LAPORAN KASUS EPILEPSI BANGKITAN UMUM TIPE TONIK-KLONIK

LAPORAN KASUS MENINGITIS SEROSA ec SUSP TB GRADE IIIAudio B TitalessyNatalia AgapaLAPORAN KASUS MENINGITIS SEROSA ec SUSP TB GRADE IIINama Pasien: Ny. A GNo. DM: 16 12 42Umur: 42 TahunMRS: 22 April 2014KRS: 14 Mei 2014

ANAMNESISKeluhan UtamaNyeri KepalaRiwayat Penyakit Sekarang4 hari sebelum masuk rumah sakit pasien sedang masak bubur tiba-tiba kepala pasien sakit dan rasanya pusing berputar, psaien muntah 4x dan pingsan, kemudian pasien dibawa ke Rumah Sakit Dian Harapan dirawat 3 hari. Setelah itu pasien di rujuk ke RSUD dok 2 JayapuraRiwayat Penyakit DahuluHipertensi (+) tidak terkontrol sejak 2002Maag (+)Program OAT dari bulan November (putus obat)

PEMERIKSAAN FISIKVital SignKesadaran: compos mentisTTV: TD: 150/90 mmHg, N:55x/m, R: 18x/m, SB: 36,2CStatus interna : dalam batas normalStatus neurologis dalam batas normalPEMERIKSAAN PENUNJANGJenis PemeriksaanHasilNilai Rujukan25 April 2014SGOTSGPTKalium58442,78-31 U/L8-34 U/L3,5-5,1 mmol/L02 Mei 2014UreumSGOTSGPTKolesterol Total62446223510-50 mg %8-31 U/L8-34 U/LKGB (-)Thoraks: paru simetris, ikut gerak nafas.Abdomen: cembung, BU (+), Nyeri tekan (-)Ekstremitas: akral hangat, udem (-)Status NeurologisRangsangan Meningeal: Kaku Kuduk (+), Lasegue/kernig (terbatas/terbatas), Brudzinki I II (-/-)Saraf Otak : Mata: Pupil bulat isokor ODS 3mm, reflex cahaya:+/+, GBM: ODS baik segala arah. Wajah:simetris, Lidah: letak tengahMotorik : 5 2 5 2Sensbilitas: (+), Vegetatif: Makan/Minum (+/+) NGT, BAB/BAK (+/+) pampersRefleks Fisiologis: BTR(+/+), KPR(+/+), APR(+/+)Refleks Patologis: Babinski (-/-), Chaddock (-/-), Openheim (-/-), Gonda (-/-), Gordon (-/-), Schaeffer (-/-).Diagnosa Kerja: Meningitis Serosa ec Susp TB Grade IIIIVFD RL /8jamInj Dexametasone 4x2 tapering 0ffInj ketorolac 3x1 ampInj Ranitidin 3x1 ampSemax 6x5 gtt NDSAmlodipin 1x1 tabMicardis 1x1 tabAsam Folat 2x1 tabCefotaxime 2x1 tab

28/04 12/05/2014S:O: Keadaan Umum: Tampak Sakit sedangKesadaran: ApatisTTV: TD: 120-180/70-100 mmHg, N: 120x/m, R: 32x/m, SB: 390Status Interna:Kepala/leher: CA (-/-), SI (-/-), P>KGB (-)Thoraks: paru simetris, ikut gerak nafas.Abdomen: cembung, BU (+), Nyeri tekan (-)Ekstremitas: akral hangat, udem (-)Status NeurologisRangsangan Meningeal: Kaku Kuduk (+), Lasegue/kernig (terbatas/terbatas), Brudzinki I II (-/-)Saraf Otak : Mata: Pupil bulat isokor ODS 3mm, reflex cahaya:+/+, GBM: ODS baik segala arah. Wajah:simetris, Lidah: letak tengahMotorik : 5 1 5 1Sensbilitas: (+), Vegetatif: Makan/Minum (+/+) NGT, BAB/BAK (+/+) pampersRefleks Fisiologis: BTR(+/+), KPR(+/+), APR(+/+)Refleks Patologis: Babinski (-/-), Chaddock (-/-), Openheim (-/-), Gonda (-/-), Gordon (-/-), Schaeffer (-/-).Diagnosa Kerja: Meningitis Serosa ec Susp TB Grade IIIVFD RL 1:1 ClinimixInj Ceftriaxone vial 2x1 ampInj Neurotam 2x 3 gr ampInj bisolvon 3x1 ampSema 6x5 gtt NDSAsam Folat 2x1 tabMicardis 1x80 mgSimvastatin 2x1 tabAmlodipin 1x10 mg tabHepa-Q 2x1 capsVestein syr 3x2 cthTanggal 29/05/2014Konsul dr.Elis.Sp.PD masalah riwayat TBAdvice :Inj Ceftriaxone 2x 2grCek LED

13-14/05/14S: Pasien mengalami penurunan kesadaranO: Keadaan Umum: Tampak Sakit sedangKesadaran: SoporTTV: TD: 110-120/80 mmHg, N: 120x/m, R: 32x/m, SB: 390Status Interna:Kepala/leher: CA (-/-), SI (-/-), P>KGB (-)Thoraks: paru simetris, ikut gerak nafas.Abdomen: cembung, BU (+), Nyeri tekan (-)Ekstremitas: akral hangat, udem (-)Status NeurologisRangsangan Meningeal: Kaku Kuduk (+), Lasegue/kernig (terbatas/terbatas), Brudzinki I II (-/-)Saraf Otak : Mata: Pupil bulat isokor ODS 3mm, reflex cahaya:+/+, GBM: ODS baik segala arah. Wajah:simetris, Lidah: letak tengahMotorik :Sensbilitas: (+), Vegetatif: Makan/Minum (+/+) NGT, BAB/BAK (+/+) pampersRefleks Fisiologis: BTR(+/+), KPR(+/+), APR(+/+)Refleks Patologis: Babinski (-/-), Chaddock (-/-), Openheim (-/-), Gonda (-/-), Gordon (-/-), Schaeffer (-/-).Diagnosa Kerja: Meningitis Serosa ec Susp TB Grade IIIIVFD RL 1:1 ClinimixInj Ceftriaxone vial 2x1 ampInj Neurotam 2x 3 gr ampInj bisolvon 3x1 ampSema 6x5 gtt NDSAsam Folat 2x1 tabMicardis 1x80 mgSimvastatin 2x1 tabAmlodipin 1x10 mg tabHepa-Q 2x1 capsVestein syr 3x2 cthTanggal 14/05/2014 pukul 19.00 keadaan pasien menurunTTV: TD 40/palpasi, N: teraba pelan, R: 51xm, SB: 400C Rangsang nyeri (-)Pukul 20:30 TD: 20/palpasi, N: tidak teraba, R: 12x/m, SB: 40,40C. pupil anisokor, Rangsang cahaya menurun.Pukul 21.00 pasien dinyatakan meninggal.

DIAGNOSA AKHIRMeningitis Serosa ec Susp TB Grade III

PermasalahanBagaimana menegakkan diagnosis meningitis Tuberkulosa?Bagaimana penatalaksanaan meningitis Tuberkulosa?Apa saja komplikasi meningitis Tuberkulosa?

Diagnosis Meningitis Tuberkulosa

Meningitis merupakan peradangan pada membrane/selaput pelindung yang menyelubungi otak dan sumsum tulang belakang yang secara kesatuan disebut meningen. Radang pada membrane/selaput pelindung ini dapat disebabkan oleh infeksi virus, bakteri, jamur atau juga protozoa. Salah satu meningitis yang sering terjadi adalah meningitis tuberkulosa yang disebabkan oleh invasi basil tahan asam Mycobacterium Tuberculosa.

Pada meningitis tuberkulosa anamnesis diarahkan pada riwayat pengobatan tuberculosis dan riwayat kontak dengan penderita tuberculosis. Sementara gejala klinis yang khas untuk meningitis tuberkulosa adalah adanya tekanan intracranial yang meninggi berupa muntah, nyeri kepala yang progresif.Klasifikasi diagnostic dari meningitis tuberkulosa berdasarkan manfestasi klinis menurut Medical Research Council of Great Britain (1948), yaitu:StadiumGrade ISadar penuh, gejala non spesifik, tidak ada tanda neurologic utamaGrade IIPerubahan kesadaran ringan dengan deficit neurologis fokal seperti hemiparese dan kelumpuhan saraf cranial.Grade IIIStupor atau koma dengan deficit neurologis yang jelas atau berat.

Untuk menegakkan diagnosis diperlukan pemeriksaan penunjang berupa lumbal pungsi dengan analisacairan serenbrospinal berupa warna yang opalasen atau xanthokrom.

Pada pasien ini penegakkan diagnoss meningitis tuberkulosa dilakukan berdasarkan hasil anamnesis dimana pasien merupakan penderita tuberkulosa paru yang sedang menjalani pengobatan tuberkulosa paru yang sedang menjalani pegobatan tuberkulosa 4bulan, berdasarkan gejala klinis didapatkan adanya peningkatan tekanan intracranial dimana pasien mengeluh mual dan muntah serta sakit kepala yang progresif, terdapat deficit neurologi berupa hemiparese sinistra.

Pada pasien ini tidak dilakukan pemeriksaan tuberculin karena tidak adanya bahan dan pemeriksaan lumbal pungsi karena dari anamnesis diagnosis adanya tuberkulosis di paru dan juga di karena kondisi pasien yang agak gemuk.Penatalaksanaan Meningitis Tuberkulosa

Prinsip pemberian terapi meningitis tuberkulosa adalah:Obat antimicrobial multipleObat yang diberikan harus dapat menembus sawar darah otak untuk mencapai dosis terapi yang diinginkan LCS

Obat harus diberikan sesuai dengan aturan semestinya. Obat harus diberikan dalam jangka waktu yang cukup untuk mengeradikasi infeksi yang terjadi.

Terapi meningitis tuberkulosa terdiri dari terapi :

Perawatan umum dan pengobatan simptomatik.Pengobatan simptomatik terhadap gejala-gejala misalnya kejang dapat diberikan anti konvulsan seperti fenitoin atau diazepam, untuk demam dapat diberkan antipiretik seperti paracetamol.Terapi spesifik atau Obat Anti Tuberkulosa (OAT)KATEGORI PENGOBATANJENIS PENDERITAIPenderita TB paru dengan sputum BTA (+) baru.Penderita sakit berat yang baru didiagnosa dengan TB beratIIRelapsKegagalan PengobatanKembali setelah drop outIIISputum BTA (-) dengan TB paru terbatas TB ekstrapulmonal kurang beratIVKasus kronik atau MDR TBJenis dan dosis OAT

Jenis OATBerat badan < 50 kgBerat badan > 50 kgRifampisin450 mg600 mgINH300 mg400 mgPyrazinamid1500 mg2000 mgEtambutol1000 mgPengobatan terhadap komplikasinyaEdema OtakObat pilihan utama edema otak pada meningitisTB adalah kortikosteroid, walaupun masih belum ada kata kesepekatan mengenai pemakaian kortikosteroid dalam pengobatan meningitis TB. Dosis yang sering digunakan adalah 3-5 mg/kgBB dalam bentuk bolus IV dan dapat diulang sesudah 4-6 jam sedangkan dosis oral dimulai dari dosis 0,4 mg/kgBB selama 1 minggu kemudian tapering off dosisnya 0,3 mg/kgBB selama seminggu, 0,2 mg/kgBB selamaseminggu, 0,1 mg/kgBB selama 2 sampai 3 bulanPenggunaan kortikosteroid pada meningitis TB diindikasikan untuk :Blok subaraknoid spinalKeadaan yang berat dengan deficit neurologis fokalTanda- tanda peningkatan tekanan intracranial akibat edema serebriArakhnoiditis kiasma optikumTuberkulomaHidrosefalusBilamana dijumpai hidrosefalus, maka sebaiknya dilakukan suatu drainase ventrikule dengan pemasangan shunt vebtrikulo-atrial atau ventrikulo-peritoneal.

Hipersekresi hormone anti diuretic (SIADH)Pada meningitis TB sering dijumpai hipersekresi ADH yang memerlukan pengobatan, terlebih bila kadar natrium dalam plasma sudah kurang dari 120 mmol/L. decaus dkk (1982) menganjurkan retriksi cairan, infuse dan suplemen natrium untuk mengatasi secara cepat keadaan hiponatremi pada SIADH.

AraknoiditisDiperlukan suatu tindakan operasi dengan terlebih dahulu dilakukan suatu shunt ventrikulo peritoneal dan dilanjutkan kemudian dengan tindakan bedah mikro untuk melepaskan araknoiditis dan pemberian kortikosteroid.KejangUntuk kejang diberikan antikonvulsan seperti Fenitoin atau Diazepam

Pada pasien ini diberikan terapi OAT fase intensif bulan ke empat untuk terapi tuberulosanya dan direncanakan selama 1 tahun dan untuk mengatasi gejala-gejala klinis lainnya pasien ini diberikan terapi kortikosteroid berupa dexametasone dan pemberian terapi untuk mengatasi keluhan mual dan muntah pasien yang tidak juga hilang.Komplikasi Meningitis TuberkulosaKelumpuhan saraf otakEksudat yang tertimbun disekitar sisterna basalis daoat menimbulkan proses inflamasi dan fibrosis, yang pada akhirnya dapat menekan saraf kranialis disekitarnya mengakibatkan defisit neurologis fokal berupa parese saraf cranial.

HidrosefalusEksudat yang tertimbun disekitar sisterna basalis dapat menyumbat aliran cairan serebrospinal dan menyebabkan tertimbunnya cairan serebrospinal dalam rongga intracranial dan menyebabkan timbulnya tekanan tinggi intracranial.ArakhnoiditisSuatu proses peradangan kronis dan fibrous dari leptomeningen, biasanya terjadi pada kanalis spinalis. Bila tuberkel submeningeal pecah ke dalam rongga subarachnoid akibatnya terjadi penimbunan eksudat dan jaringan fibrous, sehingga terjadi perlengketan di leptomeningen medulla spinalis.Atrofi OptikKelainan ini dapat disebabkan oleh penekanan pada khiasma optikus oleh eksudat atau oleh proses arakhnoiditis.

Sindrom Inapropriate Diuretic Hormone (SIADH)Merupakan komplikasi pada meningitis tuberkulosa yang sering ditemukan. Pada SIADH terjadi peningkatan hormone antidiuretik dengan akibat terjadinya retensi cairan yang dapat menimbulkan tanda-tanda penimbunan cairan.

TuberkulomaTuberkuloma intracranial merupakan lesi granulomatosa yang berasal dari focus primer dmana saja, terutama di paru dan kelenjar getah bening.Pada pasien ini ditemukan komplikasi dari meningitis tuberkulosa berupa gejala-gejala adanya hidrosefalus berupa tekanan tinggi intracranial.

PROGNOSISPrognosis pada pasien ini, adalah :Ad Vitam: malamAd Functionam: malamAd Sanationam: malam

TERIMA KASIH