BAB I

KASUS KANKER PAYUDARA

Identitas

Nama : Ny. R

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 37 tahun

Status : menikah

Agama : Islam

Tanggal Masuk RS : Rabu, 30 Maret 2016

ANAMNESIS

Keluhan Utama

Nyeri di payudara

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RS dengan keluhan nyeri di payudara sebelah kiri ± 3

hari SMRS. Nyeri dirasakan semakin memberat dan tidak tertahankan. Keluhan

disertai dengan keluar nanah dan darah. Keluhan ini diawali dengan timbulnya

benjolan di payudara kiri ± 7 bulan yang lalu. Awalnya kecil, tidak sakit dan tidak

ada perubahan warna pada kulit sekitar payudara. Benjolan semakin membesar,

nyeri dan bernanah dan berdarah, ada borok, ditemukan kulit tertarik pada

payudara. Nyeri timbul terus merus-menerus dan semakin memberat saat

menstrusi. Nyeri tidak berkurang walau telah di beri antinyeri. Pasien saat ini

tidak sedang menyusui.

Pasien mengeluhkan sesak napas, pusing dan mengaku berat badan makin

menurun. Terdapat rasa sakit dibagian ketiak kiri dan nyeri disekitar punggung.

Awalnya pernah di rawat di RSUD Soedarso, disarankan untuk di terapi tetapi

menolak.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat infeksi (-), trauma (-), gejala serupa (-)

1

- Riwayat operasi tumor jinak payudara (-), operasi tumor ovarium (-)

- Riwayat radiasi daerah payudara (-), Biopsi payudara/organ lainnya (-)

Riwayat Reproduksi

- Usia mentruasi pertama kali tidak diketahui, masih menstrusi, tidak teratur

- Sudah menikah, punya 2 orang anak

- Riwayat ASI tidak diketahui

- Riwayat abortus tidak diketahui

Riwayat Penyakit Keluarga

- Saudara perempuan mengalami ca ovarium

Riwayat Sosial Ekonomi

- Riwayat konsumsi obat-obatan tidak diketahui

- Penggunaan kontrasepsi tidak diketahui

- Konsumsi alcohol (-), merokok (-)

- Pasien memiliki riwayat sosial ekonomi menengah

- Pengobatan pasien ditanggung BPJS

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Keadaan umum : Kesakitan

Kesadaran : Compos mentis

Tanda Vital

- Nadi : 80 x/menit, regular,

- Tekanan darah : 120/80 mmHg

- Napas : 22 x/menit

- Suhu : 36,80 C, aksilar

Kepala : Tak tampak kelainan

Mata : Konjungtiva anemis (+)

THT : Tak tampak kelainan

2

Leher : Tak tampak kelainan

Jantung : Batas dan Bunyi jantung normal

Paru : Inspeksi : simetris

Perkusi : sonor, nyeri ketok iga (-)

Auskultasi : suara nafas vesikuler, ronchi (-), wheezing (-)

Vertebra : nyeri ketok vertebra (-)

Abdomen : Inspeksi : bentuk datar

Auskultasi : bising usus (+)

Palpasi : hepar dan lien tidak teraba

Perkusi : timpani

Ekstremitas : Edem (-/-), akral dingin, CRT > 2”

STATUS LOKALIS

Inspeksi

- Mammae dekstra dan sinistra tidak simetris

- Ad regio mammae sinistra: terdapat benjolan dengan ulkus di

permukaannya,dan teraba berbenjol-benjol, batas tidak tegas,kulit sekitar

mammae eritema dan bagian tepi kehitaman, ulkus ada yang menjadi

krusta namun ada juga yang masih terdapat pus. Darah (+), Nipple

discharge (+), retraksi papil (-), dimpling (-), peau d’orage (-).

Palpasi

- Benjolan konsistensi keras, terfiksisr, nyeri tekan (+)

- Pembesaran KGB supraklavikula dan infraklavikula (+)

- Benjolan di mammae dekstra (-)

USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Darah rutin

- Foto toraks PA, USG

- FNAB

Hasil lab. darah : (30 maret 2016)

Hb 6,2 gr/dL (menurun)

3

Ht 21,3% (menurun)

Eritrosit 239.000.000/uL (menurun)

Leukosit 11.100/uL (meningkat)

Trombosit 256.000/uL

SGOT/SGPT 310/61,8 U/L (meningkat)

DIAGNOSIS

Diagnosis kerja : tumor mammae sinistra suspek maligna grade III + Anemia

PENATALAKSANAAN

- Diet biasa

- Edukasi penderita dan keluarga mengenai penyakitnya dan hal-hal

yang dapat dilakukan penderita penanganannya

- Pantau urin output

- Infus RL

- NRM 10 lpm

- Transfusi 5 kolf

- Inj Ketorolak, tramadol, ondansetron

- Kemoterapi

PROGNOSIS

Ad vitam : ad malam

Ad functionam : ad malam

Ad sanactinam : ad malam

Follow Up

4

Jam Follow up16.40 Penurunan kesadaran, nadi tidak teraba

Kesadaran = Coma (GCS 3)TD = 80/60 mmHgSaran ICU (Keluarga menolak)

21.00 Nafas satu-satu, nadi tidak terabaGCS =3TD = 50/30 mmHg; HR = 82x/menit; RR = 17x/menitT = 36,5Inf RL loading 1 kolfKetolorak + tramadol + ondansetron

22.00 Nadi teraba dikarotisGCS = 3TD = 50/20 mmHg; HR = 79x/menit; RR = 18x/menitT = 36,6Inf RL loading 1 kolf

23.00 Nadi teraba dikarotisGCS = 3TD = 50/20 mmHg; HR = 60x/menit; RR = 16x/menitT = 36,5Inf RL loading 1 kolf

00.30 ApneuKeluarga nolak RJP

5

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Pendahuluan

Tumor ganas payudara (kanker payudara) merupakan salah satu masalah

utama kesehatan wanita di dunia, termasuk Indonesia. American Cancer

Society pada tahun 2008, memperkirakan hampir 1.4 juta kasus baru tumor

ganas payudara di seluruh dunia. Di Amerika Serikat diperkirakan terdapat

184.450 kasus baru tumor ganas payudara selama tahun 2008. Pada tahun

2005 di Amerika Serikat, tumor ganas payudara merupakan penyebab utama

kematian akibat tumor ganas pada wanita dengan usia 20 sampai 59 tahun,

dimana tercatat 40.410 kasus pasien meninggal dunia.1

Di Indonesia, tumor ganas payudara telah menjadi tumor ganas tertinggi

diikuti tumor ganas leher rahim (Sistem Informasi Rumah Sakit, 2007).

Insiden tumor ganas di Indonesia masih belum diketahui secara pasti karena

belum ada registrasi kanker berbasis populasi yang dilaksanakan. Tetapi

berdasarkan data Globocan, International Agency for Research on Cancer

(IARC) 2002, didapatkan estimasi insiden tumor ganas payudara di Indonesia

sebesar 26 per 100.000 perempuan.2 Tumor ganas payudara jarang sekali

ditemukan pada wanita dibawah 20 tahun. Angka tertinggi terdapat pada usia

45-66 tahun. Kurva insidens-usia bergerak naik terus sejak usia 30 tahun.4

Terdapat banyak faktor yang berhubungan dengan meningkatnya resiko

tumor ganas payudara, yaitu bertambahnya usia, riwayat keluarga, pajanan

hormon reproduksi, makanan, penyakit payudara yang jinak dan faktor

lingkungan. 5

Pasien yang telah di diagnosis kanker payudara, bagaimanapun

mempunyai resiko mengalami metastasis dalam periode waktu tertentu dan

proses penyembuhan penyakit ini masih menjadi permasalahan. Terdapat

faktor-faktor yang menentukan prognosis pada pasien tumor ganas payudara

primer, yaitu status kelenjar getah bening aksila, subtipe histologis, ukuran

6

tumor, lokasi, inti atau derajat histologis, status reseptor estrogen dan

progresteron dan tingkat proliferasi.6

Penyebaran keganasan payudara dapat terjadi secara langsung (infiltratif)

atau metastasis ke tempat yang jauh secara limfogen atau hematogen. Kelenjar

getah bening aksila merupakan tempat penyebaran limfogen yang paling

sering, dan pada sekitar 40-50% wanita penderita tumor ganas payudara

terdapat metastasis ke kelenjar getah bening aksila pada saat pemeriksaan fisik

pertama kali.7

Metastasis pada kelenjar getah bening aksila merupakan salah satu faktor

yang menentukan stadium, prognosis dan terapi adjuvant pada pasien tumor

ganas payudara.8 Adanya metastasis sangat menentukan angka ketahanan

hidup penderita. Terdapat beberapa fakta yang mendukung teori bahwa lokasi

tumor primer di payudara mempengaruhi kemungkinan terlibatnya kelenjar

getah bening aksila. Beberapa penelitian mengindikasikan keterlibatan

kelenjar getah bening aksila lebih sering terjadi ketika tumor primer terletak di

bagian lateral payudara daripada di bagian medial. Dari sebuah pustaka juga

menyebutkan bahwa tumor ganas payudara juga lebih sering terjadi didaerah

lateral, terutama di kuadran lateral atas.9 Selain itu beberapa penelitian

menunjukkan bahwa ukuran tumor primer mempunyai hubungan dengan

keterlibatan kelenjar getah bening aksila, dimana keterlibatan kelenjar getah

bening aksila semakin meningkat seiring bertambahnya ukuran tumor pada

tiap stadium. Seperti yang diketahui sebelumnya, ukuran tumor termasuk

salah satu faktor prognosis yang penting pada tumor ganas payudara.10

2.2 Tinjauan Pustaka

2.2.1 Anatomi Payudara

Payudara pada orang dewasa terletak diantara iga kedua dan keenam

pada aksis vertikal dan diantara linea sternalis dan linea midaxilaris pada

aksis horizontal. Diameter payudara rata-rata berukuran 10 cm sampai 12

7

cm dan ketebalannya dari tengah (pusat) adalah 5 cm sampai 7 cm. Kulit

payudara tebal dan mengandung folikel rambut, kelenjar sebasea dan

kelenjar keringat eccrine. 11

Jaringan ikat dibanyak tempat akan memadat membentuk pita fibrosa

yang tegak lurus terhadap substansi lemak, mengikat lapisan dalam dari

fasia subkutan payudara pada kulit. Pita ini, yaitu ligamentum copper,

merupakan ligamentum suspensorium payudara. 12

Gambar 2.1 Anatomi Bagian dan Subbagian Payudara13

Keterangan gambar :

C50.0 Puting susu C50.5 Kuadran lateral bawah

C50.1 Bagian pusat (sentral) payudara C50.6 Ligamentum

C50.2 Kuadran medial atas

C50.3 Kuadran medial bawah

C50.4 Kuadran lateral atas

2.2.2 Sistem Lobus dan Duktus

Payudara terdiri atas 3 struktur besar yaitu kulit, jaringan subkutan

dan jaringan payudara, yang terdiri dari parenkim dan struma. Parenkim

tersusun menjadi 15 sampai 20 segmen, yang tersusun secara radial di

puting susu. Duktus kolektikus yang menjadi saluran setiap segmen

8

C50.7 Suspensorium payudara

C50.8 Lesi tumapng tindih

berdiameter 2 mm, dengan sinus subareolar laktiferus dengan diameter 5

mm sampai 8 mm. Setiap duktus tersusun atas 20 sampai 40 lobulus, setiap

lobulus terdiri dari 10 sampai 100 alveoli atau tubulosaccular secretory

unit.11 Drainase dari lobus menuju sinus laktiferus, yang kemudian

berkumpul di duktus pengumpul dan kemudian bermuara ke puting susu.12

2.2.3 Sistem Aliran Darah

Vaskularisasi

Pemasokan arterial mamma berasal dari : 14

a) Rami intercostales anterior dari arteri thoracica interna, yakni salah

satu cabang arteria subclavia

b) Arteri thoracica lateralis dan arteria thoracoacromialis, yakni cabang

arteria axilaris

c) Arteria intercostalis posterior, cabang pars thoracica aortae dalam s

patia intercostalia II, III dan IV

Penyaluran darah vena dari thorax (terutama) terjadi ke vena aksilaris dan

vena thoracica interna.

2.2.4 Tumor Ganas Payudara

Tumor ganas payudara merupakan neoplasma ganas, dimana terjadi

pertumbuhan jaringan payudara abnormal yang tidak memandang jaringan

sekitarnya, berinfiltrasi dan dekstruktif serta dapat bermetastasis. Pada

stadium awal tidak ada keluhan sama sekali, hanya seperti fibroadenoma

atau penyakit fibrokistik yang kecil saja. Bentuk tidak teratur, batas tidak

tegas, permukaan tidak rata, konsistensi padat keras. Pada stadium yang

lebih lanjut dapat menimbulkan kelainan berupa infiltrasi, retraksi putting

susu, seperti kulit jeruk (peau d’orange), benjolan-benjolan di kulit (satelit

nodule) sampai dapat dijumpai ulserasi.5

2.2.5 Sistem aliran limf

Aliran limf kelenjar payudara penting sekali di klinik, mengingat

sering timbulnya tumor ganas pada kelenjar ini dan penyebaran sel-sel ganas

9

sepanjang pembuluh limf menuju ke kelenjar limf. Untuk keperluan praktis,

aliran limf payudara dibagi menjadi kuadran-kuadran. Kuadran lateral

mengalirkan cairan limfnya ke nodi axillares anteriores atau kelompok

pectorales (terletak tepat posterior terhadap pinggir bawah musculus

pectoralis major). Pembuluh-pembuluh limf dari kuadran lateral payudara

bermuara ke kelompok anterior atau pectoral nodi axillares. Karena itu

kanker yang terjadi di kuadran lateral atas cenderung menyebar ke nodi

axillares. Kuadran medial mengalirkan cairan limfnya melalui pembuluh-

pembuluh yang menembus ruangan intercostalis dan masuk ke dalam

kelompok nodi thoracales internae (terletak di dalam cavitas thoracis di

sepanjang arteria thoracica interna). Beberapa pembuluh limf mengikuti

arteriae intercostales posteriors dan mengalirkan cairan limfenya ke

posterior ke dalam nodi intercostales posteriores (terletak di sepanjang

arteriae intercostales posteriores); beberapa pembuluh berhubungan dengan

pembuluh limf dari payudara sisi yang lain dan berhubungan juga dengan

kelenjar di dinding anterior abdomen.15

Gambar 2.2 Sistem Aliran Limf di

Payudara15

Gangguan pada penyaluran limf oleh tumor ganas menyebabkan

kulit menjadi tebal dan kasar. Kulit seringkali tertarik masuk dan pori-pori

pada permukaan kulit tampak lebih jelas, sehingga terjadi perangai yang

menyerupai kulit jeruk (peau d`orange). Tarikan kulit ke dalam dan

pembesaran pori-pori itu terjadi karena memendeknya ligamentum

suspensorium Cooper yang dimasuki sel kanker.14

10

Kira-kira 60% tumor ganas payudara terjadi di kuadaran lateral atas

(Gambar 2.4). Penyebaran tumor ganas secara limfatik ke payudara yang

lain, ke cavitas abdominalis, atau ke kelenjar limf di pangkal leher

disebabkan oleh obstruksi aliran limf yang normal oleh sel-sel maligna atau

destruksi pembuluh limf oleh operasi atau radioterapi. Sel-sel tumor ganas

terbawa oleh pembuluh limf dan mengikuti aliran limf. Masuknya sel-sel

tumor ganas ke dalam pembuluh darah menyebabkan metastasis ke tulang-

tulang yang jauh.14

2.2.6 Kelenjar Getah Bening Regional

Terdapat tiga rute drainase kelenjar getah bening (KGB) aksila yaitu :

Axillary, transpektoral dan Internal mammary. KGB intrammari ditandai

untuk keperluan menentukan stadium. Selain itu KGB supraklavikular

diklasifikasikan sebagai KGB regional juga untuk keperluan menentukan

stadium. Metastase ke KGB yang lain termasuk servikal atau KGB internal

mammary kontralateral diklasifikasikan sebagai metastase jauh (M1). 16

Kelenjar getah bening regional adalah sebagai berikut:

a) Axillary (ipsilateral) : KGB interpektoral (Rotter’s) dan KGB sepanjang

vena aksilaris dan cabang-cabangnya di bagi kedalam beberapa level :

1) Level I (Low axilla ) :KGB terletak di sisi lateral dari otot

pektoralis minor.

2) Level II (Mid axilla) : KGB terletak sisi lateral dan medial

otot pektoralis minor dan interpektoral

(Rotter’s node ).

3) Level III (Apical axilla) : KGB terletak di sisi medial otot

pektoralis minor.

b) Internal mammary (ipsilateral) : KGB terletak di celah interkostal

sepanjang tepi sternum di dalam fasia endotorasik.

c) Supraklavikular : KGB di fossa supraklavikular yang didefinisikan

sebagai suatu segitiga yang di bentuk oleh otot omohyoideus dan tendon

(bagian superior dan lateral), vena jugular interna (bagian medial),

11

klavikula dan vena subklavia(bagian bawah). Diluar dari KGB sekitar

segitiga dianggap sebagai KGB “lower cervical” (M1). 13

Tumor ganas payudara biasanya bermetastasis pertama kali ke

kelenjar getah bening regional, melalui perluasan langsung (melalui dinding

dada) atau melalui saluran limfatik (menuju ke kelenjar getah bening

regional yang meliputi axillary, internal mammary dan supraklavikular ).17

Kelenjar getah bening aksila merupakan tempat penyebaran limfogen yang

paling sering, dan pada sekitar 40-50% wanita penderita tumor ganas

payudara terdapat metastasis ke kelenjar getah bening aksila, pada saat

pemeriksaan fisik pertama kali.7

Gambar 2.3

Diagram Skematis Payudara dan Kelenjar Getah Bening Regional13

Faktor prognostik yang paling penting pada pasien dengan tumor

ganas payudara adalah adanya keterlibatan metastasis KGB aksila. Aliran

KGB dari payudara penting dalam hubungannya dengan penyakit keganasan

melalui kelenjar aksila dan kelenjar mamari interna. Kelenjar aksila

menerima kira-kira ¾ dari total aliran KGB, dan ini menggambarkan

besarnya frekuensi metastasis tumor ke kelenjar ini.9,18

12

Terdapat fakta-fakta yang mendukung teori bahwa lokasi tumor

primer di payudara, berpengaruh terhadap kemungkinan terlibatnya kelenjar

getah bening aksila. Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa kelenjar

getah bening aksila lebih sering terlibat ketika tumor terletak di bagian

lateral payudara dibandingkan dengan tumor yang terletak di medial.

Haagensen menyebutkan dari penelitian terhadap 917 pasien yang telah

dilakukan mastektomi radikal, ditemukan kelenjar getah bening positif pada

47% pasien, dengan tumor terletak pada kuadran lateral atas, 38 % dengan

tumor terletak kuadran lateral bawah, 30% dengan tumor terletak pada

kuadran medial atas dan 23% terletak pada kuadran medial bawah.

Meningkatnya kemungkinan terlibatnya kelenjar getah bening aksila

didaerah lateral dibandingkan dengan tumor yang terletak di medial adalah

lebih mungkin berhubungan dengan drainase yang lebih awal dari beberapa

tumor didaerah medial terhadap IMNs (Internal Mammary Nodes).

Pengetahuan tentang keterlibatan daerah ini dan kepentingannya diperlukan

dalam merencanakan terapi. KGB aksila merupakan daerah prinsipal dari

metastase regional kanker payudara dan ± 40 % dari pasien menunjukkan

bukti penyebaran ke KGB aksila. 9

Selain itu, juga terdapat penelitian yang menunjukkan ukuran tumor

primer juga berpengaruh terhadap terjadinya metastasis pada kelenjar getah

bening aksila. Pada penelitian yang dilakukan Çetintaş dan kawan-kawan

pada 344 pasien tumor ganas payudara dilaporkan bahwa keterlibatan

kelenjar getah bening aksila ditemukan pada tiap T dengan T1a 50%, T1b

39%, T1c 57%, T2 66% dan T3 83 %. Çetintaş menyimpulkan

keterlibatan kelenjar getah bening meningkat seiring semakin bertambahnya

ukuran tumor pada setiap stadium.10

2.2.7 Penentuan Stadium Secara Klinis

Stadium tumor ganas payudara ditentukan berdasarkan klasifikasi

TNM dan Staging Grouping menurut Americant Joint Committee on

Cancer (AJCC) 2006 sebagai berikut : 13

13

a) Ukuran Tumor Primer (T). Ukuran T secara klinis, radiologis dan

mikroskopis adalah sama. Nilai T dalam cm (centimeter), nilai paling

kecil dibulatkan ke angka 0,1 cm.

1) Tx : Tumor primer tidak dapat dinilai

2) T0 : Tidak terdapat tumor primer

3) T1 : Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya 2 cm atau

kurang.

i. T1mic : Mikroinvasi 0,1 sampai 0,5 cm

ii. T1a : 0,1 sampai 0,5 cm

iii. T1b : >0,5 cm sampai 1 cm

iv. T1c : >1 cm sampai 2 cm

4) T2 : Tumor dengan ukuran diameter > 2cm sampai 5 cm

5) T3 : Tumor dengan ukuran diameter lebih dari 5 cm

6) T4 : Ukuran tumor berapa pun dengan ekstensi langsung ke

dinding dada atau kulit

i. T4a : Ekstensi ke dinding dada, tidak termasuk musculus

pektoralis mayor

ii. T4b : Edema (termasuk peau d’orange) atau ulserasi pada

kulit payudara atau nodul satelit pada kulit yang terbatas pada

payudara tersebut.

iii. T4c : T4a dan T4b

iv. T4d : Inflammatory carcinoma

b) Kelenjar Getah bening Regional (N)

1) Nx : kelenjar regional tidak bisa dinilai (baik yang telah diangkat

maupun yang tidak diangkat)

2) N0 : tidak ada metastasis kelenjar getah bening regional

3) N1 : metastasis ke kelenjar getah bening aksila ipsilateral yang

dapat digerakkan

4) N2 : metastasis ke kelenjar getah bening aksila ipsilateral yang

terfiksir atau kusut, atau adanya pembesaran kelenjar getah

14

bening mammaria interna ipsilateral yang secara klinis tidak ada

metastasis ke kelenjar getah bening aksila.

i. N2a : metastasis pada kelenjar getah bening aksila yang

terfiksir dengan kelenjar yang lain atau struktur yang lain.

ii. N2b : metastasis hanya pada kelenjar getah bening mamaria

interna ipsilateral secara klinis tetapi tidak terdapat metastasis

ke kelenjar getah aksila secara klinis.

5) N3 : metastasis pada kelenjar getah bening infraklavikular

ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan kelenjar getah bening

aksila, atau secara klinis terdapat metastasis ke kelenjar getah

bening mamaria interna ipsilateral dan ditemukan secara klinis

metastasis kelenjar getah bening aksila atau metastasis ke kelenjar

getah bening supraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa

metastasis kelenjar getah bening aksila/ kelenjar getah bening

Internal mammary.

i. N3a : metastasis ke kelenjar getah bening infraklavikular dan

aksila ipsilateral

ii. N3b : metastasis pada kelenjar getah bening Internal

mammary dan aksila ipsilateral.

iii. N3c : metastasis ke kelenjar getah bening supraklavikular

ipsilateral.

c) Metastasis jauh (M)

1) Mx : metastasis jauh belum dapat dinilai

2) M0 : tidak terdapat metastasis jauh

3) M1 : terdapat metastasis jauh

Setelah masing-masing faktorT,N,M didapatkan, ketiga faktor

tersebut kemudian digabung dan didapatkan stadium kanker sebagai

berikut :13

Tabel 2.1 Stadium Tumor Ganas Payudara Berdasarkan Penilaian TNM 13

15

2.2.8 Penegakan

Diagnosis

Dalam membantu menegakkan diagnosis pada tumor ganas payudara

diperlukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang 4 :

a) Anamnesis

Anamnesis dimulai dengan pencatatan identitas penderita secara lengkap.

Terdapat beberapa hal yang merupakan faktor resiko terhadap kemungkinan

terjadinya tumor ganas payudara, antara lain :

1) Umur >30 tahun

2) Anak pertama lahir pada usia ibu > 35 tahun

3) Tidak kawin

4) Menarche < 12 tahun

5) Menopause terlambat > 55 tahun

6) Pernah operasi tumor jinak payudara

7) Mendapat terapi hormonal yang lama

8) Adanya kanker payudara kontralateral

9) Adanya riwayat operasi ginekologi

10) Adanya riwayat radiasi pada daerah dada

11) Adanya riwayat keluarga menderita tumor ganas payudara.

16

Benjolan dipayudara biasanya mendorong penderita untuk ke dokter.

Benjolan ganas yang kecil sukar dibedakan dengan benjolan tumor jinak,

tetapi kadang dapat diraba benjolan ganas yang melekat pada jaringan

sekitrarnnya. Bila tumor telah besar, perlekatan lebih jelas. Konsistensi

kelainan ganas biasanya keras. Pengeluaran cairan dari puting biasanya

mengarah ke papiloma atau karsinoma intraduktal, sedangkan nyeri lebih

mengarah ke kelainan fibrokistik.

Tabel 2.2 Gejala dan Tanda Penyakit Payudara4

Nyeri :

Berubah dengan daur haid

Tidak tergantung daur haid

Penyebab fisiologis seperti pada tegangan

pramenstruasi atau penyakit fibrokistik

Tumor jinak, tumor ganas, atau infeksi

Benjolan di payudara ;

Yang keras

Kenyal

Lunak

Permukaan licin pada fibroadenom atau

kista

Permukaan kasar, berbenjol atau melekat

pada tumor ganas atau inflamasi non-

infektif

Kelainan fibrokistik

Lipoma

Perubahan kulit

Bercawak

Benjolan kelihatan

Kulit jeruk

Kemerahan

Sangat mencurigakan karsinoma

Kista, karsinoma, fibroadenoma besar

Diatas benjolan : tumor ganas (tanda khas)

Infeksi (jika panas)

17

Tukak Tumor ganas lama (terutama orang tua )

Kelainan puting/areola :

Retraksi

Inversi paru

Eksema

Fibrosis karena tumor ganas

Retraksi fibrosis karena tumor ganas

(kadang fibrosis karena pelebaran duktus)

Unilateral : penyakit paget (tanda khas

tumor ganas)

Keluarnya cairan :

Seperti susu

Jernih

Hijau

Hemoragik

Kehamilan atau laktasi

Normal

(peri)menopause

Pelebaran duktus

Kelainan fibrokistik

Karsinoma

Papiloma intraduktus

b) Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik payudara dapat dilakukan dengan cara12:

1. Duduk posisi tegak, baju/BH dibuka :

a. Kedua tangan penderita dijatuhkan kesamping

b. Pemeriksa berdiri di depan penderita

c. Inspeksi :

1. Kedua payudara : bentuk simetris/tidak, ukuran tumor

2. Papila dan areola : retraksi

3. Kulit payudara : warna, peau d’orange, dimpling

(pengerutan), ulkus, inflamasi.

4. Aksila/supraklavikula : massa.

5. Kedua lengan diangkat : payudara tertinggal/tidak.

2. Penderita posisi berbaring :

a. Palpasi dengan ujung jari II,III,IV.

18

b. Semua area : iga 2 s/d iga 6, areola, papila

c. Searah jarum jam dari sentral ke lateral, medial, kranial, kaudal

d. Nipple discharge : tekan papila dan daerah areola dengan ibu jari dan

telunjuk secara perlahan.

e. Tekanan jangan keras.

3. Menilai Kondisi Tumor Payudara

a. Empat kuadran dan daerah sentral.

b. Kuadran : lateral atas (QLA), medial atas (QMA), lateral bawah (QLB),

medial bawah (QMB), sentral (QS)

c. Menggunakan pengukur sentimeter

d. Palpasi :

1. Jumlah tumor : satu/multipel

2. Batas tumor tegas/tidak

3. Konsistensi (keras, kenyal, kistik)

4. Mobilitas (mobile/terfiksir)

5. Dimpling (+/-)

6. Discharge (+/-)

7. Retraksi papila (+/-)

e. KGB Aksila/supraklavikula :

1. Posisi penderita duduk/berbaring.

2. KGB aksilla kanan periksa dengan lengan kiri dan sebaliknya.

3. Ukuran, konsistensi, jumlah, melekat/tidak satu sama lain.

Gambaran klinis pasien kanker payudara biasanya berupa benjolan.

Benjolan ganas yang kecil sukar dibedakan dengan benjolan tumor jinak, tetapi

kadang dapat diraba benjolan ganas melekat pada jaringan sekitarnya. Bila tumor

telah besar, perlekatan lebih jelas. Konsistensi kelainan ganas biasanya keras.

Pengeluaran cairan dari puting biasanya mengarah ke papiloma atau karsinoma

intraduktal, sedangkan nyeri lebih mengarah ke kelainan fibriokistik2.

19

Tanda dan gejala kanker payudara yang agak jarang dapat berupa nyeri

payudara, penebalan, pembengkakan, kemerahan, puting tidak normal seperti

keluar cairan, erosi, atau inversi1.

Gambar 2.4 Gambaran Klinis Kanker Payudara2

Keterangan Gambar2:

A (cawak kulit), B (cawak kulit dengan retraksi puting dan areola ke arah cranial),

C (kulit jeruk dan inversi putting), D (cekungan di kulit karena retraksi), E

(tampak benjolan), F(kulit jeruk), G (kemerahan lokal), H (pengerutan), I(tukak),

20

J (inversi puting karena retraksi), K (pengeluaran cairan hemoragik), L(eksema

areola), M (retraksi areola).

Penyebaran kanker primer di payudara terjadi melalui beberapa cara,

yaitu: melalui infiltasi langsung ke parenkim payudara, melalui duktus mamaria,

dan melalui sistem limfe17. Kanker payudara sebagian besar mulai berkembang di

duktus, setelah itu baru menembus ke parenkim2.

Gambar 2.5 Penyebaran kanker payudara2

Keterangan Gambar2:

A. Kelenjar limfe regional :1. Tumor primer, 2. Kelenjar aksila, 3. Kelenjar

supraklavikula, 4. Kelenjar mammaria interna

21

B. Metastasis jauh : 1. Otak, 2. Pleura, 3. Paru, 4. Hati, 5. Tulang :

a.Tengkorak, b. Vertebra, c. Iga, d. Tulang panjang

Tabel Metastasis Hematogen Kanker Payudara2

Letak Tanda dan gejala

Otak Sakit kepala, mual muntah

Pleura Sesak napas

Paru Biasanya tanpa gejala

Hati Kadang tanpa gejala, massa

Tulang (tengkorak, vertebra,

iga, tulang panjang)

Nyeri, kadang tanpa keluhan, patah

tulang

c) Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dapat digunakan untuk mendiagnosis

kanker payudara antara lain : mamografi, FNAB, USG, dan biopsi.

Mamografi adalah pemeriksaan payudara dengan menggunakan sinar X,

tetapi telah dimodifikasi sehingga dapat melihat gambaran jaringan

payudara pada foto yang dihasilkan. Mamografi dapat melihat adanya

mikrokalsifikasi yang sangat halus. Mikrokalsifikasi yang terlihat oleh

mamografi menunjukkan adanya keganasan atau kanker, dan hal ini tidak

dapat dilihat dengan alat yang lain termasuk USG12.

FNAB (Fine Needle Aspiration Biopsy) adalah suatu tindakan

biopsi tumor atau benjolan yang dilakukan dengan jarum halus

berdiameter 0,5 mm atau lebih kecil, untuk mengambil contoh jaringan

lalu memeriksanya dibawah mikroskop secara sitologi. Dengan FNAB

22

diperoleh diagnosis tumor apakah jinak atau ganas, tanpa harus melakukan

sayatan atau mengiris jaringan12.

Ultrasonografi (USG) dapat digunakan untuk membedakan suatu

lesi jinak atau ganas. Lesi yang bulat dan berbatas tegas menunjukkan

tumor jinak. Lesi dengan bentuk tidak teratur menujukkan tanda

keganasan. Adanya garis tipis yang membatasi tepi massa menunjukkan

lesi jinak19.

Biopsi merupakan suatu cara penegakan diagnosa histopatologi.

Berasal dari kata “bios” (hidup) dan “opsi” (melihat yang hidup). Jenis

biopsi yang biasa dilakukan antara lain12:

a. Biopsi ekstirpasi : pengambilan seluruh tumor, tidak dengan jaringan

disekitar tumor, pada tumor jinak.

b. Biopsi eksisi : pengambilan seluruh tumor, dengan jaringan disekitar

tumor, pada tumor ganas.

c. Biopsi insisi : pengambilan hanya sebagian tumor. Pada tumor ganas,

ukuran besar.

Setelah dilakukan biopsi, maka dapat dilakukan pemeriksaan

histopatologi. Pemeriksaan histopatologi dilakukan untuk menentukan

jenis kanker payudara. Pemeriksaan ini menggunakan mikroskop untuk

melihat jaringan patologis yang terdapat pada kanker payudara. Kemudian

ditentukan apakah jaringan kanker termasuk kanker invasif atau

noninvasif12.

Dalam menegakkan diagnosis klinis kanker payudara, diperlukan

anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Kemudian

setelah dilakukan tindakan biopsi dan pemeriksaan histopatologis, maka

diagnosis klinis onkologis dapat ditegakkan. Diagnosis onkologis

meliputi:3

a. Diagnosis lokasi : diagnosis dimana letak anatomi kanker tersebut

berada

23

b. Diagnosis substrat : dari jaringan mana kanker tersebut berasal

c. Diagnosis ekstensi : kanker sudah menjalar sampai dimana

1. Ekstensi Lokal : Jaringan apa yang telah diinfiltrasi kanker

2. Ekstensi Regional (Limfogen) dan Jauh (hematogen): Organ

jauh mana saja yang sudah terkena

d. Diagnosis persangkaan jenis histopatologik : dugaan jenis

histopatologi berdasarkan gejala dan letak kanker

Setelah ditentukan diagnosis klinis onkologis, maka dapat

ditentukan rencana terapi yang akan diberikan.3

d) Terapi

Terdapat empat jenis terapi yang diberikan pada kanker payudara,

yaitu : pembedahan, kemoterapi, radioterapi dan terapi hormonal.

Pemilihan terapi tergantung stadium dan jenis kanker. Sebelum

merencanakan terapi kanker payudara, diagnosis klinis dan histopatologik

serta tingkat penyebarannya harus dipastikan dahulu. Diagnosis klinis

harus sama dengan diagnosis histopatologik. Atas dasar diagnosis tersebut,

termasuk tingkat penyebaran penyakit, disusunlah rencana pengobatan2.

Tujuan pengobatan kanker ada dua, yaitu kuratif dan paliatif.

Pengobatan kuratif merupakan upaya yang ditujukan untuk mencapai

kesembuhan penyakit kanker. Sementara pengobatan paliatif ditujukan

pada penderita kanker yang sudah tidak memungkinkan kembali

dicapainya kesembuhan. Pengobatan paliatif penderita kanker

mengupayakan dicapainya kualitas hidup yang terbaik bagi penderita, dan

bertujuan meringankan penderitaan penderita kanker. Umumnya dilakukan

pada penderita kanker yang sudah berada dalam stadium lanjut12.

Bedah kuratif yang mungkin dilakukan ialah mastektomi radikal.

Terapi ini dilakukan jika tumor terbatas pada payudara dan tidak ada

infiltrasi ke dinding dada dan kulit mamma, atau infiltrasi dari kelenjar

limfe ke struktur sekitarnya. Tumor disebut mampu angkat (operable) jika

24

dengan tindak bedah radikal seluruh tumor dan penyebarannya di kelenjar

limfe dapat dikeluarkan2.

Pada pasien dengan tumor ganas yang terlokalisir di payudara,

kebanyakan ahli bedah melakukan operasi simple mastectomy (mastektomi

sederhana) diikuti dengan radioterapi kelenjar limfe aksila. Pada pasien

dengan tumor ganas yang terlokalisir di payudara dan metastasis dini ke

kelenjar limfe aksila, kebanyakan pakar setuju pilihan yang terbaik adalah

mastektomi radikal. Pada pasien yang penyakitnya telah menyebar keluar

daerah (misalnya ke thorax), dipilih pengobatan dengan cara mastektomi

sederhana diikuti dengan radioterapi atau terapi hormonal.15

Mastektomi radikal dilakukan dengan mengangkat tumor primer,

pembuluh limfe serta kelenjar limfe yang menampung cairan limfe dari

daerah tersebut. Ini berarti bahwa mamma dan beserta struktur-struktur

yang mengandung pembuluh limfe dan kelenjar limfe yang berhubungan

diangkat secara menyeluruh. Jaringan yang harus diangkat adalah sebagai

berikut ini : (a) area kulit yang luas di sekitar tumor dan termasuk papilla

mamma; (b) seluruh jaringan mamma; (c) musculus pectoralis major

beserta fascianya yang dilalui oleh pembuluh limf yang berjalan menuju

ke nodi thoracicae interni; (d) musculus pectoralis minor beserta fascia

yang dilalui oleh pembuluh limf yang berjalan menuju ke aksila; (e) semua

lemak, fascia, dan kelenjar limfe di dalam aksila dan (f) fascia yang

meliputi bagian atas selubung musculus rectus abdominis, musculus

seratus anterior, musculus subscapularis, dan musculus latissimus dorsi.

Pembuluh darah aksila, plexus brachialis, dan nervi ke musculus serratus

anterior serta musculus latissimus dorsi ditinggalkan Bentuk modifikasi

dari mastektomi radikal untuk pasien-pasien dengan tumor ganas yang

terlokalisir merupakan cara umum yang juga dilakukan, yaitu terdiri atas

mastektomi sederhana dengan musculus pectoralis ditinggalkan utuh.

Kelenjar limfe aksila, lemak, dan fascia dibuang. Prosedur ini mengangkat

25

tumor primer dan meminta ahli patologi memeriksa kelenjar limfe untuk

kemungkinan metastasis. 15

Radioterapi untuk kanker payudara biasanya digunakan sebagai

terapi kuratif dengan mempertahankan payudara, dan sebagai terapi

tambahan (paliatif). Radioterapi kuratif sebagai terapi tunggal lokoregional

tidak begitu efektif, tetapi sebagai terapi tambahan untuk tujuan kuratif

pada tumor yang relatif besar berguna2.

Radioterapi paliatif dapat dilakukan dengan hasil baik untuk waktu

terbatas bila tumor sudah tak mampu angkat secara lokal. Tumor disebut

tak mampu-angkat bila mencapai tingkat T4, misalnya ada perlekatan pada

dinding thoraks atau kulit. Pada penyebaran di luar daerah lokoregional,

yaitu di luar kawasan payudara dan ketiak, bedah payudara tidak berguna

karena penderita tidak dapat sembuh2.

Kemoterapi merupakan terapi sistemik yang digunakan bila ada

penyebaran sistemik, dan sebagai terapi ajuvan. Kemoterapi ajuvan

diberikan kepada pasien yang pada pemeriksaan histopatologik

pascabedah mastektomi ditemukan metastasis di sebuah atau beberapa

kelenjar. Tujuannya adalah menghancurkan mikrometastasis yang

biasanya terdapat pada pasien yang kelenjar aksilanya sudah mengandung

metastasis.

Indikasi pemberian terapi hormonal adalah bila penyakit menjadi

sistemik akibat metastasis jauh. Terapi hormonal biasanya diberikan secara

paliatif sebelum kemoterapi karena efek terapinya lebih lama dan efek

sampingnya kurang, tetapi tidak semua kanker payudara peka terhadap

terapi hormonal2.

Prognosis pasien ditentukan oleh tingkat penyebaran dan potensi

metastasis. Bila tidak diobati, ketahanan hidup lima tahun adalah 16-22%,

sedangkan ketahanan hidup sepuluh tahun adalah 1-5%. Ketahanan hidup

bergantung pada tingkat penyakit, saat mulai pengobatan, gambaran

histopatologik, dan uji reseptor estrogen yang bila positif lebih baik2.

26

Persentase ketahanan hidup lima tahun ditentukan pada penderita

yang diobati lengkap. Pada tingkat I ternyata 15% meninggal dunia karena

penentuan TNM dilakukan secara klinik, yang berarti metastasis kecil dan

metastasis mikro tidak dapat ditemukan. Pada 85% orang yang hidup

setelah lima tahun, tentu termasuk penderita yang tidak sembuh dan

menerima penanganan karena kambuhnya penyakit atau karena metastasis.

Demikian juga pada mereka dengan tingkat penyebaran II-IV2

2.2.9 Prognosis

Prognosis pasien ditentukan oleh tingkat penyebaran dan potensi

metastasis. Bila tidak diobati, ketahanan hidup lima tahun adalah 16-22%,

sedangkan ketahanan hidup sepuluh tahun adalah 1-5 %. Ketahanan hidup

bergantung pada tingkat penyakit, saat mulai pengobatan, gambaran

histopatologi, dan uji reseptor estrogen yang bila positif lebih baik.

Persentase ketahanan hidup lima tahun ditentukan pada penderita yang

diobati lengkap. Pada tingkat I ternyata 15% meninggal dunia karena

penentuan TNM secara klinik, yang berarti metastasis kecil dan metastasis

mikro tidak dapat ditemukan. Pada 85% orang yang hidup setelah lima

tahun, tentu termasuk penderita yang tidak sembuh dan menerima

penanganan karena kambuhnya penyakit atau karena metastasis. Demikian

juga pada mereka dengan tingkat penyebaran II sampai IV.4

Tabel 2.3 Perkiraan Ketahanan Hidup (%) Pasien Tumor Ganas Payudara19

27

Ketika kelenjar getah bening aksila telah dilibatkan pada tumor ganas

payudara, rata-rata ketahanan hidup penderita menurun 50% sampai 70% dalam 5

tahun dan mungkin menurun 25% sampai 40% dalam 10 tahun.19

DAFTAR PUSTAKA

1. Swart, Rachel. Breast Cancer, in http: //emedicine.medscape.com/article/

=283561 -overview

2. Departemen Kesehatan Republik Indonesia.2008. Deteksi Kanker Leher

Rahim dan Kanker Payudara, di http://www.depkes.go.id/en/index_en.htm

3. Heriady, Yusuf. Pengalaman Penganganan Kanker di Pontianak.

PERABOI. Pontianak, 2008.

4. Syamsuhidayat R. & De Jong W. Payudara. Dalam : Buku Ajar Ilmu

Bedah. Edisi 2.

Jakarta :EGC,2005 ; 388-402.

5. Winer E.P. et al. Malignant Tumors of the Breast. In : Devita et al. Cancer

Principles & Practice of Oncology. J.B. Lippincot Co,6 th Ed , Philadelphia.

2001 : 1185.

6. Clark G.M. Prognostic and Predictive Factors. In : Harris J.R, et al.

Desease of the Breast. Lippincot Raven 2thed. Philadelphia. 2000.

7. Underwood J.C.E. Mamma. Dalam : Patologi Umum & Sistematik. Edisi

2. Alih Bahasa : Sarjadi, Jakarta : EGC. 2000.

8. Zaghloul A.S, et al. Patterns of Axillary Lymph Node Metastasis from

Breast cancer. In : Egyptian Patients. Journal of the Egyptian Nat. Cancer

Inst.,Vol. 13, No. 1, March: 1-8, 2001.

9. Harris J.R & Hellman S. Natural History of Breast Cancer. In Harris J.R,

et al. Desease of the Breast. Lippincot Raven 2thed. Philadelphia. 2000.

10. Çentitaş S.K et al. Factors Influencing Axillary Node Metastasis In Breast

cancer in , Tumori. Turkey, 2006.

11. Michael P, Osborne. Breast Anatomy and Development. In : Harris J.R, et

al. Desease of the Breast. Lippincott Raven 2thed. Philadelpia. 2000 : 3-4.

28

12. Price S.A. .Patofisiologi jilid 2 : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.

Alih Bahasa : Brahm U. Pendit. Jakarta : EGC, 2006.

13. Greene F.L, et al.Breast. In : AJCC Cancer Staging Atlas. Springer, 1th Ed.

New York. 2006 : 220-221.

14. Moore K.L. & Agur.A.M.R. Anatomi klinis dasar . Alih bahasa :

Laksman Hendra. Jakarta : Hipokrates. 2002.

15. Richard S.Snell. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran. Edisi 6.

Alih bahasa : Liliana Sugiharto. Editor : Huriawati Hartanto. Jakarta :

EGC . 2006

16. Hughes L.E. et al : ‘Breast Anatomy and Physiology’ In, ‘Benign

Disorders And Desease of The Breast’, W.B. Saunders, 2nd Ed. New York,

2000 : 7-20.

17. Thor A.D. & Osunkoya O.A. The Breast. In : Rubin Raphael et al. Rubin's

Pathology : Clinicopathologic Foundations of Medicine Lippincott

Williams & Wilkins. 5th Ed. Philadelphia. 2007 : 854.

18. Bundred N.J.et al : Management of Regional Nodes in Breast Cancer. In :

Dixon J.M. ABC of Breast Desease. B.M.J. Publishing Group. Edinburg.

1996.

19. Mcphee S. J & Papadakis M.A. Breast. In : Current Medical Diagnosis &

Treatment. Mc Graw Hill . 2008

29