LAPORAN KASUS DHF

Pembimbing: dr. Kartini Nihaya Sp.A

Disusun oleh:Mohammad Yordan

2010730065

Identitas Pasien

• Nama : An. Yst Nama ayah : Tn. e• Umur : 14,5 tahun Usia ayah : 41 tahun• Tanggal lahir :11 april 2015 Pendidikan : SMA• Jenis Kelamin : laki-laki Pekerjaan: karyawan

swasta• Alamat: cilincing, Jakarta Utara Nama ibu : Ny. Y• Tanggal Masuk : 28/3/2015 Usia ibu : 32 tahun• No Rekam medis : 2xxxxx Pendidikan : SMA• Suku : jawa Pekerjaan : ibu rumah

tangga

Anamnesis

KELUHAN

UTAMA

•Panas sejak 3 hari yang lalu SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang3 hari pasien mengeluhkan panas tinggi mendadak, panas terus menerus, pasien demam tidak disertai kejang. Terdapat keluhan batuk, batuk kering, nafsumakan turun. Terdapat keluhan sakit kepala. Tidak ada keluhan mua, muntah, pasien terlihat lemas. BAB dan BAK normal.

1hari SMRS pasien mengeluhkan panas, berobat ke klinik diberi antibiotik, penurun panas, obat batuk. Tidak ada perubahan. Batuk mereda. Sore mengeluhkan pusing dan sakit anggota badan. Muntah 1 kali, berisi makanan. Lemas dan tidsk mau makan.

pada saat RSIJ pasien mengeluhkan panas disertai mual, muntah, dan sakit anggota tubuh. Muntah sebanyak 2 kali, berisi makanan dan minum. BAK dan BAB normal. Terdapat keluhan lemas dan lesu. Nafsu makan turun, makan hanya 3 -5 sendok kemudian muntah.

Riwayat Penyakit Dahulu

• Sebelumnya tidak pernah demam seperti ini,• Kejang (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

• Saudara pasien memiliki gejala seperti ini di rawat di RS Pelabuhan.

• Tidak ada riwayat kejang dalam keluarga

Riwayat sosial ekonomi dan lingkungan

• Ayah pasien berusia 41 thn suku jawa, beragama islam, pendidikan terahir SMA. Bekerja sebagai wiraswasta dengan penghasilan Rp. 1.000.000. ibu pasien nerusia 32 thn. Pendidikan terhir SMA. Bekerja sebagai ibu rumah tangga. Pasien tinggal di Semper dengan kedua orangtuanya. Dengan kondisi padat penduduk, banyak selokan yang tergenang. Biaya perawatan di jamin BPJS BPI.

• Kesan : pasien dari kelas ekonomi rendah dengan sanitasi rendah

Riwayat Kehamilan Ibu

• Pasien merupakan anak tunggal, selama kehamilan ibu rajin kontrol ke bidan, tidak mengkonsumsi obat, jamu, atau terpapar radiasi dan tidak merokok selama kehamilan.

Riwayat Persalinan

• Pasien lahir spontan, cukup bulan, ditolong bidan, langsung menangis, dengan berat badan 3000 gram, PBL : 51 cm, LK : ibunya lupa

• Kesan : riwayat persalinan normal

Riwayat Nutrisi

• Pasien mendapat ASI sampai 6 bulan. Kemudian pasien mendapatkan makanan susu formula dan makanan pendamping umur 8 bulan. Berupa bubur dan buah 1 kali sehari dan sisanya buah. Dan biasanya 3 – 5 sendok makan. Usia 1 tahun 3 bulan mulai diberikan makanan keluarga, nasi dan lauk pauk 4 – 6 sendok makan. Pasien makan 3 kali sehari

• Sarapan : susu + nasi + ikan• Makan siang: nasi + talur dadar• Makan malam: nasi + telur dadar• Kesan : asupan makanan baik

Riwayat ImunisasiKesan imunisasi lanjutan tidak lengkap

vaksin I II III IV

BCG √

DPT √ √ √

POLIO √ √ √ √

CAMPAK √

HEPATITIS B √ √ √

• Riwayat Tumbuh Kembang

RANAH MILSTONE USIA PENCAPAIAN

Motorik kasar Tengkurap bolak balikDuduk Berdiriberjalan

3 bulanTidak ingat1 tahunTidak ingat

Motor halus Mengemgang icik - icik Tidak ingat

Bahasa sosial

Biacara kata pertama SenyumMakan sendiriBerpakaian

Tidak ingatTidak ingat1,5 tahunTidak ingat

Kesan : perkembangan fisik terlambat

PEMERIKSAAN FISIK

• Tampak sakit sedang • Compos mentis

Keadaan umum/Kesadaran

• Nadi : 84x/menit (regular, isi cukup)• RR : 25x/menit (reguler, kedalaman cukup)• Suhu : 38,7ºC (aksilla)• TD : 100/70 mmHg

Tanda-tanda vital

• BB : 44 kg• TB : 154 cmAntropometri

• Status Gizi : • IMT=BB/ TB: 44/2.3 = 19.5 →GIZI

NORMAL(NORMOWEIGHT) Kesan : gizi normal dan perawakan tidak normal

Normocephal simetris, ubun-ubun sudah menutup dant tidak cekung, rambut

bewarna hitam distribusi rata dan tidak mudah dicabut, kulit terdapat peteki,

tidak sianosis (-), scar(-), deformitas(-), kgb (-)

Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, tdk ada edema palpebra, pupil isokor 3 mm

Deviasi septum (-), sekret (-/-), nyeri tekan (-),

Normotia, nyeri (-/-), serumen (-/-),

Faring hiperemis, T1 T1 ,uvula ditengah, mukosa bibir lembab, caries dentis (+), stomatitis dan perdarahan

gusi (-)

PERKUSI tidak dilakukan

AUSKULTASI suara napas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing(-/-)

Paru

INSPEKSI ictus cordis tidak terlihat

PERKUSI tidak dilakukan

AUSKULTASI bunyi jantung I dan II normal, bising jantung (-)

Jantung

PERKUSI timpani pada seluruh kuadran abdomen , shifting dullness (-)

AUSKULTASI Bising usus normal

Abdomen

.genitalia : normal, testis (+/+)

Extremitas Atas : akral hangat, peteki (+/+), udem (-/-), pucat (-), RCT < 2 detikBawah :akral hangat, peteki (+/+), udem (-/-), pucat (-), RCT < 2 detik

Pemriksaan penunjang

• rumpleede test (+)• pemeriksaan darah perifer Hb : 9,6, leukosit 2400, hematokrit : 29,4, trombosit 60(28/3/2015)Hb 11, leuko : 3700, ht : 33, trombo : 74Hb 10, 3, leukosit : 4600, ht : 30,2 trombo : 76

1. Difrensial diagnosis

• Malaria• Demam typoid

Resume

Pasien laki-laki umur 14 tahun datang dengan keluhan panas 3 hari yang lalu SMRS, panas tinggi mendadak, panas terus menerus, pasien demam tidak disertai kejang. Terdapat keluhan batuk, batuk kering, nafsu makan turun. Terdapat keluhan sakit kepala. 1 hari SMRS mengeluhkan panas, pasien berobat ke klinik diberi obat batuk, antibiotik, obat panas. Batuknya mereda, panas tidak ada perubahan. Mengeluhkan pusing dan sakit anggota tubuh. Muntah 1 kali, berisi makanan. Mengeluhkan lemah lesu, dan tidak mau makan. Pada saat SMRS pasien mengeluhkan panas disertai mual, muntah, dan sakit anggota tubuh. Muntah sebanyak 2 kali, berisi makanan dan minuman. Terdapat nyeri anggota badan, lemas, dan lesu. Nafsu makan menurun, makan hanya 3-5 sendok dan muntah

RENCANA PENATALAKSANAAN• pemberian RL / Nacl 0.9%• BB : 44 Kg >>> 7ml /kgbb/ jam >> 6 jam• 44x 7 ml = 308 ml/kgbb • febris dan myalgia paracetamol 10 – 15 mg/kgbb/x = 440 mg• R / paracetamol syr forte fl no 1• S 3 dd 1 cth pc• Vomitus diberikan Ranitidine IV (acran) 2 x 1 ampul 50 mg/ 2ml• R/ Ranitidine amp no III• S 1 dd 1 amp pro inj

TERIMA KASIH

WASSALAMU ALAIKUM WR. WB

DAFTAR PUSTAKA

Pudjiaji, Antonius, dkk. Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Indonesia, Jilid 1. Jakarta : IDAI

• WHO. 2010. Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit. Jakarta : IDAI