KPR : +/+

Kekuatan motorik : ESD/EID: 55555/55555 ESS/EIS: 55555/55555

32


P - Bed Rest





- Baclofen 3x 5mg

- Flexion 2x 5mg

- KSR 2x 600 mg

- B.complex 3x1 mg

R/ Hasil elektrolit kalium 3,0 mEq/L

07 JANUARI 2013


O Sens: CM

TD : 120/70 mmHg

HR : 80 x/i

RR : 20 x/i

Temp : 36,5 °C





APR/KPR : +/+


33

A Nyeri radikuler pada leher + hipertonus otot ec Hernia nukleus pulposus?

P - Bed Rest



- Inj. Diazepam ½ amp/24 jam


- Baclofen 3x 5mg

- Flexion 2x 5mg

- KSR 2x 600 mg

- B.complex 3x1 mg

R/ Hasil elektrolit kalium 3,4 mEq/L

08 JANUARI 2013


O Sens: CM

TD : 110/80 mmHg

HR : 88 x/i

RR : 20 x/i

Temp : 36,4 °C





APR/KPR : +/+


34


P - Bed Rest





- Baclofen 3x 5mg

- Flexion 2x 5mg

- KSR 2x 600 mg

- B.complex 3x1 mg

R/

09 JANUARI 2013


O Sens: CM

TD : 120/70 mmHg

HR : 88 x/i

RR : 20 x/i

Temp : 36,2 °C





APR/KPR : +/+


35

A Nyeri radikuler pada leher + hipertonus otot ec Hernia nukleus pulposus?

P - Bed Rest

- IVFD RSOL 20 gtt/i/mikro




- Baclofen 3x 5mg

- Flexion 2x 5mg

- KSR 2x 600 mg

- B.complex 3x1 mg

R/ Peningkatan kalium menjadi nilai normal 3,9 mEq/L

Pemberian KSR dihentikan.

10 JANUARI 2013


O Sens: CM

TD : 110/80 mmHg

HR : 80 x/i

RR : 20 x/i

Temp : 36,1 °C





APR/KPR : +/+


36

A Nyeri radikuler pada leher + hipertonus otot ec Hernia nukleus pulposus servikalis

P - Bed Rest





- Baclofen 3x 5mg

- Flexion 2x 5mg

- B.complex 3x1 mg

R/ Hasil pembacaan MRI menunjukkan hernia nukleus pulposus C3/C4

11 JANUARI 2013

S Nyeri radikuler pada leher (+), hipertonus keempat ekstremitas mulai berkurang.

O Sens: CM

TD : 110/70 mmHg

HR : 88 x/i

RR : 20 x/i

Temp : 36,9 °C





APR/KPR : +/+


37


P - Bed Rest





- Baclofen 3x 5mg

- Flexion 2x 5mg

- B.complex 3x1 mg

R/

12 JANUARI 2013

S Nyeri radikuler pada leher (+), hipertonus keempat ekstremitas berkurang.

O Sens: CM

TD : 120/60 mmHg

HR : 80 x/i

RR : 20 x/i

Temp : 36,2 °C





APR/KPR : +/+


38


P - Bed Rest





- Baclofen 3x 5mg

- Flexion 2x 5mg

- B.complex 3x1 mg

R/

13 JANUARI 2013

S Nyeri radikuler pada leher (+), hipertonus keempat ekstremitas berkurang, paresthesia

pada ibu jari, jari telunjuk dan jari tengah bila digerakkan leher (-).

O Sens: CM

TD : 120/70 mmHg

HR : 90 x/i

RR : 20 x/i

Temp : 36,5 °C





APR/KPR : +/+

39



P - Bed Rest





- Baclofen 3x 5mg

- Flexion 2x 5mg

- B.complex 3x1 mg

R/

14 JANUARI 2013


O Sens: CM

TD : 120/70 mmHg

HR : 80 x/i

RR : 20 x/i

Temp : 36,3 °C





APR/KPR : +/+


40


P - Bed Rest





- Baclofen 3x 5mg

- Flexion 2x 5mg

- B.complex 3x1 mg

R/

15 JANUARI 2013


O Sens: CM

TD : 110/70 mmHg

HR : 82 x/i

RR : 20 x/i

Temp : 36,4 °C





APR/KPR : +/+


41


P - Bed Rest



- Inj. Diazepam ½ amp/24jam


- Baclofen 3x 5mg

- Flexion 2x 5mg

- B.complex 3x1 mg

R/

16 JANUARI 2013


O Sens: CM

TD : 120/70 mmHg

HR : 80 x/i

RR : 20 x/i

Temp : 36,7 °C





APR/KPR : +/+


42


P - Bed Rest

- Fisioterapi





- Baclofen 3x 5mg

- Flexion 2x 5mg

- B.complex 3x1 mg

R/

17 JANUARI 2013

S Nyeri radikuler pada leher , hipertonus keempat ekstremitas berkurang.

O Sens: CM

TD : 120/70 mmHg

HR : 80 x/i

RR : 20 x/i

Temp : 36,3 °C





APR/KPR : +/+


43


P - Bed Rest

- Fisioterapi





- Baclofen 3x 5mg

- Flexion 2x 5mg

- B.complex 3x1 mg

R/

18 JANUARI 2013

S Nyeri radikuler pada leher, hipertonus keempat ekstremitas berkurang.

O Sens: CM

TD : 120/80 mmHg

HR : 80 x/i

RR : 20 x/i

Temp : 36,4 °C





APR/KPR : +/+


44


P - Bed Rest

- Fisioterapi





- Baclofen 3x 5mg

- Flexion 2x 5mg

- B.complex 3x1 mg

R/

19 JANUARI 2013

S Nyeri radikuler pada leher berkurang, hipertonus keempat ekstremitas berkurang.

O Sens: CM

TD : 110/60 mmHg

HR : 80 x/i

RR : 20 x/i

Temp : 36,9 °C





APR/KPR : +/+


45


P - Bed Rest

- Fisioterapi





- Baclofen 3x 5mg

- Flexion 2x 5mg

- B.complex 3x1 mg

R/

20 JANUARI 2013

S Nyeri radikuler pada leher, hipertonus keempat ekstremitas berkurang.

O Sens: CM

TD : 120/80 mmHg

HR : 88 x/i

RR : 20 x/i

Temp : 36,3 °C





APR/KPR : +/+


46


P - Bed Rest

- Fisioterapi





- Baclofen 3x 5mg

- Flexion 2x 5mg

- B.complex 3x1 mg

R/

21 JANUARI 2013

S Nyeri radikuler pada leher berkurang, hipertonus keempat ekstremitas berkurang.

O Sens: CM

TD : 120/80 mmHg

HR : 88 x/i

RR : 20 x/i

Temp : 36,2 °C





APR/KPR : +/+


47


P - Bed Rest

- Fisioterapi





- Baclofen 3x 5mg

- Flexion 2x 5mg

- B.complex 3x1 mg

R/

22 JANUARI 2013

S Nyeri radikuler pada leher (-), hipertonus keempat ekstremitas berkurang.

O Sens: CM

TD : 110/70 mmHg

HR : 80 x/i

RR : 20 x/i

Temp : 36,4 °C





APR/KPR : +/+


48


P - Bed Rest

- Fisioterapi





- Baclofen 3x 5mg

- Flexion 2x 5mg

- B.complex 3x1 mg

R/

23 JANUARI 2013


O Sens: CM

TD : 120/70 mmHg

HR : 80 x/i

RR : 20 x/i

Temp : 36,6 °C





APR/KPR : +/+


49


P - Bed Rest

- Fisioterapi





- Baclofen 3x 5mg

- Flexion 2x 5mg

- B.complex 3x1 mg

R/

24 JANUARI 2013


O Sens: CM

TD : 120/70 mmHg

HR : 82 x/i

RR : 20 x/i

Temp : 36,4 °C





APR/KPR : +/+


50


P - Bed Rest

- Fisioterapi




- Inj. Ketorolac 1 amp/6jam

- Baclofen 3x 5mg

- Flexion 2x 5mg

- B.complex 3x1 mg

R/

25 JANUARI 2013


O Sens: CM

TD : 120/70 mmHg

HR : 82 x/i

RR : 20 x/i

Temp : 36,4 °C





APR/KPR : +/+

51



P - Bed Rest

- Fisioterapi





- Baclofen 3x 5mg

- Flexion 2x 5mg

- B.complex 3x1 mg

R/

26 JANUARI 2013


O Sens: CM

TD : 120/70 mmHg

HR : 82 x/i

RR : 20 x/i

Temp : 36,4 °C





APR/KPR : +/+


52


P - Bed Rest

- Fisioterapi





- Baclofen 3x 5mg

- Flexion 2x 5mg

- B.complex 3x1 mg

R/

Hasil Vertebra MRI :

53

Hasil : Dibuat T1W dan T2W sagital scans dan T2W axial scans melalui daerah servikalis. Pada T1W

sagital scan tampak posterior disc prolaps C-3/4. Disc space tidak menyempit, spinal alignment

terpelihara dengan baik. Pada T2W sagital scans tampak ventral epidural defek setentang C-3/4.

Tampak normal signal dari diskus dan marrow dari corpus vertebra servakalis. Pada T2W axial scan

tampak prolaps disc berada didaerah sentral. Tidak tampak penyempitan spinal kanal. Facet joints

normal.

Kesan : Hernia nukleus pulposus C-3/4

54

BAB IV

DISKUSI & KESIMPULAN

4.1. Diskusi

Hernia nukleus pulposus (HNP) adalah protrusi atau ekstrusi nukleus pulposus

bersama sebagian annulus fibrosus ke dalam kanalis vertebralis atau foramen

intervertebralis.8 HNP ini dapat terjadi di sepanjang medulla spinalis terutamanya di

bagian lumbal.9 Insidensi HNP ini lebih sering terjadi pada pria karena umumnya pria

lebih sering mengangkat beban yang lebih berat dibandingkan wanita.9 Namun pada

kasus ini, didapati pasien merupakan seorang wanita dan diagnosa sebagai HNP

servikalis berdasarkan gejala klinis, pemeriksaan radikuler dan MRI.

55

HNP servikalis terjadi karena terjadi perubahan biokimia di annulus fibrous dan

nukleus pulposus akibat penuaaan usia.10 Trauma yang superimposed

mempercepatkan perubahan perubahan degenerative ini.11 Annulus fibrous ini

kemudian berpisah dan menyebabkan robekan sirkumferential sehingga menyebabkan

bentuk tetesan air mata radikel sehingga nukleus pulposus ekstrudasi dan

menyebabkan diskus herniasi atau prolaps. 8,9,11 Karekteristik HNP akut adalah usia 30

tahun sampai 50 tahun.12 Faktor resiko pada pasien ini dijumpai adalah pasien

mengaku sering angkat beban berat yaitu merupakan stress fisik dan usia pasien

adalah 45 tahun serta pasien adalah obese. Trauma pada pasien ini disangkal dan

kemungkinan terjadinya HNP pada pasien ini adalah perubahan biokimia di annulus

fibrous dan nukleus pulposus dan dipercepatkan karena pengangkatan beban yang

berat.

Gejala klinis HNP servikalis adalah nyeri leher menjalar.9,12,13 Nyeri menjalar ini

berkurang apabila pasien meletakkan tangan diatas kepala.8,10,13 Hipertonus pada

tungkai dan lengan dapat terjadi jika pasien berbaring dalam jangka waktu yang

lama.13,14 Namun gangguan motorik jarang terjadi pada pasien HNP kecuali pada

herniasi diskus fragmen bebas dimana materi nukleus masuk ke kanalis spinalis.9,12,14

Gejala yang didapatkan pada pasien ini adalah nyeri radikuler pada leher serta

hipertonus pada keempat ekstremitas.

Pemeriksaan klinis pada HNP servikalis adalah pemeriksaan nyeri radikuler yaitu

lhermitte, abduksi bahu.15,17,19 Pemeriksaan radiologis pada HNP servikalis adalah foto

polos vertebral namun kurang bisa dapat mendeteksi keterlibatan saraf.8,16,17,19 Pada

foto polos vertebral cuman bisa dapat mendeteksi adanya penyempitan diskus,

skoliosis dan lordosis lumbal.14,17 Pemeriksaan radiologis yang dapat dilakukan adalah

mielografi, CT-scan mielografi.14,17 Pada pemeriksaan mielografi ini dapat mendeteksi

keterlibatan saraf namun kurang bisa melihat degenerasi diskus.11,18 Pemeriksaan

radiologis yang terbaik adalah MRI dimana, di pemeriksaan ini dapat melihat

keterlibatan saraf, destruksi diskus, adanya sekuestrasi.17,18 Pada pasien ini didapat

pada pemeriksaan nyeri radikuler didapati tes lhermitte positif dan pada pemeriksaan

radiologis MRI didapati adanya hernia nukleus pulposus pada C3-C4 sesuai dengan

diagnostik standard.

56

Gradasi HNP dibagi menjadi empat yaitu gradasi pertama adalah diskus protruded

dimana adanya penonjolan nukleus pulposus tanpa kerusakan annulus fibrosus,

gradasi kedua adalah prolaps diskus dimana nukleus berpindah tetapi tetap dalam

lingkaran annulus fibrosus, gradasi ketiga adalah diskus ekstrudasi dimana nukleus

keluar dari annulus fibrosus dan berada di bawah ligamentum longitudinalis posterior

dan gradasi keempat adalah diskus sekuestrasi dimana nukleus telah menembus

ligamentum longitudinalis posterior.14,19 Pada pasien ini, dari hasil MRI didapati ada

prolaps dari diskus namun spinal alignment tetap baik jadi pasien adalah HNP gradasi

dua yaitu prolaps diskus.

Penatalaksaan pada pasien HNP servikalis adalah pemberian obat anti nyeri seperti

NSAID, muscle relaxant seperti pemberian baclofen dan untuk nyeri neuropatik dapat

diberikan obat seperti TCA atau gabapentin yang dapat menghambat penghantaran

impuls sehingga nyeri neuropatik tidak terasa lagi.20 Manajemen dari segi non

farmakologi yang dapat dilakukan pada pasien HNP servikalis adalah modifikasi

postural, pengurangan stress fisik, terapi fisikal, fisioterapi dan penggunaan soft

cervical collar.7,9,20

Pada pasien ini telah diberikan fisioterapi, ketorolac (NSAID), ranitidine untuk

mengurangi efek samping NSAID, baclofen yang bertujuan sebagai muscle relaxant,

diazepam yang bertujuan untuk mengurangi nyeri neuropatik dengan meningkatkan

inhibisi GABA.11,15,20 Manakala flexion merupakan obat analgesic adjuvant dimana

merupakan golongan SSRI yang isinya adalah fluoxetine. Pasien ini juga telah

diberikan vitamin B kompleks yang bertujuan mempercepatkan proses mielinasasi

yang juga dapat memperbaiki penghantaran impuls antara neuron sehingga dapat

menghambat terjadi neuropati perifer.8,20

4.2. Kesimpulan

57

Seorang perempuan berinisial SL berusia 45 tahun datang ke RSHAM dengan

keluhan nyeri radikuler pada leher. Hal ini dialami os ± 4 hari sebelum masuk rumah

sakit. Nyeri diawali pada leher apabila mengerakkan kepala dan menjalar ke lengan

dan punggung. Nyeri terasa pada bagian ipsilateral rotasi leher. Nyeri terasa seperti

terbakar. Nyeri tidak berkurang setelah o.s. minum obat anti nyeri. Namun, nyeri

berkurang apabila o.s. meletakkan tangan dibelakang kepala o.s. Selain itu, o.s. juga

mengeluhkan hipertonus pada otot keempat-empat ekstremitas. Hipertonus pada

keempat-keempat ekstremitas terjadi secara tiba-tiba dan serentak. Hipertonus otot ini

terjadi 2 hari sebelum masuk rumah sakit dan mengganggu aktivitas harian o.s.

sehingga o.s tidak dapat berjalan. Nyeri kepala disangkal o.s. Parese tidak dijumpai.

Riwayat trauma disangkal o.s. Pasien mengaku mengangkat beban yang berat ( stress

fisik (+) ). Riwayat penyakit diabetes mellitus (-), riwayat hipertensi (-), riwayat

penyakit jantung (-). Riwayat nyeri radikuler sebelumnya (-). Riwayat penyakit

terdahulu : tidak dijumpai. Pasien di diagnosis dengan nyeri radikuler pada leher +

hipertonus otot + paresthesia ec hernia nukleus pulposus servikalis berdasarkan

anamnesa, pemeriksaan fisik dan MRI.

Pasien ditatalaksana dengan bed rest, fisioterapi, IVFD R Sol 20 gtt/I/ mikro,

injeksi ranitidin 1 amp/ 12 jam, injeksi diazepam ½ amp/ 24 jam, injeksi ketorolac

1amp/6 jam, baclofen 3x5mg, flexion 2x5mg, vitamin b kompleks 3x1mg.

Pada pasien ini didapatkan perbaikan kondisi klinis yaitu berupa nyeri

radikuler pada leher. Prognosis pada pasien ini adalah dubia ad bonam, karena tahap

gradasi HNP pasien masih di tahap awal.

DAFTAR PUSTAKA

1. White AA, Panjabi MM (eds). Clinical Biomechanics of the Spine. Philadelphia,

Pa: JB Lippincott Company;1998:462.

2. Frymoyer JW, Cats-Baril WL. An overview of the incidences and costs of low

back pain. Orthop Clin North Am. Apr 2001;22(2):263-71.

3. Olmarker K, Blomquist J, Stromberg J, et al. Inflammatogenic properties of

58

nucleus pulposus. Spine. Mar 15 2005;20(6):665-9.

4. Yang KH, King AI. Mechanism of facet load transmission as a hypothesis for

low-back pain. Spine. Sep 2004;9(6):557-65

5. Jegede KA. Risk factors for back trouble. Lancet. Jun 10 1999;1(8650):1305-6.

6. Schwartz, FW, Domenico, PA. 2008. Physical and Chemical Hydrogeology Vol I. Wiley: 205-225.7. Hartwig, MS, Wilson LM. 2006. Nyeri dalam buku Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Vol 2 Edisi III. Jakarta : EGC; 515-518.8. Eyre DR, Wu JJ, Fernandes RJ, et al. Recent developments in cartilage research:

matrix biology of the collagen II/IX/XI heterofibril network. Biochem Soc Trans.

Nov 2002;30(pt 6):893-9.

9. Tomasino A, Gebhard H, Parikh K, Wess C, Härtl R. Bioabsorbable

instrumentation for single-level cervical degenerative disc disease: a radiological

and clinical outcome study. J Neurosurg Spine. Nov 2009;11(5):529-37.

10. Jegede KA, Ndu A, Grauer JN. Contemporary management of symptomatic

lumbar disc herniations. Orthop Clin North Am. 2010;41:217-224.

11. Chou R, Huffman LH. Medications for acute and chronic low back pain: a review

of the evidence for an American Pain Society/American College of Physicians

clinical practice guideline. Ann Intern Med. 2007;147:505-514.

12. Foster M. Herniated Nucleus Pulposus. Medscape Reference. 2012: 5-7.

13. Hakelius A. Prognosis insciatica: a clinical follow-up surgical and non surgical

treatment. Acta Orthop Scand Suppl 2008:129

14. Adams,R.D, Victor, M. 2009. Principles of Neurology 4th ed. New York :

McGraw Hill : 501-508.

15. Phillip L. Pearl and Gregory L. Holmes. Hernia nucleus pulposus. In : John M.

Pellock, Blaise F.D Bourgeois and W. Edwin Dodson. Neurology: Diagnosis and

Therapy 3rd edition. New York. Demos Medical Publishing. 2008; 327-

336

16. Carl W. Bazil, Martha J. Morrell, and Timothy A. Pedley.Cervical hernia nucleus

pulposus In: Lewis P. Rowland. Merritt’s Neurology, 11th edition. Philadelphia.

Lippincott Williams & Wilkins. 2005; 990-1014.

17. Lucia Fusco, Nicola Spechio, Kazuichi Yagi, Masakasa Seino, and Federico

Vigevaro. Hernia nucleus pulposus In : Jerome Engel,Timothy A. Pedley,Jean

Aicardi.Neurology: A Comprehensive Textbook, Volume 1, 2nd edition.

59

Philadelphia. Lippincott Williams & Wilkins. 2008; 611-618.

18. Michael J.Aminoff, Arthur K.Asbury. Numbness, Tingling and Sensory loss In:

Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser, Longo, Jameson, Loscalzo. Harrison’s

Principles of Internal Medicine volume I . United States of America: McGraw-

Hill Companies. 2008; 154-158

19. Joseph M. Dooley, MB, BCH, FRCPC. Hernia nucleus pulposus In: Bernard L.

Maria. Current Management in Neurology 3rd edition. Philadelphia. BC Decker

Inc. 2009; 93-98

20. Daniel H. Lowenstein. Hernia nucleus pulposus In: Fauci, Braunwald, Kasper,

Hauser, Longo, Jameson, Loscalzo. Harrison’s Principles of Internal Medicine

volume II . United States of America: McGraw-Hill Companies. 2008; 2357-

2365.

21. Barry M. Schaitkin, M.D. , Mark May, M.D. , and Susan R. Klein, M.A. , CCC-A.

Clinical Evaluation of patients with hernia nucleus pulposus In: Mark May , Barry

M. Schaikin. Pathophysiology of Pain. May’s 2nd edition. New york. Thieme

Medical Publishers. 2000 ; 179-211.

22. Mark May, M.D. , and Leon Barnes, M.D. Pathologic Considerations in hernia

nucleus pulposus: Clinco Pathologic Correlations In: Mark May , Barry M.

Schaikin. Back pain . May’s 2nd edition. New york. Thieme Medical Publishers.

2000 ; 153-177.

23. James W.Russell,MD,MS,FRCP , A.G. Smith,MD and J.R.Singleton,MD.

Hernia nucleus pulposus In: Sid Gilman. Neurobiology of Disease. Philadelphia.

Elsevier, 2007: 849-858

24. Roberto Medina Santillan, MD, PhD. Management of Neuropathic Pain.

Bussiness Briefing: Emergency Medicine Review 2005. 28-32.

25. Donald H. Gliden. Hernia nucleus pulposus In: Richard Tidball Johnson,John W.

Griffin,Justin C. McArthur. Current therapy in neurologic disease, Volume 1 .

Philadelphia. Mosby Elsevier. 2006 ; 207-208.

26. Dougkas C. Anthony, Matthew P. Frosch and Umberto De Girlomi. Peripheral

Nerve and Skeletal Muscle In: Kumar, Abbas, Fausto and Aster. Pathologic Basis

of Disease. Philadephia: Saunders Elsevier.2010; 1265-1266.

60

Documents

Lapkas Fix Adam Malik NEURO 1 (Autosaved)