lapkas ameloblastoma

8/17/2019 lapkas ameloblastoma

1/49

REFERAT

AMELOBLASTOMA MANDIBULA

Oleh

Mega Nur Purbo Sejati, S. Ked

NIM 0!0"""0"0##

Pembimbing :

dr. Sa$%u& 'uda, S(. B.

SMF ILMU BEDA' RSD DR. SOEBANDI )EMBER

*FAKULTAS KEDOKTERAN UNI+ERSITAS )EMBER

!0"!


2/49

DAFTAR ISI

'ALAMAN )UDUL....................................................................................... i

DAFTAR ISI.................................................................................................... ii

BAB I. PENDA'ULUAN.............................................................................. 1

1.1 Latar Belakang............................................................................................ 1

BAB II. TIN)AUAN PUSTAKA................................................................... 3

2.1 Anatomi Maksila......................................................................................... 3

2.2 Definisi Ameloblastoma............................................................................. 6

2.3 Prevalensi Ameloblastoma.......................................................................... 7

2. !tiologi "an Patogenesis............................................................................. #

2.$ %ambaran &linis......................................................................................... '

!.# Ti(e A$e&ob&a%to$a................................................................................. 11

2.6.1 (i)e *oli" ata+ M+ltikistik ata+ &onvensional................................... 11

2.6.2 (i)e ,nikistik...................................................................................... 13

2.6.3 (i)e Periferal - !kstraosse+s............................................................... 1

!. -a$bara 'i%to(ato&ogi%........................................................................ 16

2.7.1 (i)e olik+lar...................................................................................... 16

2.7.2 (i)e Pleksiform................................................................................... 17

2.7.3 (i)e A/hantomato+s............................................................................ 1#

2.7. (i)e *el %ran+lar................................................................................ 1'

2.7.$ (i)e *el Basal...................................................................................... 20

!./ -a$bara Radio&ogi%............................................................................... 21

2.#.1 M+ltiok+lar.......................................................................................... 21

2.#.2 ,niok+lar............................................................................................ 22

!. Pegaru1 ter1ada( Stru2tur3Stru2tur Se2e&i&ig4a........................... 26

!."0 Diago%i%.................................................................................................. 26

!."" Di55eretia& Diago%i%............................................................................. 31

!."! Ko$(&i2a%i............................................................................................... 32


3/49

!."6 Tera(i....................................................................................................... 32

2.13.1 !n+klesi............................................................................................. 3

2.13.2 Cryosurgery....................................................................................... 3$

2.13.3 !ksisi Blok........................................................................................ 3$

2.13. Osteotomi Peri)heral......................................................................... 36

2.13.$ &a+terisasi......................................................................................... 37

2.13.6 eseksi (+mor................................................................................... 37

!."7 Re2o%tru2%i Pa%8a Beda1..................................................................... 0

!."9 Progo%i%.................................................................................................. 2

BAB III. DAFTAR PUSTAKA...................................................................... $


4/49

BAB I

PENDA'ULUAN

"." Latar Be&a2ag

Ameloblastoma mer+)akan s+at+ t+mor e)itelial o"ontogenik ang berasal

"ari aringan )embent+k gigi4 bersifat inak4 t+mb+h lambat4 )enebaranna lokal

invasif "an "estr+ktif serta menga"akan )roliferasi ke"alam stroma aringan ikat.

(+mor ini mem)+nai ke/en"er+ngan +nt+k kamb+h a)abila tin"akan o)erasi

ti"ak a"ek+at. *ifat ang m+"ah kamb+h "an )enebaranna ang eks)ansif "an

infiltratif ini memberikan kesan malignan/ "an oleh karena sifat )enebaranna

ma+)+n kekamb+hanna se/ara lokal maka t+mor ini sering "iseb+t sebagai

locally malignancy. 7

*e/ara klinis "an histologi4 aringan gigi )a"a a5alna mer+)akan

aringan sangat se"erhana4 kem+"ian ber+bah. aringan ini ter"iri "ari beragam sel

)embent+k4 "an melal+i serangkaian )er+bahan morfologi baik se/ara fisiologi

ata+)+n biomekanik berkembang mena"i s+at+ aringan ang berbe"a. Per+bahan

se/ara )en+h s+lit +nt+k "ielaskan karena aringan ini mer+)akan )er+bahan ang

berasal "ari aringan )engh+b+ng antara ekto"ermal "an meso"ermal. $

Ameloblastoma mer+)akan t+mor inak o"ontogenik ang berasal "ari

sisa sisa e)itel )a"a masa )embent+kan gigi. Ameloblastoma "a)at t+mb+h "ari

berbagai ma/am e)itel o"ontogenik ang tersisa "i antara aringan l+nak alveolar

"an t+lang. (+mor ini t+mb+hna lambat4 agresif se/ara lokal "an "a)at

menebabkan "eformitas 5aah ang besar. Ameloblastoma memiliki angka

kea"ian rek+rensi ang tinggi bila t+mor ini ti"ak "ieksisi se/ara l+as "an hati

hati. 7

Ameloblastoma mer+)akan enis t+mor inak o"ontogenik e)ithelial4 tan)a

)er+bahan )a"a aringan )engh+b+ng4 seenis "engan t+mor o"ontogenik

e)ithelial "isertai a"ana )enga)+ran. Ameloblastoma a"alah neo)lasma seati

ang ti"ak mangalami )embent+kan enamel4 "a)at berkembang "ari selsel

e)ithelial ang ter"a)at "alam organ enamel4 folikel4 membran )erio"ontal4"an

e)iteli+m ang mela)isi kista "entiger+s "an r+ang sem)it )a"a rahang.

1


5/49

Dari sem+a )embengkakan ang tera"i )a"a rongga m+l+t4 '8

mer+)akan t+mor o"ontogenik "an kirakira 18 "ari lesi terseb+t mer+)akan

ameloblastoma. Ameloblastoma tera"i )a"a man"ib+la sekitar #08 kas+s. 9ang

mana 708 tera"i "i "aerah molar ata+ )a"a ram+s asen"ens4 208 )a"a regio

)remolar "an 108 "i regio anterior. Ameloblastoma biasana "i"iagnosa )a"a

)asien ang +m+rna antara "eka"e em)at "an "eka"e lima4 ke/+ali )a"a kas+s

ti)e +nikistik ang biasana tera"i )a"a )asien ang ber+sia antara 20 sam)ai 30

tah+n "engan ti"ak a"a )re"ileksi enis kelamin. *ekitar 101$8 t+mor ini tera"i

berh+b+ngan "engan gigi ang ti"ak er+)si.3

2


6/49

BAB II

TIN)AUAN PUSTAKA

!." Aato$i Ma2%i&a

A. Padaga &atera& $a2%i&a.

Mailla ter"iri "ari sat+ bagian "an mem)+nai )rosess+s4 ait+ frontal4

;gomatik+m4 alveolar "an )alat+m4 hana ang terakhir ti"ak "ielaskan "isini.

Perm+kaan anterolateral "an malar membent+k kerangka anterior "ari )i)i "i

bagian tengah4 )rosess+s alveolar "ari "+a maksila bertem+ "i s+t+raintermaillar4 menim)ang se/ara lateral +nt+k membent+k )emb+kaan "ari

fossa nasal4 ait+ a)ert+ra )iriformis. Di garis ba5ah a)ert+re )a"a garis tengah4

terletak )roeksi t+lang taam "iseb+t t+lang naso s)inal anterior. Perm+kaan

malar "ari mailla berbent+k /ek+ng "iseb+t fossa /anin+s. Dari )an"angan

s+)erior )erm+kaan malar bersamb+ng "engan lem)eng orbital "ari mailla ang

membent+k "asar orbital. Dari anterior ke lem)engan orbital4 )ro/es+s frontalis

memanang "i atas a)ert+ra )iriformis lal+ bertem+ "engan t+lang nasal "an

frontal.

Diba5ah te)i infra orbital terletak foramen infra orbital ang melal+i

tem)at "imana /abang infra orbital "ari nerv+s maillaris "an arteri infra orbital

"ari arteri maillaris m+n/+l )a"a 5aah. Perm+kaan )osterol lateral "ari mailla

"an )erm+kaan infra tem)oral membent+k "in"ing anterior "ari fossa infra

tem)oral. Perm+kaan malar "an infra tem)oral bertem+ )a"a t+lang bagian

)+ngg+ng "an membentang "ari )ro/ess+s ;igomatik+m ke alveol+s ber"ekatan

"engan M1 ata+ ;igomati/oalveolar. Bagian )osterior ang /emb+ng "ari

)erm+kaan infra tem)oral4 ang "iseb+t t+berositas mailla4 memiliki bebera)a

foramina ke/il ang terkait "engan saraf gigi )osteriors+)erior


7/49

al+r verti/al ang hal+s "an "alam ang "iseb+t s+l/+s la/rimalis. *+l/+s terseb+t

membent+k kanal nasola/rimalis bersama "engan te)ian )aling ren"ah "ari t+lang

la/rimal. Di belakang antr+m terletak )alat+m groove ang "ikonversi mena"i

sal+ran ang memba5a saraf )alat+m anterior "an arteri oleh bagian

)er)en"i/+lar "ari t+lang )alat+m. Pro/ess+s )alat+m maksillamel+as se/ara

hori;ontal "ari )erm+kaan me"ial rahang atas "imana kerangka terseb+t bertem+

"engan )ro/ess+s alveolar.

:. I5erior ;ie< o5 t1e $a=i&&a ad e&e$et% 8o$(ri%ig t1e %2e&eto o5 t1e

1ard (a&ate.

Mengingat interior maillae "an elemen ang ter"iri "ari kerangka langit

langit keras.(+lang berkontrib+si terha"a) langitlangit keras a"alah )roses

mengenai langitlangit "ari maillae


8/49

D. Pro%e% a&;eo&ar $a2%i&ari% $e$(er(ajag i5erior dari tubu1 4ag

$a=i&&a8 da $edu2ug gigi da&a$ %o2et tu&ag.

ahang atas masingmasing "a)at berisi k+a"ran )en+h "ari # gigi

)ermanen ata+ gigi s+l+ng $. bent+k alveol+s terseb+t terkait "engan t+nt+tan

f+ngsional menem)atkan )a"a gigi. &etika gigi "ikel+arkan "alam mengisa)

alveol+s. "asarna4 )roses alveolar ter"iri "ari "+a )lat )aralel t+lang kortikal4

)iring alveolar b+kal "an )alatal4 antara ang terletak soket gigi in"ivi"+. antara

masingmasing soket berbohong se)ta interalveolar ata+ inter"ental. lantai soket

telah "iseb+t f+n"+s it+4 sisi l+arna lambang alveolar. bent+k "an ke"alaman

masingmasing soket "i"efinisikan oleh bent+k "an )anang akar men"+k+ng "an

"engan "emikian men+n+kkan variasi. "i gigi m+ltiroote"4 soket "ibagi oleh

se)ta interra"i/+lar. "aerah a)ikal soket gigi anterior ang terkait erat "engan fosa

hi"+ng4 se"angkan ang "ari gigi )osterior ang erat terkait "engan antra

maksilaris. Posisi soket "alam h+b+nganna "engan )iring alveolar b+kal "an

)alatal "it+n+kkan )a"a gambar.

E. Padaga &atera& gigi $a2%i&ari% di %itu da&a$ a&;eo&u%,

Dit+n+kkan oleh )engha)+san t+lang b+kal sekitar akar gigi "i atas

)+n/ak alveolar. Perhatikan h+b+ngan "ekat A)eks akar )remolar "an molar ke

lantai "ari antr+m maksilaris "an oranggigi seri "an taring ke lantai fosa hi"+ng.

!.! De5ii%i A$e&ob&a%to$a

Definisi ameloblastoma ni "iak+i )a"a tah+n 1#27 oleh ?+sa/k. enis

neo)lasma o"ontogenik "it+n+k sebagai a"amantinoma )a"a 1##$.

Ameloblastoma man"ib+la a"alah ameloblastoma ang ter"a)at "i man"ib+la.1341$

Ber"asarkan klasifikasi @O


9/49

Ameloblastoma ialah t+mor ang berasal "ari aringan organ enamel ang

ti"ak menalani "iferensiasi membent+k enamel. (+mor ini biasana +nisentrik4

nonf+ngsional4 )ert+mb+hanna bersifat intermiten4 se/ara anatomis inak4 se/ara

klinis bersifat )ersisten4 "an se/ara lokal invasif.#

(+mor ini arang ganas ata+ metastasis


10/49

-a$bar !.! Lokasi Ameloblastoma ang Paling *ering (era"i. Lesi tera"i )aling sering )a"a

+sia 2030 tah+n4 )asien "engan +sia m+"a ang bebas karies. #$8 ameloblastoma tera"i

)a"a man"ib+la "an hana 1$8 tera"i )a"a maksila.


11/49

o"son


12/49

sam)ai "ilak+kan )emeriksaan ra"iografi oral se/ara r+tin. Pa"a taha) ang sangat

a5al4 ri5aat )asien asimtomatis


13/49

Pembengkakan 5aah "an asimetris 5aah a"alah )enem+an ekstra oral

ang )enting. *isi asimetris tergant+ng )a"a t+lang +tama ata+ t+langt+lang ang

terlibat. Perkembangan t+mor ti"ak menimb+lkan rasa sakit ke/+ali a"a

)enekanan saraf ata+ tera"i kom)likasi infeksi sek+n"er. (erka"ang )asien

membiarkan ameloblastoma bertahan selama bebera)a tah+n tan)a )era5atan "an

)a"a kas+skas+s terseb+t eks)ansi "a)at menimb+lkan +lk+s nam+n ti)e +lseratif

"ari )ert+mb+han karsinoma ang ti"ak tera"i. Pa"a taha) lan+t4 +k+ranna

bertambah besar "a)at menebabkan gangg+an )eng+ahan "an )enelanan.

Perl+ mena"i )erhatian4 bah5a tra+ma seringkali "ih+b+ngkan "engan

)erkembangan ameloblastoma. Bebera)a )enelitian menatakan bah5a t+mor ini

sering kali "ia5ali oleh )en/ab+tan gigi4 kistektomi ata+ bebera)a )eristi5a

tra+matik lainna. *e)erti kas+skas+s t+mor lainna )en/ab+tan gigi sering

mem)engar+hi t+mor


14/49

%ambar 2. Ameloblastoma *+bti)e &linis A. (i)e m+ltikistik B. (i)e ,nikistik ?. (i)e Periferal


15/49

"engan margin aringan normal "isekeliling t+mor=. Pemeriksaan r+tin angka

)anang bahkan se+m+r hi"+) "iin"ikasikan +nt+k ti)e ini. '

%ambar 2.$ A"ana (am)ilan M+ltilok+lar Ameloblastoma besar )a"a s+"+t man"ib+la4 "engan

eks)ansi ekstensif


16/49

"iagnosis ameloblastoma "itegakkan setelah )emeriksaan mikrosko)ik "ari

s)esimen str+kt+r +nikistik ang "ibatasi epithelium ameloblastic. Lesi ini

biasana berkembang "ari )er+bahan neo)lastik "ari kista ata+ sisa e)itel "ental

lamina. 12

(i)e ini +m+mna menerang bagian )osterior man"ib+la "iik+ti "engan

regio )arasimfisis "an anterior maksila. (i)e +nikistik ini k+rang agresif "an

menarankan en+kleasi sim)le sebagai tera)ina. *t+"i men+n+kan se/ara klinis

en+kleasi sim)le )a"a ameloblastoma ti)e +nikistik sebenarna men+n+kan

angka rek+rensi ang tinggi ait+ sekitar 608. Dengan "emikian en+kleasi sim)le

mer+)akan tera)i ang ti"ak ses+ai +nt+k lesi ini "an tera)i ang lebih ra"ikal

"engan osteotomi )eriferal ata+ tera)i krio "engan /airan nitrogen ata+ ke"+ana

lebih ses+ai +nt+k t+mor ini. 11

(era)i be"ah konservatif se)erti k+retase telah "ig+nakan +nt+k

menangani ameloblastoma +nikistik. Bila epitelium ameloblastic telah )enetrasi

ke aringan ikat "i sebelahna4 tera)i be"ah ang lebih ekstensif terha"a) t+lang "i

sekitarna har+s "ilak+kan. (ingkat rek+rensi ratarata 18. ollo5 +) angka

)anang "ib+t+hkan "alam kas+s ini.'

-a$bar !.# ,nikistik Ameloblastoma

E2%trao%%eu%

Periferal ameloblastoma +ga "ikenal "engan nama ekstraosse+s

ameloblastoma ata+ ameloblastoma aringan l+nak. Biasana tera"i )a"a gingiva

13


17/49

ata+ m+kosa alveolar. (i)e ini menginfiltrasi aringan "i sekelilingna ait+

aringan ikat gingiva "an ti"ak a"a keterlibatan t+lang "i ba5ahna. Periferal

ameloblastoma ini +m+mna ti"ak sakit4 sessile4 kak+4 )ert+mb+han eksofitik

ang biasana hal+s ata+ gran+lar. $

Ameloblastoma enis ini ti"ak +m+m "an menerang orang t+a "engan

ratarata +m+r $1 tah+n "an 6$8 t+mor ini tera"i )a"a regio anterior. (+mor ini

m+ngkin m+n/+l "ari sisasisa e)itel o"ontogenik "i ba5ah m+kosa oral ata+ "ari

sel basal e)itel )erm+kaan. *e/ara histologis4 lesi ini memiliki /iri/iri ang sama

"engan bent+k intraosseo+s "ari t+mor4 "engan )ola )leiform "an folik+lar ang

)aling +m+m. Ameloblastoma )eriferal memiliki )+la+)+la+ ameloblastoma

ang mener+)ai lamina )ro)ria "i ba5ah e)itel )erm+kaan. 12

(+mor ini "iakini me5akili 2 8 sam)ai 108 "ari sel+r+h kas+s

ameloblastoma ang "i"iagnosa. (+mor ini )ernah "ila)orkan tera"i )a"a sem+a

rentang +m+r "ari ' sam)ai '2 tah+n. &as+skas+s mela)orkan bah5a t+mor ini

tera"i kebanakan )a"a )ria "ari)a"a 5anita "engan )erban"ingan 14' "engan 1.

708 "ari ameloblastoma ti)e )eriferal ini tera"i )a"a man"ib+la4 "ari bagian

ram+s "ari anterior man"ib+la sam)ai foramen man"ib+la )aling sering terkena. 12

Ameloblastoma )eriferal biasana m+n/+l sebagai no"+l keras bertangkai

)a"a gingiva ata+ m+kosa alveolar4 ber+k+ran 04$ 2 /m4 tan)a +lserasi "an rasa

sakit. ?iri/irina ti"ak s)esifik4 "an sebagian besar lesi se/ara klinis mener+)ai

fibroma. Pa"a bebera)a kas+s4 )erm+kaan t+lang alveolar mengalami se"ikit

erosi4 nam+n keterlibatan t+lang ang signifikan ti"ak tera"i. (+mor enis ini

ti"ak seagresif 2 ti)e ameloblastoma sebel+mna. (ingkat rek+rensi ratarata #8

"an tingkat )rognosisna /+k+) baik. 12

14


18/49

%ambar 2.7 Periferal Ameloblastoma


19/49

ait+ seb+ah la)isan )eriferal "ari selsel kol+mnar ata+ k+boi"al "an seb+ah

massa sentral "ari sel ang ters+s+n arang ang mener+)ai retik+l+m stellata.

Pa"a ti)e folik+lar aringan e)itel ter"a)at )a"a bagian tengah. Di bagian

terl+arna berbent+k kol+mnar ata+ palisaded ameloblas, se"angkan "ibagian

tengah terka"ang berbent+k mener+)ai sel microcysts. Bagian sentral "ari )+la+

e)itel mengan"+ng s+at+ alinan selsel ang r+mit "an longgar ang mener+)ai

stelate retik+l+m "ari organ enamel. Di sekeliling selsel ini a"alah la)isan selsel

kol+mnar tinggi "an t+nggal "engan n+kle+sna ber)olarisai a+h "ari membran

"asar. Degenerasi "ari aringan ang berbent+k se)erti retik+l+m stellata it+ akan

menghasilkan )embent+kan kista. Degenerasi kistik +m+mna tera"i "ibagian

sentral )+la+)+la+ e)itel4 meninggalkan r+ang ang elas "an "ibatasi oleh selsel

stelate )a"at. &elom)ok selsel e)itel "i)isahkan oleh se+mlah steoma aringan

fibrosa. $

%ambar 2.# Ameloblastoma (i)e ollik+lar

*+mber: Belal4 M. *. Dental Ce5s4 Fol+me F4 C+mber >4 1''#

!..! Ti(e P&e2%i5or$

Ameloblastoma ti)e )leksiform "itan"ai "engan keha"iran sel t+mor ang

berbent+k se)erti )ita ang ti"ak terat+r "an berh+b+ngan sat+ sama lain. *troma

terbent+k "ari aringan ikat ang longar "an e"emato+s fibro+s ang mengalami

"egenerasi kistik. $

Ameloblastoma )leksiform4 ter"iri "ari aringan e)itel ang "a)at ber+bah4

"an mer+)akan la)isan sel berasal "ari aringan e)itel. &em+"ian ber+bah

mena"i ell!formed desmosomal "unctions, simulating spindle cell layers.


20/49

sel ang men+s+nna ratarata berbent+k cuboid "an basaloid. *elsel t+mor

ang mener+)ai ameloblas ters+s+n "alam massa ang ti"ak terat+r ata+ lebih

sering sebagai s+at+ aringan "ari +ntaian selsel ang berh+b+ngan. Masing

masing massa ata+ +ntaian ini "ibatasi oleh la)isan selsel kol+mnar "an "iantara

la)isan ini kem+ngkinan "i+m)ai selsel ang mener+)ai stalate retik+l+m.

Cam+n "emikian4 aringan ang mener+)ai stalate retik+l+m terlihat k+rang

menonol )a"a ti)e ameloblastoma )leksiform "iban"ing )a"a ameloblastoma ti)e

folik+ler "an ketika "i+m)ai se/ara kesel+r+han ters+s+n )a"a bagian )erifer

"aerah "egenerasi kistik. $

Per+bahan kistik ti"ak men"ominasi "an rangkaian sel interconnecting

terikat oleh la)isan sel kol+mnar ang terat+r "alam konfig+rasi sirk+lar. (i)e ini

memiliki e)itheli+m t+mor ters+s+n "alam massa irreg+lar. *etia) massa "ibatasi

la)isan sel /ol+mnar. eti/+l+m stelata terletak "i l+ar sisasisa o"ontogenik


21/49

"an )a"at. Pa"a ti)e ini ter"a)at "iferensiasi sk+amosa "ari e)itheli+m

o"ontogenik. (era"i kom)resi reti/+l+m stelata mena"i massa sG+amoi" "engan

meta)lasia sk+amosa "an keratinisasi )a"a )+sat )+la+ t+mor. $

%ambar 2.10 (i)e A/anthomato+s


22/49

%ambar 2.11 (i)e *el %ran+lar


23/49

@ala+)+n )ola histologis ang berbe"a telah mem+n/+lkan berbagai

namanama +nt+k menelaskan lesi terseb+t4 nam+n gambaran klinisna a"alah

sama. $

Ameloblastoma terka"ang )erkembangnna "item+kan "i"alam "in"ing

kista o"ontogenik. (ergant+ng )a"a taha) )erkembangan t+mor4 berbagai istilah

"ig+nakan +nt+k menelaskan )er+bahan)er+bahan se)erti intarl+minal4 m+ral

"an amelobalstoma invasif. $

>stilah amelobastoma intral+minal "ig+nakan ketika ameloblastoma

berkembang ke"alam l+men "an ti"ak mengangg+ "in"ing kista.

>stilah ameloblastoma m+ral "ig+nakan ketika amelobalstoma "i+m)ai "i"in"ing

kista "an masih "ibatasi oleh "in"ing"in"ing kista. Pa"a "+a sit+asi t+mor ini

se/ara kom)lit "ibatasi "i"alam kista4 s+at+ )en"ekatan be"ah ang lebih

konversatif sering "ilak+kan. $

>stilah ameloblastoma invasif "ig+nakan ketika t+mor terseb+t telah

mel+as kel+ar "in"ing kista "an ke"alam t+lang ang berbatasan ata+ ke"alam

aringan l+nak ata+ ketika t+mor berkembang "ari e)itel lain selain "ari e)itel

kista. *+at+ )rose"+r be"ah ang lebih ra"ikal sering "isarankan +nt+k kea"aan

ini. 12

!./ -a$bara Radio&ogi%

Dengan ra"iografi4 lokasi ameloblastoma mer+)akan faktor +tama "alam

menent+kan "iagnosa. *erangkaian )emeriksaan ra"iografi "ib+t+hkan4 m+lai "ari

Panoramik4 ?om)+te" (omografi


24/49

!./." Mu&tio2u&ar

Pa"a ti)e ini4 t+mor men+n+kkan gambaran bagianbagian ang ter)isah

oleh se)ta t+lang ang mem)erl+as membent+k masa t+mor. %ambaran

m+ltiok+lar "itan"ai "engan lesi ang besar "an memberikan gambaran se)erti

soa) b+bble. ,k+ran lesi ang sebenarna ti"ak "a)at "itent+kan karena lesi ti"ak

men+n+kkan garis batasan ang elas "engan t+lang ang normal. eso)si akar

arang tera"i ta)i ka"angka"ang "a)at "ilihat )a"a bebera)a lesi ang t+mb+h

"engan /e)at. 6

%ambar 2.13 M+ltiok+lar Ameloblastoma


25/49

%ambar 2.1 Ameloblastoma (i)e ,niok+lar


26/49

%ambar 2.1$


27/49

2. Mem)+nai rongga monolok+ler ata+ m+ltilok+ler ang "ila)isi e)ithelial4

ka"ang ka"ang tam)ak ber"am)ingan4 "a)at menebabkan resor)si eksternal

gigigigi ang ber"ekatan4 "an mer+)akan s+at+ /iri/iri +m+m

ameloblastoma.


28/49

.

%ambar 2.1'


29/49

!."0 Diago%a

Dari )emeriksaan klinis4 ra"iologis "an )atologi anatomi "a)at "i"iagnosa

bah5a t+mor terseb+t ameloblastoma. Biasana ti"ak s+lit +nt+k men"iagnosa

)ert+mb+han t+mor ini "engan bant+an rontgenogram "an "ari "ata klinis4

kelenar limfe ti"ak terlibat. 7

Dalam menent+kan "iagnosis4 "ilak+kan )eng+m)+lan "ata ang

men/ak+) ri5aat )enakit4 +ga ri5aat me"is "an sosial )asien. Perse)si )asien

terha"a) "+rasi lesi sangat )enting karena lesi ang t+mb+h lama men+n+kan

)roses )erkembangan ata+ inak. 3

%eala ang terkait rasa sakit "an )eka terha"a) )al)asi a"alah tan"a

)roses inflamasi ata+ infeksi4 meski)+n keganasan +ga "a)at menimb+lkan geala

terseb+t4 ter+tama )a"a taha) akhir )enakit. %eala lain se)erti )aresthesia ata+

rasa baal "a)at berh+b+ngan "engan tekanan )a"a saraf karena massa t+mor. 12

Per+bahan )a"a lesi se)erti )embesaran se/ara bertaha) "a)at mer+)akan

tan"a neo)lasia4 sementara massa ang fl+kt+atif mer+)akan )roses reaktif.

Berk+rangna rasa neri a"alah tan"a )roses inflamasi ata+ infeksi ang bera"a

"alam )roses )enemb+han4 sementara m+n/+lna rasa neri )a"a massa ang

sebel+mna asim)tomatik "a)at mer+)akan in"ikasi a"ana transformasi mena"i

keganasan. 12

Pemeriksaan +nt+k menent+kan "iagnosa:

a. Pemeriksaan klinis

Pa"a taha) ang sangat a5al4 ri5aat )asien asimtomatis. (+mor t+mb+h

se/ara )erlahan selama bertah+ntah+n "an "item+kan )a"a rontgen foto. Pa"a

taha) berik+tna4 t+lang meni)is "an ketika teresobsi sel+r+hna t+mor ang

menonol terasa l+nak )a"a )enekanan. Degan )embesaranna4 maka t+mor

terseb+t "a)at mengeks)ansi t+lang kortikal ang l+as "an mem+t+skan batasan

t+lang serta menginvasi aringan l+nak. Pasien a"i mena"ari a"ana

)embengkakan4 biasana )a"a bagian b+kal man"ib+la "an "a)at mengalami

)erl+asan ke)erm+kaan ling+al4 s+at+ gambaran ang ti"ak +m+m )a"a kista

o"ontogenik. *isi ang )aling sering "ikenai a"alah s+"+t man"ib+la "engan

26


30/49

)ert+mb+han ang mel+as karam+s "an ke"alam ba"an man"ib+la. *e/ara ekstra

oral "a)at terlihat a"ana )embengkakan 5aah "an asimetri 5aah. *isi asimetri

tergant+ng )a"a t+langt+lang ang terlibat. Perkembangan t+mor ti"ak

menimb+lkan rasa sakit ke/+ali a"a )enekanan )a"a saraf ata+ tera"i kom)likasi

infeksi sek+n"er. ,k+ran t+mor ang bertambah besar "a)at menebabkan

gangg+an )eng+nahan "an )enelanan. 3

Pa"a )emeriksaan ekstraoral "an intraoral ter"a)at bebera)a )arameter lesi ang

"ieval+asi meli)+ti : '

Lokasi

,k+ran

&arakter


31/49

-a$bar !.!" ? %ambaran &linis >ntra Oral Ameloblastoma

*+mber : Belal4 M. *. Dental Ce5s4 Fol+me F4 C+mber >4 1''#

Pa"a ameloblastoma4 )enam)akan klinis ang )aling +m+m a"alah a"ana

)embesaran tan)a rasa neri )a"a rahang. Per+bahan ne+rosensorik arang tera"i4

meski)+n )a"a t+mor ang besar. Pert+mb+han ang lambat +ga mer+)akan

)et+n+k4 "imana t+mor ang ti"ak "iobati "a)at menimb+lkan )er+bahan 5aah

ang nata. (erka"ang "a)at tera"i malokl+si "ental4 neri "an )aresthesia )a"a

area ang ter)engar+h. Peningkatan +k+ran lesi "a)at menebabkan asimetri

5aah4 )er)in"ahan )osisi gigi geligi ang menebabkan malokl+si4 gigi

mengalami resor)si akar4 kehilangan gigi geligi4 )eningkatan mobilitas gigi4 "an

frakt+r )atologis. Peningkatan +k+ran ini "isebabkan karena eks)ansi t+lang "an

invasi lesi ke "alam aringan l+nak. Paresthesia +ga "a)at "isebabkan akibat

ameloblastoma ang menekan )er/abangan nerv+s trigeminal ang berf+ngsi

sebagai saraf sensoris +nt+k "aerah maksila "an man"ib+la. 6

b. Pemeriksaan ra"iologis

(am)ak ra"iol+sen +nilok+lar ata+ m+ltilok+lar "engan te)i berbatas

tegas. (+mor ini +ga "a)at mem)erlihatkan te)i kortikal ang berlek+k4 s+at+

gambaran m+ltilok+lar "an resobsi akar gigi ang berkontak "engan lesi tan)a

)ergeseran gigi ang )arah "iban"ing )a"a kista. (+lang ang terlibat "igantikan

oleh berbagai "aerah ra"iol+sen ang berbatas elas "an lesi memberi s+at+ bent+k

28


32/49

se)erti sarang lebah ata+ gelemb+ng sab+n. &em+ngkinan +ga a"a ra"iol+sen

berbatas elas ang men+n+kkan s+at+ r+ang t+nggal.#

Pa"a )asien "engan )embengkakan "i rahang4 langkah )ertama "alam

"iagnosis a"alah ra"iografi )anoramik. Cam+n4 ika )embengkakan ang keras

"an fie" "engan aringan ang ber"ekatan4 ?(s/an "isarankan. Meski)+n "osis

ra"iasi a+h lebih tinggi "i ?(s/an4 )erl+na mengi"entifikasi kont+r lesi4 isina

"an ekstensina ke "alam4 memb+atna lebih "i)ilih +nt+k "iagnosis. oto )olos

ti"ak men+n+kkan interfaces antara t+mor "an soft tissues ang normal4 hana

interface antara t+mor "an t+lang ang normal ang "a)at "ilihat. Aksial vie

"alam gambar ?(s/an "engan kontras "an koronal +ga aksial vie "alam

magnetic resonance imaging = elas men+n+kkan ke"+a enis interface.

Meski)+n ti"ak a"a )erbe"aan ang /+k+) antara M> "an ?( +nt+k men"eteksi

kom)onen kistik t+mor4 +nt+k memvis+alisasikan )roeksi )a)iler ke "alam

rongga kistik4 M> se"ikit lebih +ngg+l. M> sangat )enting +nt+k mengetah+i

gambaran ang te)at "ari s+at+ ameloblastoma maksilaris ang advanced "an

"engan "emikian "a)at menent+kan )rognosis "ari o)erasi.6

i. a"iografi:

Dental foto: )eria)ikal "an okl+sal foto4 Panoramik4 PA4 lateral "an

s+bmento verte. 6

ii. ?( */an:

Penam)ilan )a"a tomografi )a"a "asarna a"alah gambaran se)erti

la)isanla)isan ti)is4 ke/+ali )a"a batas l+ar "an h+b+nganna

"engan str+kt+rstr+kt+r "isekelilingna tam)ak lebih elas "an

ak+rat .%ambaran ?( "a)at men"eteksi )erforasi korte l+ar "an

)erl+asan ke aringan l+nak sekitarna. Pa"a gambaran resonansi

magnet =4 tam)ak resol+si lebih baik4 tentang sifat "an

tingkat invasi terseb+t4 sehingga mena"i sangat )enting "alam

)enilaian eval+asi setelah o)erasi ameloblastoma. 6

/. Pemeriksaan )atologi anatomi

29


33/49

&an"+ngan t+mor ini "a)at keras ata+ l+nak4 teta)i biasana a"a s+at+

/airan m+/oi" ber5arna ko)i ata+ kek+ningk+ningan. &olesterin arang

"i+m)ai. *e/ara makrosko)is a"a "+a ti)e ait+ ti)e soli"


34/49

tam)akan se)t+m t+lang "i "alam t+mor )enting +nt+k i"entifikasi

ameloblastoma4 ti)e lesi lainna ang +ga memiliki se)t+m t+lang interna


35/49


36/49

&em+ngkinan +nt+k tera"i rek+rensi a"a "an )asien har+s "iinstr+ksikan

+nt+k mengik+ti )emeriksaan se/ara berkala sam)ai bertah+ntah+n setelah

o)erasi. *eb+ah ameloblastoma ang "ilak+kan eksisi4 memiliki tingkat rek+rensi

sebesar $08'08. al ini sangat s+lit "i)re"iksi tergant+ng "ari enis

ameloblastoma ang menerang. Ameloblastoma mem)+nai re)+tasi +nt+k

mengalami kekamb+han kembali setelah "singkirkan. al ini "isebabkan sifat lesi

terseb+t menginvasi se/ara lokal )a"a )eningkiran ang ti"ak a"ek+at. 6

Bebera)a )rose"+r o)erasi ang m+ngkin "ig+nakan +nt+k mengobati

ameloblastoma antara lain:6

!."6." Eu2&ea%i

!n+kleasi mer+)akan )eningkiran t+mor "engan mengikisna "ari

aringan normal ang a"a "isekelilingna. Lesi +nikistik4 kh+s+sna ang lebih

ke/il hana memerl+kan en+kleasi "an sehar+sna ti"ak "ira5at se/ara

berlebihan. 6

!n+kleasi mer+)akan )rose"+r ang k+rang aman +nt+k "ilak+kan. @e"er


37/49

Dalam hal tera)i ameloblastoma "iseb+tkan oleh Ab"+lai


38/49

!."6.6 E2%i%i B&o2

&ebanakan ameloblastoma har+s "ieksisi "ari)a"a "ien+kleasi. !ksisi

seb+ah bagian t+lang "engan a"ana kontin+itas t+lang m+ngkin

"irekomen"asikan a)abila ameloblastomana ke/il. >nsisi "ib+at )a"a m+kosa

"engan +k+ran ang meli)+ti sem+a bagian ang terlibat t+mor.11

A)abila )erl+ "ikorbankan man"ib+la ang /+k+) besar ang terlibat

ameloblastoma "an bila ti"ak menimb+lkan )erforasi m+kosa oral4 maka s+at+

eksisi blok kem+ngkinan "engan /angkok t+lang segera. 11

>nsisi "ib+at mena"i fla) s+)aa t+lang "a)at "ireseksi "i ba5ah te)i ang

terlibat t+mor. L+bang b+r "item)atkan )a"a o+tline osteotomi4 "engan b+r leher

)anang enahan. Osteotom "ig+nakan +nt+k melengka)i )emotongan. *es+"ah

it+4 segmen t+lang ang terlibat t+mor "ib+ang "engan te)i ang aman "ari t+lang

ang normal "an tan)a mer+sak bor"er t+lang. 11

*etelah meletakkan fla) +nt+k men+t+) t+lang4 "ilak+kan )enahitan +nt+k

mem)ertahankan )osisina. Dengan "emikian eksisi ti"ak hana mengik+tkan

t+mor saa teta)i +ga sebagian t+lang normal ang mengelilingina. %igi ang

terlibat t+mor "ib+ang bersamaan "engan t+mor. %igi ang terlibat ti"ak

"iekstraksi se/ara ter)isah. 11

%ambar 2.22 !ksisi Blok


39/49

!."6.7 O%teoto$i Peri(1era&

Osteotomi )eri)heral mer+)akan s+at+ )rose"+r ang mengeksisi t+mor

ang kom)lit teta)i )a"a 5akt+ ang sama s+at+ arak t+lang "i)ertahankan +nt+k

memelihara kont+in+itas rahang sehingga kelainan bent+k4 ke/a/atan "an

keb+t+han +nt+k )embe"ahan kosmetik sek+n"ser "an resorasi )rostetik "a)at

"ihin"ari. Prose"+r terseb+t "i"asari )a"a observasi ang mana batas inferior

kortikal "ari ba"an hori;ontal4 batas )osterior "ari ram+s asen"en "an kon"il+s

ti"ak se/ara kesel+r+han "i invasi oleh )roses t+mor. Daerah ini tahan "an k+at

karena ter"iri "ari t+lang kortikal ang )a"at. egenerasi t+lang akan "im+lai "ari

"aerah terseb+t meski)+n hana s+at+ rim ti)is "an t+lang ang tersisa. #

!."6.9 Kauteri%a%i

&a+terisasi mer+)akan )engeringan ata+ elektrokoag+lasi lesi4 termas+k

se+mlah aringan normal "isekelilingna. &a+terisasi ti"ak +m+m "ig+nakan

sebagai bent+k tera)i )rimer4 nam+n mer+)akan tera)i ang lebih efektif

"iban"ing k+retase. 1

!."6.# Re%e2%i Tu$or

eseksi t+mor sen"iri "ari reseksi total "an reseksi segmental termas+k

hemimaksilektomi "an hemiman"ib+lektomi. A)abila ameloblastoma "item+kan

)a"a )emeriksaan4 serta "a)at "i+m)ai a"ana )er+bahan kembali serta aktifitas

lesi ang bar+ setelah o)erasi maka )a"a kas+s terseb+t har+s "ireseksi. Pa"a

ameloblastoma man"ib+la "ilak+kan hemiman"ib+lektomi. 7

emiman"ib+lektomi mer+)akan )ola ang sama "engan eksisi blok ang

"i)erl+as ang m+ngkin saa melibatkan )emb+angan ang+l+s4 ram+s ata+ bahkan

)a"a bebera)a kas+s "ilak+kan )emb+angan kon"il+s. Pemb+angan bagian

anterior man"ib+la sam)ai ke regio simfisis tan)a menisakan bor"er ba5ah

man"ib+la akan mengakibatkan )er+bahan bent+k 5aah ang "inamakan J An"

%+m) DeformitJ. 7

eseksi man"ib+la "ilak+kan setelah trakeostomi "an "iseksi leher ra"ikal


40/49

"ag+. >nsisi it+ kem+"ian "ibelokkan se/ara hori;ontal sekitar K in/hi "iba5ah

bor"er ba5ah man"ib+la. &em+"ian insisi "i)erl+as mengik+ti ang+l+s man"ib+la

sam)ai mastoi". *etelah akses "i)eroleh4 "i "ekat foramen mentale m+ngkin saa

"a)at tera"i )en"arahan karena a"ana ne+rovas/+lar. 1$

%ambar 2.23 Pola >nsisi )a"a emiman"ib+lektomi


41/49

bera"a teta) in sit+. *etelah hemiman"ib+lektomi4 )en+t+)an l+ka intraoral

biasana "ilak+kan "engan )enahitan langs+ng. 1'

%ambar 2.2 (i)e ,m+m "ari eseksi Man"ib+la A. Dengan keterlibatan kon"il+s B.(an)a

)emb+angan kon"il+s


42/49

"iakibatkan )engangkatan )orsi sentral man"ib+la bersama "engan origo bebera)a

otot li"ah. ?ook "an *iagh


43/49

)enam)ilan 5aah4 f+ngsi meng+nah4 berbi/ara "an menelan. Dalam kas+s ini4

kami mengalami kes+litan "alam merekonstr+ksi /a/at karena kita ti"ak memiliki

+nit rekonstr+ktif )lastik "i tengah kita +nt+k melak+kan as)ek rekonstr+ksi "an

orangt+a menolak r++kan ke )+sat)+sat lain karena masalah trans)ortasi "an

logistik. A"a bebera)a meto"e ang berbe"a "ari rekonstr+ksi man"ib+la +nt+k

/a/at besar ang telah "ielaskan "alam literat+r "an "i antara sem+ana4 be"ah

mikrovask+ler telah mena"i )ilihan ang lebih "is+kai. !m)at sit+s "onor ait+4

fib+la4 )+n/ak iliaka4 ra"ial lengan4 "an ska)+la telah mena"i s+mber +tama "ari

vask+larisasi t+lang "an aringan l+nak +nt+k rekonstr+ksi oral. Di antara sem+a

ini4 fib+la memiliki banak kelebihan termas+k )anang "an ketebalan t+lang4

donor site location mem+ngkinkan flap harvest bersamaan "engan reseksi t+mor

karena ke"+a tim bera"a "i sisi ang berbe"a4 "an morbi"itas donor site minimal

"an karenana har+s "iangga) sebagai )ilihan "alam rekonstr+ksi


44/49

mengan"+ng BMP7 se)erti ang "ielaskan oleh ?lokie "an *n"or


45/49

menghan/+rkan "engan )ert+mb+han ang l+as ke "alam aringan "ari 5aah "an

rahang "i)erhatikan4 maka har+s "isim)+lkan bah5a it+ a"alah t+mor ang seri+s

"an sat+ "i antara meto"e )engobatan ang )aling mema"ai har+s "i)ilih.1

ek+rensi kem+ngkinan "a)at timb+l karena ti"ak sem)+rnana tin"akan

o)erasi4 ait+ :


46/49

m+tlak bersifat rek+ren. >nvasi sel t+mor ti"ak tera"i )a"a t+lang kom)akta4

massa t+mor hana menebabkan eks)ansi "an resor)si t+lang kom)akta4 "engan

"emikian batas makrosko)is t+mor )a"a t+lang kom)akta sama "engan batas

mirosko)isna. 7

Mengingat sifat ameloblastoma ang /en"er+ng rek+ren 5ala+)+n s+"ah

"ilak+kan enblok reseksi4 kem+ngkinan rek+rensi teta) bisa tera"i


47/49

BAB III

DAFTAR PUSTAKA

1. Ab"+lai4 A. !. 2011. (reatment of Ameloblastoma of the a5s in ?hil"ren.

/hana Medical #ournal . Fol. . C0. . Non line.

htt):--555.aol.info-in"e.)h)-gm-arti/le-vie5ile-6#'21-$6'#

2. A/hara4 *.4 oshi4 A.4 (aaar4 A. *.4 %o)alkrishnan4 &. 2011. !treme

Ameloblastoma of the Man"ible 5ith )o)roteinemia: A ?ase e)ort

an" evie5 of ?lini/o)athologi/al eat+res. # Clin $xp %ent .

20113. M. */hRt;4 P. 9assin4 *. M.4

ohaire4 C. 1''#. Ameloblastoma of the Man"ible (reate" b

emiman"ib+le/tom 5ith >mme"iate A+togeno+s Bone %raft

e/onstr+/tion. %ental -es4 Fol+me F4 C+mber >4 1''#. Nonn line.

htt):--555."entalne5s./om-"o/+ments-maga;ine-+)loa"-'#Qv1Q1.)"f

44

http://www.ajol.info/index.php-/gmj/article/viewFile/68921/56984http://www.medicinaoral.com/odo/volumenes-/v3i4/jcedv3i4p343.pdfhttp://www.institutomaxilofacial.com/wp-content/uploads/2011/06/prd_32_3_Alfaro_5.pdfhttp://www.institutomaxilofacial.com/wp-content/uploads/2011/06/prd_32_3_Alfaro_5.pdfhttp://www.cda-adc.ca/JCDA-/vol-69/issue-9/573.pdfhttp://www.cda-adc.ca/JCDA-/vol-69/issue-9/573.pdfhttp://www.dentalnews.com/documents/magazine/upload/98_v1_1.pdfhttp://www.ajol.info/index.php-/gmj/article/viewFile/68921/56984http://www.medicinaoral.com/odo/volumenes-/v3i4/jcedv3i4p343.pdfhttp://www.institutomaxilofacial.com/wp-content/uploads/2011/06/prd_32_3_Alfaro_5.pdfhttp://www.institutomaxilofacial.com/wp-content/uploads/2011/06/prd_32_3_Alfaro_5.pdfhttp://www.cda-adc.ca/JCDA-/vol-69/issue-9/573.pdfhttp://www.cda-adc.ca/JCDA-/vol-69/issue-9/573.pdfhttp://www.dentalnews.com/documents/magazine/upload/98_v1_1.pdf


48/49

6. %RmgRm4 *.4 osgSren4 B. 200$. ?lini/al an" a"iologi/ Behavio+r of

Ameloblastoma in ?ases. # Can %ent ssoc 200$ 71ss+e2-$2$$Qkahairi.

)"f

#. Me"eiros4 M.4 Porto4 %. %.4 ilbo4 . .4 Portela4 L.4 Fas/on/ellos4 . .

200#. Ameloblastoma in the Man"ible. (razilian #ournal of

Otorhinolaryngology 7 m)lantProstheti/ ehabilitation on a Patient after Man"ib+lar

Ameloblastoma emoval an" i"ge e/onstr+/tion b ib+la %raft an"

Bone Distra/tion. %ental Research #ournal - Mar 2012 - Fol ' - >ss+e 2.

Non line. htt):--"r.m+i.a/.ir-in"e.)h)-"r-arti/le-"o5nloa"-'71-1#7

1. */ariot4 .4 *ilva4 . F.4 eli4 @.4 ?osta4 D. .4 ebellato4 C. L. 2012.

'tomatologi"a, (altic %ental and Maxillofacial #ournal 4 1: 3364 2012.

Non line. htt):--555.sb"m./om-121-1210$.)"f

45

http://cda-adc.ca/jadc/vol-71/issue-7/481.pdfhttp://dental.usm.my/ver2/images/stories/AOS/Vol_3/Issue2/5255_kahairi.pdfhttp://dental.usm.my/ver2/images/stories/AOS/Vol_3/Issue2/5255_kahairi.pdfhttp://www.scielo.br/pdf/rboto/v74n3/en_29.pdfhttps://www2.aofoundation.org/AOFileServer-/PortalFiles?FilePath=/Extranet/de/_att/wor/act/Dialogue/2002_1/mandibular.pdfhttps://www2.aofoundation.org/AOFileServer-/PortalFiles?FilePath=/Extranet/de/_att/wor/act/Dialogue/2002_1/mandibular.pdfhttp://www.scielo.br/pdf/rboto/v74n1/en_a26v74n1.pdfhttp://ircmj.com/?page=download&file_id=302http://drj.mui.ac.ir/index.php/drj/article/download/971/187http://www.sbdmj.com/121/121-05.pdfhttp://cda-adc.ca/jadc/vol-71/issue-7/481.pdfhttp://dental.usm.my/ver2/images/stories/AOS/Vol_3/Issue2/5255_kahairi.pdfhttp://dental.usm.my/ver2/images/stories/AOS/Vol_3/Issue2/5255_kahairi.pdfhttp://www.scielo.br/pdf/rboto/v74n3/en_29.pdfhttps://www2.aofoundation.org/AOFileServer-/PortalFiles?FilePath=/Extranet/de/_att/wor/act/Dialogue/2002_1/mandibular.pdfhttps://www2.aofoundation.org/AOFileServer-/PortalFiles?FilePath=/Extranet/de/_att/wor/act/Dialogue/2002_1/mandibular.pdfhttp://www.scielo.br/pdf/rboto/v74n1/en_a26v74n1.pdfhttp://ircmj.com/?page=download&file_id=302http://drj.mui.ac.ir/index.php/drj/article/download/971/187http://www.sbdmj.com/121/121-05.pdf


49/49

1$. *iar4 ?. .4 Cakano4 &.4 ?helvanaagam4 P. >.4 Cagats+ka4 .4

&a5akami4 (. 2010. An ,ns+s)e/te" Ameloblastoma in the *+b)onti/

egion of the Man"ible 5ith ?onsi"eration of Pathogenesis from thea"iogra)hi/ ?o+rse. $ur # Med Res

Documents

lapkas ameloblastoma