lapjag 30 april 2013 hernia umbilikalis + fraktur shaft femur dekstra

Embed Size (px)

DESCRIPTION

laporan jaga

Citation preview

  • Koass : Elizabeth PurnamasariDokter jaga : dr. FitriLAPORAN JAGA IGDSELASA, 30 APRIL 2013

  • Identitas Pasien 1Nama: Ny. SUmur: 73 tahunDirawat di: Cendrawasih 2

  • Keluhan Utama Benjolan di pusar yang hilang timbul sejak 2 minggu SMRS.Keluhan Tambahan Nyeri pada perut kanan sejak 2 minggu SMRS, tidak bisa BAB

  • Riwayat Penyakit SekarangPasien datang dengan keluhan benjolan pada pusar sejak 6 bulan SMRS. 2 minggu SMRS, pasien merasakan nyeri pada perut sebelah kanan. Benjolan lebih terlihat, dan hilang timbul. Benjolan muncul saat pasien batuk atau mengejan. Benjolan masuk lagi dengan sendirinya tanpa dibantu.Pasien juga mengatakan tidak dapat BAB sejak 2 minggu SMRS. Gangguan BAK disangkal. Gangguan mual dan muntah disangkal.3 hari SMRS, perut semakin terasa nyeri dan kembung. Pasien dapat merasakan dan mendengar pergerakan usus di perut sebelah kanan.

  • Riwayat Penyakit dahuluRiwayat hipertensi +Riwayat DM +Riwayat asma disangkal.Riwayat alergi obat disangkal.Riwayat patah tulang di paha kanan sejak 3 tahun SMRS, diurut di cikeas.

  • PEMERIKSAAN FISIK

    Keadaan Umum: Tampak sakit sedangKesadaran: compos mentisTanda-tanda Vital:Tekanan Darah: 160/90 mmHgNadi : 82 x/minSuhu : 36.5 CLaju nafa : 22 x/min

  • PEMERIKSAAN FISIKKepala : Normocephali, deformitas (-)- Mata : CA (+/+), SI (-/-), pupil isokor diameter 3mm/3mm, RCL&RCTL +/+Leher: Pembesaran KGB (-)Thorax : jantungI : Ictus cordis (-)P : Ictus cordis teraba di ICS V linea midclav sinistra P : batas jantung dbnA : bunyi jantung I&II regular, murmur (-), gallop (-)

  • PulmoI : Tampak simetris kanan dan kiri P : fremitus taktil simetrisP : Sonor (+/+)A :Bunyi napas vesikuler (+/+), ronchi (-/-), wheezing (-/-)

  • -Abdomen I: Tampak Cembung, P: Supel, nyeri tekan + regio lumbal dextra dan umbilicalP: Timpani seluruh kuadran abdomenA: Bising usus (+), 4-5 x/ menit

    - Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik

  • STATUS LOKALISRegio umbilikalisI : tampak benjolan yang hilang timbul, hiperemis (-).P : teraba ring umbilical dengan diameter 3 cm, benjolan keluar dengan batuk / mengejan, nyeri (+)A : BU +, 4-5x/ menitRegio lumbal dekstraI : massa (-), hiperemis (-).P : teraba struktur seperti omentum, nyeri (+)A : BU +, 5-6x/ menit

  • STATUS LOKALISRegio femur dekstraL: deformitas (-), massa (-), hiperemis (-)F : nyeri (-), krepitasi (-)M : ROM baik.

  • PEMERIKSAAN PENUNJANGHematologiHb : 10,6 mg/dLHt : 33%Leukosit : 14.400/uLTrombosit : 294.000/uL

  • DiagnosisHernia umbilicalis dengan obstruksiSuspek fraktur femur dekstraHipertensi grade 2Anemia

    Diagnosis UGD :LBP e.c. suspek fraktur pelvis dan collum femur

  • TatalaksanaPro rawatKonsul dr. Rizal, Sp. OT :IVFD RL 20 tpmCefotaxime 2 x 1 gr injRantin 2 x 1 ampulTramadol 2 x 1 tabAntacid 3 x 1 Rontgen pelvis

  • DiagnosisHernia umbilicalis dengan obstruksiMal union fraktur shaft femur dekstraHipertensi grade 2Anemia

  • Identitas Pasien 2Nama: Ny. FUmur: 34 tahunDirawat di: Mahoni 1

  • Keluhan Utama Nyeri pada seluruh bagian perut 8 jam SMRS. Keluhan Tambahan Benjolan di pantat

  • Riwayat Penyakit SekarangPasien datang dengan keluhan nyeri pada seluruh bagian perut 8 jam SMRS. Menurut pasien, nyeri pada perutnya dirasakan karena ambeien nya yang kambuh. Nyeri dirasakan seperti melilit dan terus menerus. Pasien mengatakan mempunyai ambeien berupa benjolan di pantat, benjolan terkadang keluar tapi kemudian masuk kembali.

    Pasien juga mengatakan tidak ada gangguan BAB. BAB lancar, darah (-), lendir (-). Gangguan BAK disangkal, nyeri saat BAK disangkal.

  • Riwayat Penyakit dahuluRiwayat hipertensi -Riwayat DM -Riwayat alergi obat disangkal.Riwayat kuret a.i. Abortus 5 hari SMRS.

  • PEMERIKSAAN FISIK

    Keadaan Umum: Tampak sakit sedangKesadaran: compos mentisTanda-tanda Vital:Tekanan Darah: 150/90 mmHgNadi : 76 x/minSuhu : 36.4 CLaju nafas : 24 x/min

  • PEMERIKSAAN FISIKKepala : Normocephali, deformitas (-)- Mata : CA (-/-), SI (-/-), pupil isokor diameter 3mm/3mm, RCL&RCTL +/+Leher: Pembesaran KGB (-)Thorax : jantungI : Ictus cordis (-)P : Ictus cordis teraba di ICS V linea midclav sinistra P : batas jantung dbnA : bunyi jantung I&II regular, murmur (-), gallop (-)

  • PulmoI : Tampak simetris kanan dan kiri P : fremitus taktil simetrisP : Sonor (+/+)A :Bunyi napas vesikuler (+/+), ronchi (-/-), wheezing (-/-)

  • -Abdomen I: Tampak Cembung, P: Supel, nyeri tekan + pada seluruh regio abdomen, uterus teraba 2 jari di bawah umbilikus, DM (-)P: Timpani seluruh kuadran abdomenA: Bising usus (+), 4-5 x/ menit

    -Genitalia : v/v t.a.k., perdarahan aktif -, lochia serosa.

    -Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik

  • STATUS LOKALISRegio perianalI : tampak benjolan berasal dari dalam anus, arah jam 12-3, batas tegas, permukaan rata dan licin, warna merah muda, perdarahan (-), lendir (-)

    P : nyeri (+), benjolan kenyal, ukuran 5x5 mm.

  • PEMERIKSAAN PENUNJANGHematologiHb : 12,4 mg/dLHt : 39%Leukosit : 15.300/uLTrombosit : 390.000/uL

  • DiagnosisAbdominal pain dengan riwayat kuret hari ke VHemoroid grade 2

  • TatalaksanaPro rawatKonsul dr. Wita, Sp. B tidak ada masalah dengan bedah.Konsul dr. Semuel, Sp. OG :RL + Ketorolac drip 1 ampul 20 tpmCefotaxime 1 x 1 gram inj IVRanitidine 2 x 1 amp IV